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PATOLOGIAS DE LA

CONJUNTIVA

Conjuntivitis

Inflamacin de la conjuntiva, producida por distintos agentes causales. En la tabla adjunta se resumen las
caractersticas clnicas de las conjuntivitis.

Conjuntivitis
Conjuntivitis bacterianas Conjuntivitis vricas
alrgicas
Agudeza + + +
Picor - - ++
Hiperemia ++ + +
Qumosis +/- +/- -
Lagrimeo + ++ +
++, purulenta, costras ++, acuosa, costras
Secrecin +/-, viscosa
amarillentas amarillentas
Seudomembranas +/- +/- -
Papilas + - +
Folculos - + -
Pannus - - -
Queratitis +/- +/- -
Faringitis, Fiebre +/- +/- -
Adenopata pre-
+/- + -
auricular

Conjuntivitis papilar gigante

Conjuntivitis que aparece en pacientes portadores de lentes de contacto, prtesis oculares o suturas no reabsorbibles y
parcialmente expuestas. El mayor volumen de pacientes lo constituyen los portadores de lentes de contacto blandas,
presentando como primeros sntomas picor, hiperemia conjuntival y secrecin mucinosa. El cuadro clnico es
progresivo y el aumento de la secrecin mucosa provoca una disminucin de la visin debido a depsitos mucosos
sobre la lente de contacto y a su progresivo descentramiento. Todo ello genera una intolerancia a la lente de contacto.

En un primer momento se pueden observar papilas de tamao menor de 3 mm., erosiones puntiformes en el epitelio
corneal y aparece de forma progresiva una infiltracin y vascularizacin corneal perifrica. Las papilas de la conjuntiva
tarsal superior crecen pudiendo alcanzar un tamao mayor al anteriormente reseado. Estas papilas denominadas
gigantes pueden llegar a cubrir toda la superficie de la conjuntiva tarsal o bien quedarse localizadas en determinadas
zonas de la papila.

Los sntomas desaparecern al retirar la lente de contacto, sin embargo para permitir al paciente mantener su uso,
debern cambiarse las pautas de utilizacin de las lentes: Desechar la lente en uso y pasar a utilizar lentes
desechables con mayor frecuencia de cambio, as como efectuar una higiene rigurosa de las lentes utilizando agentes
sin conservantes.

El tratamiento farmacolgico complementario se realizar con estabilizadores de la membrana de mastocito, AINES


(Voltaren) o corticoides tpicos.
Conjuntivitis Alrgica Estacional

Inflamacin conjuntival aguda y estacional producida por alergia, generalmente a los plenes transportados por el aire.
Esta conjuntivitis se debe a una reaccin de hipersensibilidad de tipo I o anafilctica frente a determinados antgenos,
normalmente plenes de rboles o hierbas que son transportados por el aire. Los pacientes presentan hiperemia
conjuntival bilateral, secrecin acuosa y prurito ocular con frecuencia hace que el paciente se frote los prpados y se
les hinchen. La conjuntivitis es recidivante y estacional, siendo los sntomas ms prominentes durante la primavera, el
final del verano y el comienzo del otoo. Las conjuntivas bulbar y tarsal estn hipermicas, aunque el hallazgo
predominante es el edema, apareciendo la conjuntiva bulbar traslcida, azulada y engrosada. Las papilas de la
conjuntiva tarsal le confieren un aspecto aterciopelado. No es infrecuente la quemosis. En los raspados conjuntivales
hay eosinfilos.

El tratamiento de las conjuntivitis alrgicas estacionales debe incluir como primera pauta teraputica:

1. Evitar la exposicin al alergeno.


2. Evitar el contacto con factores irritantes que puedan exacerbar el cuadro alrgico: ambientes cerrados y
calidos, factores qumicos agresivos como el cloro de las piscinas, cosmticos faciales.
3. Aplicar compresas fras que permitan disminuir el picor y escozor debido a la vasoconstriccin que producen.
4. Lavados con lgrimas artificiales (Oculotect, Hypotears, GenTeal) que diluyen el alergeno en la lgrima.

