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Avances en el manejo de la patologa urolgica.

Estado actual del tratamiento del cncer de prstata


El cncer de prstata es el tumor ms prevalente en el varn y la segunda causa de mortalidad
por cncer en el mismo tras el de pulmn. Se pueden distinguir dos formas clnicas: carcinoma
latente, histolgicamente presente como hallazgo hasta en el 70 por ciento de los varones
mayores de 80 aos, y carcinoma clnico que puede llegar a afectar a uno de cada 6 varones a
lo largo de toda la vida.

Desde el punto de vista etiolgico, mutaciones genticas, delecciones cromosmicas, mutacin


de receptores andrognicos, factores de crecimiento, aspectos raciales y dietticos han sido
implicados en su desarrollo.

Histolgicamente se trata de adenocarcinomas que en el 85 por ciento de los casos se


localizan en la glndula perifrica y en el 15 por ciento en la glndula central (transicional).
Existen lesiones displsicas intraepiteliales situadas en los acinis o ductus prostticos
denominadas lesiones tipo PIN. La existencia de PIN de alto grado (II y III) se asocia al
desarrollo de carcinoma. De hecho, el 50 por ciento de los pacientes con un PIN de alto grado
desarrollan un cncer prosttico en los aos siguientes. La malignidad histolgica del tumor se
define por el Gleason que evala los patrones arquitecturales glandulares ms prevalentes en
la muestra de biopsia, expresndose por un valor numrico que va de 2 a 10 y que es la suma
de los dos patrones ms frecuentes. Se consideran Gleason bajos los menores de 6,
intermedios los grado 7 y altos los 8 a10.

La extensin del cncer de prstata se hace por invasin capsular a travs del espacio
perineural, hasta alcanzar la penetracin de la cpsula. Posteriormente pueden verse afectadas
locorregionalmente las vesculas seminales, el recto y la vejiga. Las metstasis a distancia se
sitan en cadenas linfticas ilio-obturatrices, hueso, pulmn e hgado.

La mayora de los cnceres prostticos son asintomticos, ya que al crecer en la glndula


perifrica no generan sintomatologa hasta que la enfermedad est localmente avanzada o ha
desarrollado metstasis. En la actualidad la generalizacin en el uso del Antgeno Prosttico
Especfico (PSA) ha aumentado la tasa de deteccin, ha adelantado el momento del
diagnstico del tumor y consecuentemente ha aumentado el nmero de tumores
organoconfinados subsidiarios de curacin. Sin embargo, no est claramente establecido que
el uso del PSA como tcnica de screening reduzca globalmente en la poblacin la mortalidad
asociada al cncer de prstata.

El PSA es una proteasa segregada por el epitelio prosttico que viaja en el suero ligada a
antiproteasas o en forma libre, siendo inmunodetectable y aclarndose por el hgado. La cifra
normal de PSA es menor de 4 ng/ml, pero sta ha de adecuarse al volumen prosttico
calculado por ecografa y a la edad. Por otra parte procesos inflamatorios prostticos pueden
elevar el PSA, por lo que si bien una elevacin del PSA permite detectar precozmente un
cncer prosttico, la misma no es absolutamente especfica de la existencia de cncer.

La combinacin del tacto rectal y el PSA parece la mejor combinacin en la deteccin precoz
del cncer de prstata. Puede existir un cncer de prstata en presencia de cifras de PSA
normales, bien porque el tumor no marque para PSA o bien porque el crecimiento del mismo
est en fase muy inicial y an no haya alcanzado los 4 ng/ml. Por ello, si existen velocidades de
progresin del PSA mayores de 0,75 ng/ml/ao, stas son sugestivas de un posible desarrollo
de tumor.

Las indicaciones de biopsia prosttica son: tacto rectal anmalo, PSA > 4 ng/ml no justificado
por volumen prosttico o actividad inflamatoria, velocidad de progresin de PSA elevada,
existencia de PIN de alto grado en biopsias previas. La biopsia prosttica se hace dirigida
mediante ecografa transrectal y por sextantes, incluyendo muestras de la base, glndula media
y apex prostticos de ambos lbulos.

La ecografa transrectal es la mejor tcnica para estadiar localmente el tumor y la existencia de


un PSA <20 ng/ml y un Gleason <7 en un tumor rgano-confinado hace improbable la
existencia de metstasis. La realizacin de un TAC, una gammagrafa sea y una Rx de trax
estn justificadas en la deteccin de enfermedad diseminada si los parmetros citados superan
esas cifras.

Los factores pronsticos en la evolucin de la enfermedad son el Gleason, el PSA, la


enfermedad localmente avanzada, la afectacin ganglionar y la existencia de mrgenes
positivos tras la ciruga.

En cuanto al tratamiento hay que diferenciar dos formas clnicas: la enfermedad rgano-
confinada y la enfermedad diseminada.

La enfermedad rgano-confinada tiene tres alternativas posibles: prostatectoma radical,


radioterapia externa y braquiterapia prosttica. La prostatectoma radical aporta posibilidades
tericas de curacin prximas al 80 por ciento en tumores rgano-confinados de bajo riesgo
(PSA <10 y Gleason <7), conllevando una mortalidad en torno al 2 por ciento, disfuncin erctil
en el 80 por ciento, incontinencia urinaria del 5-12 por ciento y necesidad de trasfusin en 30-
50 por ciento.

La radioterapia externa conformada tridimensional alcanza cifras de 70-80 Gy en la prstata


con posibilidades de curacin a largo plazo algo inferiores a la ciruga y con el inconveniente de
que el estadio clnico de la enfermedad no coincide con el anatomopatolgico obtenido tras la
ciruga en hasta el 30-40 por ciento de los casos.

La braquiterapia prosttica consiste en la implantacin de semillas radiactivas en la prstata


mediante ecografa transrectal deI 125 o Pd 103 que permiten alcanzar tasas de 135-145 Gy, lo
que conlleva una mayor eficacia y una reduccin de los efectos indeseables de la radiacin. La
disfuncin erctil est prxima al 20 por ciento, la incontinencia es excepcional en pacientes sin
ciruga previa y sin diabetes y la clnica obstructiva miccional postimplantacin es transitoria en
la mayora de los casos. Los porcentajes de curacin son semejantes a los de la ciruga en
pacientes muy seleccionados de bajo riesgo de progresin.

En la enfermedad diseminada el bloqueo andrognico: incompleto (anlogos LHRH) o completo


(anlogo + antiandrgeno habitualmente flutamida o bicalutamida) constituye una alternativa
eficaz con reduccin de la sintomatologa y del PSA en el 85-90 por ciento de los casos durante
un periodo de tiempo variable, que es tanto ms prolongado cuanto mayor es la edad del
paciente. En general el tiempo medio est prximo a los 2 aos.

En los pacientes con enfermedad diseminada que han escapado a bloqueo andrognico en
progresin, el tratamiento es paliativo excepto en pacientes con buen estado general que se
puede llevar a cabo poliquimioterapia con mostazas nitrogenadas, estrgenos y taxoles.

Evaluacin del paciente con hiperplasia prosttica benigna


Introduccin

La Hiperplasia Benigna de Prstata (HBP) representa el tumor benigno ms comn en varones


de ms de 50 aos y su incidencia se incrementa con la edad. Los datos epidemiolgicos
actuales permiten estimar una incidencia del 85 por ciento de HBP histolgica y del 50 por
ciento de HBP sintomtica. Este proceso degenerativo de la prstata bsicamente consiste en
el incremento del tamao de la glndula prosttica, de etiologa no cancergena, caracterizado
histolgicamente por un proceso hiperplsico que interesa a los elementos epiteliales y del
msculo liso, con un crecimiento exagerado de tejido conjuntivo. En la prctica, la HPB origina
un aumento de presin con obstruccin gradual sobre la uretra que produce una dificultad para
la miccin por la mayor resistencia al flujo de salida de la orina. Sin embargo no se ha
demostrado correlacin alguna entre el tamao de la glndula, la severidad de los sntomas y el
mayor o menor grado de obstruccin, lo que condiciona que la expresividad clnica de la
enfermedad sea variable y que no posea necesariamente un carcter evolutivo.

La aparicin de frmacos eficaces en el tratamiento de esta enfermedad y su fcil manejo


farmacolgico en cuanto a la seguridad de los mismos ha hecho que progresivamente est
disminuyendo el nmero de intervenciones quirrgicas para controlar los sntomas ocasionados
por el crecimiento de la prstata.

Secuencia diagnstica

Anamnesis

Dada la inespecificidad de los sntomas, que en conjunto, se denominan con el trmino


prostatismo o sndrome prosttico, se ha establecido, algo arbitrariamente, una divisin de los
mismos en obstructivos e irritativos. Obstructivos seran la prdida de fuerza del chorro
miccional, la necesidad de realizar prensa abdominal para iniciar la miccin, la sensacin de
evacuacin vesical incompleta, la estranguria o miccin entrecortada y el goteo postmiccional
prolongado. Se considera-

ran, en cambio, irritativos la polaquiuria, la nicturia, la urgencia miccional, la incontinencia


ocasionada por dicha urgencia y la disuria.

Al realizar la anamnesis se deberan consignar:

1. Antecedentes de procesos neurolgicos (parkinson, esclerosis mltiple, accidente


cerebrovascular, lesiones medulares, neuropata diabtica, lesiones de nervios perifricos).

2. Intervenciones quirrgicas sobre el rea plvica con posible dao de la inervacin vesical.

3. Antecedentes de urolitiasis.

4. Hematuria sugestiva de proceso intrnseco vesical causante de sintomatologa irritativa.

5. Infeciones urinarias recurrentes.

6. Entre los frmacos, se resear la toma de diurticos, antagonistas del calcio, antidepresivos
tricclicos y anticolinrgicos que pueden influenciar la dinmica miccional.

La gravedad de los sntomas de prostatismo vara significativamente de un paciente a otro en


funcin de la intensidad de los mismos y de la repercusin que pueden ocasionar dificultando la
vida laboral o de relacin social. En un intento de evaluar lo ms objetivamente posible
sntomas subjetivos, se han elaborado diversos cuestionarios. En 1991 la Organizacin Mundial
de la Salud adopt como estndar internacional un cuestionario de 7 preguntas con una
puntuacin de 0 a 5 para cada sntoma, que se ha denominado Baremo Internacional de
Sntomas Prostticos o International Prostatic Symptom Score (I-PSS) que se completa con
una pregunta sobre la repercusin negativa de esta situacin en la calidad de vida (Indice de
Calidad de Vida (ICV) puntuada de 0 a 6.

Esta cuantificacin sintomtica pretende servir de apoyo en la valoracin objetiva de la


severidad sintomtica y, tambin, para intentar medir la respuesta a diferentes tipos de
farmacoterapia o la mejora experimentada tras la ciruga.

Exploracin fsica
El tacto rectal (TR) sigue siendo la exploracin imprescindible en el paciente con sntomas de
prostatismo para la estimacin del volumen prosttico y consistencia de la glndula. La
sensibilidad del TR en el diagnstico de carcinoma prosttico alcanza un 33 por ciento.
Debemos recordar que no existe correlacin entre el volumen prosttico y la clnica del
paciente o la repercusin sobre la dinmica miccional.

Exploraciones complementarias

Anlisis de orina

Destinada a la evaluacin de la presencia de microhematuria o leucocituria y bacteriuria se


realiza anlisis de orina mediante tira reactiva o exmen microscpico del sedimento urinario.

Valoracin de la funcin renal

Se determina la creatinina srica. Un 10 por ciento de los pacientes con prostatismo presentan
algn grado de insuficiencia renal en su evaluacin inicial. El deterioro de funcin renal
incrementa la morbi-mortalidad postoperatoria. La presencia de insuficiencia renal obliga a
descartar la existencia de hidronefrosis secundaria a hiperpresin vesical como consecuencia
de uropata obstructiva infravesical.

Antgeno prosttico especfico (PSA)

El PSA es una glicoprotena producida por las clulas epiteliales de la glndula prosttica. El
lmite superior del valor de referencia normal se considera en la mayor parte de las
determinaciones 4 ng /ml. Su presencia en el plasma srico depender de la cantidad de tejido
epitelial prosttico adems de la posible presencia de clulas cancergenas. Otras entidades
pueden condicionar una elevacin significativa de las cifras de PSA.

Prostatitis

Infeccin urinaria

Retencin crnica

Sondaje o instrumentacin transuretral

Biopsia prosttica

La repercusin del tacto rectal sobre una posible elevacin de los valores del PSA ha sido
objeto de diversos estudios, observndose finalmente que un tacto simple no tiene un efecto
clnicamente significativo sobre la concentracin de PSA en suero.

Porcentaje de riesgo de cncer prosttico usando conjuntamente


psa y tacto rectal

PSA <4 ng/ml PSA 4-10 ng/ml PSA >10 ng/ml


Tacto rectal negativo 9% 20% 31%

Tacto rectal positivo 17% 45% 77%


Tomado de Kirby RS, McConnell JD: Benign Prostatic Hyperplasia. Fast Facts. p 20 Heath
Press. Oxford. 1995
El tacto rectal y la determinacin del PSA son las dos herramientas fundamentales que existen
para iniciar el estudio de la patologa prosttica. Su utilizacin combinada aumenta el valor
predictivo positivo en el cribado sistemtico del cncer prosttico hasta un 49 por ciento. Entre
los 4 y 10 ng/ml el PSA tiene un ndice de sensibilidad y especificidad mediocres. Slo a partir
de 10 ng/ml se considera definida una alta sospecha de cncer.

La Conferencia de Consenso Internacional sobre HBP auspiciada por la OMS en 1997


recomend la determinacin de PSA en pacientes sintomticos con una expectativa de vida
superior a los 10 aos en los que el diagnstico de cncer de prstata, una vez establecido,
conlleva la posibilidad de tratamiento curativo para neoplasias confinadas a la glndula
prosttica.

La determinacin de PSA estar indicada con arreglo a los siguientes criterios:

* En varones sintomticos menores de 70 aos y con tacto rectal sugestivo de prstata


adenomatosa, se recomienda la determinacin de PSA por la posibilidad de tratamiento
curativo para neoplasias confinadas a la glandula prosttica.

* En varones sintomticos menores de 70 aos y con tacto rectal sugestivo de prstata dura o
irregular, se determinar PSA por la posibilidad de tratamiento curativo para neoplasias
confinadas a la glandula prosttica.

* En varones sintomticos mayores de 70 aos y con tacto rectal sugestivo de prstata


adenomatosa, es opcional la determinacin de PSA dada la evidencia cientfica de no
disminucin de la mortalidad a pesar del tratamiento curativo respecto a su grupo de edad,
aunque ste es un criterio que debe ser individualizado en funcin del paciente.

* En varones sintomticos mayores de 70 aos y con tacto rectal sugestivo de prstata dura o
irregular, se determinar PSA por la posibilidad de tratamiento paliativo mediante terapia
hormonal si existe progresin de los sntomas, ya que ha demostrado mejorar la calidad de vida
de estos pacientes.

Exploraciones de segunda lnea

Ecografa

La ecografa abdominal permite valorar suficientemente el tamao prosttico, el tracto urinario


superior y el volumen urinario postmiccional.

Medicin del tamao prosttico

Los datos ecogrficos (transabdominales y transrectales) permiten calcular con mayor precisin
el tamao de la prstata. Por otra parte, como ya se ha mencionado, el tamao de la prstata
no se correlaciona con la severidad de los sntomas, el grado de obstruccin urodinmica ni los
resultados de los diferentes tratamientos, por lo tanto la Conferencia de Consenso internacional
sobre HPB, auspiciada por la OMS en 1995, no recomend la realizacin de ecografa
transabdominal o transrectal para determinar el tamao, el volumen o la forma de la prstata en
la evaluacin de todos los pacientes con sntomas de prostatismo, sino slo en aquellos que
fueran a ser sometidos a procedimientos teraputicos invasivos en los que esto condicionara la
eleccin del tipo de ciruga que se fuera a seguir.

Estudio del aparato urinario superior

La incidencia de hidronefrosis en el paciente con prostatismo alcanza el 6,8-7,6 por ciento. De


estos casos, 23-33 por ciento presentaban insuficiencia renal (niveles elevados de creatinina en
plasma). La ecografa en busca de hidronefrosis es de cuestionable importancia si la analtica
no muestra signos de insuficiencia renal (prevalencia de alrededor del 5 por ciento de cualquier
grado de hidronefrosis sin insuficiencia renal asociada).

La incidencia de hallazgos significativos no es superior en el aparato urinario de varones con


HPB si se compara con controles del mismo sexo y edad. Los episodios previos de infeccin
urinaria, hematuria o sintomatologa irritativa intensa constituyen indicacin de estudio de
imagen de la va urinaria.

Volumen de orina residual postmiccional

La orina residual postmiccional es el volumen de lquido que queda en la vejiga inmediatamente


despus de acabar la miccin. Cerca de un 78 por ciento de varones normales registra
volmenes inferiores a 5 ml, y el 100 por ciento volmenes menores de 12 ml. Aunque el
sondaje vesical se considera el mtodo de medicin ms exacto, no est exento de problemas
tcnicos y de posibles complicaciones, por eso generalmente se opta por la ecografa como
mtodo menos invasivo para el paciente. La determinacin del VRP se asocia a una
variabilidad intraindividual significativa al repetir la prueba en los mismos sujetos, lo que limita
su utilidad clnica, as mismo no existe un paralelismo entre el VRP y otros sntomas o signos
del prostatismo. Sin embargo, el registro de un VRP considerable puede pronosticar un ndice
de fracaso teraputico ligeramente ms alto si se opta por instaurar una actitud expectante.

De lo previamente expuesto se deduce que la ecografa debe constituir una prueba diagnstica
opcional en la evaluacin de los pacientes con prostatismo.

Flujometra

Parece existir una cierta discordancia entre las recomendaciones de la 4th International
Consultation on BPH de 1997 y las pautas preconizadas por la AHCPR americana respecto al
valor de esta prueba. La primera de estas dos reuniones de expertos aconseja la medicin de
las caractersticas del flujo urinario en la valoracin diagnstica inicial y durante o despus del
tratamiento para evaluar la respuesta al mismo, mientras que la segunda considera que este
registro flujomtrico es una prueba opcional. An teniendo la ventaja de ser una prueba no
invasiva que permite cuantificar la fuerza y duracin del chorro miccional, esta prueba est
sometida a importantes variaciones intraindividuales, pudiendo no reproducir las caractersticas
reales de la miccin del paciente debido a la artificiosidad de la misma. Adems, un registro de
flujo patolgico es independiente de la causa que lo provoca, pudiendo deberse no slo a
obsruccin prosttica sino tambin a una posible estenosis uretral o incluso a una
hipocontractilidad del msculo detrusor vesical entre otras causas. Bsicamente, con un
volumen mnimo de 150 ml de orina se estima que un flujo mximo (Q max) menor de 12 ml/s
sera patolgico y un Qmax > 15 ml/s suele ser considerado normal si se excluye la situacin
de miccin con presin elevada del detrusor, lo que denota la inespecificidad de esta prueba.

Cistomanometra y Test presin/flujo

Ambas pruebas, includas dentro de la denominacin de "estudio urodinmico", son invasivas


ya que requieren la cateterizacin uretral para introducir en vejiga electrodos de registro de
presin que permitirn evaluar los cambios en la presin vesical durante el llenado y durante el
vaciado vesical. Se consideran de carcter opcional en la evaluacin de los pacientes con
prostatismo. Su indicacin se reducira a la sospecha de la presencia de alteracin neurgena
o funcional de la vejiga (historia clnica o exploracin fsica sugerentes de enfermedad
neurolgica, antecedentes de traumatismo o ciruga plvica, diabetes mal controlada con
posible neuropata perifrica, ...).

Tratamiento actual de la hipertrofia benigna de prstata

El desarrollo de tratamientos mdicos para la HBP se ha basado en la hiptesis de que las


manifestaciones clnicas de la misma son secundarias a la obstruccin vesical atribuida a un
doble mecanismo: mecnico por el aumento de volumen de la glndula a expensas
fundamentalmente de las zonas transicional y periuretral y dinmico, secundario al tono del
componente muscular liso prosttico mediado por el sistema nervioso autnomo

Conducta expectante

Es frecuente encontrar una cierta fluctuacin de los sntomas en un mismo paciente, lo que
indefectiblemente debe ser tenido en cuenta a la hora de interpretar los resultados de un
tratamiento concreto. Estos hechos son debidos a la variable historia natural de la enfermedad
y al efecto placebo que acompaa a cualquier tratamiento. Por todo ello parece justificable la
conducta expectante en los casos de pacientes con sntomas leves y en pacientes ms
sintomticos pero en los que sus sntomas no repercuten negativamente sobre su calidad de
vida habitual.

Tratamiento farmacolgico

La intervencin quirrgica es todava el tratamiento ms resolutivo, permitiendo la reseccin


transuretral del adenoma o su completa enucleacin en las intervenciones por va abierta. Sin
embargo el tratamiento farmacolgico se justifica en los pacientes con sntomas moderados e
incluso severos si no existen otras patologas acompaantes como consecuencia de la
obstruccin infravesical que sean indicacin estricta de ciruga.

Alfa-bloqueantes

La prstata consiste principalmente en dos tipos de tejido: tejido glandular y fibras de msculo
liso. Los alfa-bloqueantes actan bloqueando los receptores alfa-1 en las fibras musculares del
cuello vesical y el tejido prosttico induciendo, como resultado, una relajacin del msculo liso
con el consiguiente descenso de la resistencia al flujo urinario a dicho nivel sin afectar
negativamente la contractilidad del detrusor.

Posologa de los alfa-bloqueantes en el tratamiento de hbp


Bloqueantes Alfa-1 de accin corta (2 comp/da)

Alfuzosina Retard 1 comp de 5 mg/12 h

Prazosin 1 comp de 2 mg/12 h

Bloqueantes Alfa-1 de accin prolongada (1 comp/da)

a) con dosificacin progresiva:

Terazosina: das 1 a 3 1/2 comp de 2 mg

das 4 a 15: 1 comp d 2 mg

das 16 y en adelante: 1 comp de 5 mg

b) con dosificacin uniforme:

Tamsulosina: 1 comp de 0,4 mg/da

Doxazosina Neo 1 comp de 4 mg/da

BASES FARMACOLGICAS DE LOS TRATAMIENTOS DE HBP


EVALUADOS FRENTE A PLACEBO
Inhibidores de la 5-alfa reductasa Alfa 1-bloqueantes
Frmaco Posologa Frmaco
Posologa
Finasteride Una vez / da Prazosin 2
veces / da

Alfuzosina 2
veces / da

Doxazosina Una vez


/ da

Terazosina Una vez


/ da

Tamsulosina Una vez / da


Tiempo para alcanzar mxima efectividad

6 meses 2 - 4 semanas
Mecanismo de accin

Reduccin del volumen prosttico Relajacin del tono muscular


prosttico

Alivio de la obstruccin Alivio de la obstruccin


Efectos colaterales

Impotencia (3-5%) Mareos, hipotensin postural (2-


5%)

Disminucin de libido (3-4%) Astenia (4%)

Disminucin eyaculado (2%) Somnolencia (2%)


Si aparecen estos efectos secundarios con repercusin subjetivamente
importante, se proceder a disminuir la dosis y, si persiste la intolerancia,
ser obligado suspender el tratamiento pautado, cambiando de grupo
farmacolgico.

