GPC 466 Ictus AP Lain Entr Compl PDF

Gua de Prctica Clnica
para el Manejo de Pacientes

con Ictus en Atencin Primaria
P.V.P.: 10 euros
GPC para el Manejo de Pacientes con Ictus en Atencin Primaria

NOTA:
Han transcurrido ms de 5 aos desde la publicacin de esta Gua de Prctica Clnica y

est pendiente su actualizacin.
Las recomendaciones que contiene han de ser consideradas con precaucin teniendo en
cuenta que est pendiente evaluar su vigencia.
GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

MINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL
MINISTERIO MINISTERIO
I
DE CIENCIA DE SANIDAD DE CIENCIA DE SANIDAD
E INNOVACIN Y POLTICA SOCIAL E INNOVACIN Y POLTICA SOCIAL
con Ictus en Atencin Primaria n
.
a ci
a liz
tu
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pe
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y
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DE CIENCIA DE SANIDAD
E INNOVACIN Y POLTICA SOCIAL
.
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C
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de
a No es de obligado cumplimiento ni sustituye el juicio
Esta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atencin sanitaria.
u
clnico del personal sanitario. G
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H
Edicin: 2009
Edita: Ministerio de Ciencia e Innovacin
ISBN: 978-84-451-3293-7
NIPO: 477-09-050-7
Depsito Legal: M-9784-2010
Imprime: ESTILO ESTUGRAF IMPRESORES, S.L.
Pol. Ind. Los Huertecillos, nave 13 - 28350 CIEMPOZUELOS (Madrid)
.
n
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c a
Esta GPC ha sido financiada mediante el convenio suscrito
l ni por el Instituto de Salud Carlos
III, organismo autnomo del Ministerio de Ciencia C e Innovacin, y la Unidad de Evaluacin
c a
de Tecnologas Sanitarias de la Agencia Lan iEntralgo de la Comunidad de Madrid, en el
marco de colaboracin previsto en el Plande ct Calidad para el Sistema Nacional de Salud
Pr
del Ministerio de Sanidad y Poltica Social.
de
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H
Esta gua debe citarse:

Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica para el manejo de pacientes con Ictus en Atencin Primaria. Gua de Prctica
Clnica para el manejo de pacientes con Ictus en Atencin Primaria. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del
Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de la Agencia Lan Entralgo de la
Comunidad de Madrid; 2009. Guas de Prctica Clnica en el SNS: UETS N 2007/5-2
DE CIENCIA DE SANIDAD
E INNOVACIN Y POLTICA SOCIAL
ndice
Presentacin 9
Autora y colaboraciones 11
Preguntas para responder 15
Recomendaciones de la GPC 17 .
n
1. Introduccin 25a ci
a liz
2. Alcance y Objetivos tu 31
ac
3. Metodologa su 33
e
4. Definicin y Clasificaciones ent 35
i
nd
4.1. Definicin y nomenclatura pe 35
t
4.2. Clasificacin del ictus es 37
y
4.2.1. Clasificacin etiolgica del ictus isqumico ca i 38
ln
4.2.2. Clasificacin etiolgica del ictus hemorrgico C 39
a
it c
c
4.3. Clasificacin Internacional de Enfermedades y Clasificacin
Pr Internacional
de
de Atencin Primaria 39
a
5. Diagnstico clnico del ictus u 41
G
5.1. Criterios de sospecha en el ictus st
a 41
e
5.2. Anamnesis de 47
n
i
5.3. Exploracin fsica y parmetros
c ac biolgicos 49
i
u bl
5.4. Diagnstico diferencial p 51
la
5.5. Escalas prehospitalarias e 53
e sd
6. Manejo prehospitalario d del ictus agudo 59
o s

6.1. Medidasa prioritarias 59
5
d e
6.1.1. Medidas iniciales 59
s
m
d o 6.1.2. Deteccin/atencin urgente 59
r i
c ur 6.1.3. Cdigo ictus prehospitalario 60
ns
tra
6.1.4. Unidades de ictus 62
a n
H 6.2. Manejo de la presin arterial 66
6.3. Manejo de la glucemia 70
6.4. Terapia con oxgeno suplementario 72
6.5. Administracin de antiagregantes 74
6.6. Fluidos intravenosos 76
Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Ictus en Atencin Primaria
7. Manejo del ictus comunicado 79
8. Manejo del ictus tras el alta hospitalaria 83
8.1. Monitorizacin del paciente tras el alta 83
8.2. Medidas generales en rehabilitacin tras un ictus 84
8.3. Secuelas y complicaciones comunes tras un ictus 87
8.3.1. Problemas fsicos 88
n.
8.3.1.1. Valoracin de dficits y alteraciones 88 ci
a
8.3.1.2. Espasticidad a liz
89
tu
8.3.1.3. Hombro doloroso ac 92
su
e
8.3.1.4. Dolor central post-ictus nt 94
ie
8.3.1.5. Disfagia nd 97
pe
t
es
8.3.1.6. Cadas 103
y
8.3.2 Problemas psicolgicos ca 106
lni
8.3.2.1. Depresin C 107
ti ca
c
8.3.2.2. Ansiedad 112
Pr
de
8.3.2.3. Labilidad emocional 113
a
8.3.3. Afectacin cognitiva u 114
G
a
8.3.4. st en el entorno del paciente
Problemtica social o familiar
e
118
de
8.3.4.1. Actividades de la vida diaria 118
n
ci
ca al trabajo
8.3.4.2. Retorno
li
119
p ub
8.3.4.3. Conduccin 120
la
de Sexualidad
8.3.4.4.
s
121
8.4. Papel de enfermera: de
diagnsticos enfermeros 122
s o
9. a
Informacin y comunicacin al paciente 139
5
10. Estrategias de
s diagnsticas y teraputicas

143
11. Difusin m e implementacin 145
o
r rid
u
c11.1. Estrategia de difusin e implementacin 145
ns
tra 11.2. Propuesta de indicadores 146
a n
H 12. Recomendaciones de investigacin futura 149
13. Anexos 151
Anexo 1. Niveles de evidencia y grados de recomendacin 153
Anexo 2. Principales guas consultadas como fuente secundaria de evidencia 155
Anexo 3. Hoja de recogida de datos en el ictus agudo 156

Anexo 4. Cincinnati prehospital stroke scale (CPSS) 157
Anexo 5. Melbourne ambulance stroke screen (MASS) 158
Anexo 6. Cdigo ictus (Comunidad de Madrid) 159
Anexo 7. Escalas de valoracin funcional: Rankin, Barthel, FIM 160
Anexo 8. Informacin para pacientes 163
Anexo 9. Glosario y abreviaturas 195
n.
Anexo 10. Declaracin de conflictos de inters 201 ci
za
i
Bibliografa al
203
tu
ac
su
te
ien
e nd
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y
ca
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P
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5
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H
Presentacin
La prctica asistencial es cada vez ms compleja debido a diversos factores, entre los que
se encuentra el aumento de la informacin cientfica disponible. La ciencia, algo que se
encuentra en permanente cambio, requiere estar constantemente actualizando los cono-
cimientos para poder cubrir las necesidades de atencin a la salud y a la enfermedad de .
n
manera efectiva y segura. ci
li za
En el ao 2003 el Consejo Interterritorial del SNS cre el proyecto GuaSalud queatie-
t u
c se
ne como objetivo final la mejora de la calidad en la toma de decisiones clnicas. Paraaello
u
ha creado un registro de Guas de Prctica Clnica (GPC) en el Sistema Nacionalsde Salud
elaboradas segn unos criterios explcitos generados por su comit cientfico. nte
e
di
n del Sistema
A principios del ao 2006 la Direccin General de la Agencia de Calidad
pe
Nacional de Salud elabor el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud que se
st
ela
despliega en 12 estrategias. El propsito de este Plan es incrementar y cohesin del Siste-
ma y ayudar a garantizar la mxima calidad de la atencin sanitaria a
ic a todos los ciudadanos
con independencia de su lugar de residencia. Este Plan incluye lnla elaboracin de GPC por
C
diferentes agencias y grupos expertos en patologas prevalentes a relacionadas con las estra-
it c
c
r gua.
tegias de salud. En este marco se ha elaborado la presente
P
e
En los ltimos aos estamos asistiendo a una dprogresiva concienciacin de nuestros
a
ciudadanos, gestores y comunidad cientfica de laurepercusin humana y sociosanitaria que
G
la enfermedad cerebrovascular supone comotaproblema de salud.
es
Los conocimientos sobre los diversos de aspectos de la enfermedad -impacto social y
econmico, causas, mecanismos, diagnstico,
n prevencin y tratamiento- progresan a tal
velocidad que es necesario un esfuerzoa ci constante de actualizacin para prestar la mejor
b lic
asistencia a cada paciente. u p
Por otra parte, el paciente la
d e que sufre un ictus es atendido en nuestro sistema sanita-
d es
rio por colectivos profesionales cada vez ms diversos, mdicos de familia y de diversas
os
especialidades, enfermeros, fisioterapeutas, psiclogos, nutricionistas y otros, que ofrecen
a
lo mejor de sus conocimientos, de la manera ms coordinada posible, como equipo multi-
disciplinar. 5
e d
s
Es importante
m contar con unas directrices comunes, tanto para el diagnstico como
o
para el tratamiento, que estn basadas en el mejor conocimiento cientfico disponible. Con
r rid
cu
esta vocacin
sser
nace esta Gua de Practica Clnica, pensada y elaborada especficamente
para n utilizada en Atencin Primaria.
tra
an
H
Pablo Rivero Corte
D. G. de la Agencia de Calidad del SNS
Autora y Colaboraciones
Grupo de Trabajo de la GPC para el Manejo de Pacientes
Oscar Aguado Arroyo, enfermero de Atencin Primaria,
Subdireccin de Enfermera, Promocin de la Salud.
Gerencia de Atencin Primaria rea 9, Madrid. .
Sociedad de Enfermera Madrilea de Atencin Primaria (SEMAP) in
z ac
Carmen Aleix Ferrer, representante de pacientes y familiares de pacientes con ictus, li
a
Federacin Espaola de Ictus c(FEI) tu
a
Jos lvarez Sabn, neurlogo, jefe de servicio de neurologa, su
e
Hospital Universitario Vall DHebrn, ent Barcelona.
i
Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares, Sociedad e nd Espaola de
p
t Neurologa (SEN)
es
ngel Cacho Calvo, y mdico de familia,
a
Coordinador del Centro nde ic Salud El Molar, Madrid
l
Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin C Primaria (SEMERGEN)
a
M Isabel Egocheaga c tic Cabello, mdico de familia,

Pr
Centro de Salud Isla de Oza, Madrid.
e
dde
Sociedad Espaola de Medicina a Familia y Comunitaria (SEMFYC)
u
Javier Gracia San Romn, mdico G medicina preventiva y salud pblica,
s ta
Unidad de Evaluacin de Tecnologas e Sanitarias (UETS), Agencia Lan Entralgo,
d e Consejera Sanidad, Madrid.
n
i
Jaime Masjuan Vallejo,
c ac neurlogo, coordinador de la Unidad de Ictus,
l i Hospital Universitario Ramn y Cajal, Madrid.
ub
pde
Coordinador del Grupo Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares, Sociedad
la
e Espaola de Neurologa (SEN)
e sd
d Juan Carlos Obaya Rebollar, mdico de familia,
o s
a Centro de Salud Chopera I, Madrid.
5 Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC)
de
s Beatriz Nieto Pereda, mdico medicina preventiva y salud pblica,
m de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS), Agencia Lan Entralgo,
o
Unidad
r rid Consejera Sanidad, Madrid.
cu
ns Raquel Ramrez Parrondo, mdico de familia,
tra
an Clnica Universidad de Navarra, Madrid.
H Grupo de Trabajo de Neurologa. Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria
(SEMERGEN)
Paloma Roset Monrs, mdico de familia,
Centro de Salud Sta. Mara de la Alameda, Madrid
Grupo de trabajo de urgencias. Sociedad Madrilea de Medicina de Familia y
Comunitaria (SoMaMFYC)
Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Ictus en Atencin Primaria 11
Jos Vivancos Mora, neurlogo, coordinador de la Unidad de Ictus,
Hospital Universitario de La Princesa, Madrid.
Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares, Sociedad Espaola de
Neurologa (SEN)
Coordinacin
Javier Gracia San Romn y Beatriz Nieto Pereda, tcnicos de la Unidad de Evaluacin
de Tecnologas Sanitarias (UETS), Madrid.
.
n
Colaboradores expertos ci
za li
a
tu
Ana M Aguila Maturana, mdico especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin,
c
Titular de Escuela Universitaria, Facultad de Ciencias deulaa Salud
s
te Madrid.
Universidad Rey Juan Carlos,
i en
Ana Isabel Gonzlez Gonzlez, mdico
e nd de familia,
Centro de Salud Vicente p Muzas, Madrid.
t
es
Grupo de Medicina Basada en la Evidencia. Sociedad Espaola de Medicina de Familia y
y
Comunitaria (SEMFYC)
a
ic
ln Revisin externa
C
a
tic
Radwan AboucAssali Boasly, mdico de familia,
r Salud la Alamedilla, Salamanca.
CentroPde
de
Sociedad Espaola de Mdicos Generales y de Familia (SEMG)
a
u
G Alonso Fernndez, mdico de familia,
Jess
s ta Centro de Salud Valdebernardo, Madrid.
e
de de Mdicos Generales y de Familia (SEMG)
Sociedad Espaola
in
acEnrique Arrieta Antn, mdico de familia,
ic
bl Centro de Salud Segovia Rural, Segovia.
pu
Coordinador del Grupo deaTrabajo de Neurologa de la Sociedad Espaola de Mdicos
l
de de Atencin Primaria (SEMERGEN)
es
d Ballesteros, mdico especialista en psiquiatra y psicogeriatra,
Jorge A. Cervilla
o s
Unidad deHospitalizacin en Salud Mental, Hospital Universitario San Cecilio,
a
5 Granada.
de
s Manuel Domnguez Sardia, mdico de familia,
m Servicio de Atencin Primaria de Srdoma, Vigo (Pontevedra).
r i do
Grupourde Trabajo de Hipertensin Arterial, Sociedad Espaola de Medicina de Familia y
c
ns Comunitaria (SEMFYC)
tra
an
Alberto Galgo Nafria, mdico de familia,
H Centro de Salud Espronceda, Madrid.
Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC)
Antonio Gil Nez, neurlogo, coordinador de la Unidad de Ictus,
Hospital General Universitario Gregorio Maran, Madrid.
Neurologa (SEN)
12 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Pedro Jos Gonzlez Gil, geriatra.
Residencia Los Nogales Pacfico, Madrid.
Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa (SEGG)
ngel Lizcano lvarez, enfermero de Atencin Primaria,
rea 2, Madrid.
Sociedad de Enfermera Madrilea de Atencin Primaria (SEMAP)
Jose M Lobos, mdico de familia,
Centro de Salud Villablanca, Madrid. n.
i
Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC),
z ac
i
al
Comit Espaol Interdisciplinar de Prevencin Cardiovascular (CEIPC)
u
a ct
Teresa Mantilla Morato, mdico deu familia,
Centro de Salud Prosperidad,s
te Madrid.
n(SEMFYC)
Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria
i e
end
Jordi Pujiula pMas, enfermero,
t
Director - Centro Socio-Sanitarios Mara Gay, Girona.
e
y
Sociedad Espaola de Enfermera Neurolgica (SEDENE)
a
ic
ln
Francisco Purroy, neurlogo,
C
Hospital Universitari a Arnau de Vilanova de Lleida.
t ic
c
Pr Neurologa (SEN)
e d
a
uJavier Rosado Martn, mdico de familia,
Centro deaSalud G Universitario Reina Victoria, Madrid.
s t
e
Coordinador del Grupo de Trabajo en Hipertensin Arterial de la Sociedad Madrilea
d e
de Medicina de Familia y Comunitaria (SoMaMFyC)
n
de
Sociedad Espaolac i Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC)
a
lic
pub Rosa Suer Soler, enfermera
la Hospital Universitario Dr. Josep Trueta, Girona.
d e Sociedad Espaola de Enfermera Neurolgica (SEDENE)
s
de Carmen Valds Llorca, mdico de familia,
o s
a Centro de Salud Miraflores, Alcobendas, Madrid.
5 Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN)
de
s Arnzazu Vzquez Doce, medicina fsica y rehabilitacin,
m
o Hospital Universitario de La Princesa, Madrid.
r rid Sociedad Espaola de Rehabilitacin y Medicina Fsica (SERMEF)
s cu
n Federacin Espaola de Medicina del Deporte (FEMEDE)
tra
an
H Sociedades Colaboradoras
Esta GPC cuenta con el respaldo de las siguientes sociedades:
Sociedad Espaola de Neurologa (SEN)
Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN)
Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC)
Sociedad Espaola de Mdicos Generales y de Familia (SEMG)
Sociedad de Enfermera Madrilea de Atencin Primaria (SEMAP)
Sociedad Espaola de Enfermera Neurolgica (SEDENE)
Federacin Espaola de Ictus (FEI)
Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa (SEGG)
Sociedad Espaola de Rehabilitacin y Medicina Fsica (SERMEF)
Miembros de estas sociedades han participado en la autora o revisin externa de la GPC.

.
n
ci
a
liz
Declaracin de inters: Todos los miembros del Grupo de Trabajo han realizado a la
c tu
declaracin de inters tal y como se refleja en el anexo 10. a
su
e
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p
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l
C
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Pr
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5
de
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m
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r rid
u
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H

Preguntas para responder
Definicin y clasificaciones
1. Cul es la definicin y nomenclatura de las enfermedades cerebrovasculares?
2. Cul es la clasificacin de las enfermedades cerebrovasculares? .
n
a ci
Diagnstico clnico del ictus a liz
ctu
3. Cules son los criterios de sospecha en el ictus? a
s u
4. Qu datos debe recoger la historia clnica? Qu datos se deben enviartea atencin
n
especializada?
d ie
5. Qu exploraciones deben hacerse ante la sospecha de ictus? n
pe
6. Cules son los diagnsticos diferenciales a tener en cuenta?
est
7. Son tiles las escalas prehospitalarias en el entorno de Atenciny Primaria (AP)
(consulta presencial y telefnica)? c a
i
ln
C
a
Manejo prehospitalario del ictus agudo t ic
c
Pr
8. Qu medidas prioritarias deben tomarse inicialmente en un paciente con sospecha de
de
ictus? Debe activarse el cdigo ictus? Dnde a deben ser trasladados los pacientes?
u
9. Cul debe ser el manejo de la presin arterial G (PA) en un paciente con sospecha de
t a
ictus agudo? A partir de qu cifras debe e s tratarse la hipertensin arterial (HTA)?
Qu frmacos deben emplearse? de
n
10. Mejora la morbimortalidad el control c i de la glucemia? A partir de qu cifras debe
c a
tratarse la hiperglucemia? i
11. Debe administrarse O2 suplementario u bl a los pacientes con sospecha de ictus agudo?
p
Con qu saturacin? e la
12. Debe administrarseeantiagregantes sd a los pacientes con sospecha de ictus agudo?
13. Debe administrarse d fluidos i.v.? Qu tipo de fluidos?
os
a
5
Manejo delsictus d e comunicado

14. Debeo m ser evaluado de manera urgente en Atencin Especializada un paciente con
r
sospecha i d de AIT o ictus estable que refiere el episodio agudo hace ms de 48 horas?
c ur
ns
rt a
Manejo del ictus tras el alta hospitalaria
an
H
15. Cmo debe programarse el seguimiento de los pacientes que han sufrido un ictus, tras
el alta hospitalaria?
16. Qu medidas generales referentes a la rehabilitacin se deben tener en cuenta tras un
ictus?
17. Cules son las secuelas y complicaciones ms frecuentes en aquellos pacientes que
han sufrido un ictus?
18. Qu dficits y alteraciones fsicas deben valorarse?
19. Es eficaz el tratamiento de la espasticidad mediante frmacos orales? Qu frmacos
pueden emplearse?
20. Cmo debe ser el manejo del hombro doloroso?
21. Qu frmacos son eficaces en el tratamiento del dolor central post-ictus?
22. Cmo debe manejarse la disfagia en pacientes que han sufrido un ictus? Cmo debe
ser la dieta de un paciente con disfagia alimentado por va oral? Qu tipo de sonda
(nasogstrica o mediante gastrostoma) es ms apropiada para pacientes disfgicos
.
que requieren nutricin enteral? in
23. Qu estrategias y medidas deben adoptarse para prevenir las cadas y consecuencias ac
liz
de stas en los pacientes que han sufrido un ictus? ua
24. Debe realizarse un cribado de alteraciones del humor en pacientes que han asufrido ct
un ictus? son eficaces la psicoterapia y/o los antidepresivos en la prevencin su y
t e
tratamiento de la depresin, ansiedad y labilidad emocional? n
ie
dhan
25. Debe realizarse un cribado de deterioro cognitivo en pacientes que n sufrido un
ictus? Es eficaz la rehabilitacin cognitiva como terapia en pacientes pe que han sufrido
t
un ictus y presentan deterioro cognitivo? es
y
26. Debe realizarse una valoracin de la independencia para las
i ca Actividades de la Vida
Diaria en aquellos pacientes que han sufrido un ictus? Es eficazln la terapia ocupacional
C
en la mejora de la independencia para las actividadescade la vida diaria en pacientes
ti
que han sufrido un ictus?
r c
27. Qu consejos sobre sexualidad, conduccin y vuelta P al trabajo se debe proporcionar
d e
a aquellos pacientes que han sufrido un ictus?a
u
28. Cules son los diagnsticos enfermeros relacionados con el ictus? Qu intervenciones
G
enfermeras requieren y cmo se miden los t a
s resultados?
e
de
n
Informacin / Comunicacinacali paciente
lic
ub que se debe proporcionar a los pacientes con ictus?
29. Cul es la informacin bsica
p
la la informacin a pacientes y cuidadores?
30. Cmo se debe proporcionar
sde
de
os
Estrategias diagnsticas y teraputicas
a
5 pasos a seguir ante la sospecha de ictus?
31. Cules son los
d e
32. Cules son
s los criterios de derivacin de los ictus (ictus agudo/comunicado)?

m
do
urri
c
ns
tra
an
H

Recomendaciones de la GPC
Diagnstico clnico del ictus
Criterios de sospecha
Debe sospecharse un ictus en aquellos pacientes con dficits neurolgicos focales, con instauracin abrupta de los i
n.
C sntomas, especialmente si el paciente presenta paresia facial aguda, alteracin del lenguaje o cada o prdida bruscaza
c
li
de fuerza en el brazo, y no refiere antecedentes de traumatismo craneal previo ua
apresentect
su de una
Se debe sospechar AIT solamente cuando la sintomatologa descrita en la anterior recomendacin no est
en el momento de la consulta y la duracin de los sntomas ha sido inferior a 24 horas (habitualmente emenos
t
hora) en i
nd
No debe considerarse el AIT en primer lugar cuando aparezcan los siguientes sntomas de manera
pe aislada: confusin,
vrtigo, mareos, amnesia, disfagia, disartria, escotoma centelleante, incontinencia urinaria
t o anal, prdida de visin
D es
ms alteracin de consciencia, sntomas focales asociados a migraa, prdida de consciencia incluyendo sncope,
y
a
actividad tnica y/o clnica, progresin paulatina de sntomas (particularmente sensoriales) afectando a varias partes
ic
del cuerpo ln
C
a

Se deben tener en cuenta la presencia de factores de riesgo vascular en
t ic el diagnstico de sospecha de ictus, sobre
todo ictus u otra enfermedad vascular previa, tabaquismo, HTA y DMc
Pr
de
a
u
Anamnesis G
s ta
La anamnesis de un paciente con sospecha de ictus e debe incluir la hora de inicio de los sntomas, comorbilidades,

ictus previos, medicacin actual y escala de Rankind e
n
i
ac
En el caso de disponer de tiempo suficiente y siempre que no retrase el traslado, la anamnesis puede completarse
recogiendo duracin de los sntomas, l i cfactores de riesgo vascular, circunstancias desencadenantes, episodios previos

u b trauma, consumo de anovulatorios/terapia hormonal, embarazo/puerperio y
de migraas, convulsiones, infecciones,
p
abuso de drogas la
e
sd con sospecha de ictus en AP deben remitirse a atencin especializada (anexo 3)
Los datos clnicos del epaciente
d
o s
a
Exploracin 5
de
s
El examen
fsico inicial ante un paciente con sospecha de ictus debe incluir la valoracin de la funcin respiratoria,

m cardaco, PA, temperatura, glucemia y saturacin de oxgeno, si es factible
ritmo
o
r rid Se recomienda que la exploracin neurolgica de un paciente con sospecha de ictus incluya la valoracin de funciones
u
sc mentales, lenguaje, signos menngeos, pares craneales, desviacin oculoceflica, dficits motores, sensitivos y
n
rt a alteraciones cerebelosas
a n
H Se considerar la realizacin de un ECG siempre que no retrase el traslado del paciente
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial de ictus agudo debe incluir, entre otros, crisis comiciales/convulsiones, migraas con aura,
D
hipoglucemia, encefalopata hipertensiva y trastorno por conversin/simulacin
En el caso de no tener claro si la causa de los sntomas es un ictus , se debe proceder como si as fuese, para no

demorar el tratamiento
Uso de escalas prehospitalarias como ayuda diagnstica

n.
Se recomienda utilizar escalas, a ser posible validadas, para ayudar al diagnstico del ictus a nivel prehospitalario, en ci
C a
aquellas personas con sntomas neurolgicos de instauracin aguda liz
ua
D a ct
En personas que consultan a travs del telfono por sntomas neurolgicos de instauracin aguda se recomienda
realizar una valoracin de los sntomas mediante la escala CPSS (anexo 4) u s
t e
En la consulta de atencin primaria se recomienda utilizar la escala MASS como ayuda de orientacin n diagnstica en

pacientes con sospecha de ictus (anexo 5) d ie
n
pe
t
es
Manejo prehospitalario del ictus agudo y
i ca
ln
C
a
Medidas prioritarias/traslado de pacientes/cdigo ictus t ic
c
r
Ante un paciente con sospecha de ictus agudo inicialmente sePdebe asegurar las funciones cardiorrespiratorias,
tomar medidas para evitar broncoaspiraciones y, si es necesario, de coger una va perifrica en el brazo no partico.
a
No se administrarn alimentos o lquidos por va oralu excepto en el caso de que sea necesario administrar
frmacos por esta va G
s ta
El ictus es una emergencia mdica que precisae de e atencin neurolgica urgente por lo que debe procurarse que los
C d al hospital en el menor tiempo posible
pacientes con sospecha de ictus agudo lleguen n
c i
Se recomienda activar los servicios de a emergencia ante la sospecha de ictus agudo y priorizar el traslado de los
B
pacientes b lic
pu
l
Se recomienda activar el cdigo a ictus extrahospitalario cuando se detecte un paciente con sospecha de ictus que
C e
sd
cumpla los criterios previstos
e
d
A s a los pacientes a hospitales que dispongan de unidades de ictus preferentemente
Se recomienda derivar
o
a
5
Manejo de lasPresin de Arterial

Enmpacientes con sospecha de ictus agudo, en el mbito extrahospitalario no se recomienda el tratamiento de la
o
rid presin arterial elevada, si se mantiene <220 (PAS) <120 mmHg (PAD), salvo determinadas situaciones urgentes
r
s cu (sospecha clnica fundada de insuficiencia cardiaca izquierda, sndrome coronario agudo o diseccin artica)
n
tra B En el caso en el que se decida tratar, se evitarn descensos bruscos e intensos de la PA (ms del 20% en < de 24
a n horas)
H
B Se evitarn los frmacos sublinguales de accin rpida
En caso de ser necesario disminuir la PA se utilizar preferentemente la va intravenosa y si no es posible, la va oral
En los casos en los que exista hipotensin se descartar la presencia de otra enfermedad concomitante grave y se
D
tratar segn la etiologa

Manejo de la glucemia
Los pacientes con Diabetes Mellitus y sospecha de ictus agudo que presentan hiperglucemia deben ser tratados de
D
acuerdo con protocolos de manejo de pacientes diabticos
Se debe corregir la glucemia en aquellos pacientes con sospecha de ictus agudo cuando se detecten cifras de glucosa

superiores a 200 mg/dL
D Se debe descartar la hipoglucemia como causa de los sntomas y corregir el nivel de glucemia si sta estuviese presente
.
Oxgeno suplementario n
ci
B De manera rutinaria, no se recomienda administrar oxgeno suplementario a aquellos pacientes con sospecha de ictus agudoliza
ua
ct de
Los pacientes con sospecha de ictus agudo deben recibir oxgeno suplementario si presentan signos clnicos
a
D
su de fallo
hipoxia o para mantener una saturacin de oxgeno del 94-98%, excepto en aquellos pacientes con riesgo
respiratorio hipercpnico, en los que se mantendr una saturacin entre el 88-92% t e
ien
e nd
p
Antiagregantes t
es
y en aquellos pacientes en los
No se recomienda iniciar tratamiento con antiagregantes en el mbito extrahospitalario
a
ic

que se sospeche ictus, antes de realizar una TC o RM
ln
C
a
c tic

Pr
Fluidos intravenosos
de glucosa en pacientes con sospecha de ictus agudo
Se evitar la administracin de fluidos intravenosos que contengan
C
a
no hipoglucmicos u
G
ta la sobrecarga de volumen, en el caso de que sea necesario
Se recomienda utilizar suero salino isotnico, evitando

administrar fluidos es
de
n
i c
l i ca
Manejo del ictus comunicado b
pu
la
d e
Manejo del AIT o ictusdeestable s de ms de 48 horas de evolucin
Los pacientes con
s
o sospecha de ictus estable de ms de 48h de evolucin deben ser trasladados a un hospital de
asi los sntomas se iniciaron hace 7 das o menos.
5
manera urgente
d e
s (en menos de 24 horas)
Los pacientes con sospecha de AIT ocurrido hace 7 das o menos, deben ser evaluados por el especialista de manera
B
m
urgente
d o
i
rr Los pacientes con sospecha de AIT o ictus estable de al menos 48 horas de evolucin, y con antecedentes de
D cu episodios recurrentes de AIT (2 o ms AIT en una semana) o con tratamiento anticoagulante, deben ser evaluados por
ns
rt a un especialista de manera urgente (en menos de 24 horas)
a n Los pacientes con sospecha de AIT o ictus estable de al menos 48 horas de evolucin que se presentan tras los 7 das
H
posteriores al inicio de los sntomas, deben ser evaluados por un especialista en menos de una semana
Manejo del ictus tras el alta hospitalaria
Programacin del seguimiento

Al alta hospitalaria se deber asegurar la continuidad asistencial por los equipos de AP, programndose las visitas requeridas
en funcin de la situacin clnica del paciente, y en coordinacin con el resto de especialistas implicados, para asegurar las
ganancias obtenidas
Se debe valorar la limitacin funcional post-ictus tras el alta hospitalaria y tras finalizar la rehabilitacin, para as
.
n
determinar el estado funcional conseguido. Para ello pueden utilizarse escalas como el ndice de Barthel, Escala de
Rankin o la subescala motora del FIM (anexo 7)
a ci
liz
Se recomienda una evaluacin neurolgica antes de los tres meses tras el alta hospitalaria por un especialista a
tu
Se recomienda consultar la Gua de Prevencin Primaria y Secundaria del Ictus para pautar las medidas de prevencin ac

secundaria apropiadas en cada caso su
t e
i en
d
pen
Medidas generales en rehabilitacin
est
Se recomienda un programa de rehabilitacin llevado a cabo por un equipo profesional y multidisciplinar que cuente
c a
i
con la participacin activa de pacientes y familiares e incluya al especialista en Rehabilitacin y Medicina Fsica como
coordinador del proceso rehabilitador en la fase posterior al alta hospitalarialny durante el ao siguiente al episodio
B
C
ictal a
it c
c
P r
Tras el alta hospitalaria, se recomienda que el mdico de familia compruebe que los pacientes estn cumpliendo o
A hayan cumplido el tratamiento rehabilitador indicado en cada ecaso. Hay que asegurar que se realice el tratamiento
rehabilitador pertinente segn los dficits que el paciente presented
a
u
Se recomienda instruir a los cuidadores o familiares G de pacientes con gran deterioro funcional y no candidatos a
D
rehabilitacin en los cuidados necesarios para estos s tapacientes
e
de
Cuando el paciente experimente un deterioro funcional por depresin, fracturas, cadas, espasticidad, dolor o cualquier
otra causa, se recomienda derivar de nuevo i n a rehabilitacin con el fin de intentar recuperar el nivel funcional previo
ac
adems de tratar las posibles causasicdesencadenantes
b l
pu
Dficits y alteraciones a valorar la
d e
Se recomienda examinar s las capacidades motoras, sensoriales, visuales y del lenguaje en todos los pacientes que
D deutilizando escalas validadas, siempre que estn disponibles
hayan sufrido un ictus,
os
En el caso deaque se detecte un nuevo dficit o alteracin no reconocido previamente se derivar al paciente al
5correspondiente
de
especialista
s
m
o
Tratamiento r rid de la espasticidad mediante frmacos orales
c u
ns No se recomienda tratar la espasticidad ligera con frmacos orales si sta no interfiere con la recuperacin del
rt a D paciente
a n
H
Aquellos pacientes que presenten espasticidad que interfiera con su vida diaria deben ser enviados al neurlogo y/o
rehabilitador para que se valore el tratamiento ms apropiado
B Se pueden emplear frmacos orales como el baclofeno para tratar la espasticidad generalizada

Manejo del hombro doloroso
Se recomienda la monitorizacin del hombro pljico durante el primer ao tras haber sufrido un ictus, con el fin de
D
detectar la presencia de episodios de hombro doloroso
Durante los episodios agudos de dolor se recomienda ofrecer al paciente analgsicos simples como paracetamol o
D
AINES
No se recomiendan las infiltraciones intraarticulares de esteroides para tratar los episodios agudos de dolor de hombro
A
en pacientes hemipljicos
.
n
Se recomienda derivar al paciente con dolor de hombro persistente a un especialista en rehabilitacin
a ci
a liz
tu
Tratamiento farmacolgico del dolor central post-ictus
ac
u
Se debe valorar la etiologa del dolor y describir su localizacin, duracin, intensidad y circunstancias ens las que se
e
nt
D
agrava o alivia. Se recomienda utilizar escalas de 0 a 10 para determinar el grado de dolor
e
di
Se recomienda la utilizacin de amitriptilina como frmaco de primera lnea, teniendo siempreenen cuenta los efectos
secundarios asociados a su uso y estableciendo el balance riesgo/ beneficio en cada caso p
B
t
es
B
Pueden considerarse tambin frmacos anticonvulsivantes (lamotrigina) como alternativa y a los antidepresivos
c
(amitriptilina), si bien se debe tener en cuenta la posible aparicin de efectos secundariosa
i
ln en Atencin Primaria a atencin
Se recomienda derivar al paciente con dolor central post-ictus no controlado C
a
especializada en manejo del dolor it c
c
Pr
de
Manejo de la disfagia a
u
G
Se debe comprobar si la presencia de disfagia ha sidoa valorada antes del alta hospitalaria, comprobndose tambin si
t
es
D
existen problemas nutricionales asociados
de lo antes posible y en cualquier caso antes de iniciar la ingesta por
Se recomienda descartar la presencia de disfagia n
D i
va oral
c ac
li
Aquellos pacientes en los que se bdetecten por primera vez dificultades en la deglucin (generales, durante o tras la
D u
ppor el especialista correspondiente
deglucin) deben ser evaluados
la
e
D e sd
Se recomienda que los pacientes en los que persistan las dificultades al tragar y/o sus cuidadores sean entrenados en
d de los problemas en la deglucin
la identificacin y manejo
s
Los pacientes acono disfagia persistente tras un ictus deben ser monitorizados una vez dados de alta, de manera regular,
D pesndoles 5regularmente, asegurando que no estn desnutridos, para valorar la necesidad de cambios en la dieta y/o
e
en la vadde alimentacin
s
Alimentacin por m va oral
o
r rid Se recomienda que aquellos pacientes con disfagia alimentados por va oral reciban una dieta adecuada a su estado
u
n
D
sc (dieta hipercalrica basada en lquidos espesos y alimentos semislidos con textura homognea, bolo alimenticio
tra con temperatura, sabor y densidad proporcionados, evitando alimentos fros en aquellos pacientes con reflejos
a n hipertnicos)
H
Alimentacin por va enteral
Se recomienda utilizar una sonda nasogstrica en pacientes con disfagia que requieran nutricin enteral durante el
A
primer mes tras un ictus
Se recomienda valorar la alimentacin mediante Gastrostoma Endoscpica Percutnea en aquellos pacientes con
B
disfagia que necesiten alimentacin enteral a largo plazo (ms de 4 semanas)
Prevencin de cadas
Se recomienda valorar el riesgo de cadas en todos aquellos pacientes que hayan sufrido un ictus
Se recomiendan las siguientes estrategias para reducir las cadas en los pacientes mayores en la comunidad:ejercicios
de componente mltiple (grupales, Tai Chi, domiciliarios individualizados), ejercicios de componente individual (marcha,
equilibrio o funcin), retiro gradual de frmacos psicotrpicos, programa educativo sobre modificacin de la prescripcin
B
para los mdicos de AP, estimulacin cardiaca con marcapasos en personas con hipersensibilidad del seno carotdeo,
ciruga de cataratas del primer ojo, dispositivo antideslizante para calzado en suelos helados, intervenciones mltiples
y multifactoriales
.
No se recomienda la vitamina D en personas mayores en la comunidad para reducir el riesgo de cadas, salvo en in
ac
B
personas con dficit de vitamina D
a liz
No se recomiendan intervenciones de seguridad en el hogar para reducir las cadas en los mayores en la comunidad, tu
B
salvo en aquellos con deterioro visual grave o alto riesgo de cadas ac
su
e
nt
No se recomienda la fisioterapia un ao despus del ictus como medida para prevenir cadas en pacientes en los que
B
persisten los problemas de movilidad i e
e nd
No se recomiendan los protectores de cadera para prevenir fracturas asociadas a cadas enp personas mayores que
B
t
es
viven en la comunidad
y
i ca
Manejo de las alteraciones del humor ln
C
a
Depresin t ic
c
P r o psicoterapia para prevenir la depresin post-
A falta de evidencia consistente acerca de la eficacia de los antidepresivos
ictus, no se recomienda su utilizacin con fines preventivos de
B
a
Se recomienda la realizacin de un cribado para depresin u en aquellos pacientes que han sufrido un ictus, utilizando
D G
test sencillos ta
es
B
Se recomienda el uso de antidepresivos para el detratamiento de la depresin post-ictus, pero valorando individualmente
n
el riesgo de efectos adversos
i
c ac
i
bl
Ansiedad
Se recomienda valorar la presencia

u
p de ansiedad en aquellos pacientes que presenten alguna otra forma de alteracin
D la
del humor e
e sd
D
En pacientes que han d sufrido un ictus, se recomienda tratar la ansiedad de la manera habitual (psicoterapia,
farmacoterapia) os
a
Labilidad emocional 5
de
s
Se recomienda considerar el tratamiento con antidepresivos en aquellos pacientes que, tras un ictus, presentan labilidad
B m
emocional persistente, con episodios frecuentes y graves, valorando los efectos adversos de estos frmacos, sobre todo en
o
r rid personas de edad avanzada
u
nsc
tra
Manejo del deterioro cognitivo
a n
H D Se recomienda realizar una valoracin de las funciones cognitivas a todos los pacientes que han sufrido un ictus
Se recomienda la valoracin por un especialista cuando se detecte un deterioro cognitivo que interfiera con la

rehabilitacin o la vida diaria del paciente

Actividades de la vida diaria/retorno al trabajo/conduccin/sexualidad
Actividades de la vida diaria/terapia ocupacional
Se recomienda hacer una valoracin de las AVD (personales e instrumentales) utilizando instrumentos validados como
D
el ndice de Barthel
En el caso en el que se detecten dificultades para las AVD se recomienda que el paciente sea tratado por un terapeuta
A
ocupacional
Retorno al trabajo
.
n
ci
Se recomienda valorar la posible incorporacin laboral o la posible solicitud de una incapacidad permanente
a
Se recomienda animar a aquellos pacientes que trabajaban previamente a retomar su trabajo, si las condicionesliloz
D a
permiten tu
ac
Conduccin su
n te
d ie la conduccin,
Se recomendar a aquellos pacientes que tras un ictus presenten secuelas que puedan interferir con
que eviten conducir y comuniquen su estado a la Direccin General de Trfico n
pe
ten un centro psicotcnico
Se recomienda que aquellos pacientes que quieran retomar la conduccin sean evaluados
es

acreditado
y
a
Se informar a aquellos pacientes que deseen obtener o prorrogar el permiso deicconduccin acerca de la normativa,
que exige demostrar al menos seis meses libres de sintomatologa neurolgicaln
C y la necesidad de presentar informe
a adems de que se limitar el periodo

t ic
favorable del especialista en el caso de que presente secuelas. Se informar
c
de vigencia a un ao mximo. Los pacientes que hayan sufrido AITs recurrentes sern informados de que no podrn
Prvigente
obtener o prorrogar su permiso de conduccin segn la legislacin
de
Sexualidad a
u
Se recomienda mantener una actitud de disponibilidad G
t a para poder discutir con el paciente y su pareja los problemas
y preocupaciones relacionados con la sexualidad,s
e en el momento que se considere apropiado, proporcionando la
informacin y apoyo necesarios d e
n
D ci valorar la existencia de causas tratables
En presencia de disfuncin sexual se debe
a
ic
D u bl ni otros inhibidores de la fosfodiesterasa (vardenafilo, tadalafilo) para pacientes
No se recomienda el uso de sildenafilo
que presenten disfuncin erctilpy hayan sufrido un ictus isqumico reciente
la
e
sd
e relacionados con el ictus
Diagnsticos enfermeros
d
s
Los diagnsticos ode enfermera (NANDA) que, como mnimo, deben ser valorados en AP en todos los pacientes tras
un ictus son:5 a
de
- Deterioro de la movilidad fsica
- s Riesgo de deterioro de la integridad cutnea
m
d o - Desatencin unilateral (habitualmente en pacientes con lesiones en hemisferio derecho)
rr i - Deterioro de la comunicacin verbal (habitualmente en pacientes con lesiones en el hemisferio izquierdo)
u
sc
- Deterioro de la deglucin
n - Riesgo de lesin (habitualmente en pacientes con lesiones en el hemisferio derecho y desatencin unilateral)
tra - Incontinencia urinaria funcional
an
H - Baja autoestima situacional
- Ansiedad
- Dficit para el autocuidado: Alimentacin/Bao/Higiene/Vestido y Acicalamiento
- Afrontamiento inefectivo
- Disfuncin sexual
- Manejo efectivo/inefectivo del rgimen teraputico
- Disposicin para mejorar el afrontamiento familiar
Informacin / Comunicacin al paciente
Informacin bsica: caractersticas y contenido

Para proporcionar informacin a los pacientes/cuidadores tras un ictus se recomiendan estrategias en las que stos
A
participen activamente y que incluyan un seguimiento planificado para la aclaracin y refuerzo
La informacin debe ser adecuada al nivel educativo de los pacientes/cuidadores, e incluir aspectos relativos a la
D
prevencin de nuevos episodios, recursos donde obtener ms informacin y efectos cognitivos del ictus
.
n
a ci
a liz
tu
ac
su
e
nt
ie
nd
pe
t
es
y
ca
lni
C
ti ca
r c
P
de
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G
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n
i
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ic
bl
pu
la
sde
de
o s
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

1. Introduccin
El presente documento constituye la versin completa de la GPC para el Manejo de Pa-
cientes con Ictus en Atencin Primaria. La GPC est estructurada por captulos, en los que
se da respuesta a las preguntas que aparecen al inicio del mismo. Un resumen de la eviden-
cia y las recomendaciones se presentan al final de cada apartado. A lo largo del texto, en
el margen derecho se indica el tipo de estudio y la posibilidad de sesgo de la bibliografa .
n
revisada. ci a
El material donde se presenta de forma detallada la informacin sobre el proceso me- a liz
todolgico de la GPC (estrategia de bsqueda, criterios de seleccin, tablas de guas) tuest
ac
disponible tanto en la pgina web de GuaSalud como en la de la Unidad de Evaluacin su
e
de Tecnologas Sanitarias de la Agencia Lan Entralgo. En estas pginas web puede nt consul-
tarse tambin el Manual Metodolgico de elaboracin de GPC, que recoge dlaiemetodologa
n
general empleada1. Adems, existe una versin resumida de la GPC, depemenor extensin
y con los principales anexos de la versin completa, una gua rpidastcon las recomenda-
e
y
ciones y algoritmos principales y un folleto informativo para pacientes. Estas versiones
pueden encontrarse en las pginas web citadas. La versin resumidai ca y la gua rpida se han
ln
editado adems en formato impreso. C
a
t ic
c
Pr
Epidemiologa de las enfermedadesde cerebrovasculares
a
y cargas asociadas u
G
s ta
Las cifras de incidencia, prevalencia, mortalidad, e discapacidad y gasto sanitario asociadas
e
al ictus han convertido esta patologa enduna de las prioridades de nuestro sistema sanita-
n
rio. As se refleja en el desarrollo de cla i Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud,
a
orientada a mejorar y homogeneizar
b lic la atencin del ictus en nuestro pas2.
Segn la Organizacin Mundial pu de la Salud, las enfermedades cerebrovasculares
la
(ECV) afectan a 15 millonese de personas al ao, de las cuales un tercio fallece y otro tercio
d
queda discapacitado dedmanera es permanente3. En Espaa, la mortalidad por ECV ha ex-
perimentado un descenso os constante desde hace 30 aos (figura 1), probablemente gracias
4

a los avances en la5 aprevencin primaria, diagnstico y tratamiento en la fase aguda5, pero
an sigue siendo dela primera causa de muerte entre las mujeres y tercera entre los hombres
6
(tabla 1). s
m
o
r rid
u
Tablasc1. Defunciones por ECV en Espaa, ao 2006
n
tra
a n N % del total de defunciones
H
Total 32.900 8,9%
Varones 13.853 7,1%
Mujeres 19.047 10,7%
Fuente: Instituto nacional de estadstica (www.ine.es) 8/09/2008
Figura 1. Mortalidad por ECV por sexo. Espaa 1951-2002
.
n
a ci
a liz
tu
ac
su
e
nt
ie
nd
pe
t
Fuente CNE: Centro Nacional de Epidemiologa7 es
y
c a
La incidencia actual de ECV en nuestro contexto no se conoce i con exactitud aunque pa-
ln
rece que al contrario de la mortalidad, aumenta cada ao. Segn C los datos de la encuesta
c a
de morbilidad hospitalaria, durante el ao 2006 se produjeron t i 114.807 altas hospitalarias
con diagnstico principal de ECV, un 32% ms que enPrel c ao 19978. El envejecimiento de
la poblacin parece ser la causa, ya que si las tasas dde e incidencia en nuestro pas se sitan
a
en torno a 132-174 casos de ictus por cada 100.000 u habitantes al ao (tabla 2), en mayores
G
de 85 aos la tasa de incidencia puede llegar tincluso a a los 3.000 casos por cada 100.000 ha-
bitantes9. Los resultados preliminares deleestudio es IBERICTUS, el estudio de mayor base
poblacional hasta la fecha en nuestro pas, d muestran unas tasas crudas de incidencia de 155
i n
casos por 100.0000 habitantes/ao para
c ac la poblacin total, pero al desagregar las tasas por
edad se observa que para los grupos l i
b de edad de 18 a 64 aos las tasas de incidencia de ictus
son de 39 casos por 100.0000 habitantes/ao pu mientras que para mayores de 64 aos la tasa
la
alcanza los 591 casos por 100.0000
s de habitantes/ao10. Teniendo en cuenta las proyecciones
demogrficas de la OMS, de entre el 2000 y el 2025 la incidencia de ictus aumentar un 27%
en los pases europeos s
11
.
a o
La tasa de incidencia
5 de ataques isqumicos transitorios (AIT) es mucho ms variable
de
(tabla 2). Los estudios basados en registros hospitalarios y de atencin primaria (AP)12
determinanmuna s incidencia menor que aquellos estudios que se realizan puerta a puerta13
(entrevistas o de una muestra poblacional seleccionada de manera aleatoria), ya que mu-
r rid
u
chos pacientes con sntomas transitorios no consultan con su mdico.
nsc
tra
En la tabla 2 se presenta la incidencia de ictus (isqumico y hemorrgico), incidencia
a n
nicamente de ictus isqumico e incidencia de ataques isqumicos transitorios en diferen-
H tes estudios realizados en nuestro pas.

Tabla 2. Incidencia de la enfermedad cerebrovascular en Espaa
Tasa de incidencia
Poblacin de
Autor Ao Lugar anual
referencia
(casos /100000 )
Incidencia de ictus (isqumico y hemorrgico)
Leno14 1986-88 Cantabria 11-50 aos 13,9
Caicoya15 1990-91 Asturias Toda la poblacin 132 .

n
Lpez Pousa16 1990 Girona Toda la poblacin 174 a ci
a liz
Marrugat 2002 Catalua > 24 aos 206
tu
9
ac
su
Daz-Guzmn10 2006 Multicntrico > 17 aos 155
e
Incidencia de ictus isqumico nt
ie
Alzamora17 2003 Santa Coloma Toda la poblacin nd 137
pe
Incidencia de AIT t
es
Lpez Pousa16 1990 Girona Toda la poblacin y 64
ca
Sempere12 1992-94 Segovia Toda la poblacinl ni 35
C
Matas Guiu13 1989 Alcoy > 20 aos ca ti 280
c
Daz-Guzmn10 2006 Multicntrico Pr
> 17 aos 34
d e
Con respecto a la prevalencia, Espaa presenta uunas a cifras entre el 3,8% y 11,8% en ma-
G
yores de 65 aos, siendo ms frecuente en varones
s ta y en zonas urbanas18,19.
e
de
Al margen de la alta incidencia y prevalencia, el ictus agudo es un episodio grave,
que en un elevado porcentaje de pacientes n deja secuelas permanentes; de hecho es la
primera causa de discapacidad aguda a ci en mayores de 65 aos y la segunda causa de
demencia tras el Alzheimer20. En b licEuropa, el ictus ocupa el segundo lugar en cuanto a
carga de enfermedad (6,3%la de pu los Aos de Vida perdidos Ajustados por Discapaci-
dad-AVADs) y en Espaadeel cuarto (3,9% de los AVADs) por detrs de las cardiopa-
s
tas isqumicas, el trastorno de depresivo unipolar y alzheimer y otras demencias (datos
o s
del ao 2004) . 21
a
5
Las secuelase derivadas de los ictus varan segn la gravedad del episodio, seguimiento
y atencin recibida.d En un estudio realizado en nuestro pas hasta el 45% de los pacientes
s
vivos a los tresm meses presentaban discapacidad moderada o severa17. Entre la poblacin
o
d por ictus lo ms frecuente (45%) es que se haya producido un deterioro tanto
rri
dependiente
u
fsicosccomo mental, segn el informe ISEDIC (impacto social de los enfermos dependien-
n ictus). El 57,4% de los enfermos dependientes estudiados padeca secuelas menta-
tesrapor
t
anles tras el episodio y el 79,1% secuelas fsicas . Se estima que en Espaa hay hasta 350.000
20
H personas discapacitadas por ictus.

