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Rev Peru Med Exp Salud Publica 2002; 19 (4)

TEMA DE REVISIN
ESTUDIO DEL Helicobacter pylori EN EL PER
Alberto Ramrez Ramos1, Daniel Mendoza Requena2 Julio Leey Casella2, Jos Guerra Valencia2
1
Profesor Emrito de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Miembro del Gastrointestinal Physiology Working Group of Cayetano Heredia and Johns
Hopkins Universities.
2
Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per

RESUMEN

El presente es el resultado del trabajo que diversos investigadores realizaron sobre la infeccin del H. pylori en el Per.
Epidemiologa: notamos que la infeccin se adquiere a edades tempranas de la vida, siendo probablemente la va oral-
fecal y por el agua la forma de transmisin ms importante. La prevalencia de la infeccin por H. pylori en los niveles
socioeconmicos bajos es la misma en la costa, sierra y selva, mantenindose estacionaria, a diferencia de los niveles
medio y alto donde est disminuyendo (fenmeno asociado a la disminucin de lcera pptica y adenocarcinoma de
estmago). No existe evidencia que permita afirmar que ciertas razas tienen mayor predisposicin para adquirir la infeccin,
pero se ha notificado que en la poblacin de altura es ms frecuente la prevalencia de gastritis crnica atrfica que en la
que habita a nivel del mar. Microbiologa, biologa molecular y patologa: las cepas del H. pylori predominantes en el Per
son similares a las de Espaa y Europa pero muy diferentes a las encontradas en China y Japn. La gastritis crnica
superficial, gastritis crnica profunda y gastritis crnica atrfica son diferentes estadios evolutivos de la lesin inflamatoria
producida por la bacteria en el estmago. Diagnstico: la biopsia de estmago utilizando coloracin con plata es el patrn
de oro. La combinacin de dos mtodos tambin puede ser til. Tratamiento: los esquema triples producen erradicacin
mayor al 80% los esquemas dobles y la monoterapia son insuficientes: la tasa de recada postratamiento es alta y la
mayora por una cepa diferente.
Palabras clave: Helicobacter pylori; Epidemiologa; Diagnstico; Terapia; Per (fuente: BIREME).

SUMMARY

The important contribution of several researchers on the characteristics of H. pylori infection in Peru is shown in this article.
Epidemiology: the onset of the infection is at early stages of life. The most important way of trasmission is the fecal-oral
route and by water. The prevalence in low socioeconomic population is similar for the coast, mountain and jungle. The
prevalence of H. pylori infection is decreasing among medium to high socioeconomic status (related to peptic ulcer and
gastric cancer reduction) and it is still constant among people from low socioeconomic status. There is no evidence that
a certain race is more susceptible to acquire this infection. The prevalence of chronic atrophic gastritis is higher in people
from high altitude areas compared to that people living at sea level. Microbiology, molecular biology and pathology:
Peruvian H. pylori strains are similar to those from Spain and Europe and ther are very different from those proceeding from
Japan and China. Chronic superficial gastritis, chronic deep gastritis and chronic atrophic gastritis are different stages of
the inflammatory injury produced by the bacteria in the stomach. Diagnosis: stomach biopsy using silver staining is the
gold standard. The combination of two techniques can be helpful. Treatment: triple drug therapy provides an eradication
rate higher than 80%. The use of regimens containing two drugs or one drug are not enough. The rate of postreatment
relapse is high and it it mostly produced by a different strain.
Key words: Helicobacter pylori; Epidemiolog_; Diagnosis; Therapy; Peru (source: BIREME).

INTRODUCCIN

El Helicobacter pylori, bacteria gram negativa que in- MALT (Mucosal Atypical Lynphoid Tissue) de bajo gra-
fecta al estmago humano, es considerado el agente do de malignidad. Actualmente, se estima que 60,0%
causal de la gastritis crnica activa y uno de los factores de la poblacin mundial est infectada por el H. pylori1 .
contributorios en la etiologa multifactorial de la lcera Aunque la infeccin del estmago por H. pylori es una
pptica, el adenocarcinoma gstrico y el linfoma tipo de las ms comunes en el mundo, su epidemiologa y
otros aspectos vinculados a su relacin con la patologa
gastroduodenal no estn completamente aclarados.
Correspondencia: Alberto Ramrez Ramos.
Direccin: Paseo de la Repblica 3691 Oficina 502 San Isidro, Lima, Per. La infeccin por H. pylori puede ser considerada como
Telf.: (51-1)446-2684 Fax: (51-1)222-5439.
E-mail: ramirezramosicaza@yahoo.com una infeccin de la infancia que permanece durante toda

