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Urgencias Medicas PDF
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Gua de
primera atencin
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Urgencias Mdicas
Gua de
primera atencin
DR. LVARO SOSA ACOSTA
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CIP- Editorial Ciencias Mdicas
WB105
MT
Autor principal
Dr. lvaro Sosa Acosta
Profesor Auxiliar de Medicina Interna del ISCM-H.
Mdico Intensivista y Emergencista.
Jefe de la Ctedra de Urgencia y Medicina Crtica.
Director Nacional del Sistema Integrado de Urgencia Mdica (SIUM).
Miembro del Tribunal II Grado en Medicina Intensiva y Emergencia.
Miembro del Comit Cardaco de Urgencia (ACU) de la Fundacin
Interamericana del Corazn (FIC).
Miembro del Comit Latinoamericano de Resucitacin.
Coautores
Dr. Rafael Negrn de la Rosa Dr. Lzaro Oscar Ruiz Surez
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Mdico Intensivista y Emergencista. Mdico Intensivista y Emergencista.
Miembro Permanente de la Ctedra de Urgencia y Medicina Crtica.
Dr. Ricardo Pereda Gonzlez Especialista de la Direccin Nacional del SIUM.
Especialista de I Grado en Medicina Interna.
Mdico Intensivista y Emergencista. Dr. Ernesto Gonzlez Ramos
Segundo Jefe de la Ctedra de Urgencia y Medicina Crtica. Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Vicedirector Nacional del Sistema Integrado de Urgencia Mdica Mdico Intensivista y Emergencista.
Miembro Permanente de la Ctedra de Urgencia y Medicina Crtica.
Dra. Berta Lidia Castro Pacheco Especialista de la Direccin Provincial del SIUM.
Especialista de I Grado en Pediatra
Mdico Intensivista. Dr. Joel lvarez Gonzlez
Profesora Auxiliar de Pediatra. Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Jefa Nacional de Cuidados Intensivos Peditricos. Mdico Emergencista.
Jefa del Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos del Hospital Especialista de la Direccin Nacional del SIUM.
Militar Central Dr. Luis Daz Soto.
Miembro del Tribunal II Grado en Medicina Intensiva y Emergencia. Dr. Jorge Luis Herrera Varela
Miembro Permanente de la Ctedra de Urgencia y Medicina Crtica. Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Mdico Intensivista y Emergencista.
Dr. Mario Callejo Hernndez Miembro Permanente de la Ctedra de Urgencia y Medicina Crtica.
Especialista de II Grado en Cuidados Intensivos. Director del SIUM Provincial de Ciudad de La Habana.
Profesor Titular de Pediatra.
Profesor Consultante UTI Peditrica del Hospital Juan M. Mrquez. Dra. Anarelys Gutirrez Noyola
Miembro Permanente de la Ctedra de Urgencia y Medicina Crtica. Especialista de I Grado en Medicina Interna.
Mdico Intensivista y Emergencista.
Dr. Francisco Alfonso del Pino Miembro Colaborador de la Ctedra de Urgencia y Medicina Crtica.
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de la Direccin Nacional del SIUM.
Mdico Intensivista y Emergencista.
Miembro Permanente de la Ctedra de Urgencia y Medicina Crtica. Dra. Dalilis Druyet Castillo
Especialista de la Direccin Nacional del SIUM. Especialista de I Grado en Anestesiologa.
Mdico Intensivista y Emergencista.
Dra. Mercedes Garca Yraola Miembro Colaborador de la Ctedra de Urgencia y Medicina Crtica.
Especialista de I Grado en Oncologa. Especialista de la Direccin Nacional del SIUM.
Mdico Intensivista y Emergencista.
Miembro Colaborador de la Ctedra de Urgencia y Medicina Crtica. Lic. Norka Chong Molleda
Especialista de la Direccin Nacional del SIUM. Licenciada en Psicologa.
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Dra. Berta Lidia Acevedo Castro Dr. Nelson Rodrguez Hidalgo
Especialista de I Grado en Pediatra. Doctor en Ciencias. Profesor Titular de Obstetricia y
Mdico Intensivista. Ginecologa.
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Cundo el paciente cumple los criterios para el tratamiento Algoritmo para uso en intoxicaciones agudas por drogas de abuso / 150
fibrinoltico? / 114 Tratamiento de las intoxicaciones agudas / 151
rbol de decisiones para la crisis convulsiva / 116
Drogas para la crisis convulsiva. Alternativas / 117
Mareos. Guas diagnsticas / 118
Captulo 7. Trauma y desastres
Cefalea vascular / 120
Sndrome confusional agudo / 122 Politrauma / 154
Urgencias psiquitricas en la primera atencin / 122 Sistema integral de la resucitacin al paciente politraumatizado / 157
Actuacin mdica desde el sitio del accidente y durante
el traslado hasta unidades de urgencia mdica y centros
Captulo 5. Miscelneas con sistemas para traumas / 159
Va area en caso de trauma / 163
Fiebre / 126 Trauma con hipotensin o con shock / 164
Dolor abdominal y abdomen agudo / 127 rbol general de decisiones para con el paciente traumatizado / 165
Mujeres con ms riesgos para tener un embarazo ectpico / 127 Resumen de la conducta prehospitalaria en politraumatismos / 166
Tipos de dolor abdominal y conductas que se deben seguir / 129 Trauma de las extremidades y de la mano / 168
Enfermedad diarreica aguda e infeccin gastrointestinal / 130 Trauma y abuso sexual / 169
Paciente bien hidratado / 131 Primera urgencia mdica al paciente lesionado por quemadura / 169
Tratamiento de la deshidratacin leve en el ingreso domiciliario / 132 Qu hacer y qu no hacer en accidentes y desastres en el terreno? / 170
Problemas de deshidratacin / 133 Cmo organizar un sistema para la atencin a vctimas en masa? / 170
Sangramiento digestivo alto / 133 Triage / 173
Medidas generales para la primera atencin al paciente diabtico Prioridades / 174
descompensado / 134
Problemas de descompensacin aguda del paciente diabtico / 136
rbol de decisiones para tratar la diabetes / 137
Captulo 8. Urgencias mdicas en lactantes
Emergencias obsttricas / 139
Emergencias radiolgicas / 147 La fiebre como problema en el lactante / 178
Reanimacin cardiopulmonar y cerebral bsica en el lactante / 185
Reanimacin cardiopulmonar y cerebral avanzada en el lactante / 186
Captulo 6. Intoxicaciones agudas Trauma en el lactante / 187
Crisis de sibilancia en el lactante / 188
Intoxicado agudo / 148
Conducta general que se debe seguir ante un paciente intoxicado/ 149 Bibliografa / 192
MT
Prefacio
El presente manual, que ser una gua prctica para la primera actuacin mdica de urgencia, tiene el objetivo de
ofrecer, de forma general y sintetizada, las diferentes conductas mdicas que se deben seguir en dependencia de
los recursos disponibles que existan en el lugar de ocurrencia.
Los esquemas y algoritmos son el canal informativo que es necesario interpretar. No obligan a utilizar un
frmaco, sino alternativas en un orden prioritario a partir del criterio general que el doctor tenga sobre el estado
de afeccin del paciente en ese momento. La esencia diagnstica fundamental del mdico, ser el problema
funcional y/o anatmico del paciente, no el diagnstico exacto. As, se podr definir una conducta mdica con
vistas a mejorar o remediar la situacin del enfermo en ese instante y que se puedan concluir los criterios
diagnsticos en un segundo momento. Por estas razones, todas las conductas mdicas que aparecen, se
explican a partir de los problemas del afectado y no sobre un diagnstico preciso. La urgencia mdica no siem-
pre permite definir el diagnstico nosolgico para actuar, porque en el tiempo que se emplee para realizar
investigaciones, puede empeorar el paciente y hasta peligrar su vida.
En las urgencias mdicas no se puede olvidar que el tiempo es vida y calidad de vida. En esencia, el tiempo y la
adecuada conducta mdica conservarn cerebro, corazn, rin, satisfaccin de oxgeno, respuesta inmune,
etctera. Con el tiempo, la deuda oxidativa se vuelve impagable y la liberacin de mediadores, constante. Tampoco
se puede olvidar que por ganar tiempo de evacuacin, no se puede atrasar la conducta mdica mnima necesaria.
Tambin es incorrecto completar toda la conducta mdica en una primera etapa, y perder tiempo de evacuacin y
calidad en el tratamiento integral del paciente por dejar esto para un segundo momento. El tiempo por etapa y la
conducta mdica correspondiente, son el secreto de la mejor prctica en la urgencia mdica.
Si con los enfoques del presente manual, logramos trasmitir conductas para una buena prctica mdica,
nuestro grupo estar satisfecho.
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Dedicatoria
A Fidel, por su incesante enseanza de la necesidad de trabajar y de crear para el pueblo.
A nuestros mdicos de la familia, porque son el primer eslabn de la salud del pueblo.
A nuestro pueblo, porque a l nos debemos.
MT
Captulo 1 Introduccin
Captulo 1
Introduccin Principios de la urgencia mdica
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U RGENCIAS M DICAS
Ideas y requerimientos de un proyecto de urgencia mdica
Proyeccin organizativa Proyeccin asistencial Proyeccin docente Proyeccin de calidad Proyeccin logstica
- Centros de coordinacin mdica - Estratificacin de los servicios - Preparacin sobre la - Acreditacin y categorizacin: - Medios necesarios en los
de emergencia y de urgencia por con asistencia protocolizada. formacin (pregrado). A cada nivel de asistencia. centros de coordinacin.
niveles: - Asistencia primaria, - Preparacin en cursos de A cada perfil de asistencia y las - Comunicaciones.
Nacional. secundaria y terciaria de emergencias (posgrado). personas que actan. - Servicios tcnicos de las
Provincial. urgencia. - Entrenamiento en sesiones A cada proceso de asistencia. ambulancias (intensiva,
Intermunicipal. - Asistencia de emergencia y especiales en el trabajo. Al resultado final del paciente y intermedia, bsica, ligero).
Municipal. urgencia protocolizada en - Enseanza popular en sus problemas patolgicos agudos - Sistema de control por
Local. ambulancias. socorrismo. Es importante la (es la esencia). coordinaciones para las
(Estos pueden fusionarse segn - Protocolizacin de la urgencia evaluacin y seguimiento para - Registros confiables para medir ambulancias y las urgencias.
los territorios.) y emergencia en los servicios obtener resultados en la los resultados y tomar decisiones - Personal y salario.
- Estratificacin de los servicios estacionarios (primarios y asistencia. por una mejora constante. - Medicamentos.
de urgencias y las unidades secundarios). - Evaluaciones peridicas de - Equipos y medios mdicos.
mdicas mviles (ambulancias - Protocolizacin de la atencin reacreditacin de actores. - Medios para la enseanza.
y otras). continuada del paciente en las - Logstica para los locales
- Coordinacin de servicios no terapias. asistenciales y servicios.
sanitarios. - Asistencia por socorristas - Logstica especial para la atenci
- Coordinacin para desastres. voluntarios previamente masiva.
- Capacitacin mdica y de la entrenados.
poblacin (formacin,
entrenamiento y evaluacin
peridica).
La organizacin en sistema El sistema se prepara El sistema docente El grupo de calidad a cada La logstica debe
para la urgencia implica para la asistencia de impartir y evaluar los nivel debe saber evaluar el funcionar para el
definir las tareas de cada perfil urgencias y se pueden protocolos y las resultado del proceso y el proceso asistencial y
en cada situacin. hacer consultas mdicas; destrezas de la papel de cada perfil o servicio docente, lo que
pero un sistema de asistencia. en este proceso. corresponde con los
consultas no puede controles de calidad.
brindar igual asistencia
de urgencia.
Captulo 1 Introduccin
Principios para un traslado Historia clnica de traslado:
1. Datos generales.
Primero: No agravar el dao preexistente. 2. Mdico que realiza el traslado.
3. Evolucin de parmetros vitales durante el traslado
Acciones que se han de realizar por: (ABC).
Mdico remitente:
4. Mdico receptor.
- Identificar al paciente.
5. Procederes teraputicos utilizados.
- Anamnesis y examen fsico.
- Garantizar ABC inicial.
- Procederes, tratamiento mdico y observacin de la
Tercero: Garanta respiratoria, cardiovascular y
respuesta.
- Comunicacin con el centro coordinador para la so- neurolgica.
licitud de la ambulancia requerida (intensiva, inter-
media o bsica), segn el estado vital del paciente. Respiratoria:
- Remisin adecuada al hospital. 1. Va area permeable:
a) Espontnea.
Personal de traslado: b) Cnulas nasofarngeas u orofarngeas.
- Mantener permeable la va area y garantizar una c) Tubo endotraqueal.
ventilacin adecuada. d) Cricotiroidotoma.
- Continuar la administracin de drogas y lquidos. e) Otros mtodos.
- Realizar la historia clnica de traslado (HCT). 2. Oxigenacin adecuada: siempre con el oxgeno a 50
- Monitorizacin continua de parmetros vitales. o a 100 %.
- Mantener comunicacin con el centro coordinador. 3. Apoyo ventilatorio, si es necesario.
- Exigir la entrega de pacientes y la remisin a un
especialista que firme la HCT, la que se archivar Cardiovascular:
en el centro coordinador. 1. Control de la hemorragia.
2. Va venosa perifrica segura.
Mdico receptor: 3. Restaurar prdida de lquidos.
- Evaluar y emitir su conformidad en la HCT. 4. Vigilar y controlar frecuencia cardaca y tensin
- Recibir la documentacin establecida. arterial.
- Continuar la reanimacin vital adecuada. 5. Garantizar ritmo horario de diuresis > 0,5 mL/kg/h
- Documentacin de ingreso. para ese periodo.
- Ingreso directo.
Nota: lo adecuado es que el centro coordinador haya
Neurolgica:
hecho la regulacin adecuadamente, y se abrevien pasos
1. Control cervical en todo paciente traumatizado.
antes de la llegada al hospital.
2. Evaluacin neurolgica somera: alerta, respuesta
Segundo: Realizar la remisin y la historia clnica de ante el estmulo verbal y ante el dolor, inconciencia
traslado. y pupilas (ARIP). Lo ideal es medir con la escala
de Glasgow.
Remisin: 3. Proteccin neurolgica ininterrumpida. Sostn vital
1. Nombre, apellidos, edad y direccin particular del segn la evaluacin neurolgica.
paciente. 4. Vigilar la va area y la ventilacin segn el estado
2. Impresin diagnstica inicial. neurolgico:
3. Antecedentes de enfermedades previas. a) Estabilizar al paciente antes del traslado (tratar).
4. Anamnesis y situacin clnica al ingreso en el servi- b) Controlar en un documento las acciones
cio de urgencia primaria. (tarjetear).
5. Procederes practicados y tratamientos recibidos. c) No correr, mantener el sostn vital y marchar
6. Resumen de los complementarios realizados y re- con seguridad (transportar).
sultados obtenidos. En esencia: tratar, tarjetear, transportar de forma ade-
7. Nombre del mdico remitente y del mdico receptor. cuada, en el momento adecuado y al lugar adecuado.
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U RGENCIAS M DICAS
Componentes de un sistema integral auxilios con resultados seguros. Si no hay entrena-
miento a los 6 meses, el socorrista tiene menos del
de emergencia mdica
10 % de las habilidades.
8. Aseguramiento del sistema integral de emergencias:
1. Red de urgencia y emergencia con sus centros de a) Logstica de equipos y material mdico en cada
coordinacin. nivel.
2. Informacin del sistema y capacitacin socorrista a b) Logstica de las ambulancias.
la poblacin. c) Logstica de servicio al sistema: uniforme, alimen-
3. Formacin del personal del sistema para la urgencia tacin, descanso, mantenimiento, entre otros.
y la emergencia: d) Logstica de comunicaciones (incluye la informa-
a) De la emergencia hospitalaria (profesionales de tizacin de la red).
la emergencia y todas las especialidades que
hacen guardia).
b) De las unidades de cuidados intensivos (UCI), Sistemtica para la evaluacin rpida
de las unidades de cuidados intermedios (UCIM), de un paciente grave y su evacuacin
de las unidades de atencin a quemados, etctera.
c) De las ambulancias intensivas, intermedias y Aspectos y secuencias que se deben evaluar:
bsicas.
d) De las ambulancias areas, si existen. 1. Evaluacin primaria:
e) De la red de telecomunicaciones. - ABCD y reevaluar ABCD.
f) De la red de urgencia en atencin primaria. 2. Evaluacin secundaria:
g) De la poblacin, en socorrismo. a) Cabeza:
4. Coordinacin con otros servicios para la atencin de - Degradacin de conciencia (ARIP).
emergencias: - Lesin del cuero cabelludo y crneo.
a) Servicios sanitarios de la Cruz Roja. - Crepitacin o depresin o ambas.
b) Servicios de emergencias de otros sectores, que b) Ojos:
no pertenecen al Ministerio de Salud Pblica: - Color, movimientos, pupilas.
Polica Nacional Revolucionaria, bomberos, - Cuerpo extrao, sangre.
Aeronutica Civil, Defensa Civil y Servicios M- c) Nariz y odos:
dicos Militares.
- Drenaje de lquido o sangramiento.
c) Servicios de emergencias de regiones o pases
d) Cara:
vecinos.
- Paresia, deformidad.
d) Sistemas especiales de socorrismo para grandes
e) Cuello:
concentraciones en coordinacin con los medios
- Ingurgitacin yugular.
de transporte y lugares correspondientes: avio-
- Posicin de la traquea.
nes de pasajeros, trenes, mnibus, cines, tea-
- Crepitacin, lesiones.
tros, hoteles, y otros.
f) Trax:
5. Colaboracin con los planes para catstrofes en to-
- Movimiento paradjico.
dos los perfiles y de todas las dimensiones (tipo de
- Ruidos respiratorios, crepitacin. Ausencia de
catstrofe y todos los sectores).
murmullo vesicular.
6. Control de la calidad y de la eficiencia de las pres-
- Hemodinamia clnica.
taciones asistenciales desde la comunidad hasta el
g) Abdomen:
hospital. Evaluar la satisfaccin por niveles tcni-
cos y el resultado por afecciones, desde la comuni- - Rigidez, distensin, dolor.
dad y hasta la comunidad, adems de hacerlo por h) Pelvis:
niveles. - Dolor, movimiento, deformidad.
7. Participacin de la poblacin en el sistema integral i) Regin lumbar.
de emergencia. Organizacin en clubes, grupos o j) Extremidades:
brigadas de primeros auxilios con seguimiento en la - Pulso, movilidad, sensibilidad, llenado capilar.
atencin, para mantener habilidades y conocimien- Posteriormente, debe haber un seguimiento del
tos, de manera que sea un programa de primeros paciente y su preparacin para la evacuacin.
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Captulo 1 Introduccin
Seguimiento de la evaluacin en pacientes 2. Chequear todas las intervenciones:
traumatizados y no traumatizados - Asegurar la oxigenacin adecuada.
- Chequear si hay sangramiento.
A. Repetir la evaluacin inicial ABC y D (ARIP): - Chequear las intervenciones.
- Chequear la posicin del paciente.
1. Reevaluar la va area (se debe tener presente las - Paciente estable: chequear cada 15 minutos.
particularidades en pacientes traumatizados). - Paciente inestable: chequear cada 5 minutos.
2. Monitorizar la ventilacin. - Asegurar la oxigenacin adecuada.
3. Reevaluar la circulacin (sangrado externo en pa- - Chequear la estabilizacin del cuello.
cientes traumatizados). - Chequear si hay sangramiento.
4. Monitorizar la piel. - Chequear las intervenciones.
5. Confirmar la prioridad clnica (y de lesiones en
- Chequear la posicin del paciente.
trauma).
- Paciente estable: chequear cada 15 minutos.
B. Registrar los signos vitales: - Paciente inestable: chequear cada 5 minutos.
1. Repetir la evaluacin, dirigida especialmente a las Considerar si el paciente necesita apoyo vital avanzado,
molestias principales y a las lesiones. ejecutar intervenciones y transportar.
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U RGENCIAS M DICAS
Sistemtica para la evaluacin rpida de un paciente grave y su evacuacin
Evaluar rpidamente el trauma: Determinar la afeccin principal: Examen fsico rpido: Obtener historia de los episodios:
Cabeza: Se debe realizar un examen dirigido Cabeza. - Comienzo.
- Crepitacin. al sitio de la lesin y a las reas Cuello: - Provocacin.
Trax: compatibles con el mecanismo - Distensin yugular. - Caractersticas.
- Crepitacin. de la lesin. - Alerta al dispositivo mdico. - Radiacin.
- Respiracin. Trax: - Severidad.
- Movimientos paradjicos. Posteriormente, se deben evaluar: - Ruidos respiratorios. - Tiempo.
- Ruidos respiratorios. - Signos vitales obtenidos Abdomen:
Abdomen: de la historia clnica. - Rigidez y distensin. Luego, se deben evaluar:
- Rigidez y distensin. - Signos y sntomas. Pelvis: - Signos vitales obtenidos
Pelvis y aparato genitourinario: - Alergias. - Sangre, orina y heces fecales. de la historia clnica.
- Dolor a los movimientos. - Medicamentos. Extremidades: - Signos y sntomas.
- Sangre en orina y heces fecales. - Antecedentes patolgicos - Movimiento, sensibilidad y pulso. - Alergias.
Extremidades: personales y familiares. - Alerta al dispositivo mdico. - Medicamentos.
- Pulso, movimientos - ltima ingestin. - Antecedentes patolgicos
y sensibilidad. - Eventos previos. Posteriormente, se debe obtener personales y familiares.
historia de los episodios: - ltima ingestin.
- Comienzo. - Eventos previos.
Posteriormente, se deben evaluar: - Provocacin.
- Signos vitales obtenidos - Caractersticas. Examen fsico profundo:
de la historia clnica. - Radiacin. Cabeza.
- Signos y sntomas. - Severidad. Cuello:
- Alergias. - Tiempo. - Distensin yugular.
- Medicamentos - Alerta al dispositivo mdico.
- Antecedentes patolgicos Trax:
personales y familiares. Luego, se deben evaluar: - Ruidos respiratorios.
- ltima ingestin. - Signos vitales obtenidos Abdomen:
- Eventos previos. de la historia clnica. - Rigidez y distensin.
- Signos y sntomas. Pelvis y aparato genitourinario:
- Alergias. - Sangre, orina y heces fecales.
- Medicamentos. Extremidades:
- Antecedentes patolgicos - Movimiento, sensibilidad y pulso.
personales y familiares. - Alerta al dispositivo mdico.
- ltima ingestin.
- Eventos previos. Posteriormente, chequear las reas
afectadas por el mecanismo
de la lesin, y actualizar la
historia clnica.
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Captulo 1 Introduccin
a recibir la respuesta que ya presuma. Esta situacin es A cada familiar, particularmente, se le debe dar es-
denominada por muchos expertos como la conspiracin peranzas, sin evadir la realidad del enfermo terminal.
del silencio, y no es solo con respecto a la informacin, A los familiares se les debe hablar con claridad, con
sino tambin, a los sentimientos. voz natural, sin susurros ni al margen del enfermo.
En el caso de tratarse de la muerte en pacientes Estos principios deben cumplirse con la familia del
peditricos, resulta mucho ms difcil, pues el nio mori- paciente moribundo; y si el paciente fallece, deben
bundo tiene miedo a la soledad y al abandono (ansiedad realizarse de forma especial.
de separacin). Durante este periodo es necesario traba-
jar con los padres, ya que se sentirn solos y necesitarn No solo en el paciente se generan reacciones emo-
informacin y apoyo emocional. Las reacciones que ms cionales, tambin en el equipo mdico se producen
han sido descritas en los padres ante el fallecimiento de reacciones ante el paciente moribundo, como son:
un hijo son:
Identificacin con su propio futuro.
Retirada silenciosa y aislamiento. Separacin del paciente. Interpretacin de prdida y
Llanto a gritos. fracaso profesional.
Remordimiento y culpabilidad. Relaciones, frecuentemente evasivas y escurridizas,
Ira y rabia. con la familia del fallecido.
El personal mdico y de enfermera debe conocer y En el personal de enfermera se describen:
estar preparado para todas estas reacciones, puesto que
pueden verse en cualquier paciente. Con una comunica- El distanciamiento espacial: rechazo al enfermo y
cin eficaz mdico-familia y enfermero-familia, pueden aislamiento fsico. El enfermero deja de responder o
atenuarse.
es ms lento para responder las llamadas del pa-
Cmo ayudar al paciente moribundo o potencial-
ciente; abandona frecuentemente la habitacin; man-
mente moribundo?
tiene relaciones ms superficiales y menos compro-
metidas con l, y se observa un abandono de sus
Estar disponible a la comunicacin con el paciente:
cuidados, que deja en manos del personal auxiliar.
no hacerse el sordo y mantener una actitud de
El distanciamiento relacional: fundamentalmente se
escucha con l y con su familia.
Llevar a cabo entrevistas aclaratorias con el paciente: observa en la comunicacin, hay un silencio pro-
cortas, concretas, comprensibles, centradas en l, no tector, angustia para manejar la verdad, no soporta
engaarlo innecesariamente, comunicarle lo nece- la rebelda del paciente, y lo trata como si ya estu-
sario de la verdad (pero todo lo que se diga debe viera muerto.
corresponderse con esta).
Dedicarle tiempo, participar en sus cuidados, evitarle Otra arista de esta compleja situacin son los fami-
soledad y aislamiento. liares del paciente moribundo. Para ellos el enfrenta-
Inspirarle confianza, cercana. Evitar el distancia- miento de la muerte de un ser querido constituye un evento
miento, las evasiones dainas y los sufrimientos que psicosocial negativo, que se genera en una crisis familiar,
l pueda percibir. que atraviesa por varias fases, hasta el momento de la
No reprimirle las reacciones emocionales de ira o muerte:
clera. Se le debe permitir expresar culpabilidades,
comprender su depresin y dejarlo solo cuando lo Negacin: barrera de silencio artificial e incmodo
desee. entre los familiares, y entre ellos y el paciente.
Prestar atencin a su dolor, a sus quejas, no negar Ira: proyectada contra el Equipo de Salud o contra el
sus sufrimientos y ponerse en su lugar, sin con- mdico que hizo el primer diagnstico.
fundirse con l. Depresin: dolor preparatorio con interpretacin de
Compartir con naturalidad los sentimientos de la rechazo del enfermo hacia sus familiares, como jus-
familia, orientarla y darle apoyo emocional autn- tificacin del despegue emocional.
tico, no formal. Muerte del paciente: puede manifestarse con furia,
Concebir el equipo mdico como grupo de ayuda enojo, desesperacin, aislamiento y soledad. Los fa-
en el que cada miembro asume la responsabilidad y miliares se muestran abrumados por los recuerdos
los sentimientos por igual. del fallecido como si estuviera vivo.
17
U RGENCIAS M DICAS
Luego de la muerte del paciente, se produce una verdaderas emergencias y urgencias. Para tomar la de-
disfuncin familiar, una crisis por desmembramiento, que cisin correcta, el enfermero debe disponer de la capaci-
atraviesa las etapas de luto y de duelo. tacin adecuada acerca de las principales afecciones que
Como se puede valorar, el enfrentamiento y afronta- pueden presentarse en los servicios de urgencias.
miento al paciente moribundo, es una tarea para la cual Accin. Los enfermeros deben estar capacitados
todos debemos prepararnos. Para ello, es imprescindible para ejecutar las prioridades vitales por problemas de
garantizar la comunicacin eficaz entre el equipo de tra- presentacin, y para orientar su atencin en el rea que
bajo y los familiares, para atenuar los efectos de la prdi- corresponda.
da del paciente. Con este fin, se utilizarn todos los re-
cursos que puedan aliviar y apoyar a la familia, sin que
esta se asle del mundo circundante, y para que pueda Papel de la enfermera en los servicios de urgencias
restaurar su vida nuevamente y busque apoyo en el mar- de los policlnicos principales de urgencias,
co social donde se desenvuelve. policlnicos y consultorios de urgencias
En sentido general, la frase de Cicely Sauders, crea-
dor de los cuidados paliativos, resume la esencia del tra- El personal de enfermera tendr la responsabilidad
bajo con el paciente moribundo: T importas por ser t, de mantener el local listo para la recepcin del paciente
importas hasta el ltimo momento de tu vida y haremos que recibir los primeros auxilios. Esto incluye los me-
todo lo que est a nuestro alcance, no solo para ayudarte
dios y recursos necesarios para brindar la primera actua-
a morir en paz, sino tambin, a vivir hasta el da en que
cin de urgencia, ya sea: tratamientos, curacin u otra
mueras.
accin que se imponga:
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Captulo 1 Introduccin
Papel de la enfermera en la atencin Disponer de los fluidos necesarios en el lugar, para
a la emergencia clnica el establecimiento de la terapia segn el protocolo
establecido.
Brindar los cuidados de enfermera necesarios a los
El enfermero debe tener dispuestos todos los mate-
pacientes que estn bajo su atencin y mantener la higie-
riales y medios necesarios con su correspondiente esteri-
ne, el confort y las normas epidemiolgicas del lugar.
lizacin, para garantizar la primera asistencia a un pa-
ciente con una parada cardiorrespiratoria: Reconocer y actuar ante cualquier complicacin que
se produzca, mediante el control de los signos vitales y
Debe tener la capacitacin necesaria para brindar, e la vigilancia estricta del paciente, para prevenir cual-
incluso iniciar la RCPC en ausencia del mdico: cono- quier complicacin o tomar medidas rpidamente en el
cer los elementos tcnicos bsicos para poder brindar- caso de que apareciera alguna.
la, as como conocer las principales arritmias y su tra- Monitorizacin constante del paciente, cuando sea po-
tamiento, segn los algoritmos. sible.
Debe garantizar una oxigenacin inmediata y los me- Tener preparado el carro de reanimacin ante un paro
dios para la permeabilizacin de la va area. cardaco.
Realizar la canalizacin venosa lo ms rpido que sea
permisible, para garantizar la va de acceso a los medi- Papel de la enfermera en la atencin
camentos de urgencias. de la emergencia por trauma
Debe avisar al laboratorio.
Tener listos los equipos de electrocardiograma (ECG),
desfibrilacin y monitorizacin. El personal de enfermera debe disponer de la capa-
En el caso de cualquier otra emergencia, el enfermero citacin prctica y docente necesaria para la atencin al
debe disponer de los conocimientos necesarios para su paciente politraumatizado.
atencin: Tambin debe estar preparado para su recepcin, y
ser capaz de garantizar:
Permeabilizacin de la va area.
Oxigenacin. Mantenimiento de la va area con control de la columna
Control y monitorizacin del paciente. cervical.
Garantizar una va venosa segura. Tener listos los medios para la permeabilizacin de la
Evitar, con maniobras, una broncoaspiracin; colo- va area y para la oxigenacin.
car levine, si es necesario. Garantizar el abordaje venoso por dos venas perifricas
Si no existe contraindicacin, el enfermero debe co- a la vez e iniciar la reposicin de fluidos.
locar una sonda vesical para la monitorizacin de la Control de la hemorragia.
diuresis. Inmovilizacin de todas las fracturas.
Avisar al laboratorio, segn el lugar donde se brinda Inmovilizacin o empaquetamiento del lesionado y mo-
la asistencia mdica. verlo en bloque o como un tronco.
Informar con rapidez al mdico, de la presencia de Exponer y prevenir una hipotermia.
una emergencia clnica. Avisar al laboratorio y al departamento de rayos X,
Brindar apoyo emocional al paciente y a su familiar. segn el lugar.
Mantenerse en el sitio donde se brinda la asistencia, Avisar al resto del personal necesario para la reanima-
todo el tiempo que sea necesario. cin del paciente politraumatizado.
Garantizar la higiene, iluminacin y condiciones del Mantenerse en el rea de atencin al paciente y man-
lugar. tener una vigilancia estricta ante cualquier seal que
Tener dispuestos los medios y el equipamiento nece- indique que hay alteraciones de la hemodinamia u otra
sarios para la asistencia al paciente. complicacin.
Mantener una estrecha vigilancia de los signos vita- Dar apoyo emocional al paciente y a la familia, si es
les y de los sntomas del paciente, con el objetivo de posible.
prevenir a tiempo cualquier complicacin que se pue- Pasar sonda vesical y levine, con indicacin mdica
da presentar. previa.
19
U RGENCIAS M DICAS
Brindar los cuidados de enfermera necesarios a los 2. Resucitadores con caretas de tres tamaos.
pacientes que estn bajo su atencin y mantener la 3. Medicacin de urgencias.
higiene, el confort y las normas epidemiolgicas del 4. Soluciones para la reposicin de lquidos, principal-
local. mente soluciones salinas, isotnicas e hipertnicas.
Reconocer al paciente y actuar ante cualquier com-
5. Diurticos osmticos.
plicacin que se produzca, mediante el control de los
signos vitales y una vigilancia estricta, para prevenir 6. Equipos y medios para realizar cricotiroidotoma
cualquier complicacin o tomar medidas rpidamente quirrgica.
en el caso de que apareciera alguna. 7. Medios y equipos para garantizar el acceso vascular
Monitorizacin constante del paciente, cuando es posible. y la monitorizacin.
Tener preparado el carro de reanimacin por si se pro- 8. Equipos y medios para abordaje venoso o para
duce un paro cardaco. realizar venodiseccin.
9. Medios para iniciar o mantener la inmovilizacin cer-
Medios que son necesarios en el rea de atencin a vical.
la emergencia clnica en la urgencia primaria:
10. Medios para la inmovilizacin de extremidades.
1. Bolsas resucitadoras con caretas de tres tamaos.
2. Monitor para realizar electrocardiogramas. Papel del personal de enfermera
3. Desfibrilador. en la satisfaccin del paciente
4. Medios para la oxigenacin.
5. Medicamentos de primeros usos (medicacin de ur-
Los enfermeros deciden la satisfaccin porque:
gencia):
a) Adrenalina.
b) Atropina. Son los primeros o unos de los primeros en contactar
c) Lidocana, procainamida, amiodarona. con el paciente.
d) Bicarbonato de sodio. Son los que ms tiempo estn con los pacientes.
6.Tubos orotraqueales de todos los tamaos, laringos- Son los que cumplen las indicaciones mdicas que de-
copio con esptulas de varios tamaos. cidirn el resultado tcnico.
7. Equipos para marcapasos (electrodos y fuentes). Son los que evalan constantemente el resultado tcnico.
8. Sondas nasogstricas y vesicales.
9. Suturas.
Son los que ms roce tienen con el paciente y su
10. Equipos y medios para el abordaje venoso.
familia, por lo que podrn conocer ms fcilmente sus
11. Equipo de aspiracin.
insatisfacciones e incomprensiones.
Medios que son necesarios en el rea de atencin a Por principio, el personal de enfermera clasificar a
la emergencia por trauma en la urgencia primaria: los pacientes en: alarmados, insatisfechos, incomprendidos,
y que mantengan sintomatologa (dolor, disnea, etctera),
1. Equipos y medios de intubacin y oxigenacin. y los llevar al mdico principal.
20
Captulo 2 Urgencias respiratorias
Captulo 2
Urgencias respiratorias de estos enfermos, adems de los alergenos, los gases o
polvos txicos, en menor medida.
21
U RGENCIAS M DICAS
Uso moderado de los msculos accesorios para la ven- Pacientes con alto riesgo de muerte relacionada
tilacin. Tiraje bajo. con asma
Si se tienen los medios, se debe medir el PEF, que
estar entre el 50 y el 70 % del valor personal; de lo
contrario, se har una valoracin clnica. 1. Uso corriente o eliminacin reciente de esteroides
Saturacin de oxgeno entre el 91 y el 95 %. sistmicos.
2. Ingreso hospitalario por asma en el ao anterior.
Si hay signos de sepsis siempre es un episodio mode- 3. Intubaciones previas por crisis de asma severa.
rado, aunque el broncospasmo sea ligero. Si hay sepsis y 4. Admisin en salas de atencin a pacientes graves
el broncospasmo es moderado, el episodio es severo. por episodios severos de asma en el ao anterior.
5. Asma asociada a enfermedades psiquitricas o pro-
blemas sociales.
Episodio severo 6. Falta de colaboracin del paciente con las indica-
ciones mdicas.
La dificultad respiratoria aparece cuando el paciente 7. Ms de 24 horas con asma.
est en reposo y al pronunciar palabras. El nio rechaza
el pecho o no puede comer. La posicin que adopta es
encorvada, hacia delante.
Se encuentra usualmente agitado y ansioso. Tabla 1. Signos vitales normales
Frecuencia respiratoria: ms de 30 respiraciones por
minuto. Frecuencia Frecuencia Tensin arterial
Existe tiraje generalizado y aleteo nasal. Edad cardaca respiratoria sistlica
Sibilancias y disminucin del murmullo vesicular en Paciente (aos) (lat/min) (resp/min) (mmHg)
ambos campos pulmonares. Lactante <1 120 a 160 40 80
Frecuencia cardaca: ms de 120 latidos por minuto o Transicional 1a3 90 a 140 40 84
igual proporcin, segn la edad. Prescolares 3a6 80 a 110 30 86 a 92
Pulso paradjico presente de ms de 15 mmHg. Escolares 6 a 12 75 a 100 20 92 a 100
Si se tienen los medios para medir el PEF, este ser Adolescentes 12 a 18 60 a 100 20 100 a 120
menor del 50 % del valor personal; de lo contrario, se Adultos > 18 60 a 100 16 110 a 140
debe realizar una valoracin clnica.
Saturacin de oxgeno: menos del 90 %, si se cuenta
con un oxmetro; de lo contrario, se debe realizar una
valoracin clnica. Tabla 2. Aerosol de salbutamol (dosis peditrica)
22
Captulo 2 Urgencias respiratorias
Evaluar la severidad de la crisis: grado de disnea, FR, FC, auscultacin pulmonar, tiraje, pulso paradjico,
nivel de vigilia, PEF y saturacin de oxgeno.
Vea el esquema de
Si no es un paciente con alto riesgo de muerte (Vea los principios farmacoteraputicos.) decisiones para la
relacionada con el asma, puede ser atendido en el Se debe atender en unidades de urgencia. crisis severa.
consultorio mdico de la familia. Un aerosol de agonista beta 2 cada 20 min,
Oxigenacin, siempre que se disponga de ella. 3 dosis.
Agonistas beta 2 inhalados, 2 inhalaciones o un Aminofilina en bolo, por va e.v.
aerosol cada 20 minutos durante 1 hora, 3 dosis, en un Si el paciente no mejora con las 3 dosis de aerosol
servicio de urgencia. de agonista beta 2 y la teofilina, evaluar esteroides
Esteroides inhalados de accin rpida despus de sistmicos. Usarlos siempre despus de los
la primera dosis de agonistas beta 2, si se cuenta con aerosoles, si no mejora. Evacuar al hospital.
ellos, y si hay buena respuesta. Si el paciente los us Oxgeno por mscara o catter nasal para
anteriormente, se debe aumentar la dosis. mantener la saturacin mayor de 95 %.
(Vea los principios farmacoteraputicos para las Mantener al paciente bajo observacin, en el rea
primeras medidas y evacuar al paciente si no es una donde se encuentra el personal de enfermera.
crisis leve.)
Si sigue igual en 6 h
23
U RGENCIAS M DICAS
Epinefrina: 0,01 mg/kg, subcutnea. Dosis mxima: 0,3 mg. Oxigenacin constante a 6 L/min.
(Si el paciente est fuera de un servicio de urgencia y no se Va venosa perifrica.
tienen jeriguillas, usar triple dosis sublingual.) Aerosol de agonista beta 2 cada 20 min.
Nota: puede usarse triple dosis de epinefrina en aerosol. Esteroides sistmicos: metilprednisolona 60 mg,
Aminofilina por va e.v., en dosis de ataque seguida de por va oral 150 mg, por va e.v. Si es posible,
infusin (vase la dosis en algoritmo siguiente). cada 4 6 h.
Aminofilina parenteral. Dosis de ataque seguida de
infusin (vase la dosis en el algoritmo siguiente).
Evaluacin
Preparar la evacuacin del paciente a una unidad de terapia hospitalaria, bajo condiciones de apoyo vital avanzado.
24
Principios farmacoteraputicos que se deben seguir ante el asmtico descompensado
El asmtico toma el agua que desea; pero los excesos producen edemas en el intersticio. El aerosol y la nube area proporcionan abundantes lquidos al asmtico.
Teofilina o Esteroides
Agonista beta 2 aminofilina (seleccionar)
Ha utilizado en las
ltimas 24 h. Hidrocortisona Prednisona
Adrenalina por va e.v. o s.c.
Aerosol de: o equivalente o equivalente
Salbutamol. (solucin acuosa al 1 %).
Albuterol. Endovenosa en estado crtico.
S No
25
U RGENCIAS M DICAS
Tabla 3. Dosis de ataque con teofilina unidades de atencin a pacientes graves. Evacuar
con medidas de apoyo vital avanzado.
Peso Dosis exacta Hospitalizar todos los casos con criterios de sepsis
(kg) (mg) mL aproximados Observaciones bacterianas y virales que no sean leves. Medidas
de apoyo vital bsico para la evacuacin.
10 50 a 60 4 a 4,5 (+ 0,5) La dosis de 5 mg/kg se
15 75 a 90 6 a 7 (+ 1) incrementa de 2 en 2 mL
Casos leves de causa viral: ingreso domiciliario
20 100 a 120 8 a 9,5 (+ 1,5) cada 5 kg. y vigilancia estrecha diaria especializada por el pe-
25 125 a 150 10 a 12 (+ 2) diatra, el mdico de la familia y la enfermera.
30 150 a 180 12 a 14 5 a 14 aos:
35 175 a 210 14 a 16 Casos graves: remisin al centro hospitalario para
40 200 a 240 16 a 19 (+ 3) Importante:
45 225 a 270 18 a 21 Hay que diluir el frmaco
ingreso. De inicio, hacia una unidad de atencin a
50 250 a 300 20 a 24 (+ 4) y administrarlo en no pacientes graves con medidas de apoyo vital avan-
55 275 a 330 22 a 26 menos de 10 minutos, para zado. Hemocultivo, antibiticos y medidas espec-
60 300 a 360 24 a 28 evitar la vasopleja. ficas, segn la presentacin en el paciente.
65 325 a 390 26 a 31 (+ 5) Casos moderados: ingreso en el hospital o eva-
70 350 a 420 28 a 33
75 375 a 450 30 a 36 (+ 6)
cuar con vigilancia mdica y apoyo vital bsico.
80 400 a 480 32 a 38 Nota: Casos leves: Ingreso domiciliario con vigilancia
85 425 a 510 34 a 40 1 mp. de 20 mL = 250 mg, mdica diaria por el pediatra, el mdico de la fami-
90 450 a 540 36 a 43 (+ 7) y 1 mL = 12,5 mg. lia y la enfermera.
95 475 a 570 38 a 45 Jvenes y adultos:
100 500 a 600 40 a 48 (+ 8)
Pacientes con neumona grave: remisin e in-
greso en una unidad hospitalaria de atencin a pa-
Situaciones especiales cientes graves. Evacuar con medidas de apoyo vital
avanzado.
