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Colaboraciones especiales

El electrocardiograma en Pediatra de Atencin


Primaria (I). Aspectos generales, indicaciones
e interpretacin sistemtica
FJ. Prez Lescurea,b, F. Echvarri Olavarrab
a
Cardiologa Infantil.
b
Unidad de Pediatra, Fundacin Hospital Alcorcn, Alcorcn, Madrid.

Rev Pediatr Aten Primaria. 2005;7:277-302


F. Javier Prez Lescure, jplescure@fhalcorcon.es

Resumen
El electrocardiograma (ECG) sigue siendo el mtodo de eleccin para el diagnstico no
invasivo de las arritmias, siendo una prueba fcil de realizar, rpida, barata y uno de los po-
cos mtodos diagnsticos inmediatos con los que cuenta el pediatra de AP.
Cuando se interpreta un electrocardiograma de un nio se deben considerar las varia-
ciones normales que aparecen con el desarrollo, debidas a los cambios fisiolgicos del apa-
rato circulatorio, y tener a mano una tabla de valores normales.
La intencin de este artculo es repasar los conceptos generales de la interpretacin del
ECG en pediatra, mostrar un mtodo sistemtico de lectura del mismo y proporcionar ta-
blas de valores de referencia.
El pediatra de Atencin Primaria no necesita tener grandes conocimientos de electrofi-
siologa sino, en la mayora de los casos, saber si un ECG es normal o no.
Palabras clave: Electrocardiografa, Mtodos diagnsticos, Cardiopata.

Abstract
Electrocardiography is the method of choice for non-invasive diagnosis of arrhythmia
being a procedure easy to perform, fast, not expensive and a procedure often available for
the primary care paediatrician.
Interpretation requires considering the normal changes with age brought about by the
physiological variations that occur in the circulatory system.
In order to interpret paediatric electrocardiograms, the age of the patient and a table of
normal values are essential.
This article outlines general concepts of paediatric ECGs, shows a systematic approach
for interpretation and includes tables of normal values.
Primary care paediatricians do not need a vast knowledge on electrophysiology but to
distinguish between a normal and a pathological ECG.
Key words: Electrocardiography, Diagnostic techniques and procedures, Heart diseases.

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Contenido

Parte I Parte II
Introduccin Onda T y segmento ST
Aspectos generales Onda T. Segmento ST
Principio electrofisiolgico. Ondas, Intervalos PR y QT
intervalos y milmetros. Colocacin Intervalo PR. Intervalo QT
de las derivaciones. Sistema de refe- Cambios en el ECG relacionados con
rencia hexaxial la edad
Indicaciones del ECG Arritmias bsicas
Interpretacin sistemtica Taquicardia sinusal
Frecuencia Bradicardia sinusal
Ritmo y eje de la onda P Arritmia sinusal
Eje QRS y T Pausa sinusal
Eje QRS. Eje de la onda T Marcapasos auricular migratorio
Onda P. Extrasstoles supraventriculares
Hipertrofia auricular Extrasstoles ventriculares
Complejo QRS. Alteraciones de la conduccin au-
Duracin. Alteraciones de la rculoventricular
conduccin intraventricular. Blo- Bloqueo de 1.er grado. Bloqueo
queo incompleto de rama dere- de 2. grado. Bloqueo de 3.er gra-
cha. Bloqueo completo de rama do o completo. Preexcitacin
derecha. Hemibloqueo anterior Trastornos electrolticos
izquierdo. Hemibloqueo posterior Calcio. Potasio
izquierdo. Bloqueo completo de
rama izquierda. Amplitud. Hiper-
trofia ventricular derecha. Hiper-
trofia ventricular izquierda. Onda
Q. Progresin RS. Relacin R/S

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PARTE I nea isoelctrica, y viceversa (Figura 1).