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la vida y, en algunos sujetos en los que concurren otros agua procedente de pozos5 .
factores de riesgo, contribuye al desarrollo de enferme-
dades del estmago y duodeno. Este modelo de infec- Hace alrededor de 15 aos, la prevalencia de la infec-
cin lenta es nico en el campo de las enfermedades cin en pacientes peruanos con gastritis crnica activa,
infecciosas, especialmente en las enfermedades lcera duodenal y lcera gstrica era similar a lo repor-
bacterianas. tado en otros pases del mundo6 . Actualmente parece
mantenerse esta relacin, pero habiendo disminuido la
Desde la publicacin de Marshall y Warren en 1984, del prevalencia tanto en el pas como en otras naciones, en
hallazgo de esta bacteria en material de biopsias del es- una evaluacin de 1 815 endoscopas realizadas entre
tmago de pacientes con gastritis, lcera gstrica y l- 1985 y el 2002, en pacientes de nivel socioeconmico
cera duodenal2 , se han realizado numerosas investiga- medio y alto, encontramos una disminucin significati-
ciones en todo el mundo. Teniendo en cuenta el impor- va de la prevalencia de la infeccin del estmago por H.
tante aporte que han hecho diversos investigadores na- pylori: 83,3% en 1985, 75,1% en 1990, 65,0% en 1996,
cionales y extranjeros en el Per, hemos credo perti- y 58,7% en el 2002 (Grfico N1)7 . Soto y col.8 estudia-
nente revisar las investigaciones desarrolladas en el pas ron a un grupo de pacientes de nivel socioeconmico
sobre la epidemiologa, patologa, diagnstico y trata- bajo en las Pampas de San Juan, Lima, confirmando la
miento de esta infeccin. alta prevalencia reportada en este estrato social hace
una dcada (mayor al 90,0%)3.

EPIDEMIOLOGA

Desde hace dos dcadas, cuando el Gastrointestinal


Physiology Working Group of Cayetano Heredia and Johns
Hopkins Universities inici las primeras investigaciones
en el Per sobre H. pylori, se han realizado importantes
estudios sobre la epidemiologa de la infeccin produci-
da por esta bacteria. Al evaluar panormicamente los in-
formes efectuados desde esos aos hasta la actualidad,
se evidencia que las caractersticas epidemiolgicas de
la infeccin por H. pylori en el Per estn cambiando con-
siderablemente, en forma similar a lo reportado en el resto
del mundo.

Figura N1. Variacin de la prevalencia de la infeccin por el


Se ha determinado una igual prevalencia de la infeccin H. pylori en pacientes con gastritis crnica activa en Lima,
en las tres regiones del Per (costa, sierra y selva), en Per. nivel socioeconmico medio y alto.
pacientes de nivel socioeconmico bajo3 . En pacientes
de nivel socioeconmico alto la prevalencia es menor Nmero de pacientes: Mujeres: 85-86: 42; 87-88: 135; 89-90:
110; 91-92: 54; 93-94: 49; 95-96: 31; 97-99: 103; 2000-2002: 55.
en el sexo femenino. A diferencia de lo que sucede en Varones: 85-86: 78; 87-88: 164; 89-90: 143; 91-92: 75; 93-94:
los pases industrializados, en el Per la infeccin se ad- 78; 95-96: 49; 97-99: 75; 2000-2002: 49.
quiere en edades muy tempranas de la vida4 .