El tratamiento farmacolgico que debe instaurarse incluye numerosos tipos de frmacos como:
Antihistamnicos
Estabilizadores de la membrana de los mastocitos
Frmacos de accin mltiple como el colirio de Ketotifeno al 0,025% (Zaditen colirio)
Vasoconstrictores
AINES (Voltaren colirio)
Corticosteroides - usados en casos recalcitrantes (fluorometolona al 0,1% o acetato de prednisolona al 1,0 %
). Los corticoides tpicos pueden exacerbar las infecciones oculares por herpes simple y producir ulceracin
y perforacin corneal. El uso prolongado de los corticoides puede provocar aumento de la tensin ocular y
cataratas. Por todo ello, su empleo debe tener lugar bajo cuidados y revisiones peridicas.
Inmunosupresores

Conjuntivitis Atpica - Queratoconjuntivitis Atpica

Conjuntivitis que aparece a una edad ms tarda que la conjuntivitis vernal, habitualmente entre los 20 y los 50 aos.
Se encuentra con ms frecuencia en varones y no suele agudizarse en poca estacional. El principal sntoma es el
picor pudiendo presentarse excema en la piel del prpado. Aparecen tambin sntomas de hiperemia y edema
conjuntival que se acompaan de una secrecin filamentosa. Se obsevan papilas pequeas o medianas tanto en la
conjuntiva tarsal superior como en la inferior siendo muy poco frecuente la aparicin de papilas gigantes. La cornea
queda afectada con frecuencia producindose en un primer momento erosiones epiteliales puntiformes con una
vascularizacin progresiva y opacificacin corneal que ocasiona un importante deterioro visual. Puede aparecer una
cicatrizacin conjuntival progresiva que, en algunos casos, ocasiona la formacin de un simblefaron.

La pauta farmacolgica depender de la severidad de la sintomatologa.

Casos severos: corticoides tpicos. Los sntomas disminuyen en 3-4 das. En caso de que el tratamiento con
corticoides no sea posible se deber recurrir a otras alternativas como la Ciclosporina A.
Casos leves y periodos entre fases agudas: compresas fras, antihistamnicos, estabilizadores de mastocitos,
frmacos de accin mltiple (Zaditen), vasoconstrictores y AINEs (Voltaren).
Afectacin corneal: se deber aadir como complemento a la terapia corticoidea, antibiticos tpicos
(Ocacn) como profilaxis. Si la lcera corneal no cicatriza o hay mucho dolor o fotofobia se deber recurrir a
lentes de contacto teraputicas. En casos extremos puede llegar a realizarse una queratectoma superficial.

Conjuntivitis Bacteriana
Inflamacin aguda de la conjuntiva producida principalmente por bacterias, como Staphylococus aureus, Streptococus
pneumoniae y Haemophilus influenzae. Los pacientes refieren hiperemia conjuntival, secrecin purulenta, irritacin
ocular. Los prpados amanecen pegados al despertar. Los sntomas suelen ser unilaterales. Las conjuntivas bulbar y
tarsal estn muy hipermicas y edematosas. En ocasiones se presentan hemorragias petequiales subconjuntivales y
quemosis. Se debe cultivar el exudado, sobre todo si es purulento. Hay que obtener frotis y teirlos por el mtodo de
Gram para identificar las bacterias (ver Tabla).

Las bacterias son contagiosas y se propagan por inoculacin mano-ojo y por fmites. El paciente debe ser instruido
para que se lave las manos tras tocarse el ojo o las secreciones. No debe tocarse el ojo sano tras tocarse el infectado
ni compartir toallas o almohadas. La conjuntivitis bacteriana suele ser autolimitada, persiste hasta 3 semanas sin
tratamiento y 1-2 das con tratamiento. Si se sospecha infeccin bacteriana, debe aplicarse colirio antibitico
(tobramicina, Ocacn lomefloxacino 0.3%) durante 7-10 das. Una respuesta clnica escasa tras un periodo de 2 3
das puede indicar una bacteria resistente, un virus o una reaccin alrgica. El antibitico empleado puede modificarse
segn los resultados de los cultivos y del antibiograma.

