NODULO TIROIDEO VS

BOCIO MULTINODULAR
Carlos Jos Alvayero
XII Congreso Nacional de Endocrinologa
} El abordaje diagnstico del BMN debe ser igual que el
del ndulo nico?
} El riesgo de cncer es igual en el BMN que en el
ndulo nico?
} El tratamiento es igual para ambas entidades?
Epidemiologa

} Los ndulos tiroideos son una patologa frecuente en

la prctica clnica.
} Por palpacin la prevalencia de ndulos tiroideos es
del 4 al 8%.
} Por US la prevalencia aumenta hasta 50% en personas
mayores de 50 aos.
} En autopsias son encontrados hasta en el 50%

Mazzaferri. N Engl J Med 1993;328:353-359

Epidemiologa

} La incidencia de cncer de tiroides se ha

incrementado en 2.4 veces en los ltimos 30 aos.
} 200837,340 nuevos casos diagnosticados en
Estados Unidos
} A pesar de la alta prevalencia de ndulos tiroideos
slo el 5 al 10% son malignos
} Algunas series han encontrado una tasa de malignidad
tan alta como 14.9%

Oncologist2007;12:2037
Yassa.Cancer2007;111:508516
Epidemiologa
} El riesgo de cncer es similar en pacientes con bocio
multinodular que en pacientes con ndulos solitarios.
} Factores que incrementan el riesgo de malignidad:
sexo masculino, radiacin a cabeza y cuello y edad <
30 y > 60 aos.
} Todo paciente con ndulo tiroideo palpable se le
debe realizar una ultrasonografa: hasta un 50%
tendrn mltiples ndulos
Etiologa
} Deficiencia de yodo
} Gnero
} Factores genticos
} Tabaquismo
} Estrs
} Infecciones
} medicamentos
Presentacin clnica
} Depende del tamao, localizacin y funcin de la tiroides.
} Frecuentemente es un hallazgo incidental.
} La mayora de bocios pequeos son completamente
asintomticos
} El hipertiroidismo se presenta en el 25% de los pacientes.
} Puede haber extensin intratorcica y causar presin de
las estructuras adyacentes.
Presentacin Clnica
Presentacin Clnica
} La compresin de la trquea puede causar disnea
principalmente en posicin supina, disfagia, tos y
sensacin de opresin.
Evaluacin Diagnstica
} Paso inicial: medicin de TSH.
} Estudios recientes sugieren que la TSH es un predictor
independiente de malignidad en pacientes con ndulos
tiroideos:
} 2.8% si TSH < 0.4
} 29.7% si TSH > 5.5
} Si la TSH est suprimida debe realizarse un centellograma
tiroideo con yodo o tecnecio 99.
Ultrasonografa de tiroides
} La ultrasonografa (US) es la modalidad de imagen de
mayor valor en la evaluacin de la tiroides.
} Los equipos de alta resolucin permiten la
visualizacin de estructuras menores a 1 mm.
} Estudio de imagen con mayor sensibilidad para la
evaluacin de ndulos tiroideos y deteccin de
recurrencia en cncer.

SiposJ.Thyroid2009;19:1363
Indicaciones de Ultrasonografa
} ATA:
} En todos los pacientes con sospecha de ndulo tiroideo,
bocio nodular o anormalidad radiogrfica.
} Despus de la ciruga debe realizarse cada 6 a 12 meses para
evaluar el lecho tiroideo y los ndulos cervicales centrales y
laterales.
} Consenso Europeo:
} Es la tcnica de imagen ms precisa para la deteccin de
ndulos tiroideos y es mandatoria en todos los ndulos
descubiertos por palpacin.
} Debe realizarse rutinariamente en sospecha de hallazgos
clnicos en el seguimiento de cncer.
Thyroid2009;19:11671214
EndocrPract.2010;16(Suppl1)
Utilidades de la Ultrasonografa de
Tiroides
} Confirmar la presencia del ndulo
} Tamao y volumen del ndulo
} Caractersticas del ndulo
} Adenopatas cervicales
} Caractersticas sugestivas de malignidad y
seleccionar la lesin para toma de citologa por
aspiracin con aguja fina (CAAF).
} Gua para toma de CAAF de ndulo tiroideo y
adenopatas.
} Seguimiento en el cncer diferenciado de tiroides
Centellograma tiroideo
} Si laTSH est suprimida debe realizarse un centellograma
tiroideo.
} La utilidad del centellograma se limita a la evaluacin del
estatus funcional de ndulos tiroideos con sospecha de
hiperfuncin. No es un mtodo preciso para evaluar tamao.
} Los resultados deben ser comparados con la USG y la CAAF
debe ser considerada solo para ndulos iso o
hipofuncionantes.
} Puede ser utilizado para determinar si una masa subesternal
representa tejido tiroideo funcionante.
Otros imgenes diagnsticas
} TC y RM: til para la evaluacin de pacientes con
bocios grandes, con sospecha de extensin sub
external y/o sntomas de presin u obstructivos.
} Debido al costo, a la exposicin a radiacin y al uso
de material de contraste yodado, estos mtodos no
se recomiendan como evaluacin de rutina
Bocio intratorcico
Caractersticas Ultrasonogrficas
de los ndulos tiroideos
Ndulos Slidos
Quistes
Ndulos Mixtos
Bordes
Calcificaciones
Formas
Flujo Vascular
 Sensibilidad y especificidad de las
caractersticas ultrasonogrficas sugestivas
de malignidad en ndulo tiroideo

