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Rev. Asoc. Esp. Neuropsiquiatra. Vol. V. N." 14.

1985

Valoracin neurolgica
del fracaso escolar

Fernando MATEaS BEATO *


Guillermo OZAITA ARTECHE **

INTRODUCCION gas, psiclogos, psiquiatras e incluso pe


dagogos con enfoques totalmente dispa
Los trastornos del aprendizaje en la in res sobre c~usas, sntomas y tratamiento
fancia y el fracaso escolar que provocan, de estos problemas, sin olvidar tampoco
constituyen un importante problema m los factores socio-econmicos siendo, en
dico, social y econmico en los pases nuestra opinin, muy distinto el manejo
desarrollados. En los ltimos 25 aos el de estos pacientes segn ~e haga en la
gran nmero de publicaciones cientficas medicina pblica o en la privada.
referidas a estos temas da una idea de la Pretendemos en esta publicacin, des
importancia de los mismos. En la actua pus de revisar parte de la abundante li
lidad, son utilizados indistintamente trmi teratura, clarificar, en lo posible, los tras
nos como Sndrome de Disfuncin Cerebral tornos del aprendizaje desde una visin
Mnima (DCM) y Sndrome de Hiperactivi neurolgica, analizar las manifestaciones
dad aunque consideramos que este ltimo clnicas, revisar las teoras etiopatogni
es parte o sntoma del primero, y aunque cas y dar unas pautas teraputicas de los
ambos nos parezcan desafortunados pre distintos frmacos utilizados.
firiendo el nombre de trastornos del apren
dizaje para englobar a estos nios.
Desde los primeros trabajos de WERNER DEFINICION
y STRAUSS (1) en 1941 hasta hoy, el gra
do de confusin que se ha creado en re En la actualidad se acepta la definicin
lacin a estos temas es tan grande que propuesta por CLEMENTS en 1966 (4) de
llega desde la negacin de esta entidad la DCM: Nios con inteligencia normal o
clnica (<<la disfuncin cerebral mnima es superior a la normal qrJe presentan tras
la confusin neurolgica mxima) (2) tornos del aprendizaje y/o la conducta en
hasta el abuso diagnstico y ejemplo de grado moderado o severo y que se aso
esto ltimo es que slo en los Estados cian a alteraciones de la funcin del Sis
Unidos se diagnostica de este sndrome tema Nervioso Central (SNC). Estas alte
a un 4-10 % de los nios de edad esco raciones se manifiestan por variadas com
lar (3). Por otra parte la confusin aumen binaciones que incluyen trastornos en la
ta al ser estudiados estos pacientes por percepcin, conceptualizacin, lenguaje,
especialistas tan diversos como neurlo memoria y en el control de la atencin,
impulso y funciones motoras. Dicho de
(*) Mdico Adjunto. Ciudad Sanitaria 1. o de
forma ms simple, se tratara de nios
Octubre. Madrid.
(**) Mdico Residente. Ciudad Sanitaria 1. o de cuyas deficiencias en el aprendizaje no
Octubre. estn ligadas a una enfermedad o lesin

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del SNC ni de otra localizacin (auditiva SINTOMATOLOGIA


o visual) ni tampoco a problemas psiqui
tricos graves. Desde el punto de vista clnico cuando
A partir de estas definiciones, conside se examina a estos nios se encuentran
ramos que los trastornos del aprendizaje tres tipos de alteraciones, bien de forma
slo deben ser encuadrados bajo el con aislada o ms comnmente asociadas (6,
cepto de disfuncin neurolgica cuan 7,8,9,10).
do cumplan unos criterios rigurosos epi - Trastornos de la atencin, con impo
demiolgicos y clnicos (5) que a conti sibilidad de concentracin intelectual pro
nuacin sealamos: longada. Esta alteracin se asocia siem
pre a una hiperactividad psquica e hiper
Inteligencia normal.
cinesia, tan tpica en estos nios, que
puede ser el principal motivo de consulta
Ausencia de lesiones estructurales
al especialista, al ser una de las causas
en el SNC.
del retraso escolar.
No padecer epilepsia.
- Trastornos de las funciones corti
No presentar trastornos motores
cales. Entre las principales alteraciones se
graves.
hallan: dficits en la percepcin con difi
cultades en el esquema espacial, en la
Funciones visual y auditiva normales.