Los costes del ictus son importantes ya que es una enfermedad con gran impac-
to a todos los niveles: individual, familiar y social. Tambin comportan una enorme
carga econmica para los sistemas sanitarios de todo el mundo22,23. En nuestro pas
consumen cerca del 4% del gasto sanitario total24, con unos costes sanitarios directos
aproximados de entre 5.000-5.800 euros por paciente durante el primer ao posterior
al episodio25-27. No hay que olvidar los costes de los cuidados informales, superiores a
los costes sanitarios directos27, ni la disminucin de la calidad de vida tanto del pacien-
te como del cuidador. En el caso del ictus, la familia aporta el trabajo equivalente al
de cinco cuidadores en una residencia20, y en muchos casos el cuidador principal debe
renunciar a su trabajo y tiempo de ocio para dedicarse al enfermo, por lo que no es
de extraar que los cuidadores sufran problemas de salud como cansancio, dolores,
insomnio y depresin, entre otros20.
.
n
Papel de los equipos de atencin primaria ci
a
liz
a
Uno de los aspectos ms importantes de la atencin al ictus es su carcter multidisciplinar. c tu
La integracin y coordinacin de los servicios de AP, urgencias extra e intra hospitalarias, a
su
e
nt
servicios de neurologa, rehabilitacin, enfermera y trabajo social es fundamental para
garantizar una atencin al paciente eficiente y de calidad. i e
e nd
El papel los equipos de AP es de gran importancia en la asistenciapde pacientes que
t tanto primaria
sufren enfermedades crnicas. Es indiscutible su labor en la prevencin es
como secundaria en el caso de las ECV, pero adems, en los episodios y de ictus agudo,
c a
el mdico de AP tambin es en ocasiones el primer facultativo i que atiende al paciente.
ln
Debe, por lo tanto, ser capaz de reconocer los sntomas, aplicar C las medidas teraputicas
a
iniciales y conocer los criterios de derivacin urgente, para t ic evitar demoras que puedan
c Los estudios observacionales
afectar a la posibilidad de recibir el tratamiento adecuado. Pr
de pacientes hospitalizados por ictus y AIT, muestran de que tanto en Espaa como en otros
a
pases europeos, el mdico de AP es el primer profesional u sanitario contactado en un ele-
G
vado porcentaje de casos (tabla 3). A menudo ta este contacto es telefnico y en las zonas
28
e s
rurales el porcentaje puede llegar a superar e el 70% de los casos . No obstante, un estudio
29
d
realizado en nuestro pas revel que unn porcentaje significativo de mdicos de AP no es-

taban familiarizados con algunos dealos ci aspectos referentes a la atencin urgente del ictus.
c
El 32,8% desconoca las cifras debliPA a partir de las cuales deba iniciarse el tratamiento
u
antihipertensivo durante la fasep aguda del ictus, y el 57,1% no saba qu tratamiento anti-
la
hipertensivo era el recomendado. e Adems, en el 80% de los casos desconocan las cifras de
glucemia en las que es preciso e sd el uso de insulina y en un 28,6% de los mdicos entrevista-
d
dos los conocimientosossobre la administracin del antiagregante eran errneos30.
a
5
Tabla 3. Porcentaje de de pacientes que consultaron con el mdico de AP en primer lugar en la fase
de aguda del ictus s
m
o
Pas rid Ao % de pacientes
ur
c 31
a ns
Francia 1998-1999 24%
rAlemania
t 28
2000-2001 25%
an
H Reino Unido e Irlanda32 2002 50%
Espaa -Murcia33 2003 18,5%
Espaa-Las Palmas de Gran

2002-2003 59,8%
Canaria34
Espaa -multicntrico35 1994 46,9%

Variabilidad en la prctica clnica
Un estudio realizado en Reino Unido puso de manifiesto la variabilidad en la prctica
clnica existente entre los mdicos de AP, tanto en el patrn de derivacin a Atencin Es-
pecializada como en el manejo teraputico36.
Tras la fase hospitalaria, una vez que el paciente ha sido dado de alta, se definen como
tareas del mdico de AP el manejo de la prevencin secundaria de la ECV, la colaboracin
con los equipos de ictus, integracin del impacto de la enfermedad en el contexto global .
del paciente y ofrecer acceso a los servicios especializados de rehabilitacin, entre otros37. in
ac
En varios estudios los pacientes han expresado la necesidad de una rehabilitacin lno iz
a
slo fsica, sino tambin psicolgica y social, y resaltan el papel del mdico de AP ccomo tu
a
primer punto de contacto para recibir informacin o consultar problemas de salud
su . Al-
38,39
e
nt
gunos pacientes sienten falta de supervisin mdica y de inters y conocimiento sobre la
e
enfermedad por parte de sus mdicos de AP . di
40
ne
Existen multitud de guas y protocolos nacionales e internacionalespacerca del mane-
t
jo del ictus, pero a pesar del rol principal de los equipos de AP, muy pocas es estn dirigidas a
este colectivo. Las responsabilidades de cada uno de los profesionales y sanitarios que parti-
a
cipan en la atencin del ictus no estn claramente definidas y aunque n ic tanto la prevencin
l
como el tratamiento agudo hospitalario han sido ampliamente C documentados, no ocurre
a
lo mismo con el manejo prehospitalario y seguimiento actlargo ic plazo de los pacientes tras
r
el episodio agudo. Es conveniente, por tanto, que se desarrolle
una gua dirigida especial-
P
mente al mbito de AP y que recoja la mejor evidencia e
d disponible sobre aquellos aspectos
a
del manejo tanto agudo como a largo plazo que los u profesionales sanitarios pueden encon-
G
trarse en su prctica diaria. ta
es
de
in
ac
lic
pub
la
sde
de
o s
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
2. Alcance y objetivos
El objetivo de la gua es orientar a los profesionales sanitarios del mbito de AP en el
diagnstico clnico y manejo prehospitalario del ictus en pacientes adultos, as como en
el seguimiento y manejo clnico de sus complicaciones y secuelas tras el alta hospitalaria,
abordables desde el punto de vista de AP. A travs de la consecucin de estos objetivos
se pretende reducir la morbimortalidad y mejorar la calidad de vida de los pacientes con .
n
ictus atendidos en AP. ci a
La gua se dirige, por tanto, a los profesionales sanitarios de AP implicados enalizel
manejo de pacientes con ictus, y a todos los pacientes que acuden a este primerctnivel u
a
asistencial. Para estos ltimos se trata de una herramienta que les permitir conocersu las
estrategias y posibilidades teraputicas disponibles para su enfermedad, de tal e
t forma que
i
puedan evitarse pautas de tratamiento no avaladas por la evidencia cientfica. en
d n
La gua no incluye recomendaciones sobre la prevencin primariapeni secundaria, ya
t
abordado en otra gua reciente en este mismo marco41. Tampoco aborda es el diagnstico,
y
tratamiento y rehabilitacin en el mbito de la atencin especializada.
a
ic
Al tratarse esta gua de un trabajo con un enfoque nacional, ln no se afrontan temas
C
organizativos, si bien s trata de establecer unas recomendacionesa bsicas sobre criterios
t ic
de derivacin a atencin especializada, por lo que lacgua tambin se difundir entre
todos los profesionales relacionados con la atencin Pr del ictus, aspecto esencial en su
implementacin. de
a
u
A la hora de formular las recomendaciones G se ha tenido en cuenta los recursos de los
que se dispone actualmente en AP. s ta
e
de
n
i
ac
ic
bl
pu
la
sde
de
o s
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
3. Metodologa
La metodologa empleada se recoge en el Manual metodolgico de elaboracin de GPC en
el Sistema Nacional de Salud1.
Los pasos que se han seguido son:
Constitucin del grupo elaborador de la gua, integrado por profesionales de:
Atencin Primaria (mdicos de Familia, DUEs), Atencin Especializada (neur- n
.
i
logos) y tcnicos de la Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS); ac
liz
adems, en la elaboracin de esta gua se ha contado con la participacin de a un
c tu
a las
representante de pacientes con ictus, dentro del propio grupo elaborador, desde
primeras fases de trabajo. s u
n te
Delimitacin del alcance y objetivos de la gua. Se contact con varios
d ie profesio-
nales sanitarios de AP y con la ayuda de un cuestionario, se recogi n informacin
pe
sobre los aspectos ms tiles acerca del manejo del ictus dentro del mbito de la
st
efue
AP. Posteriormente la delimitacin del alcance y objetivos y consensuada por
todo el grupo elaborador. a
ic
l
Definicin de las preguntas a incluir en la gua, reformulndose
n
siguiendo el for-
C
c a
mato Paciente/Intervencin/Comparacin/ Outcome ti o resultado (PICO).
c
Bsqueda bibliogrfica en: Medline, Embase, Pascal Pr Biomed, CINAHL, Cochrane
Plus, DARE, Clinical Evidence, INAHTA, dNHS e EED, CRD, CINDOC. Idiomas:
a
espaol e ingls. Poblacin de estudio: personas u adultas que han sufrido un ictus.
Limitacin de ao de publicacin: slo G
para estudios primarios. En primer lugar se
s ta
realiz una bsqueda para localizar GPC; e adems de las bases de datos mencionadas
se utilizaron bases de datos especficas de y recursos para localizar GPC tanto naciona-
n
les como internacionales (pginas c i Web de organismos elaboradores y recopiladores
a
de GPC). Se evalu la calidad b lic de las guas utilizando el instrumento AGREE. Se
han incluido como fuente pu secundaria de evidencia cuatro GPC sobre manejo agudo
l a
y cuatro sobre el manejo tras la fase aguda (Anexo 2), para responder a apartados
s de
de
concretos de la gua. En una segunda fase se ha realizado una bsqueda de revisio-
nes sistemticas o s (RS), metaanlisis e informes de evaluacin en las bases de datos
mencionadas

a anteriormente y en agencias de evaluacin de tecnologas sanitarias.
5
e
En una dtercera fase se ha realizado una bsqueda ampliada de estudios primarios
s
clnicos, estudios observacionales, estudios de pruebas diagnsticas y de
(ensayos
m
o
pronstico). La bsqueda se complement recuperando y revisando crticamente
id
rraquellos
u estudios, incluidos en las revisiones, que resultaban ms relevantes.
sc Evaluacin de la calidad de los estudios y resumen de la evidencia para cada pregun-
n
tr a
ta siguiendo las recomendaciones de SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Net-
an
H work) y la adaptacin del NICE (National Institute for Health and Clinical Excellen-
ce) de los niveles de evidencia del Oxford Centre for Evidence-based Medicine y del
Centre for Reviews and Dissemination, para pruebas diagnsticas (Anexo 1).
Formulacin de recomendaciones basada en la evaluacin formal o juicio razo-
nado de SIGN. Las recomendaciones controvertidas o con ausencia de evidencia
se han resuelto por consenso del grupo elaborador.
Se realiz una revisin externa de la gua por un grupo de profesionales selec-
cionados por su conocimiento sobre la metodologa en la elaboracin de guas, la
patologa abordada y el mbito de aplicacin.
En la elaboracin de la gua han colaborado distintas Sociedades Cientficas: Socie-
dad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC), Sociedad Espa-
ola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN), Sociedad Espaola de M-
dicos Generales y de Familia (SEMG), Sociedad Espaola de Neurologa (SEN),
Sociedad Espaola de Enfermera Neurolgica (SEDENE), Sociedad Espaola .
n
de Rehabilitacin y Medicina Fsica (SERMEF), Sociedad Espaola de Geriatraci
a
y Gerontologa (SEGG) y Sociedad de Enfermera Madrilea de Atencin Prima-
a liz
ria (SEMAP). Para la participacin de los pacientes se ha contado tambin ccon tu la
Federacin Espaola de Ictus (FEI). Todas las sociedades estn representadas a por
su
alguno de los miembros del grupo elaborador o por los revisores externos. e
nt
En www.guiasalud.es est disponible el material donde se presenta dde ie forma deta-
n
pe
llada la informacin con el proceso metodolgico de la GPC (preguntas en forma-

st
to PICO, estrategia de bsqueda para cada pregunta clnica, tablas de guas).
e
y
ica
Actualizacin de la GPC ln
C
a
La UETS, responsable de la publicacin de la Gua, ser tambin t ic la encargada de la actua-
r c
lizacin de la misma en un plazo de 3 a 5 aos, o con anterioridad, en funcin de la nueva
P
evidencia disponible. Esta actualizacin se realizar de a travs de la incorporacin de bs-
a
quedas bibliogrficas actualizadas, y sobre todo centradas en aquellos aspectos en los que
u
las recomendaciones pudieran ser modificadas G
sustancialmente, siguiendo la metodologa
ta
descrita en el Manual de Actualizacin42. es
de
n
i
ac
ic
bl
pu
la
sde
de
o s
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

4. Definicin y clasificaciones
Preguntas para responder:
Cul es la definicin y nomenclatura de las enfermedades cerebrovasculares?
Cul es la clasificacin de las enfermedades cerebrovasculares?
.
n
a ci
4.1. Definicin y nomenclatura a liz
tu
ac
su
Enfermedad cerebrovascular asintomtica nt
e
d ie
En esta categora se incluyen aquellos pacientes en los que en estudios de nneuroimagen se
pe
evidencian infartos sin que hayan presentado previamente clnica neurolgica cerebral o
s t
retiniana .
43
e
y
ca
Ictus lni
C
i ca
ct
Las enfermedades cerebrovasculares agudas o ictus son consecuencia de una alteracin de
r
la circulacin cerebral, que ocasiona un dficit transitorio
P o definitivo del funcionamiento
de una o varias reas del encfalo. d e
Segn la naturaleza de la lesin enceflicaGse
a
u distinguen dos grandes tipos de ictus: is-
a
e st
qumico (85% de los casos) y hemorrgico (15%). El primero es debido a la falta de apor-
te sanguneo a una determinada zona deleparnquima enceflico, y el segundo, a la rotura
d
n
de un vaso sanguneo enceflico con extravasacin de sangre fuera del flujo vascular.
i
c ac
A) Ictus isqumico. Es un lepisodio i de dficit enceflico focal que aparece como
u b
consecuencia de una alteracin p circulatoria en una zona del parnquima enceflico. La
alteracin puede ser cuantitativa: l a cantidad de sangre que se aporta al encfalo (trombosis,
embolia, bajo gasto cardiaco); s de o cualitativa: calidad de sangre (anemia, trombocitemia,
de de cmo evolucione durante las primeras horas, se puede dis-
policitemia). Dependiendo s
tinguir dos grandesatipos o de ictus isqumicos44:
5
de
1. Ataque s isqumico transitorio (AIT)
m
o
Clsicamente r rid se definan los AIT como ictus isqumicos que se manifiestan como breves
episodios c u de disfuncin neurolgica focal o retiniana, que duran menos de 24 horas y se
ns
rt a
producen como consecuencia del dficit de aporte sanguneo en el territorio irrigado por
a n
un sistema vascular cerebral. De forma caracterstica es reversible y no existe dficit neu-
H
rolgico permanente tras su finalizacin. El lmite de duracin menor de 24 horas es un
lmite arbitrario y actualmente, dado que la mayora de los AIT duran menos de una hora,
el Transitory Ischemic Attack (TIA) Working Group redefine AIT como episodio breve
de disfuncin neurolgica, causado por isquemia focal cerebral o retiniana, con sntomas
clnicos que tpicamente duran menos de una hora, sin evidencia de infarto agudo45. La
AHA/ASA por su parte afirma que los datos presentes en la literatura apoyan los elemen-
tos claves de la nueva definicin propuesta por el TIA Working Group, aunque considera
que hacer referencia nuevamente a un lmite temporal no es apropiado, ya que el lmite de
una hora no diferencia aquellos episodios con o sin infarto del tejido, por lo que la AHA/
ASA propone una nueva definicin que se apoya en el criterio de dao en el tejido cere-
bral ms que en el criterio temporal: episodio transitorio de disfuncin neurolgica causa-
do por isquemia focal cerebral, de la mdula espinal o de la retina, sin infarto agudo46.
2. Infarto cerebral
.
n
Por su importancia en el pronstico y sus implicaciones teraputicas, debe distinguirse a ci
liz
entre infarto cerebral progresivo y estable44. a
tu
ac
a) Infarto cerebral progresivo: Aquel cuyas manifestaciones clnicas iniciales evolucio-
u
s o sig-
nan hacia el empeoramiento, sea por acentuacin, sea por agregarse nuevos sntomas e
n t
nos. Este empeoramiento ha de tener lugar despus de la primera hora y no ms ie tarde de 72
d
n un peor pro-
horas del inicio de los sntomas. Su identificacin es importante porque implica
nstico, con aumento de morbimortalidad. Cuando el deterioro clnico tse pedebe a complica-

ciones sistmicas concomitantes al ictus, sera ms adecuado el trminoes ictus deteriorante47.
y
a
b) Infarto cerebral estable: Cuando no hay modificaciones
n ic de la sintomatologa al
sistema vertebrobasilar.
menos durante 24 horas en el sistema carotdeo y 72 horas enClel
ti ca
c
B) Ictus hemorrgico. Los ictus hemorrgicos o hemorragia intracraneal obedecen
r
P Dependiendo de donde se localice
a la extravasacin de sangre fuera del torrente vascular.
de
la sangre extravasada, observada en las diferentesatcnicas de neuroimagen, la hemorragia
u
intracraneal se divide en: hemorragia intracerebral,
G hemorragia subaracnoidea, hematoma
subdural y hematoma epidural48 (Tabla 4). sta
e
e
d o hemorragia intracraneal
Tabla 4. Clasificacin de los ictus hemorrgicos
in
ac
ic
1. Hemorragia intracerebral
l b
a) Primaria
pu
i. Hemorragia la
d e
ii. Microhemorragia
s
de
b) Secundaria
i. os Tumores
Malformaciones vasculares
aii.
5 iii. Aneurismas
de iv. Enfermedades hemorragparas. Coagulopatas
s
m v. Antitrombticos
o
rid
vi. Fibrinolticos
r
s cu vii. Simpaticomimticos
n viii. Infecciones
rt a ix. Vasculitis
a n x. Postraumtica retardada
H xi. Trombosis venas o senos
2. Hemorragia subaracnoidea
a. aneurismtica
b. no aneurismtica
3. Hematoma subdural
4. Hematoma epidural

1. Hemorragia intracerebral (HIC)
Es la coleccin hemtica dentro del parnquima enceflico, producido por la rotura de una ar-
teria o una arteriola cerebral, con o sin comunicacin ventricular y/o a espacios subaracnoideos.
Representa el 10-15% de todos los ictus. Segn su topografa la HIC se puede clasificar en:
a) Supratentoriales
I. Hemisfrica o lobar
II. Profunda
.
b) Infratentoriales n
a ci
I. Troncoenceflica
a liz
tu
ac
II. Cerebelosa
2. Hemorragia subaracnoidea (HSA) su

e
ent
Puede ser de origen traumtico o no (HSA espontnea), siendo la primera lanms di frecuente.
pe
3. Hematoma subdural y epidural t
es
Son secundarios, en la gran mayora de los casos, a un traumatismo y craneal.
a
n ic
l
C
a
4.2. Clasificacin del ictus c tic
Pr
Existen numerosas clasificaciones de las enfermedades de cerebrovasculares dependiendo de
a
la naturaleza de la lesin, etiologa, tamao, morfologa, u topografa, forma de instauracin
G
y evolucin posterior. A continuacin se presenta t a una clasificacin con un enfoque ms
es
clnico (figura 2). d e
i n
Figura 2. Clasificacin clnica del ictusa49c
b lic
pu
la Ictus
e
sd
de
os
Ictus Isqumico Ictus
a Hemorrgico
5
de
s
m Intracerebral Hemorragia
d o subaracnoidea
r i
ur
AIT Infarto
c cerebral
ns
rt a Parenquimatosa Ventricular
a n
H Aterotrombtico
Cardioemblico Lobar
Lacunar Profunda
De causa rara Troncoenceflica
De causa indeterminada Cerebelosa
Fuente: Modificado de Dez Tejedor et al.49
4.2.1. Clasificacin etiolgica del ictus isqumico49
Infarto aterotrombtico. Aterosclerosis de arteria grande
Infarto generalmente de tamao medio o grande, de topografa cortical o subcortical y
localizacin carotdea o vertebrobasilar, en el que se cumple alguno de los dos criterios
siguientes:
A.Aterosclerosis con estenosis: estenosis 50% del dimetro luminal u oclusin de la n

.
i
arteria extracraneal correspondiente o de la arteria intracraneal de gran calibre z ac
li
ua
(cerebral media, cerebral posterior o troncobasilar), en ausencia de otra etiologa.
ct
B.Aterosclerosis sin estenosis: presencia de placas o de estenosis <50% en laaarteria
cerebral media, cerebral posterior o basilar, en ausencia de otra etiologa su y en
t e
presencia de ms de dos de los siguientes factores de riesgo vascular i en cerebral:
d
en
edad >50 aos, HTA, diabetes mellitus, tabaquismo o hipercolesterolemia.
p
t
es
Infarto cardioemblico y
i ca
Infarto generalmente de tamao medio o grande, de topografa ln habitualmente cortical,
C
en el que se evidencia, en ausencia de otra etiologa, algunaa de las siguientes cardiopatas
embolgenas: un trombo o tumor intracardiaco, estenosis c ticmitral reumtica, prtesis ar-

tica o mitral, endocarditis, fibrilacin auricular, enfermedad Pr del nodo sinusal, aneurisma
ventricular izquierdo o acinesia despus de un infarto de agudo de miocardio, infarto agudo
a
de miocardio (menos de tres meses) o hipocinesia u
G cardiaca global o discinesia.
ta
es
Infarto lacunar de
Infarto de pequeo tamao (<1,5 cm. ide n
dimetro) en el territorio de una arteria perforan-
a c
te cerebral, que suele ocasionar clnicamente
b lic un sndrome lacunar (hemiparesia motora
pura, sndrome sensitivo puro, psndrome u sensitivo motriz, hemiparesia atxica y disartria
mano torpe) en un paciente con la antecedentes personales de HTA u otros factores de ries-
d e
go vascular cerebral, en ausencia s de otra etiologa.
de
s
Infarto cerebral de acausa o rara
5
Infarto de tamao de pequeo, mediano o grande, de localizacin cortical o subcortical, en el
territorio carotdeo s o vertebrobasilar en un paciente en el que se ha descartado el origen
m
aterotrombtico,
r i do cardioemblico o lacunar. Se suele producir por trastornos sistmicos
ur
(conectivopata,
cde
infeccin, neoplasia, sndrome mieloproliferativo, alteraciones metab-
licas, ns la coagulacin, etc.) o por otras enfermedades, como diseccin arterial, displasia
t r a
fibromuscular, aneurisma sacular, malformacin arteriovenosa, trombosis venosa cerebral,
an
H angetis, migraa, etc.
Infarto cerebral de origen indeterminado

Infarto de tamao medio o grande, de localizacin cortical o subcortical, en el territorio
carotdeo o vertebrobasilar, en el cual, tras un exhaustivo estudio diagnstico, han sido
descartados los subtipos aterotrombtico, cardioemblico, lacunar y de causa rara, o bien

coexista ms de una posible etiologa. Dentro de esta etiologa indeterminada se podran
plantear unas subdivisiones que aclararan mejor este apartado; estudio incompleto, ms
de una etiologa y desconocida.
4.2.2. Clasificacin etiolgica del ictus hemorrgico

Hemorragia intracerebral (HIC)
Dependiendo de la causa subyacente de la hemorragia, la HIC se clasifica como primaria n.
i
o secundaria. ac
a liz
tu
HIC primaria ac
su
Cuando la hemorragia se origina a partir de la ruptura de pequeas arterias toe arteriolas
en
daadas por la hipertensin crnica o la angiopata amiloide48. di n
pe
t
HIC secundaria es
y
La HIC tambin puede ser secundaria a un gran nmero de patologas a subyacentes, tales
n ic
l tratamiento anticoagulan-
como: rotura malformaciones vasculares, discrasias sanguneas,
C
te y fibrinoltico, tumores cerebrales, vasculitis, etc. ca ti
r c
P
Hemorragia subaracnoidea (HSA) de
a
La HSA espontnea obedece en la mayor parteude los casos a la rotura de un aneurisma,
G
por eso se clasifican en HSA aneurismticatay no aneurismtica. Entre estas ltimas las
e s
causas ms frecuentes son la rotura de una e malformacin arteriovenosa, diseccin arterial
d
intracraneal, vasculitis, vasoconstriccinn segmentaria cerebral reversible.
i
c ac
i
u bl
4.3.Clasificacinla pInternacional de Enfermedades
e
y Clasificacin e sd Internacional de Atencin
d
Primaria os
a
5
e
dse presentan las clasificaciones internacionalmente utilizadas y sus equiva-
A continuacin
s
m
lencias. La Clasificacin Internacional de Atencin Primaria CIAP-2 de la WONCA50
d o
(tabla 5)
urri se basa en cdigos alfanumricos de tres dgitos, ampliables si se considera nece-
sario.scEl primer dgito es una letra que representa un aparato o sistema orgnico y consti-
n
tra los 17 captulos de esta clasificacin. Los aspectos relacionados con las ECV estn
tuyen
anrepresentados en la K-Aparato cardiovascular, de los cdigos abreviados de la CIAP-2.
H El segundo y tercer dgitos los forman nmeros, denominados componentes, que se re-
lacionan especfica o inespecficamente con: signos o sntomas; procedimientos adminis-
trativos, diagnsticos, preventivos o teraputicos; resultados de pruebas complementarias;
derivaciones, seguimiento y otras razones de consulta; o enfermedades y problemas de
salud. En la tabla 5 tambin se expresa la equivalencia con los cdigos de la Clasificacin
Internacional de Enfermedades CIE-1051.
Tabla 5. Cdigos abreviados de la CIAP-2 para la enfermedad cerebrovascular y correspondencias
con la CIE-10
CIAP-2
Equivalencia con la CIE-10
K. Aparato cardiovascular
K89 Isquemia cerebral transitoria G45
K90 ACV/ictus/apopleja G46, I60, I61, I62, I63, I64
.
n
I65, I66, I67.0, I67.1, I67.2, I67.3, I67.5, I67.6,
K91 Enfermedad cerebrovascular
I67.7, I67.8, I67.9, I68, I69
a ci
a liz
ctu
a
La clasificacin de las enfermedades cerebrovasculares segn el CIE-9MC (modificacin
su
clnica) y el CIE-10 se presentan en la tabla 6. te
52 51
ien
e nd
p

Tabla 6. Cdigos de enfermedades cerebrovasculares segn la clasificacin tinternacional de
enfermedades (CIE) es
y
a
cCIE
CIE 9MC n i 10
l
C
430 Hemorragia subaracnoidea I60 a
c Hemorragia subaracnoidea
ti
431 Hemorragia intracerebral I61 r c Hemorragia intracerebral
P
Otra hemorragia intracraneal y la no de Otra hemorragia intracraneal no
432 I62 a
especificada u traumtica
G
Oclusin y estenosis de las arterias sta
433
precerebrales e I63 Infarto cerebral
e d
n Ictus, sin especificar si infarto o
i
ac
434 Oclusin de las arterias cerebrales I64
hemorragia
l ic
b
435 pu
isquemia cerebral transitoria I65
Oclusin y estenosis de las arterias
la precerebrales sin infarto
d e
s
Enfermedad cerebrovascular aguda pero Oclusin y estenosis de las arterias
436 dedefinida I66
os
mal cerebrales sin infarto
a
Otras enfermedades cerebrovasculares y
437 5 I67 Otras enfermedades cerebrovasculares
d e la mal definida
s Trastornos cerebrovasculares en
m Efectos tardos de la enfermedad
438
do I68 enfermedades ya clasificadas en otros
rri
cerebrovascular
apartados
c u
ns Secuelas de la enfermedad
tra I69
cerebrovascular
an
H G45 Isquemia cerebral transitoria*
* En la clasificacin CIE-10, la isquemia cerebral transitoria no aparece en el mismo apartado que las
ECV, sino que aparece en el apartado de trastornos episdicos y paroxsticos del sistema nervioso.

5. Diagnstico clnico del ictus
Cules son los criterios de sospecha en el ictus?
Qu datos debe recoger la historia clnica? Qu datos se deben enviar a atencin especializada?
Qu exploraciones deben hacerse ante la sospecha de ictus? .
n
Cules son los diagnsticos diferenciales a tener en cuenta? a ci
Son tiles las escalas prehospitalarias en el entorno de AP (consulta presencial y telefnica)? a liz
tu
ac
su
e
nt
5.1. Criterios de sospecha en el ictus ie
nd
pe
t
El National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS)samericano establece
e53
y :
cinco signos/sntomas que deben advertirnos de la presencia de ictus
ica
ln
C
Prdida de fuerza repentina en la cara, brazo o pierna,a especialmente si es en un
t ic
slo lado del cuerpo. c r
P la comprensin de lo que le dicen.
Confusin repentina o problemas en el hablae o
d
a
Prdida repentina de visin en uno o en uambos ojos.
Dificultad repentina para caminar, mareos,G o prdida del equilibro o de la coordi-
s ta
nacin. e
de
n sin causa conocida.
Dolor de cabeza fuerte, repentino,

aci
b lic
pu Foundation aade un sexto sntoma :
La Australias National Stroke 54
la
e
e
Dificultad para tragar sd
d
s
a o
La Sociedad 5Espaola de Neurologa (SEN)55 ampla los cinco signos propuestos por
de ms:
el NINDS cons uno

m
o
rid
rTrastorno de la sensibilidad, sensacin de acorchamiento u hormiguillo de la
c u
cara,sbrazo y/o pierna de un lado del cuerpo, de inicio brusco.
n
tra
an
H En determinados trabajos se ha explorado la fiabilidad de estas seales de alerta para
detectar el ictus.
Una RS del ao 2005 recogi la precisin y fiabilidad de sntomas RS estudios de
y hallazgos en la exploracin fsica de pacientes con sospecha de ictus pruebas
diagnsticas
establecido o ataque isqumico transitorio56. Con respecto a la precisin, II y III
en uno de los estudios se concluy que la presencia, dentro del mbito
prehospitalario, de alguno de los siguientes sntomas: paresia facial
aguda, alteracin del lenguaje o descenso del brazo (incapacidad para
mantener en alto o mover uno de los brazos, extendidos) identificaba
pacientes con ictus con una sensibilidad del 100% (IC95%:95% a 100%) .
in
y una especificidad del 88% (IC95%:82% a 91%), aunque la sensibilidad
z ac
disminua al 66% en el entorno hospitalario. De acuerdo a otro de los li
a
estudios incluidos en la revisin, la presencia de alguno de los tres sntomas c tu
a
mencionados anteriormente muestra una Razn de Verosimilitud (RV) su
e
de 5.5 (IC95%:3,3 a 9,1), mientras que si ninguno de los tres sntomas est
ent
i
presente la RV es de 0,39 (IC95%:0,25 a 0,61). nd
pe
En el mbito hospitalario, considerar como casos de ictus a aquellos t
es
pacientes con un dficit neurolgico focal persistente, de inicio yagudo,
a
durante la semana previa y sin historial de traumatismo craneal n ic permite
l
identificar correctamente al 86% de los pacientes con ictus, C es decir, la
a
presencia de estos cuatro hallazgos proporciona una sensibilidad
c tic del 86%
(IC95%:81% a 91%), una especificidad del 98% (IC95%:97% r a 99%) y
P
una RV=40 (IC95%:29 a 55). d e
ua
En otro de los estudios incluidos se valor G la fiabilidad de un
algoritmo destinado a identificar pacientes scon ta ictus. Los sntomas clave
e
del algoritmo (cambio repentino en el lenguaje, de prdida visual, diplopa,
parlisis o debilidad, mareo no ortosttico n y prdida de sensibilidad
a ci
o cosquilleo) mostraron una buena concordancia interobservador
b lic
pu
(kappa=0,60; IC95%:0,52 a 0,68) para el diagnstico de ictus establecido
y AIT con respecto a un panella de expertos. Comparando el diagnstico de
e
ictus frente a otros episodios
e sd no vasculares se obtuvo un 86% de acuerdo
entre el algoritmo y elspanel d de expertos.
o
Entre los sntomasa ms prevalentes durante el episodio agudo destacan Estudios
5
d
los dficits motores, e como se puede comprobar en diferentes estudios descriptivos 3
s
observacionales.
m El proyecto de registro de ictus, coordinado por la OMS,
en el queidoparticiparon 17 centros de 12 pases, recogi entre 1971 y 1974,
r
ur
8.754 ccasos de ictus. Entre otros datos, el registro contena informacin
acercans de los sntomas en la presentacin del ictus. Los dficits motores se
tra
observaron hasta en un 79% de los pacientes (tabla 7), siendo, entre ellos,
a n
H lo ms frecuente la hemiplejia57.
Durante los aos 1978 y 1980 se realiz un estudio prospectivo sobre Estudios
descriptivos 3
la epidemiologa del ictus en la localidad de Tilburg (Holanda)58. Los
sntomas ms frecuentes durante el ictus agudo fueron nuevamente los
dficits motores (80%), siendo la hemiplejia el ms prevalente (78%). Un

62% de los pacientes presentaron alteracin del lenguaje junto con dficit
motor, y hasta un 92% de los pacientes presentaron al menos uno de estos
dos sntomas.
Segn el anlisis de los mil primeros casos de ictus recogidos en el Estudios

descriptivos 3
registro de Lausanne (Suiza), las manifestaciones clnicas ms frecuentes
son tambin los dficits motores, seguido de dficits sensoriales y
alteraciones del lenguaje59 ( tabla 7). .
n
ci
En un estudio publicado en el ao 2007 se recogieron los sntomas Estudios
descriptivos 3ali
za
presentes en 505 casos de ictus isqumico incidente (primeros episodios)
tu
para comprobar si existan diferencias entre varones y mujeres. Los ac
sntomas ms frecuentes fueron debilidad y alteraciones del lenguaje. su
t e
Adems en un 30,3% de los pacientes se produjeron alteraciones ien
sensoriales como adormecimiento o acorchamiento de las extremidades.end
No se encontraron diferencias entre varones y mujeres excepto parat pla
debilidad, ms frecuente en mujeres60. es
y
ca
lni
C
Tabla 7. Prevalencia de sntomas frecuentes en el ictus agudo
ti ca
r c
WHO Epidemiology P Sex
of Stroke inde
Prevalencia de The Lausanne
Collaborative Differences in
sntomas en el ictus a Stroke Registry59
Study57 Tilburgu Stroke60
58
agudo G N=1.000
N=8.754 N=526 N=505
ta
es Coma o
Nivel de consciencia
50% conscientes de conscientes
60%
somnolencia en
20% comatosos n
14% comatosos
aci 16,8%
Dficit motor 79% b lic 80% 83,2% 63,8%

pu
Alteracin del la 66% 46% 39,4%
e
sd
lenguaje
Dolor de cabeza de 23%

os
Dficit sensorial a 46,4%
5
de 4,48% (slo
s
Alteracin visual
alteracin visual)
19,6%
m
o
rid
Adormecimiento
r
cu
de extremidades 30,3%
ns
(sensorial)
tra
an
62%
H Alteracin lenguaje+ 92% al menos
dficit motor uno de los dos
sntomas
Alteracin motora+
37,4%
sensorial
En el caso del AIT, cabe sealar que si el paciente es atendido antes de las 24 horas tras el
inicio de los sntomas y stos estn an presentes, no es posible distinguir clnicamente un
AIT de un ictus establecido, por lo que todos los casos sern considerados posibles ictus
agudos45.
Adems debe tenerse presente que las siguientes manifestaciones Opinin de

expertos 4
clnicas, cuando se presentan de manera aislada, no son sugestivas de un
AIT43:
.
n
- Confusin a ci
- Vrtigo liz
a
- Mareos c tu
a
- Amnesia su
e
- Disfagia
ent
i
- Disartria
e nd
- Escotoma centelleante p
t
- Incontinencia urinaria o fecal es
- Prdida de visin ms alteracin de consciencia y
a
- Sntomas focales asociados a migraa n ic
l
- Prdida de conocimiento C
a
- Actividad tnica y/o clnica c tic

Pr
-Progresin paulatina de sntomas (particularmente sensoriales)
afectando a varias partes del cuerpo d e
a
u
Conjuntamente con los sntomas, la presencia G o ausencia de factores de riesgo pueden
ta
ayudar a orientar el diagnstico de ictus. es
de
Los principales factores de riesgo n
c i de sufrir un episodio de ictus GPC (varios
han sido recogidos en la Gua de iPrevencin a Primaria y Secundaria del estudios)
b lc 1++/2++/2+/3/4
Ictus41, y se muestran a continuacin u (tabla 8).
p
la
e
e sd
d
o s
a
5
de
s
m
o
r rid
u
nsc
tra
a n
H

Tabla 8. Factores de riesgo para el ictus
Factores de riesgo no modificables
Edad La incidencia de ictus se duplica cada 10 aos a partir de los 55 aos
Ms frecuente en mujeres (probablemente por mayor nmero de mujeres en

Sexo
edad avanzada)
Antecedentes familiares Los antecedentes familiares se asocian con mayor riesgo de ictus
.
Factores de riesgo modificables
n
a ci
Ictus previo
El riesgo de presentar un ictus isqumico recurrente y un nuevo evento
liz
ua
vascular es especialmente elevado el primer ao tras haber sufrido un AIT
a ct
su
El consumo elevado de alcohol, consumo de tabaco o drogas incrementa el
Alcohol, Tabaco, Drogas
riesgo de padecer un ictus t e
i ende episodios
nd
La prctica de ejercicio fsico se asocia a un menor riesgo
Sedentarismo
vasculares, entre ellos el ictus pe

Tanto la obesidad general como la abdominal se easocian st con un aumento
Obesidad
del riesgo de ictus y
a
n ic
La HTA es el factor de riesgo ms importante l junto con la edad. La DM y
HTA, Diabetes Mellitus (DM),
el sndrome metablico tambin incrementan C el riesgo vascular y las cifras
a
Sndrome
plasmticas de colesterol se asocianctcon ic riesgo vascular, aunque la relacin
con el ictus sea ms controvertidar
metablico, Dislipemia
P
Anticonceptivos Orales, Tanto los anticonceptivos orales de como la terapia hormonal incrementan el
a
Terapia Hormonal riesgo de padecer un ictusu
G
Los niveles elevadossde ta homocistena y de lipoprotena A en plasma se han
Hiperhomocisteinemia, e
de
asociado a un incremento del riesgo de ictus. Los pacientes que padecen
elevacin de la Lipoprotena
episodios de migraa,
n especialmente con aura, muestran un incremento
ci ictus. El ictus es tambin una complicacin frecuente de la
A, migraa, enfermedad de
del riesgo de
clulas falciformes c a
i de clulas falciformes
bl
enfermedad
p u
La fibrilacin auricular es un factor de riesgo de ictus, especialmente en
la
e
mayores de 75 aos, con HTA, insuficiencia cardiaca, DM o ictus isqumicos
sdprevios. En pacientes sin otros factores de riesgo la probabilidad de ictus es
de
os
de 2% al ao.
a En los IAM el ictus se presenta como complicacin en un 0,75%-1,2%.
5
Cardiopatas embolgenas Las patologas con fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo por debajo
de del 30% tambin presentan mayor riesgo de ictus.
s Las prtesis de vlvulas cardiacas mecnicas presentan un riesgo alto de
m
do
trombosis, mientras que las biolgicas presentan un riesgo inferior.
urri La presencia de otras valvulopatas (estenosis mitral de origen reumtico)

c
ns
tambin se asocian con un mayor riesgo
a
rEstenosis
t asintomtica de la El riesgo de ictus se sita en un 2-3% anual y en un 5% para las estenosis
an arteria cartida ms graves.
H
Resumen de la evidencia
Dentro del mbito prehospitalario, la presencia de alguno de los siguientes signos: paresia facial aguda,
Pruebas
alteracin del lenguaje o descenso del brazo identifica pacientes con ictus con una sensibilidad del 100%
Diagnsticas
(IC95%:95% a 100%) y una especificidad del 88% (IC95%:82% a 91%) e incrementa la probabilidad de
II/III
diagnstico de ictus (RV=5,5), mientras que su ausencia disminuye la probabilidad de ictus (RV=0,39)56
Pruebas La presencia de un dficit neurolgico focal persistente, de inicio agudo, durante la semana previa y sin
.
Diagnsticas historial de traumatismo craneal permite identificar a pacientes con ictus con una sensibilidad del 86% a n
i
II/III nivel hospitalario56 ac
a liz
Los dficits motores suelen ser los sntomas ms prevalentes durante el episodio agudo, seguido tde u las
3
alteraciones del lenguaje y dficits sensoriales57-60 ac
su
Los episodios de AIT suelen durar habitualmente menos de una hora y son indistinguibles e
t de los ictus si
4
i en
nd
los sntomas estn presentes en el momento de la consulta45
pe
La presencia de los siguientes sntomas de manera aislada: confusin, vrtigo, mareos, amnesia,
t
disfagia, disartria, escotoma centelleante, incontinencia urinaria o fecal, prdida
es de visin ms alteracin
4 de consciencia, sntomas focales asociados a migraa, prdida de consciencia y incluyendo sncope,
i ca
actividad tnica y/o clnica, progresin paulatina de sntomas (particularmente sensoriales) afectando
a varias partes del cuerpo, no se consideran caractersticos del ln 43
C AIT
a
1++/2++/2+/3/4 La presencia de factores de riesgo incrementa la probabilidad t ic de padecer un ictus (ver tabla 8)41
c
Pr
de
a
Recomendaciones u
G
a
e st
de paresia facial aguda, alteracin del lenguaje o cada o prdida brusca
Debe sospecharse un ictus en aquellos pacientes con dficits neurolgicos focales, con instauracin abrupta de los
C sntomas, especialmente si el paciente presenta n
i de traumatismo craneal previo
ac
de fuerza en el brazo, y no refiere antecedentes
li c
Se debe sospechar AIT solamentebcuando la sintomatologa descrita en la anterior recomendacin no est presente
u
4 en el momento de la consulta ypla duracin de los sntomas ha sido inferior a 24 horas (habitualmente menos de una
la
hora)
d e
s
No debe considerarsedeel AIT en primer lugar cuando aparezcan los siguientes sntomas de manera aislada: confusin,
s
vrtigo, mareos, oamnesia, disfagia, disartria, escotoma centelleante, incontinencia urinaria o anal, prdida de visin

D ms alteracina de consciencia, sntomas focales asociados a migraa, prdida de consciencia incluyendo sncope,
5
actividad etnica y/o clnica, progresin paulatina de sntomas (particularmente sensoriales) afectando a varias partes
d
s
del cuerpo
m
4 rid
oSe deben tener en cuenta la presencia de factores de riesgo vascular en el diagnstico de sospecha de ictus, sobre
r todo ictus u otra enfermedad vascular previa, tabaquismo, HTA y DM
s cu
n
tra
an
H

5.2. Anamnesis
Los componentes clave que debiera recoger la historia clnica de pacientes GPC (opinin de
con sospecha de ictus y que debe remitirse junto con el paciente al hospital, expertos) 4
segn la American Heart Association/ American Stroke Association
(AHA/ASA), son los siguientes61:
.
Inicio de los sntomas n
Episodios recientes a ci
o IAM a liz
tu
o Traumatismo ac
o Ciruga su
e
o Sangrado nt
ie
Comorbilidades nd
o HTA pe
t
o DM es
Medicacin y
ca
o Insulina lni
o Antihipertensivos C
ti ca
o Anticoagulantes
r c
P
de
a
El grupo elaborador consider, igualmente importante, u recoger en la Opinin de
G expertos 4
historia:
s ta
e
d e
Ictus previos n
Comorbilidad/factores de riesgo c i
a
o Arritmias b lic
o Tabaquismo p
u
la
o Alcoholismoe
sd
o Dislipemia de
o Antecedentes
os de demencia o deterioro cognitivo
Medicacin a
5
de
o Antiagregantes
Puntuacin s en la escala de Rankin
m
o
r rid
Lau escala de Rankin modificada (anexo 7) proporciona una forma sencilla de evaluar la
nsc
discapacidad 62,63
. La decisin de su inclusin entre los datos iniciales a recoger est motivada
tra
a n
por la influencia que la situacin basal del paciente tiene en los posteriores tratamientos. En
H este sentido, la puntuacin en la escala de Rankin puede ser un criterio de inclusin de un c-
digo ictus extrahospitalario, como se ver ms adelante (6.1.3 Cdigo ictus prehospitalario).
Es muy importante hacer constar con la mayor exactitud posible el momento de inicio de
la sintomatologa. En el caso de que el paciente no sea capaz de proporcionar dicha informa-
cin o en el caso de que se haya despertado con los sntomas, la hora de inicio de los sntomas
se define como la ltima vez que el paciente estuvo despierto y libre de sintomatologa61.
El grupo elaborador de esta gua consensu preguntar, en el caso Opinin de
de que se disponga del tiempo suficiente, por la duracin de los sntomas, expertos 4
sntomas acompaantes y circunstancias que desencadenaron el episodio
que puedan orientar hacia otras posibles causas de los sntomas (ver punto
5.4 diagnstico diferencial), factores de riesgo para ECV, arterioesclerosis
y patologas cardiacas, as como preguntar por episodios de migraas,
convulsiones, infecciones, trauma, consumo de anovulatorios/terapia
hormonal, embarazo/puerperio o abuso de drogas. El incluir los nmeros de .
telfono de testigos o familiares puede ser de utilidad posteriormente para in
ac
clarificar la historia u obtener el consentimiento informado en el caso de ser liz
a
necesario. Se consider importante remitir la informacin del episodio junto c tu
con el paciente en el traslado a atencin especializada. a
u s
t e
n
En la tabla 9 se resumen los componentes de la historia clnica del d ie
n
paciente con ictus, y en el anexo 3 se puede consultar un formato de hoja pede
recogida de datos. t
es
y
i ca
Tabla 9. Componentes de la historia clnica del paciente con ictus ln
C
Componentes indispensablestic
a
c
Momento de inicio de los sntomas Pr
de
Ictus/AIT previos a
u
IAM G
ta
Traumatismoes
Episodios recientes e
Cirugan d
i
ac
Sangrado
c
li
ubHTA Arritmias
p
Comorbilidades/ factores la Alcoholismo DM
de riesgo d e Tabaquismo
Antecedentes de demencia o
s
de Dislipemia deterioro cognitivo
o s
a Insulina
5
de
Medicacin Antihipertensivos
s Anticoagulantes/antiagregantes
m
Escala dedo Rankin
r ri
u
sc
Componentes adicionales
n
tra
Duracin de los sntomas Patologa cardiaca
a n
H Sntomas acompaantes Episodios de migraa, convulsiones, infecciones
Circunstancias desencadenantes Embarazo o puerperio
Factores de riesgo para ECV/arterioesclerosis Consumo de anovulatorios y/o terapia hormonal
Abuso de drogas
Nmeros de telfono de testigos o familiares

Los componentes clave de la historia clnica de un paciente con sospecha de ictus incluyen la hora de inicio de los
4
sntomas, antecedentes de ictus, comorbilidades, medicacin actual61 y escala de Rankin
En el caso de disponer de tiempo suficiente, es til incluir en la historia clnica la duracin de los sntomas, factores de
4 riesgo vascular, circunstancias desencadenantes, episodios previos de migraas, convulsiones, infecciones, trauma,
consumo de anovulatorios/terapia hormonal, embarazo/puerperio y abuso de drogas
.
n
Recomendaciones
a ci
liz
a
La anamnesis de un paciente con sospecha de ictus debe incluir la hora de inicio de los sntomas, comorbilidades,
c tu
4
ictus previos, medicacin actual y escala de Rankin a
su
e
En el caso de disponer de tiempo suficiente y siempre que no retrase el traslado, la anamnesis puede
ent completarse
recogiendo duracin de los sntomas, factores de riesgo vascular, circunstancias desencadenantes, di episodios previos
de migraas, convulsiones, infecciones, trauma, consumo de anovulatorios/terapia hormonal,enembarazo/puerperio y
4
p
abuso de drogas t
es
4 Los datos clnicos del paciente con sospecha de ictus en AP deben remitirse a atencin y especializada (anexo 3)
a
n ic
l
C
a
c tic

Pr
5.3. Exploracin fsica y parmetros de biolgicos
a
u
G
El examen fsico inicial ha de incluir unastavaloracin de las funciones GPC
e
vitales: funcin respiratoria, ritmo cardaco, d e PA, temperatura y si es factible, (opinin de
expertos) 4
glucemia y saturacin de oxgeno61. in
ac
l ic
Exploracin neurolgica. uEvaluacin b breve pero rigurosa de las Opinin de
funciones neurolgicas, valorando p los siguientes aspectos64: expertos 4
la
e
e sd
Funciones mentales: d
o s
oNivel de consciencia (se puede utilizar la escala de
a
5
Glasgow).
d e
o Orientacin en espacio y tiempo.
s
m
d o
Lenguaje: se valorar la comprensin, la respuesta a rdenes
r i
rsencillas
u y la expresin. Se indicar al paciente que nombre
nsc objetos como un lpiz o un reloj y luego que indique para qu
tra sirven.
a n
H
Pares craneales: su alteracin es frecuente en las lesiones de
tronco.
Desviacin oculoceflica: es un signo localizador. En las lesiones Opinin de
expertos 4
hemisfricas el paciente mira hacia el lado de la lesin enceflica
mientras que en las lesiones de tronco la desviacin es hacia el
lado hemipljico, es decir, contraria a la lesin enceflica.
Dficit motor: generalmente uni y contralateral a la lesin cerebral.

Puede ser completa (plejia) o incompleta (paresia). Se caracteriza
por prdida de fuerza, alteracin del tono y signo de Babinski. .
n
a ci
Dficit sensitivo: habitualmente contralateral a la lesin enceflica.
a liz
tu
Alteraciones cerebelosas: tales como ataxia, incoordinacin e ac
su
hipotona. e
nt
ie
El grupo elaborador tambin consider importante incluir la bsqueda de nd Opinin de
signos menngeos. pe expertos 4
t
es
y
Esta primera exploracin se debe completar con: ca Opinin de
l ni expertos 4
Exploracin de cabeza y cuello: laceraciones, contusiones yadeformidades

C
ic
pueden sugerir una etiologa traumtica de los sntomas.Se ct debe examinar
Pr
la cartida, buscar signos de fallo cardiaco congestivo (distensin yugular).
de
a
Exploracin cardiolgica: identificar isquemia u
G miocrdica, patologa
valvular, alteraciones del ritmo y diseccin artica. ta
es
de
Exploracin abdominal y respiratoria:bsqueda de comorbilidades. n
i
c ac
i
Inspeccin de la piel: bsqueda ude bl signos de alteraciones sistmicas tales
como disfuncin heptica, lacoagulopatas p o alteraciones plaquetarias
e
(ictericia, prpura, petequias).
sd
de
Se puede considerar os la realizacin de un ECG siempre que no retrase
a
el traslado del paciente. 5
d e
s
Resumen ode m la evidencia
r i d
c ur
n4s El examen fsico inicial ante un paciente con sospecha de ictus se compone de la valoracin de las funciones vitales:
rt a funcin respiratoria, ritmo cardaco, PA, temperatura, glucemia y saturacin de oxgeno, si es factible61
a n
H La exploracin neurolgica de un paciente con sospecha de ictus incluye la valoracin de funciones mentales,
4 lenguaje, pares craneales, desviacin oculoceflica, dficits motores, sensitivos, signos menngeos y alteraciones
cerebelosas64
4 La realizacin de un ECG es una de las pruebas complementarias que pueden realizarse en AP

Recomendaciones
El examen fsico inicial ante un paciente con sospecha de ictus debe incluir la valoracin de la funcin respiratoria,
4
ritmo cardaco, PA, temperatura, glucemia y saturacin de oxgeno, si es factible
Se recomienda que la exploracin neurolgica de un paciente con sospecha de ictus incluya la valoracin de funciones
4 mentales, lenguaje, signos menngeos, pares craneales, desviacin oculoceflica, dficits motores, sensitivos y
alteraciones cerebelosas
4 Se considerar la realizacin de un ECG siempre que no retrase el traslado del paciente .

n
a ci
a liz
tu
ac
5.4. Diagnstico diferencial su
e
nt
d ie
n
El diagnstico diferencial incluye una serie de patologas generalmente pe fciles de dis-
tinguir con la historia clnica, la exploracin fsica, la analtica y spruebas t de imagen.
Sin embargo, en los centros de salud, el diagnstico, aunque sea e fundamentalmente
y
clnico, puede resultar bastante complejo. Un estudio mostr icque a hasta un 30% de los
pacientes enviados a urgencias por sospecha de ictus presentaron ln finalmente otra pa-
C
c a
tologa . En otro estudio sobre pacientes no hospitalarios, ti slo el 8% de los pacientes
65
r
no comatosos, sin trauma craneal y con sntomas neurolgicos c relevantes (alteracin
P
de
de la consciencia, signos neurolgicos focales, convulsiones, sncope, dolor de cabeza

o una mezcla de debilidad/mareo/nauseas) presentaron a finalmente un diagnstico de
u
ictus .
66 G
a t
es
La finalidad de este apartado no es de proporcionar una herramienta detallada para
n
discernir entre ictus y patologas conicuadros similares. Si hay alguna duda acerca de la
ac como si se tratase de un ictus, y as no demorar el
ic
causa de los sntomas, se debe proceder
l
b
pu sea necesario.
tratamiento en el caso de que ste
la
La AHA/ASA menciona e las siguientes patologas que pueden simular GPC (opinin de
e sd expertos) 4
un ictus y algunas pistas dpara identificarlas61:
o s
Convulsiones: a
5 historia de convulsiones, crisis comicial presenciada,
e ictal.
periododpost
Migraa: s episodios previos similares, precedidos por aura, dolor de
m
o
cabeza.
r rid
cu Hipoglucemia: historia de DM, glucemia srica baja, nivel de
ns consciencia disminuido.
rt a
Encefalopata hipertensiva: dolor de cabeza, delirium, hipertensin
an
H significativa, edema cerebral.
Trastorno por conversin: falta de hallazgos en pares craneales,
hallazgos neurolgicos sin distribucin vascular, examen fsico
inconsistente.
Crisis comiciales/convulsiones
El dficit postictal inmediato recuerda al cuadro clnico causado por un ictus Estudios
primario. Comnmente este dficit se corresponde con una hemiparesia, descriptivos 3
aunque puede presentarse como afasia, hemianopsia u otros dficits focales.
En un estudio en el que se valoraba la precisin del diagnstico clnico
de ictus por mdicos de AP67, se determin que el estado postictal tras
convulsiones no presenciadas o reconocidas fue la patologa ms frecuente
entre los diagnsticos errneos de ictus (5% de todos los pacientes). .
n
En estudios similares llevados a cabo entre equipos de urgencias 68,69
a ci
y mdicos residentes65, las crisis comiciales tambin figuraban entre las a liz
tu
patologas que ms frecuentemente confundan el diagnstico de ictus. ac
su
e
nt
Migraa con aura
d ie
n
Los sntomas neurolgicos suelen ser de inicio ms gradual aunque a veces pe Estudios

st
descriptivos 3
el aura de la migraa puede presentarse de manera aguda y acompaada
e
de un dficit neurolgico tanto sensitivo como motor70. y
ica
ln
C
Hipoglucemia a
t ic
c
La gua del NICE recomienda que en todos aquellos
Pr pacientes con GPC (opinin de
expertos) 4
dficit focal neurolgico se descarte hipoglucemia ecomo causa de estos
d
a
u
sntomas71.
G
La hipoglucemia puede producir un cuadro
s ta similar al ictus agudo Estudios
con hemiplejia y afasia72 y aunque el dficit e motor puede resolverse descriptivos 3
d e
inmediatamente tras la administracin de n glucosa, la resolucin del cuadro
puede tambin alargarse durante horas. c i
a
b lic
pu
Encefalopata hipertensiva la
e
La encefalopata hipertensiva e sd se caracteriza por cifras elevadas de PA Estudios
d descriptivos 3
acompaadas a veces ode s focalidad neurolgica. La presencia de retinopata
hipertensiva puedea orientar el diagnstico, auque muchas veces es
5
de
indistinguible clnicamente del ictus agudo73. Cuando hay sintomatologa
neurolgica focal, s la encefalopata hipertensiva es un diagnstico de
m
exclusin,ouna vez descartado un ictus clnicamente y por neuroimagen.
d
urri
c
a ns
Trastorno por conversin
tr
n
a Es un desorden neurolgico en el cual de manera inconsciente, a causa de Estudios
H descriptivos 3
un evento traumtico o estresante, el paciente desarrolla sntomas fsicos,
habitualmente neurolgicos. Un estudio constat que de 699 pacientes
diagnosticados de ictus, un 2% presentaban realmente un trastorno por
conversin74. Tambin se han descrito casos de pacientes que simulan los
sntomas de un ictus agudo75.