Embarazo: en general los medicamentos utilizados Pacientes con neumona moderada: remisin e
rutinariamente son seguros y pueden utilizarse durante la ingreso en hospitales. Evacuar con vigilancia m-
gestacin y la lactancia. Existe cierta controversia sobre dica y apoyo vital bsico. Tratamiento antibitico;
los efectos adversos de la epinefrina cuando se adminis- de eleccin: penicilina. De ser necesario, emplear
tra durante el primer trimestre del embarazo, por lo que otro tratamiento, coordinar con el hospital o la far-
se recomienda la utilizacin de beta 2 agonistas, en lugar macia para garantizar el tratamiento domiciliario
de epinefrina (adrenalina), en situaciones de urgencia. completo. Pueden utilizarse antibiticos bacte-
Ancianos: el tratamiento farmacolgico del asma ricidas orales o macrlidos, segn las caractersti-
bronquial en el adulto mayor es similar al de los pacientes cas clnicas del paciente.
ms jvenes; aunque los ancianos son ms propensos a Neumonas pequeas sin repercusin clnica ni
experimentar efectos adversos a la adrenalina. afecciones de riesgo asociadas: ingreso domi-
ciliario con vigilancia mdica diaria y tratamiento
antibitico.
Problemas de sepsis respiratoria
La sepsis respiratoria alta bacteriana se debe tratar
en la primera urgencia igual que la sepsis baja ligera.
26
Captulo 2 Urgencias respiratorias
3. Por la repercusin clnica en el paciente. Los signos h) Sicklemia.
cuya presencia o asociacin entre ellos, es motivo i) Inmunodeprimidos.
de alarma son: j) Tercera edad.
a) Estado toxiinfeccioso. k) Desnutridos.
b) Aleteo nasal. l) Tratamiento con esteroides.
c) Hipotensin. m) Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).
d) Presencia de grnulos txicos. n) Diabetes mellitus.
e) Hiperglicemia. o) Insuficiencia cardaca.
f) Fiebre mantenida. p) Enfermedad cerebrovascular (ECV).
g) Hipotermia. q) Encamamiento.
h) Taquicardia hasta cuando el paciente no tiene r) Enfermedades crnicas.
fiebre. s) Esplenectoma.
i) Gran leucocitosis con grnulos txicos o sin ellos. t) SIDA.
j) Leucopenia. u) Neoplsicos.
k) Taquipnea. v) Lactantes.
l) Cianosis, insuficiencia respiratoria o ambas. w) Obesos.
4. Por la imagen radiolgica: x) Tratamiento con inmunopresores.
a) Por la cuanta de afectacin pulmonar y por la
existencia de derrame pleural. Nota: los pacientes adultos con neumona, incluidos en
5. Por los problemas asociados que implican alto riesgo estos cinco grupos, deben tener atencin hospitalaria; no as
de gravedad:
los pacientes con problemas asociados sin repercusin cl-
a) Asma.
b) Mucoviscidosis. nica por decisin del especialista (en Medicina General
c) Tabaquismo. Integral o el clnico), si es posible que haya un estrecho
d) Infarto agudo del miocardio (IMA) o angina. seguimiento por este. En los casos crnicos en fase termi-
e) Alcoholismo. nal, se realizar un tratamiento mdico domiciliario asesora-
f) Afecciones esofgicas. do o realizado por el especialista, excepto cuando la familia
g) Instrumentacin respiratoria previa. desee que el paciente permanezca en el hospital.
Neumonas Con criterios de riesgo Trasladar al hospital con apoyo vital bsico
o avanzado, segn el estado del paciente.
- Penicilina. No mejora
Sin repercusin - Ingreso domiciliario.
clnica ni cardaca. - Vigilar corazn.
No cavitadas y sin riesgo
Tercera edad
27
U RGENCIAS M DICAS
.
1 mes Virus (sincitial respiratorio, Streptococcus pneumoniae.
a 5 aos parainfluenza). Haemophylus influenzae.
Chlamydia trachomatis. Staphylococcus aureus.
Mycoplasma pneumoniae.
* Infeccin mixta con flora orofarngea (estreptococos aerobios y anaerobios, especies de bacteroides y fusobacterium posteriores a la
aspiracin de las secreciones).
28
Captulo 2 Urgencias respiratorias
Gua para el uso de antibiticos
Va de
Frmaco administracin Dosis para adultos Dosis peditricas
Penicilinas naturales
Penicilina G e.v., i.m. 1 a 3 000 000 U cada 2 6 h. 100 000 a 250 000 U/kg/da en 6 dosis.
Penicilina V oral 0,5 a 1 g cada 6 u 8 h. 25 a 50 mg, divididos en 3 4 dosis/da.
Penicilinasas resistentes
Aminopenicilinas
Penicilinas antiseudomonas
Aminoglucsidos
Amfenicoles
Cloramfenicol e.v., i.m. u oral 50 a 100 mg/kg/da, en 4 dosis. 12,5 a 25 mg, cada 6 h.
Dosis mxima: 4 a 8 g/da. Dosis mxima: 4 g/da.
Glucopptidos
Macrlidos
29
U RGENCIAS M DICAS
Tabla 5. Gua para el uso de antibiticos (Continuacin...)
Va de
Frmaco administracin Dosis para adultos Dosis peditricas
Quinolonas
I generacin
II generacin
Cefalosporinas
I generacin
III generacin
IV generacin
30
Captulo 2 Urgencias respiratorias
Tabla 5. Gua para el uso de antibiticos (Continuacin...)
Va de
Frmaco administracin Dosis para adultos Dosis peditricas
Carbapenems
Monobactmicos
Miscelneas
Anafilaxia Amfotericina B.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Antisueros.
La anafilaxia representa la manifestacin de hiper-
Vacunas.
sensibilidad de mayor dramatismo, y potencialmente puede
Insulina.
llegar a ser catastrfica. Los sntomas varan desde le-
Hemoderivados.
siones de la piel hasta severos trastornos cardiovasculares
Alimentos (huevo, pescado, mariscos, leche, frutas
y pulmonares, que hacen peligrar la vida del paciente. secas y chocolate).
Venenos de insectos.
Entre las causas ms frecuentes de anafilaxia en los
adultos, se identifica un grupo significativo de medica- Para su tratamiento, se debe administrar:
mentos. (En pediatra, en cambio, los responsables prin-
cipales de esta afeccin son los alimentos.) Algunas de Adrenalina, por va s.c., 3 mg cada 15 min. Luego,
estas sustancias son: repetir 0,3 mg cada 5 min e ir evaluando, hasta que
ceda el shock. Est contraindicada en edad avanzada,
Penicilina. hipertensin arterial y FC > 140 lat/min.
Cefalosporinas. Esteroides orales: prednisona, por va e.v., 60 mg
Dipirona. diarios y dosis creciente, o hidrocortisona: 500 mg.
31
U RGENCIAS M DICAS
Problemas de anafilaxia
- Retirar alergenos.
- Evaluar ABC.
Sibilancia Estridor
- Adrenalina s.c. - Permeabilizar la va area.
- Antihistamnicos. - Oxigenacin.
- Esteroides orales. - Monitorizar FC y FR.
- Adrenalina por va e.v.
- Esteroides por va e.v. - Suministrar: adrenalina e.v.: 0,1 mL/kg.
- Hidratacin con solucin salina
fisiolgica a 0,9 %, coloides o ringer
lactato, por la vena canalizada.
- Necesidad de va area.
- Aminofilina: 5 a 6 mg/kg por va e.v., durante 20 min.
Mejora
Observacin No
durante 2 h. S
32
Captulo 2 Urgencias respiratorias
Una reaccin alrgica es una respuesta exagerada del sistema autoinmune a cualquier sustancia. Estas
respuestas pueden ser desde leves hasta reacciones anafilcticas severas con compromiso vital.
Epinefrina s.c., 0,3 mg (dosis en adultos) Repetir cada 20 min hasta 3 dosis. Dar alta con tratamiento oral.
0,1 mg (dosis en nios)
Orientacin para dispensarizacin y estudio.
Difenhidramina: (en adultos) 25 mg por va i.m., repetir cada 6 u 8 h, despus por va oral.
(en nios) 5 mg/kg, divididos en 3 subdosis, despus por va oral.
33
U RGENCIAS M DICAS
Disnea y peligro vital 9. Taquicardia > 120 lat/min.
10. Obnubilacin.
Es importante tener siempre presentes los signos 11. Sudacin.
clnicos, cuya presencia definen si existe riesgo de muer- 12. Saturacin de oxgeno < 90 %.
te, aunque se identifique solo uno de ellos. En tal situa- 13. Agotamiento fsico.
cin, hay que conducir la teraputica como un episodio 14. Tiraje intercostal y retraccin del esternocleido-
severo. mastoideo.
15. Agitacin psicomotriz.
Signos de gravedad 15. Pulso paradjico.
34
Captulo 2 Urgencias respiratorias
S No
Existen signos de gravedad?
(vase: disnea y peligro vital)
Disnea respiratoria con Disnea inspiratoria Disnea con taquipnea y otros Alteraciones inespecficas del
silencio inspiratorio: con estridor y tiraje: posibles signos, como: patrn respiratorio.
- Dolor precordial.
- Crepitantes bibasales.
- Cianosis.
- Cuerpo extrao.
- Episodio agudo de asma con
- Epiglotitis. - Patologas graves del sistema
peligro de muerte.
- Laringotraqueobronquitis. - Disnea cardaca nervioso central.
- Neumotrax.
- Otras disneas larngeas. - Tromboembolismo pulmonar - Neuropatas perifricas graves.
masivo. - Atrofias musculares graves.
- Derrame pleural masivo.
- Distrs respiratorio.
(furosemida: 1 mg/kg, por va e.v.)
- Es necesario realizar los procederes teraputicos adecuados para mantener permeable la va area, segn corresponda al problema del paciente.
- Asistencia ventilatoria cuando corresponda (si hay signos de gravedad que empeoran).
- Administrar drogas segn los protocolos especficos.
- Siempre evacuar hacia una unidad hospitalaria de atencin al paciente grave, con medios de apoyo vital avanzado para realizar la conducta definitiva.
- Disnea con crepitantes y shock implica el uso de furosemida, ventilacin e infusin de aminas. Vase el algoritmo de hipotensin, shock y
edema agudo del pulmn (EAP).
35
U RGENCIAS M DICAS
- Oxgeno humidificado (cmara de croup). Evaluar la evacuacin del paciente con apoyo vital avanzado!
- Esteroides por va e.v.
0
- Decbito 30 .
Neumotrax con
sntomas de shock.
Episodio agudo de asma bronquial con
peligro de muerte.
Neumotrax a tensin.
Vase el rbol de decisiones del
asma bronquial.
36
Captulo 2 Urgencias respiratorias
Medidas para proteger Mtodos mecnicos:
Intubacin endotraqueal.
y permeabilizar la va area
Tubo de doble lumen.
Mascarilla larngea.
La continuidad sin obstculos de la va area es Obturador esofgico.
necesaria para mantener la ventilacin y la oxigenacin Mtodos quirrgicos:
en los alvolos, que es donde se realiza la hematosis. Por Cricotiroidotoma quirrgica.
lo tanto, siempre que el mdico est frente a un paciente Traqueotoma.
con sospecha de compromiso vital, su primer paso debe
ser la evaluacin y apertura de la va area.
De manera general, debe realizarse en: Secuencia para optimizar la va area
37
U RGENCIAS M DICAS
3. Repita la maniobra de Heimlich hasta que el cuerpo 5. Activar el SME si no ha tenido xito pasado 1 minu-
extrao se haya expulsado o suspndala si la vctima to, si el paciente tiene una obstruccin completa de
pierde la conciencia. va area o si pierde la conciencia.
4. Activar el Sistema Mdico de Emergencia (SME) si 6. Colocar al lactante sobre una superficie dura en po-
las maniobras no han tenido xito pasado 1 minuto
sicin de rescate.
de una obstruccin completa de la va area o si la
vctima pierde la conciencia. 7. Abrirle la boca y buscar el objeto rpidamente; si es
5. Colocar al paciente en posicin de rescate. observado, intentar su extraccin con una pinza digital.
6. a) Introducir el pulgar de una mano en la boca del 8. Abrir la va area y tratar de ventilar; si el aire no
paciente y, ayudado con el resto de los dedos, reali- entra, reposicione la cabeza e intente de 2 a 4 veces
zar la traccin de la mandbula y la lengua. ms esta operacin.
b) Realizar barrido profundo en la boca con el ndice 9. Si la va area del lactante est bloqueada, contine
de la otra mano buscando sacar el objeto. la maniobra para desobstruirla.
7. Abrir la va area con mtodos manuales y tratar de 10. Repetir la secuencia del paso 6 al 8, hasta que tenga
ventilar, si el aire no entra (el trax no se expande),
xito o llegue el SME o hayan signos evidentes de
reposicionar la cabeza e intentar 1 2 veces ms.
8. Si la va area est bloqueada (el aire no entra) muerte o el lactante est ms de 10 minutos con
comience la maniobra de Heimlich con el paciente oclusin completa de la va area.
acostado. Dar 5 compresiones abdominales subdia-
fragmticas, seguidas de 3 ventilaciones, siempre Oxigenoterapia
buscando que estas sean efectivas.
9. Repetir la secuencia del 6 al 8 hasta que tenga xito
o llegue el SME, o hayan signos evidentes de muer- El aporte de oxgeno es vital en todos los pacientes
te, o si el paciente est ms de 10 minutos con una con emergencias, tanto mdicas como traumticas. Cons-
obstruccin completa de la va area e inconsciente tituye una forma sencilla de prevenir complicaciones y
o existe agotamiento fsico del rescatador. de garantizar que la reanimacin tenga mejor calidad.
38
Captulo 2 Urgencias respiratorias
Efectos de la oxigenoterapia Concentracin de oxgeno del aire inspirado (FiO2):
de 1 a 0,5.
Efectos en el sistema nervioso central:
Comprobacin de la efectividad
Disminuye el flujo sanguneo cerebral. de la ventilacin
Disminuye el edema cerebral.
Disminucin de la presin intracraneana.
Parmetros clnicos:
Efectos cardiovasculares:
1. Estado de conciencia.
Vasoconstriccin perifrica moderada. 2. Frecuencia cardaca y tensin arterial.
Disminucin discreta de la frecuencia cardaca. 3. Cianosis.
Disminucin moderada del gasto cardaco. 4. Sudacin.
1. Ventilacin bsica sin equipos: 1. Movimientos del trax (sin excesos ni defectos).
a) Boca a boca. 2. Murmullo vesicular de base a vrtice en ambos lados.
b) Boca a nariz. 3. Espirometra para comparacin de volmenes
c) Boca a boca-nariz (ideal en los lactantes). espirados.
d) Boca a estoma. 4. Presin de insuflacin (< 40 cm de H2O).
2. Ventilacin bsica con equipos: 5. Concentracin de oxgeno del aire inspirado (FiO2).
a) Ventilacin-oxigenacin transtraqueal percutnea. 6. Presin al final de la espiracin.
La introduccin de un catter 14 permite un flujo
ventilatorio de 5 a 6 L/min. Observaciones para el seguimiento de la ventilacin
b) Ventilacin con dispositivo bolsa vlvula mscara. mecnica por corto tiempo, hasta llegar a la unidad de
3. Ventilacin avanzada (se requieren personas entre- cuidados intensivos (UCI):
nadas para el uso):
a) Ventiladores de traslado. Un exceso de insuflacin limita el retorno venoso al
b) Vlvula de demanda. corazn y disminuye el gasto cardaco. Esto empeora
las condiciones cardiocirculatorias del paciente,
Parmetros ventilatorios para iniciar la ventilacin y aunque este se vea rosado o tenga una saturacin
trasladar un paciente: de oxgeno mayor de 95 % o una alta presin de ox-
geno si se le hace una gasometra.
Volumen corriente: 8 a 10 mL/kg. (Si se fija la pre- Un exceso de frecuencia o de insuflacin aumenta el
sin, pueden darse 5 ciclos con 25 cm de H2O de volumen de intercambio en 1 minuto y produce una
presin y dejar al paciente de 15 a 20 cm de H2O de hiperventilacin con hipocapnia. La hiperven-
presin). tilacin solo es necesaria en la injuria neurolgica y
debe hacerse llevando la frecuencia respiratoria
Frecuencia de administracin del oxgeno: entre 18 y 20 resp/min, sin exceso de insuflacin.
Con esta medida se disminuye el edema cerebral
Lactantes: 40 ciclos/min. de forma rpida, independientemente del resto de
Nios de 1 a 5 aos: 32 ciclos/min. la teraputica.
Nios mayores: 24 ciclos/min. La hiperventilacin con hipocapnia excesiva puede
Adultos: 12 a 14 ciclos/min. ser perjudicial, porque desva la curva de disociacin
39
U RGENCIAS M DICAS
de la hemoglobina a la izquierda y, si esta tiene ms excede la capacidad pulmonar de evacuar el lquido me-
afinidad por el oxgeno, cuando el flujo sanguneo pase diante los mecanismos fisiolgicos, y las causas pueden
por el capilar no entrega el suficiente oxgeno al tejido. tener un origen no cardiognico. Es decir, pueden ser por
Evale la calidad del pulso, del llenado capilar y el tres mecanismos: de causa hemodinmica, por trastor-
calor perifrico, para reponer volemia en el curso de nos de la permeabilidad y mixtos.
la asistencia ventilatoria. Cuando el ventilador inspira,
si disminuye la intensidad del pulso del paciente y no 1. Edemas pulmonares no cardiognicos de causa
hay crepitantes pulmonares, debe tener una hipovo- hemodinmica:
lemia relativa, que debe mejorar con pequeos vol- a) Por aumento de la presin capilar pulmonar
menes de cloruro de sodio a 0,9 % o de ringer lactato. (PCP), sobrecarga de lquido y mecanismos
Si el paciente tiene crepitantes pulmonares, debe usar- obstructivos en las venas pulmonares.
se una dosis de furosemida: 40 meq, por va e.v., en
b) Disminucin de la presin onctica: hipoalbu-
adultos y 1 mg/kg en nios, e iniciar la infusin de
minemia con alguna elevacin de la PCP.
aminas para mejorar el gasto cardaco.
c) Aumento brusco de la presin negativa inters-
Indicaciones de la ventilacin mecnica: ticial: por extraccin rpida de lquido o aire
pleura por mtodos mecnicos.
1. Tratamiento de la RCPC y posterior a la RCPC. d) Mecanismos obstructivos de los vasos linfticos
2. Prdida de integridad de la mecnica del aparato pulmonares: trasplante, neoplasias, enfermeda-
respiratorio (trax inestable). des con linfagitis, entre otros.
3. Hipoventilacin, cianosis severa y apnea (PaCO2 >
50 mmHg), anestesia, sobredosis de psicofrmacos 2. Edemas pulmonares mixtos:
e hipnticos, parlisis muscular y trastornos del SNC. a) Neurognico: el edema cerebral produce meca-
4. Hipoxemia (PaO2 < 70 mmHg y saturacin menor nismos vasoactivos pulmonares y alteraciones en
de 90 %), broncospasmo severo y sndrome de difi- las membranas. El edema pulmonar es frecuente
cultad respiratoria aguda.
en cualquier injuria enceflica aguda. La es-
5. Disnea con aleteo nasal y taquipnea mayor de
trecha vigilancia pulmonar, es imprescindible en
40 resp/min o tiraje generalizado o agitacin psicomo-
triz u obnubilacin o imposibilidad para toser y hablar. las afecciones neurolgicas agudas.
b) Sobredosis de narcticos.
Ventilacin mecnica controlada: se utiliza cuan- c) Eclampsia.
do el paciente es incapaz de respirar por s solo. El ven- d) Luego de anestesias.
tilador proporciona la frecuencia, la fraccin de oxge- e) Posterior a una circulacin extracorprea.
no, la relacin inspiracin-espiracin y el volumen co-
rriente, ya sea con el aporte de volumen (ventiladores 3. Edema pulmonar por lesin o alteracin de la per-
volumtricos) o de presin (ventiladores presiomtricos) meabilidad de la membrana: esta afeccin facilita el
previamente programados. paso de lquido a los intersticios, incluso el paso de
Ventilacin mecnica asistida: las inspiraciones protenas, segn la dimensin de la lesin, lo que
espontneas del enfermo inician el ciclo y el ventilador empeora la capacidad de extraerlo. Su origen puede
ejecuta el ciclo. En estas condiciones, el ventilador dis- ser por infecciones graves, trauma severo, shock,
parado por la inspiracin espontnea del paciente pro-
estadio post shock, estadios post RCPC, embolismos
porciona el volumen o la presin fijada previamente. En
grasos, trombticos y amniticos, ahogamiento in-
los ventiladores volumtricos se fija el volumen y en los
completo, inhalacin de gases txicos, pancreatitis,
presiomtricos se fija la presin.
drogas y coagulacin intravascular diseminada.
El sndrome de distrs respiratorio agudo es la acumu- Disnea y dificultad respiratoria, entre otros signos, en
lacin patolgica de lquido en el intersticio y en los espacios dependencia de la causa y la magnitud del problema (va-
areos pulmonares (edema pulmonar no cardiognico). Esto se: disnea con peligro vital y signos de alarma o riesgo).
40
Captulo 2 Urgencias respiratorias
Conducta (en el mbito prehospitalario): 5. Furosemida: 1 mg/kg en bolo, si hay polipnea.
6. Si el paciente est en shock (vanse los acpites
1. Reposo en 45 . sobre shock).
2. Oxgeno por catter nasal o mascarilla. 7. Evacuar bajo sostn vital.
3. Furosemida: 1 mg/kg, por va e.v.
4. Teofilina, solo si hay signos de broncospasmo (dosis
en bolo e infusin sealada en asma). Tromboembolismo pulmonar
5. Mantener la vena canalizada con restriccin de
lquidos. El tromboembolismo pulmonar no es un diagnstico
6. Es fundamental la asistencia ventilatoria por crite- de la primera urgencia, solo una sospecha en presencia
rios, segn la falla respiratoria (vase tambin: Oxi- de dificultad respiratoria severa, dolor torcico, hipo-
genacin y ventilacin en el mbito prehospitalario). tensin o shock, posible edema pulmonar y cambios
7. Si hay shock, usar infusin de aminas. Debe pres- electrocardiogrficos derechos como el bloqueo incom-
tarse asistencia ventilatoria a la falla ventilatoria con-
pleto de la rama derecha que no exista anteriormente
comitante al shock.
(imagen de V1) y cambios del eje elctrico hacia la dere-
(Vanse los acpites sobre Disnea y peligro vital, y
cha por la presencia de un giro horario (S1Q3) que pre-
Disnea y conducta mdica.)
viamente era Q1S3 (Q en DI y S en DIII).
Lo importante es tratar los problemas predominantes
Ahogamiento incompleto (vanse los rboles de decisiones correspondientes).
Dificultad respiratoria: llevar a cabo oxigenote-
El ahogamiento incompleto es un cuadro clnico gra- rapia y evaluar necesidad de asistencia ventilatoria.
ve con compromiso vital inminente, ocasionado por la Edema pulmonar: furosemida: 1 mg/kg, en bolo.
prdida de la respiracin o al respirar bajo agua, con la Hipotensin o shock: infusin de aminas, ya que
consiguiente penetracin de materia lquida o semilquida con reposicin de lquidos puede empeorar el pulmn.
en las vas respiratorias. Esto lleva a una hipoxia hstica Nunca se debe tratar de hacer un diagnstico, ni po-
y a acidosis metablica. La causa ms frecuente que ner tratamiento especfico, sin antes tratar lo vital (ABC)
ocasiona la muerte a estos pacientes es la fibrilacin y evacuar bajo sostn vital avanzado. El diagnstico y el
ventricular. tratamiento especfico debe realizarse en una unidad de
terapia. Esta posibilidad de diagnstico se debe llevar a
Asistencia mdica en el lugar: cabo tambin en pacientes con disnea, independiente-
mente de la cuanta y de que tengan factores que favo-
1. Sacar al paciente del agua. rezcan la trombosis venosa y despus el embolismo; es
2. Inmovilizar la cabeza y el cuello si se sospecha trau- decir, en pacientes encamados, con vrices con infeccin
matismo cervical. o neoplasias que favorecen la hipercoagulabilidad, etc-
3. Limpieza de la va area, ventilaciones de rescate y tera. Muchas veces el episodio final de una neoplasia es
RCPC bsica precoz. un tromboembolismo pulmonar.
4. No intentar extraer el agua del estmago o de los Sntomas ms frecuentes: disnea y dolor torcico
pulmones por medio de la compresin. pleurtico. Tambin, aprehensin, tos, hemoptisis, sncope
5. Activar el Sistema Integrado de Urgencia Mdica y dolor precordial.
(SIUM) en paralelo. Signos ms frecuentes: taquipnea superficial,
estertores hmedos pulmonares, segundo tono pulmonar
Soporte avanzado: servicio de emergencias: aumentado y taquicardia. Tambin, febrcula, hipotensin,
ritmo de galope, arritmias, sudoracin y tromboflebitis,
1. Evaluar la ventilacin, la coloracin del paciente, el entre otros.
pulso y el llenado capilar.
2. Optimizar la va area superior, aspirar. Conducta que se debe seguir:
3. Si el paciente est intubado, colocar una sonda
nasogstrica para evacuar el agua del estmago. Se debe actuar similar al distrs respiratorio (vanse
4. Oxigenoterapia con saturacin de hemoglobina los acpites sobre shock, disnea y peligro vital, y disnea
entre 90 y 95 %. y conducta mdica).
41
U RGENCIAS M DICAS
Hemoptisis con riesgo vital Caractersticas del dolor:
Si hay broncospasmo, se debe tratar sin usar la va Conducta que se debe seguir en la emergencia prehos-
inhalatoria, para no empeorar el sangramiento. pitalaria:
Si hay broncospasmo, administrar aminofilina: 1 bolo
por va e.v., similar al asma. De lo contrario, sumi- 1. Colocar al paciente en una posicin de 45.
nistrar 1 mp. de 250 mg en 20 min. 2. Administrarle oxgeno.
Adrenalina s.c. 0,3 mL cada 20 min (en 3 dosis). 3. Pleurotoma y evacuacin, segn la dificultad respi-
Esteroides (prednisona, hidrocortisona o similar): ratoria del paciente. Se realiza pleurotoma por pun-
1 dosis por va e.v., como en el asma, si es un pa- cin en el quinto espacio intercostal y lnea media
ciente respiratorio crnico descompensado. axilar (pleurotoma indiferente) para evacuar el aire o
la sangre o ambos, en caso de que existan fallas
Sostn cardiocirculatorio:
ventilatorias graves. En una situacin emergente, no
es necesario indicar rayos X previos. Si el estado
Posicin en decbito lateral con el lado sangrante en
clnico del paciente lo permite, se debe valorar la
posicin ms declive (para aquellos pacientes que
no necesitan intubacin). distancia que hay hasta el servicio de urgencia pri-
Oxgeno a 50 %. maria y decidir entre evacuarlo y realizar rayos X en
Si es necesario, intubar, aspirar y ventilar. este servicio. Si se decide evacuar, debe llevarse la
Siempre recuerde que el paciente debe ser traslada- pleurotoma en el traslado, siempre que sea posible.
do a una unidad quirrgica.
Se debe medir el sangrado, con precisin. Es importante recordar el riesgo vital de un neumo-
Disponer de sangre fresca. trax a tensin (extrema ansiedad, cianosis, ruidos res-
piratorios disminuidos o ausentes, abultamiento de los
msculos intercostales, distensin de las venas del cuello,
Sndromes pleurales agudos hipotensin arterial, etc.) y su fcil solucin. Si se diag-
nostica clnicamente, puede puncionarse en el segundo
La presencia, de forma brusca, de aire o de sangre, o espacio intercostal en la lnea media axilar con un trocar
de ambos u otros lquidos en el espacio pleural, produce o catter, y acoplar la sonda a un sello de agua (frasco
un sndrome pleural con mayor o menor magnitud, en de- con agua, sellado hermticamente). Esto es suficiente para
pendencia de su dimensin, y se asocia a otros sntomas salvar al paciente. La pleurotoma siempre se hace por el
y signos, segn el contenido. borde superior de la costilla inferior.
42
Captulo 2 Urgencias respiratorias
Ventilacin no invasiva Necesidad de intubar para proteger la va area
(coma, convulsiones, secreciones, etctera).
43
U RGENCIAS M DICAS
Captulo 3
Urgencias cardiocirculatorias 2. Causas respiratorias:
a) Obstruccin de la va area.
b) Ahogamiento incompleto.
Paro cardiorrespiratorio c) Ahorcamiento incompleto.
d) Neumotrax a tensin.
El paro cardiorrespiratorio (PCR) es el cese sbito e e) Hemotrax masivo.
inesperado, potencialmente reversible, de la circulacin es- f) Inhalacin de dixido de carbono (CO2).
pontnea en un paciente en el que no se esperaba la muerte. g) Alteraciones de la mecnica respiratoria.
h) Todas las causas de hipoxia severa.
3. Otras causas:
Formas clnicas de presentacin:
a) Electrocucin.
b) Intoxicaciones exgenas.
1. Fibrilacin ventricular (FV): es el ritmo ms fre- c) Hipotermia.
cuente asociado a muerte sbita en el adulto. Se d) Hipovolemia.
caracteriza por ser muy irregular con ondas irreco- e) Enfermedad cerebrovascular y todas las causas
nocibles y deformadas. Puede ser definido como el neurolgicas capaces de producir edema cerebral.
temblor del msculo cardaco. f) Hiperpotasemia e hipopotasemia.
2. Taquicardia ventricular sin pulso (TVSP): ritmo re-
gular con complejos ventriculares muy ensanchados Sntomas y signos que anuncian la parada carda-
y una frecuencia superior a 200 latidos por minuto. ca inminente:
Precede habitualmente a la FV y el tratamiento de
ambas es el mismo. El paciente no tiene pulso. 1. Arritmias ventriculares.
3. Asistolia ventricular: forma de presentacin ms 2. Bradicardia extrema.
frecuente del paro cardaco en los nios. Se ca- 3. Hipotensin severa.
racteriza por la ausencia de ondas cardacas en el 4. Cambios bruscos de la frecuencia cardaca.
trazo elctrico o la presencia solamente de ondas 5. Cianosis.
auriculares. 6. Ansiedad y trastornos mentales.
4. Actividad elctrica sin pulso (AESP): sndro- 7. Prdida progresiva del nivel de conciencia.
me clnico elctrico caracterizado por la presencia 8. Silencio respiratorio.
de ritmo aparentemente normal, sin pulso, por la au-
Diagnstico de paro cardiorrespiratorio:
sencia de gasto cardaco efectivo, por lo que no es
posible determinar la tensin arterial (TA). Para te-
1. Inconciencia.
ner xito en el tratamiento, debe buscarse la causa
2. Ausencia de respiracin.
que le dio origen (vase el protocolo) y tratarla. 3. Ausencia de pulso central (carotideo o braquial).
4. Adems se puede observar: cianosis o palidez, y
Causas ms frecuentes de la parada cardiorres- midriasis.
piratoria:
Diagnstico diferencial:
1. Causas cardiovasculares:
a) Cardiopata isqumica aguda. 1. Sncope o reaccin vasovagal.
b) Taponamiento cardaco. 2. Coma.
c) Tromboembolismo pulmonar masivo. 3. Colapso.
d) Arritmias y trastornos de la conduccin. 4. Convulsiones.
44
Captulo 3 Urgencias cardiocirculatorias
Tratamiento: El objetivo de la reanimacin es devolver el paciente
a la sociedad y a su familia con buena calidad de vida.
El tratamiento siempre debe iniciarse antes de que El tiempo adecuado para iniciar el tratamiento
se produzca el paro cardiorrespiratorio, con las medidas con el soporte vital bsico es en los primeros 4 minutos,
de soporte vital, para prevenir su aparicin. Se puede y con el avanzado, en los primeros 8 minutos. Lo ideal es
que el soporte vital bsico comience de inmediato o en el
dividir en tres fases:
primer minuto, si es que existe, en el lugar o cerca, un testigo
adiestrado en la RCPC y socorrismo. De manera que este
1. Apoyo vital bsico. pueda iniciar la RCPC precoz y activar el Sistema Mdico
2. Apoyo vital avanzado (AVA). de Emergencia, para que el apoyo vital avanzado pueda con-
3. Hiperresucitacin o apoyo vital prolongado. tinuar en el curso de los primeros 8 minutos.
Cadena de supervivencia
Fig. 1 Deslizamiento de los eslabones del Sistema Nacional de Salud Pblica (SNS) en Cuba y del Servicio de Urgencias
Mdicas (SIUM: subsistema del SNS).
45
U RGENCIAS M DICAS
Por qu y cmo realizar la secuencia asistencia mdica, se realiza con la tcnica MES, que
significa:
del ABCD en la reanimacin bsica?
M mirar el trax del paciente y precisar la existencia
A de movimientos respiratorios.
Se refiere a la evaluacin y apertura de la va area E escuchar los sonidos respiratorios.
y constituye el paso inicial para comenzar una oxigena- S sentir en nuestra mejilla, el aire exhalado por el
cin adecuada en la RCPC. Cuando una persona se paciente.
encuentra inconsciente, ocurre una relajacin muscular
Estos 3 pasos se realizan al unsono, durante 5 se-
generalizada, de la que no escapan los msculos encar-
gundos. El rescatador coloca su mejilla muy prxima a
gados de elevar la base de la lengua, la cual obstruye la
la cara del paciente y la mirada dirigida hacia el trax
hipofaringe. Esto se soluciona colocando la cabeza del de la vctima.
paciente en hiperextensin (si no hay trauma). Con esta El tratamiento de la ausencia de respiracin espont-
maniobra muy elemental, los pacientes que sufren agobio nea es mediante la insuflacin intermitente de los pulmo-
respiratorio, muchas veces son capaces de iniciar la ven- nes con presin positiva aplicada sobre la va area.
tilacin de manera espontnea.
Otro mecanismo que impide el libre flujo de aire C
en el paciente inconsciente, es la congestin nasal con Constituye el tercer paso de la reanimacin de pa-
aumento de moco y, en ocasiones, presencia de san- cientes con emergencias y est compuesto por la evalua-
gre. Los cuerpos extraos a cualquier nivel tambin cin y el tratamiento de los trastornos de la circulacin
son causa de obstruccin de la va area y debemos (paro cardaco, estados de shock, hemorragias y otros).
actuar consecuentemente hasta obtener la liberacin La evaluacin clnica se realiza mediante la compro-
bacin de pulsos centrales durante 5 segundos. Se debe
completa de la va area.
precisar, adems, la coloracin de la vctima, la tempera-
tura, el llenado capilar y posteriormente la tensin arterial.
B Es importante el lugar de la compresin cardaca, la
Se refiere a la evaluacin y el tratamiento de los frecuencia y profundidad de esta; y es imprescindible
trastornos de la oxigenacin y de la ventilacin. controlar la hemorragia.
La fibrilacin y la taquicardia ventricular sin pulso
La evaluacin clnica y rpida de la ventilacin en deben desfibrilarse como parte del sostn cardiocircula-
un paciente inconsciente al que se le brinda la primera torio de la RCPC bsica a partir de los 8 aos.
B C3
C1 C2
Ventilacin Mtodos que aumentan la
mecnica con O 2. eficacia de la RCPC.
Drogas
y
Droga - descarga
lquidos.
en fibrilacin mantenida.
46
Captulo 3 Urgencias cardiocirculatorias
Soporte vital cardiorrespiratorio Reanimacin cardiopulmonar
y cerebral y cerebral bsica y avanzada
47
U RGENCIAS M DICAS
Segunda A: ventilacin. Previamente, se debe aspirar, oxigenar
y ventilar.
Limpieza y desobstruccin de la va area (si es ne-
cesario, realizar la maniobra de Heimlich). B en A:
48
Captulo 3 Urgencias cardiocirculatorias
B Primeras acciones en nios de 1 a 8 aos:
49
U RGENCIAS M DICAS
Primeras acciones en lactantes: C
50
Captulo 3 Urgencias cardiocirculatorias
Abrir la va
Si hay un paro presenciado.
area.
RCPC bsica
1 min Rpido
Ausente Presente
51
U RGENCIAS M DICAS
Desfibrilacin semiautomtica Lo importante es que el operador ponga los electrodos en
el lugar y la forma adecuados, siguiendo los pasos que en
el propio desfibrilador se indican. Este equipo es capaz
Si se desfibrila en el primer minuto de una fibrilacin,
de registrar lo sucedido y, por tanto, se puede realizar una
se obtiene 80 % de supervivencia; a los 2 minutos, 25 %; a
evaluacin de las acciones ejecutadas.
los 3 minutos, 10 % y a los 5 minutos, la supervivencia es
menor de 5 %. ES imprescindible que la corriente generada por el
Los desfibriladores manuales requieren del conoci- desfibrilador pase por el corazn y revierta la arritmia.
miento y de la habilidad del resucitador. Para ello, un electrodo debe estar a la derecha del borde
Los desfibriladores semiautomticos externos tienen superior del esternn y el otro entre el quinto y el sexto
la ventaja de que pueden ser usados por personas no espacio intercostal, entre la lnea axilar anterior y me-
expertas o no profesionales de la salud si han pasado un dia. La adhesin de los electrodos desechables o el sos-
curso de entrenamiento. El equipo analiza el ritmo carda- tn de las paletas permitir una corriente eficaz.
co por indicacin del reanimador o socorrista u operador En diferentes estudios se aprecia que la generali-
simple, y es capaz de cargarse automticamente y descar- zacin de los desfibriladores semiautomticos ha aumen-
garse cuando el operador aprieta el botn correspondiente. tado la supervivencia: del 2 al 5 %, hasta el 20 y el 25 %.
Asistolia
Asistolia
Hipoxia? Hiperpotasemia o hipopotasemia?
Hipotermia? Shock refractario?
RCPC avanzada:
Buscar las causas y tratarlas.
Optimizar la va area.
Ventilar y oxigenar.
Continuar RCPC. Optimizar compresin cardaca (tcnica-frecuencia-profundidad).
Va venosa perifrica.
Epinefrina: 1 mg por va e.v., cada 3 a 5 minutos (duplicar la dosis y administrar por un tubo endotraqueal).
Atropina: 1 mg por va e.v., cada 3 a 5 minutos hasta 0,04 mg/kg (puede administrarse por un tubo endotraqueal).
Infusin de cloruro de sodio a 0,9 %: 10 mL/kg.
Solicitar marcapasos, si existen en el lugar, y usarlos precozmente.
Cada 2 3 minutos, evaluar la efectividad de las maniobras y el regreso a la circulacin espontnea.
Si aparece el ritmo cardaco, precisar los diagnsticos que se deben tratar.
A los 10 min
52
Captulo 3 Urgencias cardiocirculatorias
Actividad elctrica sin pulso Conducta que se debe seguir:
Posibles causas de la actividad elctrica sin pulso (AESP): Buscar las causas y tratarlas.
La conducta es similar a la que se sigue en la asistolia,
1. Hipovolemia (infusin de volumen). pero sin la utilizacin del marcapaso. Se administrar
2. Hipoxia (ventilacin). atropina si la FC es menor de 60 lat/min (usar 1 mg, por
3. pH disminuido (corregir la acidosis). va e.v., cada 3 a 5 minutos, hasta 0,04 mg/kg). Si el
4. Hipotermia (tratar hipotermia segn el algoritmo). paciente con actividad elctrica sin pulso (AESP) no
5. Hipercalemia o hipocalemia (identificar y tratar la
responde a las dosis habituales de epinefrina, deben
causa).
6. Sobredosis de drogas. buscarse causas reversibles como el origen de esta
7. Taponamiento cardaco (pericardiocentsis). afeccin, y seguir la RCPC bsica y avanzada descri-
8. Neumotrax a tensin (descompresin con aguja). ta; aunque pudiera usarse epinefrina en una dosis de
9. Tromboembolismo pulmonar (trombolticos, ciruga). 0,2 mg/kg (ms o menos 1 mp. en el adulto) en
10. Infarto del miocardio agudo (IMA). bolo, cada 3 minutos.
Monitor
Fibrilacin o taquicardia
S No
ventricular sin pulso
Co
l so nr
pu itm
in
m o-s o-s
in
rit pu
lso
Si n
Va area abierta.
Descargas:
Asistolia AESP
2 J/kg.
2 a 4 J/kg.
4 J/kg.
ABCD en AVA. ABCD con AVA.
Epinefrina. Epinefrina (vea la dosis en la tabla 6).
Amiodarona. (Vea las dosis en la tabla 6.) Marcapasos.
Lidocana. Atropina (vea la dosis en la tabla 6).
Procainamida. Precisar las acciones de la RCPC si el paciente no
Bicarbonato de sodio a partir de los 10 minutos. sale del cuadro clnico.
Sistema de droga-descarga-droga-descarga. Precisar las causas, si el paciente no sale del cuadro
clnico.
Bicarbonato de sodio a partir de los 10 minutos.
53
U RGENCIAS M DICAS
Mtodos mecnicos que aumentan 2. Episodios catastrficos (por ejemplo: embolismo
pulmonar masivo, rotura de aneurismas y shock
la eficacia de la respiracin cardiognico).
cardiopulmonar y cerebral bsica 3. Demora en la RCPC bsica.
4. Ritmos iniciales (asistolia, disociacin electromec-
1. Comprimir donde corresponda, de forma correcta, nica grave).
con la frecuencia adecuada, y con la profundidad 5. Fibrilacin ventricular. (La capacidad para prevenir
necesaria segn la edad: compresin-descompresin la progresin hacia la asistolia depende del tiempo
activa (uso de cardiopump). que transcurra antes de la desfibrilacin).
Ventajas:
a) Aumento del volumen minuto. Terapia con lquidos
b) Aumento de la tensin arterial sistlica.
c) Aumento de la presin de perfusin miocrdica.
d) Aumento significativo del tiempo de llenado Indicaciones de la terapia con lquidos:
diastlico.
e) Aumento significativo del nmero de reanima- a) Hemorragias.
ciones exitosas. b) En la RCPC, hasta 10 mL/kg y evaluar.
Si se aplica adecuadamente la tcnica de compre- c) Hipoperfusin despus de la RCPC.
sin cardaca se obtiene igual resultado que con el d) Expandir la volemia en la hipovolemia.
cardiopump.
2. La compresin de contrapulso o compresin abdo- Criterios clnicos de hipovolemia:
minal interpuesta (es ms til en el paciente intubado;
pero puede usarse desde la reanimacin cardio- 1. Hipotensin sin ingurgitacin yugular ni crepitantes
pulmonar y cerebral (RCPC) bsica con un tercer pulmonares.
reanimador, cuando se maneja la tcnica con aco- 2. Pulso dbil.
plamiento correcto). 3. Llenado capilar lento (> de 2 segundos).