Los alfa-bloqueantes selectivos han demostrado ser frmacos capaces de conseguir un


incremento en la tasa de flujo urinario y mejorar los sntomas en alrededor del 60 por ciento de
los pacientes con HBP sintomtica, efecto que se suele alcanzar en 2-3 semanas. En estudios
abiertos de ms de 4 aos de duracin, las mejoras observadas en las puntuaciones de los
sntomas y en los valores de flujo urinario durante el periodo inicial de tratamiento se han
mantenido a largo plazo. Tambin los alfa-bloqueantes son reconocidos como tratamiento de
primera eleccin en la hipertensin, y por esto pueden tener un valor particular en un 25-40 por
ciento de pacientes con HPB que asocian hipertensin esencial. En los pacientes normotensos
solo producen cambios mnimos, clnicamente no significativos, en la presin sangunea.

Algunos pacientes pueden experimentar efectos colaterales, tales como dolores de cabeza,
cansancio, vrtigo o hipotensin postural. Estos efectos, que ocurren el el 10-15 por ciento de
los pacientes, suelen desaparecer manteniendo la posologa inicial aunque tambin,
ocasionalmente, pueden llevar al abandono del tratamiento.

Aunque la respuesta teraputica que ofrecen los alfa-bloqueantes es rpida y dosis


dependiente, actualmente no hay pruebas de que prevengan la progresin de HPB o el
desarrollo de las complicaciones de sta, ni que reduzcan de modo definitivo la necesidad de
un tratamiento quirrgico posterior. Se ha estimado que el tratamiento con alfa-bloqueantes
fracasar dentro de los primeros 5 aos en un 13-39 por ciento de los pacientes.

Inhibidores de la 5-alfa reductasa

Actualmente el nico frmaco introducido en Espaa con este mecanismo de accin es el


finasteride a dosis de 5 mg/da. Esta sustancia acta inhibiendo la enzima que convierte la
testosterona en su metabolito activo, la dihidrotestosterona (DHT). De este modo se piensa que
la deprivacin hormonal inducida a nivel de los receptores de la prstata podra inhibir el
crecimiento prosttico y as revertir la hiperplasia. Por ello, su uso estara indicado en aquellos
pacientes con diagnstico de HBP de mayor tamao o que presenten valor de PSA en el lmite
alto de la normalidad.

De hecho, en aquellos casos que han seguido este tratamiento durante un ao se objetiva una
disminucin del PSA a la mitad de su valor real, lo que debe ser analizado con precaucin, ya
que de este modo los valores de PSA en los hombres tratados con finasteride se pueden
duplicar y seguir estando aparentemente dentro del rango de normalidad obstaculizando una
sospecha de cncer si no se ha realizado una determinacin de PSA previa a instaurar el
tratamiento y se desconoce ese dato.

Los principales efectos adversos asociados son la reduccin de la libido y la disfuncin erctil,
cada uno de los cuales ocurre en el 3-5 por ciento de los pacientes. Dichos efectos parecen ser
reversibles al interrumpir el tratamiento.

Este tratamiento debe ser seguido durante 6 meses para lograr una mejora sintomtica y
efectividad objetivable en los parmetros urodinmicos. Recientemente, un ensayo
randomizado, denominado Estudio PLESS, realizado durante 4 aos ha demostrado una
reduccin mayor del 50 por ciento de la incidencia de retencin aguda de orina o de la
necesidad de ciruga en los hombres tratados con finasteride.

Tratamiento combinado

La idea de un posible efecto sinrgico entre alfa-bloqueantes y finasteride, debido a su


diferente mecanismo de accin, ha sido postulada como una hiptesis de trabajo en el control
farmacolgico de la HPB. Esto ha sido evaluado en varios estudios randomizados controlados
con placebo. Sin embargo, los resultados no parecen haber cumplido las expectativas iniciales.

Fitoterapia

Diversas guas de manejo de la HPB incluyen varios extractos de plantas comercializados bajo
la denominacin comn de fitoterapia. Poco utilizados en los Estados Unidos su uso es
bastante amplio en Europa. En nuestro pas estn comercializados los extractos de las
siguientes plantas:

Pygeum africanum

Serenoa repens

No se conoce su mecanismo exacto de accin, aunque se han barajado algunas hiptresis


como:

Antiinflamatorios e inhibidores de la sntesis de prostaglandinas

Modificadores de las globulinas transportadoras de hormonas sexuales

Hipocolesterolemiantes
Citotxicos directos sobre la HPB

El uso de estas medicaciones podra estar justificado por la baja frecuencia de efectos
secundarios y su bajo coste, pudiendo tener un papel en los casos de HBP sintomtica no
complicada.

Indicaciones de tratamiento quirrgico

Entre un 10 y un 25 por ciento de los varones que desarrollan HBP histolgica requerirn
ciruga para la resolucin de su clnica. Las indicaciones estrictas de ciruga son
complicaciones ms o menos severas de la uropata obstructiva infravesical determinada por la
HBP, e incluyen:

Retencin aguda de orina (RAO) con indicacin de cateterismo uretral permanente.

Litiasis vesical

Infecciones urinarias de repeticin por residuo postmiccional persistente

Hematuria iterativa de causa prosttica

Repercusin en el tracto urinario superior

Baremo internacional de sintomatologa prosttica (ipss)


Menos de Menos de Alrededor de
Ms de
Ninguna 1 vez cada la mitad la mitad la
mitad Casi
5 veces de las veces de las veces
de las veces siempre
1. Durante el mes pasado
cuntas veces ha tenido
la sensacin de no vaciar 0 1 2 3 4
5
totalmente despus de
acabar de orinar?
2. Durante el mes pasado
cuntas veces ha tenido
que orinar antes de las 2h 0 1 2 3
4 5
de haber realizado la
ltima miccin?
3. Durante el mes pasado
cuntas veces
ha tenido 0 1 2 3
4 5
un chorro
dbil?
6. Durante el mes pasado
cuntas veces ha tenido
que esforzarse o apretar 0 1 2 3
4 5
para comenzar a orinar?
7. Durante el mes pasado
cuntas veces ha tenido que
orinar por la noche desde que 0 1 2 3
4 5
se fue a dormir hasta que se
o ms
levant por la maana?
Puntuacin Total IPSS

Disfuncin erctil
Incidencia. Epidemiologa

La disfuncin erctil se define como la incapacidad persistente para alcanzar y mantener una
ereccin con rigidez suficiente como para permitir la penetracin. El estudio epidemiolgico
ms importante dirigido a determinar la prevalencia de disfuncin fue el Massachussets Male
Aging Study (MMAS) llevado a cabo sobre un total de 1.990 varones entre 40 y 70 aos. La
prevalencia de disfuncin erctil de cualquier grado fue del 52 por ciento. Todos los estudios
realizados reconocen el incremento de prevalencia con la edad. Una vez ajustados para la
edad los otros factores de riesgo reconocidos han sido: la cardiopatia isqumica, HTA,
diabetes, administracin de ciertos frmacos y los ndices de ansiedad-depresin, as como el
hbito tabquico en aquellos pacientes con enfermedad cardiaca e HTA.

Recuerdo fisiolgico de la ereccin

La ereccin es una respuesta fisiolgica en la que participan mecanismos neurovasculares y


endocrinos.

El control de la ereccin refleja tiene lugar en el centro parasimptico sacro (S2-S4) de la


mdula espinal. Mientras que rinencfalo, ncleos talmicos y estructuras lmbicas se han
implicado en la generacin y procesamiento de estmulos psicgenos erectgenos. A su vez el
hipotlamo mantiene conexiones nerviosas con el centro simptico toraco-lumbar (T11-L2) y
con el centro parasimptico sacro que facilitan o inhiben la ereccin refleja.

La ereccin ocurre cuando las terminaciones nerviosas y el endotelio liberan sustancias que
relajan el msculo liso del pene. La dilatacin de las arterias aumenta el flujo sanguneo y la
presin de perfusin a los espacios lacunares. La relajacin del msculo liso trabecular dilata
los espacios lacunares. La presin arterial sistmica que se trasmite a travs de las arterias
peneanas hace que las paredes trabeculares se expandan contra la tnica albugnea. El
drenaje de los cuerpos cavernosos se verifica a partir de los espacios lacunares perifricos
subalbugneos a travs de un plexo de vnulas que a su vez drena en las venas emisarias que
atraviesan la tnica albugnea. El mecanismo corporo-veno-oclusivo recae fundamentalmente a
nivel de las vnulas subalbugneas.

La detumescencia peneana ocurre con la contraccin del msculo liso peneano. La contraccin
de las arterias peneanas disminuye el flujo sanguneo a los cuerpos cavernosos. La contraccin
del msculo trabecular colapsa los espacios lacunares ocasionando la descomprensin de las
vnulas de drenaje volviendo el pene al estado de flaccidez.

La regulacin por el sistema nervioso de la ereccin est mediada por la liberacin de


neurotrasmisores. La dopamina a nivel del rea preptica medial y ncleo paraventricular del
hipotlamo induce ereccin. La serotonina en funcin del subtipo de receptor al que se une a
nivel central o medular potencia o inhibe la ereccin. La acetilcolina liberada perifricamente
por las terminaciones nerviosas parasimpticas inhibe la liberacin de noradrenalina de los
terminales simpticos. As mismo estimula la liberacin de xido ntrico en las clulas
endoteliales y nervios parasimpticos de los cuerpos cavernosos induciendo ereccin. La
noradrenalina liberada en las terminaciones nerviosas simpticas es responsable de la
detumescencia y del mantenimiento del pene en estado flccido al inducir la contraccin del
msculo liso cavernoso y arterias cavernosas.

En la relajacin del msculo liso de los cuerpos cavernosos participa un mecanismo No


adrenrgico-No colinrgico mediado por el xido ntrico que es capaz de estimular la enzima
guanilato-ciclasa localizada en el citoplasma de la clula muscular lisa del tejido cavernoso
como resultado de lo cual aumenta la sntesis del mensajero guanosin monofosfato cclico
(GMPc) que pone en marcha una cascada de acontecimientos intracelulares que tienen como
resultado final la relajacin del msculo liso cavernoso que inicia la ereccin. La hidrlisis del
GMPc depende de la accin de las enzimas fosfodiesterasas (PDE). En el cuerpo cavernoso la
isoenzima predominante es la tipo 5.

La prostaglandina E1 acta activando la enzima adenilciclasa que estimula la produccin de


adenilmonofosfato cclico (AMPc) segundo mensajero para la relajacin del msculo liso.

El polipptido intestinal vasoactivo (VIP) acta a travs de un mecanismo mediado por GMPc
induciendo ereccin.

Clasificacin

Se han propuesto mltiples clasificaciones de la disfuncin erctil. La aproximacin diagnstica


ser multidisciplinaria. En muchos casos, los pacientes con impotencia presentan un origen
inicialmente orgnico al que posteriormente se puede sumar un componente psico-afectivo y un
sentimiento de miedo al fracaso que potencian y agravan la disfuncin.

Etiologa

Factores de riesgo vascular

HTA
DM
Tabaco
Dislipemias
Arteriosclerosis
Enfermedades neurolgicas
Polineuritis alcohlica
Polineuritis diabtica
Patologa medular
Endocrinopatas
DM
Hipogonadismo
Hiperprolactinemia
Insuficiencia renal crnica
Insuficiencia heptica
Patologa peneana
Radioterapia pelviana
Enfermedad de La Peyronie
Ciruga peneana o uretral
Traumatismo peneano
Traumatismos pelvianos y perineales
Fracturas de pelvis
Rotura de uretra membranosa
Frmacos
Fenotiazidas
Opiaceos
Antiandrgenos
Esteroides anabolizantes
Espironolactona
Psicotropos
Beta-bloqueantes
Tiazidas

Evaluacin diagnstica

La evaluacin diagnstica de un paciente con disfuncin erctil debe ser individualizada. Los
objetivos del diagnstico sern identificar las causas mdicas y psicosexuales, determinar el
grado de disfuncin y su posibilidad de reversin as como determinar el grado de motivacin
del paciente y las expectativas de tratamiento del paciente y su pareja.

La secuencia diagnstica propone una aproximacin en dos niveles que depender de la edad
del paciente, su estado de salud y las expectativas de tratamiento.

El primer nivel est constituido por una detallada historia mdica y psico-sexual del paciente,
exploracin fsica y determinaciones analticas y hormonales bsicas. En este punto se procede
a discutir con el paciente las opciones teraputicas y en funcin de las mismas el deseo del
paciente de progresar en el diagnstico mediante la realizacin de tests de segundo nivel,
representados por la evaluacin psicolgica, el test de tumescencia nocturna y la evaluacin
neurolgica, arterial y del componente veno-corporo-oclusivo.

Secuencia diagnstica

Historia clnica

La historia clnica es el mtodo diagnstico ms importante que orientar la realizacin de otros


tests diagnsticos.

La realizacin de una historia sexual debe dirigirse a establecer la naturaleza del problema
sexual determinando si se trata de un dficit de la ereccin, eyaculacin, lbido u orgasmo. Si el
paciente presenta una ereccin anormal debemos establecer si el paciente presenta impotencia
o no, es decir, si tiene capacidad para lograr la penetracin y mantener la ereccin hasta la
eyaculacin.

El descenso de la lbido orienta sobre la existencia de desrdenes endocrinos o psico-sociales.

Interrogaremos al paciente respecto al momento de comienzo de la disfuncin y su evolucin.


La calidad de la ereccin se determina en trminos de mxima rigidez, capacidad de mantener
la ereccin y la presencia de ereccin en situaciones especiales, fundamentalmente durante la
noche y en la maana. El retraso en el establecimiento de la rigidez orienta hacia una
impotencia de origen arterial. As como la duracin disminuida sugiere un mecanismo corporo-
veno-oclusivo.

La presencia de erecciones mantenidas y con buena rigidez durante el sueo indica un correcto
funcionamiento orgnico y sugiere una impotencia de causa psicolgica.

El dolor o incurvacin del pene en rigidez orienta hacia la presencia de enfermedad de Le


Peironie.

El interrogatorio continuar con el establecimiento de los antecedentes mdicos y quirrgicos


que pueden ocasionar disfuncin.

Exploracin fsica

La exploracin fsica pondr de manifiesto el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios,


presencia de ginecomastia y estigmas de endocrinopatas. La exploracin genital debe incluir el
pene para descartar la presencia de placas de induracin, contenido escrotal, focalizndose en
el tamao y consistencia testicular (unos testculos pequeos y con consistencia disminuida
pueden ser signo de hipogonadismo), y prstata.

La exploracin neurolgica incluir la sensibilidad peno-escrotal, el reflejo bulbocavernoso y los


reflejos ano-bulbares, escrotales y cremastricos.

En la exploracin vascular procederemos a tomar la tensin arterial, explorar los pulsos


carotdeo, femoral, popliteo, tibial y pedio, as como la posibilidad de aneurisma abdominal y
estigmas de insuficiencia arterial como prdida de vello, cambios de color y temperatura en
piernas.

Determinaciones analticas

Las determinaciones analticas se dirigen a identificar causas tratables o enfermedades


sistmicas subyacentes no conocidas (insuficiencia renal crnica, diabetes o anomalas
endocrinas como hipogonadismo o hiperprolactinemia). Realizaremos glucemia, creatinina,
enzimas hepticas y hemograma. El estudio lipdico incluye colesterol total, HDL y LDL y
triglicridos. Solamente el 5-15 por ciento de los pacientes son de origen endocrino y la
determinacin hormonal no es un exmen de rutina, reservndose a aquellos pacientes con
descenso de la lbido o estigmas de endocrinopata. La determinacin hormonal inicial incluye
testosterona libre matutina y prolactina. Slo si la testosterona libre es baja y la prolactina
normal se realizar determinacin de FSH y LH.

Llegados a este punto se debe explicar al paciente las opciones teraputicas existentes y sern
las expectativas del paciente junto con su edad y estado de salud las que determinen la
necesidad de progresar en el diagnstico con el objetivo de definir la etiologa de la impotencia
e instaurar un tratamiento especfico, o bien limitar las exploraciones diagnsticas iniciando un
tratamiento inespecfico y no invasivo.

Si la historia clnica sugiere un origen psicolgico de la impotencia se realizar un registro de


tumescencia peneana nocturna. La demostracin de erecciones de intensidad y duracin
normal durante el sueo dirigir a estos pacientes para su evaluacin psicolgica.

El descenso de lbido junto con alteraciones de los niveles de testosterona libre o prolactina
obligar a la realizacin de determinaciones de FSH, LH y hormonas tiroideas. El diagnstico
de una endocrinopata permite su tratamiento especfico.

La historia sugerente de dficit neurolgico (ciruga peviana, lesin medular, enfermedad


desmielinizante, diabetes) requiere una evaluacin neurolgica para determinar la localizacin
y extensin del dficit as como sus posibles causas. La evaluacin neurolgica incluye la
realizacin de potenciales evocados somato-sensitivos, velocidad de conduccin del nervio
dorsal del pene y tibial as como latencia del reflejo bulbo-cavernoso.

La existencia de factores de riesgo vascular obliga a la realizacin del test de inyeccin


intracavernosa de drogas vasoactivas. El fallo repetido en la induccin de una ereccin con
dosis progresivas o combinacin de frmacos (papaverina+PG E1+fentolamina) requiere la
realizacin de un estudio vascular detallado mediante frmaco-cavernosometra y
cavernosografa dinmicas o bien eco-doppler peneano. La insuficiencia arterial puede requeir
finalmente la realizacin de frmaco-arteriografa de arteria pudenda interna.

Alternativas teraputicas

En la actualidad se dispone de mltiples enfoques teraputicos de la disfuncin erctil que


incluyen:

Terapia psicosexual
Frmacos orales
Frmacos intrauretrales
Inyecciones intracavernosas
Dispositivos de vacio
Ciruga arterial o venosa
Prtesis peneanas

Tras la aparicin reciente de frmacos de administracin oral y con eficacia demostrada, el


tratamiento sistmico oral ha quedado establecido como el tratamiento de primera lnea.

Tratamiento oral

Drogas de accin perifrica

Inhibidores de fosfodiesterasa. Sildenafilo

El sildenafilo es un inhibidor potente y selectivo de la fosfodiesterasa (CPDE) tipo 5


responsable de la degradacin de GMPc en el cuerpo cavernoso, por tanto no tiene un efecto
relajante directo sobre la fibra muscular lisa del tejido cavernoso sino que potencia el efecto del
xido ntrico (NO) sobre este tejido.

La eficacia clnica descrita como mejora en la capacidad para obtener y mantener ereccin
suficiente para conseguir relaciones sexuales satisfactorias oscila en torno a un 70-90 por
ciento.

Los estudios en subgrupos de poblacin muestran una amplia variacin de la eficacia clnica en
funcin de la etiologa de la disfuncin. Los resultados mejores corresponden a pacientes con
lesin medular (80 por ciento) o HTA (72 por ciento) mientras que la eficacia de sildenafilo
disminuye en el paciente diabtico (57 por ciento) y an ms en el sometido a ciruga prosttica
radical (43 por ciento).

La elevada selectividad de sildenafilo con mnima actividad sobre PDE 3 no ha puesto de


relieve efecto inotropo o cronotropo de sildenafilo as como tampoco se han demostrado
alteraciones significativas sobre la situacin hemodinmica o trastornos hemorrgicos a pesar
de su efecto antiagregante.

La incidencia de alteraciones visuales alcanza el 3 por ciento y se debe a la fijacin de


sildenafilo a PDE 6 presente en la retina por lo que este frmaco debe tomarse con precaucin
en pacientes con trastornos retinianos.

Otros efectos secundarios se producen tambin por la selectividad no completa sobre PDE a
otros niveles: vasodilatacin responsable de cefalea, flush, congestin nasal, hipotensin u
ortostatismo. Los efectos secundarios son, en general, leves y transitorios.

La incidencia de efectos adversos cardiovasculares fueron similares a los de los grupos


placebo en los estudios clnicos y la mayor parte de las muertes se han producido en pacientes
con riesgo cardiovascular o con contraindicacin formal para su uso.

La administracin de sildenafilo est contraindicada en pacientes que utilicen nitratos o


donadores de xido ntrico, dado que se potencia su efecto hipotensor. As mismo se
contraindica su utilizacin en pacientes con angina a pesar de tratamiento, angor inestable o
infarto agudo de miocardio en los ltimos 6 meses; insuficiencia cardiaca sintomtica;
hipotensin e HTA en tratamiento multifarmacolgico.

Agonistas dopaminrgicos. Clorhidrato de apomorfina

Apomorfina es un agonista dopaminrgico con afinidad por receptores de dopamina tipo D1 y


tipo D2 ejerciendo su efecto principal sobre receptores tipo D2 en diversos ncleos del
mesencfalo e hipotlamo.
La eficacia clnica definida por la consecucin de una ereccin suficiente para permitir el coito
oscila entre el 45-60 por ciento.

El acontecimiento adverso ms significativo es el sncope de origen vasovagal con una


incidencia < 0,2 por ciento. El sncope suele precederse de prdromos en forma de nuseas,
vmitos, mareos, sudoracin y palidez.

El uso de apomorfina est contraindicado en aquellas situaciones en las que se desaconseja la


actividad sexual: angina inestable, IAM reciente, insuficiencia cardiaca grave o hipotensin.

Antagonistas alfa-adrenrgicos. Yohimbina

La tasa de respuesta a yohimbina es marginal, habiendo demostrado cierta eficacia en


pacientes con disfuncin erctil psicgena.

Agonistas serotoninrgicos

Trazodona es un antidepresivo con actividad serotoninrgica y anti alfa-adrenrgica que ha


mostrado mejora de la funcin erctil en estudios clnicos aislados.

Frmacos transdrmicos e intrauretrales

Como drogas de administracin transdrmica se han empleado nitroglecerina y monoxidil con


resultados muy limitados. La administracin transuretral de PG E1 ha inducido ereccin
suficiente para el coito en el 50 por ciento de los pacientes incluidos en estudio.

Inyeccin intracavernosa

La autoinyeccin intracavernosa de frmacos vasoactivos represent un gran avance en el


tratamiento de la disfuncin erctil a comienzos de la dcada de los 80. Actualmente, sin
embargo, la administracin intracavernosa y el tratamiento intrauretral se consideran opciones
de segunda o tercera lnea en pacientes que no responden al tratamiento inicial. PG E1 es la
droga aislada ms eficaz (70-80 por ciento) y que ha presentado menor incidencia de efectos
secundarios en forma de ereccin prolongada, efectos sistmicos y fibrosis del tejido
cavernoso.

Dispositivos de vaco

Su mecanismo de accin se basa en la ingurgitacin de los cuerpos cavernosos al crear vaco


alrededor del pene. Este estado de ingurgitacin se mantiene por un anillo constrictor en la
base del pene que impide el drenaje de la sangre acumulada. Todas las causas de disfuncin
erctil son indicacin para el uso de estos dispositivos si bien los peores resultados
corresponden a aquellos pacientes con insuficiencia arterial severa y escasa respuesta a la
inyeccin intracavernosa.