Otros
Otras patologas que pueden producir cuadros clnicos similares al ictus Estudios
agudo son las lesiones ocupantes de espacio (hematomas subdurales, descriptivos 3
abscesos cerebrales, tumores primarios del sistema nervioso central
y metstasis cerebrales), traumatismos, drogas y alcohol, infecciones
sistmicas o esclerosis mltiple, entre otros65,67,68,76,77.
.
n
a ci
a liz
tu
Las crisis comiciales/convulsiones, migraas con aura, hipoglucemia, encefalopata hipertensiva, trastorno ac por
3 u
s al ictus
conversin/simulacin y lesiones ocupantes de espacio entre otros pueden producir cuadros clnicos similares
t e
agudo65,67-77 n e
i
e nd
p
t
Recomendaciones es
y
ca
lni
El diagnstico diferencial de ictus agudo debe incluir, entre otros, crisis comiciales/convulsiones, migraas con aura,
D C
a
hipoglucemia, encefalopata hipertensiva y trastorno por conversin/simulacin
tic
c, se debe proceder como si as fuese, para no
En el caso de no tener claro si la causa de los sntomas es un ictus
4
demorar el tratamiento Pr
de
a
u
G
t a
5.5. Escalas prehospitalarias es
de
in
ac
Se han desarrollado varias herramientas
b lic en forma de escalas para facilitar el reconoci-
miento del ictus agudo dentro delp u medio extrahospitalario y servicios de urgencias, aunque
no hay estudios de validacinl a
e en nuestro pas.
d
s
de recomiendan su uso
Las guas seleccionadas . El NICE71 indica GPC (opinin
61,71,78,79
que el uso de escalasosvalidadas incrementa la precisin del diagnstico. de expertos) 4

El SIGN79 aade 5que a tambin agiliza el diagnstico, la consideracin del
tratamiento y la de derivacin a servicios especializados y la AHA/ASA
61
s
escalas son adecuadas para situaciones urgentes gracias a
afirma que estas
m
la rapidezdocon la que pueden ser completadas, en algunos casos incluso en
menosuderri un minuto.
c
a ns
tr A continuacin se presentan las escalas ms utilizadas como orientacin diagnstica
an
H del ictus.
Face Arm Speech Test (FAST)
Esta escala valora debilidad en brazos y cara y alteraciones del lenguaje.
En un estudio prospectivo se compararon las caractersticas de los Estudio pruebas

pacientes que haban sido derivados a una unidad de ictus a travs de diagnsticas II
tres vas distintas: servicio de urgencias, AP y servicios de ambulancias;
estos ltimos utilizaron la escala FAST para identificar a los pacientes con
ictus80. El Valor Predictivo Positivo (VPP) de la escala FAST aplicada a
.
pacientes con un ictus potencial fue de 78% (IC95%:72% a 84%) con una
in
sensibilidad calculada prxima al 79%. El porcentaje de falsos positivos ac
liz
remitidos a la unidad de ictus por los servicios de ambulancias utilizando a
c tu
la escala fue similar al observado para servicios de urgencias y AP. a
su
Otro estudio, cuya finalidad era determinar la concordancia Estudios t e
i en
descriptivos 3
interobservador entre tcnicos de ambulancias (usando el FAST) y nd
neurlogos, encontr un grado alto de acuerdo interobservador para los pe
t y
sntomas: alteraciones del lenguaje (kappa=0,69; IC95%:0,56 a 0,82)
es
debilidad en los brazos (kappa= 0,77; IC95%:0,55 a 0,99), mientras y que
a
la debilidad facial mostraba un grado de concordancia interobservador n ic
l
moderada (kappa=0,49; IC95%:0,36 a 0,62)81. C
a
c tic

Pr
de
The Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS)
Se valora la presencia de uno o varios de los siguientes a sntomas: asimetra facial, prdida
u
G
de fuerza en los brazos y disartria (ver anexoa 4). Est basada en una simplificacin de la
escala para ictus del National Institutes of eHealth st (NIHSS) y tiene por objeto identificar
pacientes con ictus que puedan ser candidatos d e a recibir trombolisis.
n
i
La escala de Cincinnati se valid c aca travs del estudio observacional de Estudio pruebas
i
una cohorte prospectiva82 mediante u bl el que se constat una alta reproducibi- diagnsticas III
lidad de la escala entre el personal p prehospitalario. La presencia de alguna
la
anomala en uno de los tres e parmetros a valorar mostr una sensibilidad
e sd
para diagnosticar ictus del d 66% y una especificidad del 87% cuando era
administrada por mdicos, o s y una sensibilidad del 59% y especificidad del 89%
a por personal prehospitalario (paramdicos).
cuando era administrada 5
de
Personass no familiarizadas con el ictus pueden reconocer los Estudio pruebas
sntomas recogidosm en la escala mediante instrucciones guiadas a travs diagnsticas III
o
d 83. Se observ que los participantes de un estudio eran capaces
rri
del telfono
u
de seguirc las instrucciones para administrar la escala el 98% de las veces.
a ns
tr cada uno de los sntomas recogidos la sensibilidad (S) y especificidad
Para
a n
(E) con la que se detectaron fueron las siguientes:
H
Asimetra facial: S=74%; E=72%
Prdida de fuerza en los brazos: S= 97%; E=72%
Alteraciones del lenguaje: S=96%; E=96%

El error ms frecuente que cometieron los participantes a la hora de
valorar la asimetra facial fue el pedirle al paciente que sonriera en lugar
de pedirle que sonriera mostrando sus dientes.
Los Angeles Prehospital Stroke Scale (LAPSS)

Se valoran elementos de la historia clnica para descartar otros diagnsticos y medicin de
la glucemia, junto con sntomas y signos presentes.
.
n
La precisin del diagnstico de ictus por paramdicos utilizando esta Estudio pruebas a ci
diagnsticas II liz
ua
escala fue comparada con la de los servicios de urgencias y diagnsticos
t
finales al alta. ac
su
La sensibilidad de la escala aplicada a pacientes no comatosos, sin te
traumatismos y con alteraciones neurolgicas fue del 91% (IC95%:76% di
en
n
a 98%); la especificidad fue del 97% (IC95%:93% a 99%), VPP=97%pe
t
(IC95%:84% a 99%), VPN=98% (IC95%:95% a 99%)66. es
y
ca
Melbourne Ambulance Stroke Screen (MASS) ni l
C
Esta escala es una combinacin de dos escalas prehospitalarias a validadas, LAPSS y CPSS
c tic
(anexo 5).
Pr
En un estudio destinado a validar el uso de de
a la escala MASS por Estudio pruebas
paramdicos se observ que la escala mostraba u diagnsticas II
G niveles de sensibilidad
ta
es
similares a la CPSS (p=0,45) pero significativamente superiores al LAPSS
e
(p=0,008). En cuanto a la especificidad dMASS y LAPSS mostraron una
especificidad equivalente (p=0,25), pero n
c i la especificidad del MASS era
superior a la de la CPSS (p=0,007) a(Tabla 10). La precisin global de la
b lic
escala MASS fue superior a la presentada por el LAPSS y CPSS84.
pu
la
Tabla 10. Anlisis individualsde de LAPSS, CPSS y MASS (N=100)84
de
o s LAPSS CPSS MASS
a
Sensibilidad (IC 95%) 5 78 (67-87) 95 (86-98) 90 (81-96)
e
d95%)
Especificidad (IC 85 (65-95) 56 (36-74) 74 (53-88)
s
Valor Predictivo m Positivo (IC 95%) 93 (83-98) 85 (75-92) 90 (81-96)
d o
r r i
cu
Valor Predictivo Negativo (IC 95%) 59 (42-74) 79 (54-93) 74 (53-88)
s
RVanpositivo (IC 95%) 5,27 (2,16-13,13) 2,13 (1,39-3,25) 3,49 (1,83-6,63)
tr
n
a RV negativo (IC 95%) 0,26 (0,16-0,40) 0,1 ( 0,04-0,27) 0,13 (0,06-0,27)
H
Precisin global % 80 84 86
En otro estudio se observ que el uso de la escala MASS por paramdicos Estudio pruebas
diagnsticas III
junto con sesiones educativas, incrementaba la sensibilidad para el
diagnstico de ictus desde un 78% (IC95%:63% a 88%) a un 94%
(IC95%:86% a 98%)85.
Recognition of Stroke in the Emergency Room (ROSIER)

Esta escala ha sido diseada para ser administrada en servicios de urgencias. Adems de
la valoracin de signos y sntomas, tambin tiene en cuenta datos de la exploracin fsica n.
ci
y anamnesis del paciente. za i
ual
t
ac II
En un estudio, realizado en el mbito hospitalario (urgencias), se Estudio pruebas
diagnsticas
u
compara esta escala con algunas de las mencionadas anteriormente (tabla s
11). Para puntuaciones superiores a 1 en la escala, la sensibilidad es del t e
n
93% con un 10% de pacientes errneamente diagnosticados86. d ie
n
pe
t
es
y
Tabla 11. Precisin de la escala ROSIER en comparacin con CPSS, FAST
ca y LAPSS
86
i
ln
ROSIER CPSS C FAST LAPSS
a
it c
c
Sensibilidad (IC 95%) 93 (89-97) 85 (80-90) Pr 82 (76-88) 59 (52-66)
d e
Especificidad
83 (77-89) ua
79 (73-85) 83 (77-89) 85 (80-90)
(IC 95%) G
a
st
e88
VPP (IC 95%) 90 (85-95) (83-93) 89 (84-94) 87 (82-92)
de
n
VPN (IC 95%) 88 (83-93) ci 75 (68-82) 73 (66-80) 55 (48-62)
c a
i
u bl
p
la
Resumen de la evidencia sde
de
s
a o
El5uso de herramientas validadas para identificar sntomas y signos de ictus incrementa la precisin del
4 dediagnstico y agiliza el diagnstico, la consideracin del tratamiento y la derivacin a servicios especializados,
s sin que se consuma demasiado tiempo en su administracin61,71,78,79
m
o
r
Pruebasrid
cu
Diagnsticas
s
El instrumento FAST presenta un alto valor predictivo para el diagnstico de ictus cuando es utilizado por
n tcnicos de ambulancias80
rt a II
an
H Pruebas
Diagnsticas La escala de Cincinnati puede ser administrada por adultos no entrenados guiados mediante el telfono83
III
Pruebas
Diagnsticas Las escala MASS muestra una precisin diagnstica global superior a las escalas LAPSS y CPSS84
II

Pruebas
La escala de ROSIER es ms sensible que la escala FAST y LAPPS, y presenta un valor predicto negativo
Diagnsticas
superior al resto de las escalas comentadas, en el mbito hospitalario86
II
Recomendaciones
Se recomienda utilizar escalas, a ser posible validadas, para ayudar al diagnstico del ictus a nivel prehospitalario, en n
.
C i
aquellas personas con sntomas neurolgicos de instauracin aguda ac
a liz
D c tu
En personas que consultan a travs del telfono por sntomas neurolgicos de instauracin aguda se recomienda
realizar una valoracin de los sntomas mediante la escala CPSS (anexo 4) a
En la consulta de atencin primaria se recomienda utilizar la escala MASS como ayuda de orientacintediagnstica en
su
4 n
pacientes con sospecha de ictus (anexo 5) ie
nd
pe
t
es
y
ca
lni
C
ti ca
r c
P
de
a
u
G
t a
es
de
n
i
ac
ic
bl
pu
la
sde
de
o s
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
.
n
a ci
a liz
tu
ac
su
e
nt
ie
nd
pe
t
es
y
ca
lni
C
ti ca
r c
P
de
a
u
G
t a
es
de
n
i
ac
ic
bl
pu
la
sde
de
o s
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
6. Manejo prehospitalario del ictus
agudo
Qu medidas prioritarias deben tomarse inicialmente en un paciente con sospecha de ictus? Debe
.
activarse el cdigo ictus? Dnde deben ser trasladados los pacientes? in
Cul debe ser el manejo de la PA en un paciente con sospecha de ictus agudo? A partir de qu cifras za
c
li
debe tratarse la HTA? Qu frmacos deben emplearse? a
c tu
Mejora la morbimortalidad el control de la glucemia? A partir de qu cifras debe tratarsea la
hiperglucemia? su
t e
Debe administrarse O2 suplementario a los pacientes con sospecha de ictus agudo? i enCon qu
d
saturacin?
pen
Debe administrarse antiagregantes a los pacientes con sospecha de ictus agudo?t
Debe administrarse fluidos i.v.? Qu tipo de fluidos? es
y
ca
lni
6.1. Medidas prioritarias C
ti ca
r c
P
6.1.1. Medidas iniciales de
a
u
G
La primera medida a tomar es comprobar sel ta adecuado funcionamiento Opinin de
de las funciones cardiorrespiratorias (ABC): e asegurar una va area expertos 4
de
permeable y mantener una adecuadanventilacin y circulacin. Tambin
se deben tomar medidas para evitaralas ci broncoaspiraciones.
i c
Si es necesario, se coger unau bl va perifrica en el brazo no partico.
Se evitar la administracinp
la de lquidos o slidos por va oral salvo en
e se necesite administrar frmacos.
aquellas situaciones en las dque
s
de
o s
a
6.1.2. Deteccin/atencin urgente
5
de
s
El ictus es una m emergencia mdica por lo que es necesario que el paciente Estudio de
o
rid
acuda a urgencias y sea atendido por un especialista a la mayor brevedad, ya cohortes 2+
r
que secuha comprobado que los pacientes atendidos por un neurlogo antes
ns seis horas tras el inicio de los sntomas presentan mejores resultados
dealas
rt
(RR de un peor resultado=5,6; IC95%:3,4 a 9,2, para aquellos con ms de
an
H seis horas de demora). Los resultados beneficiosos de la atencin urgente
tambin se manifiestan en otras variables como la duracin del ingreso.
En este estudio los pacientes atendidos por un neurlogo antes de las seis
horas tras el inicio de los sntomas, estuvieron ingresados una media de 7
das menos que aquellos atendidos con posterioridad (p<0,001)35.
El uso de los servicios de emergencia parece ser la va que asegura Estudios de
una menor demora entre el inicio de los sntomas y la llegada al hospital. cohortes 2++/2+
En un estudio de cohortes se observ que los pacientes que utilizaban los
servicios de emergencias tardaban de media 2 horas y 3 minutos en llegar
al hospital, mientras que aquellos pacientes que eran referidos al hospital
por su mdico de cabecera tardaban una media de 7 horas y 12 minutos
(p<0,0001)32. Hemos encontrado resultados similares en otros estudios y
en todos ellos los pacientes que utilizan los servicios de emergencia se .
demoran menos en llegar al hospital que aquellos que llegan por otros in
ac
medios87-89. liz
tua
En general, como medida para acelerar la atencin del paciente con GPC (varios ac
s u tipos
ictus, se recomienda la priorizacin del traslado urgente de los pacientes de testudios) e
con ictus agudo61,78,79, aunque los resultados de RS sobre intervenciones i2++/2+/4 en
d
destinadas a agilizar el diagnstico y tratamiento de los pacientes con ictusen
p
agudo no muestran una evidencia clara del efecto aislado de ningunatde
ellas. Las intervenciones que se han estudiado son variables, complejas es y
y
a
en algunas ocasiones imposibles de aplicar en todos los centros sanitarios.
n ic
Se han incluido: programas educacionales para el reconocimiento l de
C
sntomas y signos destinados al pblico en general, entrenamiento c a de
ti
r c
tcnicos de ambulancias, transporte en helicptero y reorganizacin de los
sistemas hospitalarios. Los resultados han mostrado que P las intervenciones
de
a
parecen tener ms impacto en las demoras intrahospitalarias que en las
u
prehospitalarias79,90. G
ta
es
La gua australiana de la National de Stroke Foundation (NSF)
78
tambin reconoce la dificultad de demostrar n la eficacia del transporte

preferencial de los pacientes, al formar a ci parte de una estrategia ms amplia
b lic
recogida en protocolos locales queu incluyen otras actuaciones .
91,92
p
la
La AHA/ASA por su 61 e parte, afirma que la activacin de servicios
e sd
de emergencia por pacientes
d o poblacin general disminuye los tiempos
o s
empleados en el diagnstico y acelera el tratamiento.
a
5
de
s
6.1.3. oCdigo ictus prehospitalario
m
d
urri
Un cdigoc ictus prehospitalario es un procedimiento de actuacin prehospitalaria basado
a ns
entr el reconocimiento precoz de los signos y sntomas de un ictus, con la consiguiente prio-
anrizacin de cuidado y traslado inmediato a un centro capacitado.
H
El objetivo de la activacin del cdigo ictus es conseguir que el tiempo que transcurre
entre el comienzo de los sntomas y el inicio del tratamiento se mantenga dentro de unos
mnimos. A modo de ejemplo se exponen los criterios de inclusin y exclusin del cdigo
ictus extrahospitalario en la Comunidad de Madrid93 (anexo 6).

En nuestro pas varios estudios han puesto de manifiesto las ventajas Estudio de
de la activacin del cdigo ictus en la atencin de los pacientes. En uno de cohortes 2 -
estos estudios se revisaron las historias de aquellos pacientes diagnosticados
de ictus e ingresados en el servicio de urgencias del centro dentro de las
primeras seis horas tras el inicio de los sntomas. Se incluyeron 108 pacientes,
para 29 de los cuales se activ el cdigo ictus. El resto de los pacientes acudi
al hospital por sus propios medios. De los 29, 25 haban sido identificados
correctamente como ictus y tras la TC craneal se comprob que 7 eran .
ictus hemorrgicos. De los 18 pacientes restantes 5 no cumplan criterios in
ac
de reperfusin. Es decir, en un 35% de los pacientes en los que se activ el liz
a
cdigo ictus, pudo iniciarse el tratamiento de reperfusin. En el caso de los c tu
pacientes en los que se activ el cdigo ictus, la llegada al hospital tras el a
su
inicio de los sntomas fue 30,4 minutos menor (tiempo medio) que en los e
ent
que no se activ (p=0,002); el tiempo medio desde la llegada a urgencias di
hasta recibir atencin neurolgica fue 40 minutos menor (p<0,001) y pelen

tiempo medio total transcurrido entre el inicio de los sntomas y el inicio
est del
tratamiento, 74,4 minutos menor (p=0,013) . 94
y
a
n ic
En otro estudio realizado en el mismo centro se valoraron l 48 Estudios de
C
pacientes con un ictus en el territorio de la arteria cerebral a media a cohortes 2 -
c tic
quienes se administr rt-PA dentro de las 3 primeras rhoras tras el inicio
de los sntomas. De stos, en 21 se activ el cdigo ictus P
e y 27 acudieron al
dlatencia
hospital por propia iniciativa. El tiempo medio de
ua entre el inicio
de los sntomas y la llegada a urgencias fue 21,19 G minutos menor en los
a
t(p=0,013)
pacientes en los que se activ el cdigo ictus e s y el tiempo medio
total transcurrido entre el inicio de los sntomas d e y el inicio del tratamiento
en estos pacientes fue 20,56 minutos n menor (p=0,049). No se vieron
a ci
diferencias entre el tiempo transcurrido desde la llegada del paciente a
b lic
urgencias y el inicio del tratamiento.
pu La recanalizacin precoz (< 6 horas)
se observ en un 76% de los pacientes la en los que se activ el cdigo ictus y
e
en un 44% en los que no sesdactiv (p=0,027). Los autores aaden que tanto
la recanalizacin precoz decomo el acortamiento del plazo hasta el inicio
s
o
de la fibrinolisis se atradujeron en diferencias en la evolucin neurolgica
durante las primeras 5 48 horas. La activacin del cdigo ictus se asoci
con un decremento de significativo (p=0,036) en la puntuacin de la escala
s
NIHSS a lasm48 horas en comparacin con la no activacin95.
o
r rid
u demostrar si la implantacin de un cdigo ictus extrahospitalario
Para Estudios de
poda nsc reducir las demoras intrahospitalarias e incrementar el nmero de cohortes 2+
tra
pacientes tratados con trombolticos, se analizaron de manera prospectiva
a n
H los resultados de todos aquellos pacientes con sntomas sugestivos de ictus
que acudieron al servicio de urgencias de un hospital antes de las tres
horas tras el inicio de los sntomas. Se incluyeron 218 pacientes, en 39 de
los cuales se haba activado el cdigo ictus, en 2 de los casos errneamente,
estudindose nicamente los 37 restantes. El tiempo de llegada al hospital
tras el inicio de los sntomas fue similar en ambos grupos, sin embargo el
resto de tiempos intrahospitalarios fue menor en el grupo en el que se
activ el cdigo ictus. En estos pacientes el tiempo medio transcurrido
desde su llegada a la realizacin de la TC fue de 35 minutos en comparacin
con los 120 minutos que transcurrieron para los pacientes en los que no se
activ el sistema (p=0,001). Por otro lado, se aplic trombolisis al 27% de
los pacientes con ictus isqumico en los que se activ el cdigo ictus frente
al 7% en los que no se activ (p=0,005). Adems, en los pacientes que
recibieron trombolisis, el tiempo transcurrido desde la llegada al hospital .
n
hasta el inicio del tratamiento fue menor (88,1 minutos frente a 117,8
a ci
minutos), aunque las diferencias no fueron significativas (p=0,915)96.
a liz
tu
Finalmente en un estudio publicado recientemente se comparan los Estudios adec
resultados de pacientes con ictus isqumico agudo tratados con rt-PA cohortes su 2 -
t e
en un hospital universitario de tercer nivel en funcin de la experiencia ien
del neurlogo y la activacin del cdigo ictus. 72 pacientes sufrieron unen
d
p
ictus fuera del hospital de los cuales 24 fueron trasladados al hospital t
con activacin del cdigo ictus extrahospitalario y 48 sin activacin es del
y
mismo. No hubo diferencias en el tiempo de llegada al hospital i ca entre
ambos grupos (76 minutos con activacin frente a 77 sin activacin), ln
C
aunque s hubo una disminucin significativa en los tiempos a
t ic de actuacin.
El tiempo desde la llegada al hospital a la TC fue de c
P r 21 minutos con
cdigo ictus y 29 sin cdigo ictus (p=0,032) y el tiempo e desde la llegada
al hospital hasta recibir el tratamiento fue de a53d minutos con cdigo
u
ictus y 65 minutos sin cdigo ictus (p=0,016). G El tiempo total desde
ta
es
el inicio de los sntomas al inicio del tratamiento fue de 129 minutos
para el grupo con activacin del cdigo e
d ictus y de 140 para el grupo
sin activacin, aunque las diferencias nno fueron significativas (p=0,13).
a ci
No existieron diferencias entre losic grupos en cuanto a evolucin clnica,
bl
complicaciones hemorrgicas oumortalidad 97
.
p
la
sde
6.1.4. Unidades de ictus de
os
a
La decisin acerca 5 del hospital al que se traslada a los pacientes puede influir en su evo-
de
lucin posterior, s por lo que los hospitales a los que se deriven deben disponer de unos
servicios mnimos m que garanticen el acceso a pruebas de imagen cerebral y a la atencin
o
rr id
especializada por un equipo multidisciplinar.
cu vez ms hospitales cuentan con Unidades de Ictus, entendidas como una or-
sCada
n
tra
ganizacin del hospital situada en un rea geogrfica bien definida, dedicada a los cuidados
a n
H no intensivos o semicrticos de los pacientes con ictus. Est integrada por un equipo multi-
disciplinar, coordinado y entrenado, que se dedica de forma total al cuidado de los pacien-
tes que presentan ECV, y que dedican su atencin al paciente en la fase aguda basndose
en la mejor evidencia disponible2.
Uno de los objetivos para el 2015 que se recoge en la declaracin de Helsingborg es
que, en Europa, todos los pacientes tengan acceso a cuidados en unidades de ictus organi-

zadas. Entre los requerimientos bsicos necesarios para conseguir este objetivo se encuen-
tran la identificacin de aquellos hospitales que pueden proporcionar cuidados durante
la fase aguda del ictus y el establecimiento de rutas de transporte a dichos hospitales. Los
pacientes, segn la declaracin de Helsingborg, slo deberan ser derivados a hospitales
que carezcan de cuidados organizados para el ictus en el caso de que requieran resucita-
cin y/o cuidados intensivos98.
En general, las guas consultadas recomiendan el ingreso de pacientes con ictus agudo
en unidades de ictus, aunque no concuerdan en la valoracin de la evidencia que sustenta n.
i
dichas recomendaciones. Mientras que la NSF78, AHA/ASA61 y el SIGN79 manifiestan queac
i z
la efectividad de las unidades de ictus ha quedado ampliamente demostrada en numerosos ual
t
ac en
estudios, el NICE71 afirma que no existe evidencia de calidad que pruebe que el ingreso
unidades de ictus reduzca la mortalidad y discapacidad de los pacientes. s u
e
nt
ie
El SIGN79 comenta los resultados de una extensa revisin sistemtica nd GPC (revisin
que indica que los pacientes con ictus tienen mejores resultados en trminos pe sistemtica) 1+
t
de supervivencia, regreso al domicilio e independencia si son tratados es en
unidades de ictus, comparados con aquellos admitidos en unaa yplanta
general o los que permanecen en casa. Los estudios incluidos enlnla ic revisin
presentaban resultados de pacientes tanto con ictus isqumico C como
c a
hemorrgico, aunque un pequeo nmero de estudios excluan t i a pacientes
c
con sntomas transitorios99. Pr
de
Segn el NSF y la AHA/ASA, el efectoupositivo a del ingreso en GPC (varios tipos
unidades de ictus, adems de quedar demostrado G en numerosos estudios, de estudios)
s ta
puede persistir durante aos. Los beneficiose conseguidos por las unidades 1++/1+/2++/3
de ictus son comparables a los efectos alcanzados de por la administracin
n
el mejor modelo de cuidados para
intravenosa de rtPA y stas constituyen i
ac
pacientes con ictus agudo61,78,100-110.lic
b
pu
La gua del NICE71 aborda la los resultados de revisiones y estudios GPC (varios tipos
d e de estudios)
que comparan las unidades s de ictus que se centran en el diagnstico y
monitorizacin del paciente, de ms que en la rehabilitacin precoz, con 2++/ 2+/3
o s
cuidados alternativos.
a Los estudios muestran que los pacientes admitidos
en unidades de eictus 5 reciben intervenciones teraputicas y diagnsticas
ms apropiadas d y rpidas comparados con los pacientes ingresados en
s
una planta mgeneral111-114, pero el NICE concluye que la calidad de los
o
estudiosrridvalorados no permite alcanzar conclusiones sobre el impacto de
u
nsc
las unidades de ictus en la mortalidad y discapacidad, aunque hay que
tr a
destacar que este grupo no tuvo en cuenta los resultados globales del
a n
metaanlisis realizado por la Cochrane115 en estas afirmaciones, ya que se
H limitaban a valorar el anlisis del subgrupo que comparaba la mortalidad
entre diferentes tipos de cuidados organizados para el ictus (unidades de
ictus), no teniendo en cuenta las comparaciones entre otros subgrupos.
El objetivo de la revisin de la Cochrane mencionada era contrastar el Metaanlisis 1++
efecto de las unidades de ictus con otras formas alternativas de cuidados.
La revisin incluy 31 estudios y un total de 6.936 pacientes115.
La mortalidad al final del seguimiento para aquellos pacientes
ingresados en una unidad de ictus fue menor que con otros cuidados
OR=0,82 (IC95%:0,73 a 0,92). La mortalidad tambin fue menor cuando
se comparaba nicamente con cuidados en planta general OR=0,86
.
n
(IC95%:0,76 a 0,98).
a ci
Cuando el resultado valorado era muerte o institucionalizacin del liz
a
paciente se obtuvo una OR=0,81 (IC95%:0,74 a 0,90) comparado con
c tu
cualquier cuidado alternativo y OR=0,82 (IC95%:0,73 a 0,92) cuando se a
s u
comparaba nicamente con ingreso en planta general. Finalmente cuando te
el resultado estudiado fue muerte o dependencia al final de seguimiento ien
d
se obtuvo una OR=0,79 (IC95%:0,71 a 0,88) comparado con todos losen
p
cuidados alternativos y OR=0,82 (IC95%:0,73 a 0,92) comparado contlos
cuidados en planta general. El efecto beneficioso del ingreso en unidades es
y
a
de ictus se mantuvo en el tiempo, observndose una menor mortalidad,
n ic
institucionalizacin y dependencia a los cinco y diez aos tras Cell episodio.
a
Con respecto a la duracin de la estancia hospitalaria
c tic no se observ
r
que aquellos pacientes ingresados en unidades de ictusPtuvieran un ingreso
e
ms prolongado, es ms, se observ una reduccin den el nmero de das
a
u ingresados (p=0,02).
(aproximadamente de cuatro das) que permanecieron
G
ta
El anlisis por subgrupos no mostr heterogeneidad en los efectos
es
entre grupos, sin embargo, debido a la prdida d e de potencia estadstica, la
disminucin del riesgo de mortalidad en n
pacientes con ictus leve, ingresados
a ci
en unidades de ictus, no fue significativa.
ic
ubl
En esta revisin tambin sepcontrastaron resultados entre distintos tipos
l a
de unidades de ictus y se observaron mejores resultados (estadsticamente
s de de ictus en comparacin con las unidades
significativos) para las plantas
de
mviles de ictus. s
a o
Slo tres de5 los estudios de la revisin registraron resultados
referentes a ladecalidad de vida y satisfaccin del paciente. En dos de
ellos los pacientess ingresados en unidades de ictus mostraron mejores
m
resultados o con respecto a la calidad de vida y satisfaccin del paciente en
r rid
cu
comparacin con otros cuidados alternativos, aunque en el tercer estudio
noasens observaron diferencias.
tr
a n En otro ensayo clnico, no aleatorizado, se evalu la calidad de EC 1-
H
vida relacionada con la salud mediante el formulario SF-36 en pacientes
ingresados en unidades de ictus comparados con pacientes ingresados
en una planta general. No se encontraron diferencias significativas entre
ambos grupos a los seis meses de seguimiento, tampoco cuando se integr
la mortalidad en la escala de comparacin116.

En cuanto a los estudios econmicos, las unidades de ictus suponen el GPC (estudios
tipo de cuidado ms efectivo pero tambin ms caro. Un estudio concluye econmicos)
que las unidades de ictus no son costo-efectivas en comparacin con la
atencin domiciliaria, aunque se advierte de deficiencias en el estudio que
quizs hayan provocado una infraestimacin de los QUALYs ganados con
las unidades de ictus71,117.
Sin embargo al comparar las unidades de ictus con los cuidados en Estudio de coste
.
una planta general, stas si parecen costo efectivas segn una evaluacin efectividad in
econmica reciente118 llevada a cabo en el Reino Unido. En este estudio ac
liz
se muestran los resultados de diferentes estrategias de ingreso y alta en a
c tu
el manejo del ictus. Entre las distintas opciones que se contemplan, se a
comparan las unidades de ictus con el ingreso en planta general mediante su
te
un estudio de coste efectividad, con un horizonte temporal de 10 aos ien
y desde una perspectiva social, excluyendo los costes de transporteend
extrahospitalarios. La ratio incremental de coste efectividad fue de 10.661 p
t
libras por QUALY ganado, que est dentro del lmite de 30.000 elibras s
y
establecido por el NICE. ca i
ln
C
a
c tic

Pr
2+ de
La demora de ms de 6 horas en la atencin por un neurlogo se asocia a un peor pronstico35
a
u
2++/ 2+ La activacin de los servicios de emergencia seGasocia con una menor demora prehospitalaria32,87-89
a
e st
e
La activacin de un cdigo ictus extrahospitalario
dtratados
disminuye el tiempo de latencia hasta el inicio del tratamiento,
2+/2- incrementa el porcentaje de pacientes n con terapia de reperfusin y mejora los resultados neurolgicos
de los pacientes a las 48 horasc94-97 i
c a
li
bictus
1++
El ingreso en unidades de
p u disminuye la mortalidad, discapacidad e institucionalizacin de pacientes con
a
ictus y disminuye la lduracin de la estancia hospitalaria115
e
sd
Los pacientese admitidos en unidades de ictus reciben intervenciones teraputicas y diagnsticas ms
3 d
apropiadasos y rpidas
111-113
a
Evaluacin Las 5 unidades de ictus han mostrado ser coste efectivas comparadas con los cuidados en una planta
d e
econmica
s
general 118
m
d o
rri
Recomendaciones
u
sc
tran Ante un paciente con sospecha de ictus agudo inicialmente se debe asegurar las funciones cardiorrespiratorias,
an tomar medidas para evitar broncoaspiraciones y, si es necesario, coger una va perifrica en el brazo no
H
partico. No se administrarn alimentos o lquidos por va oral excepto en el caso de que sea necesario
administrar frmacos por esta va
El ictus es una emergencia mdica que precisa de atencin neurolgica urgente por lo que debe procurarse
C
que los pacientes con sospecha de ictus agudo lleguen al hospital en el menor tiempo posible
Se recomienda activar los servicios de emergencia ante la sospecha de ictus agudo y priorizar el traslado de
B
los pacientes
Se recomienda activar el cdigo ictus extrahospitalario cuando se detecte un paciente con sospecha de ictus
C
que cumpla los criterios previstos
A Se recomienda derivar a los pacientes a hospitales que dispongan de unidades de ictus preferentemente
.
6.2. Manejo de la presin arterial n
ci
a
liz
a
Es frecuente encontrar elevada la PA durante el ictus agudo. Casi el 54% de los pacien- c tu
tes en el International Stroke Trial (IST)119 presentaban una presin arterial usistlica a
s
(PAS) por encima de 160 mmHg, que en la mayora de los casos disminuy tede manera
n
espontnea en 4-10 das tras el ictus. En el Chinese Acute Stroke Trial (CAST) d ie 120 hasta un
n
48% de los pacientes presentaron una PAS por encima de 160 mmHg, mientras pe que slo
en un 25% de los pacientes la PAS era inferior a 140 mmHg. La hipotensin t es menos
frecuente; en el IST tan slo un 4,2% de los pacientes presentaban es cifras de PAS por
y
debajo de 120 mmHg119. i ca
ln
C
Los pacientes con niveles de presin arterial ms altos a
ic y ms bajos
GPC (estudio de
tras un ictus agudo son los que presentan un peor pronstico. c t Segn un cohortes) 2+
Pr
estudio observacional, por cada 10 mmHg por debajo de 180 mmHg
en la PAS, aumenta el riesgo de mortalidad, deterioro de neurolgico
a
precoz y dficit neurolgico a los 3 meses un u
G 7%, un 6% y un 25%
respectivamente. Por cada 10 mmHg por encima s ta de 180 mmHg el riesgo
e
de deterioro neurolgico precoz y dficit de neurolgico a los 3 meses
incrementa respectivamente un 40%iynun 23% sin consecuencias sobre
la mortalidad. El efecto es similar ac
l ic para la presin arterial diastlica
(PAD), con peores resultados para
p ub PAD por encima y debajo de 100
mmHg61,79,121. la
d e
En otro estudio, losdepacientes s con cifras de PAS comprendidas entre Estudio de cohortes
140 y 179 mmHg fueron s
o los que menos frecuentemente presentaron un 2+
a
resultado desfavorable. 5 Por cada 10 mmHg por encima y por debajo de
150 mmHg, el riesgo d e de muerte precoz (dentro de los 14 das siguientes) se
increment en sun 3,8% (p=0,016) y un 17,9% (p<0,0001) respectivamente.
m
El riesgodde o muerte o dependencia a los seis meses se increment en un
r i
c ur
3,6% (p=0,44) por cada 10 mmHg de PAS por debajo de 150 mmHg,
ns
sin incrementos significativos de estos desenlaces para cifras de PAS por
tra
encima de 150 mmHg 119
.
a n
H

A nivel hospitalario, se ha investigado en varios estudios el efecto GPC (metaanlisis/
de la disminucin activa de la hipertensin durante las primeras horas RS) 1++/1+
tras el inicio de los sntomas en pacientes con ictus agudo. Las RS
indican que no existe, por el momento, evidencia que demuestre que la
disminucin de la PA mediante calcio antagonistas, donantes de xido
ntrico e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA),
mejore la mortalidad, dependencia o recurrencia en pacientes con ictus
agudo61,71,79,122-126. .
n
Los descensos bruscos de la PA, por otro lado, se relacionan con peores GPC (ECA) 1+ a ci
liz
resultados. En un ECA se observ un mayor riesgo de muerte y dependencia a
asociado a una reduccin de la PAD al 20% tras la administracin de c tu
a
u cohortes
nimodipino71,127. En otro estudio observacional se advirti una asociacin Estudiosde
entre mortalidad, deterioro neurolgico precoz y peores resultados 2+ nt
e
i e
neurolgicos con descensos en la PAS superiores a 20 mmHg durante el nd
pe
primer da tras la admisin del paciente en el hospital121.
t
es
y en
Por su parte la bendroflumetiazida no es eficaz reduciendo laa PA GPC (ECA) 1++
pacientes con HTA moderada tras un ictus agudo . i c
n
79,128
l
C
La ltima actualizacin de la RS acerca de la manipulacin ti cade la Metaanlisis 1++
PA durante la fase aguda del ictus de la Cochrane indica r c que aunque se
P
han observado reducciones de las cifras de PA con el de empleo de diversos
a
antihipertensivos (antagonistas del calcio, IECA, u ARA-II, donantes de
G
xido ntrico), y un incremento no significativoa de la PAS asociado al uso
t
es evaluar el efecto que estas
de la fenilefrina, no hay suficiente evidencia para
de paciente con ictus agudo129.
intervenciones tienen sobre la evolucinn del
i
En un reciente ECA se ha iccomparado ac la eficacia del lisinopril ECA 1+
b l
y labetalol frente a placebo, administrado antes de las 36 horas tras el
pu
inicio de los sntomas, en pacientes la con ictus agudo y PA >160 mmHg. La
reduccin de la PAS fue desmedia de 14mmHg mayor y la reduccin de la PAD
7 mmHg de media mayor de para el grupo tratado con lisinopril comparado
s
o placebo (p=0,001 y p=0,019 respectivamente). El
a
con el grupo que recibi
grupo tratado con5labetalol mostr una reduccin media no significativa
de 7 mmHg ms de que con placebo en la PAS, aunque la reduccin de la
s
PAD fue similar m en ambos grupos. A las dos semanas la reduccin en
d o siendo mayor en los grupos tratados (lisinopril/labetalol),
la PAS seguar i
aunque c ur no hubo diferencias para la PAD. Con respecto a los resultados
ns no hubo diferencias en mortalidad y dependencia a las dos
rt a
clnicos,
ansemanas (p=0,97), ni en deterioro neurolgico a las 72 horas (p=0,76)
H entre los tres grupos. Sin embargo, la mortalidad a los 90 das fue menor
en el grupo que recibi tratamiento (10%) frente al que recibi placebo
(20%) (p=0,05). Dado el pequeo nmero de desenlaces, las diferencias
en la mortalidad deben tomarse con prudencia. No hubo diferencias
entre los efectos adversos serios notificados por los tres grupos130.
Con respeto a las cifras de PA a partir de las cuales se debe GPC (opinin de
tratar, el AHA/ASA61 diferencia aquellos pacientes candidatos a expertos) 4
recibir trombolisis, en cuyo caso recomienda tratar si la PAS>185
mmHg o la PAD>110 mmHg, ya que cifras superiores a las sealadas
son contraindicaciones para la administracin intravenosa de rtPA131.
Hay otras situaciones clnicas que pueden acompaar al ictus agudo y
requieren terapia antihipertensiva urgente como son la encefalopata
hipertensiva, diseccin artica, fallo renal agudo, edema pulmonar agudo .
e infarto agudo de miocardio132, a las que el NICE71 aade nefropata in
ac
hipertensiva, fallo cardiaco hipertensivo, preeclampsia/eclampsia y liz
ua
hemorragia intracerebral con PAS<200 mmHg. ct a
s de u
Para el resto de pacientes tanto el AHA/ASA61 como la NSF78 GPC (opinin
e
n t
recomiendan tratar si la PAS>220 mmHg o la PAD>120 mmHg, expertos) ie 4
reduciendo la PA de manera cautelosa (no ms del 10%-20% en las end
primeras 24 horas). p
t
es
No hemos encontrado estudios que valoren la disminucin yde la
a
PA a nivel prehospitalario. El AHA/ASA61 afirma que es mejornictratar la
l
hipertensin tras la llegada al hospital. C
a
t ic
En este mismo sentido, el documento de consenso de c las Sociedades Opinin de expertos
Catalanas de Hipertensin y Neurologa recoge que Pr en el mbito 4
extrahospitalario o antes del diagnstico etiolgico,ano de se debe administrar

tratamiento antihipertensivo a los pacientes conGuictus agudo, a no ser que
sea imposible el traslado del paciente a un hospital ta 133
.
es
e
La hipotensin asociada al ictusn dagudo es menos frecuente y Opinin de expertos
i
ac
en el caso de que aparezca debe hacernos pensar en otras patologas 4
concomitantes como isquemia cardiaca, l i c fallo cardiaco o sepsis. Para
u b
incrementar la PA se pueden utilizar p medidas tanto farmacolgicas como
la
no farmacolgicas134. e
e sd
d
Algunos estudios o s sugieren que el incremento farmacolgico de la GPC (ECA) 1-
PA mediante fenilefrina a o dexamfetamina puede reducir el tamao de la
5
zona infartada79,135,136
de y la elevacin de la PA con dexamfetamina puede
mejorar los resultados
s del paciente79,135.
m
o
Entre
r rid las medidas no farmacolgicas, elevar las piernas puede Opinin de expertos
u
sc
aumentar la PA de manera transitoria; tambin pueden utilizarse 4
a
sueros n salinos ya que en algunos casos la deshidratacin precede a la
tr
n
a hipotensin .
134
H
El AHA/ASA61 recomienda buscar la causa y corregir la hipovolemia GPC (opinin de
con suero salino, as como corregir arritmias cardiacas en el caso de que expertos) 4
estuvieran presentes.

2+ Los pacientes con ictus agudo y cifras tanto altas como bajas de PA presentan un peor pronstico119,121
No existe evidencia de que la modificacin de la PA mediante calcio antagonistas, beta-bloqueantes, donantes

1++/1+ de xido ntrico, antagonistas de receptores de angiotensina II (ARA II) e inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina (IECA) mejore la mortalidad, dependencia o recurrencia en pacientes con ictus agudo122-126,129,130
El descenso de la PAD por encima de un 20% tras el tratamiento con nimodipino se asocia con un mayor riesgo .
n
1+
ci
de muerte o dependencia en pacientes con ictus agudo127
i za
Un descenso en la PAS de ms de 20 mmHg durante las primeras 24 horas tras la admisin en un hospitalalse
2+ t u
relaciona con un peor pronstico121
c a
u
s PAD>120
A nivel hospitalario se debe tratar la hipertensin arterial cuando se observe una PAS>220 mmHg oeuna
4 mmHg. En el caso de que el paciente sea candidato a trombolisis se debe iniciar el tratamiento n t
d ie si PAS>185
mmHg o PAD >110 mmHg61 n
pe

t agudo, infarto agudo de
es y hemorragia intracerebral
La encefalopata hipertensiva, diseccin artica, fallo renal agudo, edema pulmonar
4 y
miocardio, nefropata hipertensiva, fallo cardiaco hipertensivo, preeclampsia/eclampsia
con PAS>200 mmHg requieren terapia antihipertensiva urgente71,132 i ca
ln
C
a
A nivel extrahospitalario los expertos no consideran conveniente administrar tratamiento antihipertensivo, a no ser
4
t ic
c
que sea imposible el traslado del paciente a un hospital61,133
Pr
4 de
La hipotensin asociada al ictus es poco frecuente y generalmente se asocia a otra patologa concomitante. Para
su resolucin pueden utilizarse sueros salinos61,134 a
u
G
ta
es
Recomendaciones de
n
a ci
c
En pacientes con sospecha deliictus agudo, en el mbito extrahospitalario no se recomienda el tratamiento de
b
la presin arterial elevada,pusi se mantiene <220 (PAS) <120 mmHg (PAD), salvo determinadas situaciones

la fundada de insuficiencia cardiaca izquierda, sndrome coronario agudo o diseccin
urgentes (sospecha clnica
artica) d e
d es
En el caso ensel que se decida tratar, se evitarn descensos bruscos e intensos de la PA (ms del 20% en < de
B o
24 horas)a
5
d e
B Se evitarn los frmacos sublinguales de accin rpida
s
m
o En caso de ser necesario disminuir la PA se utilizar preferentemente la va intravenosa y si no es posible, la va
rid
r oral
s cu
n
tra D En los casos en los que exista hipotensin se descartar la presencia de otra enfermedad concomitante grave y
a n se tratar segn la etiologa
H
6.3. Manejo de la glucemia
La hiperglucemia es bastante comn durante la fase aguda del ictus tanto en pacientes
diabticos como no diabticos137 y ha mostrado claramente tener un efecto deletreo en
el tejido cerebral en modelos animales de isquemia cerebral, incrementando el tamao de
la zona infartada y la zona de edema138,139. Lo que no queda claro es si la hiperglucemia es
una respuesta fisiolgica normal al estrs y por lo tanto la elevacin de la glucosa podra
tomarse como un biomarcador de la gravedad del ictus o si la hiperglucemia per s incre- .
n
menta el dao cerebral. ci a
a liz
En un metaanlisis se indic que el riesgo relativo de muerte en GPC (metaanlisis) tu
pacientes hiperglucmicos con ictus agudo se multiplica por 3,3 (IC95%:2,3 2+ ac
a 4,6) en los no diabticos y 1,3 (IC95%:0,49 a 3,43) en los diabticos. su
t e
Los autores reconocen que la falta de significacin en el incremento de ien
d
mortalidad de pacientes diabticos con hiperglucemia puede deberse al en
p
pequeo tamao muestral de este subgrupo79,140. Aunque pocos estudios t Estudios de
han explorado la relacin entre la hiperglucemia en el momentoyde es la cohortes 2++/2+
admisin y el pronstico en pacientes diabticos, s que se ha visto a
n ic que la
hiperglucemia es un factor independiente de mal pronsticoClen el ictus
tanto isqumico como hemorrgico . a
tic
141,142
c
El punto de corte ptimo para predecir pobres Pr resultados en Estudio pruebas
pacientes con ictus agudo a los tres meses se establecera de en una glucemia diagnsticas II
a
capilar 155 mg/dL en el momento de admisin o u
G en cualquier momento
durante las primeras 48 horas, segn los resultados s ta de un estudio143.
e
En cuanto al abordaje de la hiperglucemia de en el paciente con ictus GPC (metaanlisis)
n
agudo, los protocolos de tratamientocintensivo i con insulina en pacientes 1+
a
crticos han mostrado ser eficaces,
b lic consiguiendo una disminucin
de la mortalidad y complicaciones p u 144
. Por ello se ha sugerido que los
pacientes con ictus agudo sean l a tratados de la misma manera61, aunque
d e
no se ha encontrado evidencia
d es que sustente un estrecho control de la
glucosa en sangre en saquellos pacientes con ictus agudo y elevacin
o
moderada de la glucemia. a
5
d e
s
El estudio GIST-UK publicado en el ao 2007, muestra quela GPC (ECA) 1+
administracin m de una infusin de glucosa, insulina y potasio (GKI)
d o
i
duranterr un mnimo de 24h manteniendo los niveles de glucosa entre
u
72-129
nsc mg/dL no reduce la mortalidad y discapacidad entre aquellos
tra
pacientes con hiperglucemia moderada al ingreso (129-162 mg/dL).
a n
En el estudio, un 15% de los pacientes que recibieron la intervencin
H presentaron hipoglucemia secundaria al tratamiento. Este ensayo
clnico termin de manera precoz debido a una lenta incorporacin de
pacientes al mismo y no se pudo alcanzar el tamao muestral mnimo
para lograr una potencia adecuada (se alcanz un tamao de N=933
pacientes frente a los 2.355 requeridos)71,145.

En otro ensayo clnico aleatorizado publicado en el ao 2005 se ECA 1-
determin la eficacia y seguridad de la administracin de una infusin
de insulina-potasio-salino-magnesio (IPSM) dentro de las primeras 24h
del inicio de los sntomas en 128 pacientes con ictus isqumico agudo.
Se incluyeron pacientes que presentaban en el momento de admisin
una glucosa en sangre mayor de 129 mg/dL, tanto diabticos (tipo II)
como no diabticos. La eficacia del tratamiento se valor a travs de
la disminucin de glucosa en plasma y a travs de la puntuacin de .
la escala NIHSS. Los resultados mostraron que en aquellos pacientes in
ac
con DM-tipo II el dficit neurolgico mejor tanto en pacientes liz
a
tratados como no tratados. Sin embargo en aquellos pacientes c tu
hiperglucmicos sin DM-tipo II, el dficit neurolgico mejor a
su
nicamente en el grupo de pacientes que recibieron la infusin . 146
te n
d ie
En un estudio de cohortes publicado en el ao 2006 se valoraron n Estudio de cohortes
pe retrospectivo 2-
de manera retrospectiva los registros y analticas de 960 pacientes
dados de alta con diagnstico de ictus tromboemblico. Se observeque st
y
la hiperglucemia (glucosa >130 mg/dL) en el momento de admisin
i ca
se asociaba con una mayor tasa de mortalidad en comparacin ln con
C
los pacientes normoglucmicos (OR=3,15; IC95%:1,45 a a 6,85).
Los pacientes con hiperglucemia persistente a las 48 c tich del ingreso

presentaban una tasa de mortalidad an mayor (OR=6,54; Pr IC95%:2,41
d e
a 17,87) mientras que el control de la glucemia (de a manera espontnea
o intencional) se asociaba a una disminucin Gdel u riesgo de mortalidad
y constitua un predictor independiente desla ta supervivencia (OR=5,95;
e
IC95%:1,24 a 28,6) .
de
147
n
La hiperglucemia al ingreso, cen i
a pacientes con ictus isqumico cohortes 2+
Estudios de
i c
agudo, es tambin un factor de riesgo
u bl de transformacin hemorrgica
sintomtica tras la administracin p de rtPA148,149, y en aquellos pacientes
l a
con ictus isqumico agudoe tratados mediante terapia de reperfusin,
d
la hiperglucemia previaes(>140 mg/dL) puede contrarrestar, al menos
d
os
en parte, el efecto beneficioso de la rtPA150. Se ha observado un mayor
deterioro, asociadoa a la hiperglucemia, en aquellos pacientes tratados
5
con trombolticos de en los que se produjo la recanalizacin de manera
precoz, aunque s no en aquellos pacientes en los que la recanalizacin
m
do
no se consigui, adems de observarse que cuanto ms precoz era la
r i
c ur
recanalizacin mayor era el efecto negativo de la hiperglucemia150-152.
ns
rt a Todas las guas concluyen por consenso tratar la hiperglucemia, GPC (opinin de
anespecialmente en pacientes diabticos . El SIGN recomienda que sean
78 79 expertos) 4
H tratados de acuerdo con los protocolos locales, mientras que el AHA/
ASA considera razonable tratar a aquellos pacientes que presenten
cifras de glucosa por encima de 140- 185 mg/dL61. El NICE71, por su parte,
propone tratar las cifras de glucemia superiores a 199 mg/dL y mantener
la glucemia entre 72 y 200 mg/dL.
No se han encontrado estudios que valoren la disminucin de la glucosa
en pacientes con ictus agudo de manera prehospitalaria. Actualmente
hay varios ensayos clnicos en marcha que valoran diversos aspectos del
tratamiento de la hiperglucemia en el ictus agudo, como la seguridad y
eficacia de las infusiones de insulina, comparacin de la eficacia de diferentes
tratamientos o diferencia de resultados entre pacientes diabticos y no
diabticos.
.
n
La hipoglucemia, por otro lado, puede producir cuadros similares al GPC (opinin de
ictus agudo por lo que debe descartarse como causa de los sntomas71 y expertos) 4
a ci
tratarse de acuerdo a protocolos locales61 a liz
tu
ac
su
Resumen de la evidencia e
nt
ie
nd
2+ pe con ictus agudo no
La hiperglucemia al ingreso se asocia con un mayor riesgo de mortalidad en pacientes
diabticos140 t
es
y
No existe evidencia que sustente un estrecho control de la glucosa en sangre mediante infusiones continuas de
1+
ca
insulina en aquellos pacientes con ictus agudo y elevacin moderada de la iglucemia145
ln
La hipoglucemia puede causar sntomas similares a los producidos C
a por un ictus y se debe tratar si est
4
presente61,71 it c
c
Pr
de
a
Recomendaciones u
G
s ta
Los pacientes con Diabetes Mellitus y sospecha e de ictus agudo que presentan hiperglucemia deben ser tratados
D e
de acuerdo con protocolos de manejo dedpacientes diabticos
n
i pacientes con sospecha de ictus agudo cuando se detecten cifras de
c ac
Se debe corregir la glucemia en aquellos
i
bl
glucosa superiores a 200 mg/dL
p u
Se debe descartar la hipoglucemia como causa de los sntomas y corregir el nivel de glucemia si sta estuviese
D la
presente e
e sd
d
o s
6.4. Terapia a
5 con oxgeno suplementario
de
s
La hipoxemia m durante la fase aguda del ictus parece estar asociada con GPC (opinin de
o
un incremento
r rid del riesgo de fallecimiento153, por lo que se recomienda la expertos) 4
u
nsc
administracin de oxgeno suplementario a los pacientes hipxicos. Es una
tr a
prctica recomendada basada en la experiencia clnica y en el consenso, al
n
a no existir evidencia al respecto
61,71,78
.
H

Segn la British Thoracic Society el oxgeno suplementario en Opinin de
situaciones de emergencia debera ser prescrito para alcanzar unos expertos 4
objetivos de saturacin del 94-98% para la mayora de enfermos agudos
88-92% para aquellos con riesgo de fallo respiratorio (retenedores de
CO2) hipercpnico. Algunos sujetos sanos, especialmente mayores de 70
aos de edad, pueden tener medidas de saturacin de O2 por debajo del
94% y no requieren terapia con O2 cuando estn clnicamente estables.
Para la mayora de los pacientes con EPOC u otros factores de riesgo para .
n
fallo respiratorio, obesidad mrbida o enfermedades neuromusculares, un
a ci
objetivo de saturacin del 88-92% sera el adecuado154.
a liz
ctu
Ms controvertido es el uso de oxgeno suplementario en pacientes normoxmicos a
su
con ictus agudo. El incremento de la oxigenacin del tejido cerebral ha sido considerado
e
como una opcin lgica en el manejo del ictus agudo desde hace ms de 40 aosent 155.
i d
n
La administracin de oxgeno normobrico (NBO) es fcil de aplicar, pe no invasiva y
del ictus agudo.
st
se puede utilizar en el mbito extrahospitalario durante las fases iniciales
e
Los estudios en animales sugieren que la hiperoxia podra ralentizar y el proceso del infarto
c a
cerebral y por lo tanto incrementar la ventana temporal durante i la cual se puede aplicar
un tratamiento de reperfusin156,157. ln
C
a
Por otro lado, la aplicacin de oxgeno no est exenta
c tic de riesgos: la formacin de ra-

Pr de infecciones y un retraso en la
dicales libres txicos158, un posible incremento del riesgo
de
movilizacin del paciente son algunos de los potenciales efectos adversos asociados a su
uso. a
u
G
t a
s
No se han identificado beneficios en ela administracin de oxgeno ECA 1+
suplementario en pacientes no hipoxmicos de con ictus agudo en una RS
n
publicada en el ao 2003159. Se recuperaron i 18 estudios de los cuales
nicamente uno responda a los lobjetivos c ac planteados en la revisin. Se
i
b
pu
trata de un ensayo clnico cuasi-aleatorio (N=550) en el que comparaba
la mortalidad y discapacidad la entre pacientes que recibieron oxgeno
e
al 100% (3L/min.) durante
e sd las primeras 24 horas tras un ictus agudo
con un grupo controls que d no recibi oxgeno suplementario. No hubo
o
diferencias entre los a dos grupos en cuanto a la mortalidad al ao y
tampoco en trminos 5 de discapacidad o dficits neurolgicos valorados a
d e
los 7 meses. En
s el anlisis por subgrupos se observ que la mortalidad en
pacientes con m ictus leve y moderado era mayor en el grupo que recibi
do
oxgenorrisuplementario. Los resultados para pacientes con ictus grave no
fueron c u concluyentes160.
ns
rt a La NSF78 no hace recomendaciones acerca del empleo de oxgeno GPC (ECA) 1-
an
H en pacientes normoxmicos, aunque comenta los resultados de un
estudio piloto161 de pequeo tamao muestral que parece mostrar una
mejora transitoria, documentada mediante resonancia magntica, en
aquellos pacientes con ictus agudo a los que se administr oxgeno
suplementario.
En situaciones de emergencia debe mantenerse una saturacin de oxgeno del 94-98% para la mayora de
4
enfermos agudos o 88-92% para aquellos con riesgo de fallo respiratorio hipercpnico154
No existe evidencia de que el oxgeno suplementario mejore la mortalidad o discapacidad en pacientes no

1+
hipxicos con ictus leve o moderado e incluso parece que incrementa la mortalidad160
Tampoco existe evidencia de que el oxgeno suplementario mejore la mortalidad o discapacidad en pacientes no
1+ .
n
hipxicos con ictus grave160
a ci
a liz
Recomendaciones tu
ac
su
De manera rutinaria, no se recomienda administrar oxgeno suplementario a aquellos pacientestecon sospecha
B n
de ictus agudo ie
nd
pe signos clnicos de
Los pacientes con sospecha de ictus agudo deben recibir oxgeno suplementario si presentan
D t
hipoxia o para mantener una saturacin de oxgeno del 94-98%, excepto en aquellosspacientes con riesgo de fallo
e
y
respiratorio hipercpnico, en los que se mantendr una saturacin entre el 88-92%
ica
ln
C
a
t ic
6.5. Administracin de antiagregantes c
Pr
de
Los antiagregantes pueden reducir el volumen udel a dao cerebral que causa la isquemia,
por lo que la administracin precoz podra disminuir G la mortalidad, y secuelas causadas
s ta
por el ictus, y tambin el riesgo de recurrencia. e
de
En el ao 2007 se public unaciRS n con metaanlisis acerca de la Metaanlisis
a
seguridad y eficacia de los antiagregantes
b lic en el tratamiento del ictus 1++
agudo . En la revisin se excluyeron pu los estudios sobre tratamiento
162
con antiagregantes en pacientes la con hemorragia intracraneal primaria o

e
hemorragia subaracnoideasdconocida, aunque se incluyen aquellos estudios
d e
que no diferenciaron sapropiadamente ictus isqumicos o hemorrgicos
antes de la aleatorizacin. o Se reuni una muestra de 43.041 pacientes
a
provenientes de e125 estudios. Dos de ellos, el CAST y el IST (administracin
d
s
de aspirina, iniciada dentro de las 48 horas posteriores al establecimiento
del ictus enmdosis de 160 a 300 mg diarios), contribuyeron al 94% de los
o
datos. Los r rid resultados de la revisin mostraron que hubo una reduccin
u
nsc
significativa del riesgo de muerte o dependencia al final del seguimiento en
a
eltrgrupo tratado con antiagregantes (OR=0,95; IC95%:0,91 a 0,99). Por cada
n
a 1.000 pacientes tratados con aspirina se evitaban 13 resultados negativos.
H
El uso de antiagregantes se relacion adems con una menor
incidencia de embolismo pulmonar (OR=0,71; IC95%:0,52 a 0,95) y una
menor recurrencia de ictus (OR=0,77; IC95%:0,68 a 0,86).