Ventajas: 4. Pulso que disminuye la intensidad cuando el pacien-
a) Mejora el retorno venoso. te inspira profundo o con la inspiracin del ventilador
b) Aumenta el volumen minuto. mecnico (pulso paradjico).
c) Aumenta la presin de perfusin coronaria.
d) Aumento significativo del nmero de reanima- Soluciones para tratar la hipovolemia:
ciones exitosas.
3. La elevacin discreta de los miembros inferiores para Cristaloides:
un mejor retorno de la sangre al tronco, no ha Ringer lactato.
demostrado beneficios sostenibles. Solucin salina fisiolgica.
4. Uso del percutor cutneo, si est disponible y hay Coloides:
experiencia en su empleo. Sangre y derivados.
5. La RCPC a cielo abierto, en lugares donde existan Albmina.
condiciones, experiencia y ciruga cardaca. Coloides sintticos.
6. El uso precoz de marcapaso debe hacerse si est
disponible, en el momento adecuado, en los pacientes Conducta que se debe seguir:
que no salen de la parada cardaca.
1. No administrar soluciones glucosadas.
2. Si se sospecha de hipoglicemia, administrar dex-
Factores predictivos de mal pronstico trosa hipertnica: 0,5 g/kg, por va e.v., lento.
en la reanimacin 3. Iniciar con ringer lactato y, en su defecto, solucin
salina fisiolgica:
1. Enfermedad preterminal (por ejemplo: sepsis y pro- a) La reposicin de lquidos en pacientes exangui-
cesos malignos). nantes y otras formas de shock hipovolmico ser
54
Captulo 3 Urgencias cardiocirculatorias
de 2 000 mL en los adultos, y 20 mL/kg en nios, d) En la cardiopata isqumica aguda, se puede re-
en perfusin bien rpida, utilizando siempre poner el volumen sistlico con pequeos bolos de
2 venas perifricas. Si el paciente es un cardipa- lquidos (100 a 200 mL) y evaluar los resultados.
ta, en estas condiciones, se programarn 1 000 mL Si es importante pasar lquidos para mejorar la
para adultos, y 10 mL/kg en nios; se evaluar precarga y el volumen sistlico, tambin es muy impor-
su continuidad, segn la respuesta y los signos tante no excederse.
de freno de volumen. 4. Acelerador para administrar lquidos: hipotensin
b) En el sndrome de respuesta inflamatoria sist- sin ingurgitacin yugular ni crepitantes.
mica (SRIS), se deben programar 10 mL/kg, 5. Freno para administrar lquidos: crepitantes o in-
evaluar los resultados, y continuar con ms l- gurgitacin yugular. Si se observa ms taquicardia
quidos, aminas o ambos, segn los resultados. sin que se eleve la tensin arterial, o ms disnea con
c) Despus de 2 000 mL de cristaloides, se debe aparicin de aleteo nasal, en estos casos la decisin
utilizar un coloide sinttico (si est disponible) o es por evaluacin individual; la medicin de presin
hemoderivados. Si hay exanguinacin, no deben venosa central (PVC) puede ser de gran ayuda.
usarse dextranos ni excederse de 1 500 mL de 6. Si hay hipotensin con freno para administrar lqui-
almidones. A falta de estos o mientras llegan, se dos, se deben poner aminas (vase el acpite sobre
puede seguir con cristaloides. shock).
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56
Sostn vital bsico y avanzado integrado en la urgencia mdica primaria
Fijar la hora!
Paciente inconsciente
U RGENCIAS M DICAS
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58
Proteccin cerebral y tratamiento del sndrome de hipoperfusin posreanimacin
Continuar con normotensin elevada Anticlcicos? Hipotermia cerebral Infusin de cloruro de sodio a 0,9 %
sostenida. TAS de 140 a 149 mmHg leve. o ringer lactato: 10 mL/kg,
por 12 h. Con pulso fuerte, buen llenado independiente a la infusin
capilar y diuresis mayor de 1 mL/kg. de aminas.
P rese n c ia d e o nd a P
O n da P p re se nte O n da P a u sen te
A m p litud C o m p le jo
C o m p le jo a nc h o d e c om p le jo s e stre c ho
E v a lu a r:
- M o rfo lo ga de on d a P.
- R ela ci n P -Q R S .
- F re c ue n c ia .
- R eg u la rid a d. P re se n c ia d el p ulso?
F rec u e nc ia de l pu lso .
Ve r:
- R eg u la rid a d.
- F re c ue n c ia .
C o n du c ta m d ic a No S - M o rfo lo g a.
in m e diata
Ve a e l pr oto c o lo p ara la fib rila ci n v e ntric u la r o ta q uic ard ia ve n tric u la r sin pu lso .
N o ta : p ara d eterm inar la F C se d iv ide 1 50 0 e n tre los m il m e tro s de las on d as d el m ism o tip o, si el ritm o es reg u la r.
59
U RGENCIAS M DICAS
Regulares
QRS estrecho Irregulares
QRS ancho
Taquicardia ventricular sin pulso
y flter ventricular.
Pulso No hay
pulso
Con pulso
Extrasstoles Fibrilacin
auriculares. ventricular.
Taquicardia ventricular con pulso (TVCP):
Ritmo idioventricular acelerado.
Torsade de points.
Taquicardia ventricular paroxstica.
Taquicardia supraventricular con complejo ancho.
Taquicardia supraventricular con conduccin aberrante.
Taquicardia supraventricular con bloqueo completo de rama.
Taquicardia supraventricular con va accesoria.
Evaluar:
Presencia de onda P.
Relacin P-QRS.
Espacio P-R.
60
Captulo 3 Urgencias cardiocirculatorias
P rim e ra s a c c io n e s:
- A s eg u ra r v a a re a . - V a v e n o sa p e rifric a .
- A d m in ist ra r o x g e n o . - M o n ito riz a ci n c o ntin u a de si gn o s v ita le s .
- E v a l ua r v e n tila c i n . - E le c tro c ard io g ra m a d e 1 2 d e riv ac i on e s .
T ie n e s n to m as y s ig n o s im p o rta n te s?
(D o lo r p re c o rd ia l, tra s to rn o s d el n iv el d e v igi lia , h ip o te n si n ar te ria l,
a g ita c i n p s ic o m o triz, e tc te ra .)
No S
61
62
Conducta que se debe seguir en los ritmos rpidos
Primeras acciones:
- Garantizar la va area permeable. - Hacer electrocardiograma de 12 derivaciones.
- Oxgeno suplementario. - Monitorizacin de ritmo, FC, TA y pulso.
- Evaluar la necesidad de ventilacin mecnica. - Oximetra de pulso, si se cuenta con el equipo.
U RGENCIAS M DICAS
- Evaluar la circulacin.
Vea el rbol de
Estable con insuficiencia Estable sin insuficiencia cardaca
decisiones para el
cardaca
tratamiento de los
ritmos lentos.
Complejo estrecho Evale la duracin del QRS. Complejo ancho Taquicardia ventricular
Anchura de los complejos?
Fibrilacin auricular Taquicardia supraventricular Indeterminada Amiodarona: 150 mg por va e.v. cada 10 min.
Flter auricular < 48 h paroxstica (TSVP). En su defecto, lidocana: de 1 a 1,5 mg/kg,
por va e.v.
63
U RGENCIAS M DICAS
R A
WPW de base No WPW
M
D Seleccionar:
Amiodarona en todas. I
Diltiazem en TPSV y en multifocales. O
I Heparina Heparina D
Digoxina en TPSV.
A
O R
O
V Amiodarona Usar uno: N
- Digoxina. A
E - Diltiazem.
- Amiodarona.
R Si
falla
S
Nota: se debe utilizar heparina sdica: 0,5 mg/kg en bolo e.v. y 1 mg/kg en infusin de 24 horas o
heparina de bajo peso molecular, durante 2 das, con aspirina.
N WPW: Wolf-Parkinson-Wife.
TPSV: taquicardia paroxstica supraventricular.
64
Captulo 3 Urgencias cardiocirculatorias
Terapia elctrica
Estable:
Si hay paro cardaco presenciado: Antiarrtmicos especficos. Falla cardaca sin shock y FC < 150 lat/min:
Desfibrilacin a ciegas en los primeros Si estos fallan, cardioversin. Usar uno de los antiarrtmicos siguientes o, si fallan,
realizar cardioversin:
Amiodarona en las arritmias sealadas.
Si no hay desfibrilador, se deben dar
al paciente, 3 golpes precordiales e Diltiazem o verapamilo adems en taquicardias que
iniciar la RCPC. (No ms golpes). no sean fibrilacin ni flter.
Inestable: Digoxina si es TPSV como otras posibilidades.
Energa que se utiliza: 100 J, 200 J, 300 J, Betabloqueo adems en taquicardia de la unin.
360 J, en: Lidocana como alternativa de la amiodarona si es
TVCP. taquicardia ventricular.
TPSV.
Iniciar la RCPC, y de ser necesario, Taquicardias auriculares.
administrar un choque elctrico con Fibrilacin auricular.
la energa mayor utilizada cada 30 Flter auricular.
60 segundos . La RCPC no debe Nota: utilizar la dosis elctrica de manera
detenerse nunca por ms de progresiva, segn los resultados.
10 segundos.
Tratamiento de las arritmias mediante un choque elctrico sincronizado, o sea, la descarga ocurre en una
fase seleccionada del ciclo cardaco. De esta manera se logra que el nodo auriculoventricular retome su
Cardioversin funcin de marcapaso fisiolgico. Est indicada en pacientes con taquiarritmias que provocan inestabilidad
hemodinmica grave.
65
66
Drogas para el tratamiento de las urgencias cardiovasculares
Tabla 6. Drogas tiles para el tratamiento de la parada cardaca, las arritmias y el sostn vital
Epinefrina Se indica en todo tipo de paro cardaco. RCPC Dosis inicial (diluir 1 mp. en 9 mL
mp. 1 mg-1 mL, Droga clase I. Dosis de eleccin: 1 mg cada 3 5 de agua destilada): 0,001 mg/kg
U RGENCIAS M DICAS
dilucin 1:1 000 Simptico mimtico alfa y beta til como alternativa de infusin de amina. min en bolo e.v., mientras dure el paro. 0,01 mL/kg.
Eficaz en anafilaxia. Dosis intermedia: 2 a 5 mg, cada 3 a Dosis posterior (sin diluir): 0,1 mg/kg
Eficaz en bradicardia sintomtica. 5 min (til en la disociacin 0,1 mL/kg.
electromecnica). Dosis mxima: 5 mg. Repetir cada
Dosis creciente: 1 mg-3 mg-5 mg con 5 min, mientras dure el paro cardaco.
intervalos de 3 min entre cada dosis
(no est demostrada su eficacia).
Dosis elevada: 0,1 mg/kg, cada 3 a 5 min.
Infusin de 0,01 a 1 g/kg/min.
Anafilaxia: 0,3 mg e.v. Evaluar y repetir.
Bradicardia: uso de infusin.
Sulfato de atropina, Anticolinrgico - Asistolia ventricular. 0,5 a 1 mg en bolo e.v., hasta 3 dosis. Lactantes, nios y adolescentes:
1 mL-1 mg - Bradicardia con repercusin Dosis mxima: 0,04 mg/kg. 0,02 mg/kg/dosis.
hemodinmica. Dosis mnima: 0,1 mL.
- Bradicardia < 60 post RCPC. Dosis mxima: 2 mL.
Dosis total: nios, 1 mg.
Adolescentes: 2 mg.
Recin nacidos: 0,01 a 0,03 mL/kg/h.
Amiodarona Inhibidor adrenrgico Frmaco de eleccin en: Dosis: 3 a 5 mg/kg (solo en adultos: Similar a la dosis de adultos.
3 mL = 150 mg y antiarrtmico - Fibrilacin y arritmias 300 mg, en 5 a 10 min y si es necesario
ventriculares (ms til que la lidocana). seguir: 300 mg en 100 mL, por 45 min).
- Taquicardia de la unin. Dosis mxima: 900 mg en 24 h.
- Alternativa de la cardioversin en
arritmias supraventriculares con afecta-
cin de la funcin cardaca sin shock.
- Alternativas teraputicas en arritmias
supraventriculares rebeldes.
Lidocana Antiarrtmico y anestsico local En ausencia de la amiodarona, se usa en: Dosis inicial: 1 a 1,5 mg/kg. Dosis inicial: 1 mg/kg.
mp. 1 %-2mL-20 mg arritmias ventriculares (TV, FV y Dosis posterior (si es necesario a los Dosis posterior (si es necesario a
y mp. 2 %-2mL-40 mg extrasstoles ventriculares). 10 min de la primera): 0,5 a 0,75 mg/kg. los 10 min de la primera): 0,5 mg/kg.
Dosis mxima: 3 mg/kg.
Infusin: 1 a 4 mg/min. Dosis mxima:
20 g/kg/min o de 1 a 1,5 mL/kg/h.
Tabla 6. Drogas tiles para el tratamiento de la parada cardaca... (Continuacin)
Bicarbonato de sodio Agente bffer. - Parada cardiorrespiratoria - Dosis inicial: 1 meq/kg, en bolo Igual a la dosis de adultos.
mp. 0,4 % a 9,5 meq a partir de 10 min. e.v. a los 10 min.
mp. 0,8 % a 19,5 meq - Acidosis metablica con pH < 7,2. - Seguir con 0,5 meq/kg, por va e.v. cada
Presentacin: mp. 20 mL 10 min, hasta lograr un pH de 7,3 y 7,5.
- En la parada cardiorrespiratoria en
pacientes con insuficiencia renal crnica
oligoanrica, se debe asumir que hay
hiperpotasemia y administrar de inme-
diato 1 meq/kg que se repite a los 10 min
y seguir igual al resto.
Adenosina Antiarrtmico. Solo en la taquicardia supraventricular Dosis inicial: 6 mg. 0,2 a 0,5 mg/kg, e.v. rpido.
mp. 6 mg paroxstica como alternativa. Segunda dosis (si es necesaria): 12 mg. Dosis mxima: 12 mg.
Tercera dosis (si es necesara): 12 a 18 mg.
Entre cada dosis, no ms de 5 segundos.
Accin inmediata.
Procainamida Antiarrtmico. - Arritmias auriculares o ventriculares, Dosis habitual: 20 a 30 mg/min. No se debe usar.
Fco. 100 mg. rebeldes al tratamiento. Dosis mxima: 17 mg/kg.
- Tratamiento supraventricular Infusin: 1 a 4 mg/min.
paroxstica rebelde al tratamiento.
Captulo 3
Diltiazem Bloqueador de los canales - Fibrilacin y flter auricular con Dosis inicial: 0,25 mg/kg, e.v. No usar en nios.
mp. 25 mg de calcio. respuesta rpida. Segunda dosis: (si es necesario
- Taquicardia auricular ectpica. a los 15 min): 0,35 mg/kg, bolo e.v.
- Si existe funcin cardaca preservada Infusin: 5 a 15 mg/h.
o en ausencia de esta, es el frmaco No asociar con betabloqueadores.
de preferencia en la taquicardia
supraventricular paroxstica.
Verapamilo Bloqueador de los canales - Taquicardia supraventricular paroxstica. Dosis inicial: pasar 2 a 5 mg por va e.v. En adolescentes y nios:
mp. 5 mg de calcio. - Fibriloflter, como alternativa del en 1 a 2 min, si es necesario a los 30 min. Dosis inicial: 0,1 a 0,3 mg/kg/dosis.
diltiazem. segunda dosis: pasar de 5 a 10 mg en Segunda dosis: 0,1 a 0,2 mg/kg/dosis.
1 2 min. Dosis mxima: 30 mg.
Cloruro de calcio 10 % Administrador de calcio. - Hipocalcemia. Dosis: 8 a 16 mg/kg. e.v. en 5 min. 20 mg/kg en 10 min.
1 mL = 20 mg de Ca - Sobredosis de bloqueadores
de canales de calcio.
- Hiperpotasemia.
- Hipermagnesemia.
- Debe utilizarse en la parada cardiorrespi-
ratoria o en arritmias rebeldes en pacientes
con insuficiencia renal crnica oligoanrica,
asumiendo que hay hiperpotasemia.
Urgencias cardiocirculatorias
67
Tabla 6. Drogas tiles para el tratamiento de la parada cardaca... (Continuacin)
68
Droga Accin Indicacin Dosis para adultos Dosis peditricas
Sulfato Administrador de magnesio - Trastornos del ritmo con hipomagnesemia. Dosis: 1 g, e.v. en bolo. Continuar Similar a la dosis de adultos.
de magnesio 10 % y cardioprotector. - Taquicardia ventricular helicoidal. 2 a 4 g, e.v. en 2 h.
10 mL =1 mg - Hipomagnesemia asociado a IMA. Dosis mxima: 20 g en 24 h.
- Eclampsia.
Atenolol Betabloqueador Todas, si tienen funcin cardaca conservada: Dosis inicial: 5 mg e.v. en 5 min. No usar.
U RGENCIAS M DICAS
Propanolol Betabloqueador Taquicardia paroxstica supraventricular. Dosis inicial: 1-3 mg e.v. en 2-5 min.
1 mL =1 mg inespecfico 1-2. Similar al atenolol, como alternativa. Repetir igual dosis cada 5 min,
si es necesario.
Dosis mxima: 0,05 mg/kg 1 mg/min.
Metoprolol Betabloqueador no selectivo. Taquicardia supraventricular paroxstica Dosis inicial: 5 mg e.v. en 2 a 5 min. No usar.
mp. 5 mg con funcin cardaca conservada. Repetir si es necesario cada 5 min.
Dosis mxima: 15 mg.
Dopamina Beta 1 adrenrgico - Sndromes de hipoperfusin con Dosis delta: 1 a 5 g/kg/min. Igual dosis que en adultos.
mp. 200 mg Simptico mimtico TAS > 70 mmHg y signos de shock. Dosis beta: 5 a 10 g/kg/min
5 mL = 240 mg (dosis alfa y beta). - Bradicardia con compromisos (sustituye la dobutamina).
Vasodilatador renal hemodinmicos. Dosis alfa: 10 a 30 g/kg/min
(dosis delta). (sustituye la norepinefrina).
Infusin de 5 g/kg/min hasta
15 g/kg/min.
Iniciar con 600 mg en 500 mL y regular
el goteo segn la respuesta.
Dobutamina Beta 1 adrenrgico. Sndrome de hipoperfusin con Infusin e.v.: 2,5 a 10 g/kg/min. Igual dosis que en adultos.
Bbo. de 250 mg, TAS > 70 mmHg. Sin shock o Diluir 2 Bbos. en 500 mL de solucin
diluir en 10 mL TAS > 100 mmHg. salina fisiolgica a 0,9 %.
1 mL = 25 mg Dosis inicial: 7 gotas/min e ir
aumentando hasta lograr TAS 140 mmHg.
Tabla 6. Drogas tiles para el tratamiento de la parada cardaca... (Continuacin)
Norepinefrina (levophen) Vasoconstriccin perifrica. Sndrome de hipoperfusin con Infusin e.v.: 0,5 a 1g/kg/min. Diluir Dosis: 0,1 a 2 g/kg/min y
mp. 10 mg TAS < 70 mmHg. 16 mg en 500 mL de solucin salina regular, segn el resultado
fisiolgica a 0,9 % o la mitad (no usar con soluciones
por microgoteo. alcalinas).
Dosis inicial: 7 gotas/min e ir
aumentando hasta lograr TAS 120 mmHg.
Isoprenalina Beta 1 adrenrgico sinttico. Bradicardia sintomtica, rebelde Infusin e.v.: 2 a 10 g/min. Diluir 2 mg
5 mL = 1 mg a la atropina. en 500 mL de dextrosa al 5 % o la
De preferencia, usar: mitad por microgoteo.
dopamina o epinefrina. Dosis inicial: 15 gotas/min
e ir regulando el goteo para mantener la
frecuencia cardaca > 45 lat/min.
Estreptoquinasa Fibrinoltico. - Sndrome coronario agudo con elevacin Diluir 1 500 000 U en 100 mL de solucin
recombinante del ST de 1 mm o ms en 2 derivaciones salina fisiolgica y pasar en 30 min, si no
estndares contiguas o 2 mm o ms en hay contraindicaciones. Vigilar la hipo-
2 derivaciones de miembros contiguas. tensin. Esta se trata con cloruro sdico
- Ejecutar en el mbito prehospitalario si a 0,9 % de 100 mL en 100 mL y vigilar
Captulo 3
el paciente est en las 3 primeras horas arritmias de reperfusin (tratar segn los
y el mdico cuenta con un desfibrilador protocolos).
y tiene experiencia en la RCPC avanzada.
cido acetil saliclico Antiagregante plaquetario. Todo sndrome coronario agudo al primer 250 mg, por va oral en el sndrome coronario
(ASA) sntoma. agudo, si no tiene contraindicacin.
100 mg diarios en el sndrome coronario crnico.
Nitroprusiato de sodio Vasodilatador sistmico. Disminuir la poscarga en falla de bomba. Comenzar con 0,5 g/kg/min e ir adecuando Comenzar con 0,1 g/kg/min e ir
Emergencia hipertensiva. la dosis (vea: emergencia hipertensiva). adecuando la dosis. Hay que
Hay que cubrir el frasco y el set de infu- cubrir el frasco y el set de
sin para protegerlos de la luz. infusin para protegerlos de la luz.
Naloxona Antinarctico. Revertir efecto de narctico. Dosis: 0,2 mg cada 3 min por 3 dosis. Neonatos y nios de hasta 5 aos
Shock. Infusin: 10 a 20 g/min. (20 kg): 0,1 mg/kg.
Nios mayores de 5 aos: 2 mg/kg.
Infusin: 0,04 a 0,16 mg/kg/h.
Manitol 20 % Diurtico osmtico. Signo de aumento de la presin Dosis: 0,5 a 1 g/kg e.v. en 10 min, en caso Igual dosis que en adultos.
intracraneana (PIC) en la emergencia extremo hasta 2 g/kg e.v. Seguir con
neurolgica. 0,25 g/kg, por va e.v. a las 4 h hasta medir
Urgencias cardiocirculatorias
69
la PIC en el hospital.
U RGENCIAS M DICAS
Principios elementales g) Cambios de morfologa de la onda P: trastornos
en la conduccin intraauricular.
para la interpretacin h) Parmetros normales: voltaje (altura) < 2,5 mm;
de un electrocardiograma normal duracin (ancho) < 0,11 ms.
5. Eje elctrico: sacar en las primeras 6 derivaciones
1. Verificar si los datos generales (nombre, edad sexo, (DI, DII, DIII, AVR, AVL y AVF):
fecha y hora) corresponden con el paciente. a) Normal: de 0 a 90 o.
2. Que est estandarizado (por ejemplo: 10 mm = b) Izquierda: de 0 a 90 o.
c) Indeterminado: de 90 a 180 o.
1 mV), es decir, < 10 mm o d) Derecha: + 90 a 180 o.
> 10 mm, el ECG no tiene valor. Una forma de determinar el eje elctrico es la
3. Frecuencia cardaca (FC): distancia entre R-R (divi- siguiente:
dir 1 500 entre el nmero de cuadrculas pequeas): Primeramente mire AVF: positiva, negativa o
a) Normal: entre 60 y 100 latidos por minuto. isodifsica.
FC < 60 latidos por minuto, es bradicardia. Despus, vea en qu derivacin es ms
FC > 100 latidos por minuto, es taquicardia. isodifsica, por ejemplo:
4. Identificar el ritmo: si es sinusal o no (vea ms ade-
lante: Parmetros): AVF DI D II D III AVR AVL
a) La onda P es la que representa el ritmo (activacin
auricular). AVF + + 90 o + 150 o + 30 o + 120 o + 60 o
b) Onda P (+): ritmo sinusal; y la onda P (-): ritmo AVF - - 90 o - 30 o - 150 o - 60 o - 120 o
o
AVF +=0
de la unin (ms frecuente). isodifsica - = 180 o
c) La onda P siempre debe ser positiva y estar
presente (la negativa solo es en AVR).
d) Onda P negativa: el estmulo no nace en el nodo Si AVF y DI son isodifsicas, el eje puede ser normal
sinusal. o indeterminado, segn la clnica.
e) Onda P ausente: fibrilacin, paro sinusal. Si ninguna derivacin es isodifsica, entonces se debe
f) Varias ondas P: flter y fibriloflter. valorar la ms elevada de todas (la ms positiva).
INN
o
- 90
o o PNN
NNN
- 120 DIII - 60
Leyenda
AV L o PIN
o - 30 P: positivo
- 150 N: negativo
NNI
I: isodifsico
o Indeterminada Izquierda DI o
NNP 180 0
PPN
Derecha NORMAL AV R
o
o + 30
NIP + 150 PPI
DII
o
o AV F + 60
+ 120 o
NPP + 90 D I-D II-D III
Tomar como referencia
IPP P P P
Fig. 2 Otra forma de calcular el eje elctrico es mirando DI, DII y DIII.
70
Captulo 3 Urgencias cardiocirculatorias
6. Distancia R R: b) No debe pasarse de 0,08 s de duracin.
a) Es normal e importante que la distancia R R c) Cncavo (pericarditis).
sea constante; si esto no se cumple, o sea, es d) Convexo (IMA).
irregular, se trata de una arritmia cardaca. e) ST negativo: infradesnivel.
b) Nota: tenga cuidado, pues R R constante tam- f) ST positivo: supradesnivel.
bin se puede ver en el flter auricular, pero con g) Mayor de 1 mm, es patolgico.
sus caractersticas particulares.
h) Se utiliza para diferenciar la fase aguda.
7. Espacio PR:
10. Onda T:
a) Normal: 0,10 a 0,20 s; puede ser hasta 0,22 s en
ancianos. a) Normal: hasta 7 mm de altura.
b) PR corto: sndrome de preexitacin. b) > 7 mm, es no simtrica: trastornos del equilibrio
c) PR largo: bloqueo. hidromineral (hiperpotasemia).
8. Complejo QRS (despolarizacin ventricular): c) T positiva o negativa simtrica de 9 mm, ms
a) Normal: 0,10 s. dolor precordial: isquemia subendocardaca.
b) > 0,10 s = bloqueo de rama derecha o izquierda. d) T negativa simtrica: hipopotasemia y cardiopata
9. Segmento ST: isqumica.
a) Debe ser recto. 11. Interpretacin de las caras:
V1
Anteroseptal V2
(ms importante y peligrosa) V3
V4
Septal V1
Cara anterior V2
DI
Alta AV L Ventrculo
V5 izquierdo
Anterolateral
Baja V5
V6
Anterior extensa V1 a V 6
DII
Cara inferior DIII
AV F
71
U RGENCIAS M DICAS
Electrocardiograma normal (adulto): 9. Onda T: es positiva, excepto en AVR. Suele ser de
morfologa variable en DIII, AVL, V1 - V2. Su altura
1. Ritmo y frecuencia: sinusal entre 60 y 100 latidos suele ser inferior a 5 mm en las derivaciones bipolares
por minuto. y 10 mm en las derivaciones precordiales.
2. Eje elctrico entre 0 y 90 o. Un eje elctrico indeter-
minado no necesariamente indica que hay enferme-
dad cardaca. Diagnstico electrocardiogrfico de las
3. Onda P (activacin auricular) positiva, excepto en arritmias ms frecuentes en nuestro medio
AVR, que est presente y precede a cada complejo
QRS.
Taquicardia sinusal
Voltaje (altura) < 2,5 mm.
Duracin (ancho) < 0,11 s.
4. Segmento P-R: tiempo entre el nodo sinusal y el ini- Ritmo sinusal: FC > 100 pulsaciones por minuto con
cio de la despolarizacin ventricular: P normales, de comienzo y final graduales que, de mane-
Normal: entre 0,12 y 0,20 s. Debe ser isoelctrico. ra discreta, se hacen ms lentas, con maniobras vagales
5. Onda QRS: despolarizacin ventricular: y regresan al cesar estas maniobras.
Normal < 0,10 s. Se considera normal en deriva-
ciones precordiales entre 7 y 30 mm. Taquicardias auriculares
6. Onda Q:
Debe ser estrecha < 0,04 s. Taquicardias con origen unifocal o multifocal y en
Poco profunda < 2 mm. cualquier punto de la aurcula (rtmica o arrtmica, con P
Inferior a 25 % de la R en derivaciones bipolares que puede ser nica o variable). La conduccin A-V puede
y de miembros. estar bloqueada o no. El masaje del seno carotdeo favo-
Inferior a 15 % de la R en derivaciones precordiales. rece la visualizacin de P y el diagnstico de la arritmia,
En corazones verticales, Q profunda en AVL pue-
porque transitoriamente se vuelve lenta.
de no tener significacin patolgica.
7. Intervalo Q-T: indica la duracin total de la sstole
elctrica ventricular: La onda P puede ser:
Normal: 0,38 s.
8. Segmento S-T: suele ser isoelctrico (horizontal) o Unifocal: todas las ondas P son iguales entre ellas,
ascendente en casos de taquicardia. Puede ser nor- pero distintas a la normal. Las distancias entre PP,
mal la presencia de pequeos infradesniveles o PR y RR son iguales.
supradesniveles. En estos casos se debe hacer un Multiforme: al menos se observan 3 morfologas
diagnstico diferencial con cardiopata isqumica, diferentes de la onda P. La distancia entre RR y PR
pericarditis y sobrecarga del ventrculo izquierdo. no vara.
72
Captulo 3 Urgencias cardiocirculatorias
Fibrilacin auricular Taquicardia supraventricular paroxstica (TSV)
P visibles tienen una frecuencia de 300 a 400 latidos Se caracteriza por ser una taquicardia regular con
por minuto (ondas F de fibrilacin). El ritmo ventricular un foco por encima del fascculo de His. El complejo
siempre es irregular, excepto cuando existe bloqueo A-V, QRS es estrecho. Puede ser ancho si la conduccin es
el cual puede ser rpido o lento en funcin del bloqueo aberrante, y hay que diferenciarla de la taquicardia
variable A-V que exista. No hay onda P. No hay lnea ventricular. Las ondas P pueden verse montadas con el
isoelctrica. RR es irregular. QRS es estrecho. QRS y no verse por estar ocultas en este.
P no visible tiene una frecuencia de 250 a 300 lati- 1. Taquicardia paroxstica de la unin por reentrada
dos por minuto de ondas F, parecen dientes de sierra. nodal.
La conduccin A-V bloqueada marca la frecuencia 2. Taquicardia paroxstica de la unin por reentrada
ventricular, que se caracteriza por ser regular, a dife- A-V por va accesoria.
rencia de la fibrilacin. 3. Taquicardia puramente auricular.
73
U RGENCIAS M DICAS
Taquicardia ventricular (TV) Bloqueo A-V:
Sucesin de ms de 3 latidos cardacos anchos a) Bloqueo A-V de primer grado: se caracteriza por un
(QRS 120 ms). Es TV sostenida > 30 s de duracin. alargamiento del PR. Todas las ondas P conducen
No sostenida < 30 s de duracin. Ante una taquicardia QRS, aunque el PR est alargado es > 0,20 s. (Esta
de complejo ancho, hay que plantearse la posibilidad de afeccin no necesita tratamiento.)
TSV por bloqueo previo o conduccin antergrada. b) Bloqueo A-V de segundo grado: al menos una onda
Nunca se deben usar anticlcicos en taquicardias P no conduce QRS. Al menos una onda P conduce
con QRS ancho, siempre se debe tratar como TV. QRS.
Mobitz I: cada onda P se sigue de QRS, pero
Torsade de points PR se va alargando en cada complejo, hasta
que hay una P que se bloquea y ya no le sigue
Su trazado de ECG tiene forma helicoidal y su meca- un QRS, con lo que vuelve a comenzar el ciclo.
nismo de produccin se desencadena por antiarrtmicos, El PR se va alargando cada vez menos. Las
alteraciones electrolticas y bradicardias extremas. Es una ondas R se van acercando unas de otras. (No
taquicardia ventricular helicoidal. lleva tratamiento.)
74
Captulo 3 Urgencias cardiocirculatorias
Mobitz II: todas las ondas P conducen un QRS, Onda R con melladura en su vrtice en deriva-
aunque de vez en vez hay una que se bloquea y ciones de ventrculo izquierdo (DI, AVL, V5 y V6).
no lo conduce. El PR constante es normal. (Se Onda S ancha y profunda en V1 y V2.
debe indicar tratamiento igual al bloqueo A-V de Infradesnivel del ST con onda T negativa y
tercer grado.) asimtrica en V5 y V6.
c) Bloqueo A-V de tercer grado o completo: ninguna f) Bloqueo fascicular anterior izquierdo:
onda P conduce un QRS. Las P tienen su ritmo y los Desviacin brusca de eje elctrico a la izquierda
QRS, el suyo. No tienen que ver las unas con los (- 30 o) (signo ms importante).
otros. La frecuencia auricular es mayor que la fre-
R en DI >R en DII > R en DIII.
cuencia ventricular. Todas las P estn equidistantes,
S en DIII > R en DIII, S en DII > R en DII.
al igual que las R. (Si es sintomtico, lleva tratamiento.)
d) Bloqueo de rama derecha: R en AVR Q (S) en AVR.
Eje elctrico normal o a la derecha. g) Bloqueo fascicular posterior izquierdo:
Onda S ancha y empastada en DI y V6. Desviacin brusca del eje elctrico a la derecha
rR en V1. La R es mayor que la r. (+ 120 o).
e) Bloqueo de rama izquierda: R en DIII >R en DII > R en. DI.
Eje elctrico normal o a la izquierda. S en DI > R en DI, R en AVR = Q en AVR.
Anchura del complejo QRS > 0,12 s. El complejo QRS no est ensanchado.
P P P P
P P P P P P P P P
P P P P P P P P
75
U RGENCIAS M DICAS
1 2 3
R e p oso . P rotec c i n d el re a d e T ra ta r lo s p rob le m as a so ciad o s,
O x ig e na c in . p en u m br a isq umica : d esd e e l in ic io :
A livio de l do lo r: a spirin a y b etab lo q ue o . a rritm ia s, v o le m ia y b ajo ga sto .
n itrito s y o pice o s.
4 5
E v a lu a r tro m bli sis p re c o z C o n sid era c io n es para e l tra sla d o c on AVA .
e n e l lug a r a d e cu a d o.
A n te e l do lo r
REMONA EC G B e ta b lo qu e o T ro m b lisis
C o n du c ta se c ue n c ial
S ostn v ita l sie m p re
76
Primer principio teraputico para tratar el sndrome coronario agudo
1 .R e g r e s o . F o r m a n p a r te d e
2 . O x ig e n a c i n . l a c o n d u c ta
3 . A liv io d e l d o lo r: s e c u e n c ia l!
n i tr it o s y o p i c e o s .
R eposo O x ig e n a c i n O p i c e o s
E l r e p o s o d e b e s e r a b s o l u t o , e l p a c ie n t e P o n e r m s c a r a o c a t t e r n a s a l p a r a I n d i c a c i o n in m e d i a t a s i e x i s t e : N it r o g lic e r in a
n o d e b e d e a m b u l a r m s. m a n t e n e r la s a tu r a c i n e n tr e 9 5 y 1 0 0 % . D o l o r i n t e n s o y d ia f o r e s i s . U s o s u b l i n g u a l , s i e m p r e q u e l a in t e n s i d a d d e l
T r a e r l o s m e d i o s d i a g n s ti c o s h a c i a e l F l u j o d e 6 L / m in . I s u fic ie n c ia c a rd a c a . d o l o r lo p e r m it a , s e in d i c a c o n T A s i s t l ic a m a y o r
p a c ie n te . D e n o s e r p o s ib le , s e p u e d e A n s ie d a d e x tr e m a . d e 1 0 0 m m H g , s i h a y p e r s iste n c ia d e l d o lo r o
p re s c in d ir d e e llo s . h i p e r te n s i n o s i g n o s d e c o n g e s t i n p u l m o n a r.
R e p e t i r la d o s i s s u b li n g u a l , s i h a y d o l o r y l a
T A l o p e r m i t e , a l o s 5 m in .
M o r f i n a : 3 m g , e . v . c a d a 5 1 0 m i n ( n o m s d e S i n o h a y a liv io , n o d e m o r a r e l u so d e
C o n d u c ta se c u e n c ia l: 3 0 m g ) . D il u i r 1 0 m g e n 9 m L 2 0 m g e n 1 9 m L . o p i c e o y s e g u i r c o n n i t r o g l i c e r i n a e n
A n te e l d o l o r c o r o n a r io a g u d o , U s a r d e m e ro l si la F C e s m e n o r d e 6 0 la t/m in . i n f u s i n , s i s e t ie n e .
la n e m o te c n ia e s: R E M O N A . D e m e r o l ( m e p e r i d in a ) : 3 0 m g , e . v . c a d a 5 1 0 m i n
R eposo. ( n o m s d e 3 0 0 m g ) . D il u i r 1 0 0 m L e n 1 0 m g
E v a lu a r-tra ta r-e v a c u a r (a c tiv ar e l S M E ). 50 m g en 5 m L.
Captulo 3
M o rfin a. N o t a : h a y q u e q u it a r e l d o lo r, y s i h a y o s e p r o d u c e
Oxgeno. h i p o te n s i n , t r a t a r l a c o n b o l o s d e 1 0 0 m L d e
N itro g lic e rin a . s o l u c i n s a l i n a e .v . E v a lu a r y r e p e ti r.
A s p irin a .
N e m o te c n ia in te g r a l: R O N M A V E B .
R eposo.
O x g en o .
N it r o g l ic e r in a .
M o r fin a o m e p e rid in a .
A s p irin a .
V e n a y e v a lu a r v o l u m e n .
E lec tro c ard io g ram a .
B e ta b l o q u e o u o tr a p r o t e c c i n .
Urgencias cardiocirculatorias
77
78
Segundo principio teraputico para tratar el sndrome coronario agudo
Secuencia integrada que se debe seguir ante el dolor coronario agudo que concluye en un IM A o no (RONMAVEB)
Primer momento Segundo mom ento Tercer momento Cuarto mom ento Quinto momento
R eposo
Si es coronario agudo:
E valuar (activar SME ) - Betabloqueo Evacuar a UC I con AVA en el
- Heparina, si no hay criterio de Tromblisis cuanto antes en
M orfina condiciones y lugar adecuado, m bito prehospitalario y en
Electrocardiograma tromblisis. una camilla preparada en el
O xgeno y evaluar - Si hay criterio, realizar tromblisis. con personal capacitado.
hospital.
N itritos - Coordinar el traslado con la UCI,
si el paciente se encuentra en el hospital.
A spirina
En todo momento, se deben tratar los problemas asociados y mantener el sostn vital bsico y avanzado
Tercer principio teraputico para tratar el sndrome coronario agudo
Hay situaciones
Tratamiento de problemas asociados vitales!
Diagnstico precoz de la
Condiciones asociadas.
hipovolemia.
79
80
Cuarto principio teraputico para tratar el sndrome coronario agudo
Evaluar la tromblisis prehospitalaria en un lugar acreditado. El personal debe estar adiestrado en la tromblisis y conocer sus complicaciones; adems, debe haber
el equipamiento necesario para el tratamiento de esta. En caso de que no lo haya, se debe llevar a cabo la primera atencin, estabilizar y evacuar al paciente para
realizarle la tromblisis precozmente en un centro preparado para ello.
Para estos pacientes se debe usar aspirina y betabloqueo previo, si no estn contraindicados.
Protocolo:
Criterios de exclusin:
Criterios de inclusin:
- Hemorragia activa (tampoco se puede usar la heparina).
- Dolor precordial sugestivo de infarto, acompaado de sntomas vagales o no. - Ciruga o traumas recientes.
- Elevacin del ST derivaciones subyacentes igual o mayor a 1 mm. - Enfermedad cerebrovascular hemorrgica en los ltimos 2 meses.
- Ideal en los primeros 60 min de iniciados los sntomas. Los resultados son mejores, - TA sistlica > 180 mmHg y TA diastlica > 120 mmHg.
mientras ms precoz es la teraputica. - Paciente con enfermedad neoplsica en estadio terminal.
Momentos de mejores resultados: < 60 min; < 90 min; < 3 h y < 6 h. - Ditesis hemorrgicas (tampoco se puede usar heparina).
Tromblisis prehospitalaria solo en < 3 h.
- IMA con ms de 6 h de evolucin en atencin prehospitalaria.
- Shock.
.
Nota: los pacientes a los que se les haya realizado tromblisis, deben ser trasladados bajo vigilancia intensiva y, de ser posible, con apoyo vital avanzado.
Los estudios realizados con la estreptoquinasa, en los que se ha usado la heparina, no demuestran que haya mejoras en los pacientes, y algunos han sealado
mayor ndice de hemorragias.
Quinto principio teraputico para tratar el sndrome coronario agudo
- Disminuir el trabajo cardaco. Infusin de nitroglicerina: si hay dolor, hipertensin o ambos, o - No debe faltar personal calificado.
signos de humedad pulmonar discreta en las bases. Si la humedad pulmonar es evidente, usar 20 mg de - Tubo y laringoscopio.
furosemida, por va e.v. - Bolsa autoinflable y ventiladores de traslado, oxgeno y aspiracin.
- Se debe vigilar la aparicin del sndrome de hipoperfusin. Tratar una posible hipovolemia con - Drogas.
solucin salina por va e.v. de 100 en 100 mL, a pasar durante 30 min y evaluar para no excederse - En la ambulancia debe haber monitor, desfibrilador y oxmetro de pulso.
ni que falte.
- Monitorizacin continua.
- Mantener vena perifrica con 500 mL de dextrosa y 25 meq de potasio, si no se pone nitroglicerina.
1
- En el caso excepcional en que se haya usado diurtico, poner 1 /2 mpula de potasio (35,5 meq).
El potasio puede estar en la infusin de nitroglicerina. El traslado del paciente puede hacerse por va area:
en avin o helicptero.
Urgencias cardiocirculatorias
81
U RGENCIAS M DICAS
Dolor sugestivo
REMONA Tratamiento
ECG
Alivio del dolor: RECORDAR
Nitroglicerina s.l. REMONA!
Opiceo.
Betabloqueo No hay criterio Nitroglicerina e.v.
de tromblisis Oxgeno.
Monitorizacin.
Apoyo emocional.
Hay criterio de Aspirina, si no tiene contraindicacin.
tromblisis Electrocardiograma (ECG).
Considerar betabloqueo inicial segn el ECG, si no hay
contraindicacin.
Heparina, bolo inicial e infusin, si no hay
REMONA contraindicacin y no corresponda tromblisis con
estreptoquinasa.
Comenzar la teraputica de los problemas severos
asociados:
ECG Hipovolemia (NaCl a 0,9 % de 100 en 100 mL).
Arritmias (vea el protocolo correspondiente).
Bradicardia (vea el protocolo correspondiente)
Falla cardaca (vea el protocolo correspondiente). Se
Betabloqueo deben ver los problemas asociados.
Tromblisis
Cuanto antes mejor!
82
Captulo 3 Urgencias cardiocirculatorias
Electrocardiograma
Puede hacerse tromblisis? No Vigilancia intensiva por las complicaciones del IMA.