Tratamiento quirrgico

Ciruga vascular peneana

La ciruga vascular para la disfuncin erctil incluye las tcnicas de revascularizacin y aqullas
dirigidas a resolver un problema corporo-veno-oclusivo.

Las indicaciones de la ciruga de revascularizacin, ya sea primaria o tras el fallo de otras


aproximaciones teraputicas incluyen al paciente joven, fundamentalmente con etiologa
traumtica de su disfuncin erctil y con una afectacin localizada arterial puesta de manifiesto
en la arteriografa selectiva pudenda. Deben descartarse patologas sistmicas subyacentes
(diabetes, arteriorclerosis) y la disfuncin corporo-veno-oclusiva severa.
El paciente con fallo del mecanismo corporo-veno-oclusivo presentar erecciones de corta
duracin o incompletas con tratamiento intracavernoso fallido tras mltiples intentos que
incluyan mltiples drogas. La frmaco-cavernosometria y frmaco-cavernosografa deben
demostrar la insuficiencia corporo-veno-oclusiva y el lugar de fuga. La tasa de xitos oscila
entre 40-50 por ciento.

Prtesis peneanas

La implantacin de una prtesis peneana debe constituir en la mayora de los casos, el ltimo
escaln teraputico pues supone la destruccin del tejido cavernoso. Sus indicaciones
primarias son la impotencia arterial o veno-oclusiva severas que no responden a tratamientos
ms conservadores con inyecciones intracavernosas o la fibrosis extensa del tejido cavernoso
(enfermedad de La Peyronie, secuelas de priapismo).

Infeccin urinaria
Introduccin

Las infecciones del tracto urinario (ITU) constituyen uno de los motivos ms frecuentes de
consulta en Atencin Primaria (AP). Su alta incidencia, el carcter habitualmente leve y la
imposibilidad en AP de demorar la instauracin de tratamiento hasta disponer del resultado del
cultivo, implica que el abordaje de esta entidad sea, en muchos casos, emprico. Ante la
sospecha de ITU es, por tanto, preciso que se disponga de un conocimiento actualizado de la
flora patgena ms comn y su sensibilidad antimicrobiana.

Consideraciones generales

Concepto

El trmino infeccin del tracto urinario (ITU) describe la colonizacin de la orina y la infeccin
de las distintas estructuras del tracto urinario. El proceso infeccioso puede envolver el rin, la
pelvis renal, urteres, vejiga y uretra, as como estructuras adyacentes en el varn como
prstata, epiddimo o testculo.

Uropatgenos

Los microorganismo responsables con ms frecuencia de las ITU son bacterias gramnegativas
pertenecientes a la familia de las Enterobacterias a la cual pertenecen Escherichia coli,
Klebsiella, Enterobacter o Proteus. Otras bacterias gram negativas importantes en el desarrollo
de ITU son Pseudomona aeruginosa y Acinetobacter; por otro lado las bacterias grampositivas
ms frecuentemente aisladas son Staphylococcus aureus y staphylococos coagulasa negativos
incluido Staphylococcus saprophyticus as como streptococcos del grupo B y enterococos. Por
el contrario, los microorganismos que colonizan comnmente la uretra distal y piel de ambos
sexos o la vagina en las mujeres, como son Staphylococcus epidermidis, diphteroides,
lactobacillus, Gardnerella vaginalis o anaerobios estrictos slo excepcionalmente ocasionan
ITU. Candida y otros hongos se adquieren habitualmente desde el intestino grueso por la
accin selectiva del tratamiento antimicrobiano.

Aunque el trmino uropatgeno se usa habitualmente para describir los microorganismos


expuestos anteriormente algunos autores prefieren reservar el trmino para cepas concretas
poseedoras de especiales propiedades de virulencia.

Patognesis. Mecanismos defensa huesped

Infeccin ascendente
La ruta ms frecuente de infeccin es la ascendente tras la colonizacin de la uretra. Para
ocasionar una infeccin, los microorganismos responsables no slo necesitan colonizar la
uretra sino adherirse al urotelio, multiplicarse en la orina y finalmente ascender por los urteres
y alcanzar el rin.

El primer paso requiere el reconocimiento y unin del microorganismo a la clula del husped.
Este paso es muy especfico y conlleva la unin de una organela especializada en la superficie
bacteriana a un componente especfico en la superficie celular. La superficie externa de la
pared celular de la bacteria presenta diferentes mecanismos de adhesin que facilitan la unin
a las clulas del urotelio. Uno de los factores de adhesin mejor estudiados es la denominada
fimbria tipo 1 o sensible a la manosa que le permite la unin al uromucoide. La fimbria P,
denominada as porque se une a sustancias del grupo sanguneo P, reconoce receptores con
secuencias de oligosacaridos galactosa-galactosa de los glicolpidos. Estos factores de
adhesin no slo determinan la unin a la superficie de las clulas uroteliales sino que pueden
estimular la respuesta inmunitaria.

Una vez que se ha producido la adhesin, comienza la multiplicacin bacteriana, proceso que
depende de condiciones locales como temperatura, pH y medio de crecimiento. Para completar
el proceso de colonizacin la bacteria debe alcanzar una masa crtica.

El tracto urinario posee poderosos mecanismos de defensa frente a la invasin bacteriana. La


adhesin bacteriana en las ITU es fundamentalmente un fenmeno de unin a la mucosa. En la
mujer, la presencia de estrgenos altera la unin bacteriana. Los estrgenos estimulan el
crecimiento y la proliferacin de la mucosa vaginal, as como estimula la produccin de
glucgeno en las clulas epiteliales que proporciona las condiciones ideales para el crecimiento
de lactobacillus que inhibe la proliferacin de enterobacterias en un ambiente con pH cido.

Las defensas locales en el varn comienzan por las condiciones mecnicas de longitud de la
uretra y arrastre por el flujo miccional. Los varones no circuncidados tienen una incidencia
superior de ITU probablemente por la adhesin de enterobacterias a la mucosa del prepucio
mediada por fimbrias P y tipo 1. A su vez la prstata secreta una protena, el factor
antibacteriano prosttico con capacidad antibacteriana demostrada.

La protena de Tamm-Horsfall sintetizada y secretada por las clulas epiteliales del tbulo renal
distal posee en su estructura un receptor para las fimbrias tipo 1 facilitando la eliminacin de E.
Coli. La actividad peristltica del urter dificulta la adhesin bacteriana. Diversos uropatgenos
poseen factores que inhiben el peristaltismo.

ITU recurrente

La ITU recurrente puede ocurrir por el mismo o distinto microorganismo. La persistencia de ITU
se define como la presencia continuada del mismo serotipo de E. Coli o el mismo
microorganismo a pesar de su tratamiento adecuado. La recidiva ocurre cuando reaparece la
misma cepa de E. Coli o la misma especie microbiana pronto tras su aparente erradicacin de
la orina. La reinfeccin es la colonizacin de la orina por un nuevo serotipo de E. Coli o una
nueva especie microbiana. El microorganismo responsable puede ser erradicado de la orina
pero persistir en la zona peiuretral, prstata o heces y producir una recurrencia meses ms
tarde. Las ITU recurrentes en la mujer son con ms frecuencia reinfecciones por una nueva
cepa. En el varn la recurrencia suele corresponder a una recidiva desde un foco comnmente
prosttico.

Epidemiologa

El riesgo de presentar bacteriuria y desarrollar ITU varan con la edad y el sexo. As en el sexo
masculino las ITU tienden a ocurrir en las edades extremas de la vida y en homosexuales,
mientras que en el sexo femenino ocurren a lo largo de toda la vida en una frecuencia
creciente.
La frecuencia de ITU en la infancia oscila del 1-2 por ciento siendo mucho ms frecuente en
varones, especialmente en aqullos no circuncidados. Despus del primer ao de vida la ITU
se hace ms frecuente en el sexo femenino. La prevalencia de ITU en el periodo preescolar
oscila en torno al 0.5 por ciento en el varn y el 1.2 por ciento en la mujer, siendo frecuente en
nias en este periodo la bacteriuria asintomtica recurrente, alcanzando la frecuencia
acumulada hasta el 5 por ciento. La frecuencia de ITU en la poblacin femenina adulta
aumenta alcanzando el 1-3 por ciento, siendo factores de riesgo para su desarrollo la
frecuencia de coito y el empleo de diversos mtodos anticonceptivos. Durante el embarazo se
detecta bacteriuria hasta en el 4-7 por ciento de las mujeres de las cuales un 20-30 por ciento
desarrollaran pielonefritis aguda.

La prevalencia, sin embargo, de ITU en el varn adulto es baja, en torno al 0.1 por ciento hasta
alcanzar la vejez, cuando se incrementa en relacin con las complicaciones derivadas de la
hipertrofia prosttica benigna (HBP). En torno al 10 por ciento de los hombres y el 20 por ciento
de las mujeres por encima de los 65 aos presentan bacteriuria.

La prevalencia de ITU en el ambiente hospitalario alcanza un 40 por ciento, asocindose el 80


por ciento de las mismas a sondaje uretral y de un 5 a un 10 por ciento a otras manipulaciones
genitourinarias. Aproximadamente 1-4 por ciento de los pacientes con ITU nosocomial
desarrollan bacteriemia que se asocia a una tasa de mortalidad entre el 13-30 por ciento
convirtiendo la ITU en el primer origen de sepsis por gramnegativos entre los pacientes
hospitalizados.

Se ha asistido a modificaciones en los agentes etiolgicos responsables de las ITU tanto a nivel
comunitario como nosocomial. As, aunque Escherichia coli continua siendo el uropatgeno
ms frecuente en la comunidad, se asiste a un descenso en la prevalencia de Proteus mirabilis
y a un aumento concomitante en los aislamientos de Klebsiella spp y Enterobacter spp. De
igual modo se asiste a un cambio en el espectro de patgenos urinarios en el ambiente
hospitalario, desciende el aislamiento de Proteus mirabilis y aumenta el de Staphylococcus,
mientras se mantienen estables Klebsiella spp y Enterobacter spp. Reviste especial importancia
el incremento en los aislamientos a nivel comunitario de Enterocccus spp con un amplio
espectro de resistencias y que refleja el aumento de poblacin susceptible representada por
ancianos portadores de catteres urinarios o de infecciones adquiridas a nivel hospitalario y
probablemente la urilizacin de cefalosporinas en el tratamiento de las ITU a las que son
uniformemente resistentes.

Diagnstico

Una vez constatados los signos y sntomas compatibles con los cuadros de ITU, el estudio de
la orina mediante observacin al microscopio o tiras reactivas de anlisis rpido permite iniciar
un tratamiento emprico en espera del resultado confirmatorio del cultivo y correspondiente
antibiograma. El concepto de bacteriuria significativa se ha desarrollado para diferenciar el
crecimiento de microorganismos procedentes de la orina de aquellos contaminantes
recolectados durante la miccin. Los pacientes con ITU tendrn habitualmente recuentos en el
cultivo mayores o iguales a 105 u.f.c./ml de microorganismos uropatgenos.

Evaluacin y tratamiento de la mujer con ITU

Se estima que del 2-5 por ciento de las consultas de atencin primaria corresponden a ITU. La
ITU en mujeres ocurren a lo largo de toda la vida incrementndose su frecuencia con la edad,
de forma que, considerando solo el medio extrahospitalario, por encima del 20 por ciento de las
mujeres desarrollaran un episodio de ITU en algn momento de su vida, siendo en su mayor
parte evaluadas y tratadas por el mdico de Atencin Primaria.

El diagnstico se establece fcilmente teniendo en consideracin la historia clnica y el examen


de la orina que incluir su evaluacin bioqumica para la deteccin de piuria y bacteriuria, el
examen del sedimento y finalmente su cultivo.
ITU baja no complicada

La paciente presentar el cortejo sintomtico conocido como sndrome miccional: dolor


suprapubiano y miccional (disuria), frecuencia y urgencia. Hasta el 40 por ciento presentan
hematuria, la mayor parte de las veces microscpica.

La Escherichia coli es el responsable del 80 por ciento de las ITU en este grupo de pacientes, y
el Staphylococcus saprophyticus de aproximadamente el 10 por ciento, siendo el resto de los
casos producido por Proteus mirabilis, Klebsiella y Enterococcus.

Se ha propuesto como factor responsable de la mayor incidencia de ITU en el sexo femenino la


menor longitud uretral. Existe una subpoblacin de mujeres con una susceptibilidad
incrementada a desarrollar ITU. Aquellas mujeres que desarrollan ITU recurrente muestran
frecuentemente colonizacin del rea genital y periuretral por la misma enterobacteria
responsable de ITU incluso en los periodos libres de infeccin. Los nicos factores que han
demostrado una clara asociacin con el desarrollo de ITU han sido el uso de mtodos
anticonceptivos de barrera asociados a cremas espermicidas y el coito en la subpoblacin
femenina susceptible.

La ITU recurrente se define por la ocurrencia de 3 episodios al ao. La primera medida ha de


ser establecer que la clnica en forma de sndrome miccional realmente corresponde a una ITU
para lo cual es imprescindible el cultivo cuantitativo de muestras adecuadas de orina. Su
manejo requerir establecer medidas profilcticas para evitar la recurrencia, una vez
esterilizada la orina con el tratamiento convencional, para ello hay que interrumpir la cadena de
reinvasin sin alterar el ecosistema de la flora intestinal y teniendo en cuenta que la flora
bacteriana genital es una defensa bsica frente a la colonizacin por enterobacterias.

La evaluacin urolgica se reservar a aquellas pacientes con ITU recurrente o aqullas que
presenten fiebre y dolor lumbar (pielonefritis aguda clnica) o hematuria. La evaluacin bsica
incluye la realizacin de radiografa simple de abdomen y ecografa renal y vesical que
permitirn descartar la existencia de litiasis y dilatacin del tracto urinario. Si ambas son
normales y no existe hematuria en ausencia de un episodio confirmado de ITU, no se requiere
otra evaluacin.

Pielonefritis aguda no complicada

El trmino pielonefritis aguda bacteriana (PNA) describe un sndrome clnico consistente en


fiebre, escalofros, dolor lumbar y sensibilidad en el ngulo costo-vertebral que puede
precederse o acompaarse de sndrome miccional. El sedimento urinario mostrar
habitualmente piuria y bacteriuria. El recuento leucocitario en el hemograma estar elevado a
expensas de neutrfilos. As mismo estarn aumentadas la velocidad de sedimentacin y la
proteina C reactiva, lo que se ha utilizado para su distincin de la ITU baja no complicada. No
existe alteracin de la funcin renal a no ser que el paciente sea monorreno o presente
alteraciones urolgicas estructurales o funcionales. El cultivo de orina ser positivo en
prcticamente todos los casos con recuentos > de 104 u.f.c./ml. Los hemocultivos son positivos
hasta en el 20 por ciento de los pacientes. Es obligado completar la evaluacin del paciente
mediante la realizacin de radiografa simple de abdomen y ecografa renal y vesical que
permitirn descartar la presencia de litiasis, dilatacin de la va o complicaciones focales como
absceso renal o perirrenal. Otras exploraciones radiolgicas como urografa intravenosa (UIV),
renograma isotpico o tomografa axial computerizada (TAC) se reservarn para las formas
complicadas de infeccin o en caso de dificultad en el diagnstico.

La Escherichia coli es el microorganismo ms frecuentemente encontrado, en el 85 por ciento


de los casos, seguido de otras enterobacterias como Proteus mirabilis, Klebsiella y
Enterobacter. Tambin pueden ocasionar PNA bacterias Grampositivas como Enterococcus o
Staphylococcus saprophyticus. En el medio hospitalario pueden aislarse aerobios
Gramnegativos con resistencia antibitica como Pseudomonas aeruginosa. En raras ocasiones
son hongos, generalmente especies de candida, las responsables de PNA fundamentalmente
en pacientes diabticos, portadores de catteres permanentes o pacientes que han sufrido
instrumentacin reciente.

ITU en el embarazo

La prevalencia de bacteriuria asintomtica durante el embarazo oscila entre el 5 y el 10 por


ciento. La mayora de las mujeres adquieren la bacteriuria antes del embarazo. Los
microorganismos responsables son los uropatgenos comnmente aislados predominando
Escherichia coli con una frecuencia del 65-80 por ciento, seguido de otras enterobacterias
gramne-

gativas, Staphylococcus saprophyticus y enterococcus.

Entre el 25 y el 30 por ciento de los casos de bacteriuria asintomtica en el embarazo


evolucionar a una infeccin sintomtica. La PNA se asocia a morbilidad y mortalidad maternas
y fetales, fundamentalmente parto pretrmino y bajo peso neonatal. La erradicacin de la
bacteriuria ha demostrado disminuir la frecuencia de estas complicaciones.

Los factores que predisponen a la mujer con bacteriuria al desarrollo de PNA del embarazo se
relaciona con los cambios anatmicos y fisiolgicos del tracto urinario a lo largo de la gestacin.
La dilatacin ureteropilica comienza a partir de la 7 semana y progresa gradualmente hasta
llegar a trmino. La dilatacin ureteral predominante en el lado derecho, alcanza el nivel del
anillo plvico y es secundaria tanto a un factor mecnico del tero en crecimiento como a un
factor hormonal dependiente de la progesterona que provoca la relajacin del msculo liso
ureteral y vesical. La vejiga es desplazada anterior y superiormente, aumenta progresivamente
su capacidad y se incrementa el volumen residual. El flujo renal y la filtracin glomerular se
incrementan y aumenta el tamao renal. As mismo los estrgenos parecen incrementar la
incidencia de bacteriuria. Polaquiuria y urgencia son referidas habitualmente por la mujer
embarazada an en ausencia de ITU.

La prevalencia de bacteriuria en el embarazo y su trascendencia hace obligada su deteccin


sistemtica para lo cual debe realizarse cultivo de orina en el primer trimestre del embarazo
como prueba de eleccin, pues el examen bioqumico mediante tira reactiva y el examen
microscpico de bacteriuria y leucocituria presentan tasas inaceptables de sensibilidad. Slo la
tincin de Gram constituye una alternativa aceptable con una sensibilidad del 90 por ciento y
una especificidad del 80 por ciento.

La evaluacin radiolgica mediante ecografa est recomendada en la paciente con PNA. La


indicacin fundamental para profundizar en la evaluacin radiolgica es la paciente con PNA
que no responde al tratamiento por que precise ser resuelta habitualmente con derivacin
temporal (doble J) o excepcionalmente con ciruga. La UIV con placa simple y a los 15 minutos
suele ser suficiente. Si sta no basta se repetir una nueva radiografa a los 60 minutos.

Tratamiento

La mayor parte de las ITU no complicadas afectan a mujeres sanas. El tratamiento se dirigir
contra los microorganismos ms comunes: Escherichia coli y Staphylococcus saprophyticus. La
seleccin del frmaco se basar en la probabilidad de que el microorganismo responsable sea
susceptible, presente una adecuada absorcin oral, alcance concentraciones adecuadas en la
orina, otras consideraciones sern la toxicidad y el coste econmico. Son elecciones
adecuadas el trimetroprim slo o asociado a sulfametoxazol, la nitrofurantoina, quinolonas y
betalactmicos. Las nuevas fluorquinolonas son efectivas frente a enterobacterias y
Pseudomona aeruginosa. La actividad frente a estafilococos, Enterococcus faecalis y
Pseudomona es frecuentemente transitoria por la rpida emergencia de cepas resistentes. La
susceptibilidad de Staphylococcus saprophyticus es limitada.

La resistencia es un problema importante para el uso de antibiticos betalactmicos.


Aproximadamente el 30 por ciento de las cepas de E. coli presentan resistencia a ampicilina y
amoxicilina. Aunque las cefalosporinas de 2 y 3 generacin orales son activas frente a bacilos
Gramnegativos suponen un elevado coste econmico no justificado.

Se ha llegado al consenso de que el tratamiento de 3 das es superior a la pauta monodosis y


tan efectivo como el tratamiento convencional de 7 das. La pauta monodosis se asocia a cifras
ms bajas de curacin y mayor frecuencia de recidivas.

Idealmente deberamos confirmar la desaparicin del microorganismo mediante la realizacin


de un cultivo 7 a 10 das tras completar el tratamiento.

El manejo de la ITU recurrente puede ser difcil. La mayor parte de las recurrencias en esta
poblacin corresponden a reinfecciones por nuevas cepas de E. coli o una especie distinta. La
aproximacin inicial es el tratamiento de cada episodio de ITU previa toma de cultivo que
permita la confirmacin microbiolgica de ITU. Una subpoblacin de mujeres desarrollan
episodios de ITU con una frecuencia inaceptable habindose desarrollado para su tratamiento
dos pautas de profilaxis cuyo objetivo es disminuir la frecuencia de colonizacin; la primera
establece la dosificacin profilctica en relacin con el coito; mientras la segunda consiste en la
administracin diaria de una dosis subteraputica de un antibitico adecuado durante un
periodo mnimo de 6 meses. Las drogas de eleccin son trimetroprim slo o asociado a
sulfametoxazol, nitrofurantoina, fluorquinolonas y cefalexina. El trimetroprim-sulfametoxazol
aade al efecto bactericida urinario el efecto sobre la flora aerobia Gramnegativa del intestino y
la alta concentracin y difusin del trimetroprim en el fluido vaginal. Nitrofurantoina no produce
alteracin de la flora intestinal, interfiriendo con la fase inicial de la infeccin. Las
fluorquinolonas actan sobre los Gramnegativos de las floras periuretral y fecal.

El tratamiento inicial de la PNA no complicada es emprico, siendo adecuada la combinacin de


un aminoglucsido y otro frmaco bactericida. Otras posibilidades teraputicas son las
fluorquinolonas o la amoxicilina y cido clavulnico. No se recomienda el uso inicial de
aminopenicilinas aisladas (amoxicilina, ampicilina) y cotrimoxazol debido a la alta incidencia de
resistencias primarias.

El tratamiento parenteral se cambia a la va oral en el momento que el paciente lo tolera y el


antibiograma est disponible.

La hospitalizacin no es obligada si no existe afectacin del estado general, la tolerancia


digestiva es buena, la repercusin analtica es escasa y el seguimiento ambulatorio es factible.
La persistencia de la fiebre y la sintomatologa debe hacer pensar en la existencia de
resistencias debiendo esperar hasta disponer del antibiograma o en el desarrollo de
complicaciones locales (absceso renal o perirrenal) que requieran evaluacin radiolgica
complementaria ms all de la ecografa obligada en la evolucin del paciente con PNA.

En el tratamiento de la ITU durante el embarazo se recomiendan pautas de 7 a 10 das, pues


los ndices de curacin con monodosis son inadecuados. Los frmacos ms utilizados son
amoxicilina, nitrofurantona, cefalexina y amoxicilina-clavulnico. Estn contraindicados durante
el embarazo: trimetroprim, inhibidor de la sntesis de cido flico y contraindicado durante el
primer trimestre; tetraciclinas que producen pigmentacin de los dientes y displasia e inhibicin
del crecimiento seo en el feto y quinolonas que inhiben la sntesis de cidos nuclicos tienen
un efecto citotxico. La nitrofurantoina puede producir anemia hemoltica en pacientes con
dficit de 6-fosfato-deshidrogenasa.