Por otro lado, el uso de antiagregantes se asoci con un incremento
significativo de la probabilidad de sufrir una hemorragia extracraneal
grave (OR=1,67; IC95%:1,34 a 2,09) y hemorragia intracraneal sintomtica
(OR=1,33; IC95%:1,10 a 1,60), durante el tratamiento. En trminos
absolutos, en el grupo tratado se observ un exceso de 2 hemorragias
intracraneales por cada 1.000 pacientes tratados y 4 hemorragias
extracraneales graves por cada 1.000 pacientes tratados.
.
n
Al analizar por separado los datos del subgrupo de pacientes
aleatorizados a pesar de presentar hemorragia intracerebral (pacientes del a ci
IST y CAST), tambin se observ una disminucin de la odds de muerte a liz
tu
o dependencia para el grupo que recibi aspirina (OR= 0,68; IC95%:0,49 ac
a 0,94). su
te
Los autores de la RS concluyen que la administracin de aspirina ien
d
en dosis de 160 a 300 mg diarios, cuando sta se inicia dentro de las 48en
p

horas tras el inicio del ictus agudo, es claramente beneficiosa. Aaden tque
es
probablemente, aunque la evidencia al respecto sea muy limitada, estey efecto
a
ic
beneficioso tambin se observe si la terapia es iniciada con posterioridad.
ln
Otro metaanlisis en el que nicamente se combinan los C
a resultados
Metaanlisis 1+
de los estudios IST y CAST aade que aproximadamente i c
t el 22% de los
pacientes en estos estudios fueron aleatorizados a recibir r co no tratamiento
P
antes de que fuese realizada la TC y para este dgrupo e se observaron
a
u despus de la prueba
resultados similares a a los de pacientes aleatorizados
G
de imagen163. ta
es
En este estudio tambin se observa de que la incidencia posterior de
n
otros ictus fue menor en los pacientesicon hemorragia intracerebral a los
c
que se les administr aspirina: 0,3%
l i ca en el grupo tratado y 1,1 % en el
grupo control (p=0,04)163. ub p
Como conclusin decir la
d e que, a pesar de que los estudios no han Opinin de
demostrado un efecto negativo
d es del uso de aspirina en pacientes con ictus expertos 4
hemorrgico, conviene
os ser prudentes en este punto. Dado que los estudios
a
sealan el efecto beneficioso de la administracin de antiagregantes hasta
5
las 48 horas traseel inicio de los sntomas, y en nuestro mbito es factible
d
que los pacientess con ictus accedan a pruebas de imagen de manera precoz,
parece razonablem esperar a que se descarte una hemorragia mediante
d o
i
TC/RMrr o que se decida si se aplica o no fibrinolisis, antes de administrar
cu
ns
antiagregantes en el mbito extrahospitalario.
tra
an
H
La administracin de 160-300 mg de aspirina diaria, iniciada dentro de las 48h posteriores al inicio de los sntomas en
1++
pacientes en los que se presume ictus isqumico agudo, reduce el riesgo de mortalidad e ictus recurrente precoz162
La administracin de 160-300 mg de aspirina diaria, iniciada dentro de las 48h posteriores al inicio de los sntomas
1++ en pacientes en los que se presume ictus isqumico agudo incrementa el nmero de episodios de hemorragia
intracraneal sintomtica y extracraneal grave162
La administracin de 160-300 mg de aspirina diaria, iniciada dentro de las 48h posteriores al inicio de los sntomas en
1++
pacientes con hemorragia intracerebral no incrementa el riesgo de dependencia o muerte intrahospitalaria162
Existe un efecto beneficioso de la administracin de antiagregantes hasta las 48 horas tras el inicio de los sntomas.
Dado que en nuestro mbito es factible que los pacientes con ictus accedan a pruebas de imagen de manera precoz,
4
parece razonable esperar a que se descarte una hemorragia mediante TC/RM o que se decida si se aplica o no .
n
ci
fibrinolisis, antes de administrar antiagregantes.
a
a liz
tu
ac
su
Recomendaciones e
nt
ie
nd
pe
No se recomienda iniciar tratamiento con antiagregantes en el mbito extrahospitalario en aquellos pacientes en los

que se sospeche ictus, antes de realizar una TC o RM t
s e
y
ica
ln
C
a
6.6. Fluidos intravenosos c tic

Pr
d e
Muchos pacientes con ictus agudo se encuentran a deshidratados en el Estudio de
u
momento de la admisin, lo que podra estar Grelacionado con una peor cohortes 2+
ta
es
evolucin. De hecho, la osmolalidad plasmtica elevada al ingreso se
asocia con un incremento en la mortalidad e
d y morbilidad a los tres meses
en pacientes que presentan ictus agudo n
i .
164
ac
lic
La administracin de fluidosbintravenosos es una prctica rutinaria en GPC (opinin de
u
pacientes ingresados por ictus,pespecialmente en aquellos que presentan expertos) 4
la
d e
un mayor riesgo de deshidratacin, tales como pacientes con bajo nivel
s
de para tragar
de conciencia o dificultades . Una ingesta subptima de
71,78,79
o s
lquidos conlleva resultados negativos 78
y una recuperacin ms lenta61.
a
Existe escasa 5
e evidencia acerca del uso de fluidos intravenosos en
Metaanlisis 2+
el ictus agudo. dLos datos extrapolados de pacientes con hiperglucemia
s
apoyan la m recomendacin de evitar el uso de sueros con glucosa en GPC (opinin de
o
las fasesridiniciales de un ictus en lugar de suero salino, para evitar una expertos) 4
r
s cu
hiperglucemia iatrognica140. Tambin se debe evitar la administracin de
n
tra
fluidos intravenosos de manera excesiva61.
an Otro tipo de medidas, como la hemodilucin utilizando expansores del GPC
H (metaanlisis)
plasma, no han mostrado beneficios sobre los regmenes de administracin
1++
de fluidos habituales79,165.

La osmolalidad plasmtica elevada al ingreso, en pacientes con ictus agudo, se asocia con una mayor mortalidad y
2+
morbilidad a los 3 meses164
Los datos extrapolados de pacientes con hiperglucemia sugieren evitar el uso de sueros glucosados para evitar una
2+
hiperglucemia iatrognica140
1++ La hemodilucin mediante expansores del plasma no ofrece beneficios frente a las prcticas habituales165
.
n
4 Se considera importante no administrar fluidos intravenosos de manera excesiva61 a ci
a liz
tu
Recomendaciones ac
su
e
ent
Se evitar la administracin de fluidos intravenosos que contengan glucosa en pacientes con sospecha i de ictus agudo
C
no hipoglucmicos e nd
p
t
Se recomienda utilizar suero salino isotnico, evitando la sobrecarga de volumen, en els caso de que sea necesario
e
administrar fluidos y
a
ic
ln
C
a
it c
c
Pr
de
a
u
G
ta
es
de
n
i
c ac
i
u bl
p
la
e
e sd
d
o s
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
7. Manejo del ictus comunicado
Debe ser evaluado de manera urgente en Atencin Especializada un paciente con sospecha de AIT o
ictus estable que refiere el episodio agudo hace ms de 48 horas?
.
n
a ci
No todos los pacientes con un ictus acuden en la fase aguda a un centro sanitario, algunos liz
a
acuden con posterioridad. Se trata de lo que algunos profesionales denominan ictus c tuco-
municado o referido. a
u s
e
ent
Desde un punto de vista prctico, el grupo de trabajo de esta gua ha definido este
i
concepto como posible AIT o ictus estable de al menos 48 horas de evolucin. Este trmi-
nd
no englobara tanto al paciente que acude con la sintomatologa resueltapey sta ha durado
t
menos de 24 horas (sospecha de AIT) como al paciente que estando sestable acude al cen-
e
tro de salud pasadas 48 horas del inicio de los sntomas. y
a
n ic
Uno de los problemas asociados con estos pacientes, en l
C los que se Metaanlisis 2+
sospecha haber padecido un ictus o AIT, es la posibilidadticde recurrencia. a
c
De hecho, el riesgo de sufrir un ictus isqumico es especialmente
Pr elevado
tras un AIT. Una RS mostr que el 3,5% de los pacientes sufri un ictus
de
durante los dos primeros das de un AIT, el 8%adurante el primer mes
u
y hasta el 9,2% durante los primeros 90 das. G Estos porcentajes podran
ta
reducirse si tras sospecharse un AIT se realizara es una evaluacin activa
de los episodios166. Segn otro metaanlisis d e de estudios observacionales
n
el riesgo de sufrir un ictus durante los ci dos primeros das tras un AIT es
a5,2%
del 3,1% (IC95%:2,0 a 4,1) y del li c (IC95%:3,9 a 6,5) durante los
167 b
siete das posteriores al AIT p. u
la
Dos estudios observacionales d e (EXPRESS y SOS-TIA) evidencian GPC, estudios
los beneficios de una devaluacin es urgente y tratamiento inmediato de observacionales
2++, 3
los pacientes con AIT,
os demostrndose una disminucin significativa del
porcentaje de recurrencia a de ictus71,168,169, disminucin de la mortalidad o
5
discapacidad, disminucin de de la estancia hospitalaria y disminucin de los
costes asociados s
170.
m
d oestratificar el riesgo de recurrencia de ictus en individuos que
Para r i Estudios
c
han sufrido ur un AIT previo, se han propuesto algunas escalas basadas en observacionales
a ns
caractersticas clnicas. Las ms destacadas son: la escala de California171,
2++
tr
anla ABCD y la escala ABCD2 .
172 173
H
Para pacientes considerados de alto riesgo segn las puntuaciones en Estudio pruebas
diagnsticas III
la escala ABCD2, el riesgo de presentar un ictus isqumico tras un AIT es
del 18% tras los primeros 90 das (Tabla 12)173.
Tabla 12. Riesgo de ictus a los 2, 7 y 90 das tras un AIT (tabla de riesgo ABCD2)173
Puntuacin de riesgo 2 das 7 das 90 das
Riesgo bajo (0-3) 1% 1,2% 3,1%
Riesgo moderado (4-5) 4,1% 5,9% 9,8%

.
n
a ci
Riesgo alto (6-7) 8,1% 11,7% 17,8%
a liz
tu
ac
su
e
La escala ABCD2 presenta un rango de puntuacin total de 0 a 7 para los siguientes com-
ent
ponentes o predictores de riesgo independientes : di
173
n
pe
Edad: >60 aos (1 punto) (age)
t
es
y
Presin arterial: PAS >140 mmHg o PAD >90 mmHg (1 punto) (blood pressure)
i ca
n
Caractersticas clnicas: debilidad focal (2 puntos) o lalteraciones en el habla sin
debilidad focal (1 punto) (clinical features) C
a
t ic

r c 59-10 minutos (1 punto) (du-
Duracin de los sntomas: 60 minutos (2 puntos);
ration of symptoms) P
de
Diabetes: (1 punto) (diabetes mellitus) a

u
G
a
Otro estudio174 encuentra que de los ictus
e st recurrentes en los 7 das Estudios
observacionales
posteriores a un primer AIT, el 52% ocurren en las primeras 24 horas; si
de 2++
tenemos en cuenta los 30 primeros das, n suponen un 42%. De los 59 casos
c i
de ictus recurrente tras un primer aAIT, 48 casos (81,4%) ocurrieron en
lic
los primeros 7 das. Adems, losubriesgos de ictus en las primeras 12 y 24
p
horas, estaban fuertemente relacionados con la escala ABCD2 (p= 0,02 y
la
e
p= 0,0003). En este sentido,dconcluye que el hecho de que la escala ABCD2
s
de aguda, muestra que un apropiado triage urgente
sea fiable en la evaluacin
s
o tras un AIT.
y tratamiento es posible
a
5 medicin del riesgo excluyen ciertas poblaciones que
Las escalas ede GPC (opinin de
d expertos) 4
s
pueden estarparticularmente en alto riesgo de recurrencia, como aquellos
pacientes con m episodios recurrentes (2 o ms AIT en una semana) y
o
aquellosrridcon tratamiento anticoagulante, que tambin necesitaran una
u
nsc
evaluacin especializada inmediata. Adems, estas escalas pueden no ser
tr a
relevantes en aquellos pacientes que acuden al mdico cuando el episodio
a n
ha ocurrido hace tiempo (ms de 7 das)71.
H

Estas escalas han sido validadas173,175-178, aunque no en nuestro contexto. Estudios
El estudio de validacin de la escala ABCD en poblacin espaola mostr observacionales
2++/2+
que la escala, cuando se utiliza como criterio de riesgo una puntuacin en
la escala mayor o igual a cinco, no es til para diferenciar pacientes con
un mayor riesgo de recurrencia de ictus durante los siete primeros das
tras un AIT179. En otros estudios llevados a cabo en nuestro pas, el nico
factor que se relacion con un mayor riesgo de recurrencia fue la etiologa
subyacente (mayor riesgo de recurrencia en aquellos pacientes con estenosis .
intracraneal o etiologa aterotrombtica). Las puntuaciones elevadas en la in
ac
escala ABCD2 (>5), no se relacionaron con un mayor riesgo de recurrencia liz
a
a la semana ni a los 90 das de seguimiento180,181. Los autores argumentan c tu
que estas escalas se desarrollaron a partir de datos poblacionales en los a
su
que no siempre la valoracin del paciente fue realizada por un especialista. e
ent
Sin embargo, en los estudios citados, un neurlogo valor a cada uno de di
n
los pacientes, excluyndose a aquellos con clnica neurolgica transitoria pe
que probablemente no se debiera a un AIT, por ello no encuentranstesa
e
relacin con el mayor riesgo de recurrencia. En este sentido otro estudio y
a
apunt que parte de la capacidad predictora de riesgo de recurrencia ic de
l n
la escala ABCD podra deberse a la capacidad de la escala para
2
C discernir
a
entre AIT, ictus leves y episodios no cerebrovasculares. En it ceste estudio se
incluyeron pacientes con sospecha de AIT derivados, rpor c un facultativo
P
no especialista en ictus, a una clnica especfica para de AITs e ictus leves.
Los resultados del estudio mostraron que puntuaciones a en la escala 4
u
incrementaban la probabilidad de un diagnstico G final de AIT o ictus leve
s ta
confirmado. La media de puntuaciones en la e escala fue de 4,8 puntos para
los pacientes con diagnstico final de ictus d e leve, 3,9 para los pacientes
con diagnstico final de AIT y 2,9 para i n aquellos que finalmente fueron
ac
ic
diagnosticados de un episodio no lcerebrovascular (p<0,00001)182.
p ub
En una evaluacin econmica desarrollada por NICE se compararon GPC
la (evaluacin
dos alternativas de manejo dde e pacientes con sospecha de AIT atendidos por
s econmica)
un mdico de AP: de
s
Evaluacin ainmediata o por un especialista en una unidad de ictus.
5
Evaluacin de en un plazo de siete das por un especialista.
s
Se valor m el coste efectividad de las dos estrategias para el total de
o
pacientes,
r rid pero tambin para cada uno de los grupos segn las puntuaciones
c u
de la escala ABCD 2
.
a ns
tr El anlisis de coste efectividad mostr que la evaluacin inmediata por
n
a un especialista resulta una opcin coste efectiva incluso para los grupos con
H
puntuaciones ms bajas en la escala ABCD2 71.
El riesgo de sufrir un ictus isqumico es especialmente elevado tras un AIT (3,1-3,5% durante los dos
2+ primeros das tras un AIT, 5,2% durante la primera semana, el 8% durante el primer mes y hasta el 9,2%
durante los primeros 90 das)166,167
La evaluacin urgente y tratamiento inmediato de los pacientes con AIT disminuye el porcentaje de recurrencia
2++/3
de ictus, la mortalidad o discapacidad, la estancia hospitalaria y los costes asociados168-170
.
n
Existen escalas, no validadas en nuestro medio, para calcular el riesgo de recurrencia tras un ataque
2++/2+
isqumico transitorio: la escala ABCD, ABCD2 y la escala de California171-173,175-181
a ci
liz
Las escalas de evaluacin del riesgo de recurrencia excluyen ciertas poblaciones particularmente enuaalto
4 a ct
riesgo de recurrencia: pacientes con episodios recurrentes (2 ms AIT en una semana) o con anticoagulacin.
Adems, pueden no ser relevantes para los pacientes que acuden pasados 7 das del episodio71su
te
El 81,4% del total de ictus recurrentes ocurrieron en los primeros 7 das tras el primerenAIT. De los ictus
i
recurrentes en los 7 das posteriores a un primer AIT, el 52% ocurren en las primerasnd24 horas; en los 30
2++
primeros das, los ocurridos en las primeras 24 horas suponen un 42%. Adems, los
e
p riesgos de ictus en las

primeras 12 y 24 horas, estaban fuertemente relacionados con la escala ABCDs2t(p= 0,02 y p= 0,0003)174
e
y2
Parte de la capacidad predictora de riesgo de recurrencia de la escala ABCD a
2+
n ic podra deberse a la capacidad
l
de la escala para discernir entre AIT, ictus leves y episodios no cerebrovasculares 182
C
a
Evaluacin
La evaluacin inmediata por un especialista resulta una opcin
c tic coste efectiva en comparacin con la
evaluacin en un plazo de siete das, incluso para los grupos r con puntuaciones en la escala ABCD2 ms
econmica P
de
bajas71
a
u
Recomendaciones G
ta
es
e
destable
Los pacientes con sospecha de ictus n de ms de 48h de evolucin deben ser trasladados a un hospital

de manera urgente si los sntomas c i se iniciaron hace 7 das o menos
a
b lic
B pu de AIT ocurrido hace 7 das o menos, deben ser evaluados por el especialista de
Los pacientes con sospecha
manera urgente (enlamenos de 24 horas)
de
Los pacientesescon sospecha de AIT o ictus estable de al menos 48 horas de evolucin, y con antecedentes
d
D s recurrentes de AIT (2 o ms AIT en una semana) o con tratamiento anticoagulante, deben ser
de episodios
o
a por un especialista de manera urgente (en menos de 24 horas)
evaluados
5
e pacientes con sospecha de AIT o ictus estable de al menos 48 horas de evolucin que se presentan tras
dLos
s
los 7 das posteriores al inicio de los sntomas, deben ser evaluados por un especialista en menos de una
m semana
o
r rid
u
nsc
tra
a n
H

8. Manejo del ictus tras el alta
hospitalaria
Cmo debe programarse el seguimiento de los pacientes que han sufrido un ictus, tras el alta hospitalaria?
.
n
Qu medidas generales referentes a la rehabilitacin se deben tener en cuenta tras un ictus?
a ci
Cules son las secuelas y complicaciones ms frecuentes en aquellos pacientes que han sufrido un ictus?
a liz
Qu dficits y alteraciones fsicas deben valorarse? tu
ac
su
Es eficaz el tratamiento de la espasticidad mediante frmacos orales? Qu frmacos pueden emplearse?
e
Cmo debe ser el manejo del hombro doloroso? nt
ie
d
Qu frmacos son eficaces en el tratamiento del dolor central post-ictus?
pen
Cmo debe manejarse la disfagia en pacientes que han sufrido un ictus? Cmo debe ser la dieta de un
s t
paciente con disfagia alimentado por va oral? Qu tipo de sonda (nasogstrica o mediantee gastrostoma) es
y
ms apropiada para pacientes disfgicos que requieren nutricin enteral? a
n ic
Qu estrategias y medidas deben adoptarse para prevenir las cadas yl consecuencias de stas en los
C
pacientes que han sufrido un ictus? a
it c
c
Debe realizarse un cribado de alteraciones del humor en pacientes
P r que han sufrido un ictus? son eficaces
la psicoterapia y/o los antidepresivos en la prevencin y tratamiento de la depresin, ansiedad y labilidad
de
emocional? a
u
Debe realizarse un cribado de deterioro cognitivo en G pacientes que han sufrido un ictus? Es eficaz la
ta
rehabilitacin cognitiva como terapia en pacientes esque han sufrido un ictus y presentan deterioro cognitivo?
Debe realizarse una valoracin de la independenciade para las Actividades de la Vida Diaria en aquellos
n
la terapia ocupacional en la mejora de la independencia para
pacientes que han sufrido un ictus? Escieficaz
c a
b li
las actividades de la vida diaria en pacientes que han sufrido un ictus?
Qu consejos sobre sexualidad,puconduccin y vuelta al trabajo se debe proporcionar a aquellos pacientes que
han sufrido un ictus? la
d e
s enfermeros relacionados con el ictus? Qu intervenciones enfermeras requieren
de
Cules son los diagnsticos
y cmo se miden oloss resultados?
a
5
d e
s
8.1. Monitorizacin
m
del paciente tras el alta
d o
urri
Aunque
nsc las personas que han sufrido un ictus han sido examinadas Opinin de
expertos 4
por a
tr especialistas, a nivel de AP se pueden valorar de nuevo de manera
a n
oportunista y as detectar problemas que no haban sido reconocidos
H previamente o que pueden requerir cambios en su manejo. En este
sentido, uno de los objetivos especficos recogidos en la Estrategia del
Ictus del Sistema Nacional de Salud es que los equipos de AP realicen una
valoracin integral de los pacientes dados de alta y de sus cuidadores2.
El mdico de AP debe conocer los conceptos de deficiencia, discapacidad y minusva-
la, para facilitar el acceso al paciente, a travs del equipo multidisciplinar de Rehabilita-
cin, a la cobertura social adecuada y garantizar el mejor estado de salud. Sern los equi-
pos de valoracin de discapacidades de cada Comunidad Autnoma los que determinen el
grado de minusvala que presenta el individuo.
No se ha definido un esquema de seguimiento especfico en AP para pacientes que
han sufrido un ictus y la frecuencia de las visitas deber programarse de acuerdo a las ne-
cesidades clnicas individuales.
n.
Se deben establecer las medidas de prevencin secundaria apropiadas en todos losci
a
pacientes que han sufrido un ictus; para ello recomendamos consultar la Gua de Preven-liz
ua
cin Primaria y Secundaria del Ictus41. ct a
su
e
nt
Recomendaciones ie
nd
pe
Al alta hospitalaria se deber asegurar la continuidad asistencial por los equiposstde AP, programndose las
e
y con el resto de especialistas
visitas requeridas en funcin de la situacin clnica del paciente, y en coordinacin
implicados, para asegurar las ganancias obtenidas c a
i
ln
Se debe valorar la limitacin funcional post-ictus tras el alta hospitalariaC y tras finalizar la rehabilitacin, para as
c a escalas como el ndice de Barthel, Escala

ti
determinar el estado funcional conseguido. Para ello pueden utilizarse
de Rankin o la subescala motora del FIM (anexo 7) c
Pr
de meses tras el alta hospitalaria por un especialista
Se recomienda una evaluacin neurolgica antes de los tres
u
Se recomienda consultar la Gua de Prevencin Primaria
a
y Secundaria del Ictus para pautar las medidas de
G
prevencin secundaria apropiadas en cada casota
es
de
in
8.2. Medidas generales ac
en rehabilitacin tras un ictus
ic
bl
pu
La rehabilitacin es un proceso l a limitado en el tiempo y orientado por objetivos, dirigido
e
sd
a permitir que personas ediscapacitadas consigan un nivel funcional mental, fsico y social
ptimo, y a proporcionarles d las herramientas para cambiar su propia vida.
os
La rehabilitacin a del paciente con ictus tiene como objetivo fundamental tratar la
5
discapacidad para d e conseguir la mxima capacidad funcional posible en cada caso y facilitar
la independencia s
y la reintegracin en el entorno familiar, social y laboral. Este objetivo se
m
do
consigue mediante la coordinacin de un equipo multidisciplinar por el Mdico Especia-
r i
lista enurRehabilitacin y Medicina Fsica.
c
a nsEste proceso debera iniciarse lo antes posible durante el ingreso RS 1+
tr
a n
hospitalario, una vez que el paciente se encuentre estable. La literatura
H evidencia que un inicio precoz de la rehabilitacin se asocia con mejores
resultados183.
Los pacientes que inician la rehabilitacin dentro de la primera semana Estudio de
tras el ingreso presentan mejores resultados a largo plazo que aquellos que cohortes 2++
inician la rehabilitacin con posterioridad (OR=2,12; IC95%:1,35 a 3,34)184.

El equipo de rehabilitacin debe ser multidisciplinar e incluir GPC (RS) 1+
mdicos, enfermeras, fisioterapeutas, logopedas, terapeutas ocupacionales
y trabajadores sociales99,185. Los pacientes y familiares o cuidadores deben
involucrarse activamente en este equipo, si es posible, desde el inicio y
durante toda la rehabilitacin99,185,186.
Una vez que los pacientes son dados de alta pueden seguir GPC
(metaanlisis)
beneficindose del tratamiento rehabilitador si lo precisan. Los servicios
1++ .
n
de rehabilitacin que ofrecen terapias (fisioterapia, terapia ocupacional y
otras intervenciones multidisciplinares) son eficaces a la hora de reducir a ci
la probabilidad de un mal pronstico (OR=0,72; IC95%:0,57 a 0,92) y a liz
tu
mejorar la independencia para las Actividades de la Vida Diaria (AVD) ac
(p=0,02) en pacientes ambulatorios que han sufrido un ictus, o han sido su
e
dados de alta tras un ictus, hace menos de un ao185,187. nt
d ie
Tambin hay que tener en cuenta que no todos los pacientes sonen GPC (opinin de
p
candidatos a realizar un programa de rehabilitacin. Los pacientes quetno expertos) 4
presentan secuelas no precisan rehabilitacin, y aquellos que han padecido es
y
a
un ictus grave con gran deterioro funcional o muy dependientes
n ic para las
AVD, con un desfavorable pronstico de recuperacin, no son l
C candidatos
a
c tic
a la rehabilitacin. En estos casos, los familiares y cuidadores deben ser
educados e instruidos en su cuidado . r
186
P
d e
A nivel ambulatorio el paciente puede continuar a o comenzar la rehabilitacin en al-
guno de los siguientes mbitos37: u
G
Centro de larga estancia: recurso paraesindividuos ta con condiciones similares a las de
e
convalecencia/media estancia, con apoyod sociofamiliar insuficiente para prever el regreso
n
al domicilio a medio plazo.
c i
a
Hospital de da de rehabilitacin:
b lic en el caso de individuos mdicamente estables con
apoyo sociofamiliar suficiente ppara u evitar la institucionalizacin a tiempo completo pero
insuficiente para ser atendidos l a durante el da en el domicilio.
s de
Rehabilitacin ambulatoria:
de
para los individuos mdicamente estables, sin dficits
cognitivos importantes, o s con discapacidades leves/moderadas en una o dos reas funcio-
nales, con adecuado

a apoyo sociofamiliar y posibilidad de desplazamiento al servicio de
5
rehabilitacin. de
Atencin s
m de rehabilitacin domiciliaria: indicada en individuos con discapacidad mo-
derada/grave o y apoyo sociofamiliar suficiente para poder estar en casa, con dificultades de
r rid
s cu
desplazamiento al servicio de rehabilitacin de asistencia primaria.
n No obstante, se debe tener en cuenta que el mbito en el que se presta la rehabili-
tra
antacin puede ir cambiando a lo largo del proceso de rehabilitacin, dependiendo de las
H necesidades concretas de cada paciente, sin perder la coordinacin ni la continuidad.
La mayor parte de la recuperacin que los pacientes experimentarn ocurre en los tres
primeros meses tras el ictus. La recuperacin prosigue, de manera ms lenta, hasta al menos
los seis meses, y un 5% de los pacientes contina recuperndose hasta el ao. No todos los
pacientes se recuperan totalmente. Se seala que quizs tan slo un 10% de los pacientes
que han sufrido un ictus grave o moderado alcanzan una completa recuperacin188.
La rehabilitacin debe durar hasta que no se identifiquen objetivos GPC (opinin de
funcionales que lograr189. expertos) 4
1+/2++ Un inicio precoz de la rehabilitacin se asocia con mejores resultados183,184
El equipo de rehabilitacin debe ser multidisciplinar e incluir mdicos, enfermeras, fisioterapeutas, logopedas, .
1+
n
ci
terapeutas ocupacionales y trabajadores sociales99
a
Los pacientes ambulatorios, que han sufrido un ictus o han sido dados de alta tras un ictus hace menos de luniz
a
1++ tu y
ao, y reciben asistencia por servicios de rehabilitacin, tienen una menor probabilidad de un mal pronstico
mayor independencia para las actividades de la vida diaria187 ac
su
Los pacientes que no presentan secuelas no precisan rehabilitacin, y aquellos que han padecidoteun ictus grave
n
4
con gran deterioro funcional o muy dependientes para las AVD con un pronstico de recuperacin
d ie desfavorable,
no son candidatos a la rehabilitacin. En estos casos, los familiares y cuidadores deben ser neducados e instruidos
en su cuidado186 pe

st
4 La rehabilitacin debe durar hasta que no se identifiquen objetivos funcionales quee lograr189
y
ca
lni
Recomendaciones C
i ca
ct
un equipo profesional multidisciplinar que cuente
Pral especialista en Rehabilitacin y Medicina Fsica
Se recomienda un programa de rehabilitacin llevado a cabo por
de
con la participacin activa de pacientes y familiares e incluya
B
como coordinador del proceso rehabilitador en la faseaposterior al alta hospitalaria y durante el ao siguiente al
u
episodio ictal G
ta
s
Tras el alta hospitalaria, se recomienda que elemdico de familia compruebe que los pacientes estn cumpliendo o
A d
hayan cumplido el tratamiento rehabilitador e indicado en cada caso. Hay que asegurar que se realice el tratamiento
n
rehabilitador pertinente segn los dficits que el paciente presente
i
ac
D b lic
Se recomienda instruir a los cuidadores o familiares de pacientes con gran deterioro funcional y no candidatos a
u
rehabilitacin en los cuidados
p necesarios para estos pacientes
al
d e
Cuando el paciente experimente un deterioro funcional por depresin, fracturas, cadas, espasticidad, dolor o
s
cualquier otra causa, se recomienda derivar de nuevo a rehabilitacin con el fin de intentar recuperar el nivel
funcional previode
s adems de tratar las posibles causas desencadenantes
o
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

8.3. Secuelas y complicaciones comunes tras un ictus
Los pacientes que han sufrido un ictus pueden experimentar una gran variedad de limi-
taciones y complicaciones que quizs dificulten su recuperacin ptima. En la tabla 13 se
exponen algunas de ellas185,190-204.
Tabla 13. Secuelas y complicaciones comunes en el seguimiento tras un ictus

.
n
Secuelas y complicaciones fsicas
a ci
liz
Ms frecuentes Menos frecuentes
a
Dficits motores totales o parciales
ctu
Alteraciones sensitivas Alteraciones visuales a
Alteraciones del lenguaje Epilepsia su
e
Fatiga Dolor central post-ictus ent
i
Osteoporosis Trombosis venosa profundand
Dolor de hombro Incontinencia fecal pe
Cadas/ fracturas lceras por presin st

e
Espasticidad y
Infecciones urinarias
a
Incontinencia urinaria ic
Infecciones pulmonares
Contracturas ln
Estreimiento
C
Subluxacin del hombro hemipljico a
Disfagia
Disfuncin sexual c tic

Pr
de
Alteraciones del humor
Ms frecuentes a Menos frecuentes

u
G
ta
Depresin
es Labilidad emocional
Ansiedad
de
n
c i
Alteraciones cognitivas
a
Ms frecuentes b lic Menos frecuentes
pu
la
e
Demencia esd Apraxia
Dfictis de atencin s d
Alteracin de las funciones ejecutivas superiores

o
Negligencia espacial
Alteracin de la memoria
a Agnosia (visual y anosognosia)
5
de
s Alteraciones para las actividades de la vida diaria
m
o d para:
u rri
Dificultades
Asearse
c Subir escaleras

a ns Vestirse Alimentarse
tr Ir al bao Pasear
a n
H
A continuacin se expone el manejo de algunas de las secuelas y complicaciones mencio-
nadas en la tabla.
8.3.1. Problemas fsicos
8.3.1.1. Valoracin de dficits y alteraciones
Alteraciones motoras
Entre las alteraciones motoras tras un ictus se engloban secuelas tales GPC (opinin de
expertos) 4
como falta de coordinacin, prdida selectiva de movimientos, prdida
.
de control motor y/o debilidad. Esta ltima es probablemente el factor n
ms discapacitante en trminos de limitacin de la movilidad. La gua del a ci
Royal College of Physicians (RCP) recomienda describir y cuantificar la a liz
tu
discapacidad motora utilizando instrumentos validados189. ac
su
e
nt
Alteraciones sensoriales die
pen GPC (opinin de
Los pacientes pueden sufrir alteraciones sensoriales en el tacto, sentido
t
es
expertos) 4
de la posicin y otras. Probablemente la gravedad est asociada al dficit
motor, por lo que se desconoce la importancia de este dficit deamanera y
i c
aislada. Se debe valorar si existe una prdida o alteracin sensorial ln del lado
afectado, para lo que se puede utilizar en caso necesario un C
a instrumento
t ic
formal como la Nottingham Sensory Assesment189. c
Pr
de
Los pacientes con una marcada prdida sensorial, y que conserven
a cuidar del miembro
u
buena funcin motora, deben ser instruidos en cmo
afecto y evitar heridas accidentales189. G
ta
es
de
Alteraciones visuales n
i
c acque han sufrido un ictus presentan GPC (opinin de
En algunas ocasiones los pacientes i
alteraciones visuales, por lo que u bl la capacidad visual de los pacientes expertos) 4
p
debera ser examinada con ellapaciente utilizando las gafas apropiadas. En
e
el caso de que se detecten e sd alteraciones visuales se debe informar de los
riesgos y consecuencias, d
o s especialmente si el paciente conduce. Tambin es
necesario valorar laapresencia de hemianopsia189.
5
de
Alteraciones s
m del lenguaje
o
r rid
Las alteraciones del lenguaje deben ser examinadas y tratadas por GPC (opinin de
c u expertos) 4
a ns
especialistas (logopedas)185,186,189,205.
tr
a n
H Resumen de la evidencia
Los pacientes que han sufrido un ictus pueden presentar dficits motores, sensoriales, visuales y del
4 lenguaje, por lo que se considera necesario valorar la presencia de alguno de estos dficits utilizando escalas
validadas185,186,189,205

Recomendaciones
Se recomienda examinar las capacidades motoras, sensoriales, visuales y del lenguaje en todos los pacientes que
D
hayan sufrido un ictus, utilizando escalas validadas, siempre que estn disponibles
En el caso de que se detecte un nuevo dficit o alteracin no reconocido previamente se derivar al paciente al

especialista correspondiente
.
n
8.3.1.2. Espasticidad a ci
a liz
ctu
La espasticidad es uno de los problemas ms frecuentes tras un ictus Estudios a
(19-38% de los pacientes)199,206. Se desarrolla de manera gradual, descriptivos su 3
t e
manifestndose generalmente en los primeros meses. Aunque no siempre ien
d
causa molestias, puede interferir con la rehabilitacin y las actividades deen
p
t
la vida diaria (comer, vestirse, asearse) y ocasionar otras complicaciones,
como dolor y contracturas207. Hasta un 17% de los pacientes que eshan
y
sufrido un ictus presentan espasticidad al ao del episodio, yicaun 4%
presenta una espasticidad discapacitante208. ln
C
a
c tic espasticidad
No deben tratarse todos los casos de espasticidad; una Opinin de
r los casos ms
ligera puede que no requiera tratamiento, mientras Pque expertos 4
graves a menudo no responden al mismo . 207

de
a
Algunos frmacos orales pueden utilizarseGsiula espasticidad interfiere GPC (RS) 1+
con la actividad diaria o el cuidado personalsdel ta paciente186,189. En una RS
e
del ao 2004 se estudi la eficacia de losefrmacos antiespsticos orales
d
en enfermedades neurolgicas no progresivas, i n incluyendo enfermedades
cerebrovasculares. Los resultados mostraron a c que los relajantes musculares
l ic
de accin central (baclofeno y tizanidina) b mejoran la espasticidad medida
pu
segn la escala de Asworth laen pacientes que han sufrido un ictus, en
e
comparacin con placebo
e sd (p<0,001 y p<0,0001 respectivamente). El
dantroleno no mostr diferencias d significativas comparado con placebo
o s
en cuanto al tono muscular, actividades de la vida diaria (AVD) y escalas
a
de funcin motora, 5 en uno de los estudios recogidos en la RS, aunque en
otro s se observ de una mejora de la espasticidad en los pacientes tratados
s
con dantroleno. m Este ltimo estudio adoleca de graves deficiencias
metodolgicas,d o ya que se retir el cegamiento del estudio y los pacientes
asignados urri al grupo control decidieron tomar el frmaco, por lo que no
c
ns
se apudieron comparar los resultados con placebo. No se encontraron,
tr
a n
diferencias significativas en aquellos estudios que comparaban distintos
H frmacos entre s (tizanidina versus diazepam y tizanidina versus
baclofeno)209.
Segn un reciente ECA, la tizanidina se muestra menos eficaz que ECA 1+
las inyecciones de toxina botulnica en el tratamiento de la espasticidad
de los flexores de la mueca, adems de presentar un mayor porcentaje de
efectos secundarios. La tizanidina tampoco se mostr superior al placebo
a la hora de disminuir el tono flexor de la mueca o del dedo, en ninguna
de las valoraciones realizadas (p>0,09)210.
La incidencia de efectos adversos en los grupos tratados con RS 1+

.
frmacos antiespsticos orales es elevada. Para la tizanidina, hasta un 60- in
88% de los pacientes tratados sufran efectos adversos, siendo los ms ac
liz
comunes sequedad de boca y sopor y menos frecuentemente elevacin a
c tu
de los enzimas hepticos. Con el dantroleno entre un 64%-91% de a
pacientes tratados sufrieron efectos adversos, principalmente sopor, su
te
fatiga y debilidad muscular, mientras que entre el 25-27% de los pacientes ien
tratados con baclofeno sufrieron efectos adversos, los ms frecuentesend
sedacin, mareos y debilidad muscular. Los efectos neurolgicos fueron p
t
dosis dependiente y tendan a disminuir cuando se reduca la dosis209e.s
y
c a
i GPC (RS) 1+
La NSF reconociendo el efecto marginal de estos frmacos
ln y sus
numerosos efectos secundarios, no recomienda su uso para C tratar la
a
espasticidad posterior a un ictus205,209. t ic
c
P r RS 1+
Otro relajante muscular que se ha utilizado en e el tratamiento de
la espasticidad tras un ictus es la tolperisona. En dotra RS se encontr
ua
evidencia de que la tolperisona reduca la espasticidad G asociada tanto
al miembro superior como inferior, cuandostase administraba a razn de
e
300-900 mg diarios. El 78,3% de los pacientes de a los que se administr
tolperisona redujeron la espasticidadial n menos en un punto en la escala
Ashworth frente al 45% de los pacientes ac a los que se administr placebo
l ic
(p<0.0001). La reduccin media ude b puntuacin en la escala Ashworth para
p
aquellos pacientes que recibieron la tolperisona fue de 1,03 puntos frente a
una reduccin de 0,47 puntos d e para los que recibieron placebo (p<0,0001).
s
Los efectos adversos fueron de similares en ambos grupos. En esta revisin
tambin se observ que os el diazepam y el ketazolam son eficaces a la hora
a
de reducir los sntomas 5 en pacientes con espasticidad, valorados tanto
e
d con electromiografa, sin encontrarse diferencias entre
clnicamente como
s
ambos frmacos m 211,212.
o
r
Sin ridembargo, el uso de diazepam u otras benzodiacepinas puede GPC
u
sc en la recuperacin del paciente186,213,214.
(estudios de
interferir
n cohortes) 2-
tra
a n
H Ni el dantroleno ni la tolperisona son frmacos comercializados en
Espaa por lo que estos frmacos no han sido considerados a la hora de
hacer recomendaciones.
Otras terapias, en principio no aplicables en AP, tambin han mostrado cierta eficacia en
la reduccin de la espasticidad tras el ictus:

Inyecciones de toxina botulnica tipo A, sola o en combinacin con fisioterapia o
estimulacin elctrica215-217.
Bloqueo nervioso211,212.
Baclofeno intratecal211,218.
Estimulacin elctrica211.
Terapia con ultrasonidos211.
.
n
a ci
3 La espasticidad es frecuente tras un ictus (19-38%) y puede llegar a causar discapacidad (4%)199,206,208 liz
a
La espasticidad ligera puede no requerir tratamiento mientras que los casos ms graves a menudo no responden c tu
4 a
al mismo207
su
e
La evidencia acerca de la efectividad de la tizanidina comparada con placebo es contradictoria.
e nt Tampoco ha
1+ i
mostrado ser ms eficaz que otros frmacos (diazepam y baclofeno oral)209-211
e nd
p
La tizanidina parece ser menos eficaz que las inyecciones de toxina botulnica en el tratamiento
t de la espasticidad
1+
de los flexores de la mueca en pacientes que han sufrido un ictus210 es
y
a
1+ El baclofeno oral reduce la espasticidad post-ictus ic
209
ln
1+ El dantroleno no parece reducir la espasticidad tras un ictus en comparacin C con placebo209
c a
i
Los efectos adversos asociados a algunos frmacos antiespsticosctorales son frecuentes: 60-88% de los pacientes
r
1+ tratados con tizanidina (sequedada de boca, sopor), 64-91% de P los tratados con dantroleno (sopor, fatiga, debilidad
d
muscular) y 25-27% de los tratados con baclofeno oral (sedaccin,e mareos, debilidad muscular)209
a
u
La tolperisona reduce la espasticidad del miembroGsuperior e inferior comparada con placebo, siendo similar la
1+
a
frecuencia de efectos adversos, si bien no esttcomercializada en Espaa211,212
e s
1+ El diazepam y el ketazolam disminuyen los desntomas de pacientes con espasticidad
211
n
2- ci
El uso de diazepam o de otras benzodiacepinas
a
pueden afectar a la recuperacin del paciente213,214
b lic
pu
Recomendaciones l a
e
e sd
d
D o s tratar la espasticidad ligera con frmacos orales si sta no interfiere con la recuperacin del
No se recomienda
paciente a
5
e pacientes que presenten espasticidad que interfiera con su vida diaria deben ser enviados al neurlogo
Aquellos
d

s rehabilitador para que se valore el tratamiento ms apropiado
y/o
m
B do Se pueden emplear frmacos orales como el baclofeno para tratar la espasticidad generalizada
urri
c
a ns
tr
a n
H
8.3.1.3. Hombro doloroso
El hombro doloroso en el paciente hemipljico es un problema comn tras Estudios

descriptivos 3
sufrir un ictus. Hasta un 72% de los pacientes experimentarn al menos un
episodio de hombro doloroso durante el primer ao, lo que puede retrasar
la rehabilitacin y la recuperacin funcional198. En un estudio acerca de
la historia natural del ictus se muestra que el 39% de los pacientes en
el momento del alta se quejaban de hombro doloroso, el 59% a las 8 .
n
semanas y un 36% a las 26 semanas219. Se relaciona habitualmente con
a ci
la espasticidad y puede estar causado tambin por una subluxacin del a liz
tu
ac
hombro del miembro pljico201.
u
s de
Una vez que el dolor se ha instaurado el manejo es difcil. Debido a Opinin e 4
t
la incertidumbre acerca de las causas que lo provocan, no se ha logrado ien expertos
establecer el manejo ideal, por lo que se considera que actuar de maneraend

preventiva es la mejor aproximacin al manejo del hombro doloroso220t. p
es
Los cabestrillos y otras medidas de soporte se suelen utilizar en las y fases RS 1+
a
iniciales tras un ictus, para sujetar el brazo flcido hasta que se recupere n ic el
l
tono muscular del hombro y as prevenir subluxaciones y contracturas C 201
.
Segn los resultados de una RS, la evidencia acerca de lati eficacia del uso c a
c del hombro en
Pr
de medios de soporte en la prevencin de la subluxacin
pacientes hemipljicos es insuficiente. Los medios de de soporte no parecen
mejorar la funcin aunque tampoco aumentan ulas a contracturas. Por otro
lado, los vendajes funcionales con cinta adhesiva G(strapping), como medida
s ta
de soporte del hombro, parecen retrasar laeaparicin de dolor, pero no lo
previenen221. de
n
i
En otro ECA posterior a esta RS
c ac se evalu la eficacia de los vendajes ECA 1+
i
funcionales con cinta adhesiva durante u bl la rehabilitacin en pacientes que
tras un ictus presentaban alto p
la riesgo de desarrollar hombro doloroso
(aquellos con pobre funcin e muscular alrededor del hombro o ausencia
e sd
total de la misma). Los dpacientes fueron aleatorizados a tres grupos: uno
con el vendaje en estudio, os otro con un vendaje placebo y otro grupo control
sin placebo. Los vendajes a se mantuvieron durante 4 semanas. Se observ
5
e
una diferencia dsignificativa en la media de das libres sin dolor entre el
s
grupo de intervencin y el grupo control, pero no con el vendaje placebo,
m
quizs debido o al pequeo tamao muestral del estudio222.
rr id
cu el tratamiento activo del hombro doloroso, la relacin con la GPC (varios tipos
sEn
n
tra
espasticidad y otras alteraciones asociadas, como el hombro congelado, de estudios)
1+/ 2+
n
a sugieren que el manejo debe ir encaminado a mejorar la movilidad del
H
miembro pljico. La evidencia actual no permite decantarse por ninguna
de las terapias disponibles, como la estimulacin elctrica funcional,
fisioterapia, ultrasonidos, o vendajes y soportes185,186,189,205,223-231. Tampoco RS 1+
est clara la utilidad de las inyecciones de toxina botulnica201.