El grado de deflexin producido depen-
Aspectos generales der de la cantidad de masa de msculo
que se despolariza; a mayor masa, ma-
Principio electrofisiolgico yor deflexin (mayor voltaje en el ECG)
El ECG se basa en que la despolariza- y viceversa.
cin del miocardio que se dirige hacia
un electrodo del ECG produce una de- Ondas, intervalos y milmetros
flexin positiva (entendemos por positi- En el ECG se deben reconocer una se-
va la que se produce por encima de la l- rie de ondas: la onda P, el complejo
QRS y la onda T; tres intervalos: el in-
Figura 1. Despolarizacin del miocardio tervalo PR, el intervalo QRS y el interva-
y deflexin positiva y negativa. lo QT; y un segmento: el segmento ST.
El ECG se registra en un papel milime-
trado en el que podemos medir la altura
de las ondas (1 mm = 0,1 mV) y la dura-
cin de las mismas (1 mm = 0,04 seg)
(Figura 2).
En el ritmo sinusal normal, el nodo si-
noauricular o SA es el marcapasos car-
daco (el lugar donde se origina el im-
pulso cardaco), el impulso del nodo SA

Figura 3. Sistema de conduccin.


Figura 2. Ondas, intervalos y medidas.

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despolariza las aurculas derecha e iz- Sistema de referencia hexaxial


quierda produciendo la onda P. Cuando El sistema de referencia hexaxial
el impulso auricular llega al nodo AV su muestra el plano frontal de la actividad
paso se enlentece produciendo el inter- elctrica del corazn. Este sistema utiliza
valo PR. Una vez que el impulso llega al las seis derivaciones de las extremidades
Haz de His la conduccin se hace ms aportando informacin sobre las rela-
rpida y se disemina simultneamente
hacia abajo por las ramas derecha e iz-
Figura 4. El sistema de referencia hexaxial
quierda al msculo ventricular a travs muestra el plano frontal de la actividad
de las fibras de Purkinje produciendo el elctrica del corazn.
complejo QRS. La repolarizacin de los
ventrculos produce la onda T, la repola-
rizacin de las aurculas no se visualiza
habitualmente en el trazado ECG por
coincidir con la onda T. La Figura 3
muestra el sistema de conduccin.

Colocacin de las derivaciones


La colocacin de los electrodos del
ECG se muestra en la Tabla I.

Tabla I. Colocacin de los electrodos

Derivacin Lactantes Nios


Derivaciones precordiales
V1 4 EIC borde esternal derecho 4 EIC
V2 4 EIC borde esternal izquierdo 4 EIC
V3 Punto medio entre V2 y V4 5 EIC
V4 4 EIC lnea medio clavicular izquierda 5 EIC
V5 4 EIC lnea axilar anterior izquierda 5 EIC
V6 4 EIC lnea axilar media izquierda 5 EIC
Derivaciones de extremidades
Rojo Brazo derecho
Amarillo Brazo izquierdo
Negro Pierna derecha
Verde Pierna izquierda
EIC: espacio intercostal

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ciones entre izquierda-derecha y supe- tado hacia la izquierda y hacia abajo. La


rior-inferior. Cada derivacin tiene un Figura 5 muestra una forma sencilla de
polo positivo y un polo negativo. Por recordar el sistema de referencia hexa-
ejemplo, en el eje de la derivacin I, el xial.
polo positivo est situado a 0 y el ne-
gativo a + 180 (Figura 4). Indicaciones del ECG
Una onda positiva en el ECG (onda R) Entre las indicaciones para la realiza-
indica que el vector electrocardiogrfico cin de un ECG en pediatra se encuen-
se dirige hacia el polo positivo de la de- tran las siguientes:
rivacin y una onda negativa (onda S) Soplo cardiaco
indica que el vector se dirige hacia el Sncope, presncope o convulsin
polo negativo. Por lo tanto, la onda R Sntomas con el ejercicio
en la derivacin I representa la fuerza Dolor torcico
de la izquierda y la onda S en la deriva- Palpitaciones
cin I la fuerza de la derecha. Ingestin de frmacos
La onda R en aVF representa la fuerza Taquiarritmias
inferior y la onda S la fuerza superior. Bradiarritmias
Las ondas P positivas en la derivacin I y Episodios de cianosis
aVF indican que el vector P est orien- Alteraciones electrolticas
Enfermedad de Kawasaki
Figura 5. Forma sencilla de recordar el sistema
Pericarditis
de referencia hexaxial. Miocarditis
Fiebre reumtica
Cardiopatas congnitas
Algunas de estas indicaciones se salen
del campo del pediatra de AP, pero el
ECG puede ser til para ayudar a des-
cartar patologa cardiaca importante en
los cuadros sincopales o presincopales,
excluir causas cardiacas en el dolor tor-
cico o las palpitaciones, y contribuir jun-
to con la exploracin clnica y la radio-
grafa de trax en el diagnstico de di-