integracin visual-motora, en el conoci


No padecer alteraciones psiquitri
miento del esquema corporal, etc. Alte
cas severas (autismo, psicosis).
raciones en la memoria de fijacin. Tras
Ser nios no inmersos en situacio
tornos dislxicos con dificultades en la
nes familiares o sociales lmites.
lectura y escritura. Alteraciones en el len
juaje.
- Trastornos motores. Son siempre
A estos criterios, que podramos llamar leves y consisten en dificultades para la
de exclusin, se suelen asociar, aunque coordinacin, torpeza motora global y,
no siempre, otras caractersticas clnicas sobre todo, para movimientos finos de los
y epidemiolgicas. As, se encuentran dedos y alta incidencia de movimientos
con frecuencia estadstica alta, anteceden involuntarios (tics, coreas, atetosis). Es
tes de prematuridad, bajo peso en el na tas anomalas motoras, llamadas signos
cimiento, sufrimiento fetal agudo y otros blandos, juegan un mnimo papel en las
problemas perinatales. Junto a ello, cuan dificultades escolares, pero constituyen
do a estos nios se les ha seguido en su por s solas un slido argumento para ex
desarro"o neurolgico evolutivo, se han plicar el carcter neurolgico de este gru
observado diversos hallazgos clnicos, co po de nios.
mo trastornos del tono (hipo o hipertonia), Por ltimo, aadir un hecho caracters
moderado retraso motor, alteraciones del tico de las manifestaciones clnicas rese
sueo, labilidad emocional, retraso en el adas y es su carcter cambiante, con
lenguaje y ms adelante movimientos in clara tendencia a la mejora al pasar a la
voluntarios, torpeza motora, etc. Todo adolescencia, aunque es verdad que los
ello conforma una biografa neurolgica estudios realizados en adultos son muy
de estos nios bastante tpica. Por con escasos.
siguiente y, aunque sea una minora den
tro de los trastornos del aprendizaje, se
puede hablar con toda propiedad de estos ETIOPATOGENIA
pacientes en trminos neurolgicos, aun
que nos parezca inadecuado el nombre a Una de las dificultades bsicas para la
veces utilizado de parlisis cerebral m comprensin de la DCM ha sido la ausen
nima. cia de una causa etiolgica reconocida.

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Este hecho se agrava por la gran cantidad tes alimenticios artificiales (13) y a un dficit
de hiptesis etiopatognicas propuestas, del cido flico (14) se han propuesto como
totalmente dispares entre s, dependiendo origen de este sndrome sin excesivo xito.
de los distintos especialistas que estudian - Algunos investigadores sos~ienen
estos pacientes. que la causa de la DCM se encuentra en
Analizaremos a continuacin las dife una anormal maduracin del SNC. As
rentes teoras etiolgicas, siguiendo el se explicaran los cambios que se objeti
modelo neurolgico y soslayando los fac van en las exploraciones neurolgicas
tores psicolgicos, ambientales y educa cuando stas se realizan peridicamente
tivos por no ser objeto de este trabajo, y seran estas alteraciones dismadurativas
aunque su importancia no puede ser ne el origen de los antes mencionados sig
gada. nos blandos (9). En nuestro pas, uno de
- Teoras orgnicas. Desde su descrip los neurlogos que ms ha trabajado en
cin inicial se consider que este sndro estos temas, J. CAMPOS (15), propone,
me era secundario a factores perinatales en esta lnea, un enfoque neuroevolutivo
desfavorables: Trauma obsttrico, pre de este sndrome con un manejo multi
maturidad, bajo peso al nacer, etc., es disciplinario del mismo.
decir, las mismas causas que provocan Como conclusin se puede afirmar que,
una encefalopata hipxico-isqumica pero desde el punto de vista neurolgico, nin
con menor repercusin en el SNC. De guna teora etiopatognica es lo suficien
hecho estos nios presentan estadstica temente slida para explicar el origen de
mente una mayor incidencia de factores las manifestaciones c1inicas de estos nios.
perinatales negativos que la poblacin
normal (11). En la actualidad la explica
cin orgnica de esta entidad cuenta con DIAGNOSTICO
bastantes defensores, sobre todo, entre
los neurlogos anglosajones, llegndose El diagnstico del fracaso escolar se
incluso a considerar que slo puede lle cundario a causas neurolgicas, se basa
garse a un diagnstico de certeza si hay
exclusivamente en criterios clnicos. Por
claros antecedentes de dao cerebral y ello, son los datos de la historia clnica y
alteraciones en el EEG. Con la llegada del los hallazgos en la exploracin neurol
TAC (scanner cerebral) las hiptesis or gica los que llevarn a un diagnstico cer
ganicistas han sufrido cierto retroceso al tero, sobre todo si la exploracin clnica
no evidenciarse en estos pacientes alte se realiza en distintas etapas del desarro
raciones morfolgicas (16). Tampoco, la llo neurolgico.
escasez de estudios anatomopatolgicos, Para un correcto diagnstico, conside
por razones obvias, han ayudado a con ramos fundamental qu.e todo nio que
firmar lesiones estructurales del SNC. presente alteraciones en el aprendizaje y
- Teoras bioqumicas. En los ltimos subsecuente fracaso escolar, sea some
aos supuestas anomalas bioqumicas se tido a una evaluacin de su capacidad in
han considerado como causa de la DCM. telectual y a una sistemtica exploracin
Algunos autores (12) basndose en mo clnica neurolgica e insistimos en estos
delos experimentales y en los efectos de puntos para conseguir una estrecha cola
las drogas estimulantes sobre estos pa boracin entre los distintos especialistas
cientes, sugieren como factor etiolgico que estudian y tratan estos pacientes.
una anomala funcional de los neurotrans No existen pruebas especficas diag
misores y del metabolismo de las mono nsticas de la DCM. Esto se olvida con
aminas cerebrales: serotonina, depamina bastante facilidad, debido, en nuestra
y norepinefrina. Otras alteraciones de me opinin, a que la gran mayora de estos
tabolismo, secundarias al uso de coloran- problemas son vistos en la prctica priva