Una RS recoge el resultado de dos ECAs que valoraron el uso de RS 1++
infiltraciones intraarticulares de esteroides en pacientes con dolor de hombro.
Ninguno de los ensayos encontr evidencia significativa de que los esteroides
(triamcinolona acetato) mejorasen ni el dolor ni la movilidad de la articulacin,
ni comparados con placebo ni con inyecciones de toxina botulnica201.
En esta misma RS se menciona otro estudio en el que se observ que Estudio de
cohortes 2-
la administracin de AINES en pacientes con dolor de hombro, de 30 a
.
n
60 minutos antes de someterse a terapia ocupacional, produca alivio del
dolor y mejora en la recuperacin232. a ci
liz
La gua del RCP recomienda valorar y monitorizar el hombro doloroso, GPC (opinintude a
expertos)a4c
instaurar medidas preventivas y ofrecer analgesia simple (paracetamol,
AINES) durante los episodios de dolor agudo189. su
t e
i en
nd
pe
Resumen de la evidencia t
es
y
i ca
Hasta un 72% de los pacientes que han padecido un ictus experimentarn ln al menos un episodio de hombro
3 C
doloroso durante el primer ao a
198
t ic
c
El hombro doloroso en pacientes hemipljicos se relaciona habitualmente con la espasticidad y puede estar
3
causado tambin por una subluxacin del hombro201 Pr
de
No hay suficiente evidencia acerca del uso de cabestrillos a u otros medios de soporte en la prevencin de la
1+ u
subluxacin del hombro pljico221 G
a
Los vendajes funcionales con cinta adhesivaecomo st soporte del brazo pljico retrasan la aparicin del dolor, pero
deutilidad en la prevencin del mismo221,222
1+
no hay suficiente evidencia en cuanto a su
n
i
La evidencia disponible actualmente
c ac no permite decantarse por ninguna de las terapias disponibles como la
1+/2+ estimulacin elctrica funcional,li fisioterapia, ultrasonidos, inyecciones de toxina botulnica o vendajes y soportes
b
en el tratamiento del hombro pu doloroso tras un ictus201,223-231
la
1++ d e
Las infiltraciones intraarticulares de corticoides (triamcinolona acetato) no mejoran ni el dolor ni la movilidad de
e s con hombro doloroso tras un ictus201
pacientes hemipljicos
d
o s de AINES antes de la terapia ocupacional produce un alivio de los sntomas y una mayor
La administracin
2- a
recuperacin
5 en pacientes con hombro doloroso tras un ictus
232
d e
La
s analgesia simple (paracetamol,189AINES) puede ser de utilidad durante los episodios agudos de dolor en pacientes
4 con
m hombro doloroso hemipljico
o
4 rid Se considera necesario valorar y monitorizar el hombro doloroso189
ur
c
a ns
tr
n
a Recomendaciones
H
Se recomienda la monitorizacin del hombro pljico durante el primer ao tras haber sufrido un ictus, con el fin
D
de detectar la presencia de episodios de hombro doloroso
Durante los episodios agudos de dolor se recomienda ofrecer al paciente analgsicos simples como paracetamol
D
o AINES
No se recomiendan las infiltraciones intraarticulares de esteroides para tratar los episodios agudos de dolor de
A
hombro en pacientes hemipljicos
Se recomienda derivar al paciente con dolor de hombro persistente a un especialista en rehabilitacin
8.3.1.4. Dolor central post-ictus

.
n
Los pacientes con ictus son ms propensos a desarrollar una forma de Estudios
a ci
dolor central superficial, quemante o lacerante que empeora al tacto, descriptivos 3
a liz
con el agua o los movimientos. En la mayora de los casos se asocia con tu
ac
disestesias y alodinia y ocurre aproximadamente en un 2-8% de los su
e
pacientes233. nt
ie
Frecuentemente los sntomas se manifiestan a partir del primer nd
e
mes tras el ictus, lo que puede ocasionar un retraso en su diagnstico py
t
tratamiento234. es
y
a
El VA/DoD186 recomienda valorar la etiologa ms probable
n ic (dolor GPC (opinin de
neuroptico o musculoesqueltico), as como la localizacin, l expertos) 4
C duracin,
a
intensidad y circunstancias en las que se agrava o alivia, yticutilizar escalas
c
de 0 a 10 para determinar el grado de dolor. r P
La amitriptilina debe considerarse inicialmentedeen el tratamiento del GPC
a
dolor central post-ictus185,235. u (ECA) 1+
G
ta de la efectividad del uso RS 1+
Una RS de la Cochrane encontr evidencia es
de antidepresivos tricclicos en el control de del dolor neuroptico. En el
caso concreto del dolor central post-ictus, n
10 de 15 pacientes tratados con
a ci
amitriptilina aliviaron de manera ltotal ic o parcial el dolor en comparacin
b
pu
con 1 de 15 en el grupo control (placebo). En la revisin tambin se informa
de la retirada del tratamientolaal 20% de los participantes que recibieron
e
antidepresivos en los estudios sd incluidos, debido a los efectos adversos .
236
d e
Por otro lado, la amitriptilina no se mostr eficaz en la prevencin del

dolor central post-ictus os 236.
a
5
de
Los anticonvulsivantes tambin se han considerado como otra RS 1+
s
opcin en el tratamiento del dolor neuroptico. La carbamazepina
m el dolor, al menos de manera moderada, en pacientes
parece aliviar
d o
r i
con dolor ur crnico neuroptico secundario a otras patologas , aunque
237
c
en el
a ns caso de pacientes con dolor central post-ictus, la carbamazepina GPC (ECA) 1+
r
hat mostrado slo un pequeo efecto, no significativo comparado con
anplacebo, causando ms efectos secundarios que la amitriptilina185,205,235.
H

Aunque no se ha podido demostrar la eficacia de la lamotrigina en RS 1+
el tratamiento del dolor neurognico causado por otras patologas238, la
administracin de 200 mg/da de lamotrigina (otro anticonvulsivante)
reduce el dolor medio en los pacientes con dolor central tras un ictus
(puntuacin de 5 en escalas visuales) en comparacin con placebo
(puntuacin de 7) y puede considerarse como alternativa a los RS 1+
antidepresivos tricclicos200. Entre los efectos adversos asociados a su
uso destaca la erupcin cutnea, con una incidencia aproximada del 7%. .
n
Adems de los efectos adversos tambin deben tenerse en cuenta, a la hora
a ci
de la eleccin del tratamiento, las dificultades en los ajustes de dosis238.
a liz
La eficacia de la pregabalina, otro anticonvulsivante, para tratar el ECA 1+ ac tu
dolor neuroptico central se investig en un ECA en el que se incluyeron, su
t e
entre otros, pacientes que presentaban dolor central post-ictus. Tras
i en
cuatro semanas de tratamiento el grupo que recibi pregabalina redujo nd
la media de intensidad de dolor (medida en escala visual analgica) de pe
t
7,6 (0,8) a 5,1 (2,9), mientras que el grupo que recibi placebo pas es de
una puntuacin media de 7,4 (1,0) a 7,3 (2,0), siendo significativas y las
i ca
diferencias (p=0,01). Aunque no se presentan por separado loslresultados n
especficos para el grupo de pacientes con dolor central post-ictus, C s se
a
aclara que no existieron diferencias con respecto al alivioctdel ic dolor tras la

administracin de pregabalina entre pacientes con dolor Pr central por lesin
e
cerebral o medular. El estado de salud percibido pordlos pacientes, medido
a
segn el EQ-5D, fue significativamente mejorGuen el grupo que recibi
a
pregabalina. Los efectos adversos para el grupo
e st tratado fueron leves y
bien tolerados en general, no encontrndose diferencias significativas
de
con el grupo control. Consistieron sobre n todo en nuseas, somnolencia,
c i
disminucin de la actividad intelectual
a y mareos . 239
b lic
Recientemente ha concluido pu otro ECA multicntrico en el que
ECA 1+
se ha valorado la eficacia, tolerancia la y seguridad de la pregabalina en el
d e
es
tratamiento del dolor central tras un ictus242. En el ensayo se incluy a 219
pacientes adultos que fueron d aleatorizados a recibir pregabalina (de 150 mg
o s

a 600 mg diarios) oa placebo durante 13 semanas. El alivio del dolor (en
las 24 horas previas) 5 registrado diariamente mediante escalas numricas
d e
s
de 0 a 10 no fue significativamente superior en el grupo tratado. Tampoco
se obtuvieron m diferencias significativas entre los pacientes que recibieron
o
pregabalina
r rid y el grupo asignado a placebo en las siguientes mediciones:
cu
sreduccin
-
n en las puntuaciones de otras escalas para medir el dolor
tra (diferencia=-0,2; IC95%: - 0,7, a 0,4)
an
H -porcentaje de pacientes con una reduccin en las puntuaciones del
dolor igual o superior al 30%
-reduccin en la interferencia del dolor en el sueo
-disminucin en las puntuaciones para ansiedad y depresin
-mejora en la calidad de vida
En relacin al sueo (medido mediante la escala del sueo del
Medical Outcomes Study), comparada con placebo, la pregabalina
mejor la cantidad e idoneidad del sueo, los ronquidos y el ndice global
de la escala, aunque no se vieron diferencias para alteraciones del sueo, .
n
disnea/dolor de cabeza o somnolencia.
a ci
a liz
Con respecto a la seguridad, en el grupo tratado se registraron efectos
tu
adversos en el 70% de los pacientes mientras que en el grupo que recibi ac
s u
placebo fueron un 55% los que sufrieron algn efecto adverso. Los ms e
t
frecuentes fueron somnolencia, mareos y edema perifrico. Ocho pacientes ien
sufrieron efectos adversos graves, seis de los que recibieron pregabalinaend
y dos del grupo control. De estos pacientes slo se consider que en uno p
t
de ellos el efecto adverso (edema perifrico) estaba relacionado con es el
y
tratamiento240. ca i
l n
Otros frmacos intravenosos y orales tambin se han empleado C para RS 1+
c a
tratar el dolor central post-ictus. La lidocana intravenosa talivia i el dolor a
c
corto plazo, aunque el efecto no se mantiene ms all derlas seis horas tras
P
la administracin. Por su parte la naloxona intravenosa de no reduce el dolor
a efectos analgsicos
central post-ictus y la morfina intravenosa presenta u
en algunos de los componentes del dolor central G (alodinia inducida por
a
roce con cepillos), aunque en otros no edifiere st significativamente del
e
placebo y parece que slo una minora dde pacientes se beneficiaran de
n
un tratamiento a largo plazo. El agonista c i opioide levorfanol a altas dosis
a
(0,75 mg) reduce significativamente
b lic el dolor comparado con dosis ms
pu
bajas (0,15 mg) (36% de los pacientes frente a 21%, p=0,02)200.
la
Finalmente, frmacosde como la gabapentina, los inhibidores de Series de casos 3
s
de
la recaptacin de serotonina y mexiletina parecen aliviar el dolor en
s
algunos pacientes200. oTambin se han descrito casos de pacientes con
dolor intratable que a
5 han respondido a opioides dbiles (tramadol)241 y
e
antiepilpticos d(zonisamida)242.
s
m
o
rid de la evidencia
Resumen
r
cu
ns
tra
En el manejo del dolor central es til descartar otros tipos de dolor (musculoesqueltico), as como valorar la
an
4 localizacin, duracin, intensidad y circunstancias en las que se agrava o alivia el dolor, y utilizar escalas de 0 a
H 10 para determinar el grado de dolor186
La amitriptilina es eficaz en el tratamiento del dolor central post-ictus en comparacin con placebo, aunque no
1+
en la prevencin235,236
Los antidepresivos tricclicos presentan efectos secundarios que pueden causar la retirada del tratamiento hasta
1+
en un 20% de los pacientes236

1+ La carbamazepina no mejora significativamente el dolor central post-ictus en comparacin con placebo235
1+ La administracin de 200 mg/da de lamotrigina reduce el dolor en pacientes con dolor central post-ictus200
1+ La erupcin cutnea asociada al uso de la lamotrigina se presenta en un 7% de los pacientes tratados238
La pregabalina no alivia de manera significativa el dolor central neurognico tras un ictus comparado con placebo.
1+
Tampoco mejora la ansiedad, depresin o calidad de vida de los pacientes240
La lidocana intravenosa es eficaz aliviando el dolor central post-ictus de manera precoz aunque el efecto no se
1+
mantiene ms all de las 6 horas200 .
n
1+ La naloxona intravenosa no reduce el dolor central post-ictus 200
ci
a
liz
La morfina intravenosa presenta efectos analgsicos en algunos de los componentes del dolor central (alodinia a
1+
c tu
inducida por roce con cepillos), aunque en otros no difiere significativamente del placebo200 a
u
s200
1+ El levorfanol a dosis de 0,75 mg es ms eficaz reduciendo el dolor que a dosis ms bajas (0,25 mg) e
e nt
3 La gabapentina, los ISRS y la mexiletina pueden producir un alivio del dolor central post-ictusdi200
en
3 Algunos casos de dolor intratable han respondido al tramadol y a la zonisamida241,242 p
t
es
y
Recomendaciones i ca
ln
C
a intensidad y circunstancias en las que
t ic
Se debe valorar la etiologa del dolor y describir su localizacin, duracin,
cdeterminar el grado de dolor
D
Pr
se agrava o alivia. Se recomienda utilizar escalas de 0 a 10 para
Se recomienda la utilizacin de amitriptilina como frmaco de de primera lnea, teniendo siempre en cuenta los
B
efectos secundarios asociados a su uso y estableciendo a el balance riesgo/ beneficio en cada caso
u
G
ta
Pueden considerarse tambin frmacos anticonvulsivantes (lamotrigina) como alternativa a los antidepresivos
B
esla posible aparicin de efectos secundarios
(amitriptilina), si bien se debe tener en cuenta
de
Se recomienda derivar al paciente con n
i dolor central post-ictus no controlado en Atencin Primaria a atencin
especializada en manejo del dolorac

b lic
pu
la
e
8.3.1.5. Disfagia esd
d
o s
Entre el 27% y 69% a de los pacientes con ictus agudo presentan disfagia202. Casi la mitad
o fallecen o se recuperan 5 en los 14 das posteriores, quedando el resto con algn grado de
de
alteracin enla s deglucin203. Las complicaciones asociadas a la disfagia incluyen neumona
por aspiracin, m malnutricin o deshidratacin por una reduccin en la ingesta de alimentos
d o
y fluidos. i
rr En otro mbito, tambin puede afectar la vida social del paciente .
189
c u
a nsLos sntomas y signos que pueden hacer sospechar que un paciente Opinin de
tr expertos 4
a n
presenta disfagia se encuentran descritos en la tabla 14243.
H
Tabla 14. Signos y sntomas de disfagia243
Generales
Dificultad para controlar las secreciones Aspereza de la garganta frecuente

orales o la salivacin (carraspera)
Ausencia o debilidad de la deglucin o tos Higiene oral pobre
voluntaria Cambios en los patrones de alimentacin
Cambios en la calidad/tono de la voz Temperatura elevada
(ronquera/afona) Prdida de peso y/o deshidratacin
.
n
Movimientos disminuidos de la boca y de la Infecciones respiratorias de tracto bajo
lengua frecuentes
a ci
Lengua cada/reflejos orales primitivos
a liz
tu
Cuando se come o bebe ac
su
e
nt
e

di
Colocar la comida en los carrillos
n
pe
Lentitud para iniciar la deglucin y/o retraso Regurgitacin oral o nasal de alimentos/
en la deglucin (ms de cinco segundos) lquidos
t
Masticacin o deglucin descoordinadas Demasiado tiempo es empleado para
Muchas degluciones para un solo bocado comer/bebera y
ic
(bolo)
n
Toser o estornudar
l
durante/tras la alimen-
tacin C
a
t ic
c
r
Tras la ingesta de alimentos yPbebidas
de
a
u
Afona o voz ronca G Cambios en el patrn respiratorio
ta
es
Fatiga
de
n
i
c ac
i
u bl
Existen algunos mtodos sencillos, p no instrumentales, que pueden utilizarse para valorar
l a
la disfagia tras un ictus. Losems estudiados son variaciones del test del vaso de agua, con-
sistente en dar a beber alespaciented diversa cantidad de agua (entre 30-90 ml) y observar si
aparecen sntomas como d atragantamiento, tos o cambios en la voz. Algunas de estas prue-
os
bas combinan el test a del vaso de agua con la monitorizacin de la saturacin de oxgeno,
5
considerando laedesaturacin como un signo positivo de disfagia. La mayora tambin
d
s
incluyen unaexploracin previa junto con un cuestionario sobre datos clnicos del pacien-
te. Estas pruebas m se suelen aplicar como tests de cribado durante el ingreso hospitalario a
o
todos los rr idpacientes que han sufrido un ictus202.
u
nsc
tra
a n
H

Las guas consultadas concuerdan en la necesidad de descartar GPC (opinin de
expertos) 4
la presencia de disfagia en pacientes con ictus agudo lo antes posible
y en cualquier caso antes de iniciar la ingesta por va oral. Cuando
se detecten dificultades en la deglucin sern evaluados por el
especialista correspondiente, y se comprobar tambin si existen
problemas nutricionales asociados, por lo que, en principio, todos los
pacientes debieran haber sido valorados antes de ser dados de alta
hospitalaria78,186,189,244. .
n
La RCP recomienda adems que aquellos pacientes en los que persistan GPC (opinin de
a ci
expertos) 4 liz
ua
las dificultades al tragar, ya sea slidos o lquidos, sean entrenados, ellos o sus
t
cuidadores, en la identificacin y manejo de los problemas en la deglucin189. ac
su
te n
Alimentacin por va oral d ie
n
Aunque no existe una nica dieta para pacientes disfgicos, es comn pe GPC (opinin de
t
incluir modificaciones en la textura y viscosidad de lquidos y slidos. es expertos) 4
y
Estas modificaciones pueden reducir el contenido nutricional de cla a dieta y
n i
mostrar la comida como poco apetitosa, provocando una disminucin l de la
C
ingesta oral. Por ello, es recomendable enriquecer la comidacde a manera que
ti
se cumplan los requerimientos nutricionales de los pacientes
r c y presentarla
de manera apetecible y variada. Se debe monitorizarPla alimentacin de
los pacientes y si se considera necesario, derivar aaun de nutricionista244.
u
Algunos de los alimentos y modificaciones G de las texturas que se
ta
recomiendan son las siguientes245: es
de que queden demasiado lquidos
-Alimentos en forma de pur, evitando n
i
o con grumos.
c ac
i
-Alimentos picados o molidos, u bl referido a alimentos blandos con los
p
que se puede formar un lbolo a homogneo fcil de masticar.
d e
-Lquidos espesados.es
d
o s
-Evitar los alimentos de consistencia mixta, que combinen slidos y
a
lquidos, alimentos 5 que puedan causar reflujo gastroesofgico, pan y
bollera, fluidos,de lquidos y alimentos en pequeos trozos secos (arroz,
s
maz, cacahuetes).
cereales, m
d o
Aunquer i no se ha comprobado en ningn ECA que las modificaciones Opinin de
c ur
en las dieta reduzcan el riesgo de aspiracin, en general se recomienda expertos 4
n
tra dieta basada en lquidos espesos y alimentos semislidos con textura
una
anhomognea (alimentos que mantienen la forma del bolo alimenticio y no
H
se esparcen por la cavidad bucal). A veces tambin se recomienda formar
un bolo alimenticio con temperatura, sabor y densidad proporcionados
para estimular y mejorar la deglucin. Se deben evitar los alimentos fros
en aquellos pacientes con reflejos hipertnicos, por riesgo de desencadenar
espasmos musculares243.
Por otro lado, tambin es conveniente que la dieta sea hipercalrica,
para as compensar la ingesta reducida y el esfuerzo fsico que se realiza
para comer y beber243.
Aunque en general se aconseja que se eviten los lquidos poco densos Estudios
descriptivos 3
por riesgo de aspiracin, la restriccin absoluta de estos lquidos puede
conllevar una ingesta insuficiente de lquidos e incrementar el riesgo de
deshidratacin246.
.
Sin embargo, en un ECA, no se mostraron diferencias entre pacientes ECA 1- n
a ci
que reciban lquidos poco densos y aquellos que no. En el estudio se cont con
a liz
20 pacientes con disfagia tras un ictus, que fueron asignados a dos grupos. El tu
grupo control recibi una alimentacin basada en dieta que inclua lquidos ac
espesos y el grupo de comparacin aada a la dieta anterior la libertad para su
t e
ingerir una cantidad ilimitada de agua. Ningn paciente en ninguno de los ien
d
grupos present neumona por aspiracin ni deshidratacin247. en p
t
Por otro lado, en otro ECA se compararon dos dietas en 56 pacientes
es
ECA 1-
con disfagia crnica. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir una y
c a dieta
blanda y lquidos espesados o una dieta basada en alimentosn en forma i
l
de pur y lquidos poco densos. Durante los seis meses siguientes C hubo 5
c a
neumonas por aspiracin en el grupo que recibi dieta blanda t i y lquidos
espesados en comparacin con 28 en el grupo que recibi r c pur y lquidos
P
poco densos (p<0,05)248. de
a
u
G
ta
Alimentacin por va enteral es
de de alto riesgo o no es capaz de satisfacer las
Cuando el paciente presenta una disfagia n
i
necesidades nutricionales por va oral,
c ac puede ser alimentado por va enteral. Las dos mo-
dalidades existentes son la sondablnasogstrica i (SNG) y la gastrostoma endoscpica per-
p u
cutnea (GEP). Los dos mtodos presentan sus ventajas e inconvenientes. Por un lado la
la
colocacin de una SNG es dun e procedimiento rpido, sencillo, no invasivo, que no requiere
s
de entrenamiento y prcticamente de sin mortalidad asociada249. Sin embargo la SNG, es peor
s
tolerada por los pacientes
a o y necesita ser reemplazada frecuentemente. La GEP requiere
de una insercin quirrgica
5 que puede complicarse con sangrado, perforaciones o infec-
de
ciones250. Complicaciones ms leves como infecciones menores de la piel, obstrucciones,
s
fugas o desplazamientos del tubo son relativamente frecuentes (13-62%). Las hemorragias
m
o
gstricas,idinfecciones graves de la pared abdominal, peritonitis o fstulas gstricas ocurren
r
c ur
en un 3-19%. La mortalidad asociada al procedimiento es de un 0-2,5%244,251,252.
s
n Con ambos tipos de tubos se puede producir intolerancia gstrica y por lo tanto limi-
tra
antar el aporte nutricional adecuado. Tanto el reflujo gastroesofgico como la aspiracin son
H frecuentes, y con ninguno de los tubos se reduce el riesgo de aspiracin244,253.
Segn una RS, la alimentacin por GEP reduce la mortalidad (OR=0,28; RS 1+

IC95%:0,09 a 0,89), los fracasos del tratamiento (OR=0,10; IC95%:0,02 a 0,052)
y mejora el estado nutritivo de los pacientes en comparacin con la alimentacin
por SNG. Esta revisin slo cont con dos ECA de pequeo tamao250.

En otro ECA posterior de mayor tamao muestral, se sugiere que ECA 1++
durante el primer mes tras un ictus, la alimentacin a travs de una SNG
conlleva mejores resultados funcionales que la alimentacin por GEP
(p=0,05). Las diferencias en cuanto a mortalidad no fueron estadsticamente
significativas (p=0,9). Tras el ensayo, los autores efectuaron una RS y
metaanlisis de estudios previos en los que se comparaba la alimentacin
va SNG y GEP, sin que se encontrasen tampoco diferencias significativas
con respecto a la mortalidad entre ambos mtodos de alimentacin254. .
n
Sin embargo cuando se requiere nutricin enteral por periodos GPC, opinin de a ci
expertos, 4 ali
z
prolongados existe una opinin de consenso que admite que si la disfagia
tu
es grave y se espera que la alimentacin enteral dure ms de 4-6 semanas ac
est indicada la GEP185,189,202,205. su
n te
En un estudio se evalu la eficacia de la alimentacin enteral en 40 diECA e 1+
n
pacientes ingresados (18 con ictus) con disfagia neurognica persistente pe
(ms de 4 semanas) que requeran nutricin enteral de manera prolongada. t
es 28
Se les aleatoriz a recibir nutricin enteral va SNG o GEP durante y
a los 19
cde
das. Los resultados mostraron que el tratamiento fracas en 18 i
ln
pacientes alimentados con SNG, mientras que no fracas en ninguno C de los
c a
19 pacientes alimentados con GEP. Asimismo los pacientes ti alimentados
r
con SNG recibieron menos volumen de comida en comparacin c con los
P
alimentados con GEP (55% versus 93%) . de
255
a u
En otro estudio de cohortes en pacientes G de ms de 65 aos con
Estudio de
a cohortes 2+
indicacin de nutricin enteral prolongada
e st (entre ellos, pacientes con
disfagia tras un ictus), se observ quee la supervivencia en aquellos
d
alimentados con GEP fue significativamente
i n superior a los alimentados con
SNG (p=0,006). Tambin presentaron c
a un menor nmero de aspiraciones
y retirada de la sonda por el bpaciente, lic aunque no hubo diferencias
p u
significativas con otras complicaciones
la (hemorragia gstrica, vmitos o
diarrea). Un 34% de los pacientes e con GEP sufri una pequea irritacin
e sd
cutnea alrededor del lugar d de insercin de la sonda. En general no hubo
diferencias en el estado o s nutricional entre los dos grupos. Los pacientes
fueron seguidos un a
5 mnimo de 6 meses y durante el estudio 33,3% de los
de
pacientes alimentados va SNG cambiaron el tipo de nutricin enteral a
s
GEP, mientras m que slo un 6,3% de los pacientes con GEP requirieron un
mtodo de o nutricin enteral distinto 256
.
id
rr
cu cualquier caso, aquellos pacientes con disfagia persistente tras un
sEn GPC (opinin de
n
tra deben seguir monitorizados de manera regular una vez sean dados de
expertos) 4
ictus
n
a alta, ya que pueden requerirse cambios en las recomendaciones dietticas
H e incluso en la va de alimentacin.
Se debe tambin pesar regularmente a los pacientes y comprobar que

no se encuentren desnutridos. Una prdida no intencional de ms de 6
kg de peso en pacientes de edad avanzada, una vez dados de alta, indica
riesgo de desnutricin244,246.
Se considera necesario descartar la presencia de disfagia en pacientes con ictus agudo lo antes posible y en
cualquier caso antes de iniciar la ingesta por va oral. Cuando se detecten dificultades en la deglucin sern
4
evaluados por el especialista correspondiente, y se comprobar tambin si existen problemas nutricionales
asociados78,186,189,244
Existen sntomas y signos de sospecha de disfagia: generales (dificultad para controlar la salivacin, ronquera/
afona, carraspera, higiene oral pobre, cambios en los patrones de alimentacin, prdida de peso y/o
.
4 deshidratacin), mientras se come o bebe (deglucin lenta y descoordinada, muchas degluciones para un solo n
i
bocado, regurgitacin oral o nasal, toser o estornudar) y/o tras la ingesta de alimentos y bebidas (afona o vozac
iz
ronca, fatiga, cambios en el patrn respiratorio)243 alu
act
Aquellos pacientes en los que persistan las dificultades al tragar, ya sea slidos o lquidos, deben ser entrenados,
4
ellos o sus cuidadores, en la identificacin y manejo de los problemas en la deglucin189 su
e
nt
En aquellos pacientes con disfagia que puedan recibir alimentacin por va oral243: ie
dtextura
n
pe bucal).
- Es adecuada una dieta basada en lquidos espesos y alimentos semislidos con homognea
(alimentos que mantienen la forma del bolo alimenticio y no se esparcen por la cavidad
t
- Formar un bolo alimenticio con temperatura, sabor y densidad proporcionados es puede estimular y mejorar
4 la deglucin. y
i capueden desencadenar espasmos
ln
- Los alimentos fros en aquellos pacientes con reflejos hipertnicos
musculares. C
a
- Una dieta hipercalrica puede compensar la ingesta reducida
t ic y el esfuerzo fsico que se necesita realizar
para comer y beber c
Pr
Aunque en general se aconseja que se eviten los lquidosdepoco densos por riesgo de aspiracin248, la restriccin
a insuficiente de lquidos e incrementar el riesgo de
u
absoluta de estos lquidos puede conllevar una ingesta
1-/3
G que no hay diferencia a la hora de aadir o no lquidos poco
deshidratacin246, si bien hay estudios que muestran
a
densos en la dieta247
est
de mes tras un ictus se asocia con mejores resultados funcionales que
Las alimentacin por SNG durante el primer
1++ n
la GEP, aunque no existen diferenciasien cuanto a mortalidad de los pacientes254
ac
La GEP ofrece mejores resultados
b lic (con respecto a supervivencia, fracaso del tratamiento y volumen de comida
1+/2+ pu
recibida) que la sonda nasogstrica en aquellos pacientes con disfagia neurognica persistente o mayores de 65
la
aos que requieren alimentacin enteral por periodos prolongados255,256
de
s pacientes con disfagia persistente tras un ictus una vez dados de alta, de manera regular,
La monitorizacinede
4 d
s cambios en las recomendaciones dietticas e incluso en la va de alimentacin244
ayuda a programar
ao
Una perdida
5 no intencional de ms de 6 kg de peso en pacientes de edad avanzada, una vez dados de alta, indica
4
d e
riesgo de desnutricin244,246
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

Recomendaciones
Se debe comprobar si la presencia de disfagia ha sido valorada antes del alta hospitalaria, comprobndose
D
tambin si existen problemas nutricionales asociados
Se recomienda descartar la presencia de disfagia lo antes posible y en cualquier caso antes de iniciar la ingesta
D
por va oral
Aquellos pacientes en los que se detecten por primera vez dificultades en la deglucin (generales, durante o tras
D
la deglucin) deben ser evaluados por el especialista correspondiente .
n
Se recomienda que los pacientes en los que persistan las dificultades al tragar y/o sus cuidadores sean entrenadosa ci
liz
D
en la identificacin y manejo de los problemas en la deglucin
a
c tu
Los pacientes con disfagia persistente tras un ictus deben ser monitorizados una vez dados de alta, deamanera
D regular, pesndoles regularmente, asegurando que no estn desnutridos, para valorar la necesidadsdeu cambios
en la dieta y/o en la va de alimentacin ten
ie
nd adecuada a su
Se recomienda que aquellos pacientes con disfagia alimentados por va oral reciban una dieta
D pe homognea, bolo
estado (dieta hipercalrica basada en lquidos espesos y alimentos semislidos con textura
en aquellos pacientes
alimenticio con temperatura, sabor y densidad proporcionados, evitando alimentos tfros
con reflejos hipertnicos) es
y
a
Se recomienda utilizar una sonda nasogstrica en pacientes con disfagia queic requieran nutricin enteral durante
A
el primer mes tras un ictus ln
C
a
B c tic
Se recomienda valorar la alimentacin mediante Gastrostoma Endoscpica Percutnea en aquellos pacientes con
disfagia que necesiten alimentacin enteral a largo plazo (msrde 4 semanas)
P
de
a
u
G
ta
8.3.1.6. Cadas es
de
n
Las cadas, tanto en el hospital como
a ci en la comunidad, son habituales en pacientes que
han sufrido un ictus 257-260
. Se estima c
i que hasta el 73% sufre al menos una cada durante
bl
los seis primeros meses tras elpualta204. A la elevada incidencia de cadas se le suma la
mayor prdida de densidade lmineral a sea, sobre todo en el lado hemipartico200 por lo
s
que no slo se necesitan eintervencionesd para reducir la incidencia de cadas sino tambin
para limitar sus consecuencias. d Adems, no hay que olvidar que alguno de estos pacien-
os
tes puede estar recibiendo a terapia antitrombtica y las cadas son uno de los factores de
riesgo de sangrado. 5
de
s
con metaanlisis se valoraron diferentes estrategias para la Metaanlisis
En unamRS
o 1++
reduccin
r rid de cadas en personas mayores que viven en la comunidad. Los
resultadosu se presentan como cociente de tasa de cadas-CT (basado en el
nsc
tra
nmero de cadas totales en un periodo determinado) y/o como cociente
n
a de riesgos-CR (basado en el nmero de participantes que sufrieron al
H menos una cada durante el seguimiento). Las siguientes intervenciones
reducen el riesgo y/o la tasa de cadas261:
Intervencin CT (IC95%) CR (IC95%)
1. Ejercicios de componente mltiple (cuando se centra en 2 o

ms de las siguientes categoras: fuerza, equilibrio, flexibilidad o
resistencia)
- Ejercicios en grupo 0,78 (0,71 a 0,86) 0,83 (0,72 a 0,97)
- Tai Chi 0,63 (0,52 a 0,78) 0, 65 (0,51 a 0,82)
- Ejercicios domiciliarios individualizados 0,66 (0,53 a 0,82) 0,77 (0,61 a 0,97) .

n
2. Ejercicios de componente individual (marcha, equilibrio o a ci
funcin)
0,73 (0,54 a 0,98) 0,77 (0,58 a 1,03)
a liz
tu
3. Tratamiento farmacolgico ac
su
- Retiro gradual de frmacos psicotrpicos 0,34 (0,16 a 0,73) e a 1,17)
0,61 (0,32
t
i en
nd (0,41 a 0,91)
- Programa educativo sobre prcticas de prescripcin para mdicos
- 0,61
de familia: visitas, feedback y recompensas econmicas
pe
t
4. Ciruga
es
y
- Estimulacin cardiaca con marcapasos en personas con a
ic
0,42 (0,23 a 0,75) -
hipersensibilidad del seno carotdeo ln
C
- Ciruga de cataratas para el primer ojo caa 0,95)
0,66 (0,45
ti 0,95 (0,68 a 1,33)
5. Tecnologa asistencial /ambiental (seguridad en el hogar y r c

P
de
dispositivos de ayuda para la movilidad personal)
a
- Dispositivo antideslizante para calzado en suelos helados u 0,42 (0,22 a 0,78) -
G
6. Intervenciones mltiples (combinacin de dos o ms de tlas a
es
anteriores categoras administradas a todos los participantes)
de
n
- Ejercicios + educacin + seguridad en el hogar
i 0,69 (0,50 a 0,96) -
ac dficit de vit.
- Ejercicios + suplemento nutricional en mujeresliccon
b 0,19 (0,05 a 0,68) -
pu
D y Calcio
- Ejercicios + seguridad en el hogar la - 0,76 (0,60 a 0,97)

d e
s
de
- Ejercicios + evaluacin de la visin - 0,73 (0,59 a 0,91)
s
- Ejercicios + evaluacin de laovisin + seguridad en el hogar - 0,67 (0,51 a 0,88)
a
5+ acceso gratuito a consultorio geritrico
- Intervencin educativa
d e - 0,77 (0,63 a 0,94)
s
7. Intervenciones multifactoriales (combinacin de dos o ms de
m
las categoras
d o anteriores. Los participantes reciben diferentes 0,75 (0,65 a 0,68) 0,95 (0,88 a 1,02)
r i
combinaciones de las intervenciones en funcin de la evaluacin
c ur
individual)
ns
rt a
an
H

El resto de intervenciones no redujeron ni el riesgo ni la tasa:
-otro tipo de ejercicios
-vitamina D (no reduce el riesgo de cadas en general, pero
podra hacerlo en personas con dficits de vitamina D)
-anlogos de la vitamina D
-ciruga de cataratas para el segundo ojo
-administracin oral de suplementos nutricionales
-intervencin cognitivo conductual .
n
-intervenciones de seguridad en el hogar (no redujeron las cadas
a ci
en general, aunque fueron efectivas para personas con deterioro
a liz
visual grave y otras personas con alto riesgo de cadas) tu
-intervenciones para mejorar la visin ac
su
-intervenciones educativas para incrementar el conocimiento e
nt
ie
Las intervenciones para prevenir las cadas parecen reducir los nd
costes. Las variaciones en los mtodos usados dificultan su comparacin pe

en trminos de coste/efectividad. Los resultados indican que, epara st
y
aprovechar al mximo los recursos, las estrategias efectivas deben dirigirse
i ca
a subgrupos particulares de personas de edad avanzada. ln
C
Otros estudios se han centrado en intervenciones icpara a prevenir GPC (ECA) 1-
c t
cadas dirigidas especficamente a pacientes que han sufrido un ictus. En
estos pacientes, tanto el entrenamiento en la capacidad Prdel individuo para
de
mover el centro de gravedad voluntariamente siguiendo a un estmulo visual,
u
G
como el entrenamiento en la habilidad para incorporarse desde la posicin
t a
de sentado mediante dispositivos especficos,s
e se asocia con una reduccin
e
en la frecuencia de cadas (p=0,059 y p<0,05
d respectivamente)205,262,263.
i n
Por otro lado, no se ha demostrado ac que la fisioterapia reduzca el GPC (ECA) 1+
l i c
nmero de cadas en pacientes ben los que persisten los problemas de
pu 205,264.
movilidad un ao despus del ictus
la
d e
Los protectores de cadera no han demostrado reducir
es
Metaanlisis 1+
significativamente lass d fracturas de cadera asociadas a cadas en
o
personas mayores que a viven en la comunidad (RR=1,16; IC95%:0,85 a
1,59). En personas 5
d e mayores en instituciones se observa una efectividad
s
marginalmente significativa (RR: 0,77; IC95%:0,62 a 0,97). Debido a la
incomodidad m que ocasiona se objetiva una baja adherencia a su uso,
o
sobre todor rid a largo plazo265.
cu un ECA actualmente en marcha, el estudio FLASSH, se est
sEn
n
tra
valorando la efectividad de una estrategia multifactorial (ejercicios para
a n
H el hogar junto con estrategias de prevencin y minimizacin de daos
basadas en una valoracin individual de los riesgos) para prevenir cadas en
pacientes que han sufrido un ictus una vez que regresan al domicilio266.
Las siguientes intervenciones pueden ser beneficiosas para reducir las cadas en personas mayores que viven
en la comunidad: ejercicios de componente mltiple (grupales, Tai Chi, domiciliarios individualizados), ejercicios
de componente individual (marcha, equilibrio o funcin), retiro gradual de frmacos psicotrpicos, programa
1++
educativo sobre modificacin de la prescripcin para los mdicos de AP, estimulacin cardiaca con marcapasos
en personas con hipersensibilidad del seno carotdeo, ciruga de cataratas del primer ojo, dispositivo antideslizante
para calzado en suelos helados, intervenciones mltiples y multifactoriales261
.
1++ La vitamina D no reduce el riesgo de cadas, pero podra hacerlo en personas con dficit de vitamina D261 n
a ci
1++ a liz
Las intervenciones de seguridad en el hogar no reducen las cadas en general, aunque son efectivas para
personas con deterioro visual grave y otras personas con alto riesgo de cadas261
tu
ac
En pacientes que han sufrido un ictus, tanto el entrenamiento en la capacidad del individuo parau mover el
s
1- centro de gravedad voluntariamente siguiendo un estmulo visual, como el entrenamiento en latehabilidad para
n
ie cadas262,263
incorporarse desde la posicin de sentado, se asocian con una disminucin en la incidencia de
nd
e los que persisten los
La fisioterapia un ao despus del ictus no reduce la frecuencia de cadas en pacientespen
1+
problemas de movilidad st
264
e
y cadera asociadas a cadas en
Los protectores de cadera no son efectivos a la hora de reducir las fracturasa de
1+ i cpor los pacientes265
personas mayores que viven en la comunidad. Son, adems, poco tolerados n l
C
ti ca
Recomendaciones r c
P
de
a pacientes que hayan sufrido un ictus
Se recomienda valorar el riesgo de cadas en todos aquellos
u
G
Se recomiendan las siguientes estrategias tapara reducir las cadas en los pacientes mayores en la
s
e (grupales, Tai Chi, domiciliarios individualizados), ejercicios
comunidad:ejercicios de componente mltiple
e d
n
de componente individual (marcha, equilibrio

o funcin), retiro gradual de frmacos psicotrpicos, programa
B
educativo sobre modificacin de la
i
cprescripcin para los mdicos de AP, estimulacin cardiaca con marcapasos
l i ca
b del seno carotdeo, ciruga de cataratas del primer ojo, dispositivo antideslizante
en personas con hipersensibilidad
pu intervenciones mltiples y multifactoriales
para calzado en suelos helados,
la
e
No se recomienda sladvitamina D en personas mayores en la comunidad para reducir el riesgo de cadas, salvo en
de de vitamina D
B
personas con dficit
o s
a
No se recomiendan intervenciones de seguridad en el hogar para reducir las cadas en los mayores en la
B 5
de
comunidad, salvo en aquellos con deterioro visual grave o alto riesgo de cadas
s
No se recomienda la fisioterapia un ao despus del ictus como medida para prevenir cadas en pacientes en los
B m
do que persisten los problemas de movilidad
urri
sBc No se recomiendan los protectores de cadera para prevenir fracturas asociadas a cadas en personas mayores
tran que viven en la comunidad
an
H
8.3.2. Problemas psicolgicos
Es frecuente que los pacientes que han sufrido un ictus presenten alguna alteracin del
humor, especialmente depresin. Adems pueden presentar ansiedad o labilidad emocio-
nal, en solitario o acompaando a la depresin.

8.3.2.1. Depresin
Los pacientes que han sufrido un ictus deberan considerarse como poblacin de alto ries-
go a padecer depresin. Es una secuela bastante comn que puede llegar a afectar hasta a
un 33% (IC95%: 29% a 36%) de los pacientes267.
La gravedad del ictus, la discapacidad fsica y el deterioro cognitivo son algunos de
los factores de riesgo asociados a la depresin post-ictus. Es ms frecuente en mujeres, en
aquellos que ya han presentado depresin u otro trastorno psiquitrico y en personas con
.
aislamiento social267-270. Aunque se puede padecer en cualquier momento, parece que los in
primeros meses tras la vuelta a casa son los ms crticos271. ac
iz
al
En la mayora de los casos se trata de depresiones leves272. Aun as, la depresin cpuede tu
influir en las actividades sociales y ser nefasta para la recuperacin y rehabilitacin a del
su
paciente. Tambin se asocia a un incremento de la mortalidad271. Por ello, muchas t e investi-
gaciones se han centrado en la instauracin de tratamientos de manera precoz i entras el ictus,
nd
con la finalidad de evitar los episodios depresivos. pe
t
es
Prevencin y
ca
Una RS de la Cochrane concluye que no existe, por el l ni
C momento,
RS 1+
a
suficiente evidencia sobre la utilidad de frmacos, tantoicantidepresivos
t
como psicoestimulantes, en la prevencin de la depresin r c post-ictus.
Tampoco existe evidencia de que estos frmacos mejoren P las funciones
de
cognitivas, las actividades de la vida diaria o reduzcan a la discapacidad, y
u
no difieren significativamente del placebo en Gla frecuencia de aparicin
ta incluidos se observ un
de efectos adversos. En algunos de los estudios es
pequeo efecto preventivo con el usodede frmacos antidepresivos en
n
comparacin con placebo pero en la mayor
c i parte de los estudios no hubo
a
lic
diferencias significativas. La heterogeneidad en las variables medidas,
en las escalas para diagnosticarubla depresin y en la metodologa de los
p
estudios impidi a los autores la de la RS realizar un metaanlisis de los
e
resultados273. sd
de
Por el contrario, en
os esta misma RS, s que se observ un pequeo pero
significativo beneficio a de la psicoterapia en la prevencin de la depresin
5
d e
tras un ictus (OR=0,64; IC95%:0,42 a 0,98). Los autores de la revisin
s
sealan, sin embargo, que los criterios de inclusin de los estudios que
m
evaluaronola efectividad de la psicoterapia fueron muy restrictivos, lo cual
d
rri generabilidad de dichos resultados al total de la poblacin273.
limita ula
c
a nsEn un ECA posterior a la RS descrita, se compar la eficacia del ECA 1+
tr
anescitalopram, un inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina (ISRS)
H y la terapia de resolucin de problemas frente a placebo. Durante un ao
se administr a cada grupo escitalopram (10 mg/da en menores de 65 aos
y 5 mg /da en aquellos con una edad igual o superior a 65 aos), placebo
(todas las pastillas eran idnticas) o terapia de resolucin de problemas (12
sesiones en total). Durante ese ao el riesgo de desarollar depresin en el
grupo que recibi placebo fue 4,5 veces superior al del grupo que recibi
escitalopram (IC 95%:2,4 a 8,2) y 2,2 veces superior comparado con el
grupo asignado a la terapia de resolucin de problemas (IC 95%:1,4 a 3,5).
No se encontraron diferencias significativas en la frecuencia de aparicin de
efectos adversos entre los tres grupos. Al realizar un anlisis por intencin
de tratar, el grupo tratado con escitalopram sigui mostrando menos riesgo
de presentar depresin que el grupo asignado a placebo (p=0,007), no as
el grupo asignado a la terapia de resolucin de problemas (p=0,51)274. .
n
Otra RS con metaanlisis apoya la efectividad de los antidepresivos Metaanlisis 1- a ci
en la prevencin de la depresin post-ictus. Sin embargo, combinar los a liz
tu
resultados de manera estadstica no parece del todo apropiado, dada la ac
variabilidad en la metodologa empleada en los diferentes estudios271. su
te
Como se ha visto, la evidencia sobre la eficacia de diferentes ien
d
estrategias para prevenir la depresin post-ictus es contradictoria. Enen
p
el caso de los estudios con antidepresivos, los criterios de seleccin
est
de pacientes suelen ser muy estrictos, dejando, a menudo, fuera y de
los estudios a pacientes con problemas cognitivos, de comunicacin c a y
l ni
enfermedades psiquitricas previas, entre otros. El hecho de C que hasta
c
la mitad de los supervivientes tras un ictus no cumple ilos a criterios de
t
c validez externa
seleccin de alguno de estos estudios puede limitar rla
de los mismos273. P
e d
a
Al margen de confirmar la eficacia de losu ISRS u otros frmacos ECA 1+
G
en la prevencin de la depresin post-ictus, ta quedan otras cuestiones
pendientes de respuesta, como el momento es adecuado para iniciar la
terapia, la dosis y frmacos ms apropiados, de la duracin del tratamiento y
n
las consecuencias de la retirada delamismo. ci Uno de los estudios incluidos
l i c
en las RS no mostr diferencias bentre el tratamiento preventivo durante
pu
tres meses con nortriptilina o fluoxetina y placebo. Sin embargo, cuando se
la
retir el tratamiento, aquellos
de pacientes que haban recibido nortriptilina
presentaron un mayordesriesgo de desarrollar depresin en los seis
meses siguientes y con
os sntomas ms graves que los pacientes de los
otros dos gupos. A a
5 los 9 meses los pacientes tratados con nortriptilina
d e
o fluoxetina presentaron un riesgo mayor de desarrollar depresin,
s
aunque no seencontraron diferencias entre grupos a los 12 y 24 meses275.
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

Cribado
A pesar de la elevada frecuencia e influencia en la recuperacin y pronstico del paciente,

la depresin post-ictus no es adecuadamente diagnosticada y/o tratada en muchos de los
pacientes267,276,277.
Las guas consultadas concuerdan en la necesidad de realizar un GPC (opinin de

expertos) 4
cribado para depresin en todos aquellos pacientes que han sufrido un
ictus185,186,189. .
n
Sin embargo, no se ha determinado la eficacia de dicho cribado, ni tampoco ela ci
momento apropiado para llevarlo a cabo. Tampoco est claro si todos los pacientes a liz
tu
que han sufrido un ictus debieran ser cribados o por el contrario hay que limitarlo ac
su
nicamente a aquellos pacientes que presentan factores de riesgo asociados a depresin
t e
post-ictus278. Adems, el diagnstico de depresin en estos pacientes puede
i en resultar
ms complicado. Los dficits cognitivos pueden hacer que el paciente nsea d incapaz de
pe
reconocer o referir sntomas de depresin y las escalas o instrumentos diagnsticos
s t
habituales quizs no son tiles en pacientes con problemas de comunicacin.
e
y
ac
El VA/DoD186 no determina ninguna preferencia a la hora
l ni de elegir GPC (opinin de
expertos) 4
una herramienta diagnstica concreta. Por su parte, el RCP189 considera C que
a
se deben utilizar escalas de cribado simples e incluso se afirma it c que bastara
c
con preguntar nicamente al paciente si est deprimido. Pr Se considera til
simplificar los cuestionarios a un formato si/no en aquellos de pacientes con
dificultades en la comunicacin 279,280
. El RCP tambin a recomienda que
u
aquellos pacientes en los que la depresin interfiera G con la rehabilitacin
s ta
sean valorados por un especialista (psiclogo e o psiquiatra)189.
de
n
En la tabla 15 se muestran algunas
a ci de las herramientas, que no requieren ser aplicadas
c
por personal entrenado, utilizadasli como mtodo de valoracin de depresin en pacientes
b
que han sufrido un ictus278. pu
la
d e
s
de
os
a
5
d e
s
m
d o
r i
c ur
ns
rt a
an
H
Tabla 15. Herramientas para la valoracin de depresin post-ictus278
Interpretacin de Tiempo de
Herramienta Puntos Ventajas Inconvenientes
la puntuacin realizacin
Dificultad para
Test corto y ser completado
Depresin >10
Inventario de simple. por algunos
10-18: leve 5-10
depresin de 0-63 Poco nfasis pacientes.
19-29: moderada minutos
Beck en sntomas Falsos positivos
30-63: grave .
n
somticos. sobre todo en
mujeres.
a ci
Escala de a liz
Uno de los Dificultad paratu
Depresin
7-12 instrumentos ser completado ac
del Centro 0-60 Depresin > 16 s u
minutos mejor por algunos
e
de Estudios
esudiados. n t
pacientes.
Epidemiolgicos
d ie
n
Poco nfasis peLa sensibilidad
en sntomas st

Depresin > 11 somticos. y
e puede estar
Existen ica
influenciada
Escala Geritrica 11-20: leve 8-10
de la Depresin
0-30
20-30: moderada minutos ln
versiones
tanto por el
C gnero como por
a grave a ms
cortas,
t ic los problemas
c AP.
apropiadas para
Pr cognitivos.
de
Escala a
Hospitalaria u Simple de
Problemas con
0-42 Depresin > 8/9 G minutos
2-6 tems de caracter
de Ansiedad y ta administrar.
Depresin es somtico.
de
n Es adecuada
Escala de Zung Depresin > i55 Puede no ser
c ac de 10-15 para
de autoevaluacin 25-100 i
(para mayores apropiada para
de la Depresin u
60 aos) bl minutos investigaciones
todas las edades.
p preliminares.
la
sde Adecuada para
Stroke Aphasic de pacientes con

No ha sido
Depression os
30 Depresin > 15 3-4 minutos
problemas de
validada
a comunicacin
Questionnaire 5 leves-
apropiadamente.
de moderados.
s
m
do
rri
Tratamiento
u
nsc
tra
Las conclusiones de una RS de la Cochrane sugieren un efecto beneficioso Metaanlisis 1+
n
a de los antidepresivos en el tratamiento de la depresin en pacientes que
H han sufrido un ictus, en comparacin con la administracin de placebo
(OR=0,47; IC95%:0,22 a 0,98). Los pacientes tratados presentaron una
mejora en el humor, aunque no en la funcin cognitiva, las actividades
de la vida diaria, ni tampoco una reduccin de la discapacidad. Se

observ un incremento de efectos adversos en el grupo tratado,
especialmente del sistema nervioso (OR=1,96; IC95%:1,19 a 3,24) y
gastrointestinales (OR=2,37; IC95%:1,38 a 4,06). Los estudios excluan
frecuentemente a pacientes con dificultades cognitivas u otros trastornos
concomitantes, lo que dificulta la generabilidad de los resultados. Los
autores de la revisin concluyen que los antidepresivos pueden producir
una remisin de las alteraciones del humor, pero a su vez provocan un
incremento de los efectos adversos. Deben usarse con precaucin en .
aquellos pacientes con trastorno depresivo persistente tras un ictus, in
ac
dado que no se tienen demasiados datos acerca de los efectos adversos liz
a
asociados, especialmente convulsiones, cadas y delirio, principalmente en c tu
pacientes de edad avanzada o en aquellos con medicacin concomitante. a
su
Por otro lado, no hay evidencia de que la psicoterapia produzca ningn e
ent
beneficio en pacientes con depresin tras un ictus . 281 i
e nd
En otra RS en la que tambin se describe la eficacia de losp RS /Metaanlisis 1+
t
antidepresivos tricclicos en pacientes que han sufrido un ictus, es se
recalca la importancia de los efectos adversos, sobre todo en pacientes y
i ca
de edad avanzada. Para los ISRS los autores realizaron un metaanlisis ln
obtenindose una OR=2,35 (IC95%:1,35 a 4,10) a favor dela tratamiento. C
c
Aparentemente los efectos adversos asociados a los ISRSctieran pasajeros

y ms leves que los asociados a los antidepresivos tricclicos, Pr aunque los
autores reconocen que son necesarios ms estudios decon un cegamiento
a
adecuado y una dosis ptima, en orden a Gclarificar u las diferencias
metodolgicas entre los estudios. En uno de t a los estudios incluidos en
la revisin, la reboxetina (inhibidor selectivo es de la recaptacin de
d e
noradrenalina) se mostr eficaz en aquellos n pacientes que presentaban
c i
una depresin retardada, caracterizada a por letargia, lentitud a la hora
de iniciar una accin, hipoquinesia b lic e hiponimia, sin que se observaran
efectos adversos serios. Tambin pu se incluye un estudio acerca de la
la
e
eficacia de nefiracetam, (compuesto gamma aminobutrico), sin que se
e sd
encontrasen diferenciasd significativas en la mejora de la depresin con
s
o.
respecto al placebo271
a
5
En esta RS tambin se estudian los frmacos psicoestimulantes como
d e
s
otra alternativa para tratar la depresin post-ictus. El metilfedinato se
mostr msmeficaz que el placebo, alcanzando la significacin estadstica
o
cuandorrla id depresin se meda con una de las escalas (p=0,028), pero no
u
con el
nsc resto (p=0,55). Debe tenerse en cuenta que el metilfedinato debe
tra
administrarse con precaucin en pacientes que presentan alteraciones
a n
cardiacas.
H
Por otro lado, los pacientes tratados con terapia cognitivo-conductual
no mostraron mejora en comparacin con los tratados con placebo271.
La evidencia acerca de la eficacia de los antidepresivos o psicoterapia para prevenir la depresin post-ictus
es contradictoria, quedando adems otras cuestiones pendientes como el momento adecuado para iniciar la
1+/1-
terapia, la dosis y frmacos ms apropiados, la duracin del tratamiento y las consecuencias de la retirada del
mismo271,273,274
Dada la elevada frecuencia de la depresin post-ictus y su influencia en la recuperacin y pronstico del paciente,
4 se considera adecuado realizar un cribado de depresin en estos pacientes, aunque falta por determinar el
.
momento apropiado as como la prueba a utilizar185,186,189 n
a ci
Los antidepresivos, en pacientes que sufren depresin post-ictus, producen una mejora en el humor, aunque lno iz
271,281 a
1+
en la funcin cognitiva, las actividades de la vida diaria, ni tampoco una reduccin de la discapacidad tu
ac
Los frmacos antidepresivos, en pacientes que presentan depresin post-ictus, provocan un uincremento
1+ s
significativo de efectos adversos sobre todo del sistema nervioso y gastrointestinales271,281 te n
ie
nd poduzca ningn
No hay evidencia de que la psicoterapia en pacientes que sufren depresin post-ictus,
pe
1+
beneficio271,281
t
es
y
ca
Recomendaciones
nil
C
a
B c tic
A falta de evidencia consistente acerca de la eficacia de los antidepresivos o psicoterapia para prevenir la
depresin post-ictus, no se recomienda su utilizacin con finesrpreventivos
P
Se recomienda la realizacin de un cribado para depresin d e en aquellos pacientes que han sufrido un ictus,
D a
utilizando test sencillos u
G
a el tratamiento de la depresin post-ictus, pero valorando
st
Se recomienda el uso de antidepresivos para
B
individualmente el riesgo de efectos adversose
de
n
i
c ac
i
8.3.2.2. Ansiedad u bl
p
la
e
La ansiedad es casi tan comn
e sd como la depresin, a menudo relacionada con el miedo a las
cadas o a una recurrencia d del ictus189.
o s
a
Se presenta habitualmente de manera concomitante con la depresin, GPC (opinin de
5
por lo cual las dguase recomiendan que ante cualquier forma de alteracin expertos) 4
del humor se s valore la presencia de otras alteraciones186,189.
m
o
Enrid un estudio de cohortes sobre la eficacia de la nortriptilina Estudio de
r
en selcutratamiento de la ansiedad generalizada junto con depresin, la cohortes 2-
n
tra
nortriptilina produjo mejoras significativas tanto para la depresin como
n
a para la ansiedad en los pacientes tratados .
282

No hemos encontrado ningn otro ECA enfocado nicamente al GPC (opinin de
expertos) 4
tratamiento de la ansiedad en pacientes tras un ictus. Las guas consultadas
recomiendan considerar terapias habituales (tanto psicolgicas como
farmacolgicas) en el manejo de la ansiedad tras un ictus189,205.
.
n
a ci
Con frecuencia la ansiedad se presenta de manera concomitante con la depresin por lo que se considera liz
4 a la
conveniente valorar su presencia cuando se detecte alguna otra forma de alteracin del humor y tratarlotude
manera habitual186,189,205 a c
su
te
Recomendaciones ien
e nd
p

D est alguna otra forma de
Se recomienda valorar la presencia de ansiedad en aquellos pacientes que presenten
alteracin del humor y
c a
En pacientes que han sufrido un ictus, se recomienda tratar la ansiedadnide
D l la manera habitual (psicoterapia,
farmacoterapia) C
a
c tic

Pr
8.3.2.3. Labilidad emocional de
a
u
G
Los pacientes que han sufrido un ictus pueden ta atravesar por periodos de labilidad emo-
es
de
cional (fenmenos de llanto o risa desproporcionados o ante mnimos estmulos). Estos
sntomas tienden a desaparecer sin necesidad n de medicacin o intervenciones terapu-
c i
ticas . Sin embargo, en algunos casos,
186 a el llanto puede ser persistente o interferir con la
ic
bl relacin con los miembros de la familia. En tales casos
rehabilitacin del paciente o en usu
p
la
puede considerarse el tratamiento farmacolgico186.
e
e sd
Los antidepresivosd se han mostrado beneficiosos en pacientes RS 1+
con labilidad emocional os tras un ictus. Los estudios incluidos en una RS
a
comparaban el uso5de distintos antidepresivos (tricclicos, IMAO, ISRS) con
d e
placebo. Los antidepresivos
s estudiados reducan de manera significativa la

frecuencia ym gravedad de los episodios de llanto o risa, sin embargo, los
o
intervalos
r rid de confianza obtenidos en los estudios fueron muy amplios, lo
u
que implica que quizs el efecto de los antidepresivos sea pequeo. No se
nsc
observaron diferencias entre los grupos con respecto a la incidencia de
tra
a n
efectos adversos, aunque s se advirti una mayor tasa de abandono entre
H los participantes aleatorizados al grupo de tratamiento. Los autores de
la RS concluyen que sera razonable probar antidepresivos en aquellos
pacientes con labilidad emocional persistente, con episodios frecuentes y
graves, que justificase asumir todos los riesgos que implica prescribir estos
frmacos, sobre todo en pacientes de edad avanzada283.
En otro ECA adicional en el que se evalu la eficacia de la fluoxetina ECA 1+
(ISRS) para el tratamiento de la labilidad emocional se comprob que
tanto para el llanto como la risa excesiva o inapropiada, los pacientes
tratados con fluoxetina mejoraron en las evaluaciones realizadas durante
el seguimiento (1, 3 y 6 meses), aunque los resultados slo fueron
significativos en los pacientes con llanto patolgico. En la evaluacin
que los propios pacientes hicieron sobre su estado, tanto en los pacientes
tratados por llanto como por risa, la proporcin de pacientes que refirieron .
n
mejora fue mayor significativamente en el grupo tratado con fluoxetina
a ci
en todas las evaluaciones284.
a liz
tu
ac
su
e
Resumen de la evidencia nt
ie
d
pen
t
Los antidepresivos (ISRS, tricclicos, IMAO) reducen la frecuencia y gravedad de los episodios de llanto o risa en
es
1+
pacientes con labilidad emocional tras un ictus283,284
y
i
Los efectos adversos en pacientes con labilidad tratados con frmacos antidepresivosca no son ms frecuentes
1+ que con placebo, aunque se advierte una mayor tasa de abandono lentre n los participantes que reciben el
C
tratamiento283 a
it c
c
P r
Recomendaciones
de
a
u
G
Se recomienda considerar el tratamiento con antidepresivos en aquellos pacientes que, tras un ictus, presentan
B labilidad emocional persistente, con episodios s tafrecuentes y graves, valorando los efectos adversos de estos
e
frmacos, sobre todo en personas de edade avanzada
d
n
c i
a
lic
8.3.3. Afectacin cognitiva pu
b
la
e
Es muy probable que determinados
e sd cambios en las funciones cognitivas estn presentes, en
d
cierta medida, en todos los pacientes que han sufrido un ictus. Estos cambios pueden ser ge-
nerales (enlentecimiento os en el procesamiento de la informacin), o especficos de algunas
a
reas (orientacin,5atencin, memoria, flexibilidad mental, planificacin y organizacin)185,189.
d e
s
El deterioro m cognitivo y la demencia vascular son conceptos en constante evolucin,
d o numerosos problemas en relacin con la terminologa. Actualmente se tien-
que plantean r i
c ur
de a considerar el trmino deterioro cognitivo vascular como una categora que incluye
todosa ns los sndromes y enfermedades caracterizados por un deterioro cognitivo de etiologa
tr
a n
cerebrovascular. Bajo este trmino se englobaran los siguientes285:
H
- Dficit cognitivo vascular, sin demencia
- Demencia vascular
-Enfermedad de Alzheimer junto con enfermedad cerebrovascular (Alzheimer
previo empeorado por un ictus)

El Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) define la demen-
cia como una prdida de la capacidad intelectual que provoca un deterioro significativo de
la actividad laboral o social, y representa una merma importante del nivel previo de acti-
vidad, siempre acompaado de deterioro de la memoria y al menos uno de los siguientes:
afasia, apraxia, agnosia o alteracin de la actividad constructiva (planificacin, organiza-
cin, secuenciacin y abstraccin)286. Son muchos los autores que consideran que esta de-
finicin no es apropiada, dada la importancia que se le otorga al deterioro de la memoria,
y se proponen nuevas definiciones que enfatizan ms la prdida funcional y la alteracin
de la actividad constructiva285. n.
i
z ac
Por otra parte, aunque no existen criterios de consenso para definir los dficits cogni- li
a
tivos vasculares sin demencia de manera sencilla, se pueden considerar bajo esta categora c tu
a 287
todos los dficits cognitivos de origen vascular que no cumplen los criterios de demencia su .
t e
n
Debido a la disparidad en los criterios definitorios entre estudios es dEstudios ie
n
difcil saber cual es la verdadera incidencia y prevalencia del deterioro pe descriptivos 3
t
cognitivo. En un estudio descriptivo, la prevalencia de deterioro cognitivo
es
tras un ictus, definido como una puntuacin en el Mini Mentaly State
a
Examination (MMSE) por debajo de 24, fue del 39% a los tres meses n ic y entre
l
el 32-35% en sucesivas valoraciones hasta los 3 aos288. OtrosCautores han
a
encontrado prevalencias de deterioro cognitivo por encima c tic del 50%289,290.
del deterioro
En general, se admite que puede existir una infraestimacin Pr
cognitivo ya que en muchos estudios se equipara con dela demencia, cuando
a
el deterioro cognitivo sin demencia parece ser ms u prevalente291. Puede
G
que hasta dos tercios de los pacientes que han
s ta sufrido un ictus presenten
alteraciones cognitivas, y que aproximadamente e un tercio desarrolle
demencia292. Mientras que en algunosn pacientes de el deterioro cognitivo
i
ir en progresin, se considera que
c ac entre un 16-20% de los pacientes
i
experimentar mejora, sobre todo bl en los primeros meses tras el ictus .
292
p u
Dada la elevada prevalencia la del deterioro cognitivo, es recomendable GPC (opinin de
e
realizar una valoracin desdlas funciones cognitivas de manera rutinaria, a expertos) 4
d e
todos los pacientes que s han sufrido un ictus
185,186,189,205
. Se pueden utilizar
herramientas de medida o simples, como el MMSE, test de concentracin,
a 189
memoria u orientacin 5 . Si un paciente en rehabilitacin no progresa
como se esperaba, de puede que un deterioro cognitivo no detectado sea el
s
responsablemde esta falta de progreso, por lo que el paciente quizs debiera
o
ser sometido
r rid a una valoracin de las funciones cognitivas ms detallada189.
cu
sEs
a n difcil elegir una herramienta de cribado, ya que no existe un gold standard ni para
eltrdiagnstico de demencia vascular ni para el diagnstico de deterioro cognitivo292.
a n
H
El MMSE293 ha sido ampliamente utilizado y se ha recomendado como test inicial en
el diagnstico de demencia en aquellos individuos en los que se sospecha deterioro cog-
nitivo294,295, aunque en la actualidad estn disponibles otras herramientas como el Gene-
ral Practitioner Assessment of Cognition(GPCOG), el test del dibujo del reloj (especfico
para praxis y funciones ejecutivas), 7-minute screen o el 6 item Cognitive Impairment Test,
entre otros296.
Rehabilitacin cognitiva como tratamiento del deterioro cognitivo
La rehabilitacin cognitiva hace referencia a los procesos teraputicos utilizados con el

fin de incrementar o mejorar la capacidad individual del sujeto para procesar y usar infor-
macin entrante, as como para permitir un funcionamiento adecuado en su vida diaria297.
Cada intervencin especfica puede incluir varios enfoques298:
-Reforzar, fortalecer o reestablecer patrones de conducta aprendidos previamente.

