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ANEMIAS HEMOLTICAS

Dra. Rodrguez Sevilla

Definicin: Es la destruccin prematura del glbulo rojo causada por alteraciones intravasculares o alteraciones propias del
eritrocito. En general es un aumento en la destruccin de los glbulos rojos que pasan de una vida media de 120 das, a ser de
incluso 1-3 das, dependiendo de la gravedad.

Puede ser de 2 tipos:

Intravascular
La Hgb es captada por las haptoglobinas y se forma un complejo que va hacia el hgado donde el complejo se desdobla y se
separa el grupo heme de la goblina. Posteriormente, el heme se separa en hierro y porfirina que da origen a la bilirrubina no
conjugada. Algunas veces queda Hgb que no es captada por las haptoglobinas y que es excreta por el rin, por lo tanto hay
hemoglobinuria y hemosiderinuria (indicador de hemlisis intravascular, porque se pueden descamar las clulas que
almacenan hemosiderina)

Extravascular: destruccin del GR en hgado y bazo


Alteraciones en la superficie del GR
Anticuerpos de membrana
Disminucin en la movilidad

Ocurre dentro del hgado o del bazo, es responsabilidad de los macrfagos y del sistema reticuloendotelial. La Hgb se degrada
en globina y heme, se obtiene hierro y porfirina, despus bilirrubina indirecta que llega al hgado y se conjuga. El hierro se
reutiliza en la eritropoyesis.

Laboratorios
VCM aumentado
Basofilia difusa: Sugiere presencia de reticulocitos (se necesita tincin especial para distinguirlos). En hemograma
rutinario reportan reticulocitos elevados (pero es porque es lo que sospecharon por el VCM alto y la basofilia difusa).

Drepanocitosis
Hemoglobinopatas
Talasemias
Hereditarias
Esferocitosis
Anemias Hemolticas Defectos Citoesqueleto
Eliptocitosis

Piruvatos quinasa
Deficiencias enzimticas

G6PD
Trauma mecnico, Txicos,
Adquiridas
Infecciones, Mediada por Acs, HPN

Manifestaciones: Anemia + hemlisis

Datos de anemia: cansancio, palidez, intolerancia al ejercicio.


Datos de hemlisis: Reticulocitos elevados, aumento del volumen corpuscular medio (dado porque los reticulocitos
son ms grandes que los GR), Basofilia difusa (dado que los reticulocitos son ms basfilos que los GR).
Adicionalmente dependiendo del grado de hemlisis, habr ictericia y/o esplenomegalia.
Hemlisis intravascular Hemlisis extravascular

Liberacin de componentes al plasma debido a La ms frecuente.


trauma, fijacin de complemento o txicos. Destruccin del glbulo rojo en tejido reticular: hgado
Hallazgos: y bazo.
Hb srica Ocurre por anomalas en la superficie del GR por:
Haptoglobinas disminucin de la deformabilidad y/o anticuerpos en
la membrana
Deshidrogenasa lctica
Hallazgos:
Bilirrubina indirecta
Hb srica leve/mod
Hemosiderinuria
Haptoglobinas
Hemoglobinuria
Deshidrogenasa lctica
Bilirrubina indirecta