83
U RGENCIAS M DICAS
Electrocardiograma en la cardiopata Urgencia y emergencia hipertensivas
isqumica aguda
La urgencia hipertensiva es la elevacin de la TA sin
Criterios de isquemia: afectacin de los rganos diana. La tensin arterial mnima
debe ser de 120 mmHg o ms o que el paciente tenga
1. Isquemia subendocrdica: ms de lo habitual. El descenso de la tensin arterial debe
a) Descenso del ST. producirse en menos de 12 a 24 h, con el uso de drogas
2. Isquemia subepicrdica: que no afecten los rganos diana.
a) Ascenso del ST. En la emergencia hipertensiva hay afectacin de un
rgano diana: cerebro, corazn y riones, y se requiere la
Criterios de lesin: reduccin inmediata de las cifras de tensin arterial con
la administracin parenteral o sublingual de frmacos
1. Lesin subendocrdica: hipotensores. El paciente debe ser atendido en unidades
a) T positiva picuda simtrica. de atencin a graves y trasladado en ambulancias con
apoyo vital avanzado.
2. Lesin subepicrdica:
a) T negativa simtrica.
Emergencias hipertensivas. Formas clnicas
Criterios de tromblisis:
Emergencias cerebrovasculares (vea el acpite de
1. Elevacin del ST ms de 1 mm en 2 derivaciones emergencia hipertensiva y el de enfermedad cerebro-
estndares contiguas. vascular en el captulo que sigue):
2. Elevacin del ST ms de 2 mm en 2 derivaciones
precordiales contiguas. 1. Encefalopata hipertensiva:
a) Cefalea, nuseas, vmitos, trastornos visuales y
Criterios de necrosis: debilidad muscular. Puede llegar a la crisis
convulsiva y al coma. El tratamiento de eleccin
1. Onda Q diagnstica de necrosis: es con nitroprusiato de sodio.
a) > 40 ms. 2. Infarto cerebral con hipertensin arterial (HTA):
b) > 25 % de la R siguiente. a) Signos de focalizacin neurolgica de instalacin
c) V2 - V3. progresiva.
d) > 3 mm en precordiales. b) No tratar la hipertensin arterial si la tensin
e) Muescas y emplastamientos. arterial diastlica es 130 mmHg. De hacerlo,
la circulacin cerebral se comprometera an
Localizacin de los infartos segn la Q: ms.
3. Hemorragia intracerebral y subaracnoidea con HTA:
1. Anteroseptal: Q en V1, V2, V3. a) Cefalea de aparicin brusca, seguida de prdida
a) 1/3 medio del septum: Q en V1, V2. de la conciencia. Acompaada de signos de
b) Anterior: Q en V3, V4. focalizacin neurolgica o no.
2. Anterolateral: Q en V5, V6, DI, AVL. b) No tratar la HTA si la TAS es 200 y la TAD es
180 mmHg o la TAM es > 140 mmHg.
a) Lateral: Q en V5, V6.
b) Lateral alto: Q en D1, AVL.
3. Anterior extenso: Q desde V1 a V6. Emergencias cardiovasculares
4. Apical: Q en DII, DIII, AVF, V2 a V4.
5. Inferior o diafragmtico: Q en DII, DIII, AVF. 1. IMA y angina inestable con HTA:
6. Dorsal o posterior: R > S + descenso del ST en V1, V2. a) Dolor precordial opresivo con irradiacin carac-
7. Ventricular derecho: ST elevada en V4, ST descen- terstica o sin ella, acompaado de sntomas
dente en D1, AVL. vagales o no.
84
Captulo 3 Urgencias cardiocirculatorias
b) Tratamiento de eleccin: nitroglicerina. d) Valorar si se lleva a cabo un tratamiento definiti-
2. Edema agudo del pulmn con HTA: vo en un centro de ciruga cardiovascular o de
a) Disnea paroxstica nocturna, ortopnea, ansiedad angiologa.
y angustia extrema. Expectoracin rosada abun-
dante. Ritmo de galope y estertores crepitantes
Otras emergencias
bibasales en marea montante.
b) Tratamiento de eleccin: nitroglicerina o nitro-
prusiato de sodio junto con diurticos: aspirina y 1. Insuficiencia renal aguda:
captopril. a) Causa o consecuencia de una hipertensin arterial
c) Morfina, si no existe depresin respiratoria. severa.
3. Diseccin artica aguda: b) Oliguria, azotemia, trastornos del nivel de con-
a) Dolor agudo torcico, abdominal o dorsal con irra- ciencia.
diacin hacia abajo. c) Droga de eleccin: nitroprusiato de sodio.
b) Asimetra entre los pulsos arteriales. Soplo 2. Eclampsia:
diastlico artico. Dficit neurolgico. a) TA 140/90 mmHg. Proteinuria, edemas y
c) Reducir la TA de forma inmediata a cifras tan convulsiones de aparicin brusca, despus de la
bajas como sea posible, sin afectar la perfusin segunda mitad del embarazo.
de los rganos vitales. b) Droga de eleccin: hidralazina clorhidrato.
85
U RGENCIAS M DICAS
Necesidad de iniciar el
tratamiento habitual, Sntomas de urgencia vital aislados?
controlado por el
mdico de la familia. - Cefalea. - Dficit neurolgico.
- Confusin. - Nuseas. - Activar el SME.
- Acostar al paciente en un local de
- Somnolencia. - Vmitos.
emergencia.
- Estupor. - Dolor precordial.
- Garantizar va area y oxigenacin.
- Trastornos visuales. - Disnea. - Ventilacin mecnica, si es necesaria,
- Convulsiones. - Palpitaciones. con O2 a 100 %.
- Va venosa perifrica.
- Monitorizacin continua.
No _ 140 mmHg
TAD > S
- Ingreso en el hogar.
- Seguimiento y control del paciente por el
mdico de la familia.
86
Tabla 7. Drogas que se usan en la emergencia hipertensiva
Diazxido De 50 a 100 mg cada 5 a 10 min, en bolo e.v. Dosis mxima: 600 mg. - Encefalopata hipertensiva.
Requiere monitoreo constante de la TA. - Eclampsia.
Cancilato de trimetafam De 0,5 a 1 mg/min. Infusin continua endovenosa. - Aneurisma disecante de la aorta agudo.
- Suplemento de la terapia con nitroprusiato de sodio.
- Crisis adrenrgicas.
- Hipertensin perioperatoria.
Captopril 25 mg triturados, sublingual. Edema agudo del pulmn, combinado con nitroprusiato de
sodio y diurticos.
Nitroglicerina De 50 a 100 g/min. Infusin continua endovenosa. Diluir 2 mpulas (mp. - IMA.
5 mL/5 mg) en 240 mL de solucin salina o dextrosa a 5 %. Iniciar 10 micro- - Angina inestable.
gotas/min (3 gotas/min). Aumentar cada 3 5 min. 10 microgotas - En el edema agudo del pulmn por hipertensin, es til
(3 gotas/min). De obtener los efectos deseados, continuar infusin con igual la nitroglicerina junto con la furosemida; aunque en estos pacientes
dosis y la monitorizacin estricta de la TA. es mejor usar nitroprusiato de sodio y furosemida.
La dosis se puede aumentar hasta 30 microgotas/min (10 gotas/min.)
0,5 mg cada 5 min, sublingual.
Furosemida De 20 a 40 mg en bolo e.v. (solo si hay signos de congestin pulmonar, sist- - Edema agudo del pulmn.
mica o edema cerebral). Expoliar lquidos cuando no hay congestin, es peor. - Encefalopata hipertensiva (siempre combinada con otros frmacos).
Urgencias cardiocirculatorias
87
U RGENCIAS M DICAS
Shock en la primera urgencia mdica tearse dnde estn las posibles prdidas y de dnde son,
para entonces actuar. Tambin el shock de otros orgenes
tiene un componente de hipovolemia relativo y mejora
Shock es sinnimo de hipoperfusin celular con dficit inicialmente con poco volumen. Por eso la reposicin de
de oxigenacin para las necesidades del paciente. Hay volumen, en estos casos, debe ser con cuidado para no
varias causas de shock, y la presentacin clnica tiene excederse. A mayor precarga, hay mayor gasto cardaco,
sus caractersticas desde el principio, segn la causa ini- siempre que el corazn est en capacidad de asimilarla.
cial. Pero, progresivamente, todas cambian, y llega el mo- Cuando hay baja resistencia, una forma relativa de mejo-
mento en que provocan estados fisiopatolgicos comu- rarla es con volumen, especialmente si esta disminucin
nes. Por todo esto, el tratamiento en el shock es, en pri-
est alrededor de los lmites patolgicos. Esto ocurre en
mer lugar, a partir de la situacin fisiopatolgica que se
la respuesta inflamatoria sistmica severa y en los esta-
detecta y, en segundo lugar, basado en la causa. Para
dios iniciales del shock sptico. Con exceso de lquido
ello, se debe tener presente el momento de la evolucin
puede mejorarse inicialmente un shock con baja resis-
en que se comienza a evaluar al paciente.
tencia perifrica; pero finalmente ese lquido ir al tercer
Tambin hay estados con hipotensin que pueden
espacio y los problemas de edema y de distrs aparecern
confundirse con el shock como las crisis neurovagales,
despus. En estos casos hay que actuar en las resistencias
los estados lipotmicos, la hipovolemia y el sndrome de
perifricas y poner volumen, y tener parmetros o
respuesta inflamatoria sistmica (SRIS). La verificacin
indicadores que frenen o aceleren ambos. No obstante,
de hipoperfusin clnica manifiesta, de pulso filiforme, de
el mensaje es que el shock distributivo tambin lleva
frialdad y de llenado capilar deficiente con la hipotensin,
es la esencia clnica del estado de shock, la cual no est volumen, mientras se acta en las resistencias perifricas.
presente en esa magnitud en las otras hipotensiones. El shock cardiognico es menos frecuente en el
Se entiende por shock compensado el estado en que, paciente joven. Este puede ser por dificultad en el llenado
bioqumicamente, el paciente est en shock, porque hay capilar, por mal funcionamiento de la bomba (IMA y
hipoperfusin celular y dficit de oxgeno, pero sin apa- miocardiopatas) o por obstruccin intrnseca o extrnseca
riencia clnica de shock, debido a una hipotensin poco (neumotrax a tensin) a la salida de la sangre.
importante o sin esta. En la emergencia hay que pensar El shock distributivo puede ser sptico, anafilctico
en este estado y evaluar la respuesta con el tratamiento, y neurognico (medular). Estos siempre deben tratarse
al existir limitantes para su deteccin. La evaluacin de primero con reposicin de volumen. Tambin se deben
frialdad en los extremos de las extremidades (gradiente evaluar los requerimientos ventilatorios y el origen, para
trmico), el pulso que se debilita con la inspiracin pro- el uso precoz de epinefrina en la anafilaxia; la conducta
funda del paciente o del ventilador, una observacin ms combinada de volumen y aminas, en el sptico; y la infu-
estricta del llenado capilar, un ritmo diurtico por debajo sin de epinefrina, en el shock medular, para buscar la
de 1 mL/kg/h, una tensin diferencial menor de 40 mmHg, respuesta tensional. Se debe pensar en el shock medular
una tensin arterial media menor de 85 mmHg, un pa- en un paciente traumatizado con priapismo, relajacin del
ciente que en ocasiones presente desorientacin en el esfnter y, adems, manifestaciones de analgesia; y siem-
tiempo, el espacio y la persona o con ansiedad patolgica pre antes de administrar aminas, se debe poner volumen
inexplicable, taquicardia y taquipnea sin fiebre, son porque no se sabe si hay prdidas.
parmetros que deben hacer pensar que el paciente est En cualquier situacin fisiopatolgica del shock se
en un posible shock compensado o con una respuesta requiere una combinacin teraputica para buscar objeti-
inflamatoria sistmica. Como en ambas situaciones el vos o resultados al tratamiento con volumen, aminas,
comn denominador es el dficit de oxgeno, el principio vasodilatadores y con la ventilacin.
teraputico inicial es la reposicin de volumen, y poste- La teraputica inicial ante el primer enfrentamiento
riormente, la necesidad de aminas si con la reposicin de a un shock debe ser la reposicin de volumen con ringer
la volemia no se logran los objetivos y aparecen signos lactato o NaCl a 0,9 %; excepto cuando las yugulares
que nos indican frenar el volumen: crepitantes, taquipnea estn ingurgitadas. Una vez lograda la mejora o esta-
o taquicardias o empeoramiento de estas e ingurgitacin bilidad clnica (hay una TA y pulso aceptables), el paciente
yugular (se deben evaluar constantemente). debe ser trasladado con medidas de sostn vital, a una
En el shock, segn su origen patognico, el problema unidad de terapia para concluir los objetivos teraputicos
es de volumen, es de la bomba (corazn) o es distributivo. evaluados por los mtodos ms seguros; porque la
En la hipovolemia tiene que haber sangrado u otras evaluacin clnica no es suficiente para una mejor su-
prdidas de lquidos corporales, y siempre hay que plan- pervivencia.
88
Captulo 3 Urgencias cardiocirculatorias
Tabla 8. Patrn hemodinmico habitual en los tipos de shock
Tipos de shock Presin de arteria pulmonar Gasto cardaco Resistencia vascular sistmica
Hipotensin, shock, gua diagnstica Shock clnico manifiesto: pulso filiforme, frialdad
y teraputica que se debe seguir manifiesta y sudacin profusa.
SRIS: el pulso puede ser dbil o claudica con la inspi-
racin, FC > 100 lat/min, sin fiebre, frialdad en guantes y
Hipotensin arterial (TAS de 90 a 100 mmHg): con botas, FR de 24 resp/min, hipertermia o no. El SRIS
esta TA puede haber casos con signos de shock y, por
tanto, se debe tratar el shock. con hipotensin es severo.
TAS menor de 90 mmHg: se deben precisar los sig- Con una TAS mayor de 90 mmHg, pueden existir
nos de shock o sndrome de respuesta inflamatoria signos de SRIS.
sistmica con hipotensin (SRIS).
89
U RGENCIAS M DICAS
Hipotensin
No S
TAS de 90 mmHg o ms
Examinar:
Mujer (embarazo ectpico).
Est asociado a trauma?
SRIS precisar:
Hipovolemia con Existi fiebre?
Shock vasoconstriccin Hubo trauma?
Hepatopata asociada?
Otra enfermedad?
Sangrado externo? Crisis vagal:
Hay pulso lento y sudacin.
Bloqueo cardaco con bajo gasto.
Shock inicial:
Sangrado interno? Precisar causas y cuanta de las prdidas.
Si hay bajo gasto cardaco, precisar la causa.
La sudacin de la hipoglicemia no tiene hipotensin.
Chequear la TA.
90
Captulo 3 Urgencias cardiocirculatorias
Hipotensin sostenida
Hipotensin sostenida
(valoracin rpida)
Hipotensin postural o
transitoria
Va area permeable:
Sin signos de hipertensin venosa. Con signos de hipertensin venosa
- Oxgeno a 100 %.
(ingurgitacin de las yugulares).
- Considerar ventilacin mecnica.
- Canalizar va venosa perifrica.
- Infusin de NaCl a 0,9 %, 1 000 mL en 1 h.
(Evaluar durante la administracin, los NaCl a 0,9 % por va e.v. bolos de 100 en Furosemida: 20 mg, e.v.
signos que frenan la reparacin de volumen.) 100 mL hasta lograr la respuesta deseada.
Mejora No mejora
91
U RGENCIAS M DICAS
S e co n o ce la c au sa d e la N o se c o no c e la c a u sa de la h ip oten si n (C ).
h ip oten si n (C ).
E v a lu a r n e ce sid a d es:
E v a c ua r he m o pe rica rd io , si e x iste .
Ta p on a m ie nto ca rd a c o .
92
Captulo 3 Urgencias cardiocirculatorias
M ejora
93
94
Hipotensin sin peligro clnico de muerte inminente
Hipotensin
Yugulares ingurgitadas o S
visibles
A IMA
- Si hay trauma, realizar ABCD. R
Bajo gasto Taponamiento.
- Prdida de lquidos (externos o internos), R
Neumotrax a tensin.
control de la hemorragia, administrar NaCl 0,9 % 20 mL/kg. I
Hemotrax invasivo.
- Anafilaxia: administrar epinefrina por va e.v. T Valvulopata
Pericarditis.
- Intoxicacin: administrar antdoto. M
Aneurisma roto.
- Shock medular: administrar infusin de epinefrina. I
- Crisis adrenal o hipotiroidea: administrar esteroides y NaCl A
por va e.v. Miocardiopata
S
- Crisis vasovagal: administrar atropina y NaCl por va e.v.
- Obstruccin de va area: realizar AB. Proceder Heparina por va e.v.: 1 mg/kg.
quirrgico.
Drogas, - Oxgeno.
NaCl a 0,9 % 100 en 100 mL y evaluar. cardioversin o ambos - Ventilacin, PEEP si lo requiere.
Infusin de aminas despus, a evaluar. (vea los protocolos). - Furosemida por va e.v. 20 mg cada 30 min, hasta mejorar o
llegar a 160 mg.
- Infusin de aminas. Evaluar el goteo.
- Infusin de nitroglicerina o nitroprusiato de sodio, segn la TA.
Captulo 3 Urgencias cardiocirculatorias
Shock. Comentarios finales Si la hipotensin es con la TA sistlica menor de
70 mmHg, se comienza con infusin de norepinefrina
(en su defecto, usar epinefrina). Se debe incrementar de
La teraputica con oxgeno, la evaluacin de la ven-
forma lenta y despus de obtener tensin arterial, adicio-
tilacin, la situacin hemodinmica y la causa del shock,
nar dobutamina para mejorar el gasto cardaco, el pulso,
son factores que deben orientar al personal mdico para
la combinacin teraputica que deber seguir. el llenado capilar y el calor perifrico. Si la TA sistlica
La reposicin de lquidos siempre debe ser con so- es de 70 mmHg o ms, se debe comenzar con dopamina
luciones fisiolgicas de sodio: ringer lactato o, en su defecto, si hay signos de shock o, en su defecto, dobutamina. Si
NaCl a 0,9 %. (Hay estudios con soluciones hipertnicas no se logra la tensin arterial y el pulso adecuado, adicio-
a 7,5 %, pero estos no estn mundialmente aceptados nar norepinefrina. Cuando no se tenga ninguna de estas
por todos ni para todos los casos.) Su efecto es vital en el aminas, pueden sustituirse ambas por epinefrina con
shock por trauma craneoenceflico en pacientes menores goteo, que se debe regular lentamente segn el resultado.
de 50 aos, porque mejora la hemodinamia, disminuye el El efecto de dobutamina puede sustituirse con infusin
edema cerebral y, por la edad, hay menos posibilidad de de epinefrina a baja dosis y al elevarse se obtiene un
que existan efectos perjudiciales (300 mL de NaCl a 0,9 % efecto parecido al de la norepinefrina y a las combinaciones
con 5 mp. de NaCl hipertnico a 7,2 %, produce buen de ambas. La epinefrina produce ms taquicardia como
efecto en estos casos). efecto perjudicial y tambin incrementa la demanda de
La teraputica con lquidos debe estar acelerada o
oxgeno por el corazn, por eso la infusin en pacientes
limitada segn los niveles de TA: en dependencia de si
coronarios agudos tiene esta limitante; pero al incrementar
mejoran o no. Si las yugulares se ingurgitan, es un signo
que limita la aceptacin de lquidos. El edema pulmonar el gasto cardaco, mejora el flujo coronario. Su uso en
es una limitante clnica para administrar lquidos. Si la pacintes isqumicos debe ser cuando no hay otra alter-
FC aumenta, indica que se pierde ms lquido que el nativa y porque la hipotensin y el shock deterioran ms.
administrado o que hay limitantes fisiopatolgicas para Es necesario recordar siempre que primero hay que des-
recibir ms lquidos. Si aumenta la FC y la FR indica cartar que el paciente pueda mejorar con volumen y, en
que hay posibles limitantes para recibir ms liquido. La el paciente cardipata, se debe probar con NaCl a 0,9 %
aparicin de ms taquipnea y de aleteo nasal sin ms en bolos de 100 en 100 mL durante 30 minutos.
hemorragia ni otra causa ventilatoria, deben ser limitantes
en la aceptacin de lquidos. Norepinefrina: la dosis para nios y adultos puede
En el shock hipovolmico por sangramiento o trauma ajustarse desde 0,5 a 1 g/kg/min. Para un adulto
se debe mantener al paciente con una tensin arterial de 70 kg, 16 mg (2 mp.) en 500 mL de NaCl a
media (TAM) en 60 mmHg hasta el momento de ini- 0,9 % a 8 gotas 24 microgotas es 0,6 g/kg/min.
ciarse la reposicin de lquidos. Si se eleva an ms, es Si hay bomba de infusin o jeringuilla de infusin:
que hay ms sangramiento y los resultados finales son 0,6 mg/kg en 100 mL produce una solucin para
peores por ms exanguinacin y ms inmunodepresin. cada 1 mL/h = 0,1 g/kg/min. El efecto inotropo de
El bolo inicial de lquidos en la hipovolemia con
la norepinefrina es mejor a partir de 0,5 g/kg/min
hipotensin o shock siempre se inicia con 2 L en los adultos
y el efecto perjudicial vasoconstrictor es por enci-
y 20 mL/kg/h en los nios. Se debe actuar de manera
ma de 1 g/kg/min. Se debe indicar en el shock que
similar en el lesionado por quemadura. Siempre debe eva-
luarse la aceptacin de los lquidos por el paciente para no admite ms volumen cuando la TAS es menor
conocer si hay que frenarla o si hay que poner ms. En de 70 mmHg. La hipotensin inducida por drogas
los pacientes de la tercera edad y en cardipatas, se debe requiere los rangos ms altos de dosis. Al mejorar la
iniciar con 1 000 mL y evaluar la respuesta para seguir. TAS, se debe aadir dobutamina (vea el acpite si-
Los lquidos que se han de seleccionar para conti- guiente, referido a la dobutamina). La extravasacin
nuar, dependern de la causa y cuanta de las prdidas. de la norepinefrina produce necrosis tisular, pero
Segn esto, se usarn ms cristaloides, coloides sintti- provoca menos taquicardia que las otras aminas.
cos u otros sustitutos del plasma, sangre o hemoderivados. Dobutamina: la dosis para nios y adultos puede
El objetivo es que la hemoglobina llegue a 10 g/L (vea el ajustarse desde 2,5 hasta 20 g/kg/min (casi siem-
protocolo de prdida estimada de lquidos). Es necesario pre entre 5 y 10). Para un adulto de 70 kg: 2 Bbos. de
ecordar que los dextranos son antiagregantes y en los 250 mg (500 mg) en 500 mL de NaCl a 0,9 % a
pacientes con prdidas debido a lesiones, pueden in- 8 gotas 24 microgotas son 5 g/kg/min (puede ser
crementar la exanguinacin. todo a la mitad). Si hay bomba o jeringuilla de
95
U RGENCIAS M DICAS
infusin: 6 mg/kg en 100 mL produce una solucin La infusin de aminas debe entrar por una vena di-
para cada 1 mL/h = 1 g/kg/min. Debe usarse: ferente a la vena que se use para reponer lquidos. Es
Cuando hay falla de bomba con TAS > 100 mmHg necesario asegurar bien la vena para uso de aminas,
y cuando la TAS est entre 70 y 100 mmHg, sin para evitar extravasacin. En la primera emergencia
shock. hay que iniciar con venas perifricas; por tanto, se debe
Cuando se quiere elevar la TA con norepinefrina tener cuidado.
o, en su defecto, con dopamina o, en defecto de Los indicadores clnicos de exceso de aminas son:
ambas, con epinefrina, y adicionar dobutamina taquicardia, arritmia e hipertensin.
cuando la TAS se encuentra en 100 mmHg o ms, En la falla de bomba con una tensin arterial sistlica
para seguir combinando ambas aminas y as bus- mayor de 100 mmHg, se debe evaluar su mejora con el
car la TA, el llenado capilar, el pulso perifrico, el uso de una infusin de nitroglicerina: 10 a 15 mg en 500 mL,
color perifrico y la diuresis adecuados. a regular goteo, y valorando si en la respuesta se observa
Se debe tratar de usar siempre la mnima dosis una mejora de la perfusin perifrica (pulso, calor peri-
de las aminas que se utiliz para elevar la TA y lograr frico, llenado capilar) sin que se produzca hipotensin.
mantener su nivel. La dosis de dobutamina se eleva por Hay que mantener la presin arterial media que permita
pasos, para buscar el incremento del gasto sin que apa- un adecuado llenado coronario y precarga, para mejorar
rezcan los efectos de exceso (taquicardia, taquiarritmias, el gasto cardaco. La presin arterial media por debajo
hipertensin, dolor de cabeza y nuseas). de 85 mmHg compromete el llenado coronario en estos
Dopamina: entre 5 a 10 g/kg/min puede sustituir la pacientes.
dobutamina (aproximadamente 500 mg en 500 mL Es ideal la monitorizacin y el control con oximetra
en adultos, a regular goteo). Entre 10 a 20 g/kg/min de pulso cuanto antes.
para sustituir la norepinefrina. La infusin se calcula El control de la temperatura debe ser central (bucal
de forma similar a la dobutamina. Se usa en hipo- o rectal).
tensin con TAS entre 70 y 100 mmHg y signos de El control de los signos vitales y el seguimiento debe
shock; al mejorar, adicionar dobutamina. evaluarse cada 30 minutos y de forma constante hasta en-
Epinefrina: 8 a 16 mg en 500 mL de NaCl a 0,9 % a tregar el paciente en una terapia, sobre todo cuando no
regular microgoteo o goteo segn el resultado, es hay monitorizacin.
muy til, transitoriamente, en la hipoperfusin des- Las investigaciones deben plantearse a la llegada al
pus de una parada cardiorrespiratoria. La dosis hospital o en la unidad de terapia hospitalaria: gasometra,
para nios y adultos puede ajustarse a un rango ionograma, hemograma, leucograma con diferencial,
desde 0,01 hasta 1 g/kg/min. La dosis de epinefrina coagulograma, glicemia, azoados, electrocardiogramas y
se calcula igual a la norepinefrina. Si se utilizan
rayos X de trax, como exmenes bsicos. No se debe
10 mg en 500 mL de NaCl a 0,9 % es 0,1 g/kg/min
atrasar la atencin al paciente por realizar las investiga-
en un adulto de 70 kg. La estimulacin cardaca de
ciones. En la atencin prehospitalaria pueden llevarse a
la epinefrina es hasta 0,15; por encima de esta dosis,
cabo las investigaciones solo en paralelo con la atencin
es fundamentalmente vasoconstrictora; por tanto,
las dosis bajas seran alternativas de la dobutamina mdica de sostn; pero las pautas teraputicas deben ba-
y las dosis elevadas (mayor de 0,15 mg) seran al- sarse en la evidencia de los problemas clnicos de diag-
ternativas de la dopamina y de la norepinefrina. nstico. No se necesita tratar de precisar, de manera obli-
gada, el diagnstico nosolgico.
La infusin de epinefrina en el shock medular es la El seguimiento del paciente y su control por par-
necesaria para obtener la TA y el pulso adecuados. Debe metros para lograr los objetivos teraputicos, cambia
iniciarse si no hay respuesta a la reposicin con totalmente en las unidades de terapia: presin venosa
cristaloides. Para trasladar al paciente, la TAS debe ser central, presin capilar pulmonar, presin pulmonar,
mayor de 80 mmHg y menor de 90 mmHg (hasta este tonometra gstrica, cardioimpedancia, ecocardiograma,
momento no se sabe si hay sangramiento). transporte y consumo de oxgeno, gasto cardaco, entre otros.
Esta primera utilizacin de aminas es solamente con Por tanto, los comentarios antes expuestos solo proce-
un control clnico hasta que el paciente llegue a una uni- den en la primera atencin; pero no son seguros para una
dad intensiva y pueda evolucionarse con otros pa- atencin continuada.
rmetros, donde se pueden controlar los objetivos ms El shock y la hipotensin son un acelerador clnico
especficos. para la administracin de lquidos. Al aparecer ingurgitacin
96
Captulo 3 Urgencias cardiocirculatorias
yugular, crepitantes en las bases y otros signos, se debe Los pacientes con cifras tensionales bajas tienen mal
frenar la administracin de lquidos. pronstico y requieren una teraputica con aminas.
Adems, se debe evaluar la necesidad de ventilacin
mecnica (vea el acpite sobre shock).
Edema agudo del pulmn. El electrocardiograma es de gran ayuda para diag-
Insuficiencia cardaca izquierda nosticar las posibles causas del evento agudo: infarto del
miocardio, arritmias, etctera.
En el edema agudo del pulmn, el paciente se ahoga En la radiografa de trax hay un patrn tpico con un
en sus propias secreciones con gran ansiedad, hasta aspecto nodular confluyente de bordes algodonosos en
provocar una toma del sensorio por la hipoxia. Esto forma de alas de mariposa y hacia la periferia pulmonar
consiste en una inundacin de los alvolos pulmonares, se observan las lneas B de Kerley.
debido a una falla del ventrculo izquierdo que eleva las
presiones en las venas pulmonares, lo que hace que los Tratamiento
alvolos trasuden lquido.
Las causas y factores precipitantes pueden ser isque- Debe iniciarse cuanto antes. Se pone al paciente en
mia coronaria, infarto cardaco, arritmias, crisis hipertensiva, una posicin 45 o sentado con los pies colgando en el
anemia, embarazo, embolismo pulmonar, tirotoxicosis, borde de la camilla, y se le debe administrar oxgeno por
valvulopatas y alteraciones del tratamiento. catter nasal o mscara lavado en alcohol de 6 a 10 L o
simplemente seco y canalizar una vena perifrica.
Presentacin clnica
Furosemida: 20 a 40 mg, por va e.v. (produce
El comienzo del cuadro clnico suele ser abrupto y venodilatacin y reduce el retorno venoso antes de
frecuentemente nocturno, que comienza con taquipnea y que aumente la diuresis). Continuar con 20 mg cada
tos. En ocasiones hay sibilancias (seudoasma cardaco), 30 minutos hasta obtener una mejora significativa.
Morfina: 2 mg, por va e.v., que puede repetirse a los
lo cual genera errores diagnsticos en la primera urgen-
5 minutos (alivia la ansiedad y disminuye la precarga).
cia. Toda disnea con sibilancia en la tercera edad, debe
Se debe vigilar la depresin respiratoria que suele
hacer pensar en esta posibilidad.
ser una complicacin. Se toma 1 mp. de 10 mg y se
Al inicio, el edema rodea los bronquiolos y pequeos
diluye hasta 10 mL, as es fcil pasar 2 mL = 2 mg.
vasos, lo que contribuye a la subobstruccin respiratoria Cuando es un edema agudo del pulmn, priorizar
(sibilantes), por eso es el seudoasma cardaco. Cuando morfina antes de la furosemida.
se produce la inundacin alveolar con la insuficiencia Nitroglicerina sublingual (reduce la precarga ven-
cardaca izquierda manifiesta, existen crepitantes bilate- tricular): 1 tab. cada 10 minutos si las cifras de tensin
rales que se incrementarn de base a vrtice a medida arterial sistlica no tienen una reduccin del 20 %
que avanza, y el paciente se inquieta cada vez ms, se del nivel previo. No se debe poner nitroglicerina con
angustia y crece la dificultad respiratoria con la exten- la TAS menor de 100 mmHg. Es ideal poner nitrogli-
sin del edema. As, se reduce el nmero de alvolos cerina en infusin e.v.
funcionantes, lo que dificulta el intercambio respiratorio Es necesario mantener el control venoso bien lento
y, en estadios ms avanzados, el paciente se muestra muy con 500 mL de dextrosa a 5 % con 37,5 meq de
sudoroso, plido, con cianosis central y perifrica. La potasio (1 1/2 mpula).
expectoracin rosada con expectoracin hemoptoica o Si hay shock y edema pulmonar se debe actuar
sin ella, puede dominar el cuadro clnico. siguiendo el protocolo de shock.
El paciente adopta la postura de sentado, se muestra
disnico, plido, sudoroso y ansioso. Pueden implementarse torniquetes en 3 miembros
En la auscultacin cardaca hay taquicardia o ta- alternos y rotarlos cada 15 minutos; aunque esta medida,
quiarritmias; es frecuente un soplo cardaco en el pex en la actualidad, no suele ser necesaria debido a la dispo-
por prolapso mitral. Puede tambin auscultarse un tercer nibilidad de agentes farmacolgicos eficaces.
ruido cardaco y hasta un cuarto ruido. La tensin arterial La correccin del edema se manifiesta por la mejora
puede estar elevada por la liberacin de catecolaminas. de la taquicardia y de la taquipnea, la disminucin de los
Cuando por cifras altas de TA se puede producir un ede- estertores hmedos y por el color ms oxigenado de la
ma agudo del pulmn, es una emergencia hipertensiva. piel del paciente.
97
U RGENCIAS M DICAS
Despus de una diuresis, se debe administrar al pa- reducir la poscarga (nitroglicerina, nitroprusiato de sodio)
ciente, en cuanto se pueda, 1 mp. de potasio por va y promover la diuresis. Puede que el uso de vasodilatadores
oral, con jugo, leche o yogurt, para compensar el potasio. sea suficiente, siempre que lo permita la TA. Adems,
Si no hay una respuesta adecuada a este tratamiento se debe evaluar la necesidad de dar ventilacin mecnica
inicial o si hay hipotensin severa, se requiere apoyo (vea el acpite de insuficiencia respiratoria).
adrenrgico (dobutamina, dopamina, epinefrina, como en De ser posible, debe tratarse la causa principal y los
el shock) y vasodilatadores por va endovenosa para factores desencadenantes (por ejemplo, las arritmias).
98
Captulo 3 Urgencias cardiocirculatorias
P rese n te e n el 75 % d e lo s ca so s.
In icio a g ud o , m u y in ten so.
A u m enta co n e l e jercicio f sico.
P arestesia A u se nc ia d e p u lso Parlisis
Evolucin h ac ia m o te ado
ciantico.
- L iv edo reticu la r.
- F ria ld ad extre m a.
- F lictem a s.
- A usen cia d e lle n a do
ca p ila r.
99
U RGENCIAS M DICAS
Diagnstico de sospecha
Vascular:
Pulsos proximales y distales. Caractersticas y
comparar ambas extremidades.
Soplos femorales.
Llenado capilar.
100
Captulo 3 Urgencias cardiocirculatorias
Crisis hipxica
Factores desencadenantes:
- Llanto. - Fiebre.
- Alimentacin. - Anemia.
- Constipacin. - Medicamentos inotrpicos positivos.
- Sepsis. - Deshidratacin.
Cuadro clnico:
- Cianosis marcada en aumento. - Convulsiones tonicoclnicas generalizadas.
- Hiperpnea marcada. - Auscultacin, segundo ruido en foco pulmonar nico e
- Taquicardia. intenso.
- Alteraciones del estado de vigilia. - Soplo sistlico leve en base.
Nota: el cuadro clnico puede evolucionar hacia el coma y la muerte o ser autolimitado y
remediarse en menos de 30 minutos.
101
U RGENCIAS M DICAS
rbol de decisiones para la conducta que se debe seguir ante la crisis hipxica
Medidas inmediatas:
- Posicin genupectoral.
- Liberacin de la va area.
- Oxigenacin por mscara o catter nasal. Administracin de oxgeno a 100 %, con un flujo
de 4 a 6 L/min.
- Evaluar la necesidad de ventilacin mecnica.
- Canalizar va venosa perifrica.
- Administrar bicarbonato de sodio a 8 %: 4 mL.
- Interconsulta con pediatra.
No Evaluacin satisfactoria.
102
Captulo 4 Urgencias neuropsiquitricas
Captulo 4
Urgencias neuropsiquitricas causa que provoc la injuria. De inicio, se debe tratar la
situacin vital y, seguidamente, el edema cerebral; por
ltimo, la causa. En la urgencia mdica se debe tratar el
problema vital (ABC) y el edema cerebral con riesgo
Injuria enceflica aguda (vea ms adelante el acpite sobre ARIP), despus se
debe trasladar al paciente.
La injuria enceflica es el sndrome clnico de pre- Los problemas ms frecuentes en una injuria ence-
sentacin aguda, caracterizado por edema cerebral y flica aguda son respiratorios, secundarios al edema
la depresin funcional por una lesin enceflica que cerebral y al sndrome de sufrimiento del tallo cerebral
puede ser reversible o no. Las causas ms frecuentes por el cono de presin que se produce por el edema
son: trauma, ictus cerebrovascular, hipoxia por paro cerebral. Este edema cerebral se caracteriza por aniso-
cardaco, sepsis, ingestin de txico, descarga elctrica, coria, focalizacin motora del lado contrario a la lesin y
status convulsivo, tumor del crecimiento rpido, entre parlisis del tercer par craneal. La existencia de los 3 fac-
otras. tores, es un signo previo al enclavamiento y al paro respi-
En el examen clnico del paciente se observan los ratorio (para la conducta que se debe seguir, vea el acpite
signos correspondientes al edema cerebral y tambin a la sobre edema cerebral y el de inconciencia).
A lerta.
R e spuesta al estmulo verbal: normal, pobre y sin respuesta, y al estmulo doloroso: normal (se defiende bien),
Evaluacin somera ARIP defensa pobre, anormal (decorticacin o descerebracin) y sin respuesta.
I nconciencia.
El paciente necesita ventilacin si en la evaluacin ARIP se observa inconciencia, decorticacin, descerebracin y anisocoria.
Ante esta situacin y la inconciencia sin respuesta al estmulo doloroso, se debe comenzar el tratamiento con manitol y
trasladar al paciente rpidamente al segundo nivel de atencin mdica.
103
U RGENCIAS M DICAS
La escala de coma de Glasgow es uno de los mtodos luego normoventilacin). La hiperventilacin con bolsa
ms precisos. Con este se obtienen 3 valoraciones: la aper- se garantiza ventilando 1 vez cada 3 segundos (es decir,
tura ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora. 20 ventilaciones por minuto). Si la escala de coma de
Glasgow es de 10 puntos o menos, el paciente requie-
Nota: un paciente cuya escala de coma de re tratamiento antiedema cerebral con manitol o furose-
Glasgow sea de 8 puntos o menos, necesita ventila- mida si la tensin arterial (TA) lo permite, segn como
cin mecnica (hiperventilacin durante 8 a 10 minutos, muestra la tabla siguiente:
Espontnea 4
Apertura
ocular
A la voz 3
Al dolor 2
Ninguna 1
Escala de coma de Glasgow
Obedece rdenes 6
Movimientos apropiados 5
Respuesta
motora
Retirada 4
Flexin 3
Extensin 2
Ninguna 1
Nota: el examen neurolgico completo es despus de la escala de coma de Glasgow y luego de iniciado el tratamiento vital y antiedema cerebral
segn ARIP.
104
Captulo 4 Urgencias neuropsiquitricas
Evaluacin del ARIP en inconciencia
Evaluacin
A Alerta S Disminuida No
Descerebracin
Decorticacin
Focalizacin motora
I Inconciencia No Ms o menos S
P Pupilas S S Anisocoria
105
U RGENCIAS M DICAS
Conducta segn ARIP requiere ventilacin con hiperventilacin. El resto, son
las medidas que han de tomarse cuando se est frente
Observe a continuacin 2 conductas claves: uso a un paciente inconsciente, en el que es importante
del manitol (0,25 a 1 g/kg/dosis) antes de intubar por cuidar la va area y evitar la broncoaspiracin (levine
criterios de edema cerebral y precisar si el paciente o posicin de seguridad).
106
Captulo 4 Urgencias neuropsiquitricas
No
S No No
Glasgow de 9 y 10 puntos
Respuesta ante el
estmulo doloroso
Medidas permanentes en S
Evaluacin
inconciencia:
- Manitol: 1 g/kg.
Decorticacin
- Hiperventilar.
o
(Vea: edema cerebral.) S S
descerebracin
Nota:
Respuestas significativas ante el estmulo: Empeora?
No No
- Decorticacin: flexin de miembros superiores.
- Descerebracin: contractura en extensin de los
4 miembros.
Observe la clave del tratamiento (recuadros marcados S
con doble lnea).
107
U RGENCIAS M DICAS
Ante una persona aparentemente inconsciente, primero se deben evaluar las funciones vitales y definir si es:
- Histeria. - Sncope.
- Simulacin. - Seudocoma.
- Parada cardaca. - Degradacin de la conciencia.
108
Captulo 4 Urgencias neuropsiquitricas
Paciente inconsciente:
no responde.
No
No Presenta focalizacin neurolgica? S
Evacuar hacia un hospital con servicio de terapia para la conducta y el tratamiento definitivo.
109
U RGENCIAS M DICAS
110
Captulo 4 Urgencias neuropsiquitricas
Resumen de la degradacin d) Siempre mantener vena con NaCl a 0,9 % (las
de la conciencia y el coma soluciones glucosadas empeoran el edema
cerebral).
en la urgencia mdica e) Estabilizar al paciente para evacuarlo.
6. Evacuar bajo cuidados, a un hospital con tomografa
Terapia secuencial por la clnica axial computarizada (TAC) y, en su defecto, al hos-
pital de referencia, por el tipo de emergencia mdica
1. Reanimacin: evaluacin ABC y conducta. de que se trata.
a) Siempre se debe administrar oxgeno.
b) Posicin de 30 0.
c) Asegurar primero la va area y la ventilacin
Criterios de sospecha de enfermedad
por criterios clnicos segn ARIP o Glasgow. cerebrovascular
Abrir la va area, primero por maniobras y con-
tinuarla en ausencia de recursos. Escala de valoracin prehospitalaria (propuesta de
d) Siempre canalizar vena con NaCl a 0,9 % al eva- Cincinnatti):
luar la circulacin (C) y reanimar con este.
2. Evaluacin clnica de edema cerebral por ARIP. 1. Expresin facial: ordenarle al paciente que muestre
a) Tratar edema cerebral segn ARIP. sus dientes o que sonra.
- Manitol: 0,25 a 1 g/kg (solo usarlo por criterios a) Respuesta normal: ambos lados de la cara se
definidos). mueven simtricamente.
- Hiperventilacin por 15 minutos (los excesos b) Respuesta anormal: un lado de la cara no se mueve
son perjudiciales), seguir con normoventilacin tan bien como el otro lado (asimetra).
o una hiperventilacin ligera (PCO2: 32 a 35), 2. Brazos: ordenarle al paciente que cierre los ojos y
cuando la pueda medir. mantenga ambos brazos extendidos al frente, du-
3. Garantizar normotensin y normovolemia. rante 10 segundos.
a) Mantener infusin con NaCl a 0,9 %, calculada a) Respuesta normal:
para 120 mL/m2/24 h. Ambos brazos se mueven igual.
b) Tratar hipotensin con NaCl a 0,9 % en bolo de Ambos brazos no se mueven en lo absoluto.