.
-Establecer nuevos patrones de actividad cognitiva a travs de mecanismos cogniti- in
ac
vos compensatorios para los sistemas neurolgicos deteriorados. liz a
u
ct
-Establecer nuevos patrones de actividad a travs de mecanismos compensatorios
a
externos como ortosis externas o estructuras y apoyo del entorno. u s
te
-Capacitar a las personas a adaptarse a su discapacidad incluso en losncasos en los
i e
que no sea posible compensar el deterioro cognitivo. d n
pe
s t
La rehabilitacin cognitiva puede estar dirigida a la mejora de ediferentes reas de la
y
cognicin como la atencin, memoria, comunicacin, comprensin, a razonamiento, resolu-
n ic
cin de problemas, juicio y planificacin, entre otras .
298
l
C
a
Segn los resultados de una RS la rehabilitacin
c tic cognitiva es GPC, RS (varios
tipos de estudios)
beneficiosa en el caso de pacientes que han sufrido Pr un ictus o un 1+/2+/3
traumatismo craneoenceflico, aunque en ocasionesdela mejora observada
es pequea y muy especfica para algunas tareas uconcretas. a Para pacientes
que han sufrido un ictus, las estrategias de entrenamiento G para compensar
s ta
los dficits de atencin durante la fase postaguda e de la rehabilitacin
e
deficaz
son efectivas. Tambin se ha mostrado n el entrenamiento para la
i
ac
resolucin de problemas y tcnicas de entrenamiento para la negligencia
espacial. Aunque los beneficios de l ic algunas intervenciones concretas son
b
pu
especficos para pacientes con traumatismo craneoenceflico (uso de notas
la
y otras ayudas externas, tcnicas de entrenamiento compensatorio para
s de
pacientes con dficits de ememoria), los autores consideran extensibles los
d
os con ictus
resultados a la poblacin .
186,298
a posterior de esta revisin, hall nueva evidencia RS (varios tipos de
Una actualizacin5
e
que apoyaba elduso de estrategias de rehabilitacin cognitiva en pacientes estudios) 1+/2+/ 3
con negligencia s
m espacial tras un ictus, con dficits de atencin y/o memoria
o
r rid
tras traumatismo craneoenceflico y estrategias para la resolucin de
problemasu en ambos grupos de pacientes. Segn esta RS la apraxia puede
nsc
sera tratada de manera eficaz mediante rehabilitacin cognitiva y as
tr
a n
mejorar la independencia de los pacientes para las AVD. Para los dficits
H de memoria graves es beneficioso el uso de dispositivos externos (agendas,
diarios, alarmas). Los autores concluyen que en general la rehabilitacin
cognitiva produce un beneficio significativo en comparacin con otros
tratamientos alternativos299.

En otra RS se valor la utilidad de la rehabilitacin y el entrenamiento RS 1+
cognitivo en pacientes con enfermedad de Alzheimer y demencia vascular
en estadios iniciales. Los estudios no mostraron ninguna diferencia entre
el entrenamiento cognitivo y las medidas de comparacin utilizadas
para ninguno de los desenlaces que se estudiaron, aunque los autores
recomiendan tomarse con cautela estos resultados dado el escaso nmero
de estudios y las limitaciones metodolgicas de stos. Por otro lado, en
la RS no se identific ningn ECA sobre rehabilitacin cognitiva en .
n
pacientes con demencia de tipo vascular300.
a ci
Tres revisiones de la Cochrane se han ocupado de estudiar la a liz
tu
utilidad de la rehabilitacin cognitiva en pacientes que han sufrido un ac
ictus, para los dficits de memoria301, dficits de atencin302, y negligencia su
e
espacial303. nt
d ie
Con respecto a los dficits de memoria, en la RS se consideren RS 1+
p
rehabilitacin cognitiva todos aquellos intentos de mejorar la memoria t
mediante educacin por repeticin y prctica, uso de ayudas de memoria es
y
a
(internas, externas o ambas) o mediante la enseanza de estrategias
n ic
para manejar los problemas de memoria. Ninguno de los l
C dos ECAs
a
incluidos en la RS encontr un efecto inmediato o a largo
c tic plazo en las
medidas de memoria objetivas, subjetivas o en las rcalificadas por el
observador301. P
e d
a
En cuanto a la efectividad de la rehabilitacin u cognitiva en los RS 1+
G
dficits de atencin, la RS concluy que a pesar ta de que los dos estudios
incluidos en la revisin mostraron una mejora es en el estado de alerta y
d e
en la atencin tras el entrenamiento, esta n evidencia no es suficiente para
i
apoyar ni rechazar el entrenamientoacrutinario como medida para mejorar
los dficits de atencin .
302 l i c
b u
p
la especficamente a la negligencia espacial, RS 1++
Tras la rehabilitacin dirigida
e
e sd
los pacientes mejoran su habilidad para completar test estandarizados para
medir la negligencia. Sin d embargo, no est claro si estas intervenciones
os en la independencia o mejora de las actividades
ejercen alguna influencia

a 303
5
diarias de los pacientes .
de
s
m
Resumenidode la evidencia
r
c ur
s
tran Hasta dos tercios de los pacientes que han sufrido un ictus presentarn deterioro cognitivo, y aproximadamente
3
an un tercio desarrollar demencia292
H
La evaluacin de las funciones cognitivas se considera parte integrante de la valoracin general que debe hacerse
4
a aquellos pacientes que han sufrido un ictus185,186,189,205
1++ La rehabilitacin cognitiva tras un ictus mejora algunas tareas concretas, si bien no hay suficiente evidencia
/1+/2+/ 3 que esto se traduzca en una mejora funcional de los pacientes298-303
Recomendaciones
D Se recomienda realizar una valoracin de las funciones cognitivas a todos los pacientes que han sufrido un ictus
Se recomienda la valoracin por un especialista cuando se detecte un deterioro cognitivo que interfiera con la

rehabilitacin o la vida diaria del paciente
.
8.3.4.Problemtica social o familiar en el entorno n
a ci
del paciente a liz
tu
ac
8.3.4.1. Actividades de la vida diaria (AVD) su
e
nt
d ie
en
Las actividades de la vida diaria (AVD) pueden dividirse en dos categoras:
p
t
-AVD personales: incluyen tareas para un autocuidado bsicoescomo ducharse, ir al
bao, vestirse o comer. y
a
ic
ln
-AVD instrumentales: hacen referencia las habilidades necesarias para ser indepen-
C
a comprar, conducir.
dientes en casa y en la comunidad tales como cocinar,
c tic

Las guas consultadas186,189 recomiendan hacer una Pr valoracin de las GPC (opinin
AVD. El RCP aade que esta valoracin se debiera
189
d e hacer utilizando de expertos) 4
a
instrumentos validados y recomienda especialmente u utilizar el ndice
G
Barthel para AVD (anexo 7).
s ta
e
El ndice de Barthel evala las actividades de de la vida diaria mediante 10 categoras.
n
i
La puntuacin total, que vara de 0 ca 100, orienta sobre el grado de dependencia. Como
a
no considera las AVD instrumentales, b lic la puntuacin mxima no garantiza que la persona
pueda vivir sola304,305. pu
la
e
Adems del ndice desdBarthel se pueden utilizar otras escalas. La escala de indepen-
d e
dencia funcional (FIM) s considera 18 tems, de los cuales 13 corresponden a aspectos mo-
o
tores y 5 a aspectosacognitivos. Cada tem se evala con una escala de 7 puntos, en la que
el mnimo corresponde 5 a la dependencia completa y el mximo a la independencia total306.
d e
La escala de Rankin modificada valora la discapacidad de manera global en siete niveles,
s
desde el 0 (sin m sntomas) a 6 (muerte)62,63 (anexo 7).
o
En
id caso en el que se detecten dificultades para las AVD es el terapeuta ocupacional
rrel
c u
el que
a ns se encarga de ayudar a maximizar las habilidades de los pacientes para obtener el
tr
mayor nivel de funcionalidad e independencia posible.
a n
H

En aquellos pacientes que tras un ictus presentan problemas en GPC (metaanlisis)
1++
las AVD, la terapia ocupacional reduce el riesgo de una peor evolucin
(cuando se utiliza como variable desenlace la muerte o deterioro del
paciente) (OR=0,67; IC95%:0,51 a 0,87) e incrementa las puntuaciones
para independencia en AVD. Aproximadamente es necesario tratar a 11
pacientes mediante terapia ocupacional para evitar el deterioro en uno
de ellos (NNT=11)307. En otro metaanlisis adicional se han comprobado
los beneficios de la terapia ocupacional comunitaria, sobre todo cuando .
n
se utilizan intervenciones especficamente dirigidas205,308.
a ci
a liz
tu
ac
Resumen de la evidencia su
e
nt
d ie
Se considera necesario realizar una valoracin de la independencia para las AVD en aquellos n pacientes que han
4 pe

sufrido un ictus, a ser posible mediante instrumentos validados (ndice de Barthel)186,189
st
La terapia ocupacional reduce el riesgo de deterioro y mortalidad e incrementaylaeindependencia en las AVD en
1++ a 307,308
ic
pacientes que tras un ictus presentan dificultades en el desempeo de las AVD
ln
C
a
Recomendaciones
c tic

Pr
e
d e instrumentales) utilizando instrumentos validados
Se recomienda hacer una valoracin de las AVD (personales
a
u
D
como el ndice de Barthel
G
a las AVD se recomienda que el paciente sea tratado por un
En el caso en el que se detecten dificultadesstpara
A e
terapeuta ocupacional ed
n
ci
a
b lic
8.3.4.2. Retorno al trabajou
p
la
e
Dada la heterogeneidad de
e sd las definiciones de trabajo incluidas en los RS (estudios
descriptivos) 3
estudios, el porcentaje dde pacientes que regresa al trabajo tras un ictus
en la literatura es muy os variable. S se han logrado identificar factores
a
que se relacionan5con esta vuelta al trabajo. Los individuos con empleos
d e
clasificados como s de cuello blanco (trabajadores de oficinas) tienen ms
probabilidad
m de retomar el trabajo que los trabajadores de cuello azul
o
(trabajosidmanuales). Los pacientes ms jvenes, as como los casados y con
r
un nivel c ur educativo mayor, tambin tienen ms probabilidades de volver
ns
a trabajar. El grado de discapacidad, sobre todo una disminucin de la
rt a
a n
capacidad para caminar y los dficits cognitivos residuales se relacionan
H de manera negativa con la reincorporacin laboral. Lo que tambin se ha
observado en algn estudio es que en los trabajadores de cuello blanco
la vuelta al trabajo se asocia con una percepcin subjetiva ms favorable
del estado de bienestar y mayor satisfaccin309.
En los trabajadores de cuello blanco la vuelta al trabajo se asocia con una percepcin subjetiva ms favorable
3
del estado de bienestar y mayor satisfaccin309
Recomendaciones
.
n
Se recomienda valorar la posible incorporacin laboral o la posible solicitud de una incapacidad permanente ci
a
liz
a
D
Se recomienda animar a aquellos pacientes que trabajaban previamente a retomar su trabajo, si las condiciones
c tu
lo permiten a
su
e
ent
i
8.3.4.3. Conduccin e nd
p
t
El haber sufrido un ictus supone un riesgo vial, no slo por los dficits esque el ictus ha podi-
y
do ocasionar (hemiplejia, hemianopsia, negligencia espacial, lentitud a psicomotora, dficits
n ic
de atencin, hemianestesia, demencia vascular), sino por el riesgo l de volver a sufrir un
C
nuevo ictus al volante y por los efectos secundarios de los frmacos a que est recibiendo el
paciente. Todas estas cuestiones deben tenerse en cuenta c taicla hora de valorar la capacidad

de conduccin del paciente310. Pr
de
a
Segn el reglamento general de conductores u
G los pacientes que han LG (legislacin)
sufrido un AIT no podrn obtener o prorrogar ta su permiso de conduccin
es
hasta que hayan transcurrido al menos seisemeses sin sntomas neurolgicos
d
y debern aportar un informe del neurlogo i n en el que conste la ausencia
de secuelas. Si tuviera secuelas neurolgicas, a c y stas no impidieran la
l ic
obtencin o prrroga, precisar b un informe favorable del especialista
pu
y se limitar el perodo de vigencia la como mximo un ao. Los ataques
e
isqumicos recurrentes por sd su parte inhabilitan para obtener o prorrogar
el permiso de conduccin de311.
os
a
5
e
Resumen de las devidencia

m
o
r rid Los pacientes que han sufrido un AIT no podrn obtener o prorrogar su permiso de conduccin hasta que
u
nsc hayan transcurrido al menos seis meses sin sntomas neurolgicos y debern aportar un informe del neurlogo
rt a LG en el que conste la ausencia de secuelas. Si tuviera secuelas neurolgicas, y stas no impidieran la obtencin
a n o prrroga, precisar un informe favorable del especialista y se limitar el perodo de vigencia como mximo
H un ao. Los ataques isqumicos recurrentes por su parte inhabilitan para obtener o prorrogar el permiso de
conduccin311

Recomendaciones
Se recomendar a aquellos pacientes que tras un ictus presenten secuelas que puedan interferir con la conduccin,

que eviten conducir y comuniquen su estado a la Direccin General de Trfico
Se recomienda que aquellos pacientes que quieran retomar la conduccin sean evaluados en un centro

psicotcnico acreditado
Se informar a aquellos pacientes que deseen obtener o prorrogar el permiso de conduccin acerca de la
.
normativa, que exige demostrar al menos seis meses libres de sintomatologa neurolgica y la necesidad de n
i
presentar informe favorable del especialista en el caso de que presente secuelas. Se informar adems deac

a
que se limitar el periodo de vigencia a un ao mximo. Los pacientes que hayan sufrido AITs recurrentes liz
u
sern informados de que no podrn obtener o prorrogar su permiso de conduccin segn la legislacin
a ct
vigente u s
e
ent
i
nd
8.3.4.4. Sexualidad pe
t
es
y
Es muy comn que los pacientes que han padecido un ictus presenten a dificultades en su
n ic
vida sexual. La prevalencia de la insatisfaccin sexual es muyl alta, tanto en los pacientes
C
como en sus parejas309. ca ti
c tras un ictus, adems de fac-
Entre los factores que pueden afectar a la sexualidad
P r
tores fsicos, se pueden encontrar factores sociales ey psicolgicos. Una imagen fsica ne-
d
gativa de uno mismo, falta de comunicacin conarespecto a cuestiones sexuales entre la
u
pareja, alteraciones del lenguaje, miedo, angustia G o falta de excitacin son algunos de
t a
estos factores .309
e s
de
Algunos pacientes tambin han expresado n miedo a que el sexo pueda GPC (estudios
desencadenar otro ictus, aunque loscaestudios ci han demostrado que esto no descriptivos) 3
i
parece ser cierto185,312,313. u bl
p
Los pacientes puedene volver la a mantener relaciones sexuales tan GPC (opinin de
pronto como se consideren s dpreparados para ello. Es conveniente preguntar expertos) 4
a los pacientes y sus parejas, de en el momento que se estime oportuno, sobre

o s
sus preocupacionesay problemas en relacin con su vida sexual. En el caso
de que exista una 5 limitacin de la actividad sexual se debe comprobar
de
si existen causas s tratables, adems de proporcionar informacin y
consejo o m
185,189,205
.
r i d
r
cu
Aunque en algunos casos se recomienda valorar el tratamiento con GPC, Opinin de
ns
sildenafilo en aquellos pacientes que presenten disfuncin erctil tras expertos 4
untraictus189, segn la ficha tcnica del frmaco, la eficacia y seguridad del

an
H sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo no ha sido estudiada en pacientes
que han sufrido un ictus isqumico reciente, por lo que su uso en estos
pacientes no est indicado314.
Algunos pacientes han expresado miedo a que el sexo pueda desencadenar otro ictus, aunque los estudios han
3
demostrado que esto no parece ser cierto312,313
Es conveniente preguntar a los pacientes y sus parejas, en el momento que se estime oportuno, sobre sus
4
preocupaciones y problemas en relacin con su vida sexual185,189,205
4 La disfuncin sexual puede estar originada por ciertas causas tratables que deben ser valoradas189
.
La eficacia y seguridad del sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo, en pacientes con disfuncin erctil tras un ictus in
ac
4
isqumico reciente, no ha sido estudiada314
a liz
tu
Recomendaciones ac
su
e
nt
ie
Se recomienda mantener una actitud de disponibilidad para poder discutir con el paciente y sundpareja los problemas
pe proporcionando la
y preocupaciones relacionados con la sexualidad, en el momento que se considere apropiado,

informacin y apoyo necesarios st
e
y
D a
En presencia de disfuncin sexual se debe valorar la existencia de causas tratables
c
ni
l
No se recomienda el uso de sildenafilo ni otros inhibidores de la fosfodiesterasa (vardenafilo, tadalafilo) para
D C
a
pacientes que presenten disfuncin erctil y hayan sufrido un ictus cisqumico reciente
ti
r c
P
d e
8.4. Papel de enfermera: diagnsticos
u
a enfermeros
G
s ta
El uso de los diagnsticos enfermeros es fundamental e en la actividad enfermera, la cual a
su vez es fundamental para el buen abordaje d e global de los pacientes con ictus. La North
American Nursing Diagnosis Association i n (NANDA) es una sociedad cientfica de enfer-
ac
mera cuyo objetivo es estandarizar l ic el diagnstico de enfermera, desarrollando la no-
b
menclatura, criterios y taxonoma pu de dichos diagnsticos. En 2002, NANDA se convierte
en NANDA Internacional, eexistiendo la una Clasificacin Internacional de Diagnsticos de
Enfermera conocida como s d Clasificacin NANDA. Esta clasificacin no incluye el diag-
d e
nstico de ictus como tal, pero existen otros diagnsticos relacionados fundamentalmente
os
con las secuelas y complicaciones
a de esta patologa315. Ms adelante se presentan los diag-
nsticos relacionados 5 que el grupo ha considerado que debieran ser valorados en todo pa-
de
ciente con ictus.
s Cada diagnstico relacionado incluye un apartado de manifestado por
m
(caractersticas definitorias de las personas, familias y comunidades que son observables y
o
rr id y otro de relacionado con (factores relacionados que proporcionan el con-
verificables)
u
textoscpara las caractersticas definitorias).
n
tra Los diagnsticos enfermeros incuidos se presentan junto con la Clasificacin de Inter-
a n
H venciones Enfermeras (NIC) y la Clasificacin de Resultados Enfermeros (NOC) .
316,317
Los planes de cuidados incluidos en la gua representan una aproximacin a los po-
sibles diagnsticos enfermeros estandarizados que puede presentar un paciente. No es
preciso abordar todos los NIC y NOC de cada uno de los diagnsticos enfermeros inclui-
dos en la gua, sino tan slo los que el profesional valore como adecuados segn su juicio
clnico.

Los diagnsticos de enfermera (NANDA) seleccionados e incluidos en los cuidados
de enfermera de los pacientes tras un ictus en AP son los siguientes:
PROBLEMAS FSICOS
00085 Deterioro de la movilidad fsica

.
Relacionado con:
n
a ci
liz
Deterioro sensorio perceptivo. Manifestado por:
Deterioro neuromuscular o a
tu
musculoesqueltico. Dificultad y/o incapacidad para moverse. ac
Intolerancia a la actividad o disminucin de la Cambios en la marcha. s u
fuerza o resistencia. t e
n motoras
Limitacin de la capacidad, para las habilidades
Contracturas articulares. groseras, finas, y amplitud de movimientos.d ie
n
pe de las
Disminucin del control muscular. Inestabilidad postural durante la ejecucin
Disminucin de la masa muscular.
Disminucin de la fuerza muscular. est
actividades habituales de la vida diaria.
Movimientos descoordinados.y
ca
Deterioro cognitivo.
i
Rigidez o contracturas articulares.
ln
Falta de apoyo fsico o social. C
a
RESULTADOS (NOC) c tic

Pr
deEscala de evaluacin:
0200 Ambular
a
020002 Camina con marcha eficaz. u 1. Gravemente comprometido
020006 Sube escaleras. G
a
st
2. Sustancialmente comprometido
020007 Baja escaleras.
e 3. Moderadamente comprometido
020010 Camina distancias cortas.
de 4. Levemente comprometido
020011 Camina distancias moderadas.
in 5. No comprometido
020012 Camina largas distancias. ac
lic
0208 Movilidad pub Escala de evaluacin:
la 1. Gravemente comprometido
e
020801 Mantenimiento del equilibrio.
020809 Coordinacin. e sd 2. Sustancialmente comprometido
d 3. Moderadamente comprometido
020810 Marcha.
o s 4. Levemente comprometido
a
020803 Movimiento muscular.
5. No comprometido
5
d e
INTERVENCIONES (NIC)
s
0840 Cambio m
d o de posicin
r i
Explicar
c ur al paciente que se le va a cambiar de posicin, si procede.
ns al paciente a participar en los cambios de posicin, si procede.
Animar
rt a
Colocar en la posicin teraputica especificada.
an Fomentar la realizacin de ejercicios activos o pasivos con un margen de movimientos.
H Desarrollar un protocolo para el cambio de posicin, si procede.
0221 Terapia de ejercicios: ambulacin
Aconsejar al paciente que use calzado que facilite la deambulacin y evite lesiones.
Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulacin, si es preciso.
Aplicar/ proporcionar un dispositivo de ayuda (bastn, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulacin
si el paciente no camina bien.
Instruir al paciente o cuidador acerca de las tcnicas de traslado y deambulacin seguras.
Ayudar al paciente a ponerse de pie y a deambular distancias determinadas y con un nmero concreto de
personal.
Fomentar una deambulacin independiente dentro de los lmites de seguridad. .
n
0224 Terapia de ejercicios: movilidad articular. a ci
a liz
Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcin. tu
Determinar el nivel de motivacin del paciente. ac
Explicar al paciente y familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones. s u
t e
Poner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio de las articulaciones.n
Fomentar la realizacin de ejercicios de arco de movimiento de acuerdo con un programa dregular,ie
n
planificado. pe
Ensear al paciente y familia a realizar de forma sistemtica los ejercicios de arco detmovimiento pasivos o
activos. es
y
ca
lni
00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutnea C
ti ca
Factor de riesgo:
r c
Inmovilidad fsica. P
de
Alteracin en la sensibilidad. a
Alteracin del estado nutricional. u
G
Factores mecnicos: presiones, sujeciones. t a
Incontinencia fecal y/o urinaria. es
Prominencias seas. de
n
i
RESULTADOS (NOC) ac
ic
bl
pu
Escala de evaluacin:
1902 Control del riesgo la 1. Nunca demostrado
e
190201 Reconoce factores desdriesgo. 2. Raramente demostrado
de de control del riesgo efectivas.
190204 Desarrolla estrategias 3. A veces demostrado
s
o
190205 Adapta las estrategias
a
de control. 4. Frecuentemente
5 demostrado
de 5. Siempre demostrado
s
(NIC)
m
INTERVENCIONES
o
d de presiones
rri
3500 Manejo
uc
ns una herramienta de valoracin de riesgo establecida para vigilar los factores de riesgo del paciente.
Utilizar
a
tr
Utilizar los dispositivos adecuados para mantener los talones y prominencias seas libres de presiones
a n continuas.
H Vigilar el estado nutricional del paciente.
Observar si hay fuentes de cizallamiento.

3590 Vigilancia de la piel
Observar color, pulsos, textura, si hay inflamacin, edema, ulceraciones, enrojecimiento y prdida de la
integridad de la piel, zonas de presin y friccin.
Instruir al miembro de la familia/cuidador acerca de los signos de prdida de integridad de la piel, si
procede.
00123 Desatencin unilateral (habitualmente en pacientes con lesiones en

.
hemisferio derecho) n
a ci
Manifestado por:
a liz
u
Relacionado con:
Parece no tener conciencia de la posicin de las
a ct
extremidades afectadas. u
sdel
Lesin cerebral por problemas vasculares Fallo de comer los alimentos de la porcin e plato
cerebrales. correspondiente al lado afectado. ent
i
Hemiplejia izquierda por accidente vascular Fallo de vestir el lado corporal afectado.
e nd
cerebral del hemisferio derecho. Fallo en acicalar el lado afectado.p
t
Lesin cerebral por enfermedad neurolgica. Fallo en mover las extremidades,
es cabeza, tronco
en el hemiespacio del ladoy afectado a pesar de ser
a
consciente de los estmulos
n ic que se producen en l.
Marcada desviacin l
C de la cabeza, tronco, ojos hacia
el lado no afectado a ante estmulos y actividades en
ese lado. c tic

Pr
de
RESULTADOS (NOC)
a
1308 Adaptacin a la discapacidad fsica u
G Escala de evaluacin:
130801 Expresa verbalmente capacidad para adaptarse
s ta a la
discapacidad. e 1. Nunca demostrado
e
130802 Expresa verbalmente reconciliacin condla discapacidad. 2. Raramente demostrado
130803 Se adapta a limitaciones funcionales. i n 3. A veces demostrado
c ac
b li
130804 Modifica el estilo de vida para acomodarse a la 4. Frecuentemente
pu las actividades
discapacidad. demostrado
130810 Identifica un plan para cumplir la 5. Siempre demostrado
instrumentales de la vida d e diaria.
d es
s
o
2760 Manejo ante la aanulacin de un lado del cuerpo (Proteccin y recuperacin segura de la parte
corporal afectadae de 5 un paciente, a la vez que se le ayuda a adaptarse a capacidades perceptivas
perturbadas) s d

Proporcionar mafirmaciones realistas acerca del dficit perceptivo del paciente.
o
id cuidado personal de una forma consistente con una completa explicacin.
Realizarrrel
u
sc que las extremidades afectadas estn en una posicin correcta.
Asegurar
n
tra
Supervisar y/o ayudar en la transferencia y la deambulacin.
an Proporcionar recordatorios frecuentes para reconducir la atencin del paciente, orientado al paciente en el
Colocar la comida y bebidas dentro del campo visual y girar el plato, si es necesario.
H
ambiente.
Realizar movimientos de amplitud y masajes del lado afectado.
5230 Aumentar el afrontamiento
Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal, si est indicado.
Alentar al paciente a encontrar una descripcin realista del cambio de papel.
Fomentar un dominio gradual de la situacin.
Fomentar actividades sociales y comunitarias.
Favorecer situaciones que fomenten la autonoma del paciente.
Alentar la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos.
Ayudar al paciente a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo.
Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles. .
n
Alentar a la familia a manifestar sus sentimientos por el miembro familiar enfermo.
a ci
a liz
c tu
a
00051 Deterioro de la comunicacin verbal (habitualmente en pacientes con
s u
lesiones en el hemisferio izquierdo) e t
i en
nd
Manifestado por:
pe
Incapacidad para hablar el lenguaje dominante.

Dificultad para comprender elstpatrn de
Relacionado con:
e
Alteracin de las percepciones. comunicacin habitual. y
a
Alteracin de la autoestima. Dificultad para expresar
n ic los pensamientos
Defectos anatmicos. verbalmente. l
C
Disminucin de la circulacin cerebral. Dificultad para formara palabras o frases.
Debilitamiento del sistema musculoesqueltico. c tic
Dificultad e incapacidad para expresarse y

comprender. Pr
de e incapacidad para usar expresiones
Dificultad
a
u
corporales y faciales.
G
Verbalizar con dificultad.
ta
RESULTADOS (NOC) es
de
0902 Comunicacin
in
ac
090201 Utiliza el lenguaje escrito. lic
090202 Utiliza el lenguaje hablado. ub
p
la
090203 Utiliza dibujos e ilustraciones. 1. Gravemente comprometido
e
sd
090204 Utiliza el lenguaje de signos. 2. Sustancialmente comprometido
090205 Utiliza el lenguaje noeverbal. 3. Moderadamente comprometido
d
090206 Reconoce los mensajes
o s recibidos. 4. Levemente comprometido

090210 Interpretacinaexacta de los mensajes recibidos. 5. No comprometido
5
090207 Dirige el mensaje de forma apropiada.
d e
s
090208 Intercambia

mensajes con los dems.
m
o
rid
ur
4976 Mejorar la comunicacin: dficit del habla
nsc
ra
Escuchar
tUtilizar
con atencin.
a n palabras simples y frases cortas, si procede.

H Realizar terapias de lenguaje-habla prescritas durante los contactos informales con el paciente.
Utilizar cartones con dibujos o gestos con las manos, si procede.
Instruir al paciente y a la familia sobre el uso de dispositivos de ayuda del habla.
Animar al paciente a que repita las palabras.
Proporcionar un refuerzo y una valoracin positivos, si procede.
Reforzar la necesidad de seguimiento con un foniatra despus del alta.

00103 Deterioro de la deglucin
Manifestado por:
Anomala en la fase esofgica demostrada por
estudio de la deglucin.
Tos al despertarse o nocturna.
Observacin de evidencias de dificultad en la
deglucin.
Relacionado con: Odinofagia. Vmitos.
.
Anomala en la fase oral evidenciada por un estudio
in
Deterioro neuromuscular (P. ej. disminucin o c
ausencia del reflejo nauseoso, disminucin de la
de deglucin.
li za
Tos antes de la deglucin. Nauseas. a
fuerza o distensin de los msculos implicados
Incapacidad para vaciar la cavidad oral. c tu
en la masticacin, deterioro perceptual, parlisis a
facial).
Falta de masticacin.
su
Falta de accin de la lengua para formarteel bolo.
Alargamiento de las comidas con un imenor en
consumo de alimentos. nd
pe
Sialorrea. Enlentecimiento en la formacin del bolo.
Atragantamiento. Degluciones s tmltiples.
e
y
Infecciones pulmonares recurrentes.
c a
l ni
Anomala en la fase farngea evidenciada por estudio
de la deglucin. C
a
RESULTADOS (NOC) c tic

1010 Estado de deglucin Pr
de
a
u
101001 Mantiene la comida en la boca.
101004 Capacidad de masticacin. G
a
101006 Capacidad para limpiar la cavidad oral.
e st 1. Gravemente comprometido
101008 Nmero de degluciones apropiadas paraeel tamao/ 2. Sustancialmente comprometido
d
textura del bolo.
n 3. Moderadamente comprometido
101010 Momento del reflejo de deglucin. c i 4. Levemente comprometido
101012 Atragantamiento, tos o nauseas.lic
a 5. No comprometido
b
pu
101013 Esfuerzo deglutorio aumentado.
101018 Estudio de la deglucin. la
sde Escala de evaluacin:
1918 de
Prevencin de las aspiracin
o
1. Nunca demostrado
a comer o beber.
191804 Se incorpora para 2. Raramente demostrado
5
191805 Seleccionae comidas segn su capacidad deglutoria. 3. A veces demostrado
d
s
191808
Utiliza espesantes

lquidos, segn precise. 4. Frecuentemente demostrado
m 5. Siempre demostrado
do
rri
cu
ns Precauciones para evitar la aspiracin
3200
tra
a n Vigilar el nivel de consciencia, reflejo de tos, reflejo de gases y capacidad deglutida.
H Colocacin vertical a 90 o lo ms incorporado posible.
Alimentacin en pequeas cantidades.
Evitar lquidos y utilizar agentes espesantes.
Ofrecer alimentos y lquidos que puedan formar un bolo antes de la deglucin.
Trocear los alimentos en porciones pequeas.
Romper o desmenuzar las pldoras antes de su administracin.
Mantener el cabecero de la cama elevado durante 30 a 45 minutos despus de la alimentacin.
1860 Terapia de deglucin
Determinar la capacidad del paciente para centrar su atencin en el aprendizaje/ realizacin de las tareas
de ingesta y deglucin.
Explicar el fundamento del rgimen de deglucin al paciente y familia.
Colaborar con el foniatra para ensear a la familia del paciente el rgimen de ejercicios de deglucin.
Evitar el uso de pajas para beber.
Ayudar al paciente a sentarse en una posicin erecta o colocar la cabeza flexionada hacia delante, para la
alimentacin.
Ayudar a mantener una posicin sentada durante 30 minutos despus de terminar de comer. .
Ensear al paciente a no hablar mientras come, si procede. in
c
Proporcionar un chupachs al paciente para que succione y as fomentar la fortaleza de la lengua, si no liza
a
existe contraindicacin.
c tu
Observar si hay signos y/o sntomas de aspiracin. a
Vigilar los movimientos de la lengua del paciente mientras come. su
Observar el sellado de los labios y controlar si hay signos de fatiga al comer, beber y tragar. nt
e
e
Proporcionar un perodo de descanso antes de comer/hacer ejercicio para evitar una fatigadiexcesiva.
en
Ensear a la familia/ cuidador a cambiar de posicin, alimentar y vigilar al paciente, las pnecesidades
nutricionales, las medidas de emergencia para los ahogos y si han quedado restos de t comida despus de
comer. es
y
Ayudar a mantener la ingesta calrica y de lquidos adecuada.
i ca
Controlar el peso corporal. ln
C
Vigilar la hidratacin corporal y proporcionar cuidados bucales, si es necesario.
a
tic
r c
P
de
a
u
G
00035 Riesgo de lesin (habitualmente en pacientes con lesiones en el hemisferio
a
derecho y desatencin unilateral) st e
de
n
Factor de riesgo:
i
Alteracin de la movilidad. ac
Deficiencias sensoriales. b lic
pu
Dficit de percepcin del miembro afectado.
l a
e de lesin.
Falta de conciencia sobre el riesgo
sd
RESULTADOS (NOC) de
os
1909 Conducta deaprevencin de cadas
5
190903 Colocacin de de barreras para prevenir cadas. Escala de evaluacin:
190915 Uso de sbarandillas para agarrarse.
m 1. Nunca demostrado
190914 Uso o de alfombrillas de goma en la baera o ducha.
id correcto de dispositivos de ayuda.
190901rrUso
2. Raramente demostrado
u 3. A veces demostrado
nsc Eliminacin de objetos, derramamientos y abrillantadores en
190906
4. Frecuentemente
tra
el suelo.
demostrado
an 190917 Uso de precauciones a la hora de tomar medicamentos que
190907 Fijacin de alfombras.
5. Siempre demostrado
H
aumenten el riesgo de cadas.

6490 Prevencin de cadas

Identificar dficits cognoscitivos o fsicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de cadas en un
ambiente dado.
Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de cadas.
Identificar las caractersticas del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de cadas (suelos
resbaladizos y escaleras sin barandillas).
Ayudar al paciente a adaptarse a las modificaciones sugeridas de la manera de caminar.
.
Proporcionar dispositivos de ayuda.
in
c
Disponer una iluminacin adecuada para aumentar la visibilidad.
li za
Asegurar que el paciente lleve zapatos que se ajusten correctamente, firmemente atados y con suelas a
u
antideslizantes.
a ct
Educar a los miembros de la familia sobre los factores de riesgo que contribuyan a las cadas y cmo
su
disminuir dichos riesgos. t e
Sugerir adaptaciones en el hogar para aumentar la seguridad. i en
Desarrollar maneras para que el paciente participe de forma segura en actividades de ocio. nd
pe
t
es
y
00020 Incontinencia urinaria funcional a
n ic
Manifestado por: C
l
a
Relacionado con:
c tic para llegar hasta el inodoro
El tiempo requerido
Deterioro de la cognicin. r que pasa entre la sensacin de
excede el Ptiempo
Deterioro sensitivo. urgencia dey miccin incontrolada.
Limitaciones neuromusculares.
Prdida a de orina antes de llegar al inodoro.
u
G
Percepcin de la necesidad de miccionar.
ta
RESULTADOS (NOC) es
de
0502 Continencia urinaria in
050201 Reconoce la urgencia miccional.lic ac Escala de evaluacin:
b
050203 Responde de forma adecuada
pu a la urgencia. 1. Nunca demostrado
la
050205 Tiempo adecuado hasta alcanzar el inodoro entre la 2. Raramente demostrado
e
sd
urgencia y la evacuacin de orina. 3. A veces demostrado
050208 Capaz de comenzar dee interrumpir el chorro de la orina. 4. Frecuentemente demostrado
050217 Capaz de usar elosinodoro de forma independiente. 5. Siempre demostrado

050209 Vaca la vejigaacompletamente.
5
de(NIC)
INTERVENCIONES
s
m
0600 Entrenamiento del hbito urinario
do
Establecer
urri un intervalo y horario inicial para ir al aseo, en funcin del esquema de eliminacin y de la rutina
c
habitual.
a ns al paciente a ir al aseo y provocar la eliminacin a los intervalos prescritos.
Ayudar
tr
a n Mantener el ir al aseo, tal y como se ha programado, para ayudar a establecer y mantener el hbito de
H eliminacin.
PROBLEMAS PSICOLGICOS
00120 Baja autoestima situacional
Relacionado con: Manifestado por:

Deterioro funcional. Expresiones de desesperanza e inutilidad.
Cambio del rol social. Verbalizaciones autonegativas.
.
n
RESULTADOS (NOC) a ci
a liz
1305 Modificacin psicosocial: cambio de vida Escala de evaluacin:
ctu
130502 Mantenimiento de la autoestima. 1. Nunca demostrado a
s u
130504 Expresiones de utilidad. 2. Raramente demostrado e
130509 Uso de estrategias de superacin efectivas. 3. A veces demostradoent
i
130511 Expresiones de satisfaccin con la reorganizacin de 4. Frecuentementenddemostrado
la vida. 5. pe
Siempre demostrado
t
INTERVENCIONES (NIC) es
y
ca
5230 Aumentar el afrontamiento
lni
C
Valorar el impacto de la situacin vital del paciente en los papeles y relaciones.
a
Valorar la comprensin del paciente del proceso de enfermedad. it c
Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar rlos c sentimientos de impotencia.
P
de
Fomentar un dominio gradual de la situacin.
Presentar al paciente personas o grupos que hayan pasadoapor la misma experiencia con xito.
u
Alentar las manifestaciones de sentimientos, percepciones G y miedos.
ta
5400 Potenciacin de la autoestima es
e
Animar al paciente a identificar sus virtudes. n d
i para controlar una situacin.
acconseguir una autoestima ms alta.
Mostrar confianza en la capacidad del paciente
li
Ayudar a establecer objetivos realistas para c
ub
Ayudar al paciente a reexaminar las percepciones
p negativas que tiene de s mismo.
la
sde
de
o s
a
00146 Ansiedad 5
de
s
Manifestado por:
Relacionado mcon: Expresin de preocupaciones debidas a cambios en

r i do acontecimientos vitales.
r o amenaza en:
cu El estado de salud.
Cambio
Desesperanza creciente.
ns
tra Patrones de interaccin.
Nerviosismo.
Incertidumbre.
an Las funciones del rol.
H Crisis situacionales.
Inquietud.
Aumento de la tensin, de la sudoracin,
Conflicto inconsciente sobre las metas y valores de
respiracin.
la vida.
Irritabilidad.
Preocupacin.
Dificultad para la concentracin.

RESULTADOS (NOC)
1402 Autocontrol de la ansiedad Escala de evaluacin:

140202 Elimina precursores de la ansiedad. 1. Nunca demostrado
140205 Planea estrategias para superar situaciones estresantes. 2. Raramente demostrado
140207 Utiliza tcnicas de relajacin para reducir la ansiedad. 3 A veces demostrado
140215 Refiere ausencia de manifestaciones fsicas de ansiedad. 4. Frecuentemente
140216 Refiere ausencia de manifestaciones de una conducta de demostrado
ansiedad. 5. Siempre demostrado
.
n
a ci
5820 Disminucin de la ansiedad a liz
ctu
Utilizar un enfoque sereno que d seguridad. a
Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente. su
e
Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situacin estresante.
ent
i
Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico, tratamiento y pronstico.
e nd
Crear ambiente que facilite la confianza. p
Animar la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos. t
s
Establecer actividades recreativas encaminadas a la reduccin de tensiones. y e
a
Instruir al paciente sobre el uso de tcnicas de relajacin.
n ic
Determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente. l
C
a
tic
c
Pr
de
a
u O FAMILIAR
PROBLEMTICA SOCIAL
G
s ta
00102, 00108 y 00109 Dficit para el autocuidado e (Alimentacin / Bao / Higiene/
Vestido y Acicalamiento) de
n
c i
a Manifestado por:
l ic
b
pu
Relacionado con: Dificultad y / o incapacidad para comer.
Deterioro cognitivo. la Incapacidad para deglutir alimentos.

e Incapacidad para usar dispositivos de ayuda.
Deterioro msculo esqueltico.sd
Deterioro neuromuscular. d e Incapacidad para vestirse desvestirse y deterioro
Deterioro perceptual. o
s de la habilidad para vestirse o quitarse las prendas
Debilidad. a de ropa necesarias.

5 Incapacidad para lavar total o parcialmente el
de cuerpo.
s Incapacidad para entrar y salir del bao.
m
o
d (NOC)
RESULTADOS
urri
c
a ns Escala de evaluacin:
rt
0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD) 1. Gravemente comprometido
an
H 030001 Come.
2. Sustancialmente
comprometido
030002 Se viste.
3. Moderadamente
030004 Se baa.
comprometido
030006 Higiene.
4. Levemente comprometido
5. No comprometido
1803 Ayuda con los autocuidados: alimentacin

Poner la bandeja y la mesa de forma atractiva.
Crear un ambiente agradable durante la hora de la comida.
Abrir los alimentos empaquetados.
Evitar colocar la comida en el lado ciego de una persona.
Animar al paciente a que coma en el comedor, si estuviera disponible.
Proporcionar dispositivos de adaptacin para facilitar que el paciente se alimente por s mismo.
.
n
1804 Ayuda con los autocuidados: aseo
a ci
Ayudar al paciente en el aseo/cua a intervalos especficos. a liz
tu
ac
Disponer de intimidad durante la eliminacin.
Ensear al paciente o a otras personas significativas la rutina del aseo.
su
e
nt
Proporcionar dispositivos de ayuda, si procede.
ie
1801 Ayuda con los autocuidados: bao/higiene
nd
Proporcionar los objetos personales deseados. pe
t
Facilitar el mantenimiento de las rutinas del paciente en higiene. es
y
Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.
ica
1802 Ayuda con los autocuidados: vestir/ arreglo personal ln
C
a
tic
Reafirmar los esfuerzos por vestirse a s mismo.
c
Pr
de
00069 Afrontamiento Inefectivo a
u
G
t aManifestado por:
es Cambio en los patrones de comunicacin
de habituales.
in Reduccin en el uso de apoyo social.
ac
lic Conducta destructiva hacia los otros y hacia s
ub
Relacionado con:
mismo.
p
Falta de confianza en la capacidadlapara afrontar la Incapacidad para satisfacer las necesidades bsicas
situacin. e
sd de control.
y expectativas de rol.
d e
Percepcin de un nivel inadecuado Solucin inadecuada de los problemas.
s condicionado por
Inadecuacin del apoyo osocial Falta de conductas orientadas al logro de objetivos
a relaciones.
las caractersticas de las o a la resolucin de problemas, incluyendo
Crisis situacionales. 5 incapacidad para tratar la dificultad para organizar la
e d
s
informacin.
m Empleo de formas de afrontamiento que impiden
do una conducta adaptativa.
urri Expresiones de incapacidad para pedir ayuda o
c
ns para afrontar la situacin.
tra
an
RESULTADOS (NOC)
H 1300 Aceptacin: estado de salud Escala de evaluacin:
130008 Reconocimiento de la realidad de la situacin de 1. Nunca demostrado
salud. 2. Raramente demostrado
130017 Se adapta al cambio en el estado de salud. 3. A veces demostrado
130010 Superacin de la situacin de salud. 4. Frecuentemente demostrado
130011 Toma decisiones relacionadas con la salud. 5. Siempre demostrado

1308 Adaptacin a la discapacidad fsica
130801 Expresa verbalmente capacidad para adaptarse a la
discapacidad.
130803 Se adapta a las limitaciones funcionales.
130804 Modifica su estilo de vida para acomodarse a la
discapacidad. 1. Nunca demostrado
130806 Utiliza estrategias para disminuir el estrs 2. Raramente demostrado
relacionado con la discapacidad. 3. A veces demostrado
130814 Busca grupos de apoyo en la comunidad para la 4. Frecuentemente demostrado .
n
discapacidad. 5. Siempre demostrado
a ci
130815 Busca ayuda profesional segn proceda.
a liz
130816 Utiliza apoyo social disponible. tu
130817 Informa de la disminucin del estrs relacionado con ac
la discapacidad. su
e
nt
INTERVENCIONES (NIC) ie
nd
5230 Aumentar el afrontamiento pe
t
Valorar la comprensin del paciente del proceso de enfermedad. es
Ayudar al paciente a desarrollar una valoracin objetiva del acontecimiento. y
a
Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones. n ic
l
Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situacin estresante. C
a
tic
Animar al paciente a desarrollar relaciones.
Fomentar las actividades sociales y comunitarias. c
Facilitar las salidas constructivas a la ira y la hostilidad. Pr
Favorecer situaciones que fomenten la autonoma del paciente. de
Alentar la manifestacin de sentimientos, percepciones y u a
miedos.
Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus Gcapacidades.
ta
Disminuir los estmulos del ambiente que podran ser es malinterpretados como amenazadores.
de para hacerse cargo de sus limitaciones y a manejar su
Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas
estilo de vida o su papel necesario en ella. i n
ac
Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento.
b lic
5250 Apoyo en toma de decisionesu
p
la
Facilitar la toma de decisiones ene colaboracin.
d
es el punto de vista del paciente y el punto de vista de los cuidadores
Determinar si hay diferencias entre
d
sanitarios sobre la condicin del paciente.
Informar al paciente sobre osla existencia de puntos de vista alternativos y las soluciones.
a
5
5820 Disminucine de la ansiedad
d
Crear un ambiente s que facilite la confianza.
m
d o
Animar la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos.
i
rr los cambios en el nivel de ansiedad.
Identificar
u
sc el uso de mecanismos de defensa adecuados.
Apoyar
n
tra
an
H
00059 Disfuncin sexual
Manifestado por:
Relacionado con:
Limitaciones reales impuestas por la enfermedad o terapia.
Alteracin de la funcin corporal. Percepciones de limitaciones impuestas por la enfermedad.
Verbalizacin del problema.
RESULTADOS (NOC)
0119 Funcionamiento sexual .

Escala de evaluacin: n
011904 Realiza la actividad sexual con dispositivos de a ci
ayuda si es necesario.
1. Nunca demostrado
liz
a
011905 Adapta la tcnica sexual cuando es necesario.
c tu
3. A veces demostrado a
su
011907 Expresa capacidad de realizar la actividad sexual a
4. Frecuentemente demostrado
Siempre demostradonte
pesar de imperfecciones fsicas.
5.
011922 Comunica las necesidades sexuales. ie
INTERVENCIONES (NIC) e nd
p
t
5248 Asesoramiento sexual
es
y
Informar al paciente al principio de la relacin que la sexualidad constituye una parte a importante de la vida y que
n ic sexual.
las enfermedades, los medicamentos y el estrs a menudo alteran el funcionamiento l
Discutir el efecto de la situacin de enfermedad/salud sobre la sexualidad. C
a
Animar al paciente a manifestar verbalmente los miedos sobre sexualidad.
c tic

Pr aceptables para el paciente, si procede.
Discutir la necesidad de modificaciones de la actividad sexual, si procede.
de
Discutir acerca de formas alternativas de expresin sexual que sean
a
Ayudar al paciente a desarrollar una valoracin objetiva del acontecimiento.
u
G
ta
es
d
00082 Manejo efectivo del rgimen teraputico
e
n
i
ac Manifestado por:
ic
bl
pu
Eleccin de las actividades de la vida diaria apropiadas
la para alcanzar los objetivos del tratamiento o del programa
e de prevencin.
sd
de
Expresin verbal del deseo de manejar el tratamiento de la
os enfermedad y la prevencin de secuelas.
RESULTADOS (NOC)5 a
d e
1609 Conducta
s teraputica: enfermedad o lesin

160902 Cumple m el rgimen teraputico recomendado.
i
160906 rEvitado conductas que potencian la patologa.
r Escala de evaluacin:
160912
s cu Utiliza dispositivos correctamente.
n Busca consejo de un profesional sanitario cuando es
160915 1. Nunca demostrado
tra necesario. 2. Raramente demostrado
a n
H 1601 Conducta de cumplimiento
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente
160101 Confianza en el profesional sanitario sobre la informacin demostrado
obtenida. 5. Siempre demostrado
160102 Solicita la pauta prescrita.
160103 Comunica seguir la pauta prescrita.
160106 Modifica la pauta orientada por el profesional sanitario.

