ANAMNESIS FONOAUDIOLGICA

1. ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre:....................................................... Fecha:.................................................................
Fecha de Nacimiento:.................................. Edad:...................................................................
Estudios:....................................................................................................................................
Ocupacin:................................................................................................................................
Motivo de Consulta:..................................................................................................................
...................................................................................................................................................
A que adjudica la disfona:........................................................................................................
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2. MODO DE APARICIN
Brusco
Progresivo

3. EL TRASTORNO ES MAYOR
Al levantarse Por la tarde
Por la maana Despus de trabajar

4. ANTECEDENTES DE ABUSO VOCAL

Carraspeo y tos forzada Grita
Habla por tiempos prolongados Canta con frecuencia

5. ANTECEDENTES DE MAL USO VOCAL

Debe hablar imponindose a un entorno ruidoso
Debe hablar fuerte para hacerse or frente a un pblico
Imita Voces

6. SNTOMAS
a) Otolgicos:
Otalgia Hipoacusia
Otorrea Mareos

b) Rinofaringeos:
Picazn farngea Sensacin de cuerpo extrao
Odinofagia Secreciones
Sequedad Halitosis

c) Larngeos:
Cansancio vocal Dolor al hablar o en reposo Carraspeo
Perdida de la Voz Ardor Mucosidades
Apagamiento fcil de la voz Tos Parestesias

d) Torxicos:
Constriccin Torcica
7. FACTORES PREDISPONENTES
a) Fuma:

b) Presencia de Alteraciones Endocrinas:

Ciclo Menstrual Hiper o Hipotiroidismo Otros

c) Consumo de Bebidas Irritantes:

Caf
Gaseosas
Alcohol

8. ANTECEDENTES MRBIDOS RELEVANTES

Enfermedad auditiva: Si No Cul?.............................................................................
Control neurolgico: Si No Por qu?........................................................................
Alrgico/a: Si No A que?..............................................................................................
Otro tipo de controles:...............................................................................................................
Enfermedades importantes:.......................................................................................................
Hospitalizaciones: Si No Motivo:...........................................................................

Observaciones:..........................................................................................................................
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9. INFORME OTORRINOLARINGOLO
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10. CONCLUSIN
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Firma Fonoaudilogo Firma Alumno