UNIDAD PROFESIONAL INTERDISCIPLINARIA DE INGENIERA CAMPUS

GUANAJUATO

TECNOLOGA FARMACUTICA II

SOLICITUD DE CONTROL DE CALIDAD

Nombre del producto:

Composicin:

Modus operandi:

Utillaje utilizado:

Registro/lote (# prctica):

DATOS DE LA FORMA FARMACUTICA

Forma farmacutica: Cantidad elaborada: Fecha de elaboracin:

DATOS DE LAS MATERIAS PRIMAS

Principios activos/Excipientes Lote Cantidad pesada (g)

DATOS DEL MATERIAL DE ACONDICIONAMIENTO

Tipo Material

PERSONAL QUE ELABOR

Farmacutico/s
 Auxiliares (nombre y apellidos) 1.
2.
3.
4.

DATOS DE LA FORMULACIN
Nmero de registro
Observaciones
Farmacutico responsable

PRUEBA DE CONTROL DE CALIDAD SOLICITADA

PRUEBA EQUIPO REQUERIDO/MATERIAL

PARA REALIZAR SUS PRUEBAS DE CONTROL DE CALIDAD DEBER CUMPLIR CON LOS SIGUIENTES
ANEXOS (si aplica):

ANEXO I: Referencia de acuerdo a norma, presentar norma

ANEXO II. Diagrama de flujo

 RESULTADOS DE CONTROL DE CALIDAD
PRUEBA ESPECIFICACIN RESULTADO