100 mL sin excederse (la hipotensin es perjudi- b) Respuesta anormal:
cial y el exceso de lquidos tambin). Un brazo no se mueve.
c) Tratar hipertensin por protocolos (se debe te- Un brazo cae hacia abajo comparado con el
ner cuidado de no pasar a la hipotensin, puede otro.
ser perjudicial). (Vase la conducta frente a una 3. Lenguaje: ordenarle al paciente que diga: Loro viejo
emergencia hipertensiva con la sospecha de no aprende a hablar.
enfermedad cerebrovascular.) a) Respuesta normal: el paciente pronuncia correc-
d) Cuidarse de que ocurra una hipotensin por el tamente la frase, sin omisin.
uso de diurticos, indicados segn los criterios b) Respuesta anormal: el paciente omite palabras o
clnicos de edema cerebral o pulmonar: si es as, usa palabras incorrectas o simplemente no pue-
tratarla de inmediato. de hablar.
4. Edema pulmonar (clnica con crepitantes):
a) Furosemida: 0,5 a 1 mg/kg (vigilar hipotensin).
Interpretacin: si uno de los tres signos es anormal,
b) Ventilar: si no hay respuesta o si hay shock o por
la probabilidad de ictus es de 72 %.
criterios ARIP o Glasgow de 8 puntos o menos.
5. Profilaxis en la teraputica:
a) Administrar oxgeno siempre. Decisin: todo paciente con un signo anormal debe
b) Cnula para evitar bloqueo de la va area por la ser tratado y remitido al hospital de referencia como
lengua (o con maniobras manuales). sospechoso de enfermedad cerebrovascular (ECV).
c) Evitar broncoaspiracin: levine con vaciamiento
gstrico o posicin lateral de seguridad (tiene im-
plcito la va area abierta).
111
U RGENCIAS M DICAS
Oxgeno: 4-6 L/min. Mantener saturacin mayor de Tratar el edema cerebral de riesgo (vea ARIP).
95 %. Mantener normotensin (cuidados con diurticos).
Canalizar vena perifrica con NaCl a 0,9 %. Tratar la hipotensin y la hipertensin.
Evaluacin ARIP y conducta (vea: acpite de ARIP). Cuidar el pulmn y protegerlo.
Monitorizacin clnica y de ritmo cardaco y
Evitar una broncoaspiracin (colocar al paciente en
oximetra de pulso, si hay.
posicin lateral o poner levine).
Realizar una minihistoria clnica.
CUIDADO!
Hacer tromblisis por la clnica, sin haber hecho TAC, es peor estadsticamente, que si se realiza una conducta clnica adecuada.
112
Captulo 4 Urgencias neuropsiquitricas
Conducta que se debe seguir ante una emergencia hipertensiva con la sospecha
de enfermedad cerebrovascular
Hospital
Antes de 3 horas!
Buscar:
Hemorragia intracraneal (HIC)
TAC positiva o TAC negativa
Hemorragia subaracnoidea
hemorragia subaracnoidea
(HSA)
ECV hemorrgica
Alta sospecha de hemorragia
No subaracnoidea.
Resumenteraputico
teraputicoenenla Puncin lumbar
Resumen
la injuria
injuria enceflic
enceflica.
Evaluar para tromblisis
segn TA y tiempo de
evolucin.
Negativa
Protocolo de emergencia
hipertensiva de la ECV.
ECV
113
U RGENCIAS M DICAS
Cmo manejar cifras de tensin arterial elevadas en pacientes con sospecha
de enfermedad cerebrovascular
_ 105 mmHg
TAS < 180 mmHg y TAD < TAS entre 180 y 230 mmHg TAS > 230 mmHg
TAD entre 105 y 120 mmHg y
TAD > 120 mmHg
Si no mejora, considerar
Cundo el paciente cumple los criterios mayor de 110 mmHg, ambas deben ser tratadas con
para el tratamiento fibrinoltico? nitroglicerina (NTG), sublingual: 1 tableta cada 5
minutos, hasta 3 tabletas, y despus, si se reducen
las cifras de tensin arterial (TA), es necesario rea-
Se deben precisar los criterios de inclusin para el
lizar una tromblisis; de lo contrario, el paciente no
tratamiento fibrinoltico. Es imprescindible llevar a cabo
una conducta mdica adecuada y la actuacin debe ser debe recibir tratamiento fibrinoltico.
en tiempo, para poder hacerla en el hospital despus de
realizar la TAC. Durante y despus del tratamiento, se debe moni-
Previo al comienzo del tratamiento, es necesario ve- torizar la TA cada 15 minutos durante 2 horas, luego,
rificar las cifras de TA desde el periodo prehospitalario. cada 30 minutos durante 6 horas, y continuar cada 1 hora
durante 16 horas.
Si la tensin arterial sistlica (TAS) es mayor de Despus de la fibrinlisis, se debe seguir el control
185 mmHg y la tensin arterial diastlica (TAD) es de la TA y actuar:
Nota: son imprescindibles las medidas prehospitalarias para continuar estas acciones en el hospital y reducir la letalidad del paciente isqumico,
con una mejor calidad de vida. Despus se podrn hacer estudios endoarteriales y de riesgo.
114
Captulo 4 Urgencias neuropsiquitricas
Criterios para el tratamiento fibrinoltico realizar cuando se canalice la arteria con trocar fino
desde el primer momento de la puncin arterial.
Cuando el proceso hemorrgico queda descartado y
se tiene la seguridad de que es un paciente con ECV Criterios de exclusin:
isqumica, es necesario valorar la posibilidad del trata-
miento fibrinoltico. 1. Ciruga intracraneal en los ltimos 3 meses, trauma
severo de crneo o ECV previa.
Criterios de inclusin: 2. Ciruga mayor o trauma severo en los ltimos 14 das.
3. Puncin arterial reciente en sitios no compresibles.
1. Hemorragia intracraneal descartada por la TAC de 4. Ditesis hemorrgicas conocidas o no, pero con:
crneo simple. a) Conteo de plaquetas < de 100 000 plaquetas/mm3.
2. Diagnstico clnico de ECV isqumica estabilizada b) Paciente que ha recibido un tratamiento con hepa-
con dficit neurolgico presente, se excluye el ata- rina en las ltimas 48 horas, tiempo de protrombina
que transitorio isqumico (ATI). total (TPT) prolongado o ambos.
3. Paciente mayor de 18 aos de edad. c) Reciente uso de warfarina u otro anticoagulante
4. No haberle realizado puncin lumbar a los pacientes oral y el tiempo de protrombina (TP) es mayor de
con TAC negativa (solo es indicado este proceder si 15 segundos.
hay alta sospecha de hemorragia subaracnoidea). 5. Historia de hemorragia intracraneal, malformacin
5. Paciente con TAS < 185 mmHg o TAD < 110 mmHg arteriovenosa o aneurisma.
(observar la respuesta con el uso de nitroglicerina si 6. Convulsiones presenciadas al inicio del cuadro cl-
la TA es mayor como excepcin). nico.
6. El tiempo desde el comienzo de los sntomas al inicio 7. IMA reciente.
del tratamiento, debe ser menor de 180 minutos
(3 horas) para el tratamiento endovenoso. Nota: el personal que acte en la primera urgencia
7. Puede hacerse tromblisis local entre 3 y 6 horas, debe tener claros estos conceptos para promover las
canalizando la arteria que irriga el territorio afectado acciones desde el nivel primario y poder exigir al nivel
(cartida o vertebral de uno u otro lado). Solo se secundario cuando realice sus funciones.
115
U RGENCIAS M DICAS
Medicacin urgente:
Diazepam: 0,25 0,5 mg/kg por va e.v., en bolo lento (1 mg/min).
Dosis mxima: nios menores de 5 aos: 5 mg.
nios mayores de 5 aos: 10 mg.
En bolo
adultos: Vigilar respiracin al pasar
anticonvulsivos por va e.v.!
Va rectal, solo en nios, si la va e.v. no se logra.
Dipirona: 65 mg/kg/dosis.
No Fiebre S Precisar diagnstico.
Evacuacin.
116
Drogas para la crisis convulsiva. Alternativas
Tabla 9. Drogas para la crisis convulsiva
Frmaco Dosis y modo de empleo en adultos Dosis y modo de empleo en nios Observaciones
Diazepam 10 mg en bolo endovenoso sin diluir. 0,25 0,5 mg/kg/dosis por va e.v. sin diluir. Droga de eleccin ante toda convulsin aguda.
Repetir si es necesario cada 10 min hasta 4 dosis. Ritmo de infusin: 1 mg/min. No utilizar en infusin.
Dosis mxima: 20 mg/dosis. Repetir si es necesario cada 20 min, hasta 3 dosis.
Vigilar la ventilacin al pasar el diazepam. Dosis mxima: nios menores de 5 aos: 5 mg.
Nios mayores de 5 aos: 10 mg.
Midazolam 3,5 30 mg bolo e.v. 0,05 0,4 mg/kg bolo por va e.v., en nios y adultos. Puede ser alternativa del diazepam o si falta este.
0,3 mg/kg por va i.m., en nios y adultos.
Difenilhidantona 17 mg/kg en bolo e.v. 18 mg/kg en bolo e.v. en 10 mL de NaCl a 0,9 % Se puede usar como complemento de la terapia
durante 30 min. Monitorizar la tensin arterial con diazepam, si no se mejor con la primera
y frecuencia cardaca. Despus corresponden: dosis.
6 mg/kg/24 h en infusin o en 3 subdosis. La dosis no debe pasar de 50 mg/min.
Se debe diluir en solucin salina, ya que precipita
en suero glucosado.
Tiene un efecto prolongado.
Fenobarbital sdico 100 200 mg en bolo endovenoso. 3 6 mg/kg en bolo. Se utiliza si no se pueden detener las convulsiones
Vigilar la ventilacin. 0,75 mg/kg/min en infusin endovenosa. con la asociacin anterior.
Dosis mxima: 300 mg. Su asociacin con el diazepam produce depresin
Captulo 4
respiratoria severa.
Tiopental Usar la dosis del bolo y seguir con infusin a la Dosis inicial: 2 3 mg/kg en bolo endovenoso y Produce depresin respiratoria, lo que hace nece-
dosis ms baja que controle las convulsiones. Una continuar con infusin de 10 mg/kg/min e ir sario tener intubado al paciente y con un ventila-
vez logrado el objetivo, ir retirando lentamente. aumentando hasta detener las convulsiones. dor disponible.
Una vez logrado el objetivo, ir retirando lentamente. Vigilancia estricta de la hemodinamia del paciente,
por riesgo de hipotensin y shock.
Pentobarbital Adultos: 10 mg/kg bolo e.v., lento. 5 mg/kg e.v. (bolo lento). Se utiliza en casos refractarios.
Infusin: igual a la dosis para nios. Infusin: 0,5 3 mg/kg/h en nios y adultos. Vigilar la ventilacin.
117
U RGENCIAS M DICAS
Tabla 10. Conducta secuencial de la crisis convulsiva hasta las Mareos. Guas diagnsticas
convulsiones refractarias
Arritmias.
Estenosis artica.
Disminucin del
gasto cardaco. Infarto agudo del miocardio.
Disminucin de Deshidratacin.
la volemia. Heridas exanguinantes.
Hipoxia.
Disminucin del
Anemia ferropnica o cualquier otra causa.
aporte de nutrientes.
Hipoglicemia.
Sncope vasovagal.
Disminucin de los mecanismos Hipotensin ortosttica.
de vasoconstriccin.
118
Captulo 4 Urgencias neuropsiquitricas
Trastornos de la marcha: es la sensacin de ines- Maniobras para la provocacin del mareo:
tabilidad que ocurre al caminar y desaparece cuando el
paciente est en la posicin de decbito supino y cuando 1. Hiperventilacin por 3 minutos.
est sentado. Las causas pueden ser: 2. Cambio postural: decbito-bipedestacin.
3. Pruebas vestibulares para reproducir o desencadenar
1. Mareo multisensorial. el vrtigo.
2. Ataxia cerebelosa y de la marcha.
4. Rotacin del cuello por 15 segundos.
3. Trastornos extrapiramidales.
5. Rotacin de Barany: paciente en silla giratoria, se
4. Intoxicaciones por frmacos.
hace girar 10 veces durante 20 segundos.
Mareo psicgeno: se presenta asociado con parestesia, 6. Maniobra de Nylen-Baran: paciente sentado o en
calambres, tetania y temblor fibrilar de los prpados. La decbito supino, con la cabeza sostenida en un ngulo
causa ms frecuente es el sndrome de hiperventilacin, de 45 por debajo de la horizontal, se repite la ma-
que puede verse en los sndromes de ansiedad, depresi- niobra en iguales condiciones, pero con la cabeza a
vos y en la histeria. la derecha y luego a la izquierda.
Impresin diagnstica
119
U RGENCIAS M DICAS
Cefalea vascular
Las cefaleas vasculares son dolores de cabeza provocados por la dilatacin dolorosa de una o ms ramas
extracraneales.
Dolor muy intenso, detrs o El dolor es leve a moderado, Dolor sordo persistente, su Cefalea intensa o intermedia.
del dolor
alrededor de un ojo. sordo, bilateral, fronto occipital. intensidad vara durante el Localizacin unilateral
Puede irradiar a la sien, la nariz, Empeora si el tratamiento da. Puede ser descrito como (generalmente).
el mentn o los dientes. No se cesa. No se agrava con la opresivo o aplastante. Dolor pulstil, palpitante.
agrava con la actividad fsica. actividad fsica. Localizacin bilateral en El dolor se agrava con la
casquete. actividad fsica.
Sudoracin unilateral o bilateral. Habitualmente los sntomas Posible fotofobia o fonofo- Fotofobia, palidez facial
Sntomas
asociados
Rubor facial, lagrimeo e de jaqueca se aaden a los bia leve. fonofobia, nuseas y
inyeccin conjuntival. sntomas de las cefaleas de vmitos.
Congestin nasal. rebote.
Periodicidad
y frecuencia
Despertar nocturno. Generalmente el dolor est Avanzado el da. En formas A cualquier hora del da.
Carcter anual o semestral. presente al despertar. crnicas pueden ser diarias. Es variable.
Habitualmente. A diario.
caractersticas
Los ataques se pueden Alivio transitorio y parcial Las formas episdicas se Aura en el 20 % de los casos
precipitar por el alcohol. del dolor con ergotamina asocian con estrs. (fotofobia, brillantes en
Otras
Status migraoso: dolores de cabeza que, a pesar del Asociacin con otros sntomas neurolgicos o
tratamiento habitual, persisten sin resultados favorables. sistmicos.
Ante esta situacin clnica, es necesario precisar los Presencia de signos fsicos anormales.
signos de peligro de cefalea grave:
Si existen los signos de cefalea grave, sospechar
Trastornos de conciencia que pueden llegar posibles causas:
hasta la inconciencia, asociados a la migraa,
a la cefalea tensional o a la cefalea focal. 1. Hemorragia subaracnoidea:
a) Actuar segn el protocolo.
Comienzo: durante o despus de la edad me-
2. Meningitis.
dia de la vida. 3. Aneurismas cerebrales.
Inicio reciente y curso progresivo. 4. Tumor cerebral.
120
Captulo 4 Urgencias neuropsiquitricas
En caso de estar ante un paciente con status migraoso, Contraindicaciones: hipersensibilidad a cual-
actuar como sigue: quiera de sus componentes, hipertensin
arterial moderada o grave e hipertensin leve
1. Evaluar el estado de hidratacin de la piel y las no controlada, pacientes con aclaramiento de
mucosas, y tratar si es necesario con NaCl a 0,9 %. creatinina inferior a 15 mL/min y pacientes
2. Administrar prometazina (25 mg) por va e.v., que hayan presentado infarto del miocardio,
lentamente, junto con analgsicos como esparmo- cardiopata isqumica o espasmos coronarios,
forte: 5 mL, por va e.v. lentamente. enfermedad vascular perifrica y enferme-
3. A los 10 minutos se debe considerar la respuesta dad cerebrovascular. Est contraindicado tam-
ante el tratamiento (valorar otras alternativas): bin su uso concomitante con ergotamina o
a) Repetir prometazina (25 mg) por va e.v. lenta- derivados de ella (incluyendo la metisergida).
mente, o metoclopramida (10 mg) por va e.v., d) En los pacientes con status migraoso se debe
asociada con dihidroergotamina (de 0,5 mg a comenzar inmediatamente con un tratamiento pro-
1 mg). Si es necesario, repetir a la hora. filctico y continuar con la evaluacin sistemti-
4. Si no se observa mejora, valorar entonces: ca por su mdico de la familia.
a) Reevaluar el estado de hidratacin del paciente.
b) Tratar si es necesario con NaCl a 0,9 %. Para el tratamiento farmacolgico de base se pue-
c) Utilizar clorpromacina (en minibolos de 6,2 mg): den utilizar las siguientes variantes:
del mpula de 25 mg, cada 10 min hasta un
mximo de 30 mg y, conjuntamente, monitorizar Betabloqueadores (si no existen contraindi-
la tensin arterial. Evaluar la hipotensin postural caciones):
al regreso de la observacin. De existir, se debe Propanolol: 40-240 mg/da (subdividir dosis,
esperar, con el paciente en reposo, a que pase comenzar con dosis bajas y seguimiento
el tiempo de accin farmacolgico, si es nece- dispensarizado).
sario usar NaCl. Atenolol: 50-100 mg/da.
5. Otra alternativa es usar zolmitriptam (nombre co- Bloqueadores de los canales del calcio:
mercial: zomig 2,5 mg): til en el tratamiento agudo Verapamilo: 80-240 mg/da (subdividir dosis,
de la cefalea migraosa con aura o sin esta. La comenzar con dosis bajas y seguimiento
dosis recomendada es 2,5 mg, pero si recurren los dispensarizado).
sntomas en 24 horas, tras una respuesta inicial, se Nifedipina: 30-60 mg/da.
puede administrar una segunda dosis. No obstante, Coadyuvantes al tratamiento:
esta no se deber administrar hasta 2 horas des- Amitriptilina: 50-125 mg/da.
pus de la dosis inicial. Si el paciente no obtiene Metisergida: 4-12 mg/da (no usar por ms
mejora satisfactoria con la dosis de 2,5 mg, se po- de 5 meses consecutivos).
dr considerar la dosis de 5 mg para ataques pos- Otros:
teriores. La dosis diaria no debe superar los 10 mg, Antiinflamatorios no esteroideos (indome-
no deben administrarse ms de 2 dosis de zomig. tacina, piroxicam, diclofenato, etc.).
No usar zomig como profilaxis. Carbonato litio.
a) No se recomienda su empleo en nios, en ado- Antiagregantes plaquetarios.
lescentes ni en pacientes geritricos.
b) En los pacientes con alteraciones hepticas Evaluar siempre:
leves o moderadas no se requiere un ajuste
de la dosis, pero en alteraciones hepticas gra- 1. Apoyo psicolgico.
ves se recomiendan 5 mg como mximo en 2. Explicacin de la enfermedad.
24 horas. 3. Valorar la necesidad de psicofrmacos.
c) En los pacientes con alteraciones renales no 4. Tratamiento no farmacolgico (otros coadyuvantes):
se requiere un ajuste de la dosis con aclara- a) Hipnoterapia.
miento de creatinina mayor de 15 mL/min. b) Acupuntura.
121
U RGENCIAS M DICAS
Sndrome confusional agudo 6. Crisis de angustia.
7. Embarazada con trastornos psiquitricos asocia-
dos.
Conducta mdica que se debe seguir: 8. Adulto mayor con trastornos psiquitricos aso-
ciados.
1. Control de los signos vitales.
2. Administrar oxgeno a 50 %. Excitacin psicomotriz: todo cuadro clnico que se
3. Control de vena perifrica con NaCl a 0,9 %. caracterice por un conjunto de sntomas y signos, que
4. Evaluar la glicemia, y ante la duda, administrar dex- se manifiestan principalmente con alteraciones verba-
trosa hipertnica (extraer sangre previamente). les y motoras, capaces de interferir en el comportamiento
5. Tiamina: 1 mp. por va i.m. como profilaxis de la habitual del paciente y que, generalmente, ocasionan di-
encefalopata de Wernicke si hay confirmacin al- ficultades en el manejo del paciente, e implican com-
coholismo o sospecha de este. portamientos sociales reprochables.
6. Controlar la agitacin: Todo paciente que presente un cuadro de excita-
a) Confusin, agitacin y alucinaciones: cin psicomotriz, se debe tratar de sedar para controlar
Haloperidol: 1 mp. por va i.m. o e.v. la excitacin y poder manejar adecuadamente al pacien-
a) Confusin, agitacin sin alucinaciones: te, prevenir las complicaciones y remitirlo para que re-
Diazepam: 10 mg, por va i.m. o clorpromacina: ciba una atencin especializada.
25 mg, por va i.m.
Si existe extrapiramidalismo, usar diazepam. Conducta mdica que se debe seguir:
Si no hay control, repetir la dosis a los 30 min.
7. Evaluar la causa, y segn sea esta, decidir la eva- 1. Conocer los antecedentes (personales y familiares)
cuacin del paciente o no. del paciente, datos estos que se recogen mediante una
8. Si hay fiebre asociada o signos menngeos o entrevista al paciente o al acompaante o ambos. Va-
focalizacin motora o depresin de conciencia, siem- lorar los sntomas que predominan, la presencia de
pre se debe evacuar al paciente. alguna situacin de estrs producida por el ambiente
que le rodea, as como la presencia o no de signos de
focalizacin de algn trastorno orgnico asociado.
Urgencias psiquitricas 2. Eliminar la excitacin psicomotriz.
en la primera atencin 3. Si no cede la crisis de excitacin, remisin al equi-
po de salud mental del rea de salud o al servicio
de urgencia psiquitrica, o al PPU u hospital ms
Urgencia psiquitrica: todo cuadro clnico que pre-
cercano.
sente manifestaciones psiquitricas que determinen la
necesidad de atencin inmediata por un equipo de salud,
Tratamiento psicofarmacolgico:
por implicar un riesgo notable para la integridad fsica del
paciente o de otras personas, as como comportamientos Excitacin psicomotriz en una esquizofrenia:
sociales reprochables, con sufrimiento notable para el pa- a) Haloperidol (5 mg): 1 mp. por va e.v.
ciente y su familia, con serias complicaciones si se pos- b) Clorpromacina (5mg): 1 mp. por va i.m.
pone su asistencia. c) Combinacin de ambos.
d) Aadir benadrilina (20 mg): 1 mp. o prometazina
Urgencias psiquitricas ms frecuentes: (25 mg): 1 mp. por va i.m.
e) Se debe fijar el paciente a la cama, si es im-
1. Excitacin psicomotriz. prescindible.
a) Excitacin esquizofrnica. f) Si la excitacin psicomotriz no cede a los 15 min,
b) Excitacin histrica. repetir la dosis.
c) Excitacin epilptica. Excitacin histrica:
d) Excitacin manaca. a) Clorpromacina (5 mg): 1 mp. por va i.m.
2. Reaccin extrapiramidal (intoxicacin neurolptica). b) Puede combinarse con benadrilina (20 mg):
3. Intoxicacin alcohlica. 1 mp. i.m. o prometazina (25 mg): 1 mp. i.m.
4. Excitacin por un trastorno orgnico sistmico. c) Repetir la dosis si durante 15 a 30 min no cedi
5. Conducta suicida. la excitacin psicomotriz.
122
Captulo 4 Urgencias neuropsiquitricas
Excitacin epilptica: a) Puede asociarse con benadrilina (20 mg): 1 mp.
a) Administrar diazepam (10 mg): 1 2 mp. i.m. o prometazina (25 mg): 1 mp. i.m.
b) Fenobarbital (100 mg): 1 mp. i.m.
c) Haloperidol (5 mg): 1 2 mp. i.m. Excitacin por un trastorno orgnico sistmico: es
d) Pueden combinarse con benadrilina (20 mg): 1 mp. un trastorno orgnico cerebral no epilptico (que incluye
o prometazina (25 mg): 1 mp. i.m. retardo mental y demencia).
e) No usar nunca clorpromacina. Retardo mental: aquellos trastornos genticos o ad-
f) Si no cede la crisis, repetir dosis durante 15 a 30 min. quiridos en que una lesin del SNC da lugar a un insufi-
Excitacin manaca: ciente desarrollo psquico. La alteracin del SNC tiene
a) Administrar haloperidol (5 mg): 1 2 mp. i.m. un carcter progresivo y estable y es irreversible.
b) Clorpromacina (25 mg): 1 2 mp. i.m. Demencia: prdida o disminucin de las funciones
psicolgicas superiores, secundarias a una alteracin del
c) Combinacin de ambas, o asociadas con bena-
SNC, que puede ser progresiva o no y que produce alte-
drilina (20 mg): 1 mp. ms prometazina (25 mg):
raciones de la memoria, de la atencin, del pensamiento,
1 mp. i.m.
acompaadas de trastornos emocionales y de conducta
d) Si no cede la crisis, repetir la dosis en 15 a 30 min. que afectan la vida social del individuo.
Reaccin extrapiramidal (intoxicacin neurolptica): Tratamiento psicofarmacolgico:
efecto secundario asociado al uso de neurolpticos, que
provoca manifestaciones clnicas muy molestas para el a) Haloperidol (5 mg): 1 mp. i.m. (nivel psictico)
paciente. La variedad clnica ms frecuente es el sndro- o diazepam (10 mg): 1 mp. i.m. (nivel neurti-
me faciolinguocervical, que se caracteriza por presentar co) o combinacin de ambas.
una desviacin hacia arriba de los ojos, protusin de la b) Pueden utilizarse asociado con benadrilina (20 mg):
lengua, dificultad para deglutir y torsin del cuello, en un 1 mp. o prometazina (25 mg): 1 mp. i.m.
paciente que refiere haber ingerido neurolpticos. Se indican los medicamentos en dependencia del fun-
cionamiento de la sintomatologa.
Tratamiento psicofarmacolgico:
Trastornos psiquitricos secundarios a un tras-
a) Cafena (250 mg): 1 2 mp. i.m. o benadrilina torno orgnico sistmico: trastornos mentales que se
(20 mg): 1 mp. i.m. o la combinacin de ambas. presentan antes, durante o despus de un trastorno orgni-
b) Diazepam (10 mg): 1 mp. i.m. co sistmico. Para su adecuado manejo se debe tener en
c) Se puede repetir la dosis cada 10 15 min hasta cuenta el estado fsico del paciente, as como la intensidad
que se logre la remisin del cuadro clnico. o dao que provoca el trastorno mental asociado.
Intoxicacin alcohlica: cuadro clnico asociado a Teraputica (tratamiento especfico del trastorno
la ingestin de alcohol etlico, que se puede presentar con orgnico sistmico):
perturbaciones de orden psquico, somtico o ambos.
a) Diazepam (10 mg): 1 mp. i.m.
Tratamiento psicofarmacolgico: b) Haloperidol (5 mg): 1 mp. i.m. asociado con
benadrilina (20 mg): 1 mp.
1. Desintoxicacin de la crisis aguda con: c) Prometazina (25 mg): 1 mp. i.m.
a) Lavado gstrico, si es necesario.
b) Hidratacin forzada con esquema de Schneider. Conducta o intento suicida: toda accin contra la
c) Cuidados generales de enfermera. integridad personal que un individuo se ocasione a s mis-
d) Vitaminoterapia. mo, con el fin de quitarse la vida, independientemente del
2. Manejo psicofarmacolgico (opciones teraputicas): mtodo empleado, la gravedad de las circunstancias y la
a) Diazepam (10 mg): 1 mp. i.m. seriedad de la intencin.
b) Clorpromacina (25 mg): 1 mp. i.m.
c) Haloperidol (5 mg): 1 mp. i.m. Tratamiento psicofarmacolgico:
d) Combinacin entre ellos.
3. Debe tenerse en cuenta que la sedacin poten- 1. Todo caso de intento suicida que llegue a un
cia la intoxicacin: Servicio de Urgencia en Atencin Primaria, debe
123
U RGENCIAS M DICAS
recibir el manejo clnico o quirrgico que requiera, Gua metodolgica para la atencin psiquitrica
para eliminar todo riesgo para la vida del pacien- en los consultorios de urgencias y policlnicos
te, por ejemplo: lavado gstrico, hidratacin, sutu-
ra y curacin. Trastornos situacionales: son aquellas alteraciones
2. Si las lesiones autoprovocadas pueden ser tratadas emocionales, en la conducta, en el rendimiento del pa-
en el propio servicio o en el PPU (si no se compro- ciente y en otros aspectos que estn relacionados con
mete la vida del paciente), aqu se concluye el tra- algn problema, situacin, conflicto o estrs que haya ex-
tamiento clnico o quirrgico y se interconsulta en perimentado un individuo que hasta entonces era normal.
las primeras 24 horas con el equipo de servicios
mdicos o con el Servicio de Urgencia Psiquitrica Formas clnicas:
del PPU u hospital ms cercano.
3. Si las lesiones comprometen la vida del paciente, 1. Trastorno situacional depresivo breve: predomi-
este debe ser remitido al segundo nivel para una nan los sntomas depresivos, con una intensidad lige-
atencin adecuada, despus de brindarle los cuida- ra que llega a ser moderada, con una duracin de no
ms de 3 meses.
dos iniciales.
2. Trastorno situacional ansioso: en el cuadro cl-
4. Todo paciente con una conducta suicida, debe ser
nico predominan la ansiedad objetiva y la subjetiva.
reportado en la hoja de cargo y se le debe llenar la
3. Trastorno situacional mixto: en el cuadro clnico
tarjeta de enfermedad de declaracin obligatoria
existen sntomas ansiosos y depresivos.
(EDO).
Tratamiento: el estudio de la situacin que ha afecta-
Crisis de angustia: toda crisis en la que un paciente
do al individuo, lo ayuda a que la enfrente con un nuevo
presente una ansiedad marcada que le interfiere en su enfoque.
funcionamiento habitual o cotidiano. Esta puede estar
acompaada de sntomas subjetivos de angustia y objeti- 1. Tratamiento farmacolgico de los sntomas:
vos, constatados al examinar al paciente.
Ansiolticos:
Tratamiento psicofarmacolgico: a) Diazepam: 5 mg diarios.
b) Clorodiazepxido (10 mg): 30 mg diarios.
1. Diazepam (10 mg): 1 2 mp. por va i.m. o asociar c) Trifluoperazina (1 mg): 3 mg/da.
benadrilina (20 mg): 1 mp. o prometazina (25 mg): Antidepresivos:
1 mp. por va i.m. a) Imipramina (25 mg): 75 g/da.
2. Repetir la dosis a los 15 30 min, si no cede la crisis. b) Amitriptilina (25 mg): 75 mg, durante 7 das.
3. Apoyo psicolgico. Si el paciente no mejora despus
de 1 hora, debe ser remitido al Servicio de Psiquia- Nota 1: en el paciente geritrico debe emplearse la mi-
tra de Urgencia del PPU u hospital ms cercano. tad de la dosis utilizada en el adulto normal.
Nota 2: el paciente debe ser orientado para su dis-
Embarazada con trastornos psiquitricos asocia- pensarizacin y seguimiento. Si este no presenta una
dos: debe ser remitida al segundo nivel de atencin para evolucin favorable en 1 mes, debe ser remitido a la
un manejo adecuado en el Centro Provincial de Atencin consulta de psiquiatra de su municipio o al servicio de psi-
Psiquitrica a la embarazada. quiatra ms cercano al consultorio.
Adulto mayor con trastornos psiquitricos asocia- Trastornos neurticos: son trastornos producidos
dos: cuando el cuadro clnico que se presenta se corres- por un aprendizaje anormal sobre cierta predisposicin
ponde con alguno de los cuadros descritos anteriormente, constitucional que determina, de forma inconsciente, la
se debe aplicar el tratamiento indicado para cada caso. apreciacin de las situaciones, las emociones y la con-
Debe tenerse en cuenta, adems, la edad del paciente, su ducta del enfermo. Estos trastornos producen ciertas
estado nutricional, las enfermedades asociadas y los ante- alteraciones en la autoevaluacin y en las relaciones con
cedentes, en caso de aplicar las dosis. los dems individuos.
124
Captulo 4 Urgencias neuropsiquitricas
Trastorno neurtico ansioso: en este tipo de tras- Retraso mental: son aquellos trastornos genticos
torno el ncleo central lo constituye la ansiedad, la cual o adquiridos en que una lesin del sistema nervioso cen-
no se relaciona con ninguna causa. tral (SNC) da lugar a un insuficiente desarrollo psqui-
co. La alteracin del SNC tiene un carcter progresivo
Tratamiento psicofarmacolgico: o estable y es irreversible.
Retraso mental ligero: los pacientes alcanzan entre
Ansiolticos: el 5 y el 6to. grado de escolaridad con dificultades, con
to.
a) Diazepam (5 mg): 15 mg/da. trastornos en la atencin, en la memoria, y son general-
b) Clorodiazepxido (10 mg): 30 mg/da.
mente impulsivos e intranquilos. Ante las frustraciones,
c) Trifluoperazina (1 mg): 3 mg/da.
estos pacientes responden con rebelda o impulsivamente.
Deben ser orientados para su dispensarizacin y segui-
Si el paciente no presenta una evolucin satisfactoria
en 1 mes, debe ser remitido a la consulta de psiquiatra de miento. Pueden ser tiles para trabajar en tareas simples
su municipio o al servicio de psiquiatra ms cercano a su y, con una orientacin adecuada, pueden hasta llegar a
consultorio. construir familias. Suelen descompensarse cuando los
requerimientos aumentan.
Trastornos afectivos:
Tratamiento psicofarmacolgico:
Distimia: cuadro clnico depresivo, de nivel neurti-
co, de intensidad leve o moderada, de larga evolucin a) Carbamazepina (200 mg): 2 tab/da.
(ms de 2 aos), que se presenta en forma mantenida o b) Diazepam (5 mg): 3 tab/da.
con periodos breves de atenuacin. c) Clorodiazepxido (10 mg): 3 tab/da.
d) Tioridazina (25 mg): 3 tab/da.
Tratamiento psicofarmacolgico:
Seguimiento de la conducta suicida, segn lo
Antidepresivos: estipulado en el Programa Nacional de Atencin
a) Imipramina (25 mg): 375 mg/da.
b) Amitriptilina (25 mg): 75 mg/da.
1. Dispensarizar a toda la poblacin psiquitrica del rea
de atencin y reflejarlo en cada ficha familiar.
Trastornos mentales orgnicos:
2. Dispensarizacin de todos los factores de riesgo.
Demencia: periodo o disminucin de las funciones 3. Ancianos con apoyo familiar o social insuficiente.
psicolgicas superiores secundarias o alteracin del SNC. 4. Personas que no estudian ni trabajan.
Puede ser progresiva o no y produce alteraciones de la 5. Embarazadas solteras, embarazo precoz.
memoria, de la atencin, del pensamiento, y puede estar 6. Familias disfuncionales o con algn grado de altera-
acompaada de trastornos emocionales y de conducta, cin de la dinmica familiar.
que afecten la vida social del individuo. 7. Drogadiccin.
8. Prostitucin.
Tratamiento farmacolgico: utilizar dosis mnimas de 9. Antecedentes patolgicos familiares de intento sui-
medicamentos (1/2 dosis en el adulto): cida o suicidio consumado, antecedentes patolgi-
cos personales de intento suicida.
a) Tioridazina (25 mg): tableta, 3 veces al da. 10. Bajo nivel econmico percpita.
b) Neurolpticos: haloperidol (5 mg): tableta, 11. Hacinamiento.
3 veces al da. 12. Otros.
125
U RGENCIAS M DICAS
Captulo 5
Miscelneas U Si existe taquicardia > 120 y taquicardia >100 sin fiebre.
R Si concomita con hiperglicemia o hipoglicemia.
G Si existe bradicardia y no toma betabloqueadores.
Fiebre E Si existe leucopenia o leucocitosis severa.
N Si existen signos menngeos.
La fiebre constituye uno de los motivos ms frecuentes C Si existe rash y no es una virosis banal.
de consulta en los servicios de urgencias. Comnmente I Si existen petequias o equimosis.
de causa infecciosa, la fiebre forma parte del cuadro A Si existe soplo cardaco.
clnico de un sinnmero de entidades; as como tambin
puede estar ausente en el curso de infecciones graves, V Si existe polipnea o aleteo nasal.
sobre todo en edades extremas en pacientes inmunode- I Si existe drama abdominal.
primidos. T Si existen alteraciones de la conducta o degradacin
Para minimizar errores en la valoracin de la fiebre de la conciencia.
es preciso, como primer objetivo, reconocer los signos de
A Si existe deshidratacin.
alarmas que indican un peligro potencial para la vida del
L Si existen vmitos o diarreas.
paciente; en cuyo caso se impone su evacuacin al
hospital de referencia, previa estabilizacin, si as lo
requiere el caso (convulsiones, hipotensin, sangramiento, O Si existe sangramiento.
shock, insuficiencia respiratoria, etctera).
En este sentido, por la emergencia, algunos pacientes D Si el paciente ha sido recin operado (posoperatorio)
precisan ser evacuados con apoyo vital avanzado; otros E Si existe anemia o hemlisis.
sern evacuados en ambulancias bsicas de la coordi-
nacin municipal. P Si existe ctero y toma del estado general.
Para los casos que no tienen signos de alarma, la E Si tiene genio epidmico de leptospirosis o fiebre
instauracin de tratamiento o no, la decisin de evacuar tifoidea.
de manera no emergente hacia el hospital o el ingreso
L Si hay enfermedad crnica importante.
domiciliario se define por:
I Si el paciente pertenece a las edades extremas
1. Presencia o no de focalizacin de la infeccin. (menor de 1 ao y mayor de 60 aos).
2. Tiempo de duracin de la fiebre. G Si hay embarazo o puerperio.
3. Estado de salud o enfermedad previa. R Si existe oliguria.
4. Tolerancia del paciente a la fiebre. O Si existen convulsiones.
5. Resultados de los complementarios (hemograma
completo, rayos X de trax) en algunos casos. P Si existe contractura o rigidez de la nuca o del cuerpo.
O Si es inmunodeprimido.
La fiebre como un gran problema de urgencia T Si existe hematuria.
o de peligro potencial E Si existe edema o hipertensin.
N Si existen antecedentes de instrumentacin
C Si existe inestabilidad hemodinmica (hipotensin o ginecolgica.
shock) o mala perfusin perifrica. C Si existe aparente sepsis urinaria y hay ctero.
O Si existe repercusin clnica (toxemia). I Si existen vmitos de retencin o constipacin.
M Si existe insuficiencia cardaca o asma. A Si existe aspiracin previa de sustancias txicas.
O Si alterna con hipotermia. L Si existen manifestaciones cutneas.
126
Captulo 5 Miscelneas
Dolor abdominal y abdomen agudo En el nio, los signos no son muy evidentes y, en oca-
siones, se palpa matidez declive en los flancos.
Los adultos suelen tener el abdomen tenso ante la
El abdomen agudo es un proceso abdominal grave descompresin (no realizar descompresin en el nio).
de mltiples causas, que necesita un tratamiento urgente, a Cuando se realiza el tacto vaginal, suele ser doloroso
veces de carcter mdico, pero casi siempre quirrgico. en fondo de saco y en la mujer con embarazo ectpico
En este ltimo caso, se habla de abdomen agudo quirrgico, roto se siente un abombamiento.
en que el signo de la reaccin peritoneal es cardinal. La reaccin peritoneal con sndrome sptico o shock
sptico es grave. Debe ponerse volumen con cloruro de
Causas de abdomen agudo: sodio a 0,9 % y evacuar (vase el acpite sobre shock).
En la hemorragia, la puncin abdominal con sangre
1. Sangre en el peritoneo por trauma, embarazo libre no coagulada y en el embarazo ectpico roto, es
ectpico roto, aneurisma roto, ruptura de bazo o h- positiva la puncin del fondo de saco en el diagnstico
gado o vasos mesentricos. En este grupo predomi- positivo.
na la hipovolemia y el shock hipovolmico con la
enfermedad de base.
Procederes que no deben realizarse en el prehos-
2. Peritonitis por inflamacin, perforacin y peritonitis
pitalario:
primaria. Aqu la reaccin peritoneal es manifiesta.
3. Sndrome oclusivo: generalmente hay historia de in-
1. Utilizar criterios clnicos.
tervenciones quirrgicas previas o tumores oclusivos.
2. Estabilizar al paciente.
4. Otras causas: torsin del pedculo o epipln, infarto
3. Enviar al paciente bajo sostn vital para que sea va-
esplnico, trombosis mesentrica, vlvulos intestina-
lorado por el cirujano en caso de que lo requiera.
les, pancreatitis aguda.
Causas ms frecuentes de abdomen agudo en el re- Mujeres con ms riesgos para tener
cin nacido: un embarazo ectpico
1. Hemorragia suprarrenal. 1. Antecedentes de procesos plvicos inflamatorios.
2. Hematoma subcapsular heptico. 2. Oclusin tubrica.
3. Ciruga tubrica previa.
En la anamnesis debe aparecer:
4. Embarazo ectpico previo.
5. Anticonceptivos con gestgenos a dosis bajas.
1. El cronograma de aparicin de los sntomas.
6. Portadoras de dispositivos intrauterinos (DIU).
2. Antecedentes de trauma abdominal o de amenorrea
7. Pacientes que han sido sometidas a tratamientos
en la mujer o de aneurisma abdominal o litiasis, entre
hormonales.
otros.
8. Tcnica de fecundacin asistida.
3. Historia del dolor.
4. Sntomas por la hipovolemia: sed, ansiedad, difi-
cultad para sostenerse, hipotensin, taquicardia, Si existe sospecha de embarazo ectpico:
cianosis, palidez, frialdad. Si es hipovolemia, se debe
actuar rpidamente. 1. Evaluacin.
5. Puede haber vmitos y fiebre, segn la causa. 2. Reposo.
6. En la mujer con edad frtil, se debe pensar siempre 3. Si hay shock o hipovolemia manifiesta, se debe lla-
en un embarazo ectpico: el error no es equivocarse mar al Centro Coordinador de Emergencia y tratar
cuando no lo es, sino cuando lo es y no se piensa el caso como shock (vase el acpite sobre shock).
en ello. 4. Si no hay shock o hipovolemia manifiesta:
a) Llamar a la coordinacin de urgencia para la eva-
Examen fsico: cuacin a ciruga del hospital de referencia.
b) Canalizar vena perifrica con NaCl a 0,9 %.
La hipotensin arterial, cianosis, taquicardia, frialdad c) Hacer remisin.
y el shock hipovolmico son las situaciones ms emer- 5. Vigilar en todo momento la aparicin de hipotensin
gentes hasta detener el sangramiento en el quirfano. u otra manifestacin de hipovolemia.