Etiologa

Hereditarias:
- Hemoglobinopatas: la ms frecuente en CR es la Drepanocitosis (es una de las mutaciones que afectan la sntesis
de la hemoglobina). Mientras que las Talasemias, un poco menos frecuentes, se refiere a las mutaciones que
ocasionan una deficiencia en la produccin de las cadenas de globinas, de tal manera que los GR tienen poca Hb
(pues no hay globinas para su produccin) y esto se traduce en GR menores en cantidad, ms pequeos y viven
menos. Son causas de anemia hemoltica crnica.
- Citoesqueleto: el citoesqueleto es el que mantienen la estructura y deformabilidad del GR. Cuando hay
deficiencias en la membrana se va perdiendo parte de esa membrana y se producen formas anormales:
esferocitos y eliptocitos. Ambos producen anemia hemoltica crnica, que empeora con deshidratacin, cuando
hay infeccione, etc. Son menos frecuentes y menos graves que por ejemplo en la Drepanocitosis bsicamente
porque hay menos complicaciones (en este caso la nica complicacin sera la hemlisis crnica per se). Ambos
trastornos producen hemlisis Extravasculares pues sucede en el bazo o hgado, de lo cual se deduce que
tpicamente tienen esplenomegalia (caractersticas de las hemlisis congnitas que producen hemlisis crnica).
Hay que tener en cuenta que aunque los esferocitos son lo que ms hace sospechar, stos NO son
patognomnicos de la esferocitosis hereditaria, ya que por ejemplo pueden describirse en las anemias
hemolticas autoinmunes o mediadas por anticuerpos.
- Enzimticas: hacen hemlisis que son congnitas pero no crnicas, sino Episdicas; de tal manera que hacen
crisis por ejemplo cuando se exponen a algn medicamento que les impide protegerse del dao oxidativo.
En la deficiencia de la Piruvato quinasa se afecta la forma del GR entonces la hemlisis es extravascular. En
la deficiencia de Glucosa-6-FosfatoDeshidrogenasa el GR queda indefenso contra dao oxidativo, por lo que
hace hemlisis intravascular (por lo que las haptoglobinas prcticamente desaparecen y la deshidrogenasa
lctica aumenta mucho y encuentra en orina: hemosiderina y hemoglobina). }

Adquiridas: Trauma mecnico, Txicos, Infecciones, Mediada por Acs, HPN.

Drepanocitosis

Producto de una mutacin puntual del gen que codifica para la cadena beta-globina, que es la que produce
Hemoglobina A, la principal Hb del adulto. Dado este cambio se produce el paso de una Hb-A hacia una Hb-S, la cual en su
estado desoxigenado se polimeriza y forma los drepanocitos. Morfolgicamente es francamente visible en el frotis de sangre
perifrica. Produce:
- Anemia hemoltica: con hemlisis Intravascular y Extravascular; extravascular dado porque
los drepanocitos no pasan por los capilares, entonces se destruyen en el bazo y estos
pacientes tpicamente tienen esplenomegalia. Adems intravascular porque los drepanocitos
al polimerizar se agrupan y tapan los vasos sanguneos a nivel de los capilares, en cuyo caso
se explican las crisis vaso oclusivas con dolor y estados inflamatorios agudos.
- Crisis vasooclusivas, sobre todo a nivel seo, llegan con dolores insoportables en todos los
huesos. Adems, eventualmente hacen infartos esplnicos mltiples por lo que un
drepanoctico adulto prcticamente no tiene bazo, puede tenerlo pero no ser funcional (ya
un adulto con drepa no tiene esplenomegalia)
- Afeccin de mltiples rganos: hipertensin pulmonar, insuficiencia renal, otras.

La imagen anterior muestra tanto


drepanocitos as como clulas en tiro al Fig.1. Drepanocitos en frotis de
blanco y esto es porque no es infrecuente sangre perifrica. Ntese tambin
que la Drepanocitosis se presente las clulas en tiro al blanco que
concomitante con otras hemoglobinopatas. corresponden a GR con rea
central rodeada de citoplasma
Cuando se observan stas clulas en tiro al rodeado por un rea ms clara que
blanco (o podocitos) lo primero que se a su vez est rodeada por un anillo
piensa es en Talasemias, o podra pensarse monocromtico
tambin en Hemoglobinopata C (otro tipo
de anemia hemoltica). Estas clulas tpicamente producen los Sndromes Drepanocticos, los cuales no son exclusivos de la
drepanocitosis pura sino que pueden presentarse por ejemplo en pacientes con Hb-S y Hb-C, por lo que las manifestacin
pueden ser, de acuerdo a las diversas variedades, ms graves o ms leves que la Drepanocitosis aislada.

Complicaciones de la Drepanocitosis.

