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Progresos de Obstetricia y Ginecologa

Vol. 41. Nm. 6. Julio 1998
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Prog Obstet Ginecol 1998;41:370-3
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Post-caesarean section uterine gaseous gangrene
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J. Rodrguez , C. Daz-Caneja , A. Palacios , A. Abad , M. Rello , C. Gonzlez , M.
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Sanmartn , F. Gmez , F. Mas , M. Medrano
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PROGRESOS DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA

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Volumen 41 Nmero 6 Julio-agosto 1998

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Servicio de Obstetricia y Ginecologa

Hospital Marina Baixa

Villajoyosa (Alicante)

Correspondencia:

C. Daz-Caneja Planell

Servicio de Obstetricia y Ginecologa

Hospital del Servicio Valenciano de Salud. Marina Baixa

Partida d''Aljub, s/n Villajoyosa (Alicante)

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Aceptado para publicacin 12/2/98

Rodrguez J, Daz-Caneja C, Palacios A, Abad A, Rello M, Gonzlez C, Sanmartn M, Gmez F,

Mas F, Medrano M. Gangrena gaseosa uterina postcesrea. Prog Obstet Ginecol 1998;41:370-
373.

INTRODUCCIN

La mionecrosis o gangrena gaseosa es una enfermedad que puede ser causada por varias
(1)
especies de clostridias, Clostridium perfringens en el 90% de los casos . Sus toxinas producen
la lisis celular, principalmente de las clulas musculares y de los eritrocitos. En el proceso
putrefactivo se produce gas en los tejidos que contribuye a perpetuar la infeccin. En las
infecciones extensas aparecen precozmente efectos sistmicos como hemlisis intravascular,
insuficiencia renal y coagulopata.

La infeccin por clostridia es oportunista. Estos microorganismos estn en el 25-35% de los

humanos y en el 3-30% de los tractos genitales femeninos; sin embargo se aslan en muy pocos
casos (en el 1,5% de 1.513 casos de sepsis puerperal revisados por Ramsey en 1949).

El perodo de incubacin es de 1-4 das. Aparece inquietud y ansiedad, sensibilidad uterina y

loquios ptridos, taquicardia desproporcionada a la temperatura (2), sudoracin y palidez.
Pueden producirse rpidamente shock, ictericia, coagulacin intravascular diseminada,
hemlisis. Hay leucocitosis. La presencia de gas en el interior del tero suele ser un signo tardo.

El diagnstico es fundamentalmente clnico y es fundamental un alto ndice de sospecha. La

(3)
TAC abdominal, como en el caso que presentamos, y la resonancia magntica pueden ser
hoy da de gran ayuda para llegar al diagnstico.

(4)
El tratamiento se basa en la eliminacin del foco infeccioso mediante histerectoma con doble
anexectoma (5), aparte de la antibioterapia de amplio espectro, las medidas generales para
evitar el shock y la profilaxis de la trombosis venosa.

CASO CLNICO

Paciente de 36 aos con antecedentes personales sin inters y antecedentes obsttricos de dos
partos normales y dos abortos legrados. Ingresa en la semana 38 + 6 de su quinta gestacin por
rotura prematura de membrana dos horas antes. Embarazo de curso normal, salvo anemia leve,
controlado segn el programa del Servicio Valenciano de Salud, con cultivo vaginal para
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estreptococo -hemoltico negativo en la 34 semana. Exploracin al ingreso: tero corresponde,
feto nico, presentacin ceflica, sobre estrecho superior, bolsa rota, lquido claro, cuello
borrado 60%, 2 cm de dilatacin. Se estimula el parto con occitocina por bolsa rota y cuello
favorable y nueve horas despus se decide terminar la gestacin mediante cesrea, con estudio
preoperatorio dentro de la normalidad, por no progresin del parto y presentacin deflexionada
(fronto posterior), obtenindose un recin nacido varn de 3.800 g con Apgar 9/10. La
intervencin transcurre sin incidentes, realizndose tambin una ligadura de trompas.

El postoperatorio evoluciona dentro de la normalidad hasta el da 3., que tiene febrcula de 37,8
C sin otra sintomatologa. Lactancia materna.

En el da 5. se mantiene la febrcula, tiene distensin abdominal, loquios malolientes y ligera

subinvoluacin. Analtica: Hto, 28,6%; Hb, 9,6%; Leucocitos, 19.300 (85% neutrfilos); pruebas
de coagulacin normales. Se diagnostica de endometritis postcesrea e leo intestinal. Se inicia
antibioterapia con amoxycilina-clavulnico (1 g i.v./8 h) y gentamicina (80 mg i.v./12 h). El leo se
resuelve con dieta absoluta y sondas nasogstrica y rectal.

En el da 6. se drena un absceso de pared maloliente y ha presentado tres deposiciones

diarreicas. A pesar de tener slo febrcula de 37,6 C, llama la atencin que est taquicrdica.
Analtica: Hto, 24,4%; Hb, 8,3%; 10.300 leucocitos sin desviacin izquierda, pruebas de
coagulacin normales, PDF + (500-1.000 mg/dl). Con diagnstico de endometritis postcesrea y
sospecha de dehiscencia de histerotoma se solicita TAC abdominoplvico urgente, con el
siguiente informe: tero puerperal grande, que presenta burbujas areas en endometrio y
miometrio con patrn en miga de pan e incluso burbujas mayores con niveles hidroareos.
Afecta a cara anterior del tero desde el fundus hasta el cuello, habiendo llegado a desaparecer
el miometrio en algunas zonas. Infiltracin de la grasa mesentrica y subperitoneal adyacente.
Mnima cantidad de lquido libre intraperitoneal. Pequeo derrame pleural bilateral. En el tejido
celular subcutneo se observan burbujas areas similares a las del tero. J.D.: afectacin
extensa del tero a nivel de endometrio y miometrio por proceso infeccioso por grmenes
productores de gas (Figs. 1 y 2).