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versos procesos. El ECG, salvo en las 4. Onda P


arritmias, no suele ser diagnstico, pero 5. Complejo QRS
un trazado normal puede ser tranquili- 6. Onda T y segmento ST
zador para la familia y permite descartar 7. Intervalos (PR, QT)
determinados procesos. Existe un cierto solapamiento entre
El ECG no es til como prueba aislada estos puntos. Por ejemplo, es imposible
para distinguir un soplo cardiaco funcio- interpretar el ritmo sin analizar la mor-
nal de uno orgnico, pues las cardiopa- fologa de la onda P.
tas sin repercusin hemodinmica pue-
den tener un ECG normal pero en un 1. Frecuencia
paciente con un soplo de dudoso carc- La velocidad del papel es convencio-
ter orgnico el hallazgo de alteraciones nalmente de 25 mm por segundo; 1
en el ECG (por ejemplo, signos de creci- mm = 0,04 seg y 5 mm = 0,2 seg. Pode-
miento ventricular o desviacin izquier- mos calcular la frecuencia cardiaca (FC)
da del eje) puede sugerir la presencia de midiendo el intervalo RR en segundos y
patologa. dividirlo por 60.
Hay una forma rpida de estimar la
Interpretacin sistemtica frecuencia cardiaca pero es necesario
La interpretacin del ECG debe reali- recordar unas cifras de memoria: 300,
zarse de forma sistemtica, consideran- 150, 100, 75, 60 y 50. Se busca una on-
do siempre el motivo de realizacin del
ECG y la edad del paciente, ya que hay
considerables variaciones a lo largo de Figura 6. Procedimiento rpido para medir la
frecuencia cardiaca.
la infancia. Es tambin de ayuda tener a
mano una tabla de valores normales de
los diferentes intervalos, ejes, amplitud
de ondas y frecuencias cuando leemos
un ECG.
El esquema que vamos a utilizar para
la lectura del ECG es el siguiente:
1. Frecuencia
2. Ritmo y eje de la onda P
3. Eje QRS y T

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Tabla II. Valores normales frecuencia cardiaca (lpm)

Edad Rango (media)


Neonato 95-150 (123)
1-2 meses 121-179(149)
3-5 meses 106-186 (141)
6-11 meses 109-169 (134)
1-2 aos 89-151 (119)
3-4 aos 73-137 (108)
5-7 aos 65-133 (100)
8-11 aos 62-130 (91)
12-15 aos 60-119 (85)

da R que coincida con una lnea vertical La Tabla II muestra los valores norma-
gruesa, y se localiza el latido siguiente. les de frecuencia cardiaca segn la edad.
Si este segundo latido cae aproximada-
mente en la segunda lnea gruesa, la 2. Ritmo y eje de la onda P
frecuencia cardiaca ser de 300 latidos El nodo sinusal est situado en la re-
por minuto (lpm); si lo hace en la si- gin superior derecha de la aurcula de-
guiente, a 150 lpm, en la siguiente a recha por lo que el vector de despolari-
100 lpm, etc. zacin tendr que dirigirse hacia abajo e
El trazado de la Figura 6 tiene una fre- izquierda, y el eje de la onda P resultan-
cuencia aproximada de 100 lpm (des- te debe estar entre 0 y 90 (con ondas
pus de hacer coincidir un latido con P positivas en las derivaciones I y aVF)
una lnea vertical gruesa (A), el siguien- en todas las edades.
te latido coincide con la tercera lnea Para determinar el eje de la onda P
gruesa). miraremos si la onda P es positiva en I
La frecuencia cardiaca disminuye pro- (si es positiva en I se dirigir hacia el ex-
gresivamente desde el recin nacido (FC tremo positivo del eje I) (Figura 7), des-
normal: 125 lpm) hasta la adolescencia pus miraremos si la onda P es positiva
(FC 70 lpm). en aVF (si es positiva, se dirigir hacia el
Se define bradicardia o taquicardia extremo positivo del eje aVF). El vector
como una frecuencia cardiaca menor o resultante de estas dos derivaciones pa-
mayor respectivamente que el rango sar por el cruce de sus dos perpendicu-
normal para la edad. lares como se muestra en la figura.