Conjuntivitis Germen Sintomatologa Conjuntivitis


Inflamacin generalmente subaguda, purulenta de cuadro muy
Conjuntivitis estafiloccica Estafilococo dorado
variado
Inflamacin aguda, quemosis, hemorragias
Conjuntivitis neumoccica Steptococus pneumoniae
subconjuntivales mltiples
Conjuntivitis por
Haemophilus influenzae Inflamacin subaguda o crnica catarral
Haemophilus
Chlamydia trachomatis Folculos linfticos en la conjuntiva tarsal del prpado superior,
Tracoma
(serotipos A y C) entropin cicatricial, triaquiasis, cicatrices corneales
Conjuntivitis por Gran enrojecimiento conjuntival, abundante secrecin
Neisseria gonorreae
gonococos purulenta, ulceraciones corneales
Blefaroconjuntivitis
Moraxella lacunata Inflamacin subaguda del ngulo palpebral y bordes vecinos
Angular
Conjuntivitis por Inflamacin purulenta con lceras corneales (en parte,
Pseudomonas aeruginosa
Pseudomonas evolucin fulminante)
Conjuntivitis muy infecciosa con quemosis, hemorragias
Conjuntivitis de Koch-
Haemophilus aegypticus subconjuntivales tumefaccin palpebral y lceras corneales;
Weeks
pases clidos)
Corynebacterium Edema palpebral, necrosis conjuntivales, depsitos adheridos
Conjuntivitis diftrica
diphtheriae (seudomembranas)
Mycobacterium
Tuberculosis conjuntival Conjuntivitis ulcerada, nodular, granulomatosa o flictenular
tuberculosis
Conjuntivitis por cuerpos Hiperemia y folculos(tardos) en la conjuntiva tarsal de ambos
Chamydia
de inclusin prpados, queratitis punctata de la mitad superior

Conjuntivitis por Chlamydias

La conjuntivitis de inclusin del adulto afecta a los adultos jvenes durante la poca de actividad sexual. Puede ser una
infeccin venrea producida por serotipos D y K de Chlamydia trachomatis. Las lesiones oculares se presentan una
semana despus del contacto sexual y pueden asociarse a uretritis o cervicitis inespecficas. Esta forma de conjuntivitis
cursa con una secrecin mucopurulenta crnica, con frecuencia bilateral. Si no se trata, la enfermedad tiene un curso
prolongado. La exploracin muestra unos folculos opalescentes grandes en los fondos de saco, y, en los casos graves,
predomina la afectacin tarsal superficial. A medida que la enfermedad progresa, los folculos tambin pueden
desarrollarse en la regin lbica y sobre la conjuntiva bulbar. Tambin puede aparecer edema de los pliegues y
quemosis. La adenopata preauricular es un hallazgo frecuente. La queratitis epitelial de la mitad superior de la crnea
es el signo corneal ms comn. Tambin puede manifestarse infiltrados marginales y micropannus superior.

La citologa con tincin de Giemsa es la prueba con mejor relacin coste-eficacia, pero requiere una interpretacin muy
experta y carece de sensibilidad. El hallazgo ms caracterstico es la presencia de cuerpos basfilos de inclusin
citoplasmtica de Halberstaedter-Prowazek.

El tratamiento tpico se realiza con ungento de tetraciclina 4 veces al da durante 6 semanas y el tratamiento
sistmico, con tetraciclina 250 mg 4 veces al da durante 6 semanas o eritromicina 250 mg 4 veces al da durante 6
semanas.

Conjuntivitis Primaveral

Tambin denominada Queratoconjuntivitis primaveral. Conjuntivitis bilateral recidivante con cambios concomitantes del
epitelio corneal (querato), de probable origen alrgico, con recurrencias en primavera y otoo. La queratoconjuntivitis
primaveral o invernal es ms comn en varones entre 5 y 20 aos. Son caractersticos el prurito intenso, el lagrimeo, la
fotofobia, la hiperemia conjuntival y una secrecin mucoide persistente que contiene abundantes eosinfilos.
Normalmente afecta la conjuntiva palpebral superior, pero en ocasiones tambin lo hace en la conjuntiva bulbar. En la
forma palpebral aparecen papilas -adoquinadas- cuadradas, duras, planas, muy juntas y de color rosa plido o gris. En
ocasiones, se observan pequeos focos con perdida de epitelio corneal, originando dolor y mayor fotofobia. El
tratamiento es similar al de la conjuntivitis alrgica estacional.