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da y ello motiva que a estos pacientes se Por ltimo, es importante el seguimien


les realicen dos tipos de pruebas con cier to y las revisiones peridicas de estos ni
ta frecuencia, cuyo valor es nulo o esca os observando su evolucin, entre otras
so. Nos referimos al EEG y al scanner razones porque ocasionalmente algunos
cerebral. procesos neurolgicos se inician con tras
No existe un trazado especfico electro tornos del comportamiento y dificultades
encefalogrfico de la OCM y la anomala escolares (por ejemplo, la panencefalitis
ms comn que se encuentra es un aumen esclerosante subaguda, tumores cerebra
to de la actividad lenta (16) hecho total les, etc.) y por ello ante cualquier varia
mente inespecfico y que carece de signi cin neurolgica o aparicin de sntomas
ficacin. Por otra parte, y de forma oca y signos nuevos se pongan en marcha los
sional, se pueden encontrar descargas estudios de diagnsticos pertinentes.
paroxsticas pero con la misma frecuencia
que en la poblacin normal y que en ausen
cia de clnica, no son indicativas de co TRATAMIENTO
micialidad y, desde luego, no deben nun
ca ser tratadas como tal. El manejo de estos pacientes debe ser
Como hemos apuntado antes el scanner multidisciplinario atendiendo tres aspectos
cerebral constituye tambin una prueba principales: farmacolgico, psicolgico y
diagnstica utilizada con excesiva frecuen educativo. En esta publicacin, vamos
cia. Estudios recientes (17) sealan que slo a referirnos al primero de ellos, pero
no hay diferencias significativas entre es subrayamos que no somos partidarios del
tos nios y el grupo control, frente a lo empleo de frmacos si no se asocian al
que se sealaba en trabajos anteriores no resto de las medidas citadas. De nada
muy ortodoxamente realizados. sirve instaurar una teraputica farmacol
Nosotros pensamos que ambas prue gica sin medidas psicoteraputicas y sin
bas diagnsticas no aportan nada nuevo un cambio en las condiciones escolares
en el estudio del fracaso escolar y que su del nio.
realizacin debe reservarse de forma ex El uso de frmacos se inicia en 1937 al
clusiva a aquellos nios que por su his observar BRADLEY (18) el efecto especta
toria clnica y datos en la exploracin neu cular de las anfetaminas en nios con tras
rolgica sean sospechosos de padecer le tornos de conducta e hiperactividad. Este
siones estructurales o de otro tipo en el efecto que se llam respuesta paradji
SNC. En suma, un estudio sistemtico y ca sirve de apoyo, como ya hemos ex
reglado de los trastornos del aprendizaje puesto, a las teoras bioqumicas y se ba
debe incluir, a nuestro juicio, los siguien sara en el aumento que producen las an
tes puntos: fetaminas, y tambin el metilfenidato y
los antidepresivos tricclicos, de los nive
- Historia clnica, con especial aten les de norepinefrina al estimular los recep
cin a datos perinatales, antecedentes fa tores sinpticos en el SNC. En estos nios
miliares y valoracin del desarrollo evolu se utilizan, sobre todo, dos drogas:
tivo neurolgico.
- O-Anfetaminas inicindose el trata
- Exploracin clnica general.
miento con dosis de 2,5 mgs. dos veces
- Exploracin neurolgica con espe al da y subiendo de forma lentamente
cial nfasis en las alteraciones del tono, progresiva hasta alcanzar buenos resul
coordinacin, re'flejos osteotendinosos, sis tados clnicos o hasta que aparezcan efec
tema motor y presencia de movimientos tos txicos.
anormales.
- Metilfenidato. Con dosis iniciales
Estudio psicolgico completo. de 5 mgs. y subiendo tambin de forma
Informe pedaggico. paulatina, observando la respuesta y los