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En el ritmo sinusal normal, por tanto, la direccin del eje aVF: si es positiva en
el eje de la onda P debe encontrarse en- aVF, el eje est a +90 si es negativa en
tre 0 y 90 con ondas positivas en I y aVF, el eje est a -90 .
aVF. Cuando el impulso auricular se origi-
Puede ocurrir que la onda que este- na en regiones auriculares distintas del
mos valorando no sea positiva ni nega- nodo sinusal, el eje de las ondas P esta-
tiva sino bifsica en una de las deriva- r fuera del cuadrante inferior izquierdo
ciones; en ese caso el eje ser perpendi- (0 -90 ).
cular a la bifsica (por ejemplo, si es iso- Segn el eje de la onda P podemos lo-
bifsica en I, ser perpendicular a I y en calizar dnde se origina el impulso en
las aurculas segn la Tabla III.
El eje de la onda P en el cuadrante in-
Figura 7. Procedimiento para determinar el eje ferior derecho (> 90 ) se ve en la inver-
de la onda P.
sin auricular o en la mala colocacin de
las derivaciones en los brazos. Un eje de
la onda P en el cuadrante superior iz-
quierdo (< 0 ) puede verse en el ritmo
nodal con conduccin retrgrada o
cuando el impulso auricular se origina
en una zona baja de la aurcula (ritmo
del seno coronario). El ECG n. 1 mues-
tra un ritmo sinusal normal.
El ECG n. 2 muestra un ritmo prece-
dente de la regin inferior de la aurcula
derecha.

Tabla III. Localizacin del origen del impulso auricular.

Eje onda P Origen


Entre 0 y 90 Porcin superior AD (normal)
Entre 90 y 180 Porcin superior AI
Entre 180 y 270 Porcin inferior AI
Entre 270 y 360 Porcin inferior AD
AD: aurcula derecha. AI: aurcula izquierda.

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ECG n. 1. Ritmo sinusal normal.

ECG n. 2. Ritmo precedente de la regin inferior de la aurcula derecha.

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Figura 8. Procedimiento para determinar el eje del complejo QRS.

I aVF

ECG n. 3. El eje del complejo QRS se sita en torno a 150 (negativo en I, positivo en aVF, casi isobi-
fsico en II).

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3. Eje QRS y T la onda R y la profundidad de la onda S


similares). El eje QRS ser perpendicular
Eje QRS a esta derivacin dentro del cuadrante
Para determinar el eje del complejo seleccionado.
QRS procederemos de la siguiente for- El eje del ECG n. 3 se sita en torno a
ma: 150 (negativo en I, positivo en aVF,
1. Localizar un cuadrante utilizando casi isobifsico en II).
las derivaciones I y aVF (Figura 8). El eje del ECG n. 4 se sita en torno a
2. Encontrar una derivacin con 60 (positivo en I, positivo en aVF, casi
complejos QRS isodifsicos (la altura de isobifsico en aVL).

ECG n. 4. El eje del complejo QRS se sita en torno a 60 (positivo en I, positivo en aVF, casi isobif-
sico en aVL).

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El eje del ECG n. 5 se sita en torno a izquierda alcanzando el valor medio del
-45 (positivo en I, negativo en aVF, adulto de +50 despus de los tres aos
casi isobifsico en II). de edad.
En el recin nacido el eje medio es de La Tabla IV muestra los valores nor-
+125 (rango +30 a +180). A partir de males del eje del complejo QRS en las
entonces el eje se va desviando hacia la distintas edades.

ECG n. 5. El eje del complejo QRS se sita en torno a -45 (positivo en I, negativo en aVF, casi isobi-
fsico en II).

Tabla IV. Eje QRS. Valores normales

Edad Media (rango)


1 semana-1 mes +110 (+30 a +180)
1-3 meses +70 (+10 a +125)
3 meses-3 aos +60 (+10 a +110)
> 3 aos +60 (+20 a + 105)

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Un eje QRS anmalo se puede en- bios caractersticos. La onda P se ve me-


contrar en las siguientes situaciones: jor en II, III y V1.
1. Una desviacin del eje a la izquier-
da puede significar hipertrofia ventricu- Hipertrofia auricular
lar izquierda, bloqueo de rama izquierda Hipertrofia auricular derecha: ondas
o hemibloqueo anterior de rama iz- P altas y picudas (mayor de 3 mm)
quierda. en cualquier derivacin: sospechar
2. Una desviacin del eje a la derecha enfermedad cardiaca o pulmonar
puede indicar hipertrofia ventricular de- (Figura 9). Podemos encontrar dila-
recha o bloqueo de rama derecha. tacin auricular derecha en la comu-

Eje de la onda T Figura 9. Hipertrofia auricular derecha: ondas P


El eje de la onda T se determina de la altas y picudas.

misma forma que el del complejo QRS.