127
U RGENCIAS M DICAS
Caractersticas clnicas fundamentales del sndrome Conducta que se debe seguir en el periodo
peritoneal: prehospitalario:
1. Dolor brusco, en pualada, progresivo, quemante. 1. Suministrar oxgeno si hay shock o sndrome sptico
2. Vmitos reflejos, alimentarios. o taquipnea.
3. Fiebre de 37 C a 38 C (temperatura rectal media + 2. Canalizar 1 2 venas perifricas con NaCl a 0,9 %
1 C por encima). para mantener la vena o reponer los lquidos, segn
4. Pulso acelerado (taquisfigmia). los signos de hipotensin e hipovolemia.
5. Postura: en el nio se observa con frecuencia una 3. Poner levine para evacuar el estmago y dejar abierto
marcha lenta, nio tranquilo, posicin de decbito con a frasco.
flexin de miembro inferior. 4. Coordinar la evacuacin del paciente al servicio de
6. Palidez cutnea. ciruga del hospital de referencia. Trasladar con apoyo
7. Si hay hipotensin o shock, debe llevarse a cabo una vital avanzado si hay shock o insuficiencia respira-
conducta enrgica (vase el acpite sobre shock), toria; de no existir, se debe evacuar al paciente en
diferenciar la forma sptica de la hipovolemia. ambulancia de apoyo vital bsico o intermedio.
A veces el sndrome peritoneal cursa con diarrea
escasa, lquida, flemosa e irritativa (en el caso de la
Sndrome oclusivo:
apendicitis pelviana).
1. Dolor como clico, de intensidad variable (en el nio,
Signos fsicos del abdomen agudo:
la crisis es intermitente).
2. Vmitos inicialmente lquidos, que posteriormente son
1. Dolor cuando hay movilizacin abdominal (palpacin,
percusin, descompresin). Vientre tranquilo, el pa- biliosos y tardamente fecaloideos.
ciente casi no se moviliza con la respiracin. 3. No hay expulsin de heces ni gases.
2. Contractura abdominal, reaccin peritoneal, defensa 4. Signos de deshidratacin (en el nio aparecen signos
abdominal. de acidosis metablica).
3. Abdomen en tabla en estadios avanzados. 5. Distensin abdominal.
4. Tacto rectal: fondo de saco doloroso ante la palpa- 6. Dolor ante la palpacin del abdomen.
cin. 7. Timpanismo ms o menos marcado.
8. Al auscultar, se sienten ruidos hidroareos aumenta-
Afecciones ms frecuentes: dos (timbre metablico).
9. Al realizar un tacto rectal, se percibe una ampolla
1. Apendicitis aguda. recta vaca.
2. lcera perforada.
3. Colecistitis aguda. Conducta que se debe seguir: similar a la que se si-
4. Otros: precisar anamnesis. gue con el sndrome peritoneal.
128
Captulo 5 Miscelneas
Esparmoforte
Esparmoforte o similar,
o similar,por
porvava
e.v.:
e.v.:
1 mp.
1 mp.diluido
diluido
y lento.
y lento.
SiSi
hay
hay
mejora:
mejora:
tratamiento
tratamientoy orientar
y orientar estudio
estudio
dede
colecistopata
colecistopata
a travs
a travs
dede
susu
mdico
mdico dede
fami
familia.
lia.
Alguna
Algunamejora:
mejora:venoclisis
venoclisiscon
conesparmoforte.
esparmoforte.
Doloralto
Dolor altocon
conintolerancia
intoleranciaa alas
grasas.
grasas. NoNo hay
haymejora:
mejora:
evacuacin
evacuacin deldelpaciente
pacientey valoracin
y valoracinpor
por
el el
cirujano.
cirujano.
129
U RGENCIAS M DICAS
Enfermedad diarreica aguda permisible, continuar con lquidos orales bien fros y
e infeccin gastrointestinal en poca cantidad, de manera frecuente, hasta la
tolerancia del paciente.
Evaluar criterios de antibiticos:
La enfermedad diarreica aguda (EDA) es un proceso
Pueden usarse sulfas no absorbibles o tambin
que puede tener diversas causas, pero casi siempre es in-
sulfaprim, ciprofloxacina, amoxicilina o ampicilina,
fecciosa, y su sntoma ms importante es las diarreas. Es-
todos por va oral. Utilizar bactericidas cuando hay
tas pueden estar acompaadas o no de trastornos
clnica de una toxiinfeccin.
hidroelectrolticos y desequilibrio acidobsico, que condu-
Si el sndrome emtico es importante, la primera
cen a la gravedad del proceso. Las consecuencias no lle-
dosis de antibiticos puede ser administrada por
gan a ser agudas, si no exceden los 14 das de duracin.
va endovenosa. En el adulto, puede combinarse el
antibitico con inhibidores de la motilidad como la
Consideraciones de aproximacin diagnstica:
loperamida, o con anticolinrgicos, y as obtener
1. Ante una diarrea acuosa, se debe pensar en vibrio una solucin ms rpida. Tambin puede usarse
clera, vibrio no colrico y en shigella. loperamida sola, si no hay criterios de usar anti-
2. En la diarrea aguda baja con sangre, debe pensarse biticos, tratando de evitar siempre una sobredosis
en amebiasis o en shigelosis; si hay flema sin sangre para no tener efectos adversos.
y la diarrea es alta, se debe pensar en giardia, y en En el lactante (vase el captulo 8 acerca de los
ameba, si es baja. lactantes).
El cloramfenicol solo debe usarse si se sospecha
En la urgencia mdica se debe tratar el proceso agudo salmonelosis.
y orientar el estudio a travs del mdico de familia, as En caso de clera, tratar enrgicamente el shock
como tambin se deben cumplir los controles epidemio- con ringer lactato con pequeas agujas perifricas a
lgicos correspondientes a cada momento. travs de 2; 3 y hasta 4 sitios o ms para permitir la
compensacin hidroelectroltica y hemodinmica. No
Conducta mdica que se debe seguir: se debe realizar abordaje centrovenoso. No hacer
gasometras ni ionograma. Se debe colocar al pa-
Es importante tratar la deshidratacin usando solu- ciente en una camilla o hamaca, perforada en el rea
ciones salinas fisiolgicas (vase el acpite sobre del ano, con un recipiente debajo, para recoger las
deshidratacin). Por principio, debe pasarse cuanto heces fecales lquidas. Tomar y cumplir las medidas
antes a la va oral con sales de rehidratacin; y en su epidemiolgicas. Utilizar tetraciclina o doxiciclina por
defecto, se pueden preparar o usar refrescos o agua va oral; pero si es necesario, por la existencia de
gaseada, no sin antes dejar que se les escape el gas. vmitos, las primeras dosis sern por va endovenosa.
La va oral es segura y no habr exceso de lquidos. Muchos pacientes admiten esta teraputica inicial, y
Si hubo vmitos, se deben usar antiemticos por va los pacientes con shock mejoran inmediatamente,
intramuscular, lquidos endovenosos hasta que sea pues el antibitico frena el cuadro clnico.
130
Captulo 5 Miscelneas
Mdico de la familia
131
U RGENCIAS M DICAS
Complementarios:
hemograma con diferencial.
Paciente con diarrea con sangre. Debe ser tratado como shigelosis:
Sulfaprim: 2 tab. cada 12 h, durante 15 das si hay respuesta.
Si no la hay, al segundo da se debe cambiar para cido nalidxico (500 mg): 1 tab. cada 6 h durante 5 das.
Si no hay xito, utilizar metronidazol (250 mg): 2 tab. cada 8 h durante 7 das.
132
Captulo 5 Miscelneas
Problemas de deshidratacin
Gravedad
Hipotensin, confusin o inconciencia?
Deshidratacin severa:
Deshidratacin ligera: Deshidratacin moderada: prdida de agua 6-9 %.
prdida de agua 2 %. prdida de agua 6 %.
Nota: en la deshidratacin moderada y severa, se debe iniciar la teraputica para tratar que el paciente mejore; si no, evacuarlo. En el caso de
la deshidratacin severa, se debe evacuar al paciente como emergencia. En la deshidratacin moderada, se puede evaluar el caso si este se deja
en el PPU, pero si est en otro servicio de urgencia, se traslada al hospital.
133
U RGENCIAS M DICAS
Conducta mdica prehospitalaria: 2. Diagnosticar y tratar una diabetes moderadamente
descompensada (glicemia mayor de 13,8 mmol/L -
1. Administrar oxgeno si hubiese inestabilidad hemo- 250 mg/dL, sin cetosis). Si el paciente no mejora a
dinmica. las 6 horas de iniciado el tratamiento, debe ser
2. Control de 1 2 venas perifricas, segn la hemo- remitido al hospital.
dinamia. 3. Diagnosticar, iniciar el tratamiento y remitir al hos-
3. Si hay inestabilidad hemodinmica, administrar pital a todo paciente con cetosis diabtica.
ringer lactato o NaCl a 0,9 % a chorro hasta esta-
4. Diagnosticar o sospechar, iniciar el tratamien-
bilizar.
4. Sonda vesical y control estricto de diuresis. to y remitir al hospital a todo paciente con coma
5. Monitorizar constantemente TA, FC, FR, ECG. hiperosmolar.
6. Utilizar ranitidina (mp. 50 mg): 50 mg, por va e.v., 5. Diagnosticar y remitir al hospital a todo paciente
cimetidina (mp. 300 mg): 300 mg, por va e.v. o con isquemia aguda de los miembros inferiores o
atropina (mp. 0,5 mg): 0,5 a 1 mg, por va i.m. con un pie diabtico complicado de forma aguda
7. Evacuar con AVA o en una ambulancia bsica, (isquemia, sepsis o gangrena).
segn la situacin hemodinmica. 6. Diagnosticar y remitir al hospital cualquier pacien-
te con prdida aguda de la visin o sndrome dolo-
roso ocular, con sospecha de desprendimiento de
Medidas generales en la primera atencin
la retina, trombosis venosa, hemorragia del cuerpo
al paciente diabtico descompensado vtreo o glaucoma agudo.
7. El paciente diabtico con sospecha de acidosis lc-
1. Diagnosticar y tratar la hipoglicemia. tica, debe ser remitido.
134
Captulo 5 Miscelneas
1. Garantizar ABC.
2. Buscar la causa:
a) Dosis excesiva de insulina.
b) Ejercicios fsicos exagerados.
c) Ingestin de bebidas alcohlicas.
d) Omisin de comidas.
Opciones teraputicas:
- Glucagn: 1 mg, por va i.m. Se puede repetir a los 5 min. Si
Administrar 20-50 g de azcar por va oral o no se tiene glucagn, usar dextrosa por va e.v.
20 mL de glucosa hipertnica. - Administrar 30-50 mL de glucosa al 20 %, por va e.v.
- Repetir hasta que el paciente se recupere.
- Si no se tiene glucagn y no se puede canalizar vena perifrica,
poner enema de glucosa a retener o glucosa por sonda
S Existe mejora? nasogstrica.
Ingreso domiciliario. No
135
U RGENCIAS M DICAS
Cuidados generales:
Decbito supino. Administrar oxgeno.
Monitoreo constante de las funciones vitales.
Si hay trastornos de conciencia, sonda levine.
Diuresis horaria.
Evaluar cumplimiento de la teraputica.
Esquema de insulina:
En la urgencia mdica: insulina simple s.c. cada 4 h.
Benedict rojo ladrillo: 20 U s.c. en pacientes hidratados y sin cetosis.
Benedict naranja: 12 U s.c.
Benedict amarillo: 8 U s.c.
136
Captulo 5 Miscelneas
Coma hiperosmolar
Hay mejora?
S No
Remisin al hospital
137
U RGENCIAS M DICAS
Coma hiperosmolar
Factores predisponentes:
1. Algunos pacientes que padecen de diabetes mellitus tipo II o que no son
insulinodependientes a veces debutan as.
2. Pacientes mayores de 40 aos y sobre todo ancianos.
3. Antecedentes patolgicos personales de diabetes mellitus tipo II.
4. Personas que viven solas o con situaciones que limitan la ingestin de lquidos
(ancianos, inmovilizados, retrasados mentales y operados).
Factores desencadenantes:
1. Estrs fsico o psquico.
2. Medicamentos tales como diurticos, esteroides, venoclisis de soluciones
glucosadas y difenihildantona.
3. Otros procederes: alimentacin parenteral, dilisis e intervenciones quirrgicas.
4. Complicaciones de pancreatitis aguda, infecciones, quemaduras, politrauma,
IMA, vmitos y diarreas.
138
Captulo 5 Miscelneas
Emergencias obsttricas
Vagina
139
U RGENCIAS M DICAS
Prolapso del cordn umbilical Se le debe advertir a la paciente de esto. Es preciso
evitar que el pulso sea mayor de 110 lat/min.
1. Buscar con mucho cuidado la presencia de latido.
2. Se tomar una compresa bien hmeda con suero fi- Complicaciones de la gestacin
siolgico (caliente, de ser posible) y se colocar en
la vagina para evitar que el cordn umbilical salga
de ella y que la cabeza o el polo fetal lo comprima, y
se crearn las condiciones para su remisin. Eclampsia
3. Si es posible, se debe administrar oxgeno por tene-
dor (3 L/min) y solucin salina fisiolgica a goteo
endovenoso lento, y colocar a la paciente en posi- Cuadro clnico: hipertensin arterial, edemas, coma,
cin de Trendelenburg. crisis convulsiva del tercer trimestre del embarazo. Siem-
pre se debe tener en cuenta que las embarazadas con
hipertensin y edema pueden desarrollar eclampsia, por lo
Atona uterina en partos extrahospitalarios que hay que tomar medidas preventivas de evacuacin.
140
Captulo 5 Miscelneas
c) Labetalol (mp. de 50 mg): mp. en bolo en Gestorragias de la segunda mitad del embarazo:
1 min y se repite cada 5 a 10 min hasta una dosis
mxima de 300 mg. Placenta previa.
8. Monitorizar los signos vitales y realizar diuresis por Desprendimiento prematuro de la placenta
sonda vesical. normoinserta (hematoma retroplacentareo).
9. Traslado urgente de la paciente al hospital gineco- Ruptura uterina.
obsttrico, para terminar el embarazo por la va ms
adecuada. Hacerlo bajo sostn vital con un mdico Tpicamente, todos estos casos producen shock
y un (a) enfermero (a). hipovolmico y su tratamiento en el estadio prehos-
pitalario es el que se describe en el captulo sobre
shock.
Sangramiento obsttrico
Amenaza de aborto
El sangrado por causas obsttricas (gestorragias) pue-
de presentarse en cualquier momento del embarazo y obe- Dolor en hemiabdomen inferior.
decer a diferentes causas. Embarazo menor de 20 semanas.
Expulsin de manchas de sangre, a veces os-
Gestorragias de la primera mitad del embarazo: curas.
Cuello uterino cerrado.
Embarazo ectpico (vease: abdomen agudo). Con frecuencia, se observan infecciones cervico-
Mola hidatiforme. vaginales, que se diagnostican al examinar con
Amenaza de aborto. espculo y comprobar la secrecin y los signos
Aborto en curso. de inflamacin del cuello uterino.
Oxgeno.
Canalizar vena perifrica con NaCl a 0,9 %.
Si hay hipotensin o shock (vase el acpite acerca de shock).
Ingreso domiciliario con visita diaria del mdico
y del enfermero para valorar.
Si no mejora
141
U RGENCIAS M DICAS
Aborto en curso 8. Insuficiencia cardaca por miocardiopatas o por
hipertensin arterial.
Diagnstico clnico:
En la gestante de menos de 28 semanas se realiza
1. Sangrado escaso o moderado. reanimacin cardiopulmonar y cerebral (RCPC) con igual
2. Con el espculo se observa: protocolo que el diseado para el adulto. A partir de las
a) Cuello abierto o permeable. 28 semanas de gestacin hay que tener en cuenta la via-
b) Expulsin de partes ovulares o placentarias. bilidad del feto.
c) Abombamiento de membranas ovulares por el En la embarazada, como mecanismo compensatorio
cuello uterino. de la hipovolemia, el organismo sustrae sangre del circui-
to uterino, lo que motiva sufrimiento fetal. Por ello, las
Conducta que se debe seguir:
bradicardias fetales nos ayudan a una valoracin ms
1. Canalizar vena y administrar solucin de ringer exacta de la hipovolemia para la reposicin de volumen,
lactato. que se har primero con soluciones electrolticas (NaCl
2. Tomar sangre para hemograma, grupo sanguneo, 0,9 % o ringer lactato), despus con coloides sintticos y
factor Rh y coagulograma. por ltimo con hemoderivados. En las embarazadas con
3. Remisin urgente de la paciente al hospital. prdida masiva de sangre o con trastornos de la coagula-
cin, no se deben usar dextranes.
Eficiencia y rapidez para salvar la vida de la madre!
Durante la RCPC en la embarazada, se debe despla-
zar el tero para la izquierda con la mano o colocando
Sostn vital bsico avanzado a la embarazada una cua por debajo del flanco o la cadera derecha, para
evitar que el tero comprima la circulacin venosa de
Las causas ms frecuentes de un paro cardiorres- retorno (a nivel de la cava inferior).
piratorio en la embarazada son: El sostn ventilatorio, la compresin cardaca exter-
na, la desfibrilacin, el manejo de otras arritmias y la ad-
1. Embolismo de lquido amnitico. ministracin de frmacos, se realizar de forma similar a
2. Tromboembolismo pulmonar. la descrita en los protocolos especficos.
3. Hemorragias. La maniobra de Heimlich para la desobstruccin de
4. Trauma. la va area de la gestante, se practicar por detrs de
5. Arritmias. la paciente en posicin de pie. Si hay inconciencia, se
6. Infarto agudo del miocardio. realizarn compresiones torcicas igual que en la RCPC
7. Miocardiopatas. en adultos.
Siempre que sea posible, una madre que se encuentre lactando no debe tomar medicamentos.
Prcticamente todos los medicamentos se excretan por la leche materna en pequeas cantidades.
Si necesita tratamiento
Generalmente los medicamentos seguros en la Se deben utilizar medicamentos de Evitar dar tomas de leche en las horas
infancia lo son tambin para uso materno en la accin corta. Los neonatos suelen del pico de concentracin de los
lactancia. Si es posible, se debe elegir, entre tener dificultades para eliminar los frmacos. Generalmente, este pico es
varios, uno que sea seguro en la infancia. frmacos de accin prolongada, y de 1 a 3 horas despus administrar, por
entonces estos pueden acumularse. va oral, los frmacos de accin corta.
142
Captulo 5 Miscelneas
Frmacos Efectos
Propanolol Disminuye el flujo sanguneo uterino. Produce retraso del crecimiento intrauterino, bradicardia e hipoglicemia
del recin nacido.
Noscapina No teratognico. Puede provocar letargia, bradicardia y congestin nasal en el recin nacido.
Tiacidas Utilizado al final del embarazo, puede producir trombocitopenia, hiperglicemia e hiperbilirrubinemia del
recin nacido.
Antihistamnicos No teratognico.
Aminofilina En el recin nacido produce irritabilidad, vmitos y taquicardia que comienza a las 6 horas.
Clorodiazepxido y
meprobamato Se les asocia un incremento de malformaciones cardiovasculares.
Diazepam Probablemente asociado al labio leporino con hendidura palatina o sin esta. Administrado antes del parto
produce hipotona, apnea e hipotermia en el recin nacido.
Alcohol Defectos craneofaciales, articulares y cardiovasculares. En el recin nacido produce hipotona, irritabilidad
y retraso psicomotor.
Barbitricos Facies dimrfica: raz nasal plana, hipertiroidismo, ptosis parpebral y retraso del crecimiento intrauterino.
Aminogluccidos Se le asocia con ototoxicidad, dao renal y, probablemente, lesin del nervio ptico.
Tetraciclinas Coloracin amarillenta de los dientes del recin nacido con hipoplasia y tendencia a caries. Se ha descrito que
si se administran en el primer trimestre del embarazo, pueden provocar malformaciones de las manos.
143
U RGENCIAS M DICAS
Hombres: las trichomonas se observan en el Medicamentos:
examen microscpico en fresco y en el cultivo
de la secrecin uretral despus del examen de a) Vulvovaginitis tricomonisica:
prstata. Metronidazol: 500 mg cada 8 horas por 10 das,
para la pareja.
Vulvovaginitis bacteriana
Irritacin vaginal o vulvar o ambas. Contraindicaciones: primer trimestre del embarazo o
Mal olor vaginal que se exacerba despus del alergia medicamentosa.
coito.
Leucorrea fluida blanco-griscea. Precauciones: evitar el metronidazol o reducir la do-
En las pruebas de laboratorio se observan leva- sis en caso de insuficiencia heptica.
duras y seudohifas en el examen microscpico
con KOH. b) Vulvovaginitis candidisica (escoger un trata-
miento):
Vulvovaginitis candidisica Clotrimazol (crema al 1 %): cada 8 horas con
aplicador intravaginal durante 14 das.
Prurito intenso, inflamacin y eritema vulvar.
Nistatina (crema): de igual forma.
Secrecin vaginal espesa blanquecina, tipo re-
Ketoconazol: 2 tab. de 200 mg/al da, durante
quesn. Placas blancas y gruesas en al mucosa 10 das.
vaginal. Fluconazol: 150 mg, en dosis nica.
Dispareunia ocasional.
Puede tener prurito en las reas crural y perineal.
Infeccin del tracto urinario
Tratamiento:
Los pacientes pueden ser atendidos de manera ambu- La infeccin del tracto urinario (ITU) es una de las
latoria. En caso de que el paciente tenga dudas, puede ms frecuentes causas de consulta mdica, solamente
preguntar al especialista sobre el diagnstico y el tra- precedida por las infecciones respiratorias. Se asocia
tamiento. La persistencia de los sntomas obliga a la mucho a infecciones vaginales.
bsqueda de elementos de alto riesgo (prostitutas, ho- El manejo de las ITU es importante no solo por su
mosexuales, etc.). Se har un control especial en mu- alta incidencia, sino tambin porque constituyen una cau-
jeres embarazadas o que estn lactando. sa de inclusin en los programas dialcticos por insufi-
ciencia renal crnica; adems, en la mujer embarazada
Se recomienda al paciente que mantenga abstinen- es conocido el riesgo de parto prematuro, de parto pre-
cia sexual hasta que su pareja reciba tratamiento y desa- trmino y el bajo peso del feto al nacer, entre otros.
parezcan los sntomas.
Las ITU pueden afectar a cualquier individuo, pero
Recomendaciones a pacientes con vulvovaginitis: sobre todo a:
No consumir alcohol durante el tratamiento con Mujeres a partir de los 10 aos de edad.
metronidazol. Hombre en edades extremas (vase el acpite
Informacin sobre la transmisin de la infeccin sobre las ITU en el lactante).
tricomonisica. Pacientes con anomalas funcionales y estructu-
Mantener limpia la zona genital. rales del tracto urinario.
Usar ropa interior de algodn y evitar la ropa Receptores de transplantes.
sinttica.
No dejarse puesta la ropa hmeda. Las ITU representan la segunda causa de infeccin
Despus de orinar o defecar, limpiarse frotando nosocomial.
o lavando la zona de adelante hacia atrs (de la Ocurre infeccin urinaria cuando los virus, los hon-
vagina hacia el ano). gos y, bsicamente las bacterias, casi siempre proceden-
Si la paciente es obesa, debe bajar de peso. tes del tubo digestivo, se multiplican a cualquier nivel del
144
Captulo 5 Miscelneas
tracto urinario, y hacen su entrada a travs de la uretra.
Clasificacin: Piuria significativa: presencia de ms de 10
leucocitos/mL de orina en recuento de cmara,
Segn su localizacin: cuenta glbulos 6 leucocitos por campo me-
diante objeto de alto aumento.
a) Alta: si interesan el rin y la pelvis renal. La presencia de cilindros en el sedimento urina-
b) Baja: si interesan la uretra, la vejiga y el epiddimo. rio sugiere afectacin del tracto superior.
c) Complicada: cuando existen condiciones que fa- La presencia de una bacteria por campo se
vorecen la persistencia y recurrencia de la in-
correlaciona con un recuento en el urocultivo de
feccin como:
10 5 colonias/mL en el 90 % de los casos.
Alteraciones funcionales y estructurales del
tracto urinario. Un hemograma con marcada leucocitosis y des-
Embarazo. viacin a la izquierda, hace sospechar una in-
Diabetes mellitus. feccin parenquimatosa.
Inmunosupresin. Los exmenes radiolgicos no se precisan en la
Manipulaciones recientes con sondas. atencin de urgencia prehospitalaria.
d) Recurrente: la recurrencia puede deberse a una
reinfeccin o a la recidiva; pero, en sentido ms Conducta y tratamiento prehospitalario:
amplio, se considera una ITU recurrente cuando
existen ms de 2 episodios en 6 meses 3 episo- Aunque la mayora de las ITU pueden ser tratadas
dios o ms en 1 ao. en el mbito prehospitalario, debe tenerse en cuenta que
la pielonefritis aguda, en su amplio espectro clnico, pue-
Segn la causa: de manifestarse con shock sptico, generalmente aso-
ciado a uropatas obstructivas especialmente en pacien-
El 95 % de las ITU son de origen bacteriano:
tes diabticos, en inmunodeprimidos y en consumidores
crnicos de analgsicos. En estos casos, las medidas ini-
a) No complicadas: Escherichia coli es la ms fre-
cuente, seguida de Salmoneilla saprophyticus, ciales estarn encaminadas al sostn vital (vase el
proteus mirabilis y Klebsiella. acpite sobre shock) y se impone la estabilizacin del
b) Nosocomiales: se identifican Proteus mirabilis, paciente, y su evacuacin, con apoyo vital avanzado, al
Klebsiella, enterobacterias y pseudomonas, entre hospital de referencia.
otros.
c) Neisseria gonorrehae y virus del herpes simple, Los pacientes con ITU requieren ir al hospital de re-
pueden ser responsables de una uretritis. ferencia, pero sin necesidad de apoyo vital avanzado, y
adems:
Manifestaciones clnicas (dependen de la localizacin,
del paciente y del germen): Cuando se comprueba que hay una afectacin
del estado general que indique la necesidad del
a) Asintomticas. uso de antibiticos de amplio espectro.
b) Cistitis: disuria, polaquiuria, miccin urgente, Si despus de 72 horas de tratamiento persisten
tenesmo y dolor suprapbico. o se agravan las manifestaciones clnicas.
c) Pielonefritis: escalofros, dolor lumbar, nuseas, v-
En la embarazada con manifestaciones de sepsis
mitos, disuria, polaquiuria y, ante la palpacin del
alta.
rin, el ngulo costo-frnico suele ser doloroso.
d) Prostatitis (forma aguda): fiebre, escalofros, Si hay vmitos y nuseas persistentes que com-
estraguria, dolor perineal y al tacto rectal, se siente prometen el equilibrio electroltico e impiden el
la prstata aumentada y suele ser dolorosa. tratamiento oral.
Prostatitis aguda con retencin urinaria y
Diagnstico: bacteriana.
145
U RGENCIAS M DICAS
Las ITU no complicadas no requieren urocultivo para Adquiridos: aseo inadecuado (bao en palan-
iniciar el tratamiento. Los frmacos de eleccin son: gana), uso de sonda vesical, cuerpo extrao
en uretra, entre otros.
Sulfaprim.
Amoxicilina. Formas clnicas de presentacin:
Cefalosporina de primera o segunda generacin.
Fluoroquinolonas (ciprofloxacina, ofloxacina, Febril simple: lactante con sndrome febril agudo
norfloxacina). o recurrente y que no aumenta bien de peso.
Aminoglucsidos disponibles en las farmacias Gastroentrica: vmitos y diarreas de carcter
principales municipales. recurrente o persistente.
Anorexia: rechazo de alimento.
Otras medidas: Toxiinfecciosa inflamatoria sistmica sin otra
focalizacin: descartar que exista ITU.
Reposo. Pseudomenngea: cuadro agudo de vmitos en
Forzar la diuresis con lquidos. proyectil, irritabilidad o somnolencia y fiebre.
Orientaciones para la prevencin. Tpica: orinas escasas, ftidas, que manchan el
paal, pujos para orinar, tenesmo vesical.
La recurrencia de las infecciones del tracto urinario
puede requerir tratamiento profilctico o investigaciones
Diagnstico:
posteriores, por lo que se debe orientar al paciente que
acuda a su mdico de familia.
Algunas de las formas clnicas anteriores.
En las ITU complicadas se requiere la realizacin de
Cituria positiva (leucocituria > 30 000 leucocitos/
cultivo y antibiograma; y si es imperativa la necesidad de
tratamiento, se debe remitir al hospital de referencia, pues campo, cilindruria, albuminuria y hematuria).
la gama de posibles grmenes se debe tratar con anti- Urocultivo positivo > 100 000 colonias.
biticos de amplio espectro.
La duracin del tratamiento es variable, desde ciclos Conducta que se debe seguir:
de 3 das en la cistitis de la mujer; de 7 a 14 das, en la
pielonefritis y de 4 a 6 semanas, en la prostatitis. Estas infecciones deben ser consideradas siempre
como ITU complicadas por las razones siguientes:
146
Captulo 5 Miscelneas
Emergencias radiolgicas
Actuacin en el lugar
Irradiado Contaminado
Tratamiento paliativo
Lesiones
Contaminacin Contaminacin
asociadas
externa interna
No S
Si hay una herida abierta contaminada, se debe favorecer la salida de la sangre con un torniquete por encima de la lesin, que cierre la
circulacin venosa y, de esta forma, se produzca un drenaje de sangre con el producto radiactivo. Vigilar el compromiso hemodinmico.
Trasladar al paciente al hospital destinado para este tipo de casos, segn las lesiones asociadas. Siempre hay que priorizar la vida del paciente.
147
URGENCIAS MDICAS
Captulo6
Intoxicaciones agudas
Intoxicado agudo
Est alerta.
Valorar la necesidad de Respira bien. Sostn vital
S Pulso y TA No ABCD
sostn vital ABCD
Averiguar
148
Conducta general que se debe seguir
ante un paciente intoxicado
149
URGENCIAS MDICAS
1. Sin dejar de brindarle asistencia mdica, se debe recoger la mayor cantidad de informacin (tipo de txico,
hora de ingestin, dosis, enfermedad previa, trauma, etctera).
2. Tomar las medidas generales, con los recursos de que se disponga:
Mantener una adecuada ventilacin y evitar una broncoaspiracin (poner al paciente en la posicin
de decbito lateral izquierdo, si no hay trauma asociado).
Mantener estable la hemodinamia.
Tratamiento sintomtico.
4. Activar el Sistema de Emergenci a Mdica Mvil.
5. Llamar al Centro Nacional de Toxicologa (CENATOX).
6. De ser posible, enviar una muestra del producto ingerido a la unidad de salud a la que es remitido
el paciente, al CENATOX o a ambas instituciones.
7. Hacer la remisin con la informacin til para decidir la conducta que se debe seguir.
Evaluacin clnica.
Asegurar la va area: si Glasgow < 8 puntos, intubar y administrar oxgeno a 50 %.
Estabilizar la hemodinamia: tener la vena segura y permeable con solucin salina
fisiolgica a 0,9 %.
Pasar levine ; tomar muestras segn el tiempo de ingestin y realizar un lavado
gstrico con carbn activado: 1 g/kg con 250 mL de agua.
Asegurarse de que las muestras recogidas sean tiles para el diagnstico y
enviarlas al CENATOX o a los laboratorios habilitados:
Sangre.
Orina (ms de 100 mL).
Contenido gstrico.
Productos sospechosos, recogidos donde se encontr al paciente.
Tratamiento sintomtico e iniciar el tratamiento especfico (vase el esquema).
Hacer las coordinaciones pertinentes con la unidad de salud a la que es remitido el
paciente y enviar la informacin que facilite la conducta mdica que se debe seguir.
En el hospital
150
Captulo 6 Intoxicaciones agudas
Opiceos: naloxona.
Dosis de ataque: de 0,4 a 0,8 mg e.v. o s.c. cada 3 a 5 min.
hasta que el paciente se mejore, sin pasar de 10 mg.
Dosis de mantenimiento: 0,4 a 0,8 mg/h (15 mg en 500 mL Hiperactividad; paranoia; violencia:
de solucin salina fisiolgica a 0,9 %). Diazepam: 10 mg, por va e.v. o i.m.
Benzodiazepinas: flumazenil (anexate). Haloperidol: 5 mg, por va i.m. (no usarlo si hay convulsin).
Dosis de ataque: 0,3 mg e.v. cada 1 h, hasta que el paciente Convulsiones:
se mejore, sin pasar de 2 mg. Lorazepam: 2 mg, por va e.v. o diazepam: 5 10 mg, por va e.v. hasta controlarlas.
Dosis de mantenimiento: de 0,9 a 1 mg/h. Emergencia hipertensiva:
Si hay depresin respiratoria: ABC. Nitroprusiato de sodio: 0,5 a 10 g/kg/min (2 mp. en 500 mL de dextrosa a 5 %
Si hay hipotensin: reponer el volumen con cristaloides. y proteger de la luz). En su defecto, hidralazina: 20 mg en bolo de 50 a 100 mg,
Si hay hipoglicemia: administrar dextrosa a 50 %, 1 mp., en 100 mL de solucin salina fisiolgica en 2 o 4 h, segn la respuesta.
por va e.v. y tiamina: 100 mg, por va i.m. o e.v. diluido. Urgencia hipertensiva:
Esmolol:
Dosis de ataque: 500 g/kg en 1 min, seguido de 50 g/kg en 4 min.
Dosis de mantenimiento: 50 a 200 g/kg/min.
En su defecto, propanolol:
Dosis de ataque: 0,3 a 0,5 mg, por va e.v. lento y repetir a los 2 min.
Si no hay mejora clnica: Dosis de mantenimiento: 1 a 3 mg/h (2 mp. en 500 mL de dextrosa a 5 %).
Pensar en intoxicacin combinada. Taquiarritmias:
Buscar factores agravantes asociados. Verapamilo: 5 mg, por va e.v., cada 5 min hasta 50 100 mg.
Revisar otros diagnsticos. Edema cerebral:
Asesoramiento toxicolgico. Manitol: 1 g/kg cada 30 min.
Evaluar mtodos depuradores. Dosis de mantenimiento: 0,25 g/kg, cada 4 h.
Tratamiento antdoto:
La intoxicacin aguda representa una emergencia
clinicotoxicolgica que no posee un tratamiento especfi-
co; pero requiere una teraputica inmediata, adaptada No existe.
al cuadro clnico.
Soporte de funciones vitales y tratamiento sintomtico:
Tratamiento de la intoxicacin por anfetaminas
Convulsiones: diazepam.
Hipertermia: enfriamiento.
1. Eliminar el txico ingerido: Rabdomiolisis: alcalinizar la orina.
a) Lavado gstrico o emesis.
Arritmias cardacas: control de la acidosis y trata-
b) Carbn activado.
miento especfico, segn el tipo.
c) Catrticos.
2. Eliminar el txico absorbido: Hipertensin arterial severa: nifedipina sublingual.
a) Diuresis forzada osmtica cida (su indicacin Excitacin psicomotriz: diazepam, haloperidol,
es cuestionada y si hay arritmias cardacas o clorpromacina, por va e.v.
rabdomiolisis est contraindicada). Sndrome de abstinencia: diazepam.
151
URGENCIAS MDICAS
Tratamiento de la intoxicacin aguda Si no est disponible el labetalol, usar propanolol:
por cocana 1 mg, por va e.v., cada 2 3 min, hasta 6 u 8 mg.
1. Hipertensin arterial leve: responde al tratamiento Las medidas generales de sostn y de contencin
con diazepam. psicolgicas, en ocasiones son suficientes para lograr
2. Hipertensin arterial moderada: enalapril: 10 a 40 mg, revertir el cuadro clnico de la intoxicacin. Este puede
por va oral, en una dosis nica. ceder espontneamente al tranquilizar al paciente en
3. Hipertensin arterial grave: un ambiente apropiado y de silencio, aportarle apoyo
Nitroprusiato de sodio: 0,1 a 5 g/kg/min, por va familiar y evitar que se produzcan cambios bruscos
e.v. (infusin). Dosis mxima: 10 g/kg/min. Do- en las condiciones que lo rodean.
sis de mantenimiento: 1 a 3 g/kg/min. Solo en caso de que se presenten cuadros clnicos
Labetalol (se prefiere este al propanolol, por sus de pnico o de agitacin grave, se debe imponer el
propiedades . y bloqueantes): 0,25 mg/kg. tratamiento farmacolgico. La droga de eleccin es el
152
Captulo 6 Intoxicaciones agudas
diazepam, en una dosis de 10 mg, por va endovenosa. Si por lo que el mejor tratamiento consiste en el manteni-
no cede el cuadro de excitacin, se emplea el haloperidol miento de las funciones vitales al brindarles una ade-
en una dosis de 5 a 10 mg, por va endovenosa. cuada asistencia respiratoria y cardiovascular. A esto
En los casos de reacciones psicticas agudas, se debe se aade una correcta hidratacin parenteral y la co-
emplear haloperidol: 5 a 20 mg, por va e.v., i.m. u oral. rreccin del equilibrio hidromineral y cido-bsico, as
Los neurolpticos de poderosa accin antico- como tomar medidas antishock.
linrgica estn contraindicados. Se ha demostrado que
el uso de fenotiacinas se asocia con la aparicin de Tratamiento especfico de la intoxicacin
extrapiramidalismo, hipotensin y potenciacin de los
por opiceos
efectos anticolinrgicos que pueden producir shock.
153
URGENCIAS MDICAS
Captulo7
Trauma y desastres pacientes traumatizados y las escalas prehospitalarias
para el personal mdico y para el personal no profesional
(score prehospitalaria de CRAMS).
Politrauma Las grandes estadsticas de traumatizados muestran
3 momentos en la incidencia de fallecidos:
El politrauma, traumatismo o trauma severo es una
o ms lesiones cuyo ndice de severidad es mayor de 1. Inmediatos.
15 puntos. Los pacientes que presentan una o ms lesiones 2. Mediatos.
y un ndice menor de 15 puntos, tienen contusin o son
3. Tardos.
policontusos. Un paciente con traumatismo de una sola
regin puede tener un ndice superior a 15 puntos y puede
Esta curva trimodal de la mortalidad, descrita por
peligrar su vida.
Este tipo de escala no es posible aplicarla en el periodo Trunkey, puede variar con un sistema especializado para
prehospitalario; pero hay indicadores ms simples para traumatizados.
identificar al traumatizado que debe llevarse a un centro
especializado en la atencin a politraumas. En este ca- Cronologa de la mortalidad en la enfermedad trau-
ptulo se muestra un rbol de decisiones en caso de mtica:
Segundos o minutos
15 % Primeras horas
50-60 %
1. Trauma craneoenceflico severo
(TCE severo). 1.Traumatismo craneoenceflico.
2.Lesin de grandes vasos. 2. Traumatismo torcico.
3.Lesin medular. 3. Traumatismo abdominal.
4.Asfixia. 4. Fractura mltiple de pelvis.
Prevencin. 5. Otros.
Cuidados intensivos.
Cuidados iniciales ptimos.
Atencin prehospitalaria.
Mortalidad precoz por accidentes
Mortalidad inmediata por accidentes (desciende con un sistema de trauma).
(muy difcil su descenso).
1-3 semanas
15-20 %
Sepsis.
Fracaso multiorgnico.
154
Captulo 7 Trauma y desastres
Sistemas de traumas:
Reconocimiento
Asistencia ABC en el Rehabilitacin
Respuesta traslado
Para la atencin al paciente traumatizado hay que 3. Deben ser utilizados los testigos del suceso que
diferenciar las medidas previas a la asistencia en cuanto no estn alarmados.
a la secuencia de atencin ABCDE, porque no es igual 4. Hay que separar del lugar a los testigos que estn
desde el sitio del accidente que desde un servicio de ur- alarmados.
gencia; incluso, existen diferencias en dependencia de la 5. Es necesario circunscribir el lugar (para el orden y
resolutividad de los servicios de urgencia. Sin embargo, control).
siempre en ABCD la esencia ser la profundidad de 6. Poner sealizaciones antes del lugar, en los alrede-
actuacin en cada una de ellas. Hay que llevar a cabo dores (esta medida evita accidentes).
acciones seguras y ganar tiempo. 7. Avisar a los sistemas de emergencia, polica, bom-
Cuando se atiende a un paciente traumatizado, hay beros, entre otros.
que evaluar las afectaciones vitales y actuar para su so- 8. Hacer una apreciacin de lo sucedido e informarlo a
lucin segn el lugar; reevaluar; considerar el traslado estos sistemas.
segn el lugar; mejorar la actuacin en las afectaciones 9. Deben preverse las condiciones que puedan propi-
ciar nuevos accidentes: cables elctricos, combusti-
vitales en la ambulancia; reevaluar constantemente la
bles, vehculos en pendientes, posibles derrumbes, con-
afectacin vital y evaluar todas las lesiones en una siste-
taminaciones, tener en cuenta la direccin del vien-
mtica de cabeza a pies (vase ms adelante la descrip-
to, etctera.
cin). Si se est en un servicio de urgencias, se realiza la
10. Entrar al sitio del accidente con seguridad.
actuacin completa sobre los problemas; deben reeva-
11. Hacer el primer triage, o sea, la clasificacin de las
luarse las afectaciones vitales y considerar el traslado, vctimas y definir cules tienen prioridad de atencin
as como tomar iguales medidas en la ambulancia. Si el mdica y de evacuacin.
servicio de urgencia es hospitalario con posibilidades qui- 12. Este ltimo paso debe repetirse constantemente
rrgicas, el momento de traslado es otro. porque la seleccin de prioridades para la evacuacin
Al llegar al sitio del accidente, es necesario: puede cambiar con simples acciones vitales que mo-
difiquen el riesgo de morir del lesionado. Por ejem-
1. No asustarse. plo: una afectacin de la va area del paciente puede
2. Tomar el liderazgo del lugar, excepto que se encuen- resolverse con una cnula, y esta prioridad de atencin
tren policas o bomberos. En tal situacin, se deben puede cambiar la prioridad de evacuacin. Igual puede
coordinar las acciones. suceder con el control de un sangramiento externo.
155
URGENCIAS MDICAS
13. Para hacer el triage o clasificacin y seleccin de 3. Hipertensin:
prioridades cuando es una atencin a varios o a ml- a) Precisar antecedentes patolgicos y teraputicos.
tiples accidentados (atencin masiva), es importante b) Ver algoritmos de hipertensin.
reevaluar, incluso, a aquellos que no tienen proble- c) Continuar, porque el paciente puede estar en fase
mas aparentes en el primer examen, porque las le- hiperadrenrgica con lesiones ocultas a dos tiem-
siones pueden manifestarse posteriormente. Debe pos y puede que la hipotensin por sangramiento
definirse una puntuacin para las diferentes afecta- interno aparezca despus.
ciones vitales: 4. Taquicardia: puede haber signos de hipovolemia y
de descarga adrenrgica. Primero se debe tratar
4 puntos para problemas de tipo A.
como hipovolemia, evaluar y decidir.
3 puntos para problemas de tipo B.
5. Bradicardia: puede existir una enfermedad previa,
2 puntos para problemas de tipo C.
teraputica con betabloqueadores (o diltiazem) o
1 punto para problemas de tipo D.
tambin puede ser por trauma miocrdico (chofer
Los pacientes se deben clasificar de esta manera: comprimido).