La forma de transmisin de la infeccin por H. pylori no A diferencia de lo que ocurra en el ao 1990 cuando la
est del todo aclarada, al parecer son mltiples los mo- prevalencia era similar en todos nuestros estratos so-
dos de transmisin (fecal-oral, oral-oral), predominando ciales, con excepcin de las mujeres de nivel
algunos de ellos en relacin con las caractersticas am- socioeconmico alto en la que era significativamente me-
bientales y de la poblacin. La alta prevalencia de la in- nor4, en los ltimos aos hemos venido observando una
feccin en los pases en vas de desarrollo se ha asocia- disminucin sostenida de la prevalencia de la infeccin
do con las pobres condiciones sanitarias, cloracin del por H. pylori, en los niveles socioeconmicos medio y
agua, preparacin de los alimentos y hacinamiento; ob- alto, mantenindose elevada y estacionaria en el estra-
servacin apoyada por el rol del agua en la propagacin to socioeconmico bajo.
de la bacteria y la aparente transmisin fecal-oral de la
infeccin. En el Per, probablemente la transmisin a En los pases en vas de desarrollo no se ha reportado,
travs del agua juegue el rol ms importante. Se ha en- hasta el momento, la variacin de la prevalencia de esta
contrado H. pylori en el agua procedente de la Atarjea infeccin en el tiempo, esto indicara que la poblacin
(central de procesamiento desde donde se distribuye el peruana procedente de nivel socioeconmico medio y
agua a toda la ciudad), teniendo la poblacin usuaria alto est adquiriendo las caractersticas de los pases
mayor riesgo de presentar la infeccin que la que bebe desarrollados.

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Asociado al descenso de la prevalencia del H. pylori, en Europa, a pesar de que los latinoamericanos tienen ma-
los pases desarrollados hubo una marcada disminucin yor semejanza gentica con los asiticos que con los
de la incidencia de las enfermedades vinculadas a esta europeos, sugiere que el H. pylori pudo haber sido tra-
infeccin como la lcera gstrica, la lcera duodenal, la do al Nuevo Mundo por los conquistadores europeos
gastritis crnica activa y el adenocarcinoma del est- hace cerca de 5 siglos13 .
mago. En nuestro medio, Watanabe y col. evaluaron 31
446 endoscopas digestivas altas realizadas entre 1985
y 2002 en personas de nivel socioeconmico medio y PATOLOGA GASTRODUODENAL ASOCIADA AL
alto, encontrando una reduccin significativa y sosteni- H. Pylori
da de la prevalencia de la lcera gstrica, la lcera
duodenal y el adenocarcinoma gstrico de 315, 505 y En el Per, a diferencia de los pases desarrollados,
126 casos, en 1985, a 162, 200 y 92 en el ao 2002, la lcera duodenal es menos frecuente, mientras que la
respectivamente, por cada 10 000 endoscopas9 , hallaz- lcera gstrica mantiene su prevalencia, lo que conlleva
gos consistentes con la disminucin de la prevalencia a una relacin lcera duodenal / lcera gstrica baja. En
del H. pylori que reportamos recientemente. contraste, el cncer gstrico es mucho ms prevalente.
Otros pases con caractersticas similares al Per, mues-
En el Japn, la patologa asociada a la infeccin por el tran una marcada variabilidad en estas patologas. Len
Helicobacter pylori tiene una frecuencia muy elevada, Bara postula que estas diferencias pueden deberse a
es por ello que en 1990 estudiamos la posible predispo- la presencia de ciertos factores moduladores, que de-
sicin racial para contraer la infeccin. En ese ao, re- terminaran alta prevalencia de lcera duodenal y baja
portamos una prevalencia igual en la poblacin peruana prevalencia de cncer gstrico en algunos pases, y lo
y la colonia japonesa residente en nuestro pas, ambas contrario en otros. Estos factores podran ser de carc-
pertenecientes al mismo nivel socioeconmico. En un ter nutricional o inmunolgico, tales como la ingesta de
estudio realizado en el ao 2002 y con un mayor nme- antioxidantes en vegetales y frutas frescas, vitaminas A,
ro de participantes, confirmamos estos hallazgos, no C y E, y el tipo de respuesta a la inflamacin gstrica
existiendo hasta la fecha evidencia en el Per que apo- producida por H. pylori14 .
ye la hiptesis que ciertas razas tengan mayor predis-
posicin para adquirir la infeccin. Es de notar que tam- Recientemente, Recavarren demostr por inmunohisto-
bin en la poblacin japonesa residente en el Per se qumica que las clulas linfoides que infiltran el estrato
est produciendo una disminucin de la prevalencia de glandular propio del estmago estn conformadas por
la infeccin por el H. pylori, de 78,0% en 1990 a 47,0% linfocitos T CD8+ (citotxicos) y por linfocitos B secretores
en el 200210 ,11 , indicando que la disminucin de la pre- de anticuerpos. Los linfocitos T citotxicos destruyen
valencia se est presentando en las diversas poblacio- las glndulas propias antrales y corporales, produciendo
nes de nuestro pas. de esta forma su reemplazo por tejido fibroinflamatorio.
Similares acciones se produciran por linfocitos B, pero a
Recientemente estamos reportando que en la poblacin travs de la secrecin de anticuerpos locales contra c-
de altura existe una elevada prevalencia de gastritis cr- lulas glandulares gstricas15 . Este hallazgo explica la pro-
nica atrfica en comparacin a la poblacin de nivel del gresin de gastritis crnica superficial a gastritis crnica
mar12 . profunda y con posterioridad a gastritis crnica atrfica.