Agudas

Crisis vasooclusivas: dolor fte, sobre todo seo, que con frecuencia requiere opiceos. Si no resuelve con sto, se puede
trasfundir y as se "diluye" la Hb-S con Hb-A.
Sndrome Torcico Agudo: generalmente viene asociado a crisis vasooclusivas. Tiene que ver con vasooclusin
pulmonar, placas con Infiltrados pulmonares y deterioro respiratorio que puede ser de inicio abrupto. El tratamiento es
"sacarle" rpido sus GR haciendo una eritrofresis (se le saca la sangre, se centrifuga y se con ello se les extrae la porcin
deseada-GR-y se sustituye por GR donantes)

Crnicas

Hipertensin Pulmonar: muchos a largo plazo llegan a esto.


Insuficiencia Renal
lceras Venosas: deterioran la calidad de vida

Tratamiento: de manera crnica se puede inducir con frmacos la generacin de hemoglobina fetal (no tiene cadenas beta
entonces no hace Hb-S) as disminuyo la interaccin entre Hb-S y Hb-S y as disminuye la polimerizacin. Este tratamiento ha
cambiado drsticamente el pronstico de estos pacientes. Se hace con Hidroxiureaprinci9palmente.

Defectos Adquiridos

Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna (HPN)

Enfermedad clonal de la clula madre donde el efecto neto es una mayor susceptibilidad de los GR a la hemlisis
mediada por complemento. (Recuerden que la HPN tambin se vio como una causa de Pancitopenia, esto porque el
complemento tambin destruye plaquetas, GR y leucocitos).
Es una hemlisis intravascular dado que est mediada por complemento y ste realiza la destruccin del GR in situ,
en el vaso sanguneo.
Es una hemlisis crnica, pero por la maana la orina es ms oscura y as fue como se descubri.

Generalmente afecta otras lneas celulares.

Hemlisis mediadas por Anticuerpos

Si se involucra la participacin de anticuerpos tipo IgG, estos son reconocidos a nivel del Bazo y por tanto producen hemlisis
de tipo Extravascular. Por el contrario si involucra anticuerpos IgM la hemlisis es por complemento entonces es
Intravascular.

- Anemia Hemoltica Autoinmune (AHA).

Es la anemia adquirida ms frecuente (recordar que la Drepanocitosis es la Hereditaria ms frecuente, al


menos en nuestro pas).
Puede ser Secundaria por:
- Infecciones: muchos de los virus respiratorios, CMV, EBV y mycoplasma; en las cuales la hemlisis es tpicamente
Intravascular
- Enfermedades Autoinmunes: como Lupus, AR, CUCI, Tiroiditis; dado que es mediada por anticuerpos hay que
considerarlo como diagnstico diferencial de la AHA primaria
- Inmunodeficiencias: por un desequilibrio en el reconocimiento de Antgenos
- Malignidad: Linfomas, LLC, Carcinomas, Timomas. Si fuese un Timoma se reseca ste y as la hemlisis sera
reversible.

Diagnstico: Datos de Anemia y de Hemlisis (tanto clnicos como de laboratorio) + Coombs Directo (+).
La prueba de Coombs directo lo que detecta son anticuerpos unidos a los GR, entonces stos Acs producen
hemlisis, por lo que en una AHA el Coombs directo est positivo. Es la que hace el diagnstico de AHA.
La prueba de Coombs indirecto lo que mide son anticuerpos circulantes, alguien puede tenerlos sin tener
hemlisis: cuando los anticuerpos circulantes no son contra antgenos de los GR, el ejemplo tpico es la
Incompatibilidad Rh. En este trastorno la madre puede tener Acs circulantes pero estar solamente
sensibilizada, no hace hemlisis. Es por ello que despus de un embarazo con feto Rh incompatible se le hace
una prueba de Coombs indirecto a la madre para ver si hay anticuerpos contra los antgenos del complejo Rh,
pues si los hay y la madre es Rh negativo a ella no le pasa nada pero en un segundo embarazo incompatible
puede generar muerte prematura en el feto por la hemlisis masiva.
El Coombs indirecto en una AHA es variable, puede estar positivo o negativo. En caso de estar positivo puede
ser porque hay exceso de produccin de anticuerpos y no todos estn unidos a un GR; mientras que puede
estar negativo en caso de hemlisis masiva donde se estn destruyendo los GR y no hay Acs circulantes. No
hace diagnstico.

