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SOLICITUD DE TARJETA(S) DE CRDITO

ADICIONAL(ES)

Recaudos:
- Fotocopia legible del documento de identidad (cdula de identidad laminada o Pasaporte) del Titular y el (los) Adicional (es).
- En caso que el estado civil no est actualizado en la cdula de identidad, debe presentar documento probatorio del estado civil (Acta de matrimonio, Sentencia de divorcio o acta de defuncin). El
documento de identidad no necesariamente debe estar vigente.

DATOS DEL TARJETAHABIENTE PRINCIPAL


Primer Apellido: Segundo Apellido: Apellido de Casada: Documento de Identificacin:
V E P
Primer Nombre: Segundo Nombre: Nmero de Tarjeta:

DATOS DEL (DE LOS) TARJETAHABIENTE (S) ADICIONAL (ES)
Primer Apellido: Segundo Apellido: Apellido de Casada: Documento de Identificacin:
V E P
Primer Nombre: Segundo Nombre: Parentesco: Firma:

1. Fecha Nacimiento: Lugar de Nacimiento: Sexo: Telfono Celular:
M F
Estado Civil: Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Concubino(a)
Primer Apellido: Segundo Apellido: Apellido de Casada: Documento de Identificacin:
V E P
Primer Nombre: Segundo Nombre: Parentesco: Firma:

2. Fecha Nacimiento: Lugar de Nacimiento: Sexo: Telfono Celular:
M F
Estado Civil: Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Concubino(a)
Primer Apellido: Segundo Apellido: Apellido de Casada: Documento de Identificacin:
V E P
Primer Nombre: Segundo Nombre: Parentesco: Firma:

3. Fecha Nacimiento: Lugar de Nacimiento: Sexo: Telfono Celular:
M F
Estado Civil: Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Concubino(a)

La presente solicitud y el uso de la (s) Tarjeta (s) de Crdito que de acuerdo a la misma haga (n) el Tarjetahabiente Principal y su (s) Tarjetahabiente (s) Adicional (es), si lo (s) hubiere, se regirn por
las Condiciones Generales de Contratacin de las Operaciones Activas, Pasivas y Neutras de Mercantil, C.A., Banco Universal (antes Banco Mercantil, C.A. Banco Universal) que constan de
documento protocolizado en la Oficina Subalterna del Cuarto Circuito de Registro Pblico del Municipio Libertador del Distrito Capital, el 3 de septiembre de 2007, bajo el Nro. 42, Tomo 3, Protocolo
Primero, publicadas tanto en el diario El Universal en su edicin del da 9 de octubre de 2007, Cuerpo 2, Pginas 8 y 9, como en la pgina Web: www.mercantilbanco.com, y por las modificaciones
realizadas para esta fecha a dichas Condiciones Generales de conformidad con el procedimiento que en ellas se encuentra establecido, las cuales el Tarjetahabiente Principal y su (s) Tarjetahabiente
(s) Adicional (es) declara (n) conocer y aceptar sin reserva alguna.
El Tarjetahabiente Principal autoriza de manera expresa e irrevocable a Mercantil, C.A., Banco Universal para que debite o cargue, total o parcialmente, incluso sin previo aviso, de la cuenta
bancaria que mantengo con dicha institucin Nro. _________________________, independientemente de que en la misma se acrediten conceptos tales como nmina, jubilacin o pensin, todas las
cantidades de dinero de plazo vencido que le adeude con motivo del uso de la (s) Tarjeta (s) de Crdito emitida (s) a su favor o de su (s) Tarjetahabiente (s) Adicional (es), sin que en ningn caso
pueda entenderse que tales dbitos o cargos producirn la novacin de las citadas obligaciones. Esta autorizacin se extiende a cualquier cuenta bancaria que sustituya a la identificada con
anterioridad. En caso de no haber fondos suficientes en dicha cuenta bancaria, El Tarjetahabiente Principal autoriza a Mercantil, C.A., Banco Universal a efectuar el dbito o cargo en cualquier otra
cuenta bancaria o depsito que en l mantuviere conjunta o indistintamente con otras personas, con independencia de su tipo o naturaleza.
El Tarjetahabiente Principal declara que los fondos que emplear para satisfacer las obligaciones que se deriven del uso de la (s) Tarjeta (s) de Crdito tienen un origen lcito; por lo tanto, stos no
guardan ninguna relacin, directa o indirectamente, con recursos provenientes de ninguna de las actividades ilcitas a que refieren la Ley Orgnica Contra el Trfico Ilcito y el Consumo de Sustancias
Estupefacientes y Psicotrpicas, la Ley Orgnica Contra la Delincuencia Organizada, el Cdigo Penal y dems leyes penales vigentes en la Repblica Bolivariana de Venezuela o en cualquier otra
ley que sustituya, modifique o complemente a las previamente enunciadas.
El Tarjetahabiente Principal y su (s) Tarjetahabiente (s) Adicional (es) manifiesta (n) que ha (n) llenado directa e ntegramente la presente solicitud, que los datos aportados son ciertos y autoriza (n) a
Mercantil, C.A., Banco Universal a efectuar la verificacin de los mismos. En la ciudad de _________________________________, a los __ das del mes de __________ del ao ____.

Firma del Tarjetahabiente Principal 1.- Firma del Tarjetahabiente Adicional

2.- Firma del Tarjetahabiente Adicional 3.- Firma del Tarjetahabiente Adicional

He recibido de Mercantil, C.A., Banco Universal una constancia de recepcin de mi Solicitud de Tarjeta de Crdito Adicional, para su evaluacin.

Firma del Solicitante ________________________________________ Fecha de Recepcin / /

BCT.006 (08-2014) 1 de 1 Mercantil C.A., Banco Universal R.I.F. Nro. : J-00002961-0


(Recortar para ser entregado al cliente)

ACUSE DE RECIBO
SOLICITUD DE TARJETA(S) DE CRDITO ADICIONAL MERCANTIL

Nombre y Apellido del RVS y/o Ejecutivo _______________________________ Carnet ___________ Firma y Sello de la Oficina: _____________________________

Nombre y Apellido del Solicitante: _____________________________________ C.I. del Solicitante: ________________________ Fecha de Recepcin / /

Mercantil, C.A., Banco Universal Rif: J-00002961-0

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