6. Respiracin superficial con taquipnea (FR > 30 resp/min)
Una embarazada con algn problema vital, valdr el o bradipnea (FR < 10 resp/min) o arritmias respira-
doble de la puntuacin; pero si no tiene problemas torias o apnea y (o) cianosis y (o) agotamiento
vitales, no se le otorgan puntos. ventilatorio y (o) inestabilidad de los movimientos del
Dos personas con el mismo valor: primero ser el trax en la ventilacin: evaluar y actuar en ABCDE.
nio y luego el joven, y tambin se hace una valora- a) Intubar.
cin cualitativa entre ambos. b) Precisar que ambos hemitrax clnicamente ven-
Toda dificultad al paso del aire por la va area se tilan; de lo contrario, hay que hacer pleurotoma.
clasifica como un problema de tipo A. c) Ventilar (cuidado no ventilar un neumotrax).
Un paciente con frecuencia respiratoria mayor de 7. Degradacin de la conciencia: evaluar el grado de
30 resp/min, se clasifica como un problema de tipo inconciencia para intubar y ventilar, as como tratar
B, igual que si tuviera bradipnea, arritmia respirato- edema cerebral (vase la escala de Glasgow y ARIP
ria, dificultad respiratoria, cianosis parada respirato- en el acpite sobre reanimacin en trauma y en inju-
ria o cardiorrespiratoria. ria enceflica). Evaluar y actuar en ABCDE.
Un paciente con frecuencia cardaca mayor de 100 8. Anisocoria con inconciencia: intubar, hiperventilar,
o menor de 60 lat/min, se clasifica como un proble- tratar edema cerebral, situacin funcional, otras lesio-
ma de tipo C, al igual que la TAS menor de 90 mmHg, nes emergentes y para llevar al paciente a un centro
sangramiento, arritmia, parada cardaca, etctera.
con neurociruga de urgencia (vea: ARIP y la conduc-
Cualquier grado de degradacin neurolgica se cla-
ta que se debe seguir). Evaluar y actuar en ABCD.
sifica como un problema de tipo D.
9. Hemiparesia con inconciencia: conducta igual a la
anterior: evaluar y actuar en ABCD.
Los traumatizados pueden tener diversas lesiones,
pero cualquiera de ellas los puede llevar a determinada 10. Afectacin sensitiva y (o) motora bilateral: se debe
afectacin vital y, por ende, a una presentacin clnica pensar en lesin raquimedular, tratar o estar prepara-
que es lo bsico que se debe tratar siguiendo la secuen- do para el shock medular y evacuar de emergencia
cia ABCDE. para un centro con neurociruga y ortopedia de urgen-
cia (solo hay 6 horas para la descompresin medular).
Formas de presentacin funcional del traumatizado En todos los casos es importante la fijacin e inmovi-
independientemente de las lesiones: lizacin; pero en este tipo de paciente hay que ser
muy cuidadoso para no empeorar la situacin. Siem-
1. Shock hipovolmico y (o) neurognico con lesiones: pre se debe evaluar y actuar en ABCDE.
a) Tratar primero como shock hipovolmico.
b) Precisar sangramiento externo y detenerlo. Otras consideraciones:
2. Hipotensin: evaluar y actuar en ABCD:
a) Tratar primero como hipovolemia. 1. Siempre canalizar dos venas perifricas con ringer
b) Precisar sangramiento externo y detenerlo. lactato. Si no hay, usar solucin salina fisiolgica.
156
Captulo 7 Trauma y desastres
2. Puede pasar libremente de forma inicial hasta Reconocimiento de la seguridad, la escena y la si-
2 000 mL (1 000 mL por vena) 20 mL/kg en el tuacin:
nio, y evaluar siempre el estado hemodinmico.
Si el lesionado es de la tercera edad o cardipata El rescatador debe realizar una minuciosa y rpida
y solo tiene hipotensin y shock, se debe pasar la valoracin de la seguridad del lugar, a la vez que debe
mitad del volumen y evaluar su seguimiento. proteger su vida y la del paciente para evitar que se
3. En el periodo prehospitalario el objetivo es mantener generen nuevas vctimas. La valoracin de la escena
la tensin arterial media (TAM) en 60 mmHg. Esto incluye un estudio del mecanismo de las lesiones, lo cual
se logra con una tensin arterial sistlica (TAS) en- ayuda a predecir y a anticipar el tratamiento de lesiones
tre 80 y 85 mmHg aproximadamente. La cuanta de no letales en un primer tiempo.
fluidos debe ser mantenida hasta llegar al centro es- Esta etapa incluye la participacin de los testigos,
pecializado en trauma. Excederse en la administracin adiestrados o no. Estos pueden ser policas, bomberos,
de lquidos, puede implicar un incremento del sangra- combatientes del Ministerio del Interior, los cuales consti-
miento. La tensin arterial (TA) se eleva a partir del tuyen elementos importantes de apoyo, tanto en las
momento de la reposicin de lquidos en el hospital. comunicaciones, como en la atencin y traslado de los
4. Siempre se debe hacer el control cervical, el control lesionados.
de sangrado externo, inmovilizar, fijar y empaquetar
al lesionado. R1: revisin vital
5. En la conducta mdica que se debe seguir, es nece-
sario tener en cuenta la distancia que existe desde el La revisin vital lleva implcita la seleccin de
lugar del accidente hasta el centro para atencin de pacientes que se deben priorizar o lo que es lo mismo, el
traumas ms cercano. triage, siempre que exista ms de un paciente.
157
URGENCIAS MDICAS
Este, a su vez, puede ocasionar la muerte ms rpido que En un centro especializado en trauma, un paciente
un trastorno producido por hipovolemia, la cual es ms con shock por hemorragia interna sin respuesta a la te-
letal que el dficit neurolgico, seguido de las lesiones apa- raputica lquida, debe ser llevado inmediatamente al
ratosas de los miembros, que no comprometen la vida. quirfano y all se completar la secuencia reanimatoria.
Cuando las vctimas superan la capacidad de atencin, Si el mismo paciente sin respuesta a la teraputica
ya sea en el terreno o en el hospital, se debe realizar la con lquidos se encuentra en un centro sin posibilidades
seleccin prioritaria de pacientes (triage) de acuerdo con: quirrgicas, se ejecuta R1, R2 y R3, se traslada y se efec-
el estado fisiolgico del paciente, los recursos disponibles ta la revisin total (R4) sobre la marcha, y adems, se
y las posibilidades de supervivencia. mantiene el sostn vital R1 y R2 con una reevaluacin
La revisin vital y la resucitacin para unidades de constante durante la marcha.
emergencia mvil, no estn circunscritas exclusivamente En un centro con posibilidades quirrgicas sin siste-
al terreno, pues en ocasiones significa prdida de tiempo ma para trauma, este mismo paciente con hemorragia
que repercutir sobre la hora dorada. Estas pueden interna detectada se lleva al quirfano y all se completa
comenzar en el lugar y ser completadas en el camino la secuencia reanimatoria y despus se valora su trasla-
hacia el hospital. Ningn paciente debe ser trasladado do. Para el traslado se le debe poner una sonda de levine
sin que se haya intentado, al menos, una estabilizacin y, adems, sonda vesical, previa al tacto rectal.
mnima. Un ejemplo de ello es un paciente con hemorragia Despus de realizada la R3 en el estadio prehos-
e hipovolemia. En este caso debe controlarse el sangra- pitalario, hay que plantearse el traslado del paciente. Para
miento y luego, en camino hacia el hospital, iniciar una ello, hay que inmovilizar, fijar y empaquetar al lesionado.
infusin endovenosa. Otro ejemplo es en la permea-
bilizacin de la va area con cnulas nasofarngeas u R4: revisin vital sistemtica total o secundaria con
orofarngeas como una medida transitoria, hasta esta- reevaluacin constante
blecer, si es necesario, una va area definitiva durante
el traslado hacia el hospital. La revisin total significa un examen minucioso del
Durante el traslado hacia el hospital se realiza la paciente, de cabeza a pies, a travs del examen fsico
reevaluacin total y la revisin vital. Si la revisin vital y detallado mediante inspeccin, palpacin, percusin y
la resucitacin se llevan a cabo en una unidad esttica de auscultacin. Esta evaluacin secundaria debe incluir la
urgencias que no tenga respuesta quirrgica ni sistema exploracin de todos los orificios naturales y la colocacin
de trauma, igualmente se llevar a cabo la revisin vital y de sondas gstricas, vesical, etctera. Es decir, que
resucitacin (es decir, R1 y R2) y se trasladar al paciente. incluye la colocacin de tubos y dedos en todos estos
Si los medios de sostn de la pequea unidad son simila- orificios. No est circunscrita a un lugar especfico: puede
res a los medios de su unidad mvil de urgencia, es mejor realizarse lo mismo durante el traslado hacia el hospital
buscar una ambulancia con apoyo vital avanzado para que en un centro de trauma.
ganar tiempo, sobre todo cuando las distancias son lar- En caso de traslado, R4 se ejecuta sobre la marcha.
gas (vase el acpite sobre la actuacin mdica desde el Durante esta etapa y al unsono con todos los dems
sitio del accidente y durante el traslado hasta las unida- pasos, se realiza una anamnesis breve o historia clnica
des de urgencias y los centros con sistemas de traumas). utilizando la nemotecnia triple A (AAA), referente a las
condiciones preexistentes que pudieran influir en el tra-
R3: reevaluacin vital de R1 y R2 y valoracin de tras- tamiento y en la recuperacin del paciente. Es decir,
lado segn el paciente y el lugar Antecedentes (traumticos, teraputicos, patolgicos y
alrgicos), Alcohol/drogas, Alimentos/lquidos. En un
La vctima de un trauma multisistmico ser sometida paciente que se rescate, la R4 siempre se hace en la
a continua reevaluacin; pues, las lesiones que no se marcha hacia el hospital.
haban hecho evidentes, pueden ocasionar complica-
ciones letales o, por el contrario, la resucitacin pudiera R5: reevaluacin de R1 a R4 para hacer un balance
haber resultado excesiva. Por ejemplo, cuando existe un de lesiones y problemas. (Es un paso para servicios de
edema pulmonar por una sobreadministracin de lqui- urgencias con actuacin quirrgica.)
dos, se decide el traslado del paciente. La reevaluacin
vital (R3) corresponde realizarla despus de la revisin No est enmarcada en un espacio de tiempo, ms
vital y la resucitacin (R1 y R2). bien funciona en forma constante al concluir R4.
158
Captulo 7 Trauma y desastres
R6: registro de lesiones, problemas y anlisis de tras- dependencia de que se presenten complicaciones o no se
lado o conducta en el centro para trauma. (Es un paso presenten, durante o despus de su aplicacin. Tambin se
para servicios de urgencias con actuacin quirrgica.) debe determinar la efectividad del proceder: si fue perjudi-
cial, beneficioso o tuvo una efectividad neutra que no me-
Se registrarn las lesiones del paciente, y se realizar jor ni empeor al paciente. En este caso, es perjudicial,
el registro de los problemas que se han de resolver. Un
por considerarse como una prdida de tiempo.
hospital sin sistema de trauma y con posibilidades qui-
rrgicas, solo debe operar las lesiones que perpetan el
Nota: en la atencin prehospitalaria (ambulancias y
shock, antes de trasladar al paciente cuando este no se
estabiliza con lquidos. El lesionado debe ser trasladado servicios de urgencia de atencin primaria de salud), la
entonces desde el hospital que continu el sistema actuacin se realiza hasta R5. Las acciones R4 y R5
reanimatorio por tener posibilidades quirrgicas, hacia un siempre se harn en la marcha, mientras que las acciones
centro de trauma. de R2 (resucitacin ABCD) se realizarn en el sitio en
determinada medida, y en la ambulancia con mayor
R7: reparacin y teraputica definitiva profundidad. El objetivo es ganar tiempo. En el servicio
de urgencia prehospitalario (policlnicos, entre otros) se
Las instituciones hospitalarias con sistemas para trau- ejecutan R1 y R2 al unsono, despus R3, R4 y R5 se harn
mas deben estar especializadas en esa actividad. Ya en en marcha hacia el hospital.
ellas, se tomar la decisin de efectuar un tratamiento
definitivo (que puede ser quirrgico) o de conducir al pa-
ciente hacia unidades de terapia intensiva o intermedia. Actuacin mdica desde el sitio
del accidente y durante el traslado
R8: rehabilitacin hasta unidades de urgencia mdica
y centros con sistemas para traumas
La rehabilitacin del traumatizado debe comenzar
cuanto antes.
Revisin vital de A
R9: rgimen de control de la calidad
Va area con control de la columna cervical:
Debe hacerse por parte del sistema de trauma. Ade-
ms, debe estar definido en cada nivel, en cada especiali- Sospecha de trauma cervical?
dad y de forma global desde el inicio del proceso asistencial. Puede hablar?
Tambin se llevar a cabo una valoracin integral de las Tiene tos?
lesiones anatmicas y se debe elaborar un pronstico de
Respiracin ruidosa?
supervivencia del paciente mediante el ndice de severidad
del trauma (IST), que tiene un rango de 1 a 75, directa- Inconsciente?
mente proporcional a la letalidad. Este ndice no solo sirve Tiraje alto?
para el pronstico de letalidad, sino tambin para el control Dificultad respiratoria?
de la calidad de la atencin, para determinar las muertes Ronquera?
que se pudieron evitar y para tomar decisiones teraputi- Deformidad del cuello?
cas importantes. Otros indicadores como el ndice de trau-
ma o la escala prehospitalaria score de CRAMS y el TRISS Resucitacin de A y oxgeno al 100 %
tienen valor como sistema. En la atencin prehospitalaria,
el ndice de CRAMS es suficiente. Bsica:
Otro aspecto importante en el control de la calidad es
la evaluacin de los procederes teraputicos. Estos pue-
den ser de sostn, de anestesia, quirrgicos, de enfermera 1. Inmovilizacin de la cabeza y del cuello.
y de rehabilitacin. Se debe determinar si se procede o no, 2. Maniobras manuales para permeabilizar la va area:
a travs de la pregunta: Requiere el paciente en este a) Subluxacin de la mandbula.
momento esos procederes teraputicos? Es necesario de- b) Elevacin del mentn.
terminar, adems, si el proceder fue satisfactorio o no, en c) Barrido digital.
159
URGENCIAS MDICAS
Bsica con equipos: Respiracin superficial?
Movimiento paradjico del trax?
1. Collarn cervical. Neumotrax abierto?
2. Empleo de cnulas nasofarngeas y orofarngeas y Trax asimtrico con dificultad respiratoria en
otros mtodos rpidos de control. aumento?
3. Aspiracin con catter rgido (punta de amgdala y
punta de silbato). Resucitacin de B
4. Si es imprescindible, en el sitio del accidente, se rea-
lizar la intubacin endotraqueal. Esto debe realizar- Bsica:
se en camino hacia el hospital, cuando pueda acome-
terse en el sitio una medida que no haga peligrar la Nivel del rescatador entrenado:
vida del lesionado. En un servicio de urgencia de
cualquier nivel, se debe intubar al paciente: 1. Realizar sellado de neumotrax abierto: apsito y
Si no hay posibilidad para intubarlo, se utilizarn esparadrapo por los 3 lados.
mtodos mecnicos alternativos (mascarilla 2. Ventilacin boca-boca, boca-nariz, boca-estoma.
larngea, tubo de doblen lumen y obturadores
esofgicos), quirrgicos (cricotiroidotoma quirr- Bsica con equipos:
gica o por puncin) o intubacin a traquea ex-
puesta (solo si se observan los anillos traqueales). Realizar descompresin de posible neumotrax a
Para intubar, se indicar la induccin farma- tensin (pulmn sin murmullo vesicular), con aguja
colgica necesaria; pero si existe degradacin de en segundo espacio intercostal al nivel de la lnea
la conciencia, se debe evitar. media clavicular. (Para la atencin prehospitalaria
Si hay una lesin laringotraqueal (disnea, ronque- sin recursos de AVA, vase ms adelante.)
ra, deformidad), debe hacerse un abordaje qui- Ventilacin con dispositivo: bolsa vlvula mscara, con
rrgico por debajo de la lesin. cnula y bolsa vlvula a tubo, comenzar con ventila-
cin asistida si la FR es menor de 12 resp/min y ma-
Avanzada: yor de 20 resp/min y con ventilacin controlada si la
FR es menor de 10 resp/min y mayor de 30 resp/min.
Si existe necesidad de traslado urgente del pa- Ventilacin con bolsa y vlvula PEEP para ferulacin
ciente, en su transportacin se podrn sustituir interna en trax inestable, siempre con el paciente
las cnulas por la intubacin endotraqueal o por intubado y evaluando la hemodinamia.
otros mtodos mecnicos o quirrgicos, descri-
tos anteriormente. Estas mismas medidas podrn Avanzada:
tomarse en servicios de urgencias sin posibilida-
des quirrgicas. En unidades de urgencias con Realizar descompresin y drenaje de hemotrax
posibilidades quirrgicas se proceder de igual masivo o neumotrax a tensin (pulmn sin
forma y ser ms fcil hacer una cricotiroido- murmullo vesicular), con pleurotoma indiferen-
toma quirrgica. Tambin deber realizarse la te (quinto espacio intercostal y lnea axilar an-
intubacin endotraqueal de forma definitiva en terior), en todo servicio de emergencia y en
la emergencia hospitalaria o antes. unidad intensiva mvil o esttica, si hay difi-
En unidad quirrgica, cuando se hayan reparado cultad respiratoria.
las lesiones, podr cambiarse la cricotiroidotoma Aliviar el dolor.
por una traqueotoma. Utilizar ventiladores de traslado y vlvula de de-
Se debe administrar oxgeno al 100 % despus manda con oxgeno a 100 %.
de controlar la va area. Adicionar vlvula PEEP en la ventilacin de pa-
cientes con trax inestable.
Revisin vital de B Ventilacin asistida con oxgeno a 100 % en la
recepcin hospitalaria y hasta el quirfano o la
Ventila? Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Frecuencia respiratoria? Usar la neuroanalgesia mnima necesaria para el
Ventila solo en vrtices? control de la ventilacin. Siempre que sea nece-
Ventila un solo pulmn? sario, tratar de hacerlo despus de evaluar D.
160
Captulo 7 Trauma y desastres
Revisin vital de C La monitorizacin continua se puede realizar en
el traslado y en el servicio de emergencia.
Circulacin: Transfusin sangunea y transfusin intraarterial
a presin en pacientes exanguinados.
Pulso palpable? Autotransfusin a partir de hemotrax (tener
Cul? Radial, femoral o carotideo. bolsas de extraccin).
Llenado capilar > 2 segundos? Si existe shock con ingurgitacin yugular, se debe
Pulso filiforme? evaluar el mecanismo del trauma y realizar pun-
Frecuencia cardaca? cin pericrdica o ventana pericrdica o ambas.
Hemorragia externa evidente?
Pulso que disminuye o desaparece con la inspi- En las unidades con respuesta quirrgica realizar:
racin?
Respuesta favorable a los lquidos? Masaje cardaco interno.
Toracotoma de urgencia.
Resucitacin de C Laparotoma de urgencia.
Bsica: Una vez controlada la hemorragia interna, si se man-
tiene la degradacin de la conciencia, se debe valorar la
Control de la hemorragia externa mediante:
necesidad de traslado a un hospital con servicios neuro-
quirrgicos de urgencias.
Compresin manual directa sobre la herida.
Vendaje compresivo.
Dgito presin arterial. Revisin vital de D
No usar torniquetes.
Solo elevar miembros inferiores (si est totalmen- Nemotecnia ARIP, no es necesaria la escala de Glasgow:
te descartada una lesin de la columna) en casos Alerta?
de quemaduras, heridas por arma blanca y de Responde al llamado o al dolor?
fuego. Inconsciente?
RCPC bsica si no hay pulso y est descartado Pupilas? (redondas, iguales y reactivas frente a la luz).
algn trauma torcico.
Se debe estar alerta en: anisocoria, toma motora, arrit-
Bsica con equipos: mia respiratoria, hipertensin y bradicardia.
161
URGENCIAS MDICAS
hiperventilacin discreta y oxgeno a 100 %. Igual Resucitacin de E
conducta si hay anisocoria, focalizacin motora
o ambas, en un lesionado inconsciente. En este La revisin vital y resucitacin de E desde el sitio del
ltimo caso se deben poner hasta 2 g/kg de accidente, se hace en la marcha; pero para trasladar al
manitol e hiperventilar con oxgeno a 100 %. paciente hay que inmovilizarlo, fijarlo y empaquetarlo. En
Si hay inestabilidad hemodinmica con degrada- los servicios de urgencias se hace la secuencia ABCDE,
cin de la conciencia, el lesionado debe ser eva-
para despus evaluarlo en las unidades que correspondan:
luado por neurociruga y se indicar manitol: de
0,25 a 0,5 g/kg.
1. Lavar con solucin salina fisiolgica, guardar en bol-
Si hay degradacin de la conciencia con hiper-
tensin y bradicardia, indicar furosemida: 1 mg/kg sa de plstico y enfriar sin congelar.
e hiperventilar con oxgeno a 100 %. 2. No se debe perder tiempo buscando los miembros
Estos hallazgos definen la conducta mdica que que fueron amputados en el accidente.
se debe seguir: realizar una tomografa axial 3. En los centros con posibilidades quirrgicas, se debe
computarizada (TAC), si existe en el hospital valorar un reimplante.
donde se recibe al paciente e interconsultar al 4. Presin manual directa.
neurocirujano o trasladar al paciente a un servi- 5. Vendaje compresivo.
cio de urgencia con cuerpo de guardia de 6. Frulas neumticas.
neurociruga. Cuando no hay TAC, la evaluacin 7. Estabilizar al paciente mediante tablillas.
es clnica y la realizar el neurocirujano. 8. Frulas de vaco y neumticas.
9. Frulas de traccin.
Revisin vital de E
10. En un centro con posibilidades quirrgicas, se debe
hacer la reduccin o reparacin definitiva, despus
Exposicin y examen:
de la fase de emergencia.
Hay miembros amputados? 11. Tapar con apsito o tela limpia humedecida con sue-
Heridas inadvertidas anteriormente. ro fisiolgico.
Hay fracturas inestables? 12. La ciruga abdominal se debe realizar en un centro
Hay evisceraciones? con posibilidades quirrgicas.
162
Va area en caso de trauma
FR < 10 resp/min
Ventilar con mscara (cnulas) FR > 10 resp/min No Puncionar en lnea media auxiliar
quinto espacio intercostal del lado
afectado.
163
164
Trauma con hipotensin o con shock
URGENCIAS
No Ingurgitacin yugular S
MDICAS
- Hemopericardio (taponado).
- Neumotrax a tensin.
Reposicin de lquidos.
- Hemotrax masivo.
Infusin de epinefrina .
- Hemoneumotrax.
- Detener sangrado externo.
- Lquidos: ringer lactato o NaCl a 0,9 %:
2 L 20 mL/kg en 30 min (seguir
protocolo). Objetivo: lograr TAM = 60 mmHg. - Trauma miocrdico.
Hay hemorragia - Reparacin en sangrado interno (pantaln Reposicin de lquidos con NaCl a - Trauma en cardipata.
antishock transitorio) o frulas neumticas 0,9 % o ringer lactato, - Trauma del miocardio con hemopericardio o
para lograr TAM = 60 mmHg. para lograr TAM = 60 mmHg. hemoneumotrax.
- Trauma miocrdico y sangramiento.
- Fracturas abiertas.
- Fracturas de pelvis.
S - Trauma de trax: fracturas?
- Trauma raquimedular: fracturas?
- Trauma abdominal: reaccin peritoneal?
- Combinacin de lesiones.
No
S Enfermedades previas?
No
165
URGENCIAS MDICAS
Resumen de la conducta 8. Evaluar y tratar la arritmia:
prehospitalaria en politraumatismos a) No tratar los ritmos lentos.
b) Taquiarritmias: verapamilo (5 mg): 1 mp. por
va e.v. lento durante 3 min (puede ser diltiazem).
R1 y R2: revisin vital o evaluacin y resucitacin c) Fibrilacin ventricular y asistolia, segn la tem-
(solo valoracin y tratamiento de la urgencia vital): peratura:
Ms de 32 0C: choque elctrico.
1. Evaluar y asegurar la correcta permeabilizacin de Menos de 32 0C: compresin torcica. Aumen-
la va area con control de la columna cervical y tar la temperatura corporal de la vctima y usar
alto flujo de O2. Puede evaluarse la va area defi- epinefrina.
nitiva en la ambulancia, si la situacin del lesionado 9. Parada cardiorrespiratoria (RCP) ms el recalenta-
lo permite.
miento del paciente. No cesar hasta lograr que el
2. Evaluar y asegurar una correcta ventilacin y oxige-
paciente tenga una temperatura de 30 a 32 0C, sin
nacin. Si el paciente necesita ventilacin artificial
respuesta.
se le administrar con equipo mecnico en la ambu-
lancia. 10. Considerar fallecida a la vctima cuando se encuen-
3. Evaluar y asegurar el control hemodinmico (tratar tre caliente y siga en parada cardiorrespiratoria, a
el shock y controlar la hemorragia externa). pesar de las maniobras.
4. Evaluar la situacin neurolgica (ARIP) y, segn
esta, definir las necesidades de A y B. Sndromes menores en la hipertermia (exceso de
exposicin al calor):
R3: reevaluar para valorar y preparar el traslado: poner
frulas, inmovilizar, empaquetar y precisar que el pacien- 1. Calambres musculares:
te mantiene los pulsos. a) Conducta que se debe seguir: administrar ringer
lactato o NaCl a 0,9 % por va e.v. y lquidos
R4: revisin vital total o secundaria en el traslado; orales.
pero antes, debe completarse la evaluacin definitiva del 2. Insolacin con nuseas y vmitos, hipotensin y ce-
ABC que se hizo en el lugar del accidente, exposicin falea:
(E) del lesionado, que debe ser reevaluado peridicamente a) Conducta que se debe seguir: indicar lquidos igual
hasta llegar al servicio de urgencia de referencia. que cuando hay calambres y exponer al paciente
a ambientes frescos.
Traumatizados y pacientes hipotrmicos
Sndrome mayor de la hipertermia (exceso de expo-
sicin al calor):
Abrigar al paciente para evitar prdidas de calor,
controlar y prevenir arritmias: 1. Gran golpe de calor (enfriamiento de la vctima).
2. Soporte vital de la vctima.
1. Control de la va area, control cervical y O2 a 100 %. 3. Va area, control cervical y O2 a 100 %.
2. Ventilacin con bolsa, si es necesaria. 4. Ventilacin, si es necesaria.
3. En cuanto se pueda y si es necesario, pasar a va 5. Dos vas venosas, perfusin de 2 000 mL de ringer
area definitiva y ventilacin con equipos mec- lactato o NaCl a 0,9 %.
nicos. 6. Administrar volumen sanguneo hasta lograr el
4. Si es posible, suministrar O2 caliente y hmedo, cuan- control hemodinmico.
to antes. 7. Evaluar, si se precisa, el uso de aminas para mejorar
5. Dextrosa hipertnica: 3 mp., tiamina: 1 mp. i.m. la TA y si se considera que la vctima est limitada
6. Ringer lactato o NaCl a 0,9 %, 2 L en el primer bolo, para recibir ms volumen (vase el acpite sobre
continuar segn la evaluacin del lesionado hasta shock).
llegar al hospital. Si es posible, calentar previamente 8. Sonda vesical y control de diuresis.
los sueros. 9. Vigilar arritmia.
7. Sonda vesical y control de la diuresis. Si hay toma 10. Si el paciente convulsiona, usar diazepam (vase el
del sensorio, pasar sonda de levine y evacuar el acpite sobre convulsin).
estmago. 11. Si hay oliguria, reponer volumen.
166
Captulo 7 Trauma y desastres
Vctima atrapada y apoyo vital pensar en sangramiento, independiente al trauma de cr-
neo. El nio, con facilidad, hace shock hipovolmico por
Una vctima atrapada despus de un accidente el sangrado del cuero cabelludo, no as el adulto, pero hay
requiere todas las medidas de soporte vital avanzado desde que tener en cuenta esta posibilidad.
el mismo sitio, para poder salvarle la vida y viabilizar su
extraccin en el menor tiempo posible; o sea, realizar el Tratamiento general del trauma craneoenceflico
ABCD como ha sido descrito antes. Es imprescindible
mantener la calma de los participantes y testigos, para Soporte vital:
lograr acciones precisas y secuenciales.
El traumatizado atrapado puede morir por 3 causas a) Asegurar la va area y el control de la columna
fundamentales: asfixia, hemorragia y shock; pero tam- cervical. Precisar la va area segn ARIP y
bin puede recuperarse. Por tal razn, es necesaria la Glasgow.
asistencia in situ dirigida a estos 3 factores, hasta ex- b) Ventilacin.
traer a la vctima y evacuarla. El objetivo es no perder c) Estabilizacin hemodinmica con TAM de
tiempo en la secuencia de resucitacin del traumatizado. 60 mmHg, fluidos salinos y control del san-
gramiento externo.
Sndrome compartimental 2. Analgesia que no modifique la conciencia.
3. Sonda nasogstrica si hay toma del sensorio, pre-
Adems de ser una vctima atrapada, est comprimi- via a la intubacin.
da, y los detritos resultantes del accidente, pueden produ- 4. Mantener normotensin. Evitar hipotensin e hiper-
cir insuficiencia renal aguda en un paciente hipovolmico. tensin.
Por tanto, se debe: 5. Si hay criterios de edema cerebral, ver neurologa.
6. Normotermia sistmica. Lograr una ligera hipotermia
1. Tratar desde el sitio (como ya fue explicado): de la cabeza, con paos hmedos, en caso de trauma
a) Ejecutar las acciones de A y B. cerrado.
b) Controlar 2 venas perifricas, pero con 2 000 mL 7. Si es necesario intubar, utilizar diazepam o barbit-
de NaCl a 0,9 % y 80 meq de bicarbonato, o sea, ricos antes de esta maniobra (vase el acpite sobre
20 meq por cada 500 mL. El objetivo es producir falla ventilatoria).
una diuresis alcalina y evitar la obstruccin tubular 8. Si hay agitacin, utilizar diazepam por va e.v. o
renal. Esto permitir ganar tiempo hasta poder haloperidol por va e.v.: 1 mp. o clorpromacina:
extraer y evacuar la vctima. 1 mp. de 25 mg, por va i.m. En el nio, se deben
usar las dosis peditricas correspondientes. Vigilar
Lesionado empalado la va area y la ventilacin, si necesita controlar la
agitacin del lesionado.
Lesionado empalado es la vctima que tiene un objeto,
cortante o no, penetrado en una parte del cuerpo, de ma- Trauma de trax
nera accidental o provocada.
La conducta que se debe seguir es no remover el Debe cumplirse todo el proceso de evaluacin-
objeto. Este se debe extraer en el quirfano, y cumplir resucitacin ABCD. No deben pasar omitidos el volet
con la sistemtica ABCD, como otro tipo de politrauma. costal, el neumotrax a tensin, el hemotrax masivo, el
Si es necesario, se debe usar analgesia. neumotrax abierto y el taponamiento cardaco.
167
URGENCIAS MDICAS
Trauma de abdomen abierto 3. Fluidos con ringer lactato o NaCl a 0,9 % hasta
controlar la hipotensin o evaluar la necesidad de
1. Principio ABCD igual. infusin de epinefrina para lograr la TA adecuada.
2. Fluidos por las dos vas venosas para mantener una 4. Atropina si hay bradicardia menor de 60 lat/min e
TAM de 60 mmHg. incrementar la infusin de epinefrina.
3. Cobertura asptica humedecida en NaCl a 0,9 %
sobre las vsceras, sin tratar de reintroducirlas en el
abdomen. Trauma de las extremidades y de la mano
4. Analgesia con morfina, si es necesario.
5. Las dems acciones son iguales. 1. Siempre se deben realizar los cuidados generales y
ABCD; adems de inmovilizar, fijar y empaquetar.
Trauma de abdomen cerrado 2. Presentacin: amputacin total o parcial, aplasta-
miento, trituracin, desvascularizacin y fracturas
1. Si el paciente est hemodinmicamente estable:
cerradas o abiertas.
a) Oxgeno, fluidos y evacuacin.
3. Cundo remitir a un centro especializado en trau-
b) Va venosa y fluidos, segn el criterio tcnico.
2. Si el paciente est hemodinmicamente inestable: mas de mano o en reimplantacin de extremidades?:
a) Principio ABCD igual, tratar shock hemorrgico, a) Amputacin total o parcial de la mano o los dedos.
insuficiencia respiratoria, etctera. Observacin: se debe empaquetar en una bolsa
b) Dos vas venosas con ringer lactato o NaCl a plstica la parte amputada y colocarla en otra
0,9 % para mantener la TAM en 60 mmHg. bolsa o recipiente con hielo (no congelarla ni in-
troducirla en agua).
Traumatismo de la columna vertebral b) Trituracin o desvascularizacin.
c) Amputacin total o parcial de una extremidad
1. Si no hay afectacin neurolgica: (vase la observacin en el inciso a).
a) Administrar oxgeno a 100 %. d) Cundo se debe enviar al paciente a un centro
b) Control cervical, inmovilizador ceflico, uso de especializado en trauma, independientemente de
la camilla de cuchara (en su defecto, mover al las lesiones de la mano y las extremidades?
paciente como un tronco).
Si hay inestabilidad hemodinmica.
c) Va venosa, como est descrito en esta gua.
Si hay falla ventilatoria.
d) Analgesia, segn la necesidad del paciente.
Si hay trauma craneoenceflico o raqui-
2. Si hay afectacin neurolgica: medular.
a) Administrar oxgeno a 100 %. Si hay otras lesiones sistmicas graves.
b) Si hay sospecha de afectacin alta (C1-C4) con Si la amputacin es de los dedos de un pie.
alteracin de la funcin respiratoria, actuar. 5. El tiempo de llegada al centro especializado en
c) Vigilar la aparicin de shock medular. reimplantacin, debe ser menor de 45 minutos.
d) El resto de las acciones es igual. Sobre la base de esto, se debe solicitar el tipo de
transporte.
Shock medular 6. Tratar la hipovolemia y el dolor:
a) Reposicin con ringer lactato o solucin salina fi-
Cuadro clnico: siolgica, similar al trauma severo, con el objeti-
vo de mantener la TAM en 60 mmHg.
Hipotensin con piel seca y caliente, diuresis ade-
b) Aliviar el dolor. Si es necesario, usar opiceos en
cuada, priapismo, prdida del tono esfinteriano y parlisis
arreflxica, el paciente no siempre tiene bradicardia. dosis peridicas, segn la necesidad:
Ejemplo: morfina 10 mg diluidos hasta 10 mL
Conducta que se debe seguir: y usar 1 2 mL (1 2 mg) por va endovenosa,
segn la necesidad.
1. Secuencia ABCD. 7. Siempre se debe inmovilizar, fijar y empaquetar al
2. Casi siempre hay que ventilar al paciente. paciente para su traslado.
168
Captulo 7 Trauma y desastres
Trauma y abuso sexual al paciente y quitarle la ropa, si la quemadura es tr-
mica; desconectarlo de la fuente, si la quemadura es
elctrica; irrigarlo con cantidades copiosas de agua, si
1. Este es un caso de perfil mdico legal.
las quemaduras son por sustancias qumicas.
2. Suele ser ms til la conversacin con un mdico del
mismo sexo del paciente.
1. Aplicar la secuencia ABCD y no olvidar el collar
3. Se debe mantener una conducta de observacin.
cervical si lo precisa. Retirar anillos, pulseras y otros
4. Toda evaluacin ser con un enfermero o una en-
objetos.
fermera como testigo.
2. Va area permeable, ventilacin con bolsa-vlvula-
5. Preservar el escenario del crimen.
mscara (no realizar traqueotoma, salvo que se im-
6. No realizar examen genital (tacto, etctera). posibilite la apertura de la va area no quirrgica),
7. Ocluir las heridas. intubacin nasotraqueal u orotraqueal y oxgeno a
8. Controlar el sangrado. 100 % electivo, si se sospecha que hayan quemadu-
9. No realizar ni permitir la limpieza hasta la evalua- ras de la va area alta o intoxicacin con monxido
cin del paciente por el mdico legal. de carbono, amoniaco o el paciente ha sido encon-
trado en un lugar cerrado. Bajo estado de concien-
Primera urgencia mdica al paciente cia, insuficiencia respiratoria aguda (IRA), esputo
carbonceo y quemaduras peribucales.
lesionado por quemadura 3. Determinar el porcentaje de superficie corporal que-
mada y la profundidad de las lesiones por la regla de
Lo primero que se debe hacer con un paciente que- los 9 (vase la figura 15). Esto se puede realizar en
mado es neutralizar el proceso de la quemadura: apagar camino hacia el servicio de urgencia especializado.
169
URGENCIAS MDICAS
4. Va venosa de gran calibre preferiblemente en zo- c) Medidas sobre las vctimas:
nas no quemadas. Perfundir 500 mL de ringer lactato Seleccin o triage de los lesionados.
de inicio, mientras se calcula la dosis de volumen Evaluacin de cada lesionado y prioridad
segn la frmula de Parkland. Si el porcentaje de teraputica de las lesiones.
quemaduras es mayor de 50 %, se debe administrar, Prioridad de evacuacin.
en las primeras 8 horas, la mitad del lquido calculado, 2. Qu no hacer?
y el resto en las prximas 16 horas. En las quemadu- a) Asustarse y permitir que los asustados acten.
ras elctricas hay que administrar el doble de fluidos
b) Socorrer sin prevenir otro posible accidente.
que en las trmicas y conseguir el doble de diuresis.
c) Socorrer y recoger las vctimas sin evaluarlas.
Si el paciente se encuentra sin cambios hemodi-
d) Levantar o evacuar un lesionado en una posicin
nmicos y el tiempo de llegada al servicio de urgencia
que lo empeore.
especializado es menor de 30 minutos, se recomien-
da no comenzar la infusin de lquidos.
5. Monitorizacin. Cmo organizar un sistema
6. Sondaje vesical y control de la diuresis.
7. Si hay agitacin o dolor, administrar analgsicos por
para la atencin a vctimas en masa?
va e.v. o narcticos a dosis bajas, si es necesario:
a) Morfina: 5 a 7 mg, por va e.v. bolo (valorar la Vctimas en masa: son los lesionados que, en una
estabilidad hemodinmica). situacin de emergencia, requieren de cuidados mdicos
b) Midazolan: 7 a 15 mg, por va e.v. (valorar la que exceden la capacidad para proporcionarlos.
estabilidad hemodinmica).
8. Cuidado de las quemaduras. Traslado al hospital. Establecimiento de un comit de desastres
Se deben emplear apsitos estriles vaselinados sin en una pequea institucin o en un territorio
presin y limpieza con agua fra. Cuando se utilice este
mtodo, los apsitos deben cubrir solo el 10 % de la 1. Quines constituyen o forman el comit?:
superficie corporal y solamente durante 10 15 minu- a) Jefe mdico de urgencia municipal.
tos. En las quemaduras de tercer grado no se aplica este b) Vicedirector administrativo.
mtodo por ser indoloras. c) Grupo mdico representativo de medicina de ur-
gencia (emergencia) y cuantos jefes de especia-
Qu hacer y qu no hacer lidades se necesiten, segn el lugar.
d) Grupo representativo de enfermera.
en accidentes y desastres en el terreno? e) Representante de seguridad pblica.
f) Representante de comunicaciones.
1. Qu hacer? g) Otros: personal que se estime necesario, segn
a) Valoracin de la situacin en el rea: el lugar.
Reconocimiento y circunstancias del accidente, 2. El comit debe definir los desastres potenciales para
del riesgo y de los mecanismos de lesin. la regin y hacer la documentacin y el plan de
Evaluacin del dao para los socorristas, sea- actuacin para cada uno:
lizacin, circunscribir el rea y tomar medi- a) Evaluar la geografa local, la demografa, los
das para evitar otros accidentes. viales y el ndice de accidentes, los aeropuertos,
Definir las zonas de pacientes: cdigo rojo,
los peligros de incendios, las industrias, los alma-
cdigo amarillo y cdigo verde.
cenes y la epidemiologa de la contaminacin.
b) Medidas sobre los testigos:
Tareas de control del escenario y la evacua- b) Determinar la historia regional de txicos na-
cin (circunscribir y cuidar el rea, poner turales.
seales). c) Las vas de informacin pueden incluir al depar-
Tareas con los alarmados (control de los tamento de lucha contra incendios, al departa-
alarmados, separacin del lugar, evacuacin mento de meteorologa, a la Defensa Civil, a las
de estos). Fuerzas Armadas Revolucionarias (FAR), al
Tareas con los lesionados (desde el control del departamento de materiales txicos.
rea hasta las mnimas medidas de primeros 3. Se deben establecer acuerdos entre las distintas ins-
auxilios, que se les ensea en el momento). tituciones para la ejecucin de los planes.
170
Captulo 7 Trauma y desastres
4. Determinar la capacidad real de la institucin y la d) rea de estabilizacin crtica (departamento de
capacitacin y educacin necesarias para la ejecu- urgencia: cdigo rojo), primera prioridad por
cin del plan: tener afectacin vital ABCD.
a) Determinar el nmero mximo de camas y e) rea de descontaminacin de txicos qumicos
camillas disponibles. o material radiactivo y recepcin de materiales
b) Desarrollar protocolos para evaluar el potencial contaminados.
de respuesta rpida de la unidad y su incremento f) rea retardada y expectante (cdigo amarillo),
con proveedores para el desastre, se debe incluir segunda prioridad.
un inventario. g) rea de evacuacin.
c) Frmacos y material gastable para el desastre, h) rea de lesionados sin peligro vital (cdigo ver-
as como equipos y otros medios. de), dentro de ella se encuentra el rea de psi-
d) Al lugar donde corresponda, se debe llevar quiatra, la cual debe estar ubicada fuera de la
suplemento de sangre y hemoderivados. urgencia, para ganar espacio y atender individuos
e) Establecer el consumo mnimo por da de las del rea de desastre no lesionados fsicamente
necesidades de agua, comida y energa. (cdigo blanco), incluso, al personal de rescate,
f) Hay que definir el plan flexible, segn la guardia. a pacientes con disturbios individuales por noti-
g) Establecer las funciones de departamentos y je- cias generadas en el desastre, familiares, amigos
fes de guardias. Para ello, se debe desglosar el y otros.
plan por tarjetas de funciones o deberes funcio- i) rea de fallecidos (cdigo negro).
nales (los que deben estar en cada rea). Puede j) Oficinas de recepcin y asignacin de volunta-
considerarse el plan completo como limitado, rios.
pero las funciones separadas no, porque no se k) Centro de control administrativo.
conoceran. l) Centro de comunicaciones en el Puesto de Man-
h) De forma imprevista una o dos veces al mes, la do con sistema de comunicaciones compatible
institucin hara preguntas al personal de la guar- con otros elementos del Sistema de Emergencia
dia sobre sus funciones. (se debe considerar que el sistema actual pueda
i) Es imprescindible establecer quin har la fun- ser destruido): con telfonos, radios o sistema de
cin de registrador, al lado del clasificador con la comunicaciones PBX, segn la complejidad del
sealizacin roja, amarilla, etctera. lugar, y comunicaciones con el Centro Coordina-
5. Desarrollar la carpeta del flujo de vctimas en masa dor de Emergencia, con los departamentos de
a travs de las reas del hospital. prevencin de incendios, con los servicios de am-
a) El flujo de pacientes es unidireccional, para bulancias y con la Aeronutica Civil. Para ello se
evitar los cuellos de botella. debe decidir el mtodo de seleccin de frecuen-
b) Los pacientes no deben entrar y salir por la cia de radio para ser usado por cada uno. Cuan-
misma puerta. En el terreno hay que plantearse do se trate de un Policlnico Principal de Urgen-
una organizacin similar. cia (PPU) o Unidad Principal de Urgencia (UPU)
6. Designar espacios del policlnico o de la pequea Municipal sin recursos ni especialidades, este se
unidad para: convertir en un puesto mdico de avanzada, el
a) Vehculos terrestres que requieren de un cui- cual tambin tendr su propio Puesto de Mando.
dadoso control de trfico, y para camiones y Las reas de trabajos sern establecidas por el
mnibus. comit de desastre de esa unidad y practicadas
b) Designar un rea, que puede estar delante de la bajo la supervisin del coordinador de urgencia
unidad, para la clasificacin de los pacientes. Esta municipal. El xito de estos planes estriba en su
no debe estar dentro de la unidad, puesto que el establecimiento, su prctica y la crtica construc-
servicio de emergencia estar destinado a la aten- tiva sobre los resultados del simulacro.
cin y vigilancia de los pacientes clasificados como 7. Definir el rea de trabajo:
cdigo rojo y cdigo amarillo. rea de clasificacin: es un rea preestablecida
c) rea de estabilizacin crtica (departamento de ubicada a la entrada de la unidad, que no debe inter-
emergencias; en el caso de vctimas en masa el ferir con el funcionamiento de otras reas, con el fin
departamento de emergencia debe ser reservado de evitar la entrada a la unidad de pacientes que no
para cuidados de pacientes crticos). estn previamente clasificados.