La PNA se tratar inicialmente con la combinacin ampicilina o cefalosporinas y un


aminoglucsido. El tratamiento se prolongar 2 semanas.

Evaluacin y tratamiento de la ITU en el varn

La ITU es mucho menos frecuente en el varn que en la mujer. Debe considerarse en principio
una infeccin complicada con las connotaciones de diagnstico y tratamiento que ello conlleva.
La ITU en el varn se expresar conformando un cuadro clnico de prostatitis, epididimitis,
cistitis o PNA. Aunque los recuentos en el cultivo en el seno de una ITU suelen ser > 105
u.f.c./ml se consideraran positivos en el paciente sintomtico recuentos >104 u.f.c./ml. La ITU
recurrente en el varn suele ser el resultado de recidivas procedentes de un foco prosttico que
intermitentemente colonizan la vejiga.

Formas clnicas especficas de ITU en el varn

Epididimitis aguda

Se definen como un proceso inflamatorio del epiddimo que, en ocasiones, puede extenderse al
testculo. Se observan fundamentalmente en el hombre adulto y slo de forma ocasional en
nios de edad prepuberal, en ste ltimo caso debemos sospechar la existencia de anomalas
estructurales o funcionales del tracto urinario. Desde el punto de vista microbiolgico se deben
considerar 2 grupos de pacientes. Aqullos menores de 35 aos y sexualmente activos que
presentan un mecanismo infectivo de trasmisin sexual siendo, Chlamydia trachomatis y
Neisseria gonorrhoeae los responsables ms frecuentes. Por otro lado consideraremos el
grupo de pacientes nios, adultos mayores de 35 aos y poblacin homosexual en los que los
microorganismos responsables sern E. coli y enterobacterias.

Prostatitis aguda

El cuadro clnico se caracteriza por la aparicin de fiebre alta con escalofros, mialgias y
afectacin del estado general que acompaan a dolor hipogstrico y perineal irradiado a pene
as como dolor rectal y lumbar bajo. El paciente presenta intenso sndrome miccional y puede
complicarse con dificultad miccional que puede ocasionar retencin aguda de orina. El
diagnstico es fundamentalmente clnico, no recomendndose la realizacin de un tacto rectal
por el riesgo de provocar bacteriemia. El examen de orina mostrar piuria y bacteriuria y el
cultivo ser positivo para E. coli en el 80 por ciento de los casos, seguido de Proteus,
Pseudomona y Enterococcus.

El reconocimiento de este cuadro es fundamental pues su rpida respuesta al tratamiento


antibitico ocasiona que se establezcan pautas inadecuadamente cortas con la posibilidad de
mantener focos de prostatitis crnica origen de ITU recurrente.

Prostatitis crnica

La prostatitis crnica es la forma ms frecuente de ITU en el varn adulto entre la 2 y la 4


dcadas de la vida. El sistema tradicional de clasificacin identifica 3 formas de prostatitis
crnica: prostatitis crnica bacteriana (PCB), prostatitis crnica abacteriana (PCA) y
prostatodinia (PD). La presentacin clnica es comn. Los sntomas son episdicos y
fluctuantes, consistentes en dolor genitourinario y sntomas variables de irritacin y obstruccin
al orinar. Los datos de la exploracin fsica son variables y no pueden utilizarse para sostener
un diagnstico de prostatitis crnica. El diagnstico y categorizacin de la PC es el cultivo
fraccionado de Meares y Stamey. Consiste en la obtencin por separado de las fracciones
inicial y media de la orina, tras lo cual se realiza un masaje prosttico, recogindose su
secrecin y una muestra de orina postmasaje.

Tratamiento

La ITU en el varn debe considerarse complicada y adaptar el tratamiento a este concepto.

Epididimitis

Debemos recordar la existencia de dos poblaciones desde el punto de vista microbiolgico. La


primera est representada por varones menores de 35 aos sexualmente activos con un
mecanismo infectivo de trasmisin sexual y en los que consideramos como agentes etiolgicos
Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorreae. El tratamiento de primera lnea ser la
combinacin de ceftriaxona 250 mg i.m. en monodosis y doxiciclina 100 mg/12 horas v.o.
durante 7 das. Un regimen alternativo es ofloxacino 400 mg/12 horas v.o. 7 das. La segunda
poblacin incluye varones mayores de 35 aos, nios y homosexuales en los que los
microorganismos responsables son enterobacterias que respondern a regmenes teraputicos
con fluorquinolonas, cotrimoxazol, cefalosporinas, un aminoglucsido asociado a ampicilina o
monobactanes durante un tiempo mnimo de dos semanas.

Prostatitis aguda

Inicialmente se utilizar un antibitico activo frente a bacilos Gramnegativos. El fenmeno


inflamatorio elimina el efecto barrera de la membrana lipoepitelial prosttica que en condiciones
normales slo permite la difusin intraprosttica de frmacos liposolubles. Los antibiticos de
eleccin sern aminoglucsidos, quinolonas, cefalosporinas de 3 generacin y monobactanes.
La duracin del tratamiento se prolongar 4 semanas.

Diagnstico y tratamiento de la ITU en la infancia

La ITU en la infancia es una entidad frecuente y asociada con una elevada morbilidad. Como
ha sido previamente expuesto en otras secciones de este texto, la prevalencia de ITU en el
neonato oscila entre el 1 y el 2 por ciento siendo ms frecuente en el varn que en la mujer.
Asimismo, distintos estudios muestran una incidencia incrementada de ITU en el varn no
circuncidado aunque este hecho no parece suficiente para sustentar la recomendacin general
de proceder a la sistemtica circuncisin neonatal. Tras el primer ao de vida, la ITU se hace
ms frecuente en el sexo femenino y entre los 5 a 18 aos la prevalencia en nias alcanza el
1.2 por ciento frente al 0.03 por ciento en nios. Estudios epidemiolgicos extensos han
demostrado la escasa asociacin de ITU en la mujer con anomalas del tracto urinario, por el
contrario todo varn que desarrolla una ITU se someter sistemticamente a una valoracin
radiolgica.

Al igual que en la poblacin adulta los microorganismos ms frecuentemente aislados son las
enterobacterias Gramnega-

tivas, ocupando el primer lugar Escherichia coli seguida de Klebsiella, Proteus o Enterobacter.
Son tambin una causa frecuente de ITU los cocos Grampositivos aerobios como enterococcus
y en los neonatos Streptococcus del grupo B. As mismo se debe considerar en este grupo de
edad el desarrollo de ITU por cepas de Haemophylus que requieren medios de cultivo
especiales y que pueden detectarse en la tincin de Gram de la muestra.

Diversos factores pueden influir en la susceptibilidad de un nio a la ITU. La edad inferior a 1


ao es uno de los factores de riesgo por la inmadurez del sistema inmunitario. La presencia de
colonizacin periuretral, ms elevada en los primeros meses de vida es otro y coincide con la
tasa ms alta de desarrollo de ITU, decayendo posteriormente la colonizacin por bacterias
aerobias de forma significativa sustituidas en la mujer por Lactobacillus, Corynebacterium spp,
staphylococcus coagulasa negativos y una amplia variedad de anaerobios.

Hasta un 6 por ciento de los nios con ITU desarrollan fibrosis renal tras un primer episodio y
por encima del 50 por ciento de los casos presentan fibrosis progresiva del parnquima renal a
pesar de un tratamiento correcto. El desarrollo de fibrosis renal es ms frecuente por debajo del
2 ao de vida.

Los sntomas de ITU en nios pueden ser difciles de discernir. Por debajo de los 2 aos
predominan sntomas inespecficos con fiebre, irritabilidad, dificultad en la alimentacin,
vmitos, diarrea o letargo que requieren un elevado ndice de sospecha de tal forma que
actualmente el cultivo de orina forma parte de la evaluacin sistemtica del sndrome febril en
el lactante. El nio mayor puede referir sntomas como disuria, dolor suprapubiano o presentar
nuevos problemas con la continencia una vez adquirida sta.

Puede ser difcil la obtencin de una muestra de orina adecuada para su examen. Las bolsas
colectoras adheridas al perin se contaminan fcilmente y obligan a su cambio frecuente hasta
la obtencin de la muestra. El sondaje uretral puede ser una alternativa pero muchos autores
consideran de eleccin la realizacin de una puncin-aspiracin suprapbica en la que
cualquier crecimiento identificable en el cultivo se ha de considerar significativo. Debido al
riesgo de contaminacin de las muestras no obtenidas mediante aspiracin suprapbica el
recuento de colonias requerido para el diagnstico de ITU ha sido motivo de controversia.
Tradicionalmente se han considerado significativos aislamientos superiores a 105 u.f.c./ml en
las muestras recogidas mediante bolsa o miccin espontnea y mayor de 5x104 u.f.c./ml en las
muestras obtenidas por sondaje. Recuentos inferiores pueden ser considerados significativos
cuando son repetidamente aislados en el nio sintomtico. Debemos considerar la necesidad
de realizar tincin de Gram. de la muestra de orina para poner de manifiesto la infeccin por
Haemophylus spp en nios con piuria en el sedimento y cultivos estriles pues requieren
medios de cultivo especiales.

La evaluacin radiolgica es obligada en varones de cualquier edad y en mujeres antes del


periodo preescolar. La anomala ms frecuente el reflujo vesico-ureteral. El estudio incluir
inicialmente la realizacin de una ecografa renal y vesical y una cistouretrografa miccional
seriada (CUMS) fluoroscpica tan pronto como la orina se vuelva estril tras el tratamiento del
episodio de ITU. Otras tcnicas que pueden requerirse son la UIV y la gammagrafa isotpica
renal (DMSA) que presenta una elevada sensibilidad y especificidad para la deteccin y
seguimiento evolutivo de la fibrosis renal.

Tratamiento

El diagnstico y tratamiento precoces son esenciales para minimizar la morbilidad. La


necesidad de tratamiento ambulatorio u hospitalario de una ITU depende de la edad del nio y
de la intensidad de la enfermedad. En el nio hospitalizado el tratamiento se puede comenzar
con la combinacin de ampicilina o una cefalosporina de 3 generacin con un aminoglucsido.
El tratamiento parenteral se mantiene hasta que el paciente est afebril y se recibe el
antibiograma. El tratamiento se prolongar entre 7 y 14 das. Comnmente se utilizar profilaxis
antibitica hasta la realizacin de la evaluacin radiolgica completa. Los regmenes orales
utilizan amoxicilina sola o asociada a cido clavulnico, cefalosporinas, trimetroprim-
sulfametoxazol y nitrofurantoina que es, as mismo, adecuada para la profilaxis.

Litiasis urinaria
Introduccin

La incidencia de la litiasis urinaria se ha incrementado en los pases industrializados en las


ltimas dcadas, estimndose que a los 70 aos el 5-15 por ciento de la poblacin ha generado
un clculo. A su vez, la tasa de recidiva litisica se calcula en un 34 por ciento.

El desarrollo en los ltimos aos de tcnicas quirrgicas endoscpicas, nefrolitectoma


percutnea (NLPC) y ureteroscopia, y de la litofragmentacin extracrporea por onda de
choque (LEOC) ha modificado las indicaciones teraputicas.

La eficacia de estas tcnicas ha restado atencin a la evaluacin metablica y al tratamiento


mdico del paciente litisico. Sin embargo, la trascendencia clnica, social y econmica de esta
nueva aproximacin teraputica a la litiasis urinaria es origen de mltiples controversias en la
actualidad. La eficacia de las distintas tcnicas, el desarrollo de distintos tipos de energa
litofragmentadora, intra y extracorpreas, los efectos biolgicos indeseables de la onda de
choque sobre la funcin renal, la recidiva litisica y el desarrollo potencial de hipertensin
arterial (HTA) son algunos de los aspectos que centran esta controversia.

Evaluacin del paciente con litiasis

Evaluacin metablica del paciente litisico


La tasa de recidiva litisica oscila del 30-40 por ciento. Considerando que el 60 por ciento de
los pacientes con un primer clculo no tendrn recurrencia litisica y que el tratamiento de una
recidiva potencial se lleva a cabo con una tcnica no invasiva como la LEOC, en la actualidad
es controvertida la necesidad de practicar un estudio metablico extenso al paciente con un
primer episodio de litiasis.

La alteracin ms frecuentemente detectada es la hipercalciuria (60 por ciento) seguida de la


hiperuricosuria (36 por ciento), la hipocitraturia (30 por ciento), la hiperoxaluria (8 por ciento), el
hiperparatiroidismo primario (2 por ciento) y la acidosis tubular renal (1 por ciento).

En los pacientes formadores de un primer clculo, sin antecedentes familiares de litiasis y sin
factores de riesgo especfico en la historia o en la exploracin fsica, la evaluacin metablica
extensa no es necesaria. La realizacin de un perfil bioqumico que incluya creatinina, calcio,
fsforo, cido rico, fosfatasa alcalina e iones es suficiente.

Los pacientes jvenes (< 20 aos), con historia familiar o litiasis recidivante son subsidiarios de
evaluacin metablica inicial.

Evaluacin metablica inicial en el paciente de alto riesgo

Perfil bioqumico sanguneo


Sistemtico de orina
Sedimento de orina
Cultivo de orina
Determinaciones en orina 24 horas:
Calcio
cido rico
Oxalato
Fosfato
Sodio
Citrato
Magnesio

En los pacientes en que se detecta una hipercalciuria es aconsejable determinar parathormona


(PTH), y nueva determinacin de calciuria en 24 horas tras una dieta de restriccin de calcio.
Actualmente ya no se recomienda la prueba de sobrecarga oral de calcio. Esta tcnica permite
detectar la existencia de una hipercalciuria absortiva y clasificarla como tipo I (no responde a la
restriccin de calcio) o tipo II (normalizacin del calcio urinario tras restriccin del mismo en la
dieta). La hipercalciuria tubular no se modifica por la restriccin oral de calcio y cursa con
niveles de PTH elevados y calcio srico normal.

Aproximadamente un tercio de los pacientes con hipercalciuria tienen una excrecin de calcio
elevada con su dieta usual que se normaliza tras restringir el calcio y el sodio de la misma.
Estos pacientes son los que obtienen el mximo beneficio de una dieta con restriccin clcica.
Otro 50 por ciento de los pacientes hipercalciricos tienen formas de hipercalciuria tubular o no
clasificable. Estos pacientes son los que obtienen el mximo beneficio del tratamiento con
tiazidas.

Tratamiento mdico

La finalidad del tratamiento mdico se centra en minimizar la excrecin de sales formadoras de


clculo e incrementar la eliminacin de inhibidores de la cristalizacin.

Tratamiento diettico

La utilidad de la dieta en la prevencin de la litiasis urinaria es controvertida y se centra en la


reduccin de la ingesta de sodio, proteinas animales y calcio, as como en el incremento de la
ingesta lquida.
La restriccin de sodio en la dieta reduce la excrecin urinaria de calcio, incrementado la de
citrato. Se reduce la saturacin de fosfato clcico y se aumenta la actividad inhibidora de la
cristalizacin del oxalato clcico. As mismo, se reduce la saturacin de urato sdico lo que
evita el fenmeno de epitaxia, por el cual la hiperuricosuria favorece la cristalizacin del oxalato
clcico. Adems dietas con alta cantidad de sodio disminuyen la eficacia de las tiazidas para
reducir la calciuria.

La ingesta elevada de protenas animales incrementa la excrecin de cido rico y acidifica la


orina.

La restriccin del calcio de la dieta como tratamiento nico est justificado en la hipercalciuria
absortiva tipo II. Es intil en pacientes normocalciricos, con litiasis oxaloclcica, ya que la
reduccin de calcio incrementa la cantidad de oxalato libre absorbible en la luz intestinal y la
hiperoxaluria resultante incrementa el riesgo litgeno. En la hipercalciuria tubular la reduccin
del calcio de la dieta favorece el hiperparatiroidismo secundario y la osteoporosis, estando
absolutamente contraindicada la restriccin de calcio de la dieta. Finalmente es aconsejable
que el volumen de diuresis en 24 horas supero los 2000 ml.

Tratamiento mdico

La revisin de la literatura mdica permite concluir que el uso de ortofosfatos, el fosfato de


celulosa, el magnesio y el citrato no ha demostrado ser eficaz en la prevencin de la
recurrencia litisica. Los datos referentes a las tiazidas son controvertidos y no concluyentes. El
citrato potsico ha demostrado su eficacia en la prevencin de la nefrolitiasis asociada a
hipocitraturia.

Tratamiento de la hipercalciuria

Absortiva

La hipercalciuria absortiva tipo II se trata con restriccin diettica de calcio, mientras que la tipo
I puede tratarse con tiazidas o fosfato de celulosa. Las tiazidas inhiben la reabsorcin de sodio
en el tbulo distal incrementando la del calcio. La reduccin de volumen inducida por el efecto
diurtico incrementa la reabsorcin de sodio y calcio en el tbulo proximal reduciendo an ms
la calciuria.

El tratamiento con tiazidas induce una hipopotasemia y una acidosis intracelular que conduce a
una hipocitraturia. La administracin de citrato potsico revierte este efecto, normalizando la
citraturia, lo que inhibe la cristalizacin del oxalato clcico. Por otra parte, es aconsejable una
cierta restriccin de sodio, ya que la ingesta excesiva del mismo atena el efecto hipocalcirico
de las tiazidas.

En la hipercalciuria absortiva tipo I las tiazidas tienen un efecto hipocalcirico inicial que revierte
a largo plazo, hecho que justifica que la tasa de remisin sea slo del 30 por ciento frente al 70
por ciento en la hipercalciuria renal. La prdida de la respuesta hipocalcirica a tiazidas
aconseja la suspensin de las mismas y tratamiento temporal con fosfato de celulosa.

El fosfato de celulosa se reserva para la hipercalciuria absortiva grave tipo I reduciendo la


absorcin intestinal de calcio y la eliminacin urinaria del mismo.

Tubular

El tratamiento con tiazidas estimula la reabsorcin tubular de calcio normalizando la calcemia,


suprimiendo la PTH y eliminando el estmulo para el incremento de la absorcin intestinal de
calcio y la movilizacin esqueltica del mismo. Esta respuesta es mantenida a diferencia de la
de la hipercalciuria absortiva.

Tratamiento de la hiperoxaluria
Los pacientes con hiperoxaluria secundaria a trastornos malabsortivos (la forma ms frecuente)
se benefician de una restriccin del oxalato en la dieta as como del uso de citrato de calcio
como fijador del oxalato a nivel de la luz intestinal.

Tratamiento de la hiperuricosuria

La hiperuricosuria incrementa el riesgo de formacin de litiasis oxaloclcica al inducir la


nucleacin heterognea del mismo. El paciente que asocia hiperuricemia se beneficia de la
restriccin diettica de purinas y del tratamiento con alopurinol. En casos de litiasis rica la
alcalinizacin urinaria para la obtencin de pH urinario de 6,5-7 es esencial.

Tratamiento de la hipocitraturia

La hipocitraturia puede aparecer asociada a cualquier forma de acidosis metablica, acidosis


tubular distal renal, sndromes diarreicos o ser idioptica. El citrato adems de interaccionar
directamente con los cristales de oxalato, facilita la formacin del citrato clcico, lo que reduce
el calcio inico e inhibe la cristalizacin del oxalato clcico.

Evaluacin radiolgica del paciente litisico

Radiografa abdominal

El valor de la radiografa abdominal para la evaluacin de los clculos de las vas urinarias
descansa en el hecho de que en un 90 por ciento son radiopacos. Su grado de opacidad vara
segn la composicin del clculo, siendo mayor en los compuestos por fosfato clcico, oxalato
clcico o combinaciones de oxalato y fosfato clcico. Los clculos de estruvita tambin son
opacos aunque en menor grado. Los clculos de cistina tienen una baja densidad radiolgica y
aunque pueden ser visibles en un paciente con una correcta preparacin intestinal si son de
gran tamao, por lo general son invisibles en la placa abdominal simple. Los clculos de cido
rico no son radiopacos.

La visibilidad de los clculos depende no slo de su grado de opacidad, sino tambin de su


tamao y su posicin en relacin con otras estructuras anatmicas. As la radiografa abdominal
simple tiene una baja sensibilidad para los clculos ureterales, en torno a un 50 por ciento.

Urografa intravenosa (U.I.V.)

Ha sido y probablemente siga siendo para gran parte de los urlogos la exploracin bsica en
el paciente con litiasis. Su valor no estriba, sin embargo, tanto en la identificacin especfica de
los clculos como en la evaluacin de la anatoma renal y en la deteccin de cualquier
anomala subyacente que predisponga a la formacin de clculos o que pueda afectar a su
tratamiento. Permite determinar la posicin de los clculos en relacin con las estructuras
colectoras, proporciona una estimacin de la funcin renal y permite evaluar el grado de
hidronefrosis y de parnquima renal restante.

Ecografa

En la evaluacin de la litiasis, la ecografa es un mtodo que no depende de la composicin de


los clculos, permitiendo la deteccin tanto de los clculos de cido rico como los de calcio.
Los clculos aparecen en forma de focos muy ecognicos, que en la mayora de los casos
producen un sombreado acstico distal. Adems de demostrar la existencia de clculos, la
ecografa puede detectar la presencia y grado de hidronefrosis asociada, por el contrario no es
posible tener constancia de la funcin renal. Los datos relativos a la sensibilidad y la
especificidad de la ecografa para la deteccin de clculos muestran por lo general buenos
resultados, pero con una amplia variabilidad dependiente fundamentalmente del observador.

Tomografa axial computerizada


Probablemente el avance ms significativo en el estudio por imagen de la litiasis renal ha sido
el desarrollo de la tcnica helicoidal de la tomografa axial computerizada (TAC) dicha tcnica
permite la adquisicin rpida de imgenes durante uno o dos tiempos de contencin
respiratoria del paciente, eliminando el problema de la movilidad respiratoria y evitando que
pasen desapercibidos clculos ureterales de pequeo tamao. La sensibilidad y especificidad
de la TAC helicoidal alcanzan el 97 y 96 por ciento respectivamente.

Composiciones como las de cistina y cido rico alcanzan coeficientes de atenuacin


suficientes para su identificacin, siendo los nicos clculos que no detecta aqullos en
relacin con la terapia retroviral con indinavir.

Para la interpretacin de las imgenes se utilizan hallazgos directos e indirectos. Los directos
son el reconocimiento de un clculo dentro del urter y un reborde de tejido que lo rodea y que
representa el edema ureteral circundante. Los hallazgos secundarios son la hidronefrosis o el
hidrourter, la presencia de lquido o bandas perirrenales y la nefromegalia.

Tcnicas de tratamiento mnimamente invasor

Energa litofragmentadora. Eficacia de los distintos tipos

Las fuentes energticas litofragmentadores pueden ser de aplicacin extracrporea,


transmitiendo la energa hasta el clculo mediante un mecanismo de acoplamiento con la piel,
o intracorprea, mediante contacto directo del terminal emisor energtico con el clculo.

Las fuentes energticas de aplicacin extracorprea y utilidad clnica son bsicamente 3:


electrohidrulica, piezoelctrica y electromagntica. Las fuentes intracorpreas, que se aplican
en el curso de una NLPC o una ureteroscopia son esencialmente 4: electrohidrulica,
ultrasnica, neumtica y lser de impulsos.