Recavarren y col. reportaron la importante prevalencia


MICROBIOLOGA Y BIOLOGA MOLECULAR de gastritis crnica atrfica en personas jvenes del
Per, concluyendo que esta enfermedad no es una en-
Mediante la colaboracin de distintos grupos de in- fermedad del envejecimiento, sino consecuencia de una
vestigacin en el mbito mundial, entre ellos el Per; lesin progresiva producida por H. pylori16 .
Kersulyte y col. encontraron que la poblacin procedente
de diversas regiones del mundo presenta infeccin por
distintas cepas de H. pylori. Dichos investigadores han DIAGNSTICO DE LA INFECCIN
identificado 3 cepas predominantes: la tipo I, distribui-
da principalmente en hispanos, peruanos nativos, Actualmente en el Per se utilizan diversos mtodos
guatemaltecos, nativos africanos y residentes de Esta- diagnsticos, los cuales se pueden clasificar como
dos Unidos; la tipo II, predominante en japoneses y chi- invasivos y no invasivos 6. Las pruebas diagnsticas
nos; y la tipo III, distribuida fundamentalmente en indios invasivas, incluyen a la endoscopa seguida por cual-
de Calcuta. quiera de las siguientes: 1) biopsia gstrica para demos-
tracin histolgica del microorganismo mediante colo-
El hallar que las cepas que infectan a peruanos y lati- racin con Giemsa, Warthin-Starry o Waysson, con una
noamericanos son ms parecidas a las de Espaa y sensibilidad y especificidad mayor a 90,0%; 2) prueba

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de la ureasa en el espcimen tisular, la cual es muy rpi- cual tiene una sensibilidad y especificidad muy elevada,
da y sensible (mayor a 90,0%), pero en ocasiones da con la ventaja de permitir identificar a las diferentes ce-
falsos positivos, porque en el microambiente gstrico pas de la bacteria; y 2) el Randomly Amplified
pueden existir otras bacterias que producen esta enzi- Polimorphic DNA (RAPD), recientemente descrito, que
ma; y 3) cultivo del H. pylori, el cual es el mtodo ms permite diferenciar la recurrencia de la reinfeccin8, lo
especfico, aunque poco sensible; adems tiene la ven- cual es bastante til para determinar la tasa de fracasos
taja de poder realizar pruebas de sensibilidad antibitica. a los esquemas teraputicos permitiendo conocer ms
acerca de las formas de transmisin y la epidemiologa
Entre las pruebas no invasivas, se encuentran la serologa de la infeccin. Sin embargo, ambas pruebas tienen la
con IgG contra antgenos del H. pylori y el test de la dificultad de tener un costo elevado y el requerimiento
rea espirada usando rea marcada con 13C 14C. de una alta tecnologa.
Ambas brindan excelentes sensibilidades y
especificidades (mayores a 95,0%), siendo la primera Basados en estos estudios, algunos investigadores con-
utilizada preferentemente en estudios de prevalencia en sideran que la biopsia de estmago utilizando colora-
la comunidad, pero no es til como marcador de activi- cin de plata (Warthin-Starry) es el patrn de oro contra
dad de la infeccin. el cual hay que evaluar los nuevos mtodos diagnsti-
cos. Otros consideran como patrn de oro a la combi-
Soto y col. sumaron otros dos mtodos a los emplea- nacin de dos mtodos (por ejemplo: cultivo + PCR).
dos actualmente en el Per: 1) la prueba del PCR, la

Tabla N 1. Esquemas de tratamiento evaluados en el Per para la infeccin por H. pylori *.