El eje normal de la onda T se encuentra
entre 0 y 90 (cuadrante inferior iz-
quierdo), por lo que la onda T debe ser
positiva en I y aVF. Cuando el eje de la
onda T est fuera del cuadrante entre
0-90 sugiere disfuncin miocrdica,
miocarditis, isquemia miocrdica o hi-
pertrofia ventricular severa.
Figura 10. Hipertrofia auricular izquierda:
4. Onda P ondas P anchas.
La onda P se origina por la despolari-
zacin auricular aportando informacin
en relacin con el ritmo (ver eje de la
onda P arriba) y el tamao auricular. La
aurcula derecha se despolariza primero,
por lo que la porcin inicial de la onda P
se genera por la aurcula derecha y la l-
tima por la izquierda. La dilatacin o hi-
pertrofia auricular produce unos cam-

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nicacin interauricular, en la anoma- mia. En la Figura 11 se muestra un QRS


la de Ebstein o en la hipertensin ensanchado (0,14 seg) en un paciente
pulmonar. con sndrome de preexcitacin.
Hipertrofia auricular izquierda: on- La duracin media y mxima del in-
das P anchas (mayor de 0,10 seg en tervalo QRS se muestra en la Tabla V.
mayores de 3 aos y mayor de 0,09
seg en menores de 3 aos, mayor Alteraciones de la conduccin
de 0,08 seg en lactantes): sospechar intraventricular
cortocircuito izquierda-derecha (co- Desde el Haz comn de His, el siste-
municacin interventricular, ductus ma de conduccin intraventricular se di-
arterioso persistente) o patologa
mitral (Figura 10).
Figura 11. QRS ensanchado (0,14 seg)
en un paciente con sndrome
5. Complejo QRS de preexcitacin.

Duracin
La duracin normal del QRS aumenta
con la edad (desde 0,07 seg en lactan-
tes hasta 0,12 seg en adultos). El com-
plejo QRS est prolongado cuando se
altera la conduccin ventricular, como
en el bloqueo de rama, el sndrome de
Wolf-Parkinson-White o la hiperkalie-

Tabla V. Duracin QRS media (lmite superior normalidad) en segundos segn edad

Edad Media (lmite superior normalidad)


0-1 meses 0,05 (0,07)
1-6 meses 0,05 (0,07)
6 meses-1 ao 0,05 (0,07)
1-3 aos 0,06 (0,07)
3-8 aos 0,07 (0,08)
8-12 aos 0,07 (0,10)
12-16 aos 0,08 (0,10)
Adulto 0,07 (0,09)

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vide en ramas derecha e izquierda, y s- (duracin de QRS > 0,12 seg) o incom-
ta ltima en los fascculos anterior y pleto (QRS de duracin normal).
posterior izquierdos. El bloqueo parcial
o completo en cualquiera de estos pun- Bloqueo incompleto de rama derecha
tos origina un retraso en la activacin (BIRD)
ventricular regional con un cambio ca- Se produce un patrn RSR en V1, con
racterstico en la morfologa del comple- duracin normal del QRS. Este hallazgo
jo QRS y una prolongacin de su dura- puede aparecer en pacientes sanos
cin. El bloqueo de rama derecha o iz- (hasta en el 7% de los nios menores
quierda a su vez se divide en completo de 5 aos y en algunos nios mayores).

ECG n. 6. Trazado de BIRD.