Defectos congnitos

Las hemoglobinopatas son anemias hemolticas congnitas; por ejemplo, cul es la prueba diagnstica en el caso de una
AHA por drepanocitosis? R/ Electroforesis de hemoglobina, que nos permite demostrar la presencia de la hemoglobina S.

Talasemia

La es la ms frecuente. Tambin se debe hacer una electroforesis de protenas, la cual nos va a decir que aumenta la
proporcin de la hemoglobina A 2 que no tiene cadenas , para compensar la que est deficiente. Es un diagnstico ms bien
indirecto.

Hemoglobinuria paroxstica nocturna

Es un trastorno de la clula madre, que se puede documentar por citometra de flujo, pero el test de Ham y el test de inulina
son exmenes que muestran la mayor sensibilidad a la hemlisis por complemento.
Esferocitosis y la eritrocitosis

Son enfermedades en las que se produce mayor destruccin de los glbulos rojos por un defecto de membrana. Para
demostrar que hay mayor fragilidad, las pruebas diagnsticas son la glicerolisis o fragilidad osmtica.

Deficiencias enzimticas

Medir el nivel de enzimas, ver si est presente y cuantificarla.

Tratamiento de la AHA

Bsicamente se trata con:

1. Glucocorticoides (prednisona)
2. Inmunosupresores
3. Esplenectoma: las que son crnicas. Hay que recordar que la mayora de las AHA son mediadas por IgG, y
principalmente por el bazo, entonces quito el bazo, quito la fuente de la hemlisis.
4. Transfusiones: es algo que deben estar muy seguro antes de hacer ya que si el paciente est destruyendo los GR y yo
le doy ms, estoy dndole ms material para que destruya y simplemente voy a mantener la hemlisis. Pero si el
paciente tiene una anemia que ya no es capaz de compensar, se va a morir. Entonces la transfusin en ese momento
es la que lo ayudara a superar la crisis de hemlisis y podra salvarle la vida. Solo se utilizan cuando el paciente est
inestable y no es capaz de compensar la anemia como por ejemplo cuando tiene datos de insuficiencia cardiaca o
alteracin del sensorio. Si no tiene alguna de estas condiciones, se le da el tratamiento, se le dice que guarde reposo
y se espera a que la hemlisis vaya resolviendo. El problema de una transfusin es que si hay un montn de
anticuerpos, es muy difcil saber si es una persona que est sensibilizada contra la unidad que le voy a poner,
entonces las pruebas cruzadas son en general no confiables porque parece que es reactivo a todo; lo que se hace
generalmente es transfundirlo con la sangre menos incompatible.
5. Inmunoglobulinas
6. Plasmafresis: en este caso, se extrae plasma y se devuelven los glbulos rojos y plaquetas, es lo opuesto a la
eritrofresis. Lo que hace es eliminar Ac y es una medida del momento, mientras el tratamiento crnico le hace
efecto.

Defectos adquiridos del glbulo rojo

1. Trauma mecnico:

Para hacer el diagnstico, debe haber presencia de anemia hemoltica con esquistocitos, que son los fragmentos de
glbulos rojos. Esto se puede ver en pacientes con valvulopatas, que generan tanta turbulencia que los glbulos rojos
se destruyen; en pacientes maratonistas, soldados que caminan grandes distancias o en la hemlisis
mIcroangioptica, la cual sucede en pequeos vasos por depsito de fibrina.

Los tipos de hemlisis microangioptica son:


Coagulacin intravascular diseminada: se da cuando hay consumo de los factores de coagulacin, se
producen mal las plaquetas y pueden dar cierto grado de hemlisis microangioptica.
Prpura Trombtica Trombocitopnica: los depsitos de fibrina producen ciertas zonas de isquemia donde
se acumulan plaquetas y se destruyen GR
Sndrome urmico Hemoltico: sucede prcticamente lo mismo a nivel renal.
Sndrome de HELLP: en el cual va a haber hemlisis, elevacin de enzimas hepticas y plaquetas bajas.
Sucede generalmente en el 3 trimestre de embarazo y es una emergencia.