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Figuras 1 y 2.TAC plvico: endometrio y miometrio con burbujas areas en miga de pan.

Con diagnstico de sospecha de gangrena gaseosa uterina se inicia transfusin de cuatro

unidades de concentrado de hemates, se aade clindamicina (600 mg i.v. 6 h) al tratamiento
antibitico y se realiza laparotoma exploradora urgente a travs de la incisin de Pfannenstiel
previa con los siguientes hallazgos: absceso de pared drenando discretamente. Al abrir
peritoneo sale lquido hemtico oscuro, maloliente, mezclado con gas. Se aprecia un orificio de
unos 6 cm de dimetro en cara anterior del tero, estando la pared uterina a ese nivel sustituida
por una fina membrana de aspecto necrtico, la sutura de la histerotoma previa est ntegra
(Figs. 3 y 4). Los anejos presentan un aspecto inflamatorio. Se realizan tomas para cultivo de
aerobios y anaerobios a distintos niveles y se realiza una histerectoma total con doble

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anexectoma. Se deja un drenaje (tubo en T) intraperitoneal saliendo por vagina y un drenaje por
aspiracin Subaponeurtico. Se cierra la aponeurosis y se deja el tejido subcutneo y la piel sin
suturar.

Figuras 3 y 4. tero con necrosis de cara anterior.

En el postoperatorio inmediato pasa a la UCI, mantenindose el tratamiento antibitico con

amoxycilina-clavulnico, gentamicina y clindamicina; se retira la lactancia con bromocriptina y se
realiza profilaxis de la TVP con dalteparina sdica. A las 72 horas pasa a la planta de
ginecologa, evolucionando el postoperatorio favorablemente y afebril, excepto diarrea leve-
moderada. La herida laparotmica cierra sin problemas por segunda intencin, siendo dada de
alta en el da 11. de postoperatorio, 16 das despus del ingreso, con tratamiento hormonal
sustitutivo.

En los cultivos realizados se aislaron en exudado peritoneal: Enterococcus faecalis, en absceso

de pared: Enterococcus faecalis, Streptococcus mittis II y Staphylococcus haemolyticus; en
coprocultivos: flora habitual. Los hemocultivos y el urocultivo fueron negativos.

Anatoma patolgica: gangrena uterina. Se observa necrosis, infiltracin leucocitaria,

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colonizacin bacteriana y trombosis de estructuras vasculares arteriales y venosas, que afectan
panmuralmente a la pared anterior de tero.

DISCUSIN

Aunque la gangrena gaseosa uterina, grave complicacin sptica puerperal es tan poco
frecuente que no se menciona en la mayora de los tratados de obstetricia que manejamos en la
actualidad, no debemos olvidarla. Hemos presentado un caso postcesrea, que adems no
rene criterios de diagnostico de fiebre puerperal (temperatura mayor de 38 C durante dos das
entre los das, 2. al 10. tras el parto, tomando la temperatura oral cuatro veces/da) (6). El
diagnstico se bas fundamentalmente en la sospecha clnica aunque las imgenes de la TAC
ayudaron a tomar una rpida decisin teraputica, que pensamos que fue fundamental para el
buen resultado final.

El Clostridium, principal agente etiolgico de la gangrena gaseosa, no fue aislado en nuestro

caso en los cultivos realizados, sino una combinacin de Enterococo faecalis, Estreptococo mittis
y estafilococo hemoltico. Una flora polimicrobiana el hallazgo habitual en un gran porcentaje de
casos de infecciones genitales, mezclndose frecuentemente grmenes aerobios y anaerobios.
Los grmenes anaerobios ms frecuentemente aislados son estreptococos pepto-streptococos)
y estafilococos (peptococos), Clostridium y bacteroides. Entre los aerobios ms frecuentemente
aislados estn estreptococos, estafilococos, enterococos, enterobacterias, Pseudomonas, E.
coli, Proteus y Klebsiella (7) .

El tratamiento antibitico de amplio espectro, las medidas de soporte general para combatir el
shock, la profilaxis de la trombosis venosa profunda y la eliminacin del foco infeccioso son
fundamentalmente para conseguir la curacin.

BIBLIOGRAFA

1 Gleicher N. Medicina Clnica en Obstetricia. Buenos Aires: Ed Mdica Panamericana S. A.

1989; p: 569-571.

2 Sweet RL. Clostridios. En: Monif G. Enfermedades infecciosas en Obstetricia y Ginecologa,

Barcelona: Salvat Editores S. A. 1985; p. 170-180.

3 Scoot Pretorius E, Siegelman E, Tureck R, Van Deerdin V. Uterine necrosis after caesarean
delivery seen on MR imaging AJR 1997;168:849-50.

4 Pschyrembel W. Obstetricia Prctica, 3. edicin, Barcelona: Ed. Labor, 1978; p. 321-22.

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 5 Charles D, Finland M. Infecciones Perinatales y Obstticas, Barcelona: Salvat Editores S. A.
1979; p. 507-14.

6 Guerra Flecha JM. Puerperio normal y patolgico. En: Protocolo Asistenciales en Ginecologa y
Obstetricia, Tomo I, Protocolo 4. Madrid: Ed. Comunicacin y Servicio, 1994.

7 De la Fuente. Infecciones genitales femeninas por anaerobios. En: Garca Rodrguez JA.
Infecciones por anaerobios, Barcelona: JR Prous Editores. 1991; p. 102-10.

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