Conjuntivitis primaveral

Conjuntivitis Vernal

Conjuntivitis bilateral recidivante con cambios concomitantes del epitelio corneal, de probable origen alrgico, con
recurrencias en primavera y otoo. La queratoconjuntivitis vernal es ms comn en varones entre 5 y 20 aos. Son
caractersticos el prurito intenso, el lagrimeo, la fotofobia, la hiperemia conjuntival y una secrecin mucoide persistente
que contiene abundantes eosinfilos. Normalmente afecta la conjuntiva palpebral superior, pero en ocasiones tambin
afecta a la conjuntiva bulbar. En la forma palpebral aparecen papilas adoquinadas- cuadradas, duras, planas, muy
juntas y de color rosa plido o gris. En ocasiones, se observan pequeos focos con prdida de epitelio corneal,
originando dolor y mayor fotofobia. El tratamiento es similar al de la conjuntivitis alrgica estacional.

Conjuntivitis vrica

Infeccin de la conjuntiva causada por virus.

Los adenovirus pueden causar queratoconjuntivitis epidmica (normalmente, los serotipos 8, 19, 37 y 5) y fiebre
faringoconjuntival (normalmente, los serotipos 3, 4 y 7). La adenoconjuntivitis hemorrgica aguda es una forma
asociada a infeccin por enterovirus tipo 70; se han registrado epidemias de esta adenoconjuntivitis en frica y Asia.

En las conjuntivitis vricas, normalmente tras un perodo de incubacin de 5 a 12 das, aparece hiperemia conjuntival,
secrecin acuosa, irritacin ocular y secrecin que pega los prpados durante la noche. Los sntomas son a menudo
bilaterales, aunque suelen comenzar en un ojo. Muchos pacientes refieren contacto con sujetos con conjuntivitis o
infecciones respiratorias altas recientes. Las conjuntivitis vricas tambin cursan con hiperemia de la conjuntiva bulbar y
tarsal. Aparecen folculos en la conjuntiva palpebral. Con frecuencia hay adenopata preauricular dolorosa. En el
estudio de estos pacientes puede detectarse la presencia de seudomembranas de fibrina. Pueden quedar infiltrados
corneales (0,5- 1,0 mm) visibles por lmpara de hendidura hasta dos aos despus de haber tenido lugar la infeccin.
Esta opacificacin corneal puede originar en ocasiones descenso de la visin y deslumbramientos.
Queratoconjuntivitis epidmica

La infeccin bacteriana secundaria es muy rara; si aparece algn rasgo tpico de conjuntivitis bacteriana, por ejemplo,
secrecin purulenta, debe hacerse un cultivo. Puede realizarse frotis para estudiarlos microscpicamente con tinciones
de Gram para identificar bacterias y de Giemsa para determinar la existencia de reaccin leucocitaria.
La conjuntivitis vrica es muy contagiosa, propagndose por gotitas, fmites e inoculacin mano-ojo. Es autolimitada,
durando 1 semana en los casos leves y hasta 3 semanas en los casos ms intensos. Si hay sospecha de conjuntivitis
bacteriana, debe tratarse con antibiticos tpicos(lomefloxacino 0,3 % - Ocacn 2 veces al da o tobramicina 2 veces al
da durante 7 10 das).

Diagnostico Diferencial de las Conjuntivitis Foliculares

Etiologa
Germen, Alteraciones Participacin
Secrecin Anlisis de laboratorio duracin del
enfermedad conjuntivales corneal
proceso
Virus del
Queratitis epitelial molusco, crnico,
Molusco Monocitos, corpsculos de
Acuosa Folculos, papilas superficial, pannus, curacin por
contagioso molusco en la biopsia
queratinizacin escisin de
nduilos
Leucocitos, monocitos,
Conjuntivitis del Queratitis epitelial, Chlamydia
Mucosa, Afectacin del inclusiones
Adulto con micropannus, trachomatis
muco- tarso, folculos, citoplasmticas,
inclusin de infiltrados Crnica ( 3-5
purulenta papilas inmunofluorescencia
cuerpos subepiteliales aos )
positiva
Folculos en el
Leucocitos, monocitos,
Mucosa, tarso sup, Queratitis superior Chlamydia
clulas plasmticas,
Tracoma muco- papilas, punctata, trachomatis
clulas -hepticas-,
purulenta cicatrizacin abundante pannus Crnica ( aos )
cuerpos de inclusin
Conjuntival
Folculos con
Conjuntivitis por Cosmticos,
Mucosa pigmento No Grnulos pigmentarios
cosmticos epinefrina
Fagocitado
Folculos con Queratitis fina,
Conjuntivitis Idoxuridina,
formacin de seudodentritas,
inducida por Variable Linfocitos, leucocitos eserina, atropina,
cicatrices, ojo pannus, folculos
medicamentos antibiticos
seco Lmbicos

