HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL RIO

GRAND ROUND MEDICINA INTERNA

TUTOR: DR CESAR TORAL

INTERNOS: EMILIA ARMIJOS, BYRON URGILS

Historia Clnica

Datos de filiacin

Edad: 88 Aos

Fecha de nacimiento: 29-marzo-1928

Religin: Cristiano

Estado civil: Casado

Instruccin: Primaria

Ocupacin actual: Jubilado (anteriormente trabaj como hotelero)

Procedencia: Dleg

Residencia: Cuenca

Tipo de sangre: ORh+

Fuente: indirecta, poco confiable. (Nieta, no reside con el paciente)

Alergias: Ninguna conocida

Motivo de Consulta:

- Alteracin de la conciencia
- Debilidad de brazo izquierdo
- Dificultad para caminar

Enfermedad actual:

Paciente con antecedente de episodios transitorios de desorientacin desde hace

varios meses; segn refiere familiar acompaante, 8 horas antes de acudir a este
hospital, empieza a presentar en forma sbita, deterioro progresivo de sus
funciones mentales superiores, incrementadose sobretodo la desorientacin.

Acompaando