Caractersticas US del ndulo Sensibilidad (rango) Especificidad (rango)

Microcalcificaciones 42.3 (2959.2) 91.2 (85.595)

Bordes irregulares 57.7 (47.877.5) 85.1 (74.395.3)
Aumento de flujo doppler 77.2 (56.792.3) 79.3 (34.797.4)
Ms altos que anchos 58.1 (32.783.6) 81.4 (6092.5)
Hipoecogenicidad 53.4 (26.587.1) 73.2 (43.494.3)
Ausenciade halo 63.6 (32.588.9) 61.2 (22.280)

Thyroid 2009;19:1363-1372
CAAF de tiroides
} Es el mtodo nico ms preciso de ms valor y de mejor
costo beneficio en pacientes con bocio nodular.
} En pacientes con funcin tiroidea normal y sin sntomas
compresivos u obstructivos, determinar el tratamiento a
seguir.
} En manos experimentadas se obtienen muestras adecuadas en
el 90-97% de los casos.
} Se debe tomar biopsia a todos los ndulos tiroideos?
} Los pacientes con mltiples ndulos tienen la misma
probabilidad de malignidad que aquellos con ndulos solitarios?
} Los ndulos < 1 cm tienen menor probabilidad de malignidad
que los > 1 cm?

} Cuales ndulos deben ser considerados para biopsia?

Indicaciones de CAAF segn caractersticas
US de ndulo tiroideo

Criterio US para CAAF Recomendacin

1. Ndulo de 5-9 mm con caractersticas A

US sospechosas en paciente de alto
riesgo
2.Adenopatas cervicales anormales A
3. Ndulo > 1 cm con micro calcificaciones B
4. Ndulo > 1 cm slido e hipoecoico B
5. Ndulo > 1-1.5 cm iso o hiperecoico B
6. Ndulo > 1.5-2 cm mixtos con caractersticas US
sospechosas B
7. Ndulo > 2 cm predominantemente qustico
o espongiforme sin caractersticas US sospechosas C

Thyroid 2009;19:1363-1372
Indicaciones CAAF segn AACE, AMA y ETA
} Ndulos mayores de 1 cm, slidos e hipoecicos.
} Cualquier tamao con hallazgos sugestivos de invasin
extracapsular o metstasis a ganglios cervicales.
} De cualquier tamao con factores de alto riesgo.
} < de 1 cm con hallazgos US asociados a malignidad. La
presencia de 2 o ms criterios aumenta el riesgo de
cncer.
CAAF de tiroides en BMN
} A cual ndulo debe tomrsele biopsia
} Ms caractersticas ultrasonogrficas de malignidad
} En ausencia de estas caractersticas, el ms grande.
Indicaciones de CAAF dirigido por US
} ATA:
} Aquellos ndulos que no son palpables, predominantemente
qusticos o en localizacin posterior.
} Para repetir el CAAF con un resultado citolgico inicial de
inadecuado para diagnstico.
} En ndulos sospechosos de malignidad.
} AACE,AMA, ETA:
} Los diagnsticos citolgicos son ms confiables y la tasa de
citologas no diagnstica es ms baja.
} Sociedad de Radiologistas (SOR):
} Slo consideran el CAAF guiado por US.
 Ventajas del CAAF de ndulo tiroideo
dirigido por US
} Carmeci y cols, encontraron que la tasa de obtener
una muestra no diagnstica es de 7% comparada con
16% si no se usa la US.
} Se puede realizar CAAF en ndulos no palpables.
} En ndulos palpables, se puede tomar muestra de
reas especficas, sobre todo en ndulos mixtos.
} La exactitud del CAAF dirigida por US vara del 85 al
94%.
} Tiene una tasa menor de falsos negativos , 1% vs 2.3%