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La imagen RSR es normal en los nios El ECG n. 6 muestra un trazado de


siempre que: un nio de 6 aos con BIRD (imagen
La duracin del QRS no est au- RSR con duracin normal de QRS [0,06
mentada. seg]).
El voltaje de la onda R debe ser me-
nor de 15 mm en menores de 1 ao Bloqueo completo de rama derecha
y menor de 10 mm en mayores de 1 (BCRD)
ao. Supone la interrupcin de la transmi-
El patrn RSR puede aparecer tam- sin a travs de la rama derecha; el ven-
bin en casos de sobrecarga de volu- trculo derecho se activa clula a clula
men del ventrculo derecho, como en el desde el lado izquierdo. Los criterios de
caso de la comunicacin interauricular. BRD son los siguientes:

ECG n. 7. Trazado correspondiente a una nia de 2 aos con BCRD.

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QRS con duracin por encima del l- R empastada terminal en aVR, V1


mite superior de la normalidad (ms y V2.
de 0,10 seg para los lactantes, ms El bloqueo completo de rama derecha
de 0,12 seg para los nios mayores) suele detectarse despus de la ciruga
junto con una morfologa caracters- cardiaca con ventriculotoma. No es po-
tica RSR. sible diagnosticar una hipertrofia ventri-
Empastamiento terminal del com- cular derecha en el electrocardiograma
plejo QRS dirigido hacia la derecha en los casos de bloqueo completo.
y adelante con: El ECG n. 7 corresponde a una nia
S ancha y empastada en I, V5 y de 2 aos y muestra un trazado de
V6. BCRD (duracin QRS de 0,11 seg).

ECG n. 8. Trazado sugestivo de hemibloqueo anterior izquierdo (HARI).

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Hemibloqueo anterior izquierdo Hemibloqueo posterior


(HARI) izquierdo (HPI)
El bloqueo de la conduccin a travs Cuando se interrumpe el fascculo
de la rama anterior izquierda produce posterior, la duracin del QRS perma-
una desviacin izquierda del eje del nece normal pero su eje se desva a la
QRS (-30 hasta -90 ) sin prolongar su derecha hasta unos 120 . A causa del
duracin. A causa del bloqueo de las fi- bloqueo de las fibras de la porcin pos-
bras de la porcin antero-superior del tero-inferior el vector inicial se dirige
ventrculo izquierdo, las fuerzas iniciales hacia arriba y a la izquierda pero el vec-
se dirigen hacia abajo, pero el vector tor QRS medio se dirige hacia abajo y a
QRS medio se dirige hacia arriba y a la la izquierda produciendo una complejo
izquierda produciendo un complejo rS rS en I y aVL y qR en II, III y aVF.
en las derivaciones II, III y aVF y un El HPI es poco frecuente en nios de-
complejo qR en las derivaciones I y aVL. tectndose habitualmente en caso de
En los nios la causa ms frecuente de ciruga cardiaca, miocarditis o endocar-
HARI son las cardiopatas congnitas ditis.
siendo un hallazgo caracterstico en los
defectos de los cojines endocrdicos Bloqueo completo de rama izquierda
(canal auriculoventricular, comunica- (BRI)
cin interauricular tipo ostium primum), Cuando se interrumpe la rama iz-
en la atresia tricspide y en la arteria co- quierda la activacin ventricular se lleva
ronaria izquierda anmala aunque pue- a cabo nicamente a travs de la rama
de tambin verse en nios normales sin derecha. El tabique y el ventrculo iz-
patologa asociada. quierdo se despolarizan de derecha a iz-
El ECG n. 8 muestra un trazado su- quierda.
gestivo de HARI. Los criterios de BRI son los siguientes:
La presencia de un hemibloqueo an- Desviacin del eje a la izquierda pa-
terior de rama izquierda en un neonato: ra la edad del paciente.
Sin cianosis: sospechar canal auricu- Duracin del QRS por encima del l-
loventricular. mite superior para la edad del pa-
Ciantico: sospechar atresia trics- ciente.
pide. Complejo QRS empastado dirigido
hacia la izquierda y atrs:

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Ondas R empastadas y anchas en Aumento de las fuerzas de la aurcu-