5520 Facilitar el aprendizaje

Proporcionar informacin acorde con la posicin de control del paciente.
Relacionar la informacin con los deseos / necesidades personales del paciente.
Repetir la informacin importante.
Reforzar la conducta cuando proceda.
Dar tiempo al paciente a que haga preguntas y discuta sus inquietudes.
5510 Educacin sanitaria .

n
Ensear estrategias que puedan utilizarse para resistir conductas insalubres o que entraen riesgos, en a ci
liz
vez de dar consejos para evitar o cambiar la conducta. a
Centrarse en beneficios de salud positivos inmediatos o a corto plazo para conductas de c tu
estilos de vida positivas, en lugar de beneficios a largo plazo o efectos negativos derivados ude
a
s
e
nt
incumplimientos.
i e
Planificar un seguimiento a largo plazo para reforzar la adaptacin de estilos de vida y conductas
saludables. nd
pe
t
es
y
00078 Manejo inefectivo del rgimen teraputico a
n ic
Manifestado por: Cl
a
Relacionado con:
Elecciones de tlaic vida diaria ineficaces para cumplir
c
Complejidad del rgimen teraputico. los objetivosrde un tratamiento o programa de
P
de de la dificultad para realizar una parte
Dficit de conocimientos. prevencin.
Percepcin subjetiva de gravedad. a
Verbalizacin

Percepcin de barreras. del u
G tratamiento.
Falta de confianza en el rgimen o en el personal taVerbalizacin de no haber realizado las acciones
de cuidados de la salud. es necesarias para incluir el tratamiento en los hbitos
de diarios.
in
RESULTADOS (NOC) ac
lic
pub Escala de evaluacin:
1609 la
Conducta teraputica: enfermedad o lesin
1. Nunca demostrado
d e
d es
160902 Cumple el rgimen teraputico recomendado. 2. Raramente demostrado
160903 Cumple los tratamientos prescritos. 3. A veces demostrado
s
oque potencian la patologa.
160906 Evita conductas
a
5 5. Siempre demostrado
de
s
1813 Conocimiento: rgimen teraputico
m 1. Ninguno
o
181310 D
r idescripcin de la justificacin del rgimen
rteraputico. 2. Escaso
u
sc Descripcin de los efectos esperados del
181304
n
3. Moderado
tra
4. Sustancial
tratamiento.
an
5. Extenso
H Escala de evaluacin:
1608 Control de sntomas 1. Nunca demostrado
160805 Reconoce la variacin del sntoma.
3. A veces demostrado
160811 Refiere control de los sntomas.
5. Siempre demostrado
4360 Modificacin de la conducta

Fomentar la sustitucin de hbitos indeseables por hbitos deseables.
Discutir el proceso de modificacin de la conducta con el paciente.
Desarrollar un programa de cambio de conducta.
Facilitar la implicacin familiar en el proceso de modificacin, si procede.
Administrar refuerzos positivos en las conductas que han de incrementarse.
5616 Enseanza: medicamentos prescritos .

n
Informar al paciente acerca del propsito y accin de cada medicamento. a ci
liz
Instruir al paciente acerca de la dosis, va y duracin de los efectos de cada tratamiento. a
Informar al paciente sobre lo que tiene que hacer si se pasa por alto una dosis. c tu
Informar al paciente sobre las consecuencias de no tomar o suspender bruscamente la medicacin.u
a
s
e
nt
Instruir al paciente acerca de los posibles efectos adversos de cada medicamento.
e
di
Instruir al paciente sobre posibles interacciones de frmacos /comidas, si procede.
Recomendar al paciente llevar la documentacin del rgimen de medicacin prescrito. n
pe
t
es
y
00075 Disposicin para mejorar el afrontamiento familiar ica
ln
Manifestado por: C
a
ic
t
r c
La persona expresa inters en entrar en contacto
Relacionado con: individual oP a travs de un grupo de ayuda mutua
con otrad epersona que haya experimentado una
Necesidades suficientemente satisfechas como
a similar.
situacin
para permitir aflorar objetivos de autorrealizacin. u
ElGmiembro de la familia intenta describir el creciente
ta
es impacto de la crisis en sus propios valores,
e objetivos, prioridades o relaciones.
d
n
RESULTADOS (NOC) ci
i ca
2600 bl de la familia
Afrontamiento de los problemas
pu Escala de evaluacin:
la
260002 La familia permite a los miembros desempear el papel de
e
sd
flexibilidad. 1. Nunca demostrado
260003 La familia afronta loseproblemas. 2. Raramente demostrado
d
os de la familia en la toma de decisiones.
260006 Implica a los miembros 3 A veces demostrado
260010 Busca atencin a para las necesidades de todos los 4. Frecuentemente
miembrosede 5 la familia. demostrado
d
260012 Establece
s programas para la rutina y actividades familiares. 5. Siempre demostrado
m el apoyo social.
260017 Utiliza
d o
rri
cu
ns Apoyo a la familia
7140
tra
a n Asegurar a la familia que al paciente se le brindan los mejores cuidados posibles.
H Valorar la reaccin emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente.
Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia.
Facilitar la comunicacin entre el paciente y la familia o entre los miembros de la misma.
Favorecer una relacin de confianza con la familia.
Proporcionar ayuda para cubrir las necesidades bsicas de la familia.
Ayudar a los miembros de la familia a identificar y resolver conflictos de valores.
Apoyar mecanismos de adaptacin utilizados por la familia.

Recomendaciones
Los diagnsticos de enfermera (NANDA) que, como mnimo, deben ser valorados en AP en todos los pacientes
tras un ictus son:
- Deterioro de la movilidad fsica
- Riesgo de deterioro de la integridad cutnea
- Desatencin unilateral (habitualmente en pacientes con lesiones en hemisferio derecho)
- Deterioro de la comunicacin verbal (habitualmente en pacientes con lesiones en el hemisferio
izquierdo) .
- Deterioro de la deglucin in
ac
- Riesgo de lesin (habitualmente en pacientes con lesiones en el hemisferio derecho y desatencin
liz
a
unilateral)
c tu
- Incontinencia urinaria funcional a
- Baja autoestima situacional su
e
- Ansiedad
ent
i
nd
- Dficit para el autocuidado: Alimentacin/Bao/Higiene/Vestido y Acicalamiento
- Afrontamiento inefectivo
pe
- Disfuncin sexual t
- Manejo efectivo/inefectivo del rgimen teraputico es
y
- Disposicin para mejorar el afrontamiento familiar a
ic
ln
C
a
c tic

Pr
de
a
u
G
t a
es
de
n
i
ac
ic
bl
pu
la
sde
de
o s
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
9. Informacin y comunicacin
al paciente
Cul es la informacin bsica que se debe proporcionar a los pacientes con ictus? .
n
Cmo se debe proporcionar la informacin a pacientes y cuidadores?
a ci
a liz
ctu
A pesar de que la informacin debiera formar parte del manejo integral del paciente a que
su
ha sufrido un ictus, a todos los niveles asistenciales, a menudo tanto los pacientese como
ent
sus cuidadores reconocen que no reciben suficiente informacin y piensandi que no estn
n
pe mostrado que
preparados para afrontar su nueva vida tras el alta318-320. Varios estudios han
un porcentaje considerable de pacientes no son capaces de distinguir estidentificar aspectos
fundamentales de su enfermedad321,322. e
y
i ca
En una RS de la Cochrane se evaluaron las intervenciones ln RS 1++
C
informativas tanto pasivas (folletos, volantes e informacin individualizada
a
t ic(programas de
para cada paciente, por escrito o multimedia) como activas
c
conferencias/cursos, en algunos casos con apoyo adicional Pr de enfermera,
e intervenciones multifactoriales en las que se combinaban de programas de
a
entrenamiento de cuidadores con otras intervenciones u como llamadas
G
telefnicas, revisiones mensuales por enfermera, t a informacin escrita y
e s
otros) .
323
e d
n
Estas intervenciones globalmente i (metaanlisis) tienen un efecto
c ac
significativo en el conocimiento deli la enfermedad por parte del paciente y
b
pu
de los cuidadores (p=0,0009 y p=0,03 respectivamente). Los pacientes, tras
l a
una semana, tenan un conocimiento superior a los pacientes del grupo
e
sd la enfermedad y tratamiento recibido, pero no
control sobre la etiologaede
d
acerca del pronsticooys ayuda o beneficios disponibles. Tambin aumentan
algunos aspectos deala satisfaccin del paciente.
5
Con relacin de a los aspectos psicolgicos, en esta revisin se encontr
s
que las intervenciones
m informativas, sobre todo las activas, reducan las
puntuaciones o de depresin de los pacientes (p=0,01), aunque los autores
r rid
u
consideran que probablemente esta reduccin no fue clnicamente
nsc
significativa.
a
tr
an En uno de los estudios de provisin de informacin de manera
H
activa se observ una mayor calidad de vida asociada con la intervencin
(entrenamiento de cuidadores) aunque ni el resto de estudios sobre
informacin activa ni los estudios sobre informacin pasiva encontraron
diferencias con respecto a estados de salud y calidad de vida percibidos.
Por otro lado, no existe evidencia acerca de la efectividad de la
provisin de informacin para mejorar otros resultados del paciente y
cuidador (AVD, participacin, actividades sociales, uso y costes de servicios,
mortalidad) para ninguno de los dos tipos de intervenciones.
Segn los autores de la revisin, aunque la mejor manera de
proporcionar informacin an no est clara, los resultados indican que las
estrategias en las que los pacientes y cuidadores participan activamente
.
n
y que incluyen un seguimiento planificado para la aclaracin y refuerzo,
deben usarse en la prctica habitual323. a ci
a liz
En otro estudio se evalu la efectividad de una agenda individualizada GPC tu
(estudios
para los pacientes en la que se anotaban peridicamente los cuidados observacionales) ac
2+ su
del paciente y sus propios comentarios. Tambin inclua telfonos de te
contacto del personal. Durante el seguimiento el 27% de los pacientes ien
d
haba extraviado la agenda, el 59% de los pacientes la lea asiduamenteen
p
y dos tercios relataban que encontraban dificultades para que el personal
est
sanitario hiciera sus anotaciones en la agenda. La mitad de los pacientes y
encontraron la agenda ms problemtica que beneficiosa79,324. ica
ln
Una encuesta acerca de la valoracin del contenido de la C informacin, GPC (estudios
a
mostr que el 53% de los pacientes durante la hospitalizacin t ic valoraban descriptivos) 3
c
(77%), dnde
ms la informacin sobre cmo prevenir un nuevo episodio Pr
obtener ms informacin (65%), las causas del ictus de (65%), factores de
a
riesgo (61%), recuperacin (60%), definicin de u ictus (54%) y frmacos
G
(53%); por otro lado, los familiares y cuidadores ta de los pacientes se
mostraron ms interesados en recibir informacin es sobre los aspectos
d e
psicolgicos y emocionales. A los seisn meses, tanto para los pacientes
como cuidadores, la informacin acms i valorada era la relativa a la
prevencin de nuevos episodios b(67%), li c dnde obtener ms informacin
u
(33%) y los efectos cognitivospdel ictus (33%). Tambin se observ que
la
el material entregado podra
d e no ser apropiado para todos los pacientes,
s
ya que la media del nivel de educativo de los pacientes y cuidadores estaba
por debajo del nivel oeducativo s requerido para la comprensin de dicho
a
material 79,325
. 5
d e
A los pacientes de otro estudio se les entreg al alta hospitalaria GPC (estudios
una gua que spodan utilizar como herramienta de referencia. Tanto los descriptivos) 3
m
d ocomo cuidadores sugirieron temas para esta gua. Los temas
pacientes r i
c ur
identificados como ms importantes fueron: informacin mdica sobre el
ns
tra
curso de la enfermedad, causas, consecuencias y tratamiento, experiencias
a n
de otros pacientes y cuidadores, recuperacin en el hogar, y consejos para
H la pareja y crculo social. El 59% deseaba recibir informacin una o dos
veces y el 22% de manera ms frecuente79,326.
La informacin dirigida al paciente/familia se recoge en el Anexo 8

Las intervenciones informativas (activas y pasivas) incrementan el conocimiento del paciente y cuidador acerca
1++
de la enfermedad323
Las intervenciones informativas, sobre todo las activas, disminuyen significativamente las puntuaciones de
1++
depresin de los pacientes, aunque se duda de su relevancia clnica323
No existe evidencia de que las intervenciones informativas mejoren las AVD, participacin, actividades sociales,
1++
.
n
mortalidad y uso y coste de servicios323
Las agendas individualizadas para pacientes en las que se anotaban peridicamente los cuidados del paciente ya ci
iz
al
2+
sus propios comentarios, no han mostrado ser tiles como herramienta informativa324
u
a
La informacin ms valorada a largo plazo, tanto para pacientes como cuidadores, es la relativa a la prevencin
ct
de nuevos episodios (67%), dnde obtener ms informacin (33%) y los efectos cognitivos del ictus su(33%). En
3 te del nivel
ocasiones la media del nivel educativo de los pacientes y cuidadores ha mostrado estar porndebajo
i e
educativo requerido para la comprensin del material informativo entregado325 nd
pe
t
Recomendaciones es
y
a
n ic
l
Para proporcionar informacin a los pacientes/cuidadores tras un ictus C se recomiendan estrategias en las que
A a
stos participen activamente y que incluyan un seguimiento planificado
c tic para la aclaracin y refuerzo

D Pr
La informacin debe ser adecuada al nivel educativo de los pacientes/cuidadores, e incluir aspectos relativos a la
prevencin de nuevos episodios, recursos donde obtenerdms e informacin y efectos cognitivos del ictus
a
u
G
ta
es
de
n
i
c ac
i
u bl
p
la
e
e sd
d
o s
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
10. Estrategias diagnsticas
y teraputicas
Cules son los pasos a seguir ante la sospecha de ictus? .

n
Cules son los criterios de derivacin de los ictus (ictus agudo/comunicado)? ci
a
liz
Para contestar a estas preguntas a continuacin se presenta, en la pgina siguiente, elctalgo- ua
ritmo elaborado para el manejo del paciente con sospecha de ictus agudo y de ictus acomu-
su
nicado en AP, en base a las recomendaciones presentadas previamente en la Gua. e
ent
i
e nd
p
t
es
y
a
n ic
l
C
a
c tic

Pr
de
a
u
G
ta
es
de
n
i
c ac
i
u bl
p
la
e
e sd
d
o s
a
5
de
s
m
o
r rid
u
nsc
tra
a n
H
H
an
ALGORITMO DE MANEJO DE SOSPECHA DE ICTUS AGUDO/COMUNICADO EN AP
tra
144
ns
1. - Sospecha :
c
- Ictus : d ficit neurolgico focal con instauracin abrupta, especialmente si presenta paresia facial
u
aguda, alteracin del lenguaje o p rdida de fuerza del brazo, y no refiere antecedentes de traumatismo
rri
craneal
do
Paciente con - AIT : el d ficit neurolgico focal ha remitido en el momento de la consulta y habitualmente no ha tenido una
Sospecha de ictus duracin >1 hora
m
- Ictus Comunicado: posible AIT o ictus estable de al menos 48 horas de evolucin. Engloba tanto al
(quejas/sntomas
s
paciente que acude con la sintomatolog a resuelta y sta ha durado < 24 horas (sospecha de AIT) como
neurolgicos) al paciente que estando estable, acude al centro de salud, pasadas 48 horas del inicio de los sntomas
de
- F.Riesgo: ictus u otra enfermedad vascular previa, tabaquismo, HTA y DM
5
2. - Anamnesis :hora de inicio de los sntomas, comorbilidades, ictus previos, medicacin actual y escala Rankin
a
o
3. - Exploraci n fsica inicial : funcin respiratoria, ritmo card aco, PA, T , glucemia y saturaci n de
s
Anamnesis Ver hoja ox geno, si es factible. Considerar ECG siempre que no retrase el traslado del paciente
recogida
de
Exploracin fsica 4. - Exploracin neurol gica: valoracin de funciones mentales, lenguaje, signos men ngeos, pares
s
Escalas MASS / CPSS datos craneales, desviacin oculocef lica , d ficits motores, sensitivos y alteraciones cerebelosas
de
Diagnstico diferencial (anexo 3)
5. - Diagn stico diferencial ictus agudo : entre otros, crisis comiciales/convulsiones, migraas con aura,
la
hipoglucemia, encefalopat a hipertensiva y trastorno por conversin/simulacin
pu
bl
ic
ac
SOSPECHA No SOSPECHA DE ACTUAR SEGN
i
No
n
DE ICTUS ICTUS SOSPECHA
AGUDO? COMUNICADO? ESPECFICA
de
es
t
S
a
S / Tal vez
G
u
ACTIVAR S EMERGENCIA cdigo Inicio sntomas Inicio s ntomas
a
(activar cdigo ictus si procede) ictus < 7 das >7 das
de
Pr c
t
ica
C
l
PACIENTES DE
ni
ALTO RIESGO (AIT No

c
a
de repetici n o
paciente en tto
y
ACTUACIONES Gua anticoagulante)?

HASTA Ictus
es
t
en AP

TRASLADO A UNIDAD DE ICTUS

pe
S
nd
ie
nt
e
TRASLADO A
su
HOSPITAL EVALUACIN POR

CON ESPECIALISTA EN MENOS
ac
DE 1 SEMANA
tu
UNIDAD DE ICTUS
a
(remitir hoja recogida datos)

liz
a

ci
n
.
11. Difusin e implementacin
11.1. Estrategia de difusin e implementacin

Las guas de prctica clnica son tiles para mejorar la calidad de la asistencia y los resulta-
dos en los pacientes. El gran reto en la actualidad es conseguir la adherencia de los profe- n.
i
sionales. Para ello es fundamental una estrategia de implementacin dirigida a vencer las
z ac
li
barreras existentes en el medio en el que se va a aplicar. ua
a
El plan para implantar la gua sobre el manejo de pacientes con ictus en Atencin
ct
Primaria incluye las siguientes intervenciones: su
te n
d ie
n
Presentacin de la gua por parte de las autoridades sanitariaspea los medios de
comunicacin. t
es
Presentacin de la gua a las Direcciones y Subdireccionesa yde Atencin Primaria y
ic
Atencin Especializada de los diferentes Servicios Regionales ln de Salud.
C
Presentacin institucional de la gua en colaboracin a con la Agencia de Calidad
t ic
del Ministerio de Sanidad y Poltica Social a las c distintas sociedades cientficas,
asociaciones de pacientes y profesionales implicados. Pr
de
En todas las presentaciones se destacar a el material informativo realizado
u
para el paciente con el objeto de favorecer G su distribucin entre todos los
a
profesionales sanitarios y as a suevez st entre los pacientes con este problema de
salud. de
n
Distribucin dirigida y efectiva
a ci a los colectivos profesionales implicados (mdicos,
c
enfermeras y trabajadoresli sociales de Atencin Primaria, neurlogos, rehabilita-
b
dores, psiquiatras, geriatras, pu terapeutas ocupacionales) para facilitar la disemina-
cin. l a
e
Presentacin interactiva
e sd de la gua en los centros de salud por parte de lderes
d
s
locales de opinin.
o
Difusin 5dea la gua en formato electrnico en las pginas web del Ministerio de
Sanidad dey y Poltica Social, de GUIASALUD, de la UETS y de las sociedades
s
cientficas y asociaciones de pacientes implicadas en el proyecto.
m
o
r id
rPublicacin de la gua en revistas cientficas.
u
c Establecimiento de criterios de buena atencin al paciente con ictus en los
s
tran contratos programa y contratos de gestin clnica, segn lo establecido en la
an gua.
H
Evaluacin de la efectividad de la implantacin, estableciendo sistemas de apoyo
a la decisin clnica, integrando la gua y los indicadores seleccionados en el pro-
grama informtico utilizado en atencin primaria.
11.2. Propuesta de indicadores
Los autores de esta GPC han diseado una serie de indicadores, que deben poder medirse
a travs del sistema de informacin en Atencin Primaria, con la finalidad de evaluar tanto
la atencin sanitaria al paciente que ha sufrido un ictus como el posible impacto de la im-
plementacin de la gua. No ha sido el propsito de los autores el disear una evaluacin
exhaustiva y detallada que implique la utilizacin de todos los indicadores propuestos. Se
pretende proporcionar una herramienta a los clnicos y gestores interesados, que pueda ser n.
til en el diseo especfico de la evaluacin de la atencin al paciente con ictus en Aten-ci
a
cin Primaria. liz
a
tu
Se proponen dos tipos de indicadores: ac
su
n te
-Indicadores de actividad: Con esta batera de indicadores se trata de
d ie realizar un
n
seguimiento de la distribucin de los pacientes y del uso de los tratamientos y he-
pe
rramientas de evaluacin en AP. t
e propuestas en estas
-Indicadores de cumplimiento: Se basan en las recomendaciones y
a
gua y por tanto en la evidencia cientfica disponible ynen ic el consenso de los pro-
l
fesionales. Aunque los estndares de cumplimiento Cpropuestos deberan ser del
a
100% ( del 0% en algn otro caso), se ha tenido tenic cuenta la realidad del contex-
c
r
to de AP a la hora de establecer dichos estndares.
P
de
a
u
Criterio de evaluacin GIndicadores de actividad
a
st
e
- Nmero de episodios de sospecha de ictus agudo/comunicado
1. Sospecha de ictus
atendidos dene AP.
n
i c de pacientes, con sospecha de ictus, que fueron evaluados
2. Uso de escalas
-
l i ca
Porcentaje
b escalas prehospitalarias (presencial y/o telefnica).
con
pu
- la Porcentaje de pacientes con ictus seguidos en AP con rehabilitacin
3. Seguimiento
d e completada tras el alta hospitalaria.
es
4. Derivacin a Atencin s d - Porcentaje de pacientes con ictus seguidos en AP que son derivados
Especializada o a
a Atencin Especializada por alguna lesin/secuela/complicacin.
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

Criterio de buena atencin Indicadores de cumplimiento Estndar
- Porcentaje de pacientes con sospecha diagnstica

de ictus que siguen los criterios clnicos de la
gua. 85%
1. Diagnstico clnico (sospecha)
- Porcentaje de pacientes, con sospecha de ictus,
que fueron evaluados con escalas prehospitalarias
(CPSS, MASS) en AP. 90%
- Porcentaje de pacientes, con sospecha de ictus .

agudo, que fueron derivados a hospitales con in
ac
Unidades de Ictus. 80%
liz
a
- Porcentaje de pacientes con sospecha de ictus
c tu
agudo y con criterios de cdigo ictus en los que a
se activ dicho cdigo. u
s100%
- Porcentaje de pacientes con sospecha de ictusnte
e
agudo y cifras de PAS<220 o PAD<120 que
ndi
2. Manejo prehospitalario del ictus
recibieron tratamiento de la PA.
pe 10%
- Porcentaje de pacientes con sospechatde ictus
agudo
agudo y cifras de glucemia >200mg/dl es que
y
a
recibieron tratamiento para la hiperglucemia. 90%
n ic
-
Porcentaje de pacientes con lsospecha de ictus
agudo que, sin signos clnicos C de hipoxia ni
a
c 94-98%, recibieron
saturacin por debajo tide
c
oxgeno suplementario.
Pr 0%
de
- Porcentaje de pacientes con sospecha de ictus
agudo que inician
a tratamiento antiagregante de
u
manera extrahospitalaria en AP. 0%
G
ta
3. Manejo prehospitalario del ictus - es de pacientes con sospecha de ictus
Porcentaje
comunicado d e
comunicado, con inicio de los sntomas hace 7
n
das o menos, derivados al hospital. 100%
i
4. Seguimiento (pacientes con ictus
ac
- lic Porcentaje de pacientes con ictus que reciben una
en seguimiento en AP)
pub evaluacin neurolgica antes de los tres meses
la tras el alta hospitalaria. 100%
s de - Porcentaje de pacientes con espaticidad leve, que

de no interfiere con su recuperacin, tratados con
o s frmacos orales para la misma. 0%
a - Porcentaje de pacientes con dolor de hombro
5
de
persistente derivados al especialista en
s
rehabilitacin. 90%
m - Porcentaje de pacientes con ictus y disfagia
do que, requiriendo nutricin enteral por periodos
urri no prolongados (<1 mes), portan una sonda
c
ns nasogstrica. 90%
tra - Porcentaje de pacientes con ictus en los que se ha
an realizado cribado de depresin. 90%
H - Porcentaje de pacientes con ictus en los que
se ha valorado las funciones cognitivas y/o las
AVD. 90%
Criterio de buena atencin Indicadores de cumplimiento Estndar
- Porcentaje de pacientes con ictus en los que se

ha valorado si se ha cumplido (o se cumple) el
tratamiento rehabilitador. 100%
- Porcentaje de pacientes con ictus en los que se
valora el estado funcional conseguido (tras el alta
hospitalaria y al finalizar la rehabilitacin). 90%
- Porcentaje de pacientes con ictus seguidos en
.
AP en los que se han revisado los diagnsticos n
enfermeros segn la clasificacin NANDA. 80% a ci
a liz
- Porcentaje de pacientes con ictus/familiares
tu
seguidos en AP que reciben la informacin por ac
escrito sobre el ictus. u
s100%
Porcentaje de pacientes con ictus/familiaresnte
5. Informacin al paciente
-
e
di
seguidos en AP satisfechos con la informacin
n
recibida. e 80%
p
t
es
y
ca
lni
C
ti ca
r c
P
de
a
u
G
t a
es
de
n
i
ac
ic
bl
pu
la
sde
de
o s
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

12. Recomendaciones de investigacin
futura
Durante la elaboracin de la gua se ha detectado la necesidad de informacin en algunas
reas del manejo del ictus, bien porque la informacin existente no se sustenta en estudios
bien diseados o bien porque no se ha investigado sobre ello. .
n
a ci
Diagnstico clnico del ictus a liz
tu
Son necesarios estudios para la validacin de las escalas prehospitalarias enacnues-
tro pas. s u
e
nt
ie
nd
Manejo prehospitalario del ictus agudo pe
testudios acerca del
es
Es necesario incorporar a los servicios prehospitalarios en los
manejo apropiado del ictus agudo. y
i ca
Son necesarios estudios bien diseados que permitan ln precisar tanto el impacto
C ictus.
como el coste efectividad de la implantacin del cdigo
a
t ic
r c
Se necesitan estudios que permitan clarificar el manejo ms apropiado de la PA en
P de las cuales es necesario tratar,
pacientes que sufren un ictus agudo: cifras a partir
e
as como frmacos que se deben emplear.a d
u
Se debe potenciar la realizacin de estudiosG que permitan determinar el beneficio
s ta
de la correccin de la glucemia en pacientes con ictus agudo y permitan establecer
e
e
las cifras de glucemia a partir ded las cuales se aconseja tratar, tanto en pacientes
n
diabticos como no diabticos.i
ac
ic
bl
pu
Manejo del ictus comunicado
la
La escala ABCD2,depara determinar el riesgo de recurrencia de los AIT, ha sido
s
de
validada internacionalmente, pero seran necesarios estudios que permitiesen va-
lidarla a nivelo sprehospitalario, en nuestro pas.
a
5
Manejo del ictus de
s tras el alta hospitalaria

m
Ao nivel de Atencin Primaria no existe evidencia sobre los test y herramientas
i d
rr ms apropiados para valorar los dficits motores, sensitivos, del lenguaje o visua-
u
nsc les, por lo que sera apropiado investigar qu instrumentos son los ms apropiados
tra para este nivel asistencial.
an Fomentar la investigacin en AP sobre la utilizacin y beneficios de los recursos
H
sociales disponibles.
El tratamiento de la espasticidad mediante frmacos orales ha sido poco estu-
diado, y los escasos estudios que existen suelen ser de pequeo tamao muestral,
por lo que se debiera potenciar la realizacin de ECAs en este sentido debido
a la repercusin que estos frmacos tienen en el tratamiento de la espasticidad,
sobre todo la espasticidad generalizada, que no se beneficia de otros tratamientos
locales.
Se necesitan estudios bien diseados que evalen la efectividad de los diferentes
tratamientos (posturas, soportes, movilizaciones) que se han propuesto para pre-
venir la aparicin del hombro doloroso hemipljico.
Se recomienda la realizacin de ECAs amplios, bien diseados, para establecer
el efecto de la gabapentina, mexiletina e ISRS en el tratamiento del dolor central
post-ictus. .
n
Con respecto a la disfagia es necesario estudiar el efecto de las modificaciones enci
a
la dieta sobre los pacientes (disminucin del riesgo de aspiracin) as como posi- a liz
tu
ac
bles efectos adversos (desnutricin, deshidratacin).
Se recomienda la realizacin de estudios para comprobar la efectividad suy coste/
t e
efectividad del cribado de alteraciones del humor en todos los pacientes
i en que han
sufrido un ictus, as como investigar el momento ms apropiado para d hacer el cri-
pen
bado y la prueba de cribado idnea.
t
Dada la discrepancia existente entre la evidencia encontrada, es tambin se reco-
y
mienda la realizacin de ECAs bien diseados para determinar
i ca si se deben ad-
ministrar antidepresivos y/o psicoterapia a todos los pacientes l n que han sufrido un
C
ictus como medida de prevencin y cual sera la dosis a apropiada y la duracin del
t ic
tratamiento. c
P r
Con respecto a la rehabilitacin cognitiva see requieren an estudios amplios bien
d
diseados, especficos para pacientes con ictus, a que permitan demostrar la eficacia
u
de estas intervenciones en la mejora de G la calidad de vida y recuperacin funcio-
ta
nal del paciente. es
En lo que se refiere a la legislacin de sobrela conduccin, se mencionan los "ata-
n
ques isqumico transitorios", ipero no los ictus, dentro del apartado de enferme-
c ac
i
bl
dades y deficiencias que sern causa de denegacin o de adaptaciones, restriccio-
nes de circulacin y otras p u limitaciones en la obtencin o prrroga del permiso de
conduccin. Adems, l asegn esta legislacin, no deben existir ataques isqumicos
de
recurrentes paraespoderse obtener o prorrogar el permiso de conduccin. Este
d
os frecuente en la prctica clnica, remitiendo en muchos casos con
hecho parece ser
tratamientoaespecfico adecuado,por lo quesugerimos que estos aspectos sean re-
5
visados ye modificados.
d
s
m
o
Informacin/Comunicacin al paciente
r rid
u Se necesitan estudios en el contexto de Atencin Primaria sobre cuales son las

nsc
mejores estrategias informativas para los pacientes que han sufrido un ictus y sus
tra
a n familiares.
H

13. Anexos
.
n
a ci
a liz
tu
ac
su
e
nt
ie
nd
pe
t
es
y
ca
lni
C
ti ca
r c
P
de
a
u
G
t a
es
de
n
i
ac
ic
bl
pu
la
sde
de
o s
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
Anexo 1. Niveles de evidencia y grados de recomendacin
Niveles de evidencia y grados de recomendacin de SIGN327
Niveles de evidencia cientfica
Meta-anlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con
1++
muy poco riesgo de sesgo.
.
Meta-anlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con in
ac
1+
poco riesgo de sesgos.
a liz
1- Meta-anlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto riesgo de sesgos. tu
ac
Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de cohortes s u o de
2++
casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacin t ecausal.
n
ie
Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo nydcon una moderada
pe
2+
probabilidad de establecer una relacin causal.

2- stque la relacin no sea causal.
Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativoede
y
3 Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos. i ca
ln
4 Opinin de expertos. C
a
t ic
c
P r
Grados de recomendacin
de
a
Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo u clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable
G
A a la poblacin diana de la gua; o un volumen de
s ta evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como
1+ y con gran consistencia entre ellos. e
d e
n
Un volumen de evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como 2++, directamente aplicable a
B i
la poblacin diana de la gua y quecdemuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada
a
desde estudios clasificados como l ic 1++ o 1+
ub
Un volumen de evidenciaa p cientfica compuesto por estudios clasificados como 2+ directamente aplicables a la
C
l
poblacin diana de lae gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada
s d
de
desde estudios clasificados como 2++
D os de nivel 3 4 ; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2+

Evidencia cientfica

a
5
Los estudios e
d clasificados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboracin
de recomendaciones s por su alta posibilidad de sesgo.
m
o
u1r
rid Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo redactor.
c
a ns
trEn ocasiones el grupo elaborador se percata de que existe algn aspecto prctico importante sobre el que se quiere hacer nfasis

1
n
a y para el cual no existe, probablemente, ninguna evidencia cientfica que lo soporte. En general estos casos estn relacionados con
H algn aspecto del tratamiento considerado buena prctica clnica y que nadie cuestionara habitualmente. Estos aspectos son valo-
rados como puntos de buena prctica clnica. Estos mensajes no son una alternativa a las recomendaciones basadas en la evidencia
cientfica sino que deben considerarse nicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto.
Niveles de evidencia y formulacin de recomendaciones de preguntas sobre diag-
nstico (Se utiliza la adaptacin del NICE de los niveles de evidencia del Oxford Centre
for Evidence-based Medicine y del Centre for Reviews and Dissemination, tal y como se
recoge en el manual metodolgico1,328).
Niveles de evidencia
Tipo de evidencia cientfica
cientfica
Ia Revisin sistemtica con homogeneidad de estudios de nivel 1. .

n
Ib Estudios de nivel 1. a ci
Estudios de nivel 2. a liz
II tu
Revisin sistemtica de estudios de nivel 2. ac
su
Estudios de nivel 3. e
III nt
Revisin sistemtica de estudios de nivel 3.
d ie
IV en
Consenso, opiniones de expertos sin valoracin crtica explcita.
p
t
Cumplen :
es
y
Comparacin enmascarada con una prueba a de referencia (patrn
Estudios de Nivel 1 n ic
oro) vlida. l
C
a
Espectro adecuado de pacientes.
c tic
Presentan slo uno de estos sesgos:Pr

Poblacin no representativa de
a (la muestra no refleja la poblacin donde
se aplicar la prueba).u
G
t a
Comparacin con s
e el patrn de referencia (patrn oro) inadecuado (la
Estudios de Nivel 2 prueba quedse e evaluar forma parte del patrn oro o el resultado de la
n en la realizacin del patrn oro).
prueba influye
c i
a
b lic
Comparacin no enmascarada.
p u
la Estudios casos-control.
e
Estudios de Nivel 3 e sd
Presentan dos o ms de los criterios descritos en los estudios de nivel 2
d
o s
Recomendacin5
a Evidencia
de
s
A Ia o Ib
m
doB II
urri
c C III
ns
rt a D IV
an
H

Anexo 2. Principales guas consultadas como fuente
secundaria de evidencia
Manejo agudo del ictus
1. - National clinical guideline for diagnosis and initial management of acute stroke and transient
ischaemic attack (TIA). National Collaborating Centre for Chronic Conditions. National Institute for
Clinical Excellence (NICE) guidelines. 2008 .
n
2. - Management of patients with stroke or TIA: assessment, investigation, immediate management and a ci
liz
secondary prevention. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). 2008 a
tu
ac
su
3. - Guidelines for the early Management of Adults with Ischemic Stroke American Heart Association/
American Stroke Association (AHA/ASA). 2007 t e
n
ie
4. - Clinical Guidelines for Acute Stroke Management. National stroke Foundationnd(NSF). Australian
government.
2007 pe
t
es
Manejo del ictus tras la fase aguda y
ca
1.- National clinical guideline for stroke. Intercollegiate

Stroke Working ni
l

C Party. Royal College of Physicians
(RCP) 2008 a
ic
ct
Pr
2. - Management of patients with stroke: Assessment, Rehabilitation, Prevention and Management of
d e
Complications, and Discharge Planning. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). 2002
a
linical practice guideline for the management Gofu stroke rehabilitation in the primary care setting
3. - C
a
st
Veterans Health Administration, Department of Defense. VA/DoD. 2003
e
de and Recovery. National stroke Foundation (NSF).
4. - Clinical Guideline for Stroke Rehabilitation
n
Australian government. 2005 ci a
lic
pub
la
sde
de
o s
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
Anexo 3. Hoja de recogida de datos en el ictus agudo
SOSPECHA DE ICTUS : HOJA DE RECOGIDA DE DATOS
DATOS IDENTIFICATIVOS DEL PACIENTE

NOMBRE: APELLIDOS:
DNI:
DATOS DEL CENTRO QUE REMITE AL PACIENTE

.
n
NOMBRE: DIRECCION:
ANAMNESIS: a ci
liz
Fecha y hora de inicio de los sntomas: ________________ a
Ictus/AIT previos c tu
a
Episodios recientes: IAM Traumatismo Ciruga Sangrado
su
e
nt
Comorbilidades/factores de riesgo: HTA DM Arritmias Tabaquismo

Alcoholismo
Dislipemia
Antecedentes de demencia o deterioro cognitivo i e
Medicacin actual: Insulina Antihipertensivos Antiagregantes e nd
Anticoagulantes p
t
Escala Rankin : es
y
a
ic
0 - Sin sntomas 4- Incapacidad moderadamente severa
l n
1 - Sin incapacidad importante 5- Incapacidad severa C
a
2 - Incapacidad leve 6 Muerte it c
3- Incapacidad moderada c
Otros datos de inters (en caso de disponer de tiempo): Pr
de
- Nmeros de telfono de testigos o familiares: ________________________________
a
u
- Duracin de los sntomas: ______________________________________________
G
ta
- Sntomas acompaantes: _______________________________________________
es
- Circunstancias desencadenantes: _________________________________________
de
- Factores de riesgo para ECV/arterioesclerosis: _______________________________
n
cardiaca: __________________
ci _____________________________
- Abuso de drogas: ________________ - Patologa
a
- Episodios de migraa, convulsiones, infecciones:
ic
- Embarazo Puerperio Consumo bl de anovulatorios Terapia hormonal
pu
EXPLORACIN INICIAL la
d e
- Funcin respiratoria : _____________ - Ritmo cardaco: __________
s
- Presin Arterial: _________ de- Temperatura: _________
os
- Si es factible: glucemia _______ Saturacin de oxgeno: ______
a
EXPLORACIN NEUROLGICA 5 (valorar funciones mentales, lenguaje, signos menngeos, pares craneales, desviacin
e
oculoceflica, dficitsdmotores, sensitivos y alteraciones cerebelosas)
s neurolgica si no retrasa el traslado del paciente)
(Describir la exploracin
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

Anexo 4. Cincinnati Prehospital Stroke Scale
(cpss)82
Asimetra facial (haga que el paciente sonra o muestre los dientes)
Normal: ambos lados de la cara se mueven de forma simtrica
Anormal: Un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro

.
n
ci
Fuerza en los brazos (haga que el paciente cierre los ojos y mantenga ambos brazos extendidos durante 10 segundos)iza
l
Normal: ambos brazos se mueven igual o no se mueven t ua
a c
Anormal: Un brazo no se mueve o cae respecto al otro su
e
nt
ie
Lenguaje (pedir al paciente que repita una frase) nd
pe
Normal: el paciente utiliza palabras correctas, sin farfullar
e st
Anormal: el paciente arrastra las palabras, utiliza palabras incorrectas o no puede yhablar
a
n ic
l
Criterios para identificar ictus a C
c tic
Presencia de cualquiera de los elementos anormales en la exploracin fsica
Pr
de
a
u
G
ta
es
de
n
i
c ac
i
u bl
p
la
e
e sd
d
o s
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
Anexo 5. Melbourne Ambulance Stroke Screen
(Mass)84
Elementos de la historia clnica
Edad > 45 aos
Ausencia de antecedentes de convulsiones o epilepsia

.
n
Paciente no encamado ni en silla de ruedas
a ci
Glucemia entre 50 y 400 mg/dL
a liz
tu
Elementos de la exploracin fsica ac
su
Comisura facial e
nt
ie
nd
Hacer que el paciente sonra o muestre los dientes
Normal: ambos lados se mueven igual pe

t
Anormal: uno de los lados no se mueve es
y
ca
ni
Fuerza en los brazos
l
Pedir al paciente que con los ojos cerrados extienda ambos brazosCdurante 10 segundos
ca ti
Normal: ambos brazos se mueven/no se mueven por igual
r c
P al otro
de
Anormal: uno de los brazos no se mueve o cae con respecto
a
Apretn de manos u
G
Coger ambas manos del paciente y pedirletaque apriete
es
e
Normal: apretn de manos igual en dambas manos/no apretn en ninguna de las manos
n
Anormal: debilidad o no apretn c ien una de las manos
a
Lenguaje b lic
pu
Hacer que el pacientela repita una frase
e
Normal
e sd
d
Anormal:
o sfarfulla, incapaz de hablar, palabras incorrectas
a
5 Criterios para identificar ictus
de
s
Presencia de cualquiera de los elementos en la exploracin fsica
m
d o y
rr i
cu
Respuesta afirmativa en todos los elementos de la historia clnica
ns
tra
an
H

Anexo 6. Cdigo ictus (Comunidad de Madrid)93
Criterios de inclusin de un cdigo ictus extrahospitalario
- Inicio de los sntomas: Hora exacta a la que comenzaron. Objetivo: Inicio de los sntomas a puerta de
hospital < 6 horas.
- Situacin basal del paciente: ndice de Rankin < 2.
- Focalidad neurolgica actual presente en el momento diagnstico. Presencia del alguno de los siguientes .
n
ci
sntomas de sospecha del ictus:
a
1. Entumecimiento, debilidad o parlisis repentina de la cara, brazo o pierna de un hemicuerpo
a liz
tu
2. Confusin repentina ac
3. Dificultad para hablar o entender su
e
nt
4. Prdida de visin brusca de uno o ambos ojos ie
nd
5. Cefalea intensa, repentina y sin causa aparente asociada a nuseas y vmitospe(no achacable a otras

causas) st e
y
ca
6. Dificultad para caminar, prdida de equilibrio o coordinacin
i
ln
C
a
tic
Criterios de exclusin de un cdigo ictus extrahospitalario
c
Pr
- No cumple criterios diagnsticos de ictus
- Ms de 6 horas de evolucin de los sntomas de

a
u
- Paciente con gran dependencia G
t a
- Enfermedad terminal y/o demencia es
de
n
i
ac
ic
bl
pu
la
sde
de
o s
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
Anexo 7. Escalas de valoracin funcional
Escala de Rankin Modificada62,63
0 Sin sntomas
1 Sin incapacidad importante Capaz de realizar sus actividades y obligaciones habituales.
2 Incapacidad leve Incapaz de realizar algunas de sus actividades previas,
pero capaz de velar por sus intereses y asuntos .
n
sin ayuda.
ci
3 Incapacidad moderada Sntomas que restringen significativamente su estilo de vida lioza
a
tu
impiden su subsistencia totalmente autnoma (p. ej. necesitando
c
alguna ayuda). a
s u
4 Incapacidad moderadamente Sntomas que impiden claramente su subsistencia
t e
severa n
independiente aunque sin necesidad de atencin continua
d ie personales sin
n
(p. ej. incapaz para atender sus necesidades
asistencia). pe
t
5 Incapacidad severa
es asistencia constante da y
Totalmente dependiente, necesitando
noche. y
ica
ln
6 Muerte
C
a
c tic

ndice de Barthel304 Pr
de
a
Actividades bsicas de u la vida diaria
G
ta
es
Parmetro Situacin del paciente Puntuacin
Total: de
n
i
- Totalmente independiente
c ac 10
Alimentacin - Necesita ayuda paralicortar carne, el pan, etc. 5
- Dependiente pu
b 0
la
Bao d e entra y sale solo del bao
- Independiente: 5
s
- Dependiente 0
de
os
- Independiente: capaz de ponerse y de quitarse la ropa, abotonarse, atarse los 10
a zapatos
Vestirse 5 - Necesita ayuda
de
5
- Dependiente 0
s
m - Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, maquillarse, etc. 5
do
Aseo personal
urri - Dependiente 0
sc - Continencia normal 10
n anal
Control
tra
(Valrese la semana
- Ocasionalmente algn episodio de incontinencia, o necesita ayuda para 5
an previa) administrarse supositorios o lavativas
H - Incontinencia 0
- Continencia normal, o es capaz de cuidar de la sonda si tiene una puesta 10

Control vesical
- Un episodio diario como mximo de incontinencia, o necesita ayuda para cuidar de 5
(Valrese la semana
la sonda
previa)
- Incontinencia 0

Actividades bsicas de la vida diaria
Parmetro Situacin del paciente Puntuacin
- Independiente para ir al cuarto de aseo, quitarse y ponerse la ropa... 10

Manejo en el inodoro - Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia solo 5
- Dependiente 0
- Independiente para ir del silln a la cama 15

Desplazamiento silla/ - Mnima ayuda fsica o supervisin para hacerlo 10
cama - Necesita gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado solo 5 .
n
ci
- Dependiente 0
a
- Independiente, camina solo 50 metros 15
a liz
u
Deambular
- Necesita ayuda fsica o supervisin para caminar 50 metros
- Independiente en silla de ruedas sin ayuda
10
5 a
ct
- Dependiente 0 su
e
ent 10
- Independiente para bajar y subir escaleras i
Subir escaleras - Necesita ayuda fsica o supervisin para hacerlo nd 5
- Dependiente pe 0
t
es
y
ca
l ni
Mxima puntuacin: 100 puntos C
(90 si va en silla de ruedas) tic
a
c
Resultado Pr dependencia
Grado de
de
< 20 Totala
u
G
20-35 taGrave
es Moderado
de
40-55
60 in Leve
ac
100 b lic Independiente
pu
la
e
sd
de
os
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
Escala de Medida de Independencia Funcional (FIM)306
CATEGORIAS DOMINIO FIM TOTAL
Autocuidado Motor 126 puntos

1. Alimentacin 91 puntos
2. Arreglo personal
3. Bao
4. Vestido hemicuerpo superior
.
n
5. Vestido hemicuerpo inferior
6. Aseo perineal
a ci
Control de esfnteres a liz
tu
7. Control de la vejiga ac
8. Control del intestino su
e
nt
Movilidad
ie
9. Traslado de la cama a silla o silla de ruedas nd
10. Traslado en bao pe
t
es
11. Traslado en baera o ducha
y
Ambulacin
ca
12. Caminar/desplazarse en silla de ruedas
l ni
13. Subir y bajar escaleras C
ca
ti
Comunicacin
r c
Cognitivo
14. Comprensin P 35 puntos
15. Expresin de
a
Conocimiento social u
G
16. Interaccin social t a
17. Solucin de problemas es
18. Memoria de
n
i
c ac
l i
Cada tem es puntuado de 1ba 7 de la siguiente manera:
pu
la
Grado de dependencia de Nivel de funcionalidad
e s
Sin ayuda d 7 Independencia completa
o s
a 6 Independencia modificada
5
de
Dependencia modificada 5 Supervisin
s 4 Asistencia mnima (mayor del 75% de independencia)

m 3 Asistencia moderada (mayor del 50% de independencia)
d o
r i
ur
Dependencia completa 2 Asistencia mxima (mayor del 25% de independencia)
s c 1 Asistencia total (menor del 25% de independencia)
tran
an
H

Anexo 8. Informacin para pacientes
Consejos y cuidados tras un ictus:

informacin para pacientes n
.
a ci
y familiares tu
a liz
ac
su
Informacin para el paciente
nt
e
ie
e nd
p
t
es
y
ca
lni
C
ti ca
r c
P
de
a
u
G
t a
es
de
n
i
ac
ic
bl
pu
la
sde
de
o s
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
.
n
a ci
a liz
tu
ac
su
e
nt
ie
nd
pe
t
es
y
ca
lni
C
ti ca
r c
P
de
a
u
G
t a
es
de
n
i
ac
ic
bl
pu
la
sde
de
os
a para pacientes ha sido realizada por el grupo de trabajo de la Gua de Prctica
Esta informacin
5
Clnica para el Manejo de Pacientes con Ictus en Atencin Primaria. Plan de Calidad para el
e
Sistema d
s Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Unidad de evaluacin de
m
Tecnologas Sanitarias de la Agencia Lan Entralgo de la Comunidad de Madrid; 2009. Guas de
d o
Prctica Clnica en el SNS: UETS N 2007/5-2
urri
c
ns
tra Esta informacin est tambin disponible en formato electrnico en las pginas web de Gua-
an Salud y de la UETS. En estas pginas puede consultarse, adems, la versin completa y versin
H resumida de la GPC.

ndice
.
n
a ci
a liz
A quin se dirige esta informacin? tu
ac
Qu es un ictus? Qu es un Ataque Isqumico su
e
Transitorio? nt
ie d
pen
Cules son los sntomas de un ictus o tAIT?
es
Qu debo hacer si presento estos sntomas? y
i ca
ln
Cul es la evolucin de los pacientes a
C
que sufren un ictus? t ic
c
Pr
Si ya he padecido un ictus, puedo de prevenir un nuevo
a
ataque? G
u
ta
Qu secuelas y complicaciones es puedo
d e
padecer tras haber sufrido n un ictus? Cules son
c i
los tratamientos disponibles a en Atencin Primaria?
b lic
Qu consejos sobre pu cuidados en la vida diaria debo
la
seguir? e
e sd
d
Papel
o s del cuidador: Cuidarse para cuidar
a
5
e
Qudrecursos y ayudas sanitarias y sociales puedo
s
solicitar?
m
do
urri Dnde puedo obtener ms informacin?
sc
tran
an
H
A quin se dirige esta informacin?
.
n
a ci
Esta informacin est destinada a aquellos pacientes adultos liz
a
que han sufrido un ictus o un Ataque Isqumico Transitorio y a ctu
sus familiares y cuidadores. a
su
e
ent
La informacin que aqu se detalla tiene por objetivo ayudar i a
comprender la enfermedad, adems de proporcionar consejo e nd e
p
informacin acerca de los cuidados y opciones de tratamiento t
disponibles en Atencin Primaria. es
y
a
n ic
l
C
a
tic
Qu es un ictus? Qu es un Ataque Pr
c
Isqumico Transitorio? de
a
u
G
ta
es
Un ictus es una enfermedad neurolgica de que se produce cuando el
n
se interrumpe. Existen dos tipos:
flujo sanguneo del cerebro i
ac
l ic
b
Ictus isqumico: Cuando pu el flujo sanguneo se interrumpe por una
obstruccin (por ejemplo l a por un trombo) en un vaso sanguneo.
s de
Ictus hemorrgico:de Cuando un vaso sanguneo se rompe, cau-
s
o
sando un asangrado dentro del cerebro.
5
de
s
Un Ataque Isqumico Transitorio (AIT): Es un tipo de ictus is-
m
qumico que se produce igualmente por la interrupcin del flu-
o
rr idjo sanguneo, pero de manera temporal, siendo habitual que
u
nsc los sntomas duren unos pocos minutos y que el paciente se
tra recupere totalmente en menos de 24 horas. El AIT incrementa
a n el riesgo de padecer un ictus y es, al igual que ste, una urgen-
H
cia mdica.

Cules son los sntomas de un ictus
o AIT? ci
n
.
a
a liz
ctu
Algunos de los sntomas ms comunes del ictus se describen au a
s
continuacin: t e
n
d ie
n
Prdida brusca de movimiento o debilidad del pe bra-
t
zo, pierna, o cara, especialmente cuando es se produ-
ce en un lado del cuerpo. y
c a
Problemas repentinos de visin, en uno i
ln o ambos ojos.
Dolor de cabeza repentino, sin causa C conocida.
SNTOMAS
c a
Dificultad en el habla: balbuceo, i
t incapacidad para
r c
encontrar las palabras adecuadas P o no ser capaz de
comprender lo que otras personas d e dicen.
a
Problemas repentinosu al caminar o prdida de
G
equilibrio o de la coordinacin.
s ta
Sensacin bruscae ede acorchamiento u hormigueo
en la cara, brazo d y/o pierna de un lado del cuerpo.
i n
ac
l ic
b
pu
Qu debo hacer si presento estos
e
la
s d
sntomas? os
de
a
5
e
d que usted o alguien en su entorno est padeciendo un
Si cree
s

ictus
m debe llamar inmediatamente a los servicios de urgencias
do
urri
c
ns
tra
H
an

Llame al 112
Es probable que los profesionales le hagan preguntas que les
permitan valorar si se trata de un ictus, como las que se descri-
ben a continuacin: .
n
a ci
Hacer que el paciente sonra mostrando los dientes, a liz
para comprobar que ambos lados de la cara se mue- actu
ven igual. su
Hacer que el paciente cierre los ojos y mantenga nlos t e
i e
brazos extendidos durante 10 segundos para compro- nd
bar si uno de los brazos no se mueve o cae respecto pe
t
al otro. es
Pedir al paciente que repita una frase para acomprobar y si
el paciente puede hablar, si utiliza palabras i c
ln incorrectas o
arrastra las palabras. C
a
t ic
c
En el caso de que los profesionales confirmen Pr la sospecha de
ictus ser derivado a un hospital. d e
a
u
G
s ta
e
de
n
Cul es la evolucin de los pacientes
a c i
lic
que sufren un ictus? pu
b
la
e
e sd
Recuperarses dde un ictus depender de varios factores como la
o
extensinay la zona de la lesin que se ha daado, la rapidez
5 se logra restablecer el riego sanguneo y el estado
con la eque
d
s
de salud previo.
m
o
r ridTras haber sufrido un ictus pueden ocurrir tres cosas:
cu
ns
tra
an
H

Una recuperacin casi inmediata (minutos u ho-
ras). Este es el caso de los Ataques Isqumicos Tran- .
sitorios, que generalmente no dejan secuelas. in
ac
EVOLUCIN
Una recuperacin en mayor o menor medida. La liz

recuperacin en este caso se produce entre sema- ctua
nas y meses y habitualmente requiere de rehabilita- u a
s
cin, pudiendo dejar algn tipo de secuela. t e
n
Un empeoramiento del paciente. Puede deberse d ie
n
a causas neurolgicas u otras complicaciones pe como
fiebre, infecciones u otros. t
es
y
i ca
ln
C
Si ya he padecido un ictus, puedo c
t ic
a
Pr
prevenir un nuevo ataque? de
a
u
G
ta
Las personas que han padecido es un ictus o un Ataque Isqumico
Transitorio presentan un n mayor de riesgo de sufrir de nuevo un
ictus. i
ac
l ic
b
Para reducir pu al mximo el riesgo de una recada es
la
PREVENCIN
importante d e seguir los consejos proporcionados por

s acerca de dieta, ejercicio, y consumo de
el mdico de
alcohol
os y tabaco entre otros. Si usted padece hiper-
a
tensin es fundamental tener un buen control de la
5
e
d misma.
s
m
d oAdems se debe seguir el tratamiento farmacolgico prescrito
rr i
cu en cada caso.
ns
tra Para prevenir otro ictus es muy importante continuar con todas
an
H estas medidas durante el resto de la vida.
Qu secuelas y complicaciones
puedo padecer tras haber sufrido in
.
ac
un ictus? Cules son los trata- tu
a liz
c
mientos disponibles en Atencin te su a
n
Primaria? en
d ie
p
t
es
PROBLEMAS FSICOS y
ca
lni
Tras haber sufrido un ictus puede quedar una C
a discapacidad se-
it c
cundaria que afecte al movimiento manifestndose
r c como una
prdida de fuerza (se denomina plejiaPo parlisis si no se puede
de
MOVIMIENTO
realizar ningn movimiento con laa parte del cuerpo afectada o

u
paresia si es posible realizar movimientos
G pero con menos fuer-
a
za que la parte no afectada),stfalta de coordinacin o prdida de
control de movimiento. e e
d
Estas alteraciones tienden
i n a mejorar, aunque es posible
que a pesar de la c
a rehabilitacin la recuperacin no sea
completa. b lic
u p
la
sde
de
os
Los pacientes que han sufrido un ictus son ms propensos a
a
5 cadas, por lo que es importante que haga los ejer-
tener
e
dcicios que le recomienden para fortalecer la musculatura y
s entrenar el equilibrio en casa. Tambin es importante que
CADAS
m
d o identifique y modifique en la medida de lo posible aquellos
r r i
u aspectos del hogar que puedan suponer un mayor riesgo de
nsc cadas como retirar alfombras, poner sillas de plstico en
tra baera o ducha, adems de asideros y utilizar zapatos con
an
H suela antideslizante.