Grupo Tratamiento No. Pacs. Erradicacin % N das Tx.


Resultados del Grupo de Fisiologa Gastrointestinal de la Universidad Peruana
Cayetano Heredia y la Universidad de Johns Hopkins18
I Amoxicilina 500 mg t.i.d. 61 22/45 (49) 14 das
Subsalicilato de bismuto 500 mg t.i.d.
Tinidazol 500 mg t.i.d.
Placebo 24 0/13 14 das
II Tetraciclina 500 mg t.id. 66 32/54 (59) 14 das
Subsalicilato de bismuto 500 mg t.i.d.
Tinidazol 500 mg t.i.d.
Por 2 semanas adicionales:
Tetraciclina 250 mg t.i.d.
Subsalicilato de bismuto 500 mg t.i.d.
Placebo 24 0/16 14 das
III Amoxicilina 500 mg t.i.d. 51 19/34 (56) 14 das
Subsalicilato de bismuto 500 mg t.i.d.
Metronidazol 500mg t.i.d.
Amoxicilina 500 mg t.i.d. 50 32/39 (82) 14 das
Subsalicilato de bismuto 500 mg t.i.d.
Furazolidona 100 mg t.i.d.
Resultados del grupo de estudio de Idiquez, Bussalleu, Cok19
I Omeprazol 20 mg b.i.d. 24 18/24 7 das
Claritromicina 500 mg b.i.d. (75%)
Amoxicilina 1g b.i.b.
II Tetraciclina 500 mg q.i.d. 19 18/19 10 das
Furazolidona 100 mg q.i.d. (94,7%)
Subsalicilato de bismuto coloidal 120 mg q.i.d.
III Tetraciclina 500 mg t.i.d. 20 19/20 10 das
Furazolidona 100 mg t.i.d. (95%)
Subsalicilato de bismuto coloidal 120 mg q.i.d.
Resultados del grupo de estudio Soto, Katz, Bautista, Razuri, Velapatio, Gadea, Meza, Recavarren, Berg, Cadoz, Monath, Gilman y
Taylor8
I Omeprazole 20 mg b.i.d. 252 201/252 14 das
Amoxicilina 1g b.i.d. 93%
Claritromicina 500 mg b.i.d.
Resultados del Grupo de Estudio de Pacar, Arruntegui, Cabello, Cok, Bussalleu20
I Tetraciclina 2 g q.i.d. 14 12/14 7 das
Furazolidona 400 mg q.i.d. 85,7% 7 das
Famotidina 40 mg una vez al da 28 das

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TRATAMIENTO DE LA INFECCIN Epidemiologa:

Los esquemas triples son los que dan mejores resul- La infeccin en nuestro medio se adquiere a edades
tados. En los pases en vas de desarrollo, el metronidazol tempranas de la vida. La forma de transmisin ms
tiene una alta resistencia primaria, lo que disminuye la importante probablemente sea la fecal-oral y a travs
eficacia del esquema. En el Per, los esquemas que han del agua.
resultado en erradicacin mayor al 80,0% son las si-
guientes combinaciones: tetraciclinas + furazolidona + En los niveles socioeconmicos bajos existe igual
bismuto; omeprazol + amoxicilina + claritromicina; y prevalencia de la infeccin en la costa, sierra y selva.
amoxicilina + furazolidona + bismuto, con porcentajes
de erradicacin de 94,7%, 93,0% y 84,0% respectiva- La prevalencia de la infeccin por H. pylori en el Per
mente 17 (Tabla N 1). Los esquemas dobles y de est disminuyendo en personas de nivel socioecon-
monoterapia no han dado resultados satisfactorios. mico medio y alto, mantenindose estacionaria en la
poblacin de nivel socioeconmico bajo. La disminu-
RECURRENCIA Y REINFECCIN POSTRATAMIENTO cin se est evidenciando tanto en la poblacin perua-
EN EL PER na como en la japonesa residente en el Per, y est
asociada a la disminucin de las enfermedades afines
Hace algunos aos, reportamos que una (lcera pptica y adenocarcinoma de estmago).
caracterstica de la infeccin por H. pylori en nuestro
pas, a diferencia de lo observado en el resto del mundo, No existe hasta el momento evidencia en nuestro pas
era el elevado porcentaje de recurrencia (73,0%) en que permita afirmar que existen ciertas razas que
pacientes de nivel socioeconmico bajo. Soto y col. en tienen mayor predisposicin para adquirir la infeccin.
un trabajo realizado en Lima, en 252 pacientes de estrato
socioeconmico bajo, empleando un esquema de En la poblacin de altura es ms frecuente la
tratamiento con omeprazol + claritromicina + amoxicilina prevalencia de gastritis crnica atrfica secundaria a
por 14 das, lograron una tasa de erradicacin de 93,0%, la infeccin por H. pylori que en la poblacin de nivel
reportando una recada de 30,0% a los 18 meses de del mar.
concluido el tratamiento. Mediante las nuevas tcnicas
RAPD y PCR, encontraron que de todos los pacientes Microbiologa, biologa molecular y patologa:
que presentaron recada despus del tratamiento, 80,0%
se debe a reinfeccin (por una cepa diferente) y 20,0% Las cepas de H. pylori predominantes en el Per son
a recurrencia (por la misma cepa) 8. Estos resultados similares a las de Espaa y Europa, y bastante
obtenidos con un importante nmero de pacientes y diferentes a las de poblaciones asiticas (China y
empleando las tcnicas ms avanzadas, confirman que Japn).
en el Per la tasa de recurrencia y de reinfeccin
postratamiento son muy altas. La cifra que observramos La gastritis crnica superficial, gastritis crnica
(73,0%) y la de Soto y col. (30,0%) las explicaramos profunda y gastritis crnica atrfica, son diferentes
por la mejora de las condiciones sanitarias en Lima, estadios evolutivos de la lesin inflamatoria producida
principalmente despus de la epidemia del clera, por la bacteria en el estmago.
cuando se aument la clorinizacin del agua17. Nuestro
informe de 73,0% fue antes de dicha epidemia y el Mtodos de diagnstico:
hallazgo de 30,0% es posterior a esta. Es pertinente
mencionar que De Idiquez, Bussalleu y Cok en un La biopsia de estmago utilizando coloracin con
estudio realizado en Lima19 en pacientes de similar nivel plata (Warthin-Starry) es el patrn de oro contra el cual
socioeconmico que los dos informes anteriores, hay que evaluar los nuevos mtodos diagnsticos. La
encontraron una tasa de recurrencia bastante baja combinacin de dos mtodos (por ejemplo: cultivo +
(5,7%), similar a las de Chile y los pases industrializados. PCR) tambin puede usarse como el patrn de oro.
Sin embargo, este estudio fue realizado con un pequeo
nmero de pacientes y con otra metodologa. Actualmente en nuestro pas se pueden diferenciar las
distintas cepas del H. pylori (mediante el PCR), y se
CONCLUSIONES puede distinguir la recurrencia de la reinfeccin
(mediante el RAPD).
De la revisin de estudios realizados en el Per hasta
la actualidad, podemos mencionar las siguientes Tratamiento:
conclusiones acerca de las caractersticas de la infeccin
por H. pylori en nuestro pas: Los esquemas triples son los que producen

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erradicacin mayor al 80,0%. Los esquemas dobles y Policlnico Peruano Japons Perodo 1985-2002. (En
la monoterapia son insuficientes. prensa).

Recurrencia y reinfeccin en el Per: 10. Ramrez-Ramos A, Gilman RH, Watanabe J, Recavarren


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La tasa de recurrencia y reinfeccin postratamiento in long-term and short-term Japanese visitors to Peru.
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De todos los pacientes que recaen, la mayora se debe 11. Ramrez-Ramos A, Gilman RH, Watanabe J, Takano-
a reinfeccin por una cepa diferente y el resto a Moron J, Arias-Stella J, Yoshiwara-Wakabayashi E, et
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