I, aVL, V5 y V6. la izquierda o derecha (ondas P an-
Ondas S anchas en V1 y V2. chas o altas respectivamente).
Ausencia de Q en I, aVIL, V6.
En presencia de BRI no debe hacerse Amplitud
el diagnstico de HVI. Una amplitud anormalmente elevada
El BRI es excepcional en nios, estan- de las ondas R y S (por encima del ran-
do en adultos con frecuencia relaciona- go normal para la edad) suele indicar hi-
do con la cardiopata isqumica e hiper- pertrofia ventricular derecha o izquier-
tensiva. da, con ondas R altas en aquellas deri-
Hay hallazgos en el ECG cuya presen- vaciones enfrentadas al ventrculo res-
cia es patolgica a cualquier edad y que pectivo (es decir, V1-V2 sobre el ventr-
conviene recordar dada su frecuencia: culo derecho y V5-V6 sobre el ventrcu-
Eje QRS superior (S dominante en lo izquierdo) y ondas S profundas en las
aVF, R dominante en I). derivaciones inversas.
Ondas T positivas en V1 entre los 7 En la hipertrofia ventricular derecha
das y los 10 aos de edad; sugiere hay ondas R altas en V1 y V2 con onda
hipertrofia ventricular derecha. S profunda en V6.
Aumento de las fuerzas izquierdas En la hipertrofia ventricular izquierda
(los parmetros varan segn la habr ondas R altas en V5 y V6 con S
edad). profundas en V1.

Tabla VI. Voltajes ondas R y S segn derivacin y edad (media y p98)

Amplitud en V1 (mm) Amplitud en V6 (mm)


Edad R S R S
< 1 da 13,8 (26,1) 8,5 (22,7) 4,2 (11,1) 3,2 (9,6)
1-2 das 14,1 (26,9) 9,1 (20,7) 4,5 (12,2) 3,0 (9,4)
3-6 das 12,9 (24,2) 6,6 (16,8) 5,2 (12,1) 3,5 (9,8)
1-3 semanas 10,6 (20,8) 4,2 (10,8) 7,6 (16,4) 3,4 9,8)
1-2 meses 9,5 (18,4) 5,0 (12,4) 11,6 (21,4) 2,7 (6,4)
3-5 meses 9,8 (19,8) 5,7 (17,1) 13,1 (22,4) 2,9 (9,9)
6-11 meses 9,4 (20,3) 6,4 (18,1) 12,6 (22,7) 2,1 (7,2)
1-2 aos 8,9 (17,7) 8,4 (21,0) 13,1 (22,6) 1,9 (6,6)
3-4 aos 8,1 (18,2) 10,2 (21,4) 14,8 (24,2) 1,5 (5,2)
5-7 aos 6,7 (13,9) 12,0 (23,8) 16,3 (26,5) 1,2 (4,0)
8-11 aos 5,4 (12,1) 11,9 (25,4) 16,3 (25,4) 1,0 (3,9)
12-15 aos 4,1 (9,9) 10,8 (21,2) 14,3 (23,0) 0,8 (3,7)

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Los voltajes bajos (menores de 5 mm S en V6 por encima del p98 para la


en las derivaciones de los miembros edad.
pueden ser normales en el recin naci- T positiva en V1 entre el 4. da de
do, pero en el nio mayor pueden apa- vida y los 10 aos.
recer en el derrame pericrdico o en el Complejo qR en V1.
hipotiroidismo. Complejo RSR en V1 con R mayor
Los valores normales de la amplitud de 15 mm en menores de 1 ao o
(altura de las ondas R y S) se muestran mayor de 10 mm en mayores de 1
en la Tabla VI. ao.
Aumento de la relacin R/S en V1.
Hipertrofia ventricular derecha Desviacin del eje a la derecha.
(HVD) El ECG n. 9 muestra el trazado de un
Un ECG sugiere HVD cuando encon- nio de 10 aos con criterios de HVD: R
tramos cualquiera de los siguientes da- en V1 de 28 mm, S en V6 de 12 mm y
tos solos o en combinacin: eje a 140 .
R en V1 por encima del p98 para la
edad.

ECG n. 9. Trazado de un nio de 10 aos con criterios de HVD: R en V1 de 28 mm, S en V6 de 12 mm


y eje a 140 .

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Hipertrofia ventricular izquierda (VHI) ECG n. 10. Trazado de un nio de 14 aos


Un ECG sugiere HVI cuando encon- con onda R de 28 mm en V6
tramos cualquiera de los siguientes da- compatible con crecimiento
ventricular izquierdo.
tos solos o en combinacin:
R en V6 por encima del p98 para la
edad (sugiere sobrecarga de volu-
men).
Onda q mayor de 4 mm en V5 o V6
(sugiere sobrecarga de volumen).
R en V1 por debajo del percentil 5
para la edad (sugiere sobrecarga de
presin).
S en V1 por encima del p98 para la
edad (sugiere sobrecarga de pre-
sin).