Fuentes extracorpreas

Las tcnicas extracorpreas se basan en la focalizacin de las ondas de choque sobre el


clculo lo que genera una compresin de la estructura cristalina del mismo y su fragmentacin.
Aunque el proceso de fragmentacin es semejante en todos los litotritores, la eficacia, el
tamao de las partculas generadas y la lesin celular inducida por las distintas fuentes
energticas no es idntico. La morfologa de la onda de presin emitida por las distintas fuentes
no es idntica, lo que modifica su accin sobre la estructura cristalina del clculo, as como la
presin en el rea focal y el tamao de la misma. La primera circunstancia determina el patrn
de fragmentacin, mientras que las dos ltimas establecen la eficacia y las necesidades
anestsicas de la tcnica. La reduccin del rea focal y el incremento de la superficie cutnea
de entrada de la onda disminuye las necesidades analgsicas permitiendo el tratamiento
ambulatorio. Sin embargo esto se asocia a una menor potencia que condiciona un mayor
nmero de segundas sesiones y limita la fragmentacin de grandes masas litisicas o de
composiciones poco frgiles, como la cistina o el oxalato clcico monohidratado. La potencia
fragmentadora es mxima para las fuentes electrohidrulicas, media para las
electromagnticas y algo menor para las piezoelctricas. El tamao de las partculas generadas
por los sistemas piezoelctricos es inferior al de las partculas obtenidas tras la fragmentacin
con fuentes electrohidrulicas ofertando una mayor capacidad de pulverizacin lo que reduce la
incidencia de complicaciones obstructivas y de litiasis residual.

Fuentes intracorpreas

El trayecto percutneo translumbar antergrado en el curso de la NLPC y el transuretral


retrgrado durante una ureteroscopia son las 2 vas de acceso endoscpico al tracto urinario
superior para el uso de las fuentes de fragmentacin intracorprea en el tratamiento de la
litiasis. Su eficacia est prxima al 90 por ciento.

Efectos biolgicos indeseables de la onda de choque


La hematuria, los hematomas y colecciones perirrenales e intraparenquimatosos, la obstruccin
ureteral, la sepsis y la lesin de rganos vecinos se encuentran entre los efectos agudos
indeseables de la onda de choque. El efecto citotxico renal inducido por la onda de choque
tiene carcter transitorio, lo que se demuestra por la normalizacin de los nives de enzimas
urinarios en los 3-7 das posteriores a la LEOC. Tras la litotricia se detecta edema y hemorragia
perirrenal, hematomas intra y subcapsulares, as como prdida de la diferenciacin crtico-
medular. Este efecto lesivo, al menos experimentalmente es dosis-dependiente y es ms
intenso para las energas electrohidrulica y electromagntica que para la piezoelctrica.

La primera referencia al desarrollo de HTA postlitotricia se debe a las observaciones de


Lingeman y Club en 1987. Desde la publicacin de este artculo una intensa discusin ha
tenido lugar en la literatura sobre el efecto de la onda de choque en el desarrollo de HTA.
Distintos autores han puesto de manifiesto un incremento de la TA diastlica en aquellos
pacientes sometidos a LEOC. Las lesiones histolgicas inducidas por la onda de choque son
fibrosis instersticial, atrofia tubular, destruccin glomerular, engrosamiento capsular, fibrosis
perivascular o engrosamiento de la pared arteriolar. Tanto clnica como experimentalmente se
han referido, as mismo, elevaciones de renina.

El segundo efecto biolgico crnico indeseable de la onda de choque es la afectacin potencial


de la funcin renal inducida por la misma. Diversos autores han documentado mediante la
realizacin de renogramas isotpicos una reduccin transitoria de la funcin renal con
alargamiento del tiempo de trnsito parenquimatoso. El nmero de ondas, el nmero de
sesiones y la existencia de litiasis mltiples son considerados factores de riesgo para el
deterioro de la funcin renal. Dicho deterioro no tiene trascendencia clnica en presencia de una
masa nefronal normal. Pacientes monorrenos o riones infantiles son ms susceptibles al
efecto citotxico de la onda de choque.

El tercer efecto crnico indeseable de la LEOC es la existencia de pequeos fragmentos


residuales (< 3-5 mm) y su potencial implicacin en la recidiva litisica. El criterio clsico de
xito para el tratamiento con ciruga o NLPC era la ausencia de masa litisica residual. El
criterio de xito con LEOC se establece como la ausencia de partculas residuales <3-5 mm,
consideradas clnicamente no significativas, a los 3 meses del tratamiento, o bien la presencia
de una escasa cantidad de las mismas en ausencia de infeccin urinaria. A esto hay que aadir
que unidades renales consideradas limpias mediante radiologa convencional, no lo estn en la
realidad, ya que presentan partculas de tamao inferior a 1 mm que escapan a la capacidad de
resolucin de las tcnicas radiolgicas convencionales y que pueden ser objetivadas mediante
TAC.

La incidencia anual de crecimiento de los fragmentos residuales post-LEOC est prxima al 20-
22 por ciento. Esta incidencia se eleva al 48-65 por ciento cuando los fragmentos estn
constituidos por cido rico o son litiasis infectivas. Desde un punto de vista fisiopatolgico la
LEOC actuara como un multiplicador de la superficie litisica de crecimiento cristalino.

Todo lo anterior nos lleva a considerar que conceptualmente parecera esencial el tratamiento
mdico de los pacientes con litiasis residual para reducir el incremento de la misma.

Indicaciones y contraindicaciones actuales de la LEOC

En la actualidad la LEOC se considera el tratamiento de primera eleccin de la litiasis y sus


contraindicaciones son escasas. Entre ellas se encuentra: la ausencia de funcin renal, el
embarazo, las anomalas anatmicas que impiden la correcta focalizacin del clculo (obesidad
mrbida, cifoescoliosis severa...) y las anomalas del tracto urinario superior que condicionan
una obstruccin distal al clculo que impedir la eliminacin de los fragmentos litisicos.

Los clculos de gran masa litisica ( > 4 cm) o los infectivos constituyen indicaciones
controvertidas. Los primeros pueden ser asumibles para monoterapia con LEOC si su
composicin es relativamente frgil al efecto de la onda de choque y los segundos en el caso
de que no exista una afectacin severa de la arquitectura calicial que evite la obtencin de una
unidad renal limpia, sin fragmentos residuales.
Algunas composiciones como la cistina, el fosfato triclcico (brushita) o el oxalato clcico
monohidrato son escasamente frgiles al efecto de la onda de choque, constituyendo
indicaciones electivas de NLPC o ciruga abierta especialmente cuando su tamao supera los
2-4 cm.

Finalmente, los trastornos de la coagulacin y la infeccin urinaria activa son


contraindicaciones absolutas de LEOC que exigen ser tratados con anterioridad a la realizacin
de la misma.

Actualmente la litiasis infantil o la alojada en el injerto renal se consideran buenas indicaciones


de LEOC, siendo preferible la utilizacin de un sistema de desintegracin piezoelctrico que
permita minimizar la lesin tisular inducida por la onda de choque.

Nefrolitectomia percutnea (NLPC)

Consiste en la extirpacin de la litiasis presente en las cavidades pielocaliciales mediante el


acceso percutneo a las mismas. No slo permite la extraccin directa de clculos sino el uso
combinado de litofragmentadores intracorpreos.

Se consideran indicaciones de NLPC las expuestas a continuacin.

a) Litiasis coraliforme

Se define un clculo coraliforme aqul que ocupa la prctica totalidad de las cavidades
pielocaliciales renales. Son, por tanto, clculos de elevada masa litisica. La composicin ms
frecuente de los clculos coraliformes es la infectiva, constituidos por fosfato-amnico-
magnsico o fosfato clcico puro en el caso de infeccin urinaria por Escherichia coli. Le siguen
en frecuencia los clculos metablicos puros, de oxalato clcico, cido rico o cistina.

Actualmente la NLPC se considera la primera eleccin teraputica en la litiasis coraliforme


asociada o no a LEOC de los clculos residuales.

La ciruga abierta se considera una opcin en los casos infrecuentes de clculos coraliformes
complejos, si se requieren procedimientos de reconstruccin intrarrenal o procedimientos
percutneos o extracorpreos mltiples o en aquellos riones con anomalas de funcin en que
puede estar recomendada la nefrectoma.

b) Litiasis mltiple

La tasa de xito de la LEOC como monoterapia en el tratamiento de la litiasis renal mltiple no


supera el 43 por ciento y habitualmente requiere medidas auxiliares invasivas hasta en el 46
por ciento de los casos. Por el contrario la monoterapia con NLPC alcanza tasas de xitos
prximas al 100 por ciento con una frecuencia de procedimiento auxiliares en torno al 8 por
ciento.

c) Litiasis calicial inferior

Los clculos en los clices renales del polo inferior tienen un ndice de xito con LEOC muy
inferior al de los clculos de clices superiores o de la pelvis renal probablemente en relacin
con un defecto de drenaje por gravedad. El ndice de unidades renales libres de clculo en esta
circunstancia despus de LEOC es de aproximadamente un 59 por ciento frente al 90 por
ciento despus de NLPC.

d) Litiasis de cistina

Los clculos de cistina generalmente son resistentes a la LEOC aunque se pueden tratar los
clculos de pequeo tamao. Sin embargo la accin mecnica de la litotricia ultrasnica directa
consigue su fragmentacin. Aadiendo LEOC o terapia de disolucin percutnea se consigue
una situacin libre de clculos en el 75 por ciento de los pacientes.

e) Anomalas en la anatoma renal y de la va superior

El xito de la LEOC depende en ltimo trmino de la capacidad de los fragmentos de los


clculos para atravesar la va urinaria superior. Las anomalas anatmicas de la va urinaria
superior pueden entorpecer este paso, contraindicando por tanto la LEOC. Entre las anomalas
ms frecuentes destacan: estenosis de la unin uretero-pilica, divertculo calicial, estenosis
infundibular, estenosis ureteral de distinto origen o las malformaciones renales como el rin en
herradura, la fusin renal y el rin ectpico plvico.

f) Otras

Anatomas anatmicas del paciente

La obesidad o cifoescoliosis severas pueden impedir la correcta focalizacin del clculo y


contraindicar la LEOC. La NLPC en el paciente obeso puede requerir modificaciones de la
tcnica la primera de las cuales puede ser el posicionamiento en decbito lateral del enfermo.

Fracaso de LEOC y ureteroscopia

Litiasis en el injerto renal

Ureteroscopia

La ureteroscopia, tcnica consistente en el acceso a la va excretora del paciente por va


transuretral retrgrada, fue descrita por primera vez en 1912, no realizndose de forma habitual
hasta la dcada de los 70. La extensin de su uso ha requerido el desarrollo tcnico de
endoscopios de pequeo calibre que simultneamente permitieran la existencia de un canal de
trabajo que facilitara manipulaciones variadas de la va excretora alta, que incluye la extraccin
directa de litiasis de pequeo tamao y la litofragmentacin intracorprea de las de mayor
tamao. El desarrollo del tratamiento de la litiasis de localizacin ureteral ha ido unido por lo
tanto al desarrollo tcnico de ureteroscopios y fuentes de energa litofragmentadora
intracorprea.

Ciruga abierta de la litiasis. Indicaciones

El tratamiento quirrgico de la litiasis urinaria ha sufrido cambios importantes en las dos ltimas
dcadas. La introduccin y desarrollo de la ciruga renal percutnea (NLPC), la LEOC y la
ureteroscopia unida al desarrollo de las fuentes de energa intracorprea han llevado a un
profundo cambio en el tratamiento quirrgico de la litiasis. Las indicaciones de la ciruga abierta
han disminuido de forma significativa y se ha convertido en su mayor parte en una opcin
teraputica de segunda o tercera lnea.

Sus indicaciones son:

a) Litiasis compleja

Se considera litiasis compleja aqulla coraliforme o de elevada masa litisica. La ciruga abierta
se convierte en una opcin de tratamiento aceptable si es poco probable que una combinacin
razonable de procedimientos de LEOC y NLPC pueda conseguir el xito teraputico.

b) Fracaso de LEOC y tratamiento endorurolgico. Anomalas anatmicas

Las anomalas anatmicas especficas que pueden complicar el proceso litisico son: la
estenosis congnita o adquirida de la unin pieloureteral, los divertculos caliciales, estenosis
infundibular y estenosis ureterales como hemos expuesto al hablar de NLPC. Los clculos
renales con obstruccin concomitante de la unin pielo-ureteral pueden ser tratados por va
percutnea combinando la realizacin de litotricia intracorprea percutnea y una
endopielotoma. Sin embargo los clculos de elevada masa litisica, la presencia de vaso polar
o una pelvis renal muy dilatada pueden ser indicaciones relativas de ciruga abierta.

Los clculos en los divertculos caliciales o asociados a estenosis infundibular pueden tratarse
habitualmente por va percutnea si bien hay situaciones en las que cabe pensar en la ciruga
abierta. As mismo la estenosis ureteral asociada a litiasis mltiple, o estenosis extensa o en
determinadas localizaciones hacen preferible la ciruga abierta.

c) Anatoma del paciente. Enfermedades concomitantes

La presencia de otras enfermedades importantes y la edad avanzada pueden determinar el


tratamiento quirrgico de la litiasis. El tratamiento ideal en estos casos tiene en cuenta el
objetivo de conseguir un estado libre de clculos evitando morbilidad y complicaciones
significativas, as como el deseo de evitar mtodos terputicos mltiples o prolongados.

d) Nefrectoma. Indicaciones

Los pacientes con litiasis recurrente, frecuentes infecciones del parnquima renal y obstruccin
crnica de alto grado pueden ser indicacin de nefrectoma simple. La litiasis asociada a un
deterioro segmentario del parnquima renal puede ser indicacin de realizar nefrectoma
parcial.

Secuencia diagnstica y tratamiento del cncer renal


El carcinoma de clulas renales es el tercer tumor en frecuencia del tracto genitourinario, tras el
cncer prosttico y vesical y representa aproximadamente el 3 por ciento de todos los tumores
slidos del adulto.

El tratamiento del carcinoma de clulas renales localizado es quirrgico. Una vez que alcanza
el desarrollo de metstasis, la supervivencia raramente alcanza o supera los 2 aos. Slo el 10
por ciento de los pacientes con un tumor renal metastsico sobreviven 1 ao. Estos malos
resultados dependen de que otros tratamientos distintos de la ciruga son ineficaces.

La extensin del uso de la ecografa y el TAC ha conducido al aumento en el diagnstico


incidental de carcinomas renales de pequeo tamao, lo que a su vez ha resultado en un
incremento en la tasa de curacin de los mismos con ciruga en estados tempranos.

Diagnstico por imagen de las lesiones renales

Se ha asistido en los ltimos aos a un incremento en la deteccin y diagnstico temprano de


tumores renales como consecuencia del amplio uso de tcnicas diagnsticas, tales como la
ecografa y la tomografa axial computerizada (TAC), de tal forma que actualmente hasta el 45-
50 por ciento de los tumores renales son diagnosticados de forma incidental.

En general, cualquier masa renal que se realza tras la administracin de contraste yodado
durante la realizacin de un TAC se debe considerar un carcinoma renal. Las masas renales
cuyo diagnstico es ms complejo estn constituidas por las lesiones qusticas complejas,
pseudotumores, tumores renales de pequeo tamao y aquellos tumores renales que no
requieran tratamiento quirrgico y que incluyen linfomas, oncocitomas y angiomiolipomas.

La ecografa es la tcnica ms comnmente utilizada en la deteccin inicial de las masas


renales. Permite una diferenciacin precisa de las lesiones qusticas frente aquellas otras con
componente slido y as mismo permite el diagnstico exacto de los quistes simples, lesiones
anecoicas, bien delimitadas del parnquima y con refuerzo acstico posterior sin precisar otras
exploraciones. Por el contrario toda lesin que no cumpla los criterios estrictos que definen un
quiste simple debe ser evaluada mediante TAC. La captacin de contraste por la lesin en el
TAC es uno de los hallazgos radiolgicos ms determinantes traduciendo la existencia de una
lesin hipervascularizada y es interpretado como un signo de malignidad.

El TAC permite una valoracin adecuada del grado de complejidad de una lesin qustica
permitiendo la toma de decisiones teraputicas respecto a su manejo conservador o quirrgico.
As se consideran 4 categoras:

Tipo I. Corresponde al quiste simple renal; una lesin bien delimitada, con una pared fina y
contenido de densidad agua con coeficientes de atenuacin de 0-20 UH (Unidades Housfield)
sin realce tras la administracin de contraste.

Tipo II. Quistes mnimamente complicados que incluyen la presencia de septos, y finas
calcificaciones. Son lesiones primordialmente benignas aunque puedan requerir seguimiento.

Tipo III. Estas lesiones muestran hallazgos presentes en neoplasias como hemorragia,
engrosamiento de tabiques o calcificaciones groseras que recomiendan su exploracin
quirrgica.

Tipo IV. Es el conocido como carcinoma qustico, presenta realce de componentes slidos en
su seno.

Un problema creciente est constituido por el diagnstico incidental de lesiones renales de


pequeo tamao, inferior a 3 cm. La mayor parte corresponden a quistes simples que
presentan coeficientes de atenuacin en torno a 20-25 UH que pueden llevar a confusin por
un problema de deteccin de volumen parcial (medida del coeficiente de atenuacin del
parnquima adyacente). El siguiente paso debe ser la evaluacin ecogrfica de la lesin que
permite un correcto diagnstico del componente lquido. Si el diagnstico no fuera posible debe
repetirse el TAC sin y con contraste, con el objetivo de poner de manifiesto el realce de la
lesin en cuyo caso se considerar un tumor renal con las consecuentes implicaciones
teraputicas.

Controversias en el tratamiento

La tcnica quirrgica generalmente aceptada es la conocida como nefrectoma radical,


introducida por Robson en 1963 y que incluye la exresis del rin y la glndula suprarrenal
ipsilateral contenidas por la fascia de Gerota previa ligadura del pedculo vascular. Actualmente,
uno de los aspectos ms controvertidos del tratamiento quirrgico del carcinoma renal es la
extensin de la ciruga conservadora o preservadora de nefronas de forma electiva a aqullos
pacientes con tumores de pequeo tamao (<4-5 cm) en estadio temprano con el mismo ndice
de curaciones alcanzado por la ciruga radical. La ciruga conservadora ha sido utilizada
tradicionalmente en aquellas indicaciones conocidas como imperativas: afectacin tumoral de
rin nico, tumor renal bilateral sincrnico o tumor renal en paciente con insuficiencia renal
crnica de otra etiologa. La tasa de recurrencia local del tumor en estas circunstancias ha sido
en torno a un 7,5 por ciento.

Incluso los tumores renales de menor tamao tienen potencial metastsico. Sin embargo
tambin se sabe que no todas las lesiones renales corresponden a tumores de clulas renales
y que su diagnstico preoperatorio presenta importantes dificultades. El argumento
fundamental para proponer una ciruga conservadora electiva reside en los resultados
obtenidos por diversos estudios, en los que se han comunicado tasas de recurrencia en torno al
0,8 por ciento lo que representa la seleccin exquisita de los pacientes.

La controversia nace del conocimiento de la potencial multifocalidad del tumor en el


parnquima renal, que puede pasar desapercibida en el momento de la ciruga o desarrollarse
posteriormente. El riesgo comunicado de multicentricidad alcanza hasta un 25 por ciento. La
discrepancia con la tasa de recurrencia demostrada podra explicarse porque las lesiones
secundarias, cuya historia natural no se conoce, podran no desarrollarse en tumores
clnicamente significativos.

El papel de la linfadenectoma en el tratamiento del tumor renal no est bien definido. Aunque
sabemos que la supervivencia a largo plazo de los pacientes con metstasis ganglionares est
en torno a un 20 por ciento, la diseccin ganglionar podra tener potencial curativo en aquellos
pacientes con metstasis limitadas a los ganglios regionales. Los estudios ms amplios, sin
embargo, no han demostrado una mejora de la supervivencia a 5 aos tras linfadenectoma lo
que indica probablemente que la presenacia de metstasis ganglionares expresa enfermedad
sistmica.

La glndula adrenal puede afectarse bien por crecimiento en contiguidad del tumor o por
diseminacin hematgena, y esto ocurre en el 6-10 por ciento de las piezas de nefrectoma, la
mayor parte de los casos como una extensin directa de un tumor del polo superior del rin.
Los resultados favorables de la ciruga conservadora que preserva la glndula adrenal justifican
la no excisin de la misma salvo que se sospeche su afectacin por extensin directa desde un
tumor de polo superior o cuando la adrenal es asiento de una metstasis nica.

El carcinoma de clulas renales puede progresar por extensin directa a los vasos renales y
hasta en un 4-10 por ciento de los casos alcanzar la vena cava desde la vena renal sin
evidencia de afectacin ganglionar o metstasis a distancia debiendo considerarse
potencialmente curable quirrgicamente. El trombo tumoral puede, en ocasiones, invadir la
pared de la vena cava dependiendo la supervivencia en este caso de la extensin de la
afectacin y de la resecabilidad quirrgica.

El diagnstico preoperatorio de la trombosis cava y de su extensin es fundamen tal para el


diseo de la aproximacin quirrgica del paciente. La prueba de imagen que se ha demostrado
ms eficiente es la RNM que permite demostrar la patencia de la vena cava sin el uso de
agentes de contraste, permite imgenes obtenidas en los planos axial, sagital y coronal y
delinea perfectamente la extensin craneal del trombo. Cuando se sospecha la afectacin de la
aurcula derecha (1 por ciento) las exploraciones de eleccin sern la ecocardiografa y la
ecografa transesofgica.

Las opciones teraputicas del paciente metastsico son muy limitadas. Independientemente de
los avances logrados en inmunoterapia la mayora de los pacientes mueren en un corto periodo
de tiempo tras el desarrollo de metstasis.

Distintas series han mostrado supervivencias en torno al 35 por ciento a los 5 aos tras
reseccin quirrgica completa del tumor primario y de depsitos metastsicos de poco
volumen, proponiendo el tratamiento quirrgico agresivo del paciente con metstasis nica
Los factores tericamente beneficiosos de la nefrectoma en el contexto de enfermedad
metastsica incluyen en primer lugar la posibilidad de regresin espontnea de las metstasis
que se ha descrito en el 0,7 por ciento, mientras la mortalidad global de la nefrectoma en estos
pacientes alcanza el 1-5 por ciento. La nefrectoma, asi mismo, mejorara la respuesta al
tratamiento sistmico, afirmacin que ha sido motivo de amplia controversia.

El segundo objetivo de la nefrectoma sera mejorar la calidad de vida del paciente haciendo
desaparecer sntomas tales como hematuria, el dolor o manifestaciones sistmicas. La
hematuria puede controlarse primariamente mediante embolizacin, el dolor generalmente se
debe a infiltracin sea y nerviosa por un tumor localmente avanzado y la nefrectoma no
asegura su control, finalmente la sintomatologa sistmica slo mostrar mejora tras
nefrectoma en ausencia de metstasis.