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efectos txicos. Es inefectiva en adoles especfico y consideran que bajo ningn


centes. La toxicidad de ambos frmacos concepto se puede incluir dentro de la
consiste a corto plazo en insomnio, ano especialidad neurolgica.
rexia y aumento de la frecuencia cardaca Aunque esta polmica (19) est muy
y a largo plazo en un posible retraso del lejos de terminar, nuestra opinin es que
crecimiento. hay un grupo de nios con trastornos del
aprendizaje que tienen su origen en una
Otras sustancias utilizadas incluyen los
alteracin funcional del SNC y en esta
antidepresivos tricclicos, cafena, feno
publicacin exponemos los criterios que
tiazinas y diversos tranquilizantes.
deben cumplir para ser considerados as.
Son efectivos los frmacos? Sobre
En los ltimos aos (20, 21) dos exce
este punto tampoco hay acuerdo entre
lentes trabajos epidemiolgicos, realizados
los diversos especialistas, pero parece
en comunidades cerradas, analizan los tras
cierto que los estudios publicados sobre
tornos del aprendizaje separando los ni
los beneficios del tratamiento medica
os afectos en diversos grupos segn sus
mentoso no se han realizado con el rigor
caractersticas personales, sociales y es
necesario (3). Uno de los trabajos ms
colares y tambin examinando sus ante
completos (16) seala que los resultados
cedentes clnicos y hallazgos neurolgi
obtenidos con el Metilfenidato eran me
coso Ambos estudios son concluyentes
diocres, constatando que un 21 % de los
en aceptar una etiologa neurolgica en
nios tratados empeoraban y que a largo
un grupo de los escolares encuestados.
plazo la efectividad del frmaco disminua
Esta es la lnea de trabajo que nos parece
considerablemente.
correcta para acabar con la confusin ac
Dos conclusiones nos parecen correc
tual.
tas: que se abusa de la medicacin sin
Hemos revisado las diferentes hiptesis
un seguimiento cuidadoso de sus efectos
etiopatognicas, aunque ninguna de ellas
y que es intil el tratamiento farmacol
haya podido ser demostrada de forma
gico sin asociarse a otras medidas.
convincente. No existen, a nuestro jui
cio, pruebas diagnsticas especficas y
CONCLUSIONES por ello consideramos fundamental que el
estudio y tratamiento de estos nios se
En este trabajo hemos revisado y ana haga de forma multidisciplinaria con in
lizado el fracaso escolar con una visin formes pedaggicos, psicolgicos, psi
exclusivamente neurolgica. Desde hace quitricos y neurolgicos combinados.
aos los trminos de Hiperactividad, Dis Como conclusin final creemos que
funcin Cerebral Mnima y Trastornos del dadas las cifras de fracaso escolar, hay
Aprendizaje se han utilizado con profu que hacer un esfuerzo conjunto para ayu
sin y abuso para definir y tratar a estos dar a estos nios y ello ~xige, entre otras
nios. Frente a ello no pocos especialis medidas, un cambio real en la estructura
tas niegan la existencia de un sndrome sanitaria y educativa.

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RESUMEN

Se analizan las bases neurolgicas del fracaso escolar haciendo una valoracin cr
tica del llamado Sndrome de Disfuncin Cerebral Mnima, de sus manifestaciones
clnicas, teoras etiopatognicas y mtodos diagnsticos. Se revisa el tratamiento far
macolgico de estos nios llamando la atencin sobre la necesidad de un manejo
multidisciplinario de los trastornos del aprendizaje.

SUMMARV

We studied the neurologic basis of school failure and we also evaluated the
Minimal Brain Dysfunction Syndrome in a critic way. We reviewed the c1inical aspects,
etiopathogenic theories and diagnostic procedures. Finally, we summarized pharma
cologic treatmeJ;1t making emphasis on the necesity of a multidiciplinary aproach.

PALABRAS CLAVE

Fracaso escolar; Trastornos del aprendizaje; Sndrome de Disfuncin Cerebral


Mnima; Sndrome de Hipercinesia.

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