171
URGENCIAS MDICAS
reas de tratamiento: cada 30 minutos y se les debe garantizar, en pa-
a) rea para pacientes con cdigo rojo: estarn ralelo, lo mnimo necesario (sutura, inmoviliza-
en esta rea todos los pacientes con afecciones cin, etctera).
agudas que tengan posibilidad de solucin inme- d) rea para pacientes con cdigo verde claro:
diata, por ejemplo: obstruccin de la va area o son pacientes involucrados en grandes acci-
shock hipovolmico. Estos pacientes pueden dentes, pero que no tienen lesiones aparentes.
venir de varias reas de tratamiento, ya sea la de Cuando la cifra es baja, pueden estar dentro
cdigo amarillo o de la sala de observacin (c- de los pacientes clasificados con cdigo ver-
digo verde). Es por eso que las reas de apoyo de, de hecho lo son, solo que es conveniente
vital que se utilizan en los policlnicos no son fun- subdividirlos cuando la cifra es alta. Estos pa-
cionales en los incidentes de vctimas en masa, cientes deben ser valorados cada 30 minutos
pues son angostas y generalmente tienen una sola para buscar si tienen lesiones ocultas, pero no
puerta, lo que provocara un flujo invertido del requieren suturas ni otra actuacin mdica o
paciente. Por todo esto, se utilizarn otras reas de enfermera.
del servicio de urgencia. En estos tipos de servi- e) rea para pacientes con cdigo blanco: son
cios donde no hay posibilidad de reparacin qui- los pacientes contaminados por radiaciones o
rrgica ni tratamiento definitivo, el paciente per- sustancias qumicas, intoxicados y pacientes
manecer hasta que logre al menos una estabili- con infecciones. Este cdigo se divide en las
dad hemodinmica mnima, y el transporte est subreas: rojo, amarillo y verde, segn la gra-
listo para trasladarlo a un hospital, o tenga una vedad del paciente.
buena respuesta a la teraputica, que le permita Puesto de Mando: es el rea donde estar la di-
estar varias horas en espera del tratamiento de- reccin del comit de desastre. Los integrantes tendrn
finitivo, en el rea amarilla. informacin directa sobre todos los pacientes: cdigos,
b) rea para pacientes con cdigo amarillo: pa- posibilidades de transporte, capacidad de respuesta y
cientes con afecciones agudas, cuya solucin posibilidades de admisin en cada hospital. El jefe del
del problema es mediata, por ejemplo: quemados, comit coordinar todas las actividades de asistencia y
fracturas de fmur, entre otras. Aqu llegarn a l se subordinarn los jefes de las diferentes reas,
pacientes que necesiten observacin continua.
que incluye al jefe de triage para la evacuacin. Puede
Estos vienen directamente del rea de clasifi-
utilizarse cualquier tipo de estructura como: carros de
cacin: pueden provenir del rea roja, una vez
polica, ambulancias, domicilio, carpa, edificio, u otro,
que estn estables, o de una reevaluacin del
que tenga buena visibilidad y buenas comunicaciones
rea verde, por ejemplo: pacientes que cami-
radiales y telefnicas. Su ubicacin debe ser cercana a
nan, pero tienen una fractura compleja del codo
la escena y al rea de evacuacin. Por eso el comit
o del hmero. En ese sentido, esta rea debe
debe estar integrado por el personal de ms alta jerar-
ser contigua al rea roja, y debe tener espacio y
caractersticas similares. Es necesario recordar qua (Defensa Civil y Poder Popular). Es el puesto de
que los pacientes en esta rea pueden ser tribu- mando el que determina el fin del operativo, en el lugar
tarios de un tratamiento definitivo. Ellos pudie- del incidente.
ran esperar varias horas sin riesgo para su vida, A pesar de todo lo que se ha comentado, se debe
hasta que en los hospitales se disponga de los tener en cuenta que si existe un puesto mdico de avan-
recursos que estn siendo invertidos en los pa- zada en el terreno, no hay justificacin para trasladar
cientes con cdigo rojo, y puedan ser traslada- al paciente con cdigo rojo al policlnico, ya que ser
dos todos, cuando se disponga del transporte. una prdida de tiempo llevarlo desde un servicio que
En esta rea se incluyen pacientes moribundos no tiene posibilidades resolutivas de tratamiento defi-
sin posibilidad de supervivencia. nitivo a otro servicio que tampoco las tiene. En estos
c) rea para pacientes con cdigo verde: aqu casos, el policlnico puede quedar para la atencin y
llegarn todos los pacientes lesionados que ca- observacin de pacientes con problemas mnimos (c-
minen y aquellos con lesiones menores de miem- digo verde) y como centro de atencin a pacientes con
bros inferiores que puedan caminar; por ejem- cdigo blanco.
plo: esguince de tobillo grado III con desgarro de 8. Definir las provisiones, comida y rea de descanso,
ligamentos. Estos pacientes deben ser evaluados para el personal de emergencia.
172
Captulo 7 Trauma y desastres
9. Crear un equipo que defina la seguridad del lugar: tratamiento definitivo, con significativas desventajas para
a) Asegurar el permetro del rea de descanso del las vctimas. El propsito fundamental del triage es sal-
personal de emergencia. var el mayor nmero posible de pacientes con los
b) Asegurar el permetro del rea de los pacientes. recursos que se disponen para ello.
c) Proveer de un acceso rpido a todas las reas Cuando se intenta la estabilizacin completa de las
de la unidad y, si existiera, mantener absoluto vctimas, se demora la extraccin de estos del rea de
control del ascensor, adems de verificar los peligro, se agotan recursos valiosos en un pequeo n-
caminos de accesos para la evacuacin. mero de vctimas con supervivencia cuestionable y se
d) Evaluacin regional de txicos. dejan de asistir otros pacientes con grandes posibilida-
e) Proteccin contra las radiaciones. des de supervivencia.
f) Evaluar cada respuesta a desastres, simulados o
no, y modificar el plan, segn las deficiencias en- Procederes del triage:
contradas, para evitar futuros errores.
1. Evaluacin de la situacin:
a) Nmero estimado de vctimas.
Triage b) Severidad del trauma.
c) Contaminacin.
El triage constituye un mtodo para la seleccin d) Capacidad de admisin en el hospital.
rpida de pacientes. En este sentido, se establecen prio- e) Estado del tiempo.
ridades de acuerdo con la gravedad de cada paciente, f) Nmero de ambulancias y transporte en ge-
en aquellas condiciones en las que los recursos huma- neral.
nos y materiales pueden estar limitados. En la atencin g) Cantidad de personal disponible.
de vctimas en masa se deben aadir las posibilidades 2. Primer triage para tratamiento mdico: en este paso
de supervivencia, bajo un importante lema: Hacer lo no puede intentarse la estabilizacin completa del
mejor para la mayora. El triage es un proceso din- paciente. Aqu solo se garantizar la apertura de la
mico que debe repetirse continuamente, hasta que to- va area y el control de la hemorragia (examen
das las vctimas hayan sido tratadas en forma adecuada mdico de cada vctima, durante 60 a 90 segun-
y transferidas al hospital. Esto evita que el caos gene- dos), se evaluar:
rado en el rea del incidente se extienda a la unidad de
atencin. La admisin incorrecta por parte del personal a) Respiracin.
del hospital provoca un alto nmero de traslados b) Circulacin.
interhospitalarios secundarios y, adems, la demora del c) Conciencia.
173
URGENCIAS MDICAS
Prioridades
Puede caminar?
No S
Respira? Mnimo:
prioridad III.
S No Manejo inmediato de
FR
Respira?
prioridad I.
Fallecido:
prioridad IV.
Normal
< 2 segundos
(normal)
S
Cumple rdenes? Mnimo:
prioridad III.
No
Manejo inmediato:
prioridad I.
174
Captulo 7 Trauma y desastres
Prioridad I: ser admitido en el hospital. Los pasos que se deben
seguir son los siguientes:
Insuficiencia respiratoria.
Neumotrax a tensin. 1. Primer paso: evaluar los signos vitales y el nivel de
Hemorragia severa. conciencia:
Shock. a) Escala de coma de Glasgow menor de 14 puntos.
Quemaduras de la cara. b) Presin arterial sistlica menor de 90 mmHg.
Injurias por inhalacin. c) Frecuencia respiratoria menor de 10 resp/min o
mayor de 29 resp/min.
Prioridad II: d) Escala de trauma revisada, menor de 11.
2. Segundo paso: determinar la anatoma de la le-
Trauma abdominal contuso. sin:
Injuria facial y de los ojos. a) Toda lesin que haya penetrado la cabeza, el
Quemaduras de segundo grado: > 20 % y < 40 % cuello, el dorso, las extremidades proximales
de la superficie corporal quemada. al hombro y a la cadera.
Quemaduras de tercer grado: > 10 % y < 20 % b) Trax batiente.
de la superficie corporal quemada. c) Combinacin de trauma con quemaduras.
d) Dos o ms fracturas proximales de huesos largos.
Prioridad III: e) Fractura de pelvis.
f) Fracturas de crneo abiertas o deprimidas.
Pacientes que pueden caminar o que tienen g) Parlisis.
lesiones mnimas y pueden esperar varias horas
h) Amputacin proximal de rodilla y tobillo.
por el tratamiento mdico.
i) Quemaduras mayores.
3. Tercer paso: evaluar los mecanismos de dao e im-
Prioridad IV:
pacto de alta energa:
a) Por expulsin del automvil.
Pacientes con lesiones incompatibles con la vida.
b) Viajero acompaante muerto.
Pacientes en espera de la muerte o fallecidos.
c) Tiempo de extraccin de ms de 20 minutos.
d) Cada de ms de 20 pies.
1. Documentacin: las categoras de triage deben ser
e) Volcadura.
marcadas por colores y las tarjetas deben reunir la
informacin siguiente: f) Colisin a alta velocidad.
a) Categora de triage: rojo, amarillo, verde, negro g) Velocidad inicial mayor de 40 millas/h (80 km/h).
o blanco. h) Deformidad mayor de 20 pulgadas.
b) Localizacin de la injuria. i) Intrusin del compartimento interior mayor de
c) Tratamiento inicial. 12 pulgadas.
d) Lugar donde fue encontrado el paciente. j) Daos auto-peatn o auto-bicicleta con signifi-
e) Admisin al hospital. cativo impacto.
f) Vehculo de transportacin. k) Impacto de motocicleta de ms de 20 millas/h
g) Nombre y apellidos del paciente. (> 36 km/h).
Las tarjetas del triage deben tener un tamao ade- 4. Cuarto paso:
cuado, deben ser de un material perdurable a prueba a) Edad: menor de 5 aos y mayor de 55 aos.
de agua, y aceptar la escritura con lpiz, bolgrafo o b) Enfermedades cardiovasculares y enfermedades
cualquier otro material para escribir. respiratorias.
2. El segundo triage es ms completo que el primero, c) Diabetes mellitus de tipo I, cirrosis heptica u
pues evala las condiciones fisiolgicas y las ana- obesidad mrbida.
tmicas; adems, evala el mecanismo de la lesin d) Embarazo.
y las condiciones preexistentes, por lo que demora e) Pacientes inmunodeprimidos.
ms tiempo. Se realiza generalmente en el puesto f) Pacientes con coagulopatas o que usan anti-
mdico de avanzada, por el personal experto o al coagulantes.
175
URGENCIAS MDICAS
Cuando se tengan dudas, hay que trasladar al d) Falla nica o multiorgnica (deterioro en el siste-
paciente. ma nervioso central, falla cardaca, pulmonar,
Se trasladarn al centro especializado en traumas a heptica, renal o del sistema de coagulacin).
aquellos pacientes que presenten las siguientes lesiones: e) Necrosis hstica mayor.
176
Captulo 7 Trauma y desastres
8. rea de evacuacin: dirigida por el oficial del triage y para que los pacientes con cdigo rojo que se en-
de evacuacin. ven, sean admitidos y se les realice la atencin m-
9. Puesto de Mando: rector de todas las operaciones dica definitiva de inmediato. El jefe del Puesto de
en el lugar. Debe tener comunicacin continua con Mando debe ser el oficial ms experimentado de los
los hospitales, para evaluar la capacidad de respuesta servicios mdicos de urgencia.
177
URGENCIAS MDICAS
Captulo8
Urgencias mdicas en lactantes Pulsos perifricos (pedios y tibial posterior)
presentes y fuertes.
Pregntele al familiar cundo fue la ltima
La fiebre como problema en el lactante diuresis.
Precise el estado de conciencia: activo, som-
La fiebre en un lactante es siempre un signo de alarma, noliento, obnubilado o comatoso y examine la
por lo que el paciente debe ser visto preferiblemente por fontanela.
un mdico especialista. Realice un examen fsico minucioso por sis-
temas.
Pasos que se deben seguir:
Conducta mdica que se debe seguir:
1. Identifique la fiebre:
a) Temperatura rectal: es la ms confiable. Se Si el paciente presenta 2 o ms de los siguientes cri-
lubrica el termmetro con vaselina, se separan terios: temperatura = 38 0C, taquicardia, polipnea y
los glteos del lactante con el pulgar y el ndice, y leucocitosis (> 12 000 leucocitos por campo) o leuco-
se introduce el termmetro por el orificio anal du- penia (< 4 000 leucocitos por campo), entonces diagnosti-
rante 2 min, sujetando firmemente al nio. El va- que sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS).
lor normal es 38 0C. Se considera fiebre alta Si a los signos anteriores se les suma trastorno de la
cuando es mayor de 39,7 0C. perfusin, es decir, llenado capilar enlentecido, livedo
b) Temperatura axilar: es ms fcil de tomar. Ase- reticular, gradiente trmico, pulsos dbiles, disminucin
grese de que la columna de mercurio est por de la diuresis y trastornos de la conciencia, entonces el
debajo de 36 0C y de que la axila del nio est paciente presenta un SRIS severa.
Si adems existe hipotensin arterial y no se perci-
seca. Coloque el valor normal del termmetro
ben pulsos perifricos, el paciente se encuentra en shock.
entre 36,1 0C y 37 0C. Se considera fiebre alta a
En estas 3 situaciones, adopte las medidas si-
partir de 38,3 0C.
guientes:
2. Examine al paciente:
a) Desvstalo, y colquelo para su examen en un
1. Remisin inmediata del paciente a la atencin secun-
lugar confortable y con buena iluminacin.
daria, acompaado por el mdico y el enfermero.
b) Evale los signos vitales: 2. Mantener los principios del ABC.
Frecuencia cardaca (la normal debe ser en- 3. Monitoreo continuo de los signos vitales.
tre 100 y 140 lat/min en reposo). 4. Oxigenacin por catter nasal: 2 L/min.
Frecuencia respiratoria (entre 20 y 40 resp/min). 5. Estabilizacin hemodinmica: canalice vena
Tensin arterial (con mango inflable segn la perifrica y administre soluciones cristaloides (NaCl
edad). a 0,9 % o ringer lactato) a razn de 20 mL/kg en 20
Tensin arterial sistlica (de 80 a 100 lat/min). 30 min.
Tensin arterial diastlica (entre 45 y 65 lat/min).
Llenado capilar (ser normal si es menor de 2 Si no cumple con los criterios del SRIS, entonces la
segundos). conducta que se debe seguir tendr que ser evaluada en
Gradiente trmico: es la diferencia entre la tem- un colectivo mdico.
peratura distal y la proximal. Puede ser en Si el paciente no presenta factores de riesgo (enfer-
ocasiones el nico signo de mala perfusin en medad cardiovascular u otra afeccin asociada, padres
un paciente. no aptos para su correcta atencin en el hogar, lejana de
178
Captulo 8 Urgencias mdicas en lactantes
los centros asistenciales), entonces se debe indicar el tra- gradiente trmico, pulsos perifricos, diuresis y
tamiento en el hogar, con un seguimiento estricto en el estado de conciencia).
rea de salud, y se harn las recomendaciones siguientes b) Coloque al paciente en decbito supino con la
a la madre: cabeza en posicin central y a 30 0.
c) Oxigenacin adecuada por catter nasal: 2 L/min.
1. Desvestir al lactante o dejarlo con una ropa ligera. d) Si hay inestabilidad hemodinmica, administrar
2. Evitar los enfriamientos bruscos o temblores. cristaloides por va e.v. (NaCl o ringer lactato) a
3. Administrar abundantes bebidas fras. 20 mL/kg en 20 30 min.
4. Ponerlo en una tina con agua tibia. 2. Si el traslado fuese demorado, entonces administrar:
5. No debe usarse hielo, agua fra, ni alcohol. a) Dexametasona por va e.v. (mp. de 4 mg-1 mL)
6. Indicar acetaminofn o dipirona (segn el peso del 0,15 mg/kg/dosis, cada 6 horas.
nio), cada 6 horas, si la temperatura axilar es de b) Una primera dosis de antibiticos despus del
38 0C o mayor. Puede repetirse la dosis como mnimo esteroides y, si el paciente se encuentra hemo-
cada 4 horas. dinmicamente estable, rocefn: 75 mg/kg, en
7. Los antipirticos deben acompaarse de baos ti- bolo.
bios hasta lograr una temperatura axilar de 37,8 0C o
rectal de 38,8 0C. Croup
8. Si la temperatura demora en bajar o asciende repe-
tidamente, hay que reevaluar al lactante.
Advertencia: el uso de la aspirina est contraindicado. El croup se presenta de forma repentina, en horas
nocturnas, generalmente sin prdromos ni fiebre, con re-
solucin matutina y tendencia a recurrir. Rara vez obs-
Meningitis truye totalmente las vas respiratorias.
179
URGENCIAS MDICAS
Ante la sospecha de este sndrome: c) Epistaxis anteriores.
1. Evale los factores de riesgo: d) Si hay sangramiento unilateral, descartar que
a) Prematuridad (cardiopatas congnitas, displasia haya un cuerpo extrao en los orificios nasales.
broncopulmonar o hipertensin pulmonar). 2. Simultneo con el interrogatorio, se deben tomar
b) No lactancia materna (hacinamiento, hbito de
medidas para el control de la hemorragia:
fumar).
c) Atopia familiar (asistencia a crculos infantiles). a) Apretar las aletas de la nariz por ambos lados,
2. Busque signos de gravedad: justamente debajo del puente oseonasal.
a) Nio que aparenta estar muy enfermo (< 3 meses, b) Presionar fuertemente durante al menos 10 mi-
pretrmino). nutos.
b) Cianosis o FR > 70 resp/min. c) Chequear que la respiracin bucal no est com-
c) Incapacidad para beber o para alimentarse. prometida.
d) Nio que no tolera la posicin de decbito. d) Si no cesa la hemorragia, trasladar al paciente
e) Irritabilidad o somnolencia. de inmediato al hospital.
e) Si la hemorragia cesa, mantener al paciente en
Conducta que se debe seguir:
observacin y reposo, por lo menos 2 horas e
1. Ante la presencia de signos de gravedad y factores indicar luego su reposo en el hogar.
de riesgo, debe evacuarse al nio de inmediato al f) Si se sospecha la presencia de un cuerpo extra-
hospital en una ambulancia, con oxgeno humidificado o, evaluar con el otorrinolaringlogo (ORL).
a 2 3 L/min.
2. Si hay signos de alarma, el paciente se encuentra
Deshidratacin
atendido correctamente por el mdico de la familia y
no reside en lugares apartados, entonces se puede
tratar en el hogar, y adoptar las medidas siguientes: 1. Causas ms frecuentes:
a) Manejo mnimo para evitar su irritabilidad que a) Vmitos, diarreas o ambos.
empeora la dificultad respiratoria. b) Insuficiente ingestin de lquidos.
b) Hidratacin oral. c) Sudaciones copiosas.
c) Prendas de vestir adecuadas.
2. Identifique los signos clnicos de deshidratacin:
d) Actuar sobre los factores de riesgo, por la ten-
dencia a recurrir. a) Sed marcada (se expresa por la avidez de agua).
e) Vigilancia estrecha en el rea de salud. b) Boca seca o saliva espesa.
f) Educar al familiar en la deteccin de los signos c) Ojos hundidos.
de alarma. d) Taquicardia.
e) Polipnea.
Hemorragia nasal o epistaxis f) Fontanela deprimida.
g) Somnolencia.
Conducta mdica que se debe seguir: h) Pliegue cutneo.
i) Disminucin de la diuresis en frecuencia y can-
1. Interrogatorio dirigido a: tidad.
a) Traumas. j) Prdida de peso.
b) Hemorragias a otro nivel. 3. Clasificacin y tratamiento de la deshidratacin.
180
Captulo 8 Urgencias mdicas en lactantes
Tabla 13. Clasificacin y tratamiento de la deshidratacin
Ligera Sed. Sales de rehidratacin oral (SRO) a libre demanda. (Indicar a la madre la forma
Boca seca. de preparar y de administrar.)
Saliva espesa.
Moderada Taquicardia. SRO: 25 mL/kg/h, fraccionando las tomas cada 20 30 min. Reevalar a la hora,
Pliegue cutneo. y continuar hasta 4 horas, de igual manera, si persisten los signos.
Ojos hundidos.
Fontanela deprimida.
Tensin arterial
Peso Frecuencia cardaca Frecuencia respiratoria (mmHg)
Edad (kg) (lat/min) (resp/min) Sistlica Diastlica
2 - 3 aos 12 - 14
90 - 120 15 - 25 80 - 120 50 - 80
3 - 6 aos 14 - 19
10 - 14 32 - 50 70 - 100 13 - 15 90 - 140 60 - 95
> 14 aos > 50
Llame al mdico (interconsulta) o remita al pa- Llame al mdico (interconsulta) o remita al lac-
ciente a la sala de emergencia hospitalaria, acom- tante a la sala de emergencia hospitalaria, acompaa-
paado por el personal mdico y el enfermero, si do por el personal mdico y el enfermero, si se pre-
se presenta cualquiera de estos signos: senta cualquiera de estos signos:
1.Estado letrgico, somnoliento o dificultad para desper- 1.Estado letrgico, somnoliento o dificultad para despertar.
2.Sin apetito.
tarlo. 3.Llanto incontrolable, aun cuando la madre lo sostiene
2.Alimentacin escasa. en brazos.
3.Llanto incontrolable, aun cuando la madre lo sostiene en 4.Irritabilidad aumentada con la manipulacin (no quiere
brazos. que lo alcen).
4.Irritabilidad aumentada con la manipulacin (no quiere 5.Frecuencia respiratoria mayor de 40 resp/min.
6.Menos juguetn que de costumbre.
que lo alcen).
7.Menos alerta.
5.Frecuencia respiratoria mayor de 40 resp/min. 8.Menos interactivo con las personas o el medio que lo rodean.
181
URGENCIAS MDICAS
Tabla 15. Test de vitalidad del recin nacido
Test de Apgar
Signo 0 1 2
Test de Silverman
Signo 0 1 2
182
Captulo 8 Urgencias mdicas en lactantes
Cuando existen convulsiones o un status convulsivo, es necesario garantizar la va area, y mantener la
oxigenacin/ventilacin.
Frmaco Dosis
Expansores Inotrpicos
183
URGENCIAS MDICAS
Tabla 21. Analgesia y sedacin
Morfina Inicio: 0,1 mg/kg. 0,5 mg/kg a diluir con suero fisiolgico hasta
1 mL = 10 mg Mantenimiento: completar 50 mL.
20 - 50 g/kg/h 1 ml/h = 10 g/kg/h.
Midazolam Inicio: 0,2 - 0,4 mg/kg. 5 g/kg a diluir con suero fisiolgico hasta
1 mL = 5 mg Mantenimiento: completar 50 mL.
0,2 - 1 mg/kg/h 1 mL/h = 0,1 mg/kg/h.
184
Captulo 8 Urgencias mdicas en lactantes
Tabla 23.
Ventilacin mecnica
Tubo endotraqueal (TET) Medicacin de intubacin Presentacin (para transporte)
Tabla 24.
Adrenalina
1:1 000 (mL)
Tubo endotraqueal (primera dosis/dosis Atropina Bicarbonato Desfibrilacin
Peso estimado (mm) sucesivas) 1:1 000 (mL) (mL) (J/seg)
185
URGENCIAS MDICAS
5. Ventilar (5 insuflaciones): 7. Administrar drogas:
a) Boca-boca (mayor de 1 ao). a) Adrenalina (primera dosis): sin diluir (1:1 000)
b) Boca-boca-nariz (menor de 1 ao). 0,01 mL/kg (i.o., e.v.). Intratraqueal: 10 veces ms.
6. Comprobar el pulso: b) Bicarbonato: 1 meq/kg. Si la RCPC > 10 min o
a) Braquial (menor de 1 ao). pH > 7,10.
b) Carotideo (mayor de 1 ao). 8. Ventilacin y masaje:
c) Iniciar masaje si la FC < 60 lat/min (menor de a) Continuar el masaje y la ventilacin con oxgeno
1 ao) o no hay pulso (mayor de 1 ao). a 100 %.
7. Compresiones torcicas: 100 compresiones/min y b) Comprobar el pulso y monitorizar.
5 compresiones/1 ventilacin. 9. Asistolia o bradicardia severa:
8. Tras 1 minuto: a) Adrenalina (siguiente dosis) sin diluir (1:1 000)
a) Solicitar ayuda al sistema de emergencia.
0,1 mL/kg (RCPC por 3 min).
b) Mantener la asistencia mdica al paciente.
b) Valorar el uso de bicarbonato: 1 meq/kg y fluidos
(RCPC 3 min).
Reanimacin cardiopulmonar 10. Fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin
y cerebral avanzada en el lactante pulso:
a) Golpe precordial:
1. Material que se debe utilizar: Desfibrilacin: 2 J/kg - 2 J/kg - 4 J/kg.
a) Cnula de Guedel. Ventilar, intubar, va venosa perifrica.
b) Sonda de aspiracin. Adrenalina: 0,01 mg/kg.
c) Mascarilla facial. Reanimacin cardiopulmonar y cerebral: 1 min.
d) Bolsa de resucitacin. Desfibrilacin: 4 J/kg - 4 J/kg - 4 J/kg.
e) Fuente de oxgeno. Descartar hipotermia, intoxicacin, alteraciones
f) Tubo endotraqueal.
electrolticas:
g) Laringoscopio.
h) Mascarilla larngea. Adrenalina: 0,1 mg/kg.
i) Cnula endovenosa, aguja intrasea. b) Valorar el uso de bicarbonato: 1 meq/kg, y de
j) Medicacin (adrenalina, bicarbonato y lquidos). lidocana: 1 mg/kg si la FV es refractaria des-
k) Monitor de electrocardiograma. pus de 3 descargas de desfibrilacin.
l) Desfibrilador. 11. Desfibrilacin:
2. Apertura de la va area con instrumental: a) Aplicar pasta conductora en palas.
a) Introducir la cnula de Guedel. b) Encender el desfibrilador. Poner asincrnico.
b) Aspirar las secreciones. c) Programar energa.
3. Ventilacin con instrumental:
d) Aplicar firmemente palas en el trax.
a) Ventilacin con mascarilla y bolsa conectada al
oxgeno (15 L/min). e) Comprobar el ritmo electrocardiogrfico.
b) Mantener la va area permeable. f) No puede haber nadie en contacto.
4. Optimizacin de la va area: g) Descargar.
a) Intubacin (de eleccin). h) Comprobar ritmo en el monitor.
b) Mascarilla larngea: i) Comprobar pulso.
Comprobar la ventilacin. 12. Disociacin electromecnica:
Fijar el tubo endotraqueal. a) Adrenalina: 0,01 mg/kg.
5. Ventilacin y masaje: b) Lquidos (20 mL/kg).
a) Continuar con masaje y ventilacin con oxgeno c) RCPC por 3 minutos.
a 100 %.
d) Valorar y tratar la causa:
6. Canalizar la va area:
a) Perifrica (90 s). Hipovolemia.
b) Intrasea: Neumotrax.
menores de 6 aos: tibial proximal o fmur distal. Taponamiento cardaco.
mayores de 6 aos: tibial distal. Intoxicacin.
c) Intratraqueal. Hipotermia.
d) Central. Alteraciones electrolticas.
186
Captulo 8 Urgencias mdicas en lactantes
Trauma en el lactante la tabla-camilla o a objetos pesados. Coloque es-
paradrapo o una cinta adhesiva de la frente a la
tabla y as inmovilice al lactante.
1. Se debe tener cuidado con las lesiones de la cabeza 8. Impedir que el resto del cuerpo se mueva: fije el cuer-
y de la columna.
po del nio con un esparadrapo o cinta adhesiva a la
2. Mantener los principios ABCD (vea el captulo 7:
tabla-camilla de traslado.
Trauma y desastres).
9. Si hay que mover al lactante, hgalo como si rodara
3. Pedir ayuda e iniciar la actuacin.
4. Siempre se debe pensar que hay lesin de cuello o un tronco y deslcelo hasta la tabla:
de mdula espinal. a) Una tabla (de planchar o una puerta) harn fun-
a) No muever ni la cabeza ni el cuello del paciente. cin de camilla. No mueva al lactante, si es nece-
b) Observar si el beb respira. Abrir la va area sario, se rueda como un tronco. Rudelo hasta que
desplazando la mandbula hacia delante sin ha- quede de espaldas sobre la tabla. Asegure las
cer maniobras de extensin de la cabeza. Ase- bandas de esparadrapo o cinta adhesiva.
gurarse de que la boca est libre y de que la len- 10. Recuerde que debido a las caractersticas del sis-
gua no ocluya o subocluya la va area. Obser- tema osteomioarticular del lactante (SOMA) pue-
var el trax y sentir el aire. Si el lactante no tiene den aparecer lesiones en rganos internos, sin frac-
movimientos ventilatorios efectivos, iniciar la asis- turas seas (trax y crneo).
tencia respiratoria por el mtodo que tenga a su 11. Las lesiones expansivas intracraneales habitualmente
alcance: boca a boca-nariz con cnulas o sin ellas, no ofrecen sntomas, por el aumento de la circunfe-
adicionar careta con resucitador manual (Penlow) rencia ceflica debido a las suturas o fontanelas.
o sin este, siempre que sea posible, mucho mejor 12. Si aumenta la frecuencia cardaca y disminuye la
con oxgeno a 100 %. TA, evale la presencia de sangramiento interno.
5. Garantizar 2 respiraciones lentas, muy suaves: 13. Si hay bradicardia y disminucin de la TA, sospe-
a) Continuar con una respiracin igual cada 3 char que existe lesin medular.
segundos.
b) En la maniobra boca a boca-nariz hay que cubrir
Principios:
con la boca, la boca y la nariz del beb. Dar 2
respiraciones lentas y muy suaves que son so-
plidos con el aire de los carrillos con una dura- 1. No administrar medicacin analgsica, excepto en
cin de 1 a segundo cada una. el trauma leve.
c) Observar que el trax sube y baja. Si no lo hace, 2. Cuando el trauma es leve, aplicar hielo sobre las reas
reevaluar y ajustar la posicin del mentn o man- dolorosas o tumefactas.
dbula y repetir nuevamente los soplidos obser- 3. Cuando el trauma es leve, el lactante debe descan-
vando el trax, hasta lograr ventilar al nio. sar.
6. Controlar el pulso en el lado interno del brazo (pulso 4. El ingreso por trauma leve, se debe evolucionar cada
braquial): 6 horas.
a) Con el pulgar en el lado externo y el ndice en el 5. El trauma moderado y severo debe tener una eva-
lado interno del brazo, presionar y evaluar durante luacin en la emergencia hospitalaria.
10 segundos. Si no hay pulso, ver RCPC y tener
en consideracin que es un paciente traumatizado. Especificaciones ante las fracturas:
Si se palpa el pulso y el lactante respira, continuar
la asistencia respiratoria: una respiracin cada 3 1. Realizar la inmovilizacin del miembro lesionado:
segundos. Al minuto (20 ventilaciones), evaluar de a) Mantener la posicin en que est el miembro
nuevo y observar. De no existir cambios, conti- fracturado. Para ello, se debe estabilizar con el uso
nuar la ventilacin y seguir el algoritmo. de diversos materiales como: peridicos enrollados,
7. No mover ni elevar la cabeza del nio en ningn revistas y toallas enrolladas.
momento: 2. En pacientes con fracturas de clavcula, hombro o codo:
a) Asegrese de que la cabeza del lactante no pue- a) Colocar un cabestrillo en el brazo, sujeto al cuerpo.
de moverse. Coloque enrollados u otros tipos de b) Colocar una bolsa de hielo sobre la zona fractu-
dispositivo en ambos lados de la cabeza. Fjela a rada y una tela o toalla, entre la bolsa y la piel.
187
URGENCIAS MDICAS
3. Brazo o mueca fracturados: esternocleidomastoideo, presencia de estridor
a) El brazo o la mueca fracturados pueden inmovi- larngeo, ventilacin de ambos hemitrax, sibi-
lizarse con una tablilla de madera, peridicos o lancia unilateral o no y ausencia de murmullo
revistas enrollados. Luego, se sujetan al cuerpo unilateral o bilateral.
y se coloca una bolsa de hielo sobre la fractura. c) Funcin cardiovascular: cianosis, pulsos peri-
4. Pierna fracturada: fricos y centrales, frecuencia y ritmo cardaco,
a) Inmovilizarla con tablillas de madera, revistas o presencia de ritmo de galope, soplos (evaluar su
peridicos enrollados. Obtener un material para presencia), hepatomegalia o visceroptosis.
acolchonar. Sujtelo con firmeza. Coloque una 3. Diagnostique:
bolsa de hielo.
a) Cuerpo extrao en la va area: inicio brusco,
5. Tobillos o pies fracturados:
crisis de sofocacin. Cuadro clnico que puede ir
a) Utilice una almohada para inmovilizarlos firme-
desde la presencia de dificultad respiratoria ligera
mente, y coloque una bolsa de hielo sobre la frac-
con sibilantes unilaterales y murmullo vesicular
tura.
6. Acuda o llame si es necesario al servicio de urgen- disminuido en un hemitrax (generalmente el
cia ms cercano. derecho), hasta la presencia de dificultad respi-
ratoria grave con estridor larngeo o no, ausencia
de intercambio respiratorio, toma de conciencia,
Crisis de sibilancia en el lactante cianosis y parada cardiorrespiratoria.
b) Insuficiencia cardaca: polipnea, sibilantes bila-
1. Pregunte al acompaante: terales, puede haber estertores hmedos o no,
a) Antecedentes personales (cardiopata congni- inestabilidad hemodinmica o no, hepatomegalia,
ta, enfermedad en etapa de recin nacido, cuadros taquicardia, presencia de soplo que no exista o
diarreicos asociados u otros). uno antiguo que se ha modificado, ritmo de galo-
b) Forma de comienzo (brusco o no, manifestacio- pe o arritmia en un paciente previamente sano
nes respiratorias previas, crisis de sofocacin). con manifestaciones respiratorias previas, o no
c) Cuadros similares previos y tratamiento que ha sospechar miocarditis.
llevado en estos. c) Bronqueolitis: manifestaciones respiratorias altas
d) Antecedentes familiares de atopia. (rinorrea, obstruccin nasal) genio epidemio-
e) Caractersticas del cuadro clnico actual: lgico, tiraje intercostal, expiracin prolongada,
Si ha notado mejora con alguna de las medi- sibilancias bilaterales.
das tomadas (sacarlo del medio, cambios de d) Posible crisis aguda de asma bronquial (CAAB):
posicin, medicamentos, etctera).
antecedentes familiares de atopia y personales
Tiempo transcurrido desde su inicio.
(clico del lactante, eritema txico del recin
Posible agente desencadenante.
nacido, dermatitis atpica). Cuadro clnico si-
Si ha sido tratado con algn medicamento en
milar a la bronqueolitis con mejor respuesta a
estas crisis.
Si hay compromiso respiratorio o hemodi- los broncodilatadores. En ocasiones, solo la
nmico. recurrencia de las crisis durante aos podr dife-
El interrogatorio y el examen fsico deben hacerse al renciar la CAAB de la bronqueolitis en la etapa
tiempo que se adopten los principios bsicos del ABC. del lactante.
2. Examine: e) Fibrosis qustica: cuadros diarreicos asociados,
a) Coloque al paciente en una posicin confortable sibilancia y otras manifestaciones respiratorias
que no aumente la dificultad respiratoria (en bra- recurrentes. Afectacin del estado nutricional.
zos de la madre). f) Laringotraqueobronquitis: generalmente de causa
b) Funcin respiratoria: frecuencia, desplazamien- viral, se manifiesta con tos perruna, estridor
to uniforme de ambos hemitrax, retraccio- inspiratorio, llanto ronco, estertores roncos y
nes intercostales y esternal, uso del msculo sibilantes difusos.
188
Sibilancia (1)
Sin compromiso Con compromiso de las funciones vitales
de las funciones vitales.
Maniobra de Heimlich.
Cricotiroidotoma o traqueotoma
de urgencia.
Captulo 8
Bronqueolitis:
Evitar la irritabilidad.
Oxgeno hmedo suplementario: 2 a 3 L/min. Crisis aguda de asma bronquial (CAAB): Insuficiencia cardaca congestiva (ICC):
Salbutamol en aerosol o spray o epinefrina s.c.
Teraputica esteroidea discutida. Teraputica enrgica y simultnea con: Evaluar y tratar la posible causa.
Ingreso en una unidad de terapia intensiva peditrica Broncodilatadores: En dependencia de la causa:
(UTIP) Salbutamol. Diurticos:
Bromuro de ipratropium. Furosemida 1 mg/kg/dosis y repetir
Teofilina: dosis de ataque 4 mg/kg/dosis. segn la evolucin.
Esteroides. Digoxina: 10 g/kg/dosis y repetir cada 1 hora.
Mantener al paciente en posicin confortable (en los brazos Hasta 3 dosis, segn la evolucin.
de la madre). Ingreso en UTIP para estudio y tratamiento.
Hidratacin oral.
Si hay signos inminentes de PCR, garantizar la va area
permeable mediante intubacin orotraqueal.
Ingreso en UTIP.
Urgencias mdicas en lactantes
189
190
URGENCIAS
Sibilancia (2)
Sin compromiso de las funciones vitales. Con compromiso de las funciones vitales.
MDICAS
B
A
Vea Sibilancia (1)
Sin factores de riesgo
Con factores de riesgo
Remisin para ingreso Posible crisis aguda de asma bronquial (CAAB): Laringotraqueobronquitis:
hospitalario. Mientras Bronqueolitis:
espera el transporte, Cambie el paciente del lugar donde aparecieron las manifestaciones. Vaporizacin (agua hirviendo,
realice el tratamiento Hidratacin oral. Administre aerosol: calentador de ducha, etc.).
segn B. Manejo mnimo del paciente, para Salbutamol 0,5 %: 0,15 mg/kg/dosis (4 gotas = 1 mg). Evaluar el uso de antihistamnicos.
evitar la irritabilidad. Solucin salina fisiolgica: 3 mL. Repetir si es necesario cada
Educar al familiar en la deteccin de 20 a 30 min
los signos de alarma. hasta 4 6 veces.
Seguimiento por el rea de salud. Si el nio es mayor de 4 aos, puede usar spray (2 inhalaciones
cada 20 a 30 min).
Si es menor de 4 aos se puede administrar con cmara espaciadora.
Suministre oxgeno durante 5 a 10 min, previo al aerosol.
Bromuro de ipratropium + solucin salina fisiolgica: 3 mL.
Si el nio es menor de 4 aos: 250 mg.
Tratamiento en el hogar:
De 2 a 4 aos: 500 mg.
Broncodilatadores durante 5 7 das: (Dar alternando con el salbutamol.)
Salbutamol: cada 6 horas. Epinefrina s.c.: 0,01 mL/kg/dosis cada 20 a 30 min hasta 3 dosis.
Teofilina: 4 mg/kg/dosis cada 8 horas. Vigile la FC. No se debe dar si se usan otros beta 2 agonistas.
Esteroides:
Esteroides: Hidrocortisona: 6 u 8 mg/kg/dosis.
Prednisona: 0,5 a 1 mg/kg/da, dosis nica Prednisona: 1 mg/kg/dosis, por va oral, e.v. o i.m.
diaria durante 3 a 5 das. Tratamiento de base y Repetir cada 1 hora. Como mximo 4 dosis, si fuese necesario.
control ambiental.
Captulo 8 Urgencias mdicas en lactantes
4. Evale los signos de gravedad: 5. Evale los factores de riesgo:
a) Cianosis. a) Cardiopata congnita.
b) Incapacidad para beber. b) Displasia broncopulmonar.
c) Bamboleo toracoabdominal. c) Edad (en menores de 3 meses, el riesgo es menor).
d) Uso de msculos accesorios de la respiracin.
d) Prematuridad.
e) Ausencia de ruidos respiratorios.
f) Taquicardia severa o bradicardia. e) Condiciones econmicas (hacinamiento, madres
g) Toma del estado de conciencia. adolescentes, etctera).
h) Pulso paradjico. f) Residentes en zonas alejadas de la atencin mdica.
191
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