En el paciente metastsico disponemos de 4 opciones de tratamiento:

Nefrectoma y ciruga de las metstasis aisladas

Ciruga citorreductora seguida de inmunoterapia

Inmunoterapia seguida de la nefrectoma en aqullos pacientes que responden al tratamiento


sistmico

Inmunoterapia aislada

Las variables favorables de supervivencia incluyen a la afectacin metastsica de un solo


rgano, reseccin completa de la metstasis, un intervalo libre de enfermedad superior a 12
meses o la recurrencia local.

La opcin teraputica que ha demostrado mejores ndices de supervivencia ha sido la


administracin sistmica de inmunoterapia seguida de la nefrectoma en aquellos pacientes
que demuestran respuesta a la inmunoterapia por reduccin objetiva de los lugares
metastsicos. Algunos autores sugieren incluso que la ciruga deprime el sistema inmune del
enfermo haciendo menos eficaz el tratamiento inmunoterpico.

El curso clnico del carcinoma renal metastsico es heterogneo e impredecible en el paciente


individual.

La diseminacin metastsica puede aparecer despus de los 5 aos hasta en un 10-15 por
ciento de los pacientes tras la nefrectoma, por el contrario se ha asistido a supervivencias
prolongadas e incluso a la remisin espontnea de las metstasis.

El nico tratamiento sistmico que ha demostrado tasas consistentemente superiores al 10 por


ciento de respuesta ha sido la inmunoterapia representada por el interferon alfa (IFNalfa) y la
interleukina 2 (IL-2).

El IFNalfa consigue

1. La modulacin de la respuesta inmune del husped.

2. La modulacin antignica de las clulas tumorales.

3. Muestra un efecto citotxico sobre las clulas tumorales y un efecto anti-angiognesis as


como capacidad de inducir la diferenciacin de las clulas tumorales y la modulacin gentica.

Las tasas de respuesta han oscilado estre el 7,5 y el 44 por ciento, fundamentalmente en los
depsitos metastsicos pulmonares y ganglionares y una tasa de supervivencia a los 2 aos
del 20 por ciento.
IL-2 es una citokina con una potente capacidad de inmunomodulacin mediante la induccin de
mediadores secundarios y reacciones celulares con actividad antitumoral. La tasa de
respuestas objetivas medias alcanza el 14 por ciento. Las pautas de administracin descritas,
han sido los bolos intravenosos de altas dosis de IL-2, la infusin continua de dosis medias o la
inyeccin subcutnea a bajas dosis con tasas de respuesta similares.

La terapia gnica actualmente en desarrollo se basa en la trasferencia a las clulas tumorales


de fragmentos de DNA modificados. Las denominadas vacunas autlogas se basan en el
aislamiento de clulas tumorales obtenidas de la pieza de nefrectoma y mantenidas en cultivo
donde se lleva a cabo la transferencia de un gen capaz de inducir la secrecin de citokinas
inmunoestimuladoras. El cultivo es posteriormente irradiado para prevenir el desarrollo tumoral
tras la reinyeccin en el paciente. La citokina producida es capaz de activar clulas con
capacidad inmune antitumoral representadas por clulas T, clulas natural killer y clulas
presentadoras de antgeno que as pueden erradicar o enlentecer el crecimiento de
micrometstasis. Simultneamente se encuentran en desarrollo vacunas alognicas

Secuencia diagnstica y tratamiento del tumor urotelial


Introduccin

El tumor de urotelio puede afectar a la prctica totalidad de la va excretora desde los clices
renales hasta la uretra. Sin embargo, aproximadamente el 90 por ciento de los tumores
uroteliales se localizan en la vejiga. La hematuria es el signo de presentacin ms frecuente,
apareciendo en el 85 por ciento de los tumores vesicales y en el 80 por ciento de los tumores
de tracto urinario superior. La hematuria suele ser total, monosintomtica e intermitente,
frecuentemente se acompaa de la formacin de cogulos, que en el caso de los tumores de
urotelio alto puede ser vermiformes o alargados al ser moldeados en el urter. Las
exploraciones diagnsticas requeridas en todo paciente que presente hematuria son: ecografia,
urografa intravenosa (U.I.V.) y citologas de orina.

Citologas de orina

Las citologa de orina detecta la presencia de clulas tumorales uroteliales por exfoliacin del
tumor. Puede ser negativa hasta en el 80 por ciento de los tumores de bajo grado, por el
contrario ser positiva en el 80 por ciento de los tumores de alto grado.

Nuevos biomarcadores

Debido a la escasa sensibilidad en el diagnstico de los tumores de bajo grado mediante


citologa, se han propuesto distintos mtodos de deteccin.

Antgeno de Lewis

La sensibilidad de la citologa urinaria puede incrementarse mediante el uso de anticuerpos


monoclonales que reaccionan ante antgenos asociados al tumor. El antgeno Lewis,
emparentado con los antgenos de grupo ABO, se detecta en 85-89 por ciento de los tumores
de clulas transicionales independientemente del grado. Sin embargo, tambin lo expresa el 51
por ciento del urotelio reactivo.

Test BTA

El antgeno tumoral de vejiga (BTA) se detecta en orina. Ha demostrado una especificidad


inferior a las citologas.

Test BTA Stat


La sensibilidad en voluntarios sanos o con patologa no genitourinaria alcanza un 58 por ciento
con una especificidad en estos mismos grupos del 95 por ciento. En presencia de patologa
genitourinaria, sin embargo, la especificidad es progresivamente decreciente.

Test BTA TRAK

La sensibilidad global es del 68 por ciento pero as mismo la especifidad es decreciente en la


patologa genitourinaria.

Proteinas de la matriz nuclear

Estas proteinas son parte de la estructura interna del ncleo y tienen su funcin en la
replicacin del ADN, la transcripcin y el procesamiento del ARN. Estn representadas por las
proteinas NMP22 que carece de sensibilidad en los estadios y grados bajos y BLCA-4 que
presenta una especificidad del 100 por ciento y una sensibilidad del 96,4 por ciento lo que la
convierte en un marcador prometedor.

Productos de degradacin fibrina/fibringeno

El cncer de vejiga produce un factor angiognico conocido como factor de crecimiento del
endotelio vascular. En los procesos tumorales se incrementa la permeabilidad de las paredes
vasculares del tejido maligno, ocasionando una fuga hacia el espacio extravascular de factores
de coagulacin y protenas plasmticas, como el plasmingeno y el fibringeno. Este ltimo se
convierte a fibrina, la cual se une al plasmingeno y mediante la accin de la uroquinasa se
convierte en plasmina, una enzima proteoltica muy importante que degrada el fibringeno y la
fibrina en los FDP que son detectados en la orina de enfermos con cncer vesical.

Test AC. Hialurnico/hialuronidasa

El test del cido hialurnico muestra una sensibilidad del 84 por ciento sin relacin con el
grado. El test de la hialuronidasa muestra una sensibilidad creciente en funcin del grado.
Finalmente el test HA-Haase la combinacin de ambos mtodos ofrecera un marcador sencillo,
no invasivo y altamente sensible para detectar el tumor de vejiga y evaluar su grado as como
para el control de las recidivas.

Inmunocitologa

El objetivo es la identificacin de estructuras antignicas que permitan diferenciar las clulas


uroteliales no neoplsicas de las neoplsicas. Sin embargo, ninguno de los anticuerpos
monoclonales desarrollados se ha mostrado tumor especfico.

Ecografa

La ecografa ha demostrado una elevada sensibilidad en la deteccin de defectos de repleccin


vesicales, superior al cistograma de la U.I.V.

U.I.V.

Finalmente la U.I.V. posee una sensibilidad en torno al 70 por ciento en el diagnstico de


defectos de repleccin uroteliales y permite la exploracin de la totalidad de la va excretora
pues debemos recordar que aunque el 90 por ciento de los tumores uroteliales se localizan en
la vejiga hasta en un 3-5 por ciento de los casos el paciente presenta tumor de urotelio alto
sincrnico.

Tumor vesical superficial


La incidencia del tumor urotelial se est incrementando en los pases occidentales. El 75-80 por
ciento de los tumores vesicales es superficial en el momento del diagnstico, lo que significa
que el tumor se encuentra confinado a la mucosa (estadios Ta-Tis) o alcanza la submucosa
(estadio T1). El 33 por ciento de los pacientes tendrn lesiones mltiples en la vejiga. La
caracterstica ms importante del tumor vesical superficial es su potencial de recidiva que
alcanza el 40-70 por ciento en los 2 primeros aos tras el diagnstico y tratamiento iniciales. La
recurrencia est en relacin sobretodo con la multifocalidad inicial. La recidiva acontece en el
30 por ciento de los tumores nicos y en ms del 90 por ciento de las formas mltiples. Otros
factores que influyen en la recidiva son el grado citolgico, el tamao, el estadio inicial, la
recidiva temprana y la presencia de anomalas en el resto de la mucosa en las biopsias
randomizadas de la vejiga. Todos los mencionados se consideran factores de riesgo para la
recidiva y permiten categorizar grupos de riesgo que determinarn el tratamiento y seguimiento
del paciente.

Un pequeo grupo de pacientes con tumor vesical superficial presentan en algn momento de
su evolucin progresin del tumor hacia un estadio infiltrante, esto acontece en
aproximadamente el 12 por ciento de los pacientes.

El carcinoma in situ, considerado como tumor superficial dado que se encuentra confinado a la
mucosa, sin embargo posee un comportamiento clnico y pronstico que le confieren una
personalidad peculiar. En el momento del diagnstico el carcinoma in situ se asocia con mayor
frecuencia a tumores de alto grado y/o infiltrantes. El 10-40 por ciento de los pacientes con
carcinoma vesical superficial mltiple presentan carcinoma in situ en la uretra prosttica.

Una vez establecido el diagnstico de tumor urotelial vesical se procede a la exploracin bajo
anestesia (EBA) y reseccin transuretral (RTU) precedida por la biopsia mltiple randomizada
de la vejiga que deber incluir muestra de trgono, retrotrgono, paredes laterales derecha e
izquierda, cpula y uretra. La RTU debe permitir remitir al anatomopatlogo no slo muestra de
la lesin exoftica sino de la base tumoral hasta la capa muscular de la vejiga, slo as la
biopsia podr diferenciar entre tumor vesical superficial o infiltrante.

Los tumores superficiales se dividen en grupos con implicacin pronstica y teraputica. El


primer grupo est constituido por los tumores vesicales nicos de bajo grado(G1-G2) y estadio
(pTa), son tumores de escasa tendencia a la recurrencia y progresin. El segundo grupo
comprende los tumores superficiales de bajo grado (G1-G2) y estadio (pTa-pT1) mltiples o
recidivados sin presencia de carcinoma in situ. Son tumores de comportamiento poco agresivo
pero con tendencia a la recidiva. El tercer grupo, finalmente, est representado por tumores de
alto grado (G3) sin carcinoma in situ; tumores de bajo o alto grado asociados a carcinoma in
situ o bien el carcinoma in situ aislado. Son tumores de alto riesgo con alta incidencia de
recidiva y progresin.

Los tumores pertenecientes a los grupos segundo y tercero requerirn tratamiento


complementario con quimio o inmunoprofilaxis endovesical.

El objetivo de la quimioprofilaxis endovesical en el tumor vesical superficial es la prevencin o


el retraso en la aparicin de la recurrencia o progresin tumoral. Se han utilizado mltiples
drogas en la terapia endovesical, la mayor parte de ellas son especficas de ciclo celular lo que
obliga a la repeticin de instilaciones. El agente ms antiguo utilizado ha sido Tiotepa cuyo bajo
peso molecular permite la absorcin sistmica e induce mayor toxicidad lo que ha conducido a
su prctico abandono. Actualmente los agentes quimioterpicos ms utilizados son
Doxorubicina y Mitomicina-C; ambos tienen un alto peso molecular y por tanto escasos efectos
sistmicos. Ningn agente ha demostrado clara superioridad respecto a su eficacia y
considerando su baja tasa de efectos secundarios Mitomicina-C es el agente actualmente
preferido como primera lnea de tratamiento. Mientras la quimioprofilaxis endovesical ha
demostrado su eficacia disminuyendo el potencial de recidiva del tumor vesical superficial, su
tasa de progresin permanece invariable.

En los tumores de alto riesgo el primer motivo de preocupacin no es, sin embargo, su
recurrencia sino su potencial de progresin a una enfermedad infiltrante de la muscular y por
tanto con capacidad de metastatizacin. Es en estos tumores donde la inmunoprofilaxis con
BCG ha demostrado su eficacia.

La respuesta inmune evocada por BCG es compleja. Tras la instilacin endovesical de BCG se
ha demostrado la presencia de niveles elevados de citokinas que persisten as algunas horas.
La instilacin semanal de BCG produce niveles progresivamente ms altos de citokinas hasta
un mximo en la 6a semana tras la cual tpicamente se asiste a su descenso. El ascenso
progresivo con la reiteracin de las instilaciones demuestra el desarrollo de memoria inmune.
La infiltracin linfocitaria persiste aproximadamente durante 6 meses as como la presencia de
anticuerpos y un tipo de hipersensibilidad retardada a PPD y una elevacin de la tasa de
clulas T helper.

La inmunoprofilaxis con BCG ha demostrado la disminucin de las tasas de recurrencia y


progresin de los tumores superficiales de alto riesgo. Sin embargo la respuesta inmune
inducida por BCG declina temporalmente y obliga al tratamiento de mantenimiento aunque
hasta el momento no se ha establecido el esquema ideal.

Protocolo de tratamiento segn grupo de riesgo

Los tumores vesicales nicos, de bajo grado y estado sern sometidos a biopsia randomizada
y RTU y no precisarn quimioprofilasis posterior. El seguimiento se realiza mediante control
citolgico y cistoscpico/ecogrfico cada 4 meses los dos primeros aos y cada 6 meses los 3
siguientes.

Los tumores de bajo grado y estadio, mltiples o recidivados sin presencia de carcinoma in situ
se sometern a quimioprofilaxis con Mitomicina-C tras la RTU. El seguimiento de control se
har con citologas y cistoscopia/ecografa segn la misma pauta expuesta a lo que se aadir
la realizacin de U.I.V. en el primer ao tras la RTU.

Finalmente, el grupo de tumores de alto riesgo, constituido por aquellos de alto grado o estadio
o bien por la presencia de carcinoma in situ se sometern, tras la RTU, a inmunoprofilaxis con
BCG. La persistencia de enfermedad, a pesar del tratamiento, a los 6 meses del primer ciclo,
llevar a estudio de extensin y cistectoma. Es habitual que durante el tratamiento los
pacientes presenten sintomatologa miccional o fiebre. Si se presenta orquioepididimitis o
BCGistis se iniciar tratamiento especfico, suspendiendo las instilaciones.
Tumor vesical infiltrante
La invasin de la capa muscular de la vejiga constituye, normalmente, el punto de inflexin para
un tratamiento ms radical. La supervivencia a los 5 aos de los pacientes con tumor vesical
infiltrante en estadio T2 y T3 es nicamente del 40-60 por ciento independientemente del
tratamiento. El tratamiento del carcinoma vesical invasivo es uno de los problemas ms
controvertidos a los que se enfrenta el urlogo en la actualidad.

Una vez establecido el diagnstico de tumor infiltrante, tras la RTU del paciente, se procede al
estudio de extensin. La tomografa axial computerizada (TAC) abdomino-plvica coadyuvar
en la estadificacin del cncer vesical al establecer la posible implicacin de estructuras
adyacentes, repercusin sobre el tracto urinario superior como factor de mal pronstico y la
posible afectacin de los ganglios regionales as como la presencia de metstasis hepticas. La
elevacin preoperatoria de las cifras de fosfatasa alcalina es indicacin de realizar
gammagrafa sea con Tc-99.

Tratamiento quirrgico en el cncer vesical infiltrante

El tratamiento quirrgico para el cncer vesical con invasin muscular representado por la
cistectoma radical constituye el tratamiento estndar frente al cual deben ser evaluadas todas
las dems modalidades teraputicas. Un problema fundamental con el que nos encontramos
ante cualquier intento de comparacin de modalidades teraputicas es que el estado clnico a
menudo no se correlaciona con el estadio anatomopatolgico, demostrndose
subestadificacin en el 35 por ciento de los casos y sobreestadificacin en un 23 por ciento.

Reseccin transuretral (RTU)

La RTU es el enfoque quirrgico ms conservador frente al cncer vesical infiltrante, y se ha


demostrado que ejerce un efecto teraputico en pacientes sometidos a la extirpacin completa
del tumor local (RTU radical) siendo su mejor indicacin aquellos tumores en estadio patolgico
T2, es decir, con infiltracin exclusivamente de la capa muscular superficial. Sin embargo, debe
tenerse en cuenta que la revisin exhaustiva de la literatura pone de manifiesto que los
resultados globales de la RTU sola en el cncer vesical infiltrante son inferiores a los obtenidos
con cistectoma radical y se caracterizan por ndices ms altos de fracaso o recurrencia local.
En los casos en los que el elevado riesgo quirrgico del paciente o su deseo expreso de
preservar la vejiga indique la realizacin de RTU, debera considerarse la radioterapia o
quimioterapia adyuvantes.

Cistectomia parcial

En circunstancias especiales, podra ser adecuada una cistectoma parcial. Slo un 5 por ciento
de los pacientes con tumor infiltrante en estadios T2-T3 son candidatos a esta forma de
tratamiento debido a la localizacin habitual (trgono, cuello vesical) y la naturaleza multifocal
de la lesin. Los criterios para una cistectoma parcial son estrictos e incluyen: ausencia de
antecedentes de cncer vesical, tumor confinado a una regin de la vejiga, que permita la
eliminacin del tumor con un margen de al menos 2 cm de urotelio normal; ausencia de
pruebas de cncer vesical multifocal, incluida la constatacin mediante biopsias mucosas
aleatorias y por supuesto, ausencia de tumor en la uretra prosttica.

Cistectomia radical

En los pacientes con lesiones en estadio clnico T2-T3 el tratamiento estndar consiste en
diseccin bilateral de ganglios linfticos plvicos seguida de cistoprostatectoma en los varones
y de exenteracin plvica anterior (cistectoma, histerectoma) en la mujer. La eleccin de la
derivacin urinaria tendr en cuenta las ventajas e inconvenientes tanto de la conduccin ileal
tradicional como de las diversas formas de derivacin continente hacia la piel o hacia la uretra
en el caso de los varones. La mortalidad operatoria oscila entre el 1 y el 5 por ciento y el ndice
de recurrencia local es aproximadamente del 9 por ciento.

Los datos globales de las series quirrgicas contemporneas revelan un ndice de


supervivencia a los 5 aos del 62-88 por ciento en estadio T2; del 57-74 por ciento para el T3a
y del 29-57 por ciento en el estadio T3b.

Aproximadamente, el 50 por ciento de los pacientes en dichos estadios sigue falleciendo por
enfermedad metastsica, luego el control local no parece el problema que debe abordarse sino
como conseguir una mejora real de la supervivencia con el desarrollo de una terapia sistmica
eficaz.

Ciruga para la enfermedad con ganglios positivos

Los pacientes en estadio avanzado por la presencia de metstasis ganglionares, presentan un


pronstico infausto y en ellos, el papel de la ciruga y la linfadenectoma plvica es
controvertido. El ndice de supervivencia a los 5 aos es slo de un 7 por ciento.

La afectacin ganglionar implica una enfermedad sistmica, y a menos que el paciente


presente una enfermedad microscpica de bajo volumen en los ganglios linfticos, convendra
evitar probablemente la cistectoma. El desarrollo de regmenes quimioteraputicos ms
eficaces puede estandarizar el uso de la cistectoma radical.

Radioterapia en el tumor vesical infiltrante

Numerosos estudios han demostrado que la radioterapia externa no basta por s sola para
alcanzar un control local sostenido del tumor vesical infiltrante. La irradiacin preoperatoria no
ha demostrado reduccin de la extensin microscpica o macroscpica del tumor y por tanto
del ndice de recivas locales que se mantiene idntico, en torno al 5-10 por ciento. Tampoco
parece haber disminuido el estado local de la enfermedad. Como se ha mencionado
anteriormente el estadio clnico no se correlaciona con el estadio anatomopatolgico en el 50-
60 por ciento de los casos. Por el contrario la radioterapia preoperatoria se asocia a efectos
adversos tales como la mayor incidencia de complicaciones intestinales e infecciones de
heridas.
Quimioterapia en el tumor localmente invasivo y metastsico

El cncer vesical es un tumor quimiosensible y existen dos lneas argumentales que justifican
su uso. Ms del 50 por ciento de los pacientes tratados localmente por un tumor vesical
infiltrante recidivarn en localizaciones remotas y generalmente fallecern a causa de la
enfermedad en los 2 aos siguientes a su intervencin quirrgica. Por otro lado, la
quimioterapia, cuando se utiliza junto a otras modalidades, puede aumentar el ndice de control
local y posiblemente facilitar la preservacin de la vejiga.

La combinacin de agentes que ha demostrado mayor eficacia es la denominada M-VAC


(metotrexato, vinblastina, doxorrubicina y cisplatino). La supervivencia mediana para los
pacientes con respuesta completa (36 por ciento) super los 38 meses, mientras aqullos con
respuesta parcial sobrevivieron 11 meses; la supervivencia fue de aproximadamente 8 meses
para los pacientes sin respuesta a la quimioterapia. El ndice de respuestas completas alcanz
el 52 por ciento de los pacientes con afectacin demostrada exclusivamente ganglionar (N+) y
slo el 33 por ciento en aqullos con afectacin visceral (M+). La supervivencia mediana de la
respuesta fue de 35 meses para los pacientes con ganglios positivos y slo de 11 meses para
la afectacin visceral. La localizacin metastsica visceral con peor pronstico es la heptica.

Quimioterapia neoadyuvante

La terapia neoadyuvante permite la valoracin in vivo de la quimiosensibilidad del tumor al


observar la respuesta de la lesin marcador en la vejiga. Los pacientes que responden pueden
continuar la terapia hasta el punto de mximo efecto, y una respuesta clnica completa podra
permitir incluso la preservacin vesical. Entre los inconvenientes, destaca el hecho de que no
todos los pacientes necesitan tratamiento sistmico y que la valoracin de la respuesta
depende por completo de la estadificacin clnica, que como se ha expuesto repetidamente,
suele ser imprecisa, con un error que alcanzar hasta el 38 por ciento.

La revisin de estudios constituidos por pacientes que alcanzaron estadios T0 o Tis despus de
quimioterapia (reevaluacin mediante RTU y biopsias mltiples) y que fueron seguidos sin una
intervencin quirrgica definitiva ha puesto de manifiesto que entre el 25 y el 30 por ciento de
los pacientes presentaban enfermedad metastsica 18-24 meses despus de la quimioterapia,
lo que permite concluir que la quimioterapia actual no debera contemplarse como sustituto de
la ciruga definitiva representada por la cistectoma radical y, en casos seleccionados, la
cistectoma parcial.

Los estadios T2 y T3a son los que tienen mayor posibilidad de respuesta completa a la
quimioterapia y la preservacin vesical puede ser un objetivo razonable es estos casos, aunque
no en los estadios T3b y T4.