ECG n. 11. Trazado de un nio de 11 aos con signos de hipertrofia biventricular: patrn qR en V1
(HVD), onda R de 35 mm en V6 (HVI).

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R en V6 + S en V1 por encima del El ECG n. 10 es un trazado de un ni-


p98 para la edad. o de 14 aos con onda R de 28 mm en
Ondas T negativas en V5 o V6. V6 compatible con crecimiento ventri-
Desviacin del eje a la izquierda. cular izquierdo.

Tabla VII. Valores p98 onda Q (mm) segn la edad en III y V6

Edad III V6
< 1 da 4,5 2
1-2 das 6,5 2,5
3-6 das 5,5 3
1-3 semanas 6 3
1-2 meses 7,5 3
3-5 meses 6,5 3
6-11 meses 8,5 3
1-2 aos 6 3
3-4 aos 5 3,5
5-7 aos 4 4,5
8-11 aos 3 3
12-15 aos 3 3

ECG n 12A. Trazado de un lactante de siete meses con ondas Q de 6mm (normales) en III.

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El ECG n. 11 es un trazado de un ni- bin en V5 y V6. Excepto en el recin


o de 11 aos con signos de hipertrofia nacido, no hay onda q en V1.
biventricular: patron qR en V1 (HVD), La amplitud (altura) debe ser menor
onda R de 35 mm en V6 (HVI). de 6 mm en aVF y V5, menor de 5 mm
en V6 y no ms del 25% de la altura de
Onda Q la onda R en cualquier derivacin.
La onda Q representa la despolariza- En menores de 3 aos pueden llegar a
cin del tabique interventricular y suele tener una profundidad de 8 mm en III. La
estar presente en las derivaciones en- duracin no debe exceder 0,04 seg (1
frentadas al tabique desde la izquierda mm). Pueden verse ondas Q patolgicas
(I, II, III, aVL y AVF) y casi siempre tam- en la hipertrofia ventricular (derecha o iz-

ECG n. 12B. ECG de un nio de 14 aos con S dominante en V1 y R dominante en V6.

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quierda), bloqueo de rama izquierda o Progresin RS


despus de un infarto de miocardio. En los adultos y en los nios mayores
Los valores normales de la amplitud de de tres aos hay una progresin suave a
la onda Q se muestran en la Tabla VII. travs de las derivaciones precordiales
El ECG n. 12A muestra el trazado de con R pequea y S dominante en V1, R
un lactante de siete meses con ondas Q y S similares en V2 y V3 y R dominantes
de 6 mm (normales) en III. en V4-V6. (ECG n. 13) En el perodo
El trazado 12B muestra ondas Q pa- neonatal esta progresin puede ser
tolgicas en I y aVL sugestivos de infar- opuesta con R dominante en precordia-
to lateral. les derechas y S dominante en V5 y V6.

ECG n. 13. En el perodo neonatal la progresin RS puede ser opuesta, con R dominante en precor-
diales derechas y S dominante en V5 y V6.

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ECG n. 14. Trazado de un neonato con R dominate en V1 y S profundas en V6.

El ECG n. 14 muestra un trazado de un cordiales derechas y pequea en las iz-


neonato con R dominante en V1 y S quierdas. Este patrn es inverso en los
profundas en V6. Una progresin anor- adultos. Igual que con los voltajes anor-
mal en RS puede deberse a hipertrofia malmente altos de las ondas R y S, se
ventricular, a alteraciones de la conduc- puede ver una relacin R/S alterada en
cin ventricular o a infarto de miocar- la hipertrofia ventricular (siendo mayor
dio. de lo normal en las derivaciones directa-
mente enfrentadas al ventrculo respec-
Relacin R/S tivo y menores de lo normal en las deri-
Esta relacin, en los lactantes norma- vaciones opuestas) y en las alteraciones
les, es grande en las derivaciones pre- de la conduccin ventricular.

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Bibliografa Park M. Cardiologa Peditrica. 2. edicin.


Harcourt Brace/Elsevier; 1999.
Garson Jr A, Bricker JT, McNamara DG. The Park MK, Guwtheroth W. El electrocardiogra-
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ladelphia: Lea and Febiger; 1990. 1994.

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