[de Polak FM, Erkrankungen des usseren Auges, Thien, Stutgart; 1993]

Pingucula

Lesin extremadamente frecuente que consiste en un depsito amarillento sobre la conjuntiva bulbar adyacente a la
porcin nasal o temporal del limbo. El examen histolgico muestra una degeneracin de las fibras de colgeno del
estroma conjuntival, adelgazamiento del epitelio suprayacente y, de forma ocasional, calcificacin. Algunas pinguculas
pueden crecer muy lentamente, pero raras veces es necesaria la escisin quirrgica.

Pterigin

Lmina triangular de tejido fibrovascular que invade la crnea. Esta lesin suele desarrollarse en pacientes que han
vivido en climas clidos, y es posible que representen una respuesta a la sequedad crnica y la exposicin solar. La
exploracin de un pterigion en su fase inicial muestra el desarrollo de pequeas opacidades corneales grises cerca del
limbo nasal. La conjuntiva crece a continuacin por encima de las opacidades y sobrepasa la crnea en forma de
tringulo. Por debajo del cuerpo de la lesin existe destruccin de la membrana de Bowman y de la lmina corneal
superficial. El pterigion verdadero se adhiere por completo a las estructuras subyacentes, pero el seudopterigion slo
se fija por su pice a la crnea. El tratamiento quirrgico est indicado por motivos estticos o en casos de evolucin
hacia el eje visual. (Ver Extirpacin de pterigion)

Tracoma
Conjuntivitis causada por los serotipos A y C de Chlamydia trachomatis. El tracoma puede ser considerado como la
causa ms importante de ceguera evitable en el mundo. La mosca comn representa el principal vector de transmisin
de la enfermedad. Es una conjuntivitis con formacin de folculos, pasada esta fase inicial nuevas reinfecciones
provocan nuevas conjuntivitis foliculares. El prpado se mantiene inflamado (TI) y en sucesivas etapas los folculos
cicatrizan (TS) y crean retracciones del prpado. Todo ello lleva a la inversin de las pestaas hacia adentro, triquiasis
(TT) que producen erosiones de la crnea. Estas erosiones se infectan y el resultado es el aparecimiento de
opacidades corneales (CO) que conducen a la ceguera (ver Tabla).

Clasificacin del tracoma segn la Organizacin Mundial de la Salud

TF Inflamacin folicular tracomatosa (5 o ms folculos en el tarso superior con tamao superior a 0,5 mm)
TI Inflamacin tracomatosa con oscurecimiento por engrosamiento de ms de 50% de vasos tarsianos profundos
Cicatrizacin tracomatosa (conjuntival) con vainas, bandas o lneas blancas(lneas de Arlt) de fibrosis en la
TS
conjuntiva tarsal. Tiene un aspecto brillante y fibroso, con bordes rectos, angulados o biselados
TT Triquiasis tracomatosa de, al menos, una pestaa que crece hacia dentro, o evidencia de eliminacin reciente
CO Opacidad corneal que oscurece al menos parte del margen de la pupila, con agudeza visual inferior a 0,3

Las medidas preventivas suelen ser el mejor modo de combatir al tracoma. La higiene tanto del medio ambiente como
la personal son muy importantes. La limpieza facial individual y familiar son prcticas positivas. La utilizacin de Cilclar
para la higiene palpebral ayuda positivamente a la prevencin de esta patologa y a su posterior tratamiento. El
tratamiento mdico se hace con doxiciclina durante 2 semanas o con tetraciclina durante 6 semanas. En casos de
fibrosis y triquiasis la plstica ocular evita daos mayores a la crnea. En casos ms graves, con opacificacin corneal,
el pronstico es peor.