Carmeci C.Thyroid 1998;8:283-289

Tratamiento
} En ausencia de hallazgos clnicos, sonogrficos o
citolgicos sugestivos de malignidad, el tratamiento
depender de varios factores incluyendo, tamao y
localizacin del bocio, presencia y severidad de
sntomas compresivos y la presencia o ausencia de
tirotoxicosis.
Tratamiento supresivo con hormona
tiroidea
} Aunque el tratamiento supresivo con levotiroxina ha sido
utilizado para reducir el tamao de los ndulos, su
eficacia es controversial.
} Algunos estudios han mostrado eficacia mientras otros
no.
} Los bocios difusos responder mejor que los nodulares
} Pacientes con niveles de TSH basales mayores de 4 tienen
mejor respuesta.
} Debido a los efectos secundarios del hipertiroidismo
subclnico, la ATA no recomienda este tipo de tratamiento
Yodo radioactivo

} Ha sido extensa y exitosamente utilizado en el BMN

txico.
} Para esta condicin una dosis oral nica causa la
destruccin de los ndulos txicos restableciendo el
eutiroidismo en 2 a 4 meses.
} En pacientes con BMN no txico no ha sido tan
ampliamente utilizado, sin embargo hay estudios que
demuestran su eficacia y seguridad.
Yodo radioactivo
} Produce reduccin del tamao del bocio del 40% en el primer
ao y 50-60% despus de 3 a 5 aos, con mejora en los
sntomas obstructivos en la mayora de los pacientes.
} Hasta el 20% de los pacientes no responden al tratamiento
con I 131.
} Pre tratamiento con una dosis de 0.1 mg de hrTSH mejora la
eficacia del tratamiento con yodo, aumentando la captacin lo
que permite una menor dosis con una mayor reduccin de
tamao.
} En ndulos nicos debe utilizarse en slo cuando sean
hiperfuncionantes.
 Efectos secundarios del yodo
radioactivo
} Hipertiroidismo transitorio las primeras dos semanas.
} Hipotiroidismo permanente hasta en 45%.
} Tiroiditis post radiacin.
} Aumento de la incidencia de hipertiroidismo de
Graves en pacientes con altas concentraciones de Ac
contra peroxidasa tiroidea preexistente.
Comparacin del tratamiento con levotiroxina
y yodo 131 en pacientes con BMN

J Clin Endocrinol Metab 2001;86:998-1005

Ciruga
} Tratamiento de eleccin para bocios grandes,
retroexternales o con sntomas obstructivos.
} El procedimiento de eleccin es tiroidectoma total o casi
total.
} En ndulos nicos est indicada en casos de malignidad o
ndulos grandes.
} Complicaciones: dao del nervio larngeo recurrente, a la
trquea y glndulas paratiroides son frecuentes en
pacientes con bocios grandes y retroesternales.
Alcoholizacin
} Indicada nicamente en ndulos nicos, no en BMN.
} Buena alternativa en ndulos hiperfuncionantes.
} Excelentes resultados en quistes simples o complejos.
} Reduccin parcial (entre 30 y 50%) en ndulos slidos no
funcionantes.
} El dolor es el principal efecto adverso.
} Puede causar parlisis transitoria del nervio larngeo
recurrente.
 EVALUACINYDIAGNSTICODELPACIENTECONNDULO
TIROIDEOOBOCIOMULTINODULAR

ExamenFsico TSHnormaloelevada
TSHBaja
TSHyT4 libre,USG

Centellogramatiroideo Captacinnormalobaja USGdiagnstica

Hiperfuncionante Ndulo >1 cmo <1 cm Ndulo<0.5cmsincriterio

Concriteriosmalignidad Malignidadosinndulo

Evaluacinytratamiento
Parahipertiroidismo CAAFdirigidoporUSG EvaluacinporTSHalta
Oseguimiento
GRACIAS
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