Los trastornos visuales tambin son frecuentes. A veces
se produce una prdida de visin de la mitad del campo
.
visual, lo que se denomina hemianopsia. Otras veces puede in
ocurrir que el paciente no sea consciente de esta prdida ac
iz
VISIN
a l
de visin de la mitad del campo visual. En estos casos la
tu
familia debe recordar al paciente que mire hacia el lado ac
afectado, ya que con un poco de entrenamiento la hemia- su
t e
nopsia se compensa girando la cabeza para mirar hacia i en el
d
lado daado. en p
t
es
y
a
Puede que tambin se produzca un trastorno ic en el lengua-
l n
je. Se denomina afasia cuando el paciente C es incapaz de
c a
comprender y/o de emitir ningn tipo de ti lenguaje adecuado.
La disartria es una alteracin del habla, r c que se manifiesta
LENGUAJE
P
por dificultades a la hora de articular de las palabras. Algunos
pacientes son incapaces de emitir a ninguna palabra, lo que
u
se denomina mutismo. El logopeda G es el profesional que se
s ta
e
encargar de valorar y rehabilitar en los casos en que sea
posible las alteraciones
e
d del lenguaje que se producen tras
un ictus. i n
c a
lic
pub
la
En otros dcasos e puede originarse un trastorno de la sensi-
e s
bilidad, d que se manifiesta como hormigueo, sensaciones
o s
desagradables o falta de sensibilidad al tacto. Estas alte-
SENSIBILIDAD
a
raciones
5 generalmente se producen en un nico lado del
decuerpo y suelen acompaarse de problemas del movimien-
s to en ese mismo lado. Se debe ser especialmente cuidado-
m
o so cuando se ha perdido la sensibilidad de una parte del
r rid
u cuerpo ya que pueden producirse heridas o quemaduras sin
nsc que la persona se de cuenta.
tra
an
H
La espasticidad es otro problema que suele aparecer y con-
siste en una contraccin permanente de ciertos msculos.
ESPASTICIDAD
.
Esto puede ocasionar rigidez, dolor, contracturas y dificultar in
algunos movimientos. La espasticidad se tendr en cuenta ac
liz
en la rehabilitacin. Cuando es leve no requiere tratamiento a
tu
y cuando es grave es necesario que se valore por un espe- ac
u
cialista. Si la espasticidad es moderada, su mdico puedee s
prescribirle algunos frmacos para tratarlo. nt
ie
nd
pe

est
El dolor central es un tipo de dolor superficial y como
c a
quemante o punzante que empeora al i tacto, con el
ln asociado en un
CENTRAL
agua o con los movimientos y que se Cha

a
pequeo porcentaje con pacientestic que han sufrido un
c
ictus. Algunos antidepresivos y ranticonvulsivantes han
P
mostrado ser eficaces a la hora de de controlar este tipo
DOLOR
de dolor. a
u
G
Otro tipo de dolor que ta se asocia con pacientes que
es
HOMBRO
han sufrido un ictus

de es el dolor de hombro del brazo
paralizado. Durante n los episodios de dolor puede que
se utilice algn a ci analgsico simple, pero si el dolor
persiste deber b lic consultar con su mdico.
pu
la
d e
s
de
os
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

Otra posible secuela es la dificultad para tragar, lo que se
denomina disfagia. Para ayudar al paciente con problemas
.
de disfagia se pueden tomar medidas como modificacio- in
nes de la dieta y tcnicas de alimentacin seguras para ac
liz
prevenir la desnutricin y deshidratacin del paciente y a
tu
evitar aspiraciones, es decir, el paso de comida o lquido ac
al pulmn. su
e
nt
e
A veces, en los casos ms graves de disfagia o al
ndi co-
mienzo de la enfermedad, es necesario recurrir pe a una
DISFAGIA

sonda para asegurar la correcta nutricin delst paciente.
e
Cuando la sonda se necesita durante un periodo y corto,
c a
el paciente puede irse de alta con unanisonda nasal. Sin
embargo, si se va a requerir duranteCun l periodo prolon-
SONDAS
a
gado, puede ser necesario introducir
c tic la sonda directa-
mente en el estmago, lo querse denomina gastrosto-
P
ma. Los consejos sobre como de alimentarse y cuidados
necesarios en pacientesucon a disfagia se describen ms
adelante, en otro apartado G de esta gua que se llama
s ta
Qu consejos sobre e cuidados en la vida diaria debo
seguir?. d e
in
ac
lic
p ub
En ocasiones
la el paciente puede sufrir incontinencia uri-
naria, que e suele ser una afectacin transitoria, aunque
INCONTINENCIA
e sd
pueded perdurar en pacientes con secuelas importantes. Si
URINARIA
s momento del alta an persisten los problemas debe

enoel
a
5consultar con el mdico de Atencin Primaria o enfermera
e
d acerca del tratamiento y manejo de la incontinencia. En el
s caso de que lleve sonda comente la posibilidad de retirada
m
o de la misma con su mdico.
rid
c ur
s
tran
an
H
PROBLEMAS PSICOLGICOS
Es frecuente que durante la convalecencia, durante el proceso .

n
rehabilitador y tambin al finalizar ste se produzcan alteracio- a ci
nes del estado de nimo. a liz
tu
ac
su
e
La depresin es particularmente comn, pudiendo interfe- nt
ALTERACIONES
e
i es
DEL HUMOR
rir y enlentecer el proceso de rehabilitacin. Tambin

e nd
frecuente la ansiedad (con o sin ataques de pnico), pla labi-
lidad emocional (pasar del llanto a la risa sin motivo, t llorar
es
y
o rerse sin causa aparente), la apata, la irritabilidad y la
falta de consciencia de las secuelas del ictus.i ca
n l
C
a
c tic
Debido a su elevada frecuencia es probable r que el mdico le
haga preguntas o test que le permitan valorar P si presenta depre-
de
sin o alguna de las otras alteraciones a citadas. El paciente que
u
ha sufrido un ictus no necesita recibir G antidepresivos con el fin de
t a
prevenir un posible episodio depresivo, e s aunque quizs s necesite
recibir tratamiento farmacolgico d e si finalmente se le diagnostica
n
una depresin. i
c ac
i
La labilidad emocional u bl tiende a desaparecer con el tiempo,
p
pero si es grave y lapersistente quizs pueda beneficiarse de tra-
e
sd
tamiento con antidepresivos.
e
d
o s
En cualquiera caso si usted cree que presenta alguna alteracin del
5
estado de de nimo debe consultarlo con su mdico o enfermera.
s
m
o
r ridAFECTACIN COGNITIVA
cu
a ns
tr A veces, tras un ictus, se presenta un deterioro cognitivo (dis-
an minucin de la memoria, de la atencin, orientacin, dificultad
H
en la planificacin y organizacin en las tareas). Es probable

que su mdico le haga alguna pregunta o test para valorar si se
ha producido algn tipo de afectacin cognitiva tras el ictus.
Aunque este deterioro puede mejorar con el tiempo, en los .
n
casos en los que afecte a su recuperacin, es probable que se a ci
necesite consultar con un especialista. a liz
tu
ac
DURACIN DE LA REHABILITACIN su
e
ent
En las lesiones moderadas o graves, la mayor parte dendla i re-
cuperacin se experimenta en los tres primeros meses e
p tras el
t
ictus. La recuperacin prosigue, de manera ms lenta es hasta al
menos los seis meses, y algunos pacientes continan y
a recupern-
dose levemente hasta el ao. No todos los pacientes n ic se recupe-
l
ran totalmente. C
a
t ic
c
El tiempo de rehabilitacin que precisar Pr un paciente (fisiotera-
e
pia, terapia ocupacional, logopedia ua dotros) va a variar en funcin
u
de los objetivos de cada caso. As, G en un paciente de edad avan-
a
zada con afectacin grave, la rehabilitacin
e st se puede centrar en
conseguir un traslado de la cama a la silla de ruedas con facilidad y
de
sin lesionar al cuidador. Esto n puede realizarse en unos pocos das o
c i
semanas; sin embargo cen a un paciente joven, laboralmente activo,
i
con afectacin leveubol moderada del habla o de la movilidad, la
rehabilitacin puede p
la durar hasta 6 meses, o hasta que alcance su
mayor capacidad e funcional y la reincorporacin laboral.
e sd
d
o s
a
5
Qu consejos sobre cuidados en
s
de

ri
la vida diaria debo seguir?
do
m
ur
sc Actividades de la vida diaria
tran
an Las actividades de la vida diaria incluyen tanto las tareas
H
para un autocuidado bsico (asearse, vestirse, comer) como
las habilidades necesarias para ser independientes en casa y
en la comunidad (conducir, cocinar, comprar). En el caso de
que se presenten dificultades para la realizacin de este tipo .
in
de actividades, puede beneficiarse de la terapia ocupacional,
z ac
que consiste en capacitar a personas que sufren estados disca- li
a
pacitantes para desarrollar las tareas cotidianas requeridas y actu
conseguir el mximo de autonoma e integracin para mejorarsu
e
su independencia.
ent
i
e nd
p
t
Aseo e higiene personal es
y
a
Es importante cuidar la higiene del paciente para n ic evitar infec-
l
ciones, con especial atencin si existiese incontinencia C urinaria
c a
o fecal, y para que el enfermo se vea mejor i
t a s mismo. Si es po-
sible la persona deber responsabilizarse r cde su propia higiene.
P
Puede facilitarse el aseo colocando duna e silla para que pueda
a
lavarse la cara, peinarse o afeitarse. u Es preferible la ducha
G
a la baera. Puede colocarse una ta silla o taburete en el plato
de la ducha y es conveniente es colocar un asidero en la pa-
e
red de la ducha o baeran dque le permita agarrarse y evitar
i
cadas.
c ac
i
u bl
Si el enfermo no apuede p levantarse de la cama, se lavar con
l
una esponja y jabn e neutro, prestando especial atencin en el
sd
secado de losdepliegues de la piel, ya que la humedad favorece
el crecimiento o s de bacterias y hongos.
a
5
de
s
Vestirse
m
o
r ridUno de los objetivos para aumentar la independencia del pa-
u
nsc ciente es que deber ponerse por s mismo todas las prendas
tra que le sea posible, reservando la ayuda del cuidador para todo
a n
H aquello que no pueda realizar. Es conveniente facilitar la ope-
racin sustituyendo los botones por tiras de velcro. Al principio,

es mejor utilizar prendas de vestir holgadas y prcticas, tipo
prendas deportivas.
.
n
Para vestirse se empezar siempre por la extremidad afectada a ci
y al desvestirse, hacerlo al revs. a liz
tu
ac
Se pueden utilizar calzadores de mangos largos para ponerse su
los zapatos, que deben ser cmodos y cerrados para que elntpie e
e
est sujeto. ndi
pe

Si el paciente est encamado y no puede ponerse elos st pantalo-
nes, se metern las piernas con el pantaln recogido y y despus
c a
el paciente o el cuidador completarn la operacin i estirando
ln
hacia arriba mientras el paciente (si puede) Cayuda levantando
a
las nalgas mientras se apoya con la espalda t ic y los talones en la
c
cama. Pr
de
a
u
G
Alimentacin e hidratacin ta
es
e
d aporte calrico y proteico sufi-
Una dieta equilibrada, con
i n
ciente y una buena hidratacin
c ac son fundamentales para un
buen estado general l i
b del paciente. La mala nutricin es un
problema frecuente pu y predispone a lceras cutneas, ede-
la
mas y disminucin d e de las defensas, con facilidad para con-
traer infecciones. e s
d
o s
a
Si el paciente traga correctamente se le debe administrar una die-
5
d e
ta parecida a la habitual. Los alimentos ricos en fibras deben te-
s en cuenta para evitar el estreimiento.
nerse
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
Si el paciente se puede alimentar por va oral (boca), pero no traga
correctamente es conveniente seguir los consejos que se detallan .
n
a continuacin:
a ci
a liz
Modificar la consistencia de la comida, es decir, triturar
ctu
toda la comida, y poco a poco ir cambiando la textura u a
conforme el enfermo vaya mejorando. s
t e
Si la disfagia es a lquidos, espesar los lquidos con iees- n
ALIMENTACIN POR VA ORAL
nd
pesantes especiales o con maicena, papillas, gelatinas.
pe
Primero se recupera la deglucin de alimentos tslidos y
es
al final la de los lquidos. y
Mantener una posicin correcta. La persona i ca debe estar
sentada, la comida se debe dar por la parte ln
C de la boca no
afectada y a veces es conveniente bajar a
t ic la barbilla para
c
deglutir.
Pr
Dar pequeas raciones lentamente y con frecuencia. Esto
de
evitar que la persona se canse. a
u
G
Estimular el reflejo de la deglucin. Puede hacerse admi-
t a
s
nistrando comidas fras,e salvo si a la persona los alimen-
de
tos fros le desencadenansen espasmos musculares.
n
i
Si se atraganta, consultar siempre, no forzarlo.
ac
ic
bl
pu
la
Ejemplos de alimentos e aconsejables:
e sd
d
s
Crema deoverduras espesas, pur de frutas, yogur, natillas,
a
flan, huevos5 revueltos, sopas espesas de smola, carne molida,
d e
pescados suaves.
s
m
o
ir d
ur
sc Ejemplos de alimentos que deben evitarse
tran
an Lquidos (agua, leche, zumos), frutas crudas, pan, carnes no
H
trituradas, sopas, pasteles

Si el paciente no puede alimentarse por va oral (boca), ya que
no es capaz de tragar o se atraganta fcilmente con los lquidos,
.
se debe buscar una va alternativa para la alimentacin. En dicho in
supuesto su mdico le indicar la alternativa a seguir, que puede ac
liz
incluir la alimentacin a travs de una sonda (tubo), lo que se de- a
c tu
nomina alimentacin enteral. a
su
te
Alimentacin por sonda ien
e nd
p
Mantener una posicin correcta. La persona debetestar sen-
es
ALIMENTACIN POR SONDA
tada o semisentada y
N o se debe olvidar que la higiene bucal tambin a es impor-
n ic
tante en los pacientes alimentados por sonda. l
C
Se debe pasar un poco de agua por la icsonda a cuando se inte-
rrumpa la alimentacin para evitarrque ct se obstruya.
C uando se administren alimentos, P estos deben estar tritu-
de
rados y mezclados con agua. a
u
S i la sonda se obstruye intentar G desobstruirla con aceite
a
o refresco de cola. Si eno st se consigue, acudir al centro de
salud. de
M antener los tapones n de la sonda cerrados cuando no se
a ci
use. lic b
pu
la
e
sd
de
os
a
En los pacientes con sonda nasogstrica se deben limpiar los orifi-
5
e
cios dnasales a diario y apoyar la sonda cada da en un lugar distinto
desla nariz para evitar llagas.
m
d o En los pacientes con gastrostoma se debe limpiar a diario la piel
rr i
cu alrededor de la sonda, la sonda, y las conexiones con agua y jabn.
ns Es conveniente poner unas gasas y tapar con un esparadrapo suave,
tra
an
y cambiar diariamente el esparadrapo y el lugar de sujecin de la
H sonda.
Movilizacin postural de los pacientes
La mejor manera de evitar las malas posturas de pies y tobillos .

in
es ayudarse de cojines para mantenerlos en un ngulo correcto.
z ac
Con los cojines tambin aligeraremos el contacto del cuerpo so- li
a
bre la cama y evitaremos la aparicin de lceras por presin. c tu
a
su
e
ent
i
e nd
p
t
es
y
a
n ic
l
C
a
Haremos cambios posturales cada tres o ccuatro tic horas en una
cama bien acondicionada con cojines, Ppreferentemente r en la
posicin de decbito lateral. d e
a
u
G
s ta
e
de
n
c i
a
b lic
pu
la
e
e sd
d
o s
En general a
5 siempre que tengamos que hacer algn tipo de movi-
de o sencillamente nos tengamos que dirigir a una persona
lizacin,
s
queha sufrido un ictus, conviene hacerlo por el lado pljico, con
m
lao finalidad de estimular al mximo las aferencias. Si le hemos
d
r i
c ur de ayudar a levantarse, hacer una transferencia, caminar... con-
ns viene hacerlo por el lado afectado, evitando siempre cogerlo y
rt a estirarle del brazo ya que la posible flaccidez de la musculatura
an del hombro podra comportar una subluxacin articular. sta es
H
la forma correcta de levantar al enfermo de la cama:

.
n
a ci
a liz
tu
ac
su
e
nt
ie
nd
pe
Para pasarlo de la cama a la silla o viceversa, se hastde mante-
ner la espalda derecha y las piernas flexionadas. y e
a
n ic
l
C
a
c tic

Pr
de
a
u
G
ta
es
de
n
i
c ac
li
La coordinacin pde ub dos personas es tambin una manera
la
de hacer una movilizacin, sobre todo si la persona no
d e
colabora: es
d
o s
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
.
n
a ci
a liz
tu
ac
su
e
nt
ie
nd
pe
t
es
y
i ca
Prevencin de las complicaciones de la inmovilidad: ln escaras
C
y lceras c a
ti
r c
P
La piel del paciente con secuelas trasdeun ictus es muy sensible.
Las parlisis hacen que ciertas zonas a
u estn expuestas a apoyos
prolongados y sufran alteraciones G
a que conducen a la forma-
cin de escaras y lceras. Loselugares st ms predispuestos a que
se formen stas son: zona sacra d e y espalda, tobillos, caderas y
rodillas. i n
ac
l ic
b
Los cambios posturales pu frecuentes, el masaje de estas zonas
con crema hidratante, l a intentar corregir las posturas viciosas
de
y una buena esalimentacin son las medidas preventivas ms
eficaces. s d
o
a
5
Si es posible, colocar un colchn antiescaras (de venta en or-
de
s
topedias) para evitar la aparicin de llagas. En el caso de que
m
aparezcan lceras, se debe recurrir a las curas de enfermera
o
rr idpara su correcto tratamiento.
cu
ns
tra Los cambios posturales deben efectuarse cada 3 4 horas.
an
H

Comunicacin con la persona que presenta dificultades en el
lenguaje: consejos para cuidadores y familiares
.
n
Nuestro familiar se puede comunicar aunque tenga muchas di- a ci
ficultades en el rea de lenguaje y del habla: a liz
tu
ac
Llamaremos su atencin cuando queramos comunicarle al- su
guna cosa. t e
Utilizaremos frases sencillas, simples y cortas, le hablare- i en
nd
mos en un tono de voz normal, sin chillar, facilitndole pe la
respuesta, dndole varias opciones. t
es
Procurando que tome decisiones: qu te gusta y qu pre-
a
fieres e intentando siempre no responder n icpor l/ella.
l
Haremos preguntas en las que nos pueda C contestar s o
a
no. c tic

Seremos directos, con mensajes concretos. Pr
En el campo de la comunicacin, de podemos encontrar ayu-
a
das tcnicas y adaptacionesu sobre ordenadores, para el
telfono, escritura y otros. G
s ta
e
de
Ocio y tiempo libre n
c i
a
b lic
Las actividades ldicas de tiempo libre pueden ser adapta-
pu
das. Por ejemplo: la
d e
s
T ableros de de ajedrez grandes con fichas adaptadas
B os
arajador
de cartas
a
A 5
eyudas para enhebrar agujas
s dAdaptaciones para la pintura al leo.

m Instrumentos musicales.
do
urri
c
ns Descanso y sueo
tra
an Mantener el estmulo del paciente durante el da, pues-
H
to que la inactividad propia de esta enfermedad conduce al
aburrimiento y a que la persona dormite durante gran parte
del tiempo, con lo que se dificulta posteriormente el sueo
nocturno. .
n
a ci
a liz
Sexualidad tu
ac
su
En las primeras semanas tras el ictus es normal que no exista t e
i en
apetencia sexual; una vez transcurridos los primeros meses nd
ir recuperndose paulatinamente. Salvo excepciones, pe la ac-
tividad sexual es recomendable una vez estabilizadoesel t pacien-
te e iniciada la fase de recuperacin. Con frecuencia y
c a la falta de
lbido es debida a problemas psicolgicos, a algunos i frmacos
ln
(pastillas para dormir o para bajar la presin C arterial, antide-
a
presivos y otros) y/o a creencias equivocadas t ic que pueden inter-
c
ferir con la funcin sexual o causar impotencia. Pr En tal caso no
dude en consultar a su mdico o enfermera. d e
a
u
G
s ta
Conduccin e
de
n
Usted podr volver a conducir c i o no en funcin de las secuelas
c a
que le haya dejado el l i
b ictus. En cualquier caso, aunque se en-
cuentre bien, consulte pu con su mdico o enfermera antes de
la
volver a conducir. d e No slo porque quizs le hayan pasado inad-
s
vertidos ciertos de defectos y destrezas necesarias, si no tambin
os
por la posibilidad de que los frmacos que tome interfieran con
a
la conduccin.
5
de
s
m
o
dVuelta al trabajo
urri
c
ns La incorporacin laboral ser ms o menos rpida, dependiendo
tra de las secuelas y el tipo de trabajo desempeado. En algunas
an empresas se pueden hacer de manera temporal trabajos menos
H
pesados, que se adecen mejor a su situacin.

Papel del cuidador: Cuidarse para
cuidar ci
n
.
a
a liz
tu
PROBLEMAS FSICOS DEL CUIDADOR ac
su
e
ent
Cuando el paciente que ha sufrido un ictus conserva muydi poca
n
o ninguna capacidad de movimiento, es recomendable pe que se

le cambie de postura de manera frecuente para evitar
est ulcera-
ciones de la piel. No es conveniente que una nica y persona
c a
realice la movilizacin sin ayuda de otra persona i o de algn
dispositivo como una gra, ya que cargar con lnuna persona que
C
a
no colabora es un sobreesfuerzo excesivo.tic
c
Pr
En los casos en los que el paciente s de colabore en mayor o me-
nor medida, se debe consultar con a
u el fisioterapeuta la forma
ms adecuada de movilizar al paciente, G para optimizar su reha-
s ta
bilitacin, y protegindonos esiempre de no lesionar nuestra es-
palda. La cama debe ser nalta de (unos 70 cm.) para facilitar que
el paciente pueda subir i y bajar cmodamente as como para
c ac
li
evitar los esfuerzos binnecesarios de los cuidadores.
p u
la
e
ESTRS DEL eCUIDADORsd
d
o s
El estrs a
5 que sufren las familias y especialmente el cuidador
de
principal se debe a varios factores. Por un lado se debe a la
s
dependencia del enfermo y a los cuidados que se deben pro-
m
oporcionar a consecuencia de dicha dependencia. Por otro,
r rid factores relacionados con el cambio en el estado de nimo,
u
nsc conducta o alteraciones cognitivas del enfermo y por factores
tra en relacin a los cambios que se producen a nivel socio-fami-
an liar (cambios en relaciones familiares, situacin econmica,
H
actividades de ocio).
Si el cuidador padece estrs o ansiedad debe consultar a su
mdico o enfermera ante los primeros sntomas.
.
n
a ci
a liz
DECLOGO PARA EL CUIDADOR tu
ac
su
e
ent
i
1.Pida ayuda sin esperar a que la gente se la ofrezca. Qui-
nd
z los dems no saben cuando la necesita pe

2.Infrmese y utilice los recursos socio sanitariosey st de la
comunidad y
i ca
3. Planifique las actividades y el futuro y organice ln su tiem-
po con el fin de buscar un momento del C da para uno
a
mismo. Un bao relajante, leer un libro t ic o simplemente
c
descansar es bsico para poder seguir Pr cuidando
4.No se automedique de
a
5.No abandone la relacin conGsus u amistades
6.No juzgue sus propios sentimientos; ta no son buenos ni
es
malos d e
7.Exprese sus pensamientos i n y emociones
a c
8.Ponga lmites
b lic
pu
9.Acuda a las asociaciones de familiares y/o los grupos de
ayuda mutua, l a ya que desempean un papel indispensa-
de
ble en laesprovisin de soporte, informacin y consejo a
d
los pacientes y sus cuidadores
os
a
10.Intervenga en los programas de respiro familiar
5
(programas para facilitar el descanso de aquellas
de
s
familias que tienen a su cargo personas dependien-
m tes) promovidos desde las Diputaciones provincia-
do
urri les y en los Talleres multimodales, (nutricin, mo-
c vilizacin del enfermo etc.) que se hacen desde
ns
tra
Atencin Primaria
an
H

Qu recursos y ayudas sanitarias
y sociales puedo solicitar? ci
n
.
a
a liz
tu
ac
Es importante que conozca los recursos con los que se cuenta su
t e
tanto desde el punto de vista de la atencin sanitaria icomo en
d
social. En su centro de salud puede informarse de los recursos
pen
disponibles y de cmo solicitarlos. t
es
y
Centros de Salud i ca
ln
C
Los equipos de Atencin Primaria son el nexo a
t ic de unin entre los
distintos niveles asistenciales, ejerciendo c
Pr la funcin de coordi-
nacin en la asistencia. La Atencine Primaria del Sistema Na-
cional de Salud tiene establecido adems, d sistemas de atencin
ua
mdica y de enfermera a domicilio G para manejo de problemas
frecuentes en el ictus, como smanejo ta de sondas, alimentacin
e
e
enteral, administracin dedinyectables, curas y otros.
n
c i
Tele asistencia (mbito a Local/Estatal)
b lic
pu
Atencin telefnica la ininterrumpida, con control permanente
para facilitar sla de permanencia del usuario en su domicilio. Debe
solicitarse en de los servicios sociales.
o s
a
Centros 5 de Da
de
Loss
m centros de da son equipamientos cuyo objetivo es propor-
o
r rid cionar atencin sociosanitaria que prevenga y compense la pr-
u dida de autonoma del enfermo de ictus, que facilite apoyo a
nsc
sus familiares o cuidadores para posibilitar la permanencia en
tra
a n su medio habitual.
H
Residencias temporales
Se puede hacer uso de estas residencias en determinadas cir- .

in
cunstancias de carcter transitorio (ingreso hospitalario, ma-
z ac
ternidad) que hacen que los familiares/cuidadores no puedan li
a
dedicar al paciente toda la atencin que requiere. c tu
a
su
e
Residencias definitivas
ent
i
e nd
Los requisitos para solicitar el ingreso en una residencia ppueden
t
variar de una Comunidad Autnoma a otra, pero suelen es ser: ha-
ber cumplido los 65 aos (en ocasiones se permitea el y ingreso de
i c
personas con edades comprendidas entre los 60-65 ln aos), demos-
trar que se ha residido en la Comunidad durante C
a los dos aos pre-
vios y no presentar ninguna enfermedad infecciosa. t ic Los servicios
r c
sociales son los que se suelen encargar de P la tramitacin.
de
a
Hospitales de media y larga estancia u
G
a
e st
Se trata de centros que basan su actividad asistencial en el
de
n
tratamiento de pacientesique pueden necesitar cuidados palia-
tivos, rehabilitacin funcional ac en rgimen de internamiento y
l ic
cuidados por convalecencia b u otros trastornos.
pu
la
d e
s
VALORACINdeDE LA DEPENDENCIA
os
a
Qu es5 la Ley de la Dependencia?
d e
s
m
La
d o Ley 39/2006 de 14 de diciembre de 2006, de promocin de
r i
c ur la autonoma personal y atencin a las personas en situacin de
ns dependencia entr en vigor el 1 de Enero del 2007.
tra
an Esta ley regula las condiciones bsicas de promocin de la auto-
H
noma personal y la atencin a las personas en situacin de de-

pendencia mediante la creacin del Sistema para la Autonoma
en el cual colaboran y participan la Administracin General del
Estado, las Comunidades Autnomas y las administraciones .
n
locales. a ci
a liz
El procedimiento para la valoracin de la situacin de depen- ac tu
dencia se iniciar, a instancia del ciudadano, a travs de los su
t e
servicios municipales de la localidad donde est empadronado
i en
el solicitante. nd
pe

Bajo el concepto de atencin a la dependencia se econtemplan st
y
tanto prestaciones econmicas como servicios,
i ca si bien estos
ltimos tendrn carcter prioritario y se prestarn, ln a travs
C
de la oferta pblica de la Red de Servicios a Sociales, por las
tic
respectivas Comunidades Autnomas,rc mediante centros y
servicios pblicos o privados concertados, P debidamente acre-
d e
ditados. a
u
G
ta
Prtesis es
de
n
En los casos en que elcipaciente necesite de aparatos orto-
protsicos (sillas delicruedas, a cojines, caminador, frulas en
b
pies o manos u otros), pu stos son financiados siempre que est
l a
justificado por eun informe del especialista y presentando la
d
d es
factura de compra. En las ortopedias se puede consultar la
referenciaos de los artculos que son financiados por la Seguri-
dad Social. a
5
de
s
Adaptaciones del hogar y ayudas domiciliarias
m
o
r rid Quizs sea conveniente realizar ciertas adaptaciones en el ho-
cu gar, sobre todo cuando se utiliza silla de ruedas.
ns
tra
an Cuando se valora el domicilio, adems de la vivienda debe con-
H
siderarse, el portal, ascensor y accesos.
El terapeuta ocupacional es el profesional que ms adecuada-
mente nos puede ayudar a valorar qu adaptaciones son apro-
piadas en cada caso particular. .
n
a ci
En algunas circunstancias puede que se dispongan de ayudas para a liz
financiar las reformas necesarias. Le recomendamos que consulte actu
con los servicios sociales de su ayuntamiento o con la Gerencia desu
e
Servicios Sociales de la Consejera de Sanidad de su Comunidad.
ent
i
e nd
Tambin puede consultar en los servicios sociales de su payunta-
miento acerca de programas de ayuda a domicilio, queesproporcio- t
nen ayuda durante unas horas al da en tareas de limpieza, y aseo,
c a
cocina o compra diaria y que as puedan permitirlnque aquellos pa- i
cientes que viven solos puedan conservar su independencia C gracias
c a
i
a una mnima supervisin, y en otros casos,ct facilitar la tarea del

cuidador en aquellos casos de discapacidades Pr ms graves.
de
a
Plaza de aparcamiento para minusvalidos u
G
ta
Consultar en su Ayuntamiento esla posibilidad de solicitar plaza
de aparcamiento para minusvlidos. de
n
i
c ac
Incapacidad laboral bli
pu
la
En el caso de aquellas de
sictus,
personas que se encontraban en activo cuan-
do sufrieron un d e el mdico de familia elevar los pertinentes
informes que s
o permitirn al tribunal mdico del INSS otorgar el gra-
a
do de incapacidad. Es posible que le soliciten varios informes o la
5
d e
actualizacin de los informes ya emitidos por el hospital.
s
m
La
d o incapacidad laboral tiene una serie de grados que van a con-
r i
cur dicionar la cuanta de la pensin a la que tiene derecho.
a ns
tr Incapacidad laboral temporal.
an Incapacidad laboral permanente.
H
Incapacidad permanente parcial.

Incapacidad permanente total
Incapacidad permanente absoluta.
Gran invalidez. .
n
a ci
Y en cada una de ellas se necesita reunir unos requisitos a liz
u
determinados como son el tiempo cotizado, la profesin ha- act
bitual, la edad u otros. Los requisitos son diferentes segn su
el grado de invalidez y segn la causa de la incapacidad n(en- t e
i e
fermedad). nd
pe
t
es
y
Dnde puedo obtener ms ln
i ca
C
informacin? t ic
a
c
Pr
de
ASOCIACIONES DE PACIENTES YuFAMILIARES a
G
Federacin Espaola de Ictus (FEI) s ta
e
d e
C/ Riereta, 4 n
08830-Sant Boi de Llobregat c i (Barcelona)
a
Tel. 93 661 25 25 b lic
www.ictusfederacion.es pu
l a
E-mail: fei.ictus.secretaria@hotmail.es
e
e sd
d
o s
a
5 Asociaciones miembros de la Federacin
de Espaola de Ictus
s
m
doAsociacin de Ictus del Principado de Asturias (ADIPA)
urri C/ Calvo Sotelo, n 15, 1 derecha
c
ns 33007- Oviedo (Asturias)
tra Tel. 616012442 - E-mail: katia@estors.es
an
H E-mail: ictusasturias@ictusasturias.com
Asociacin Ictus de Aragn (AIDA)
C/ Ventura Rodrguez, n 12-16 (local)
50007-Zaragoza .
n
Tel. 976 282 242 - E-mail: asociacion@aidaictus.com
a ci
a liz
ctu
Associaci Catalana de persones amb Accident Vascular Cerebral u a
(AVECE) s
t e
C/ Riereta, n 4 n
d ie
08830-Sant Boi de Llobregat (Barcelona) n
Tel. 936 402 482 - E-mail: avececat@hotmail.com pe
t
es
y
c a
i
Asociacin de Familiares y Enfermos de Ictus (NEURO-AFEIC) ln
Avda. de Cdiz, n 46, Complejo Galicia, Edif. Orense C B
a
18006- Granada it c
c
Tel. 958 089 449 E-Mail: neuroafeic@hotmail.es
Pr
de
a
u
Associaci Balear de Familiars i Malalts G dIctus (AIBAL)
t a
C/ de Sor Clara Andreu, 15-Baixos e s
07010-Palma (Mallorca) de
n
Tel. 971 498 777 E-mail: ictusbalears@gmail.com
c i
a
b lic
Asociacin de Familias pu
la con Ictus en Extremadura (AFIEX)
e
C/ Carreras, n 8dBajo
10002-Cceresdes
Tel. 927 238os856 E-mail: afiex@hotmail.es
a
5
de
Ictus
sAsociacin Madrilea (ICAM)
m
C/ Encarnacin Andrs, n 10 bis
do
urri28035- Madrid
c E-mail: icam.Madrid@gmail.com
ns
tra
an
H

CONSEJERAS DE SERVICIOS SOCIALES
DE LAS COMUNIDADES AUTNOMAS.
.
n
a ci
DELEGACIONES PROVINCIALES DE SERVICIOS SOCIALES. a liz
tu
ac
su
e
RECURSOS EN INTERNET nt
ie
nd
pe
t
Instituto de Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO) es
y
Avda de la Ilustracin, s/n. 28029-Madrid
i ca
Tel. 913 638 935 Fax.: 913 638 880 ln
www.seg-social.es/imserso/ C
a
tic
r c
P
Sociedad Espaola de Neurologa. de
www.sen.es/publico a
u
G
t a
es
Grupo de Estudio de Enfermedadesde Cerebrovasculares de la
n
i
Sociedad Espaola de Neurologa.
ac
www.ictussen.org/pacientes
c
i l
b
pu
la
Fundacin Espaolae de Enfermedades Neurolgicas
e sd
www.feeneurologia.com/pacientes.php
d
o s
a
5
de
Fundacin ONCE.
s
www.fundaciononce.es
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
Anexo 9. Glosario y abreviaturas
GLOSARIO
GREE: (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe): Iniciativa

A
Internacional para facilitar el diseo y evaluacin de guas de prctica clnica.
n.
fasia: Alteracin del lenguaje/comunicacin oral. El paciente no entiende lo que seci
A
a
le dice, no puede expresarse correctamente o ambas cosas. liz a
gnosia: Incapacidad para reconocer el significado de los diferentes estmulos
A tusen-
ac
soriales. su
e
nt dolor.
Alodinia: Dolor secundario a un estmulo que normalmente no desencadena
d ie
nlisis de sensibilidad: Proceso analtico que examina cmo cambian
A
pen los resultados
del estudio cuando se modifican los valores de ciertas variables relevantes.

e st
nlisis por intencin de tratar: En un ECA controlado, anlisis
A y de los datos segn el
a
grupo de tratamiento asignado inicialmente, en lugar de poricel tratamiento realmente
recibido. ln
C
a
A t ic
praxia: Prdida de la capacidad de llevar a cabo movimientos de propsito, apren-
r c (tono muscular y coordinacin)
didos y familiares, a pesar de tener la capacidad fsica
P
y el deseo de realizarlos. de
VAD (Aos de vida ajustados en funcinude
A a la discapacidad): Medida de la carga
G
global de enfermedad que refleja el nmero
s ta de aos que habra podido vivir una per-
e
sona, perdidos por su defuncin prematura, y los aos de vida productiva perdidos
por discapacidad. de
n
i
c sobre efectividad producida por la Colaboracin
ochrane library: Base de datos
C
l i ca
Cochrane, compuesta entrebotras por las revisiones sistemticas originales de esta
organizacin. pu
a l
e
C
e sd
oncordancia interobservador: Se refiere a la consistencia entre dos observadores
d
distintos cuando evalan una misma medida en un mismo individuo.
o s
a directos: Son los directamente relacionados con los servicios sanita-
ostes sanitarios
C
5
rios consumidos.
ed
C s
ostes indirectos: Hacen referencia a las prdidas de productividad causadas por la
m
enfermedad, jubilaciones anticipadas, prdida de productividad de los familiares que
o
rr id acompaar a estos enfermos a la consulta y costes de desplazamiento.
deban
cueclaracin de Helsingborg: Declaracin de Consenso sobre el Manejo del Ictus y los
sD
a n
tr planes de accin sugeridos para implementar tal Declaracin.
an
H eficiencia: Representa la anormalidad de la estructura o funcin de un rgano o
D
sistema.
iscapacidad: Restriccin o prdida de la capacidad para realizar una actividad de
D
una forma o dentro de un intervalo considerado como normal.
isestesia: Sensacin anormal inmotivada por un estmulo exterior o provocada por
D
un contacto normal, pero donde la percepcin se encuentra deformada.
fectividad: Magnitud que mide el grado en que una intervencin o procedimiento
E
consigue el resultado que pretenda en condiciones habituales de prctica mdica.
ficacia: Magnitud que mide el grado en que una intervencin o procedimiento con-
E
sigue el resultado que pretenda en condiciones experimentales.
mbase: Base de datos europea (holandesa) producida por Excerpta Mdica con
E
contenido de medicina clnica y farmacologa.
nsayo Clnico Aleatorizado (ECA): Es un diseo de estudio en el que los sujetos
E
son aleatoriamente asignados a dos grupos: uno (grupo experimental) recibe el tra- n.
tamiento que se est probando y el otro (grupo de comparacin o control) recibe unci
a
tratamiento estndar (o a veces un placebo). Los dos grupos son seguidos para obser- liz
ua
ct
var cualquier diferencia en los resultados. As se evala la eficacia del tratamiento.
a
scala de Asworth: Prueba que mide la resistencia de los msculos mientrassel
E u exami-
t e
nador los mueve. Va de 0 (no afectacin del tono muscular) a 5 (el msculo
i en afectado
est rgido cuando se flexiona o se encuentra extendido). nd e
spasticidad: Alteracin de la funcin motora en la cual aumenta
E p
t la resistencia al
es de este ltimo.
estiramiento pasivo de los msculos, en proporcin a la velocidad
y
a
specificidad: Es la probabilidad de clasificar correctamente
E
n ic a un individuo sano, es
decir, la probabilidad de que para un sujeto sano se obtenga l
C un resultado negativo.
a
Estudio coste efectividad: Forma de anlisis socioeconmico
c tic en el que los costes se
miden en trminos monetarios y los resultados se rexpresan como efectividad.
P
Estudio prospectivo: Es un tipo de estudio quedese inicia con la exposicin de una su-
a
puesta causa, y luego se sigue a travs del tiempo u a una poblacin determinada hasta
determinar o no la aparicin del efecto. a G
Estudio retrospectivo: Es un estudio elongitudinal st en el tiempo que se analiza en el
presente, pero con datos del pasado, e
d es decir, tanto causa y efecto ya se han presen-
tado. i n
ac
Estudio transversal-descriptivo: l ic Es aqul que describe la frecuencia de un evento o
b
de una exposicin en un momento pu determinado (medicin nica). Permite examinar
la relacin entre un factor l a de riesgo (o exposicin) y un efecto (o resultado) en una
poblacin definida yesen de un momento determinado (un corte). Llamados tambin es-
tudios de prevalencia. d
o s
a
Estudios caso-control: Estudio que identifica a personas con una enfermedad (casos),
5
por ejemploe cncer de pulmn, y los compara con un grupo sin la enfermedad (con-
d
trol). Lasrelacin entre uno o varios factores (por ejemplo el tabaco) relacionados
m
con lao enfermedad se examina comparando la frecuencia de exposicin a ste u otros
rr
factoresi d entre los casos y los controles.
u
nsEc studios de cohortes: Consiste en el seguimiento de una o ms cohortes de individuos
tra que presenta diferentes grados de exposicin a un factor de riesgo en quienes se mide
a n la aparicin de la enfermedad o condicin en estudio.
H
Fiabilidad: Indica hasta qu punto se obtienen los mismos valores al efectuar la me-
dicin en ms de una ocasin, bajo condiciones similares.
Fibrinolisis: Tratamiento que consiste en la administracin de un frmaco fibrinoltico
con el objetivo de disolver el cogulo (trombo o mbolo) que ha producido un episo-
dio vascular.
Hemianopsia: Prdida de la mitad del campo visual.

eterogeneidad: Ver Homogeneidad.
H
Homogeneidad: Significa similaridad. Se dice que unos estudios son homogneos si
sus resultados no varan entre s ms de lo que puede esperarse por azar. Lo opuesto
a homogeneidad es heterogeneidad.
Incidencia: Nmero de casos nuevos de una enfermedad que se desarrollan en una
poblacin durante un perodo de tiempo determinado.
ndice Kappa: Medida para valorar la concordancia. Sus valores van de 0 (sin acuer-
do) a 1 (concordancia total).
.
Intervalo de Confianza: Es el intervalo dentro del que se encuentra la verdadera mag- in
nitud del efecto (nunca conocida exactamente) con un grado prefijado de seguridad ac
liz
o confianza. A menudo se habla de "intervalo de confianza al 95%" (o "lmites a
c tu de
confianza al 95%"). Quiere decir que dentro de ese intervalo se encontrara elaverda-
dero valor en el 95% de los casos. su
t e
Medline: Base de datos predominantemente clnica producida por la National i en Libra-
ry of Medicine de EEUU disponible en CD-Rom e Internet (PubMed). nd
Metaanlisis: Es una tcnica estadstica que permite integrar lostresultados de dife-
pe
rentes estudios (estudios de test diagnsticos, ensayos clnicos, es
y estudios de cohortes,
etc.) en un nico estimador, dando ms peso a los resultados a de los estudios ms
n ic
grandes. l
C
Minusvala: Una situacin desventajosa para un individuo a determinado, consecuencia
c tic
de una deficiencia o de una discapacidad, que limita
Pr o impide el desempeo de un rol
que es normal en su caso (en funcin de la edad, el sexo y factores sociales y cultura-
de
les). a
u
Morbilidad: Enfermedad o frecuencia enGque se presenta una enfermedad en una
ta
poblacin. es
Mortalidad: Tasa de defunciones odel e nmero de defunciones por una enfermedad
n
determinada en un grupo de personas i y un perodo determinado.
Neglicencia espacial: Es un trastorno c ac que puede disminuir la capacidad de una perso-
b li
na para mirar, escuchar o realizar pu movimientos en una mitad de su entorno.
NICE: Forma parte del lNHS a (National Health Service de Inglaterra). Su papel es
e
proveer a mdicos, pacientes
e sd y al pblico en general de la mejor evidencia disponible,
fundamentalmente den forma de guas clnicas.
os
NNT/NNH: Una a medida de la eficacia de un tratamiento que consiste en el n-
mero de personas 5 que se necesitara tratar (NNT) con un tratamiento especfico
de
para producir,s o evitar un episodio adicional. Del mismo modo se define el nmero
necesario m para perjudicar o number needed to harm (NNH) para evaluar efectos
o
rid
indeseables.
r
sO cudds Ratio (OR): Es una medida de la eficacia de un tratamiento. Si es igual a 1, el
n
tra efecto del tratamiento no es distinto al efecto del control. Si el OR es mayor o menor
a n que 1, el efecto del tratamiento es mayor o menor que el del control. Ntese que el
H
efecto que se est midiendo puede ser adverso (p. e. muerte, discapacidad) o deseable
(p. e. dejar de fumar).
Paramdico: Profesionales entrenados al nivel tcnico-intermedio mdico de la emer-
gencia.
Prevalencia: La proporcin de personas con un hallazgo o enfermedad en una pobla-
cin determinada, en un momento dado.
UALY: Aos de vida corregidos por un valor que mide la relativa calidad de vida
Q
experimentada.
Ratio incremental: Coste de una unidad de efecto de una intervencin comparada
con otra.
Razn de verosimilitud: Mide cunto ms probable es un resultado concreto (positivo
o negativo) segn la presencia o ausencia de enfermedad.
Revisin sistemtica (RS): Es una revisin en la que la evidencia sobre un tema ha
sido sistemticamente identificada, evaluada y resumida de acuerdo a unos criterios .
n
predeterminados. Puede incluir o no el metaanlisis.
a ci
Riesgo relativo (RR): Es el cociente entre la tasa de eventos en el grupo tratamiento
a liz
u
y control. Su valor sigue la misma interpretacin que la OR.
a ct
rt-PA: Activador tisular recombinante del plasmingeno. Frmaco fibrinoltico.
su
Sensibilidad: Es la proporcin (o el porcentaje) de pacientes realmente enfermos e que
ent
tienen un resultado del test positivo. De otro modo es la proporcin dde i verdaderos
positivos. e n
p
Series de casos: Anlisis de series de pacientes con la enfermedad. t
Sesgo: Es la desviacin sistemtica entre el resultado obtenido es
y y el verdadero valor,
a
debido a la forma en que se hizo el estudio.
n ic
SIGN: Agencia escocesa multidisciplinaria que elaboraCguas l de prctica clnica ba-
c a
sadas en la evidencia as como documentos metodolgicos ti sobre el diseo de las mis-
mas. r c
P
Valor predictivo negativo (VPN): Es la probabilidad de de que el sujeto est realmente
sano cuando el resultado del test es negativo. a
u
G
Valor predictivo positivo (VPP): Es la probabilidad de que el sujeto est realmente
s ta
enfermo cuando el resultado del test es
e positivo.
de
n
i
ac
l icABREVIATURAS
b
pu
l a
de
AHA American Heart Association
s
AINES de
Antiinflamatorios No Esteroideos
o s
AIT a Isqumico Transitorio
Ataque
5
AP
e
dAtencin Primaria
s
ARA m Antagonistas de los Receptores de Angiotensina
o
ASA ur
rid American Stroke Association
c
a
AVAD ns
tr Aos de Vida Ajustados por Discapacidad
an AVD Actividades de la Vida Diaria
H
CAST Chinese Acute Stroke Trial
CIAP Clasificacin Internacional de Atencin Primaria
CIE Clasificacin Internacional de Enfermedades

CNE Centro Nacional de Epidemiologa
CPSS Cincinnati Prehospital Stroke Scale
DM Diabetes Mellitus
DSM-IV Diagnostic And Statistical Manual of Mental Disorders IV
DUE Diplomado Universitario en Enfermera
EC Ensayo Clnico .
n
ECA Ensayo Clnico Aleatorizado a ci
a liz
ECG Electrocardiograma tu
ac
ECV Enfermedades Cerebrovasculares su
e
nt
FAST Face Arm Speech Test ie
nd
FEI Federacin Espaola de Ictus pe
t
GEP Gastrostoma Endoscpica Percutnea es
y
ca
GPC Guas de Prctica Clnica
lni
C
ca
GPCOG General Practitioner Assessment of Cognition
ti
HIC Hemorragia Intracerebral r c
P
HSA Hemorragia Subaracnoidea de
a
u
HTA Hipertensin Arterial G
t a
IAM Infarto Agudo de Miocardio es
de
IC Intervalo de Confianza n
i
ac
IECA lic Convertidora de Angiotensina
Inhibidores de la Enzima
p ub
IMAO Inhibidores de la Monoaminooxidasa
la
e
IPSM sd Salino Magnesio
Insulina Potasio
de
ISEDIC os Social de los Enfermos Dependientes por Ictus
Impacto
a
ISRS 5
Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina
de
IST s International Stroke Trial
m
LAPSS do Los Angeles Prehospital Stroke Scale
urri
LG s c Legislacin
n
tra
MASS Melbourne Ambulance Stroke Screen
an
H MMSE Mini Mental State Examination
NANDA North American Nursing Diagnosis Association
NBO Oxgeno Normobrico
NIC Clasificacin de Intervenciones Enfermeras
NICE National Institute for Clinical Excellence
NIHSS National Institute of Health Stroke Scale
NINDS National Institute of Neurological Disorders and Stroke
NOC Clasificacin de Resultados Enfermeros
NSF National Stroke Foundation
OMS Organizacin Mundial de la Salud .

n
OR Odds Ratio a ci
a liz
PA Presin Arterial tu
ac
PAD Presin Arterial Diastlica su
e
nt
PAS Presin Arterial Sistlica ie
nd
RCP Royal College of Physicians pe
t
RM Resonancia Magntica es
y
ca
ROSIER Recognition of Stroke in the Emergency Room
lni
C
ca
RR Riesgo Relativo
ti
RS Revisin Sistemtica r c
P
SEDENE de
Sociedad Espaola de Enfermera Neurolgica
u a
SEMAP Sociedad de Enfermera Madrilea enGAtencin Primaria
ta
SEMERGEN esAtencin Primaria
Sociedad Espaola de Mdicos de
de
SEMFYC n Familiar y Comunitaria
Sociedad Espaola de Medicina
i
SEMG
ac
Sociedad Espaola delicMdicos Generales y de Familia
ub
p de Neurologa
SEN Sociedad Espaola
la
e
SIGN sd
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
de
SNG s
SondaoNasogstrica
a
SNS 5
Sistema Nacional de Salud
de
SoMaMFYC s Sociedad Madrilea de Medicina de Familia y Comunitaria
m
TC do Tomografa Computerizada
urri
UETS c
ns
Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias
tr a
VA/DoD Veterans Affairs, Department of Defense
an
H VPN Valor Predictivo Negativo
VPP Valor Predictivo Positivo
WONCA World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of

General Practitioners/Family Physicians (Organizacin Mundial de las Universidades
Nacionales, Academias y Asociaciones Acadmicas de Mdicos Generales y de Familia)

Anexo 10. Declaracin de conflictos de inters
Todos los miembros del grupo elaborador han declarado ausencia de conflicto de inters.
Los miembros del grupo Oscar Aguado Arroyo, Carmen Aleix Ferrer, Jos lvarez
Sabn, ngel Cacho Calvo, M Isabel Egocheaga Cabello, Javier Gracia San Romn, Juan
Carlos Oballa Rebollar, Beatriz Nieto Pereda, Raquel Ramrez Parrondo y Paloma Roset .
n
Monrs, han declarado ausencia de intereses. ci a
liz
a
Jose Vivancos Mora ha sido asesor de Pzifer durante los dos ltimos aos. Tambin c tu es
el coordinador nacional del estudio PERFORM sobre la prevencin secundaria udel a ictus
s
adems de ser el investigador principal en varios ensayos clnicos sobre prevencin e y ma-
ent
nejo del ictus en fase aguda. i
e nd
p
Jaime Masjuan Vallejo realiz un peritaje mdico para MSD en t el 2007 adems de
recibir financiacin a travs de la Fundacin para la Investigaciny Ramn es y Cajal por la
c a
participacin en ensayos clnicos. i
ln
C
a
En el material metodolgico, disponible tanto en la tpgina ic web de GuaSalud como
en la de la UETS, y donde se presenta de forma detallada r c la informacin con el proceso
P
metodolgico de la GPC, se incluye el formulario utilizado de para facilita la recogida de la
declaracin de intereses. a
u
G
ta
es
de
n
i
c ac
i
u bl
p
la
e
e sd
d
o s
a
5
de
s
m
o
r rid
u
nsc
tra
a n
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manual. London: National Institute for Health and Clinical Excellence. [Documento
Internet]. [Acceso 7 enero 2009]. Disponible en:
http://www.nice.org.uk
P.V.P.: 10 euros
GPC para el Manejo de Pacientes con Ictus en Atencin Primaria

I
DE CIENCIA DE SANIDAD DE CIENCIA DE SANIDAD
E INNOVACIN Y POLTICA SOCIAL E INNOVACIN Y POLTICA SOCIAL

GPC 466 Ictus AP Lain Entr Compl PDF

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Gua de Prctica Clnica

para el Manejo de Pacientes

GPC para el Manejo de Pacientes con Ictus en Atencin Primaria

Han transcurrido ms de 5 aos desde la publicacin de esta Gua de Prctica Clnica y

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Esta gua debe citarse:

 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

12 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Miembros de estas sociedades han participado en la autora o revisin externa de la GPC.

14 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

16 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Uso de escalas prehospitalarias como ayuda diagnstica

En caso de ser necesario disminuir la PA se utilizar preferentemente la va intravenosa y si no es posible, la va oral

18 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Programacin del seguimiento

20 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Se recomienda valorar la presencia

22 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Informacin bsica: caractersticas y contenido

24 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Varones 13.853 7,1%

Mujeres 19.047 10,7%

Fuente: Instituto nacional de estadstica (www.ine.es) 8/09/2008

26 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Incidencia de ictus (isqumico y hemorrgico)

Leno14 1986-88 Cantabria 11-50 aos 13,9

Caicoya15 1990-91 Asturias Toda la poblacin 132 .

H personas discapacitadas por ictus.

Espaa -Murcia33 2003 18,5%

Espaa-Las Palmas de Gran

Espaa -multicntrico35 1994 46,9%

28 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

34 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

36 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

2. Hemorragia subaracnoidea (HSA) su

Fuente: Modificado de Dez Tejedor et al.49

A.Aterosclerosis con estenosis: estenosis 50% del dimetro luminal u oclusin de la n

Infarto cerebral de origen indeterminado

38 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

4.2.2. Clasificacin etiolgica del ictus hemorrgico

K89 Isquemia cerebral transitoria G45

K90 ACV/ictus/apopleja G46, I60, I61, I62, I63, I64

40 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

42 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Segn el anlisis de los mil primeros casos de ictus recogidos en el Estudios

Dficit motor 79% b lic 80% 83,2% 63,8%

Dolor de cabeza de 23%

Adems debe tenerse presente que las siguientes manifestaciones Opinin de

44 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Factores de riesgo no modificables

Edad La incidencia de ictus se duplica cada 10 aos a partir de los 55 aos

Ms frecuente en mujeres (probablemente por mayor nmero de mujeres en

urri La presencia de otras valvulopatas (estenosis mitral de origen reumtico)

46 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Circunstancias desencadenantes Embarazo o puerperio

Factores de riesgo para ECV/arterioesclerosis Consumo de anovulatorios y/o terapia hormonal

Nmeros de telfono de testigos o familiares

48 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Dficit motor: generalmente uni y contralateral a la lesin cerebral.

Exploracin de cabeza y cuello: laceraciones, contusiones yadeformidades

4 La realizacin de un ECG es una de las pruebas complementarias que pueden realizarse en AP

50 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

A.Aterosclerosis con estenosis: estenosis 50% del dimetro luminal u oclusin de la n

1. Ejercicios de componente mltiple (cuando se centra en 2 o

5. Tecnologa asistencial /ambiental (seguridad en el hogar y r c

-Reforzar, fortalecer o reestablecer patrones de conducta aprendidos previamente.