Quimioterapia adyuvante

La quimioterapia adyuvante presenta la ventaja de que su administracin se basa en criterios


anatomopatolgicos. Los pacientes con un alto riesgo de recurrencia postoperatoria son
aquellos con estadio T3b y T4, evidencia de invasin vascular o linftica, o presencia de
metstasis ganglionares en la linfadenectoma regional. El beneficio de la quimioterapia queda
restringido a los individuos con enfermedad extravesical, localmente extensa o con ganglios
positivos, sin observarse beneficio alguno en aquellos pacientes con invasin vascular o
linftica.

Muchos tumores desarrollan resistencia a mltiples drogas. Hasta que puedan desarrollarse
agentes anti-tumorales ms selectivos, la toxicidad sobre tejidos normales como la mdula
sea limita el incremento de dosis, siendo por tanto una prioridad el desarrollo de estrategias
para prevenir la mielosupresin. En este sentido se est desarrollando la modificacin gentica
de las clulas de la mdula sea mediante la introduccin de un gen que codifica la resistencia
a mltiples drogas, lo que equipara a estas estirpes celulares de un mecanismo protector
efectivo.
En los ltimos aos se han desarrollado nuevos agentes citotxicos antitumorales que
presentan tasas de respuesta objetiva comparables y superiores a los agentes de eficacia
establecida. Estos nuevos agentes incluyen: el Galio, Ifosfamida, Paclitaxel, Docetaxel,
Gemcitabina y Topotecan.

El tratamiento del cncer vesical invasivo y metastsico sigue siendo motivo de controversia.
De acuerdo con el conocimiento actual de su biologa y los datos disponibles sobre su
tratamiento, la cistectoma radical con linfadenectoma plvica bilateral contina siendo el
estndar teraputico. En un grupo seleccionado de pacientes puede estar indicada la
cistectoma parcial. La verdadera eficacia de la quimioterapia neoadyuvante y adyuvante debe
establecerse a partir de los resultados de ensayos aleatorios prospectivos. As mismo deben
realizarse nuevos estudios sobre predictores biolgicos del pronstico y la respuesta al
tratamiento que permita guiar las decisiones teraputicas y evitar un tratamiento excesivo o
insuficiente de los pacientes.

Clasificacion tumoral de la UICC

pTx Tumor cuya extensin no puede determinarse


pT0 No se demuestra carcinoma vesical
pTa Tumor papilar que no invade submucosa
pT1 Tumor que slo invade la submucosa
pT2 Tumor que invade la muscular superficial
pT3a Tumor que invade la muscular profunda
pT3b Tumor que invade hasta pericistio
pT4 Tumor que invade prstata o otras estructuras extravesicales

Secuencia diagnstica y tratamiento de la


neoplasias testiculares
Las neoplasias testiculares son tumores poco frecuentes representando de un 1-1,5 por ciento
con su mxima incidencia en la tercera dcada de la vida.

La clasificacin histolgica de los tumores germinales viene dada por el aspecto morfolgico
que reproducen a partir de una posible clula totipotencial germinal indiferenciada de cuya
transformacin maligna derivaran las distintas variedades. Los tumores germinales se originan
a partir de clulas

germinales intratubulares (carcinoma in situ). Aproximadamente la mitad de los tumores


germinales son del tipo seminoma, pudiendo hasta un 20 por ciento poseer clulas de
sincitiogrofoblasto capaces de producir gonadotropina corinica humana (betaHCG) sin
ninguna implicacin pronstica. Las restantes variedades se engloban bajo el epgrafe de
tumores germinales no seminomatosos.

Secuencia diagnstica

La sospecha clnica de una masa testicular se confirma mediante la realizacin de una


ecografa testicular. El estudio se completa con la determinacin de marcadores tumorales:
alfafetoproteina (alfaFP), betaHCG y lacticodeshidrogenasa (LDH). La presencia de
marcadores elevados permite asegurar que la masa es maligna mientras que su negatividad
obliga a una exploracin quirrgica. Entre un 80-90 por ciento de los pacientes con tumor no
seminomatoso presenta cifras elevadas de alfaFP y/o betaHCG. Los seminomas slo
presentarn elevacin de marcadores en un 20 por ciento.

Una vez confirmada la existencia de una masa testicular se procede a la realizacin de una
orquiectoma por va inguinal.
El diagnstico de extensin precisa la realizacin de un TAC toraco-abdominal que permite el
diagnstico del 75 por ciento de las metstasis retroperitoneales.

La dosificacin sistemtica de los marcadores tumorales postorquiectoma permite reducir el


nmero de falsos negativos pues hasta un 10-15 por ciento de los pacientes sin evidencia
clnica de enfermedad presenta elevacin de los marcadores como signos de metstasis
subclnicas.

Algoritmo diagnstico

MASA TESTICULAR

ECO

MARCADORES TUMORALES

AlfaFP

BetaHCG

LDH

ORQUIECTOMIA INGUINAL

ESTUDIO EXTENSIN

TAC TORACO-ABDOMINAL

MARCADORES TUMORALES

Factores de mal pronstico

El volumen tumoral es un importante factor limitante de respuesta. Se consiera de mal


pronstico metstasis pulmonares mayores de 3 cm o la presencia de ms de 8-10 ndulos por
campo pulmonar, as como volmenes metastsicos superiores a 10 cm en retroperitoneo. En
segundo lugar destaca la variedad histolgica, siendo de mal pronstico la presencia de
coriocarcinoma y tumor del seno endodrmico.

Se ha evidenciado una disminucin de supervivencia en aquellos pacientes con marcada


elevacin de los marcadores tumorales, siendo significativas cifras de alfaFP > 1000 ng/ml y/o
beta HCG > 50000 mUI/ml. Las cifras de marcadores no son un mero reflejo del volumen
tumoral sino de la composicin. Grandes fracciones de coriocarcinoma y tumor del seno
endodrmico representadas por cifras extremas de betaHCG y alfaFP tienen peor pronstico
que grandes volmenes de otras variedades histolgicas.

Finalmente la presencia de metstasis viscerales no pulmonares deben considerarse de mal


pronstico respecto a su respuesta teraputica y supervivencia.

Tratamiento
La primera maniobra teraputica ha de ser siempre la orquiectoma radical por va inguinal

A) Seminomas

Estadio I

Tumor limitado al testculo. Actualmente existe una alternativa vlida a la radioterapia


profilctica consistente en el control peridico y sistemtico, no habindose detectado
modificaciones significativas de la supervivencia.

Estadio II

Diseminacin retroperitoneal inferior a 5 cm. Los ltimos protocolos han demostrado la eficacia
de la quimioterapia con una tasa de curaciones del 100 por ciento.

Estadio II (invasin retroperitoneal > 5 cm) / Estadio III / Estadio IV

El tratamiento es quimioterapia segn un esquema de cisplatino y etopsido con tasas de


curacin del 90-95 por ciento

La Masa Residual postquimioterapia en el seminoma no precisa ciruga.

B) No seminomas

Estadio I

Localizacin en el testculo. La tasa de recidiva con un esquema de seguimiento estricto


alcanza el 30 por ciento lo que ha estimulado el uso de pautas de quimioterapia adyuvante
consiguiendo una disminucin de la tasa de recidivas hasta un 9 por ciento.

Estadios II / III / IV con criterios de buen pronstico

El tratamiento incluye un esquema de quimioterapia con Cisplatino, Etopsido y Bleomicina


(BEP)

Estadios II / III / IV con criterios de mal pronstico

Incluyen protocolos de quimioterapia de segunda lnea.

La extirpacin sistemtica de las masas residuales postquimioterapia demuestra que estn


compuestas en un 40 por ciento de los casos por teratoma maduro, un 40 por ciento por tejido
fibronecrtico y en el 20 por ciento restante por tumor residual. En algunos pacientes se asiste
a un crecimiento progresivo y rpido de las metstasis retroperitoneales y/o pulmonares
durante el tratamiento quimioterpico, lo que se conoce como Sndrome del Growing Teratoma,
compuesto por teratoma maduro qustico y que requiere su extirpacin quirrgica.

La masa residual en el paciente con tumor no seminomatoso requiere extirpacin quirrgica


con excepcin de aquel paciente cuyo tumor primario estuviera exclusivamente compuesto por
carcinoma embrionario con o sin seminoma y cuyo volumen se haya reducido en ms del 90
por ciento, en cuyo caso puede tomarse una actitud expectante. Tras la ciruga de la masa
residual y si existe tumor germinal deben asociarse 2-3 ciclos de quimioterapia de segunda
lnea.
Aproximacin diagnstica a la microhematuria
Concepto

Se define como microhematuria la presencia de 3 a 100 hematies por campo de 400 aumentos.
Para su diagnstico se precisan al menos 2 determinaciones con recogida de muestra en
condiciones adecuadas (toma de muestra en mitad de la miccin de un paciente que no haya
realizado actividad fsica extenuante ni haya sido sometido a intrumentacin urolgica en las 48
horas previas y en ausencia de menstruacin).

Secuencia diagnstica

Confirmacin de la hematuria

Tiras reactivas

Evalan la presencia de eitrocitos intactos, hemoglobina libre procedente de eritrocitos lisados


y mioglobina.

El resultado positivo de una tira reactiva debe confirmarse mediante la realizacin de un


sedimento.

Examen del sedimento. Microscopia ptica

La presenacia de cilindros eritrocitarios, proteinuria intensa y hemates dismrficos orientar a


patologa glomerular. La leucocitura y bacteriuria indicarn la presencia de infeccin urinaria
que hace necesaria la obtencin de urocultivo. La presencia de eosinofiluria puede orientar a
una nefritis intersticial.

Si el estudio del sedimento no orienta hacia un origen nefrolgico de la microhematuria se


iniciar el estudio del posible origen urolgico de la misma, lo que incluir la realizacin de
cultivo de orina, citologas, BKs, ecografa renovesical y U.I.V., exploraciones que en funcin de
sus hallazgos determinarn la necesidad de realizar otras.

La microhematuria aislada se halla presente sin traduccin clnica hasta en un 3 por ciento de
los pacientes. Es motivo de controversia la extensin del estudio inicial y el seguimiento de una
microhematuria. La mayora de los autores defienden que la persistencia de una
microhematuria asintomtica de etiologa desconocida ha de ser considerada como un fallo
diagnstico obligando a su seguimiento. Lo primero a descartar ser la existencia de
hiperuricosuria e hipercalciuria, una de las causas ms frecuentes de microhematuria aislada.
Un incremento significativo del grado de hematuria en el seguimiento analtico peridico, un
episodio de hematuria macroscpica o la aparicin de clnica urolgica en ausencia de
infeccin requieren una nueva valoracin urolgica completa.

Aproximacin diagnstica a la uropata obstructiva


Concepto

La obstruccin es una de las pocas causas de dao renal revesibles, y por lo tanto su
diagnstico y tratamiento precoz son imperativos.

Se define como uropata obstructiva los cambios estructurales o funcionales del tracto urinario
que dificultan el flujo normal de orina. El trmino hidronefrosis supone la dilatacin de pelvis y
clices renales asociada a atrofia del parnquima renal por hiperpresin, sin embargo, no todas
las hidronefrosis se asocian a obstruccin.

Etiologa

La obstruccin puede ocurrir en cualquier punto del tracto urinario desde el meato uretral hasta
un cliz y afectar retrgradamente a distintos niveles del mismo.

Fisiopatologa

La obstruccin, por definicin, afecta el transporte de orina y lo puede hacer de forma completa
o incompleta, aguda o crnica uni o bilateralmente lo que determinar la produccin de orina en
diferente medida.

El transporte activo de orina en el tracto urinario tiene lugar a expensas de la contraccin


peristltica del mismo que se inicia a nivel calicial. La presencia de un obstculo al flujo de la
naturaleza que sea determina un aumento de presin en la va excretora superior que es
responsable de las lesiones del parnquima renal. Las obstrucciones completas y de
instauracin aguda generan picos de presin intrapilica que se traducen clnicamente en dolor
lumbar de tipo clico. Las altas presiones se trasmiten al rin en forma de aumento de la
presin intratubula, lo que determina disminucin de la presin de filtracin hidrosttica y
disminucin de la diuresis por reduccin de la filtracin glomerular.

El flujo sanguneo renal que inicialmente aumenta coincidiendo con el incremento de presin en
la va excretora posteriormente disminuir como consecuencia del aumento en la resistencia
arteriolar, lo que a su vez es el resultado del desequilibrio entre las prostaglandinas
vasodilatadoras (PG E2, PG I2, prostaciclina) y vasoconstrictoras (tromboxano A).

La obstruccin no solo afecta la filtracin glomerular sino la funcin tubular. En la fase aguda,
aumenta la reabsorcin de agua que junto con la disminucin del filtrado glomerular determina
la disminucin del volumen urinario y el aumento de la osmolaridad de la orina, lo que
diferencia la obstruccin aguda de la obstruccin crnica, en la que se asiste a una prdida de
la capacidad de concentracin urinaria mientras se mantiene la capacidad de dilucin
presentando la orina una osmolaridad baja.

Tambin en la obstruccin de instauracin aguda asistimos a una disminucin en la excrecin


urinaria de Na por un doble mecanismo, la disminucin del filtrado glomerular y el incremento
de reabsorcin tubular en un movimiento comn con el agua. De nuevo todo lo contrario ocurre
en la obstruccin crnica en la que se produce una fuga urinaria de Na.

La disminucin de la excrecin de iones H+ en la orina y la prdida de bicarbonato por


disminucin de su reabsorcin origina acidosis metablica.

La evolucin de la funcin renal despus de resuelta la obstruccin depender de la duracin y


severidad de la misma.

Clnica

Focalizaremos la atencin en la presencia o no de dolor y en los cambios de volumen urinario.

La presentacin ms frecuente es en forma de clico nefrtoco o crisis renoureteral con dolor en


fosa renal y flanco e irradiado en hemicinturn hacia genitales externos acompaado o no de
sndrome miccional y cuadro neurovegetativo.

La afectacin bilateral o unilateral en el paciente monorreno determina disminucin del volumen


urinario si la instauracin es aguda. Diuresis inferiores a 100 ml/24 horas son diagnsticas de
anuria y el diagnstico diferencial debe incluir, obstruccin del tracto urinario, embolia/trombosis
de arterias renales, necrosis cortical masiva o glomerulonefritis aguda grave. La oligoanuria
oscilante suele ser de etiologa obstructiva y la obstruccin mantenida incompleta suele
presentarse con poliuria.

Secuencia diagnstica

El diagnstico se dirige a:

Confirmar la obstruccin y valorar su severidad y repercusin clnica en el paciente.

Identificar el nivel de la obstruccin.

Establecer la causa de la obstruccin.

Son indispensables una cuidadosa historia clnica y exploracin fsica. La primera medida en el
paciente en oligoanuria ser la colocacin de una sonda vesical que permitir establecer la
presencia de globo vesical secundario a uropata obstructiva baja infravesical y en caso
contrario la monitorizacin de la diuresis.

Las determinaciones analticas se dirigen al diagnstico del deterioro de funcin renal, de los
trastornos hidroelectrolticos y del equilibrio cido-base. En orina determinaremos iones, urea,
creatinina, pH, osmolaridad y densidad.

La ecografa renal y vesical permite la primera aproximacin diagnstica, pues es capaz de


detectar mnimos grados de caliectasia. Debemos tener en cuenta, sin embargo, que la
ecografa proporciona informacin exclusivamente anatmica y por tanto la presencia de
dilatacin no es diagnstica de obstruccin ni existe correlacin entre el grado de dilatacin y la
severidad de la obstruccin.

En el caso de que la situacin clnica del paciente lo permita el segundo escaln diagnstico
incluir la realizacin de una prueba de imagen que nos ofrezca informacin anatomo-funcional
del tracto urinario, urografa intravenosa (U.I.V.) o tomografa axial computerizada (TAC).

Los hallazgos caractersticos de obstruccin en la U.I.V. son:

Presencia de nefrograma pesistente como consecuencia de que el contraste yodado filtrado


en los glomrulos se acumula en los tbulos dilatados sin pasar al intersticio

Ligera nefromegalia

Retraso en la eliminacin de contraste a la va excretora variable en funcin del grado de


obstruccin.

Dilatacin del sistema colector

El desarrollo de la TAC helicoidal ha convertido a esta ltima en una exploracin competitiva


con la U.I.V. con la ventaja aadida de no requerir la administracin de contraste. El TAC no
slo puede determinar la presencia o ausencia de obstruccin sino identificar el nivel y la causa
de la misma. El TAC mostrar la dilatacin de la va excretora y la presencia de signos
indirectos de obstruccin como bandas en la grasa perirrenal, dilatacin del sistema colector
intrarrenal o incremento del grosor de la cortical. El TAC presenta una elevada sensibilidad para
el diagnstico de litiasis, ya que sta presenta invariablemente elevados coeficientes de
atenuacin que permite su diagnstico diferencial con otras patologas intraluminales. Si
adems utilizamos contraste, observaremos el retraso y persistencia del nefrograma y el
retraso en la eliminacin.
Los estudios isotpicos tendrn cabida en el diagnstico del paciente en anuria, permitiendo el
diagnstico diferencial de obstruccin frente a fallo vascular (embolia/trombosis), as como en
la estimacin objetiva de la funcin renal individual y el pronstico funcional tras la resolucin
de la obstruccin.

Los istopos utilizados como trazadores muestran una primera pendiente rpidamente
ascendente reflejo de su captacin vascular seguida de una segunda pendiente consecuencia
del trnsito renal del radiofrmaco, en el caso de ua obstruccin completa la segunda fase se
prolonga en sentido ascendente. La tercera fase de la curva, descendente, refleja el abandono
del rin por el radiofrmaco y por lo tanto ser lentamente descendente en los procesos
obstructivos.

Una modificacin del renograma isotpico permite el diagnstico diferencial de las dilataciones
de la va excretora secundarias o no a un proceso obstructivo. El renograma diurtico utiliza
una sobrecarga de volumen mediante la utilizacin del diurtico furosemida para evaluar la
capacidad de resolucin de la sobrecarga por la va de excrecin renal. Si el radiofrmaco se
acumula como consecuencia del aumento de presin proximal al punto de sospecha
obstructiva se confirmar la obstruccin.

Una vez confirmada la obstruccin y su severidad, para precisar el nivel de la misma puede ser
necesaria la realizacin de pielografa antergrada o retrgrada, ambas pueden establecer un
drenaje temporal de la va urinaria antes del tratamiento definitivo.

Tratamiento

El primer escaln teraputico es el tratamiento sintomtico del enfermo, fundamentalmente


dolor e infeccin asociada, al mismo tiempo que se procede a la correccin de las alteraciones
hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base.

La obstruccin bilateral o en el paciente monorreno es una urgencia y requiere la derivacin


urinaria. La aproximacin teraputica inicial ser la instrumentacin de la va (cateterismo
ureteral, nefrostoma percutnea) y slo si sta no es posible se proceder a la realizacin de
ciruga abierta. Posteriormente y tras el diagnstico definitivo se abordar el tratamiento
etiolgico.
Aproximacin diagnstica al sndrome escrotal agudo
Concepto

El escroto agudo se manifiesta por dolor escrotal de aparicin brusca con irradiacin
ascendente inguinal, tumefaccin escrotal y ocasionalmente nauseas y vmitos.

Etiologa

Las causas fundamentales son la torsin testicular, la orquioepididimitis aguda y la torsin de


los apndices testiculares que constituyen el 95 por ciento de los casos.

Secuencia diagnstica

Anamnesis

En la anamnesis del paciente o su familia, en el caso de nios muy pequeos, debemos


recabar informacin a cerca de la edad del paciente, lo que nos orientar hacia la causa ms
prevalente; momento de aparicin de la clnica dolorosa; presencia de antecedente traumtico;
sndrome miccional acompaante o fiebre y la existencia de condiciones patolgicas previas
como hernia inguinal o varicocele.

Exploracin fsica
En todos los casos existe en mayor o menor grado y dependiendo del tiempo de evolucin,
edema y enrojecimiento del hemiescroto afectado. Debe observarse la posicin del contenido
escrotal intentando detectar elevacin, cambios del eje testicular o de la relacin epiddimo-
testicular, as como la presencia de una masa azulada patognomnica de la torsin de los
apndices testiculares.

La palpacin revelar aumentos de consistencia del contenido escrotal y cambios de la relacin


entre testculo y epiddimo. El signo de Prenh consiste en la elevacin manual del testculo
hacia el canal inguinal, lo que incrementa el dolor en los procesos isqumicos (torsin
testicular) y lo alivia en los procesos inflamatorios-infecciosos (orquioepididimitis).

Exploraciones complementarias

Sedimento urinario

En la torsin testicular es habitualmente normal pero puede existir leucocituria hasta en un 30


por ciento de los casos, por otro lado, no todos los pacientes con orquioepididimitis muestran
anomalas del sedimento.

Ecografa. Eco-Doppler testicular

La ecografa con escala de grises no es especfica. En las fases iniciales la exploracin es


habitualmente normal. La ecografa doppler es la modalidad con mayor valor diagnstico,
presenta una especificidad del 100 por ciento y una sensibilidad en torno al 80 por ciento para
el diagnstico de torsin testicular. Esta disminucin de la sensibilidad se debe a que los
actuales equipos son capaces de detectar flujo en casos de torsin incompleta o en las fases
iniciales cuando existe perfusin residual. Debe recordarse que puede detectarse incremento
del flujo testicular en los primeros momentos tras la detorsin debido a la hiperemia
postisqumica.

Gammagrafa isotpica

Consiste en la realizacin de una angiografa isotpica que emplea Tc 99. Presenta unas
elevadas sensibilidad (80 por ciento) y especificidad (95 por ciento) cuando se realiza en las
primeras 24 horas.

Eco-doppler y gammagrafa isotpica no son exploraciones, sin embargo, siempre disponibles y


dependen de un operador experimentado para su realizacin, por lo cual slo las utilizaremos
cuando esto no retrase el diagnstico y comprometa la viabilidad testicular. El diagnstico de
escroto agudo contina siendo fundamentalmente clnico.

Cuadros etiolgicos

Torsin testicular

Es una urgencia quirrgica. La posibilidad de recuperar un testculo torsionado en las primeras


6 horas tras su inicio alcanza la prctica totalidad. Disminuye hasta el 70 por ciento entre 6 y 12
horas y a un 20 por ciento cuando se opera despus de 12 horas. La exploracin quirrgica
despus de 24 horas de instaurado el cuadro hace prcticamente inviable su recuperacin.

El trmino torsin testicular hace referencia normalmente, en realidad, a la torsin del cordn
espermtico o torsin funicular. La torsin testicular verdadera, que ocurre a nivel del
mesorquio entre testculo y epiddimo, es muy rara.

Anatmicamente la torsin funicular se clasifica en:


Torsin extravaginal, que es aquella que sucede antes de entrar en la tnica vaginal,
comnmente a nivel del anillo inguinal externo y que por lo tanto, afecta a la totalidad del
contenido escrotal. Afecta prcticamente de forma exclusiva a neonatos presentndose como
una masa intraescrotal firme y dura con trasiluminacin negativa y gran tumefaccin escrotal.

Torsin intravaginal. La edad de presentacin ms frecuente es la adolescencia (8-15 aos).