Todas son graves y requieren tratamiento inmediato. En este caso, la plasmafresis suele hacer la diferencia entre si
hay recuperacin o no. Esto bsicamente porque hay deficiencia de los multmeros que producen la degradacin de
los factores de von Willebrand, entonces se sustituyen los factores deficientes con plasma y se elimina el plasma
deficiente. Esto ayuda a la recuperacin de una enfermedad que en cuestin de semanas podra ser mortal.

Otros defectos adquiridos que afectan al eritrocito son dados por:


2. Txicos. Ej: plomo
3. Infecciones. Ej: malaria
4. Quemaduras

Resumiendo algunos detalles orientadores que ya hemos visto en poco esta clase y la anterior
Poiquilocitosis es alteracin en forma del eritrocito
Anisocitosis es alteracin en el tamao.

Alteracin de los GR:


Basofilia difusa sugiere reticulocitosis, tambin se podra presentar en una anemia megaloblstica, pero en este
caso presenta otros elementos que permiten diferenciar, adems de que el conteo de reticulocitos va a estar bajo.
Punteado basfilo que se observa en Intoxicacin por Plomo, talasemia y mielodisplasia.
Megalocitos se ven en anemia megaloblstica, junto con los anillos de Cabot (estos tambin en sndrome
mielodisplsico).
Corpsculos de Howell Jolly son unos puntitos nicos, remanentes de las mitosis que se producen normalmente,
pero que en condiciones normales, el bazo los remueve, entonces se ven en pacientes esplenectomizados o que
tienen un bazo no funcionante como un drepanoctico o cuando se producen en exceso como en una anemia
megaloblstica.
Drepanocitos se pueden encontrar no solo con la HbS, sino en hemoglobinopata SC, o en S/B talasemia, implica
algn componente de hemoglobina S.
Esferocitos son tpicos de la esferocitosis hereditaria pero tambin se pueden ver en AHA.
Dacriocitos o clulas en lgrima se ven en la mielofibrosis y en mielodisplasia.
Rouleaux se pueden ver en mieloma, son las clulas en filas de monedas y se da por Ac que se unen a los GR y que
no producen hemlisis, pero que s que se agrupen de esa manera.

Leucocitos
Leucocitos con desviacin a la izquierda: se puede ver en cualquier tipo de infeccin y puede ser slo un aumento
de bandas o un aumento de bandas con mielocitos, en alteracin hematolgica se puede ver en leucemia mieloide
crnica.
Granulocitosis txica se puede ver tpicamente en una infeccin bacteriana, habla de una estimulacin franca de la
lnea mieloide.
Segmentados polilobulados son caractersticos de anemia megaloblstica.
Elementos mieloides hipogranulares (segmentados, bandas, mielocitos) son tpicos de mielodisplasia.
Pseudo Pelger- Huet es una alteracin del ncleo que se ve tpicamente en mielodisplasia.
Linfocitos estimulados hablan sobre todo de infeccin viral, los atpicos* hablan de neoplasia, entonces pensar en
linfoma en fase leucmica o en leucemia linfoctica crnica.
Clulas en canasta se ven tpicamente en la leucemia linfoctica crnica y los blastos son tpicos de mielodisplasia
(<20%) o leucemia aguda (>20%).

*En EBV se reportan linfocitos atpicos errneamente, pero son linfocitos estimulados.

Cuadro eritroblstico que se caracteriza por tener eritroblastos en circulacin con desviacin a ala izquierda,
hablaba de MO ocupada, ya sea por carcinomatosis, hongos por fibrosis, leucemia, etc; o nos habla de reaccin
medular violenta ya sea en hemlisis grave o sepsis severa.
CASOS
Es un paciente con una pancitopenia + macrocitosis (se puede
1. Hb 6.2 tomar VCM como normal de 80- 99), algunos diagnsticos
VCM 122 diferenciales son: anemia megaloblstica, mielodisplasia,
Plaquetas 50 000 anemia hemoltica o hemoglobinuria paroxstica nocturna (hay
Leucocitos 2500 reticulocitos altos y hemlisis, y cualquiera de las hemlisis me
Neutrfilos 40% puede dar la macrocitosis). Anemia aplsica puede dar
Bandas -- pancitopenia.
Linfocitos 60%

Y el frotis de sangre perifrica reporta:


Megalocitos, Basofilia y Corpsculos de Howell Jolly
Segmentados Polilobulados

Dx Anemia Megaloblstica

2. Hb 11,2
VCM 92
Plaquetas 150 000
Tiene anemia normo- normo, tiene plaquetas limtrofes pero
Leucocitos 120 000
normales, leucocitosis, no tiene neutropenia porque el 10%
Neutrfilos 10%
seran 12 000, ms bien estn elevados, tiene clulas en canasta
Bandas ---
que son tpicas de LLC y los linfocitos maduros.
Linfocitos 90%
Monocitos --

Frotis de sangre perifrica:


Clulas en Canasta
Linfocitos de aspecto maduro

Dx Leucemia Linfoctica Crnica

Esta se esperara ver en un paciente masculino de 60-70 aos, es lo ms frecuente.

3. Masculino, 40 aos
Tiene una anemia macroctica, plaquetopenia, leucopenia con neutropenia y
Hb 7-8
no tiene linfocitos porque estn en 2700 (10%) y lo normal es de 1000- 5000,
VCM 102
sera una linfocitosis relativa. Entonces aunque lo reporten en %, en este tipo
Plaquetas 40 000
Leucos 3000
de casos en lo que nos tenemos que fijar es en los nmeros absolutos. Para
Neutrfilos 10% saber qu es lo que tiene el paciente se requiere un aspirado de MO y muy
Bandas -- posiblemente una biopsia.
Linfocitos 90% Por qu hacemos el aspirado de MO? R/ No hay nada que nos indique
Monocitos -- mielodisplasia, pero tampoco se puede descartar; y el paciente podra tener
una leucemia aguda porque tiene leucopenia y puede no tener blastos en la
sangre y que los tenga en la MO. Entonces se hace el aspirado y si es una
leucemia aguda no necesito la biopsia; pero sin datos de leucemia o
mielodisplasia, s es necesaria la biopsia para descartar una mielofibrosis,
anemia aplsica o carcinomatosis medular que son las que no se ven en el
aspirado de MO.
4. Hb 9,5
VCM 90
Plaquetas 120 000 Anemia normoctica, plaquetopenia, con leucocitos normales
Leucocitos 4500 pero llama la atencin el diferencial en escalera (las bandas,
Neutrfilos 50% metamielocitos y mielocitos), que es lo mismo que desviacin
Bandas 20%
izquierda + eritroblastos, que nos habla de un cuadro
Linfocitos 20%
leucoeritroblstico, que significa que la MO est ocupada.
Monocitos --
Pensar entonces en mielofibrosis, carcinomatosis u hongos.
Metamielocitos 6%
Mielocitos 4%
Eritroblastos 2/100 leucocitos

Ahora el mismo caso, con algunos cambios:

5. Hb 10,5
VCM 90
Plaquetas 180 000 Anemia normoctica, plaquetas normales, leucocitosis, serie
Leucocitos 90 000 mieloide marcada y desviacin izquierda, entonces se pensara
Neutrfilos 50% en un sndrome mieloproliferativo. Dentro de stos, los
Bandas 20%
crnicos son Policitemia Vera, Trombocitosis Esencial,
Linfocitos 20%
Mielofibrosis y LMC. Policitemia Vera no es porque tiene PKs
Monocitos --
normales y Hb baja, Trombocitosis esencial tampoco por las
Metamielocitos 6%
plaquetas nls, Mielofibrosis talvez no es lo ms posible porque
Mielocitos 4%
no tiene cuadro leucoeritroblstico. Entonces bsicamente
Eosinfilos 4%
Basfilos 5% leucocitosis con desviacin izquierda y si tiene esplenomegalia
Blastos 5% posiblemente sea una LMC. Entonces se hara un Aspirado de
Eritroblastos 2/100 leucocitos MO (que no es dx) y una biopsia de MO para demostrar la
celularidad; pero lo que hace el dx es demostrar la presencia de
la translocacin (9,22) y cromosoma Filadelfia con un cariotipo.
Biologa molecular puede demostrar el gen de fusin producto
de la translocacin.