El paciente presenta dolor en el hemiescroto afectado, tpicamente de inicio brusco, intenso y


que puede irradiarse a la regin inguinal o hemiabdomen inferior. El dolor se puede acompaar
de nuseas o vmitos pero raramente lo har de sndrome miccional o fiebre.

En la exploracin fsica observaremos distintos grados de edema y enrojecimiento en funcin


del tiempo de evolucin. El testculo aparece ascendido y horizontalizado pudiendo palparse en
ocasiones el epiddimo en posicin anterior. La elevacin del testculo incrementa el dolor.

El sedimento de orina ser habitualmente normal. El hallazgo tpico en el eco-doppler ser la


ausencia de flujo arterial.

Una vez establecido el diagnstico debe intentarse la detorsin manual. El tratamiento definitivo
supone la exploracin quirrgica, la detorsin testicular si sta no ha sido posible previamente y
la orquidopexia o fijacin testicular, bilateral. La presencia de un testculo necrtico, no viable o
el hallazgo de un lquido en el saco vaginal claramente hemorrgico son indicaciones de
orquiectoma.

Existe una correlacin evidente entre el pronstico de viabilidad testicular y el tiempo


trascurrido antes de la intervencin. Diversos estudios han puesto de manifiesto alteraciones
del seminograma en hasta el 50 por ciento de los pacientes.

Torsin de los apndices testiculares

Es la segunda causa de escroto agudo en la edad peditrica. La hidtide ssil de Morgagni es


un resto mlleriano, presente en el 90 por ciento de los testculos siendo su torsin reponsable
del 90 por ciento de las torsiones de los apndices.

El paciente presentar dolor escrotal de inicio brusco y generalmente de menor intensidad que
en la torsin funicular. A la exploracin fsica y en las primeras horas de evolucin se podr
palpar una masa indurada entre el testculo y la cabeza del epiddimo de aspecto azulado
visible a travs de las cubiertas escrotales.

El sedimento de orina ser normal. El eco-doppler objetiva la presencia de flujo intratesticular


normal y el apndice testicular torsionado.

Ante un diagnstico claro, el tratamiento ser conservador con analgesia y antiinflamatorios. La


duda diagnstica obliga a la exploracin quirrgica escrotal.

Epididimitis. Orquitis

La patologa infecciosa es la causa ms frecuente de escroto agudo en el adulto.

Etiologa

Los microorganismos responsables varan en funcin de la edad del paciente. En varones


menores de 35 aos predominan las enfermedades de trasmisin sexual (ETS)
fundamentalmente por Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoae. Por el contrario en las
edades extremas, nios y varones de mayor edad el microorganismo ms prevalente ser
Escherichia coli. La patogenia es comnmente ascendente y con excepcin de la orquitis en la
parotiditis, la inflamacin testicular se suele asociar a epididimitis.
El paciente presentar dolor escrotal y tumefaccin progresivas, acompaado con frecuencia
de fiebre y sndrome miccional.

En la analtica destaca la presencia de leucocitosis y piuria en el sedimento urinario.

La ecografa escrotal muestra un aumento de volumen de las estructuras intraescrotales con un


patrn heterogneo e incremento de la vascularizacin.

Respecto al tratamiento de estos cuadros, deberemos sospechar una ETS en varones menores
de 35 aos sexualmente activos y el tratamiento deber cubrir Chlamydia y gonococo. El
tratamiento recomendado es Ceftriaxona 250 mg intramuscular en dosis nica seguido de
Doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante 7-10 das. As mismo podremos utilizar quinolonas
de ltima generacin durante 2 semanas. En la infancia y vejez los microorganismos sern los
propios de la infeccin urinaria as como su tratamiento.

Aproximacin diagnstica y teraputica a la incontinencia


urinaria femenina
Concepto

La Incontinencia Urinaria (IU) ha sido definida por la International Continence Society (ICS)
como la prdida involuntaria de orina, objetivamente demostrable, y que constituye para la
persona que la sufre un problema social e higinico. Debemos recordar que la continencia
urinaria depende de una vejiga estable y un cierre adecuado al flujo de salida ante un aumento
de la presin intravesical con el esfuerzo.

Recuerdo fisiolgico. Ciclo miccional normal

El tracto urinario inferior tiene una inervacin compleja. Recibe inervacin del sistema nervioso
simptico, parasimptico y somtico.

La inervacin simptica viene del centro simptico de la miccin en los segmentos D10-L2
medulares y llega a la vejiga por los nervios hipogstricos. Relaja el detrusor en la fase de
llenado y su neurotransmisor fundamental es la Noradrenalina .
La inervacin autnoma parasimptica tiene su centro medular en los segmentos S2-S4, llega
a la vejiga a travs de los nervios pelvianos y su mediador fundamental es la Acetilcolina.
Contrae el detrusor durante la miccin.

La inervacin somtica tiene su centro medular en los segmentos S2-S4 (Ncleo de Onuf),
llega a la uretra y msculos de la pelvis por los nervios pudendos y su mediador fundamental
es la Noradrenalina. Estn bajo control voluntario.

Este complejo sistema de inervacin con vas aferentes y eferentes precisa, para su
funcionamiento correcto, de una integracin a nivel del Sistema Nervioso Central (SNC) por
medio de una serie de reflejos y vas nerviosas que ponen en contacto diversas reas
corticales con el ncleo pontino de la miccin en el mesencfalo y los ncleos medulares ya
descritos.

Las rdenes transmitidas por los nervios se ejecutan en los rganos diana. En esta transmisin
de rdenes son fundamentales los receptores a nivel del msculo para los distintos
neurotransmisores.

La estimulacin de los receptores colinrgicos muscarnicos produce contraccin del detrusor.


La de los receptores beta-adrenrgicos produce la relajacin del detrusor durante el llenado.
Los receptores alfa-adrenrgicos en el trgono y la uretra desempean un importante papel en
la continencia activndose en la fase de llenado vesical. Tambin actan en la modulacin de la
contraccin vesical inhibiendo la transmisin ganglionar parasimptica.

El aparato urinario inferior normal tiene una doble funcin: de reservorio, para almacenar la
orina que va llegando desde los riones (fase de llenado del ciclo miccional), y de vaciado, para
producir la emisin de orina de forma voluntaria en el momento adecuado (fase miccional o de
vaciado del ciclo miccional). Ambas fases se suceden en el tiempo y, en condiciones normales,
la miccin es un acto bajo control volitivo, que se produce en un momento socialmente
adecuado. La alteracin de cualquiera de las dos fases puede dar como resultado IU.

Durante la fase de llenado, la presin dentro de la vejiga se mantiene constante y baja a pesar
del aumento de volumen de orina. A esta caracterstica de la vejiga se le llama acomodacin al
llenado, y depende de las propiedades de la pared vesical y de la inhibicin por mecanismos
neurolgicos de la contraccin del detrusor. Para mantener la continencia, la presin intrauretral
ha de ser mayor que la presin intravesical en todo momento.

Durante la fase miccional, la presin intrauretral disminuye por relajacin esfinteriana y de los
msculos del suelo de la pelvis, el cuello vesical se abre y alarga (embudizacin del cuello
vesical) y despus se produce la contraccin del msculo detrusor por estimulacin
parasimptica lo que eleva la presin intravesical, que supera as a la presin en uretra,
producindose la miccin. Esta secuencia de hechos: relajacin de la zona de salida y
contraccin del detrusor se produce de forma secuencial y coordinada. A esta caracterstica se
le llama sinergia detruso-esfinteriana.

Fisiopatologa y clasificacin de la incontinencia urinaria femenina

La continencia urinaria depende de factores intrnsecos y extrnsecos a la vejiga y uretra. La


pelvis sea y el perin forman el elemento de soporte de la vejiga y uretra, y su integridad y
correcto funcionamiento son fundamentales en la continencia. El diafragma plvico, formado
por la fascia endoplvica y sus ligamentos, y el complejo muscular del elevador del ano dan
soporte pasivo y contribuyen al cierre uretral con la contraccin del msculo. El diafragma
plvico de la mujer es atravesado por uretra, vagina y ano, lo que hace a este soporte ms
dbil en la mujer que en el varn. Una serie de factores propios de la mujer la hacen ms
susceptible de desarrollar incontinencia urinaria que al varn.

La incontinencia urinaria puede estar causada por alteraciones de la funcin de la vejiga, del
esfnter o de ambas. Da lugar as a las principales formas clnicas de IU: IU de esfuerzo
femenina por defecto en el soporte de la zona de la uretra y cuello vesical que lleva a una mala
funcin del mecanismo de la continencia (IUE). IU de Urgencia por la presencia de una vejiga
hiperactiva (IUU ) . A menudo se asocian las dos formas:

1. Anomala de la vejiga:

a.) Hiperactividad del detrusor: Situacin caracterizada por la presencia de contracciones


involuntarias del detrusor. Produce la IU de urgencia (IUU):

i. Inestabilidad del detrusor: si las contracciones involuntarias del detrusor no son debidas a
enfermedad neurolgica. Pueden ser idiopticas o secundarias a obstruccin del TUI o
irritacin vesical (cistitis, litiasis, tumor,...).

ii. Hirperreflexia del detrusor: si las contracciones involuntarias del detrusor son secundarias a
enfermedades neurolgicas (ej.: lesionados medulares, ACVA, Hernia discal, Parkinson,
Alzheimer, Diabetes, Mielomeningocele,...)

iii. Disminucin de la acomodacin vesical al llenado que produce un aumento de presin


intravesical (ej.: por fibrosis, lesin neurolgica, radioterapia,...)

2. Anomala del esfnter:

a) Disfuncin intrnseca del esfnter:

i. Fibrosis secundaria a ciruga previa o radioterapia

ii. Enfermedad neurolgica

iii. Cambios atrficos por envejecimiento

b) Hipermovilidad uretral: Se produce incontinencia urinaria de esfuerzo femenina (IUE) cuando


la presin intravesical excede a la presin intrauretral. En reposo actan los elementos
uretrales (sellado mucoso uretral, rabdoesfnter, tono uretral,..) adems de otros mecanismos
neurolgicos que mantienen baja la presin intravesical para mantener la continencia. En el
esfuerzo la continencia se mantiene por la contraccin intensa y rpida del elevador del ano
alrededor de la parte distal de la uretra. Las presiones que se generan en el abdomen con el
esfuerzo se transmiten a la uretra y base vesical si estn en situacin adecuada
intraabdominal, pero en situaciones de descenso de esta zona (cistocele, prolapso genital,
hipermovilidad uretral) esta transmisin no se realiza y se produce la Incontinencia urinaria de
esfuerzo.

3. Incontinencia por rebosamiento: se produce cuando no se consigue el vaciamiento completo


de la vejiga, ya sea por incapacidad contrctil del detrusor o por obstruccin.

A veces dos causas de incontinencia se dan en la misma paciente y hablamos entonces de


Incontinencia Urinaria mixta.

Secuencia diagnstica

El diagnstico en las pacientes incontinentes empieza por un anamnesis detallada, que en


muchos casos nos orientar hacia el tipo de incontinencia que tiene esa paciente y que junto al
examen fsico, el anlisis de la orina elemental, el diario miccional y una ecografa urolgica
permiten evaluar y tratar adecuadamente a un buen porcentaje de las pacientes.

Habrn de registrarse los antecedentes personales relevantes para la incontinencia. Especial


importancia tienen los antecedentes obsttricos y ginecolgicos de la mujer, la existencia de
trastornos neurolgicos, traumatismos, enfermedades metablicas, ciruga previa pelviana o
medular, tratamientos previos de la incontinencia y frmacos que toma la paciente y que
pueden interferir en la miccin. Se preguntar por la funcin intestinal y sexual, dficit
estrognico, as como por las enfermedades concomitantes y la presencia de masas genitales
(cistocele, rectocele o prolapso uterino o de cpula vaginal). Habr que valorar tambin la
percepcin de la paciente de su enfermedad y cuanto afecta a su estilo de vida.

Se obtendr una descripcin detallada del sntoma incontinencia, fecha de comienzo,


intensidad, evolucin, frecuencia y tipo. Las principales formas de presentacin de la
incontinencia de orina son:

1. Incontinencia de esfuerzo: prdida asociada a aumentos de presin abdominal con la risa,


tos, estornudo, ejercicio fsico, salto, cambios posturales,... sin que se produzcan contracciones
del detrusor. Es la ms frecuente en la mujer.

2. Incontinencia por urgencia: prdida asociada a un deseo repentino e intenso de ganas de


orinar (urgencia) que no se puede contener. Se asocia a sensacin de urgencia y frecuencia
miccional aumentada.

3. Incontinencia mixta: frecuentemente se asocian en la misma paciente IUE e IUU dando lugar
a una IU mixta. Hasta un 60 por ciento de las mujeres con IU asocian sntomas de urgencia y
esfuerzo.

4. Incontinencia inconsciente: prdida inconsciente no asociada a ninguna de la circunstancias


antes descritas.

5. Fugas constantes: pierde gota a gota, todo el tiempo.

6. Enuresis nocturna: prdidas slo durante el sueo.

7. Fugas tras la miccin: pequeas habitualmente, se dan tras acabar un a miccin normal.

La exploracin fsica debe prestar especial atencin a una exploracin neurolgica bsica, la
exploracin pelviana y la constatacin del sntoma incontinencia.

1. Exploracin neurolgica bsica: para descartar o identificar una enfermedad neurolgica


como causa del sntoma miccional. Valoran la indemnidad de las vas nerviosas que controlan
la vejiga y zona de salida (S3-S4). Valoraremos:

a. Sensibilidad perineal tctil y dolorosa de las metmeras S3-S4 (rea de genitales, ano y
parte medial gltea.

b. Tono del esfnter anal y contraccin voluntaria del mismo. Pueden estar alterados en
presencia de enfermedad neurolgica. Si son normales nos dicen que las vas motoras
eferentes de S3-S4 estn ntegras.

c. Reflejo bulbo-cavernoso: consiste en la contraccin refleja el esfnter anal sobre el dedo del
examinador al realizar una compresin del cltoris. Normalmente tarda unos segundos en
evocarse. Su reproduccin prueba la integridad del arco reflejo sacro S3-S4.

2. Exploracin de la pelvis: palpacin bimanual y exploracin visual y con espculo.


Valoraremos la presencia de cistocele, rectocele, prolapso uterino o de cpula vaginal si la
paciente est histerectomizada. Estas alteraciones se asocian a la IU, no son su causa.

3. Constatar el signo incontinencia: la paciente con vejiga moderadamente llena (deseo


miccional) en posicin ginecolgica, se le hace toser repetidamente, maniobras de Valsalva y
vemos la fuga por uretra, su intensidad, relacin con el esfuerzo, si es constante,
desplazamiento caudal de la uretra y pared vaginal con la tos y si hay un prolapso genital
asociado. Si esto no produce incontinencia la pondremos de pie con las piernas un poco
separadas y una batea debajo y la haremos toser repetidamente.

El anlisis elemental de orina debe hacerse a todos los pacientes con clnica miccional. En el
caso de las mujeres incontinentes puede ponernos de manifiesto la existencia de una IU
reversible. Obtenemos datos de infeccin (ph elevado, bacteriuria y leucocituria), que
confirmaremos con urocultivo o hematuria que nos obligue a su estudio especfico.

El Diario miccional (DM) consiste en el registro durante un periodo de tres a siete das de todas
las micciones de la paciente. El paciente registra en una hoja por da: 1) hora y volumen de la
miccin, as sabremos la capacidad vesical y el nmero de micciones por el da y la noche. 2)
hora y nmero de las fugas, 3) episodios de urgencia miccional, 4) cada vez que se cambia de
absorbente, compresa o pao higinico y 5) ingesta de lquidos diaria. Es una herramienta muy
til para la evaluacin objetiva de la incontinencia.

La determinacin del residuo postmiccional con ecografa o en su defecto por cateterismo nos
permite detectar las pacientes incontinentes con vaciado incompleto de la vejiga que van a
necesitar estudios ms complejos para su caracterizacin antes de establecer un tratamiento.

Con estos elementos diagnsticos podremos establecer una pauta de tratamiento segura y
eficaz en buena parte de las mujeres incontinentes. El fallo del tratamiento, enfermedades
neurolgicas, ciruga previa de la incontinencia, defectos anatmicos que precisen ciruga y las
formas de incontinencia mixta, por rebosamiento y total o continua precisan evaluacin ulterior,
siendo la herramienta diagnstica fundamental los estudios urodinmicos (uroflujometra
aislada, cistomanometra, instantnea miccional, videourodinmica, perfil uretral y
electromiografa). Bsicamente consisten en la determinacin de presiones en la vejiga y uretra
en las dos fases del ciclo miccional (llenado y miccin) y el flujo que genera.

Aproximacin teraputica

La caracterizacin del tipo de incontinencia, su severidad y el deseo de la paciente determina la


aproximacin terputica inicial, lo que supone, en primer lugar, decidir entre un tratamiento
conservador o la resolucin quirrgica de la incontinencia.

A pesar de haberse descrito numerosas tcnicas quirrgicas, no existe una intervencin nica
capaz de resolver y estar indicada en todos los casos de incontinencia urinaria de esfuerzo en
la mujer. De la idoneidad en la eleccin de la tcnica depender en gran medida el xito o
fracaso de la intervencin.

En los casos en que fracasen el tratamiento conservador y no est indicado el tratamiento


quirrgico los tratamientos adyuvantes como absorbentes, colectores y sondas permiten
mejorar la calidad de vida de los pacientes y manejar el sntoma incontinencia.

Tratamiento conservador

Entrenamiento y reeducacin del aparato urinario inferior Los ejercicios de Kegel para fortalecer
el suelo de la pelvis ideados en 1948 consisten en ensear a las mujeres a contraer los
msculos pubococcgeos, sin contraer los msculos del abdomen o los glteos, en series de 10
a 20 contracciones 2 veces al da, primero manteniendo la contraccin 3 a 5 segundos y
despus realizando contraccin-relajacin rpidas. Para poderlos realizar la mujer debe ser
capaz de contraer voluntariamente el suelo de la pelvis. Para ello es til que el terapeuta
controle al principio si se hace la contraccin adecuadamente con un tacto vaginal y se lo haga
notar a la paciente con un autotacto, lo que permite tambin sealar a la paciente que msculo
queremos que contraiga. Si la mujer no es capaz de aprender a contraer los msculos estos
ejercicios no pueden tener xito. Las mujeres jvenes, con buen tono perineal basal, con
incontinencia de intensidad leve o moderada sin defecto anatmico marcado (cistocele o
prolapso) son las que obtienen mejores resultados. En la mayora de los estudios se obtienen
mejoras del 70-80 por ciento.
Los conos vaginales consiste en un conjunto de 4 o 5 conos, de peso progresivo, de 20 a 75 gr
que la paciente debe sujetar en la vagina durante 10 a 15 minutos 2 o 3 veces al da, pasando
al superior cuando lo consigue. Su objetivo es similar al de los ejercicios de Kegel y no han
demostrado una eficacia superior.

La estimulacin elctrica de las aferencias sensitivas del nervio pudendo ocasiona de modo
reflejo una contraccin del suelo plvico y una inhibicin vesical. As, segn el tipo de
incontienencia a tratar nos interesar favorecer uno u otro reflejo, por lo que elegiremos los
parmetros de corriente ms adecuados para estimular el tipo de fibras que en l participan.

El biofeedback persigue hacer conscientes procesos fisiolgicos inconscientes como el de la


continencia y as lograr un control voluntario. Para ello necesita de un aparato que haga percibir
al paciente con seales auditivas o visuales un determinado acto, en este caso la contraccin
del elevador del ano que se registra con electrodos de contacto de electromiografa en el
perin. El paciente es instruido para alterar la seal registrada y con ello a controlar el proceso
fisiolgico que se est tratando.

Tratamiento farmacolgico

Se usa sobre todo en el tratamiento de la IU de Urgencia (IUU) o en la IU Mixta (IUM) para


controlar el componente de urgencia. El empleo de frmacos se basa en la existencia de la
inervacin triple de la vejiga, los receptores colinrgicos, adrenrgicos alfa y beta e incluso de
otros receptores NANC (no adrenrgicos, no colinrgicos).

El objetivo del tratamiento de la vejiga hiperactiva consiste en abolir las contracciones no


inhibidas o involuntarias del detrusor. Dado que la contraccin del detrusor est mediada por
los receptores colinrgicos, sern los frmacos anticolinrgicos los primeros en usarse en este
tratamiento. De ellos, Oxibutinina 5mg cada 8 horas con una introduccin progresiva, Cloruro
de trospio 20mg cada 12 horas y Tolterodina 2mg cada 12 horas son los que tienen una
actividad fisiolgica y farmacolgica y eficacia clnica comprobadas. No existe resistencia
cruzada entre los antimuscarnicos, por lo que el fracaso del tratamiento con un antimuscarnico
no debe evitar el tratamiento con otro.
Oxibutinina presenta en estudios randomizados doble ciego y comparados con placebo ms
efectos secundarios que la tolterodina con igual potencia y por ello una tasa de abandonos del
tratamiento ms alta (80 por ciento a los 6 meses). No hay an datos comparativos fiables de
eficacia/efectos secundarios/tasa de abandono entre trospio y tolterodina y ambos parecen
tener menos efectos sobre SNC y capacidades cognitivas, dato este importante sobre todo en
ancianos. Los efectos secundarios principales son los derivados de sus efectos anticolinrgicos
en otros rganos: sequedad de boca y mucosas en general, visin borrosa, estreimiento.

Frmacos de segunda lnea en el tratamiento de la vejiga hiperactiva son Propiverina, no


comercializado en Espaa, Imipramina, antidepresivo tricclico de actividad demostrada en la
enuresis y Desmopresina, de actividad tambin demostrada en el tratamiento de la enuresis y
del que empieza a haber en la literatura evidencia de que su uso es seguro y eficaz en el
tratamiento de la IU del anciano

Tratamiento quirrgico

El tratamiento deber basarse en la correcta interpretacin de la causa de la IU, que en


muchos casos puede ser mltiple. As, existen tcnicas destinadas a la correccin de la
hipermovilidad uretral, del fallo esfinteriano con prtesis de incontinencia o sustancias
inyectables periuretrales; del fallo en la capacidad, hiperactividad y acomodacin vesical, con
neuromodulacin de races sacras, ampliacin vesical, rizotoma de races sacras posteriores,
sustitucin vesical con intestino o en ltimo trmino derivacin urinaria.

Otros tratamientos

Cuando no es posible aplicar tratamientos curativos por las condiciones de la paciente, edad,
estado de salud o cognitivo, o estos han fracasado an se dispone de dispositivos destinados a
la paliacin del sntoma incontinencia mediante dispositivos oclusivos, conductivos o
absorbentes.

Los dispositivos oclusivos en la mujer estn representados por los pesarios que comprimen la
uretra media.

Entre los dispositivos conductivos en las mujeres estn las sondas, que pueden ser
permanentes o intermitentes (varias veces al da, segn la capacidad vesical), siendo ste
ltimo preferible si la paciente o su cuidador/es lo pueden o quieren llevar a cabo. En la mujer
no se ha difundido el uso de colectores externos.

En la eleccin de un absorbente deber tenerse en cuenta las caractersticas de la


incontinencia, del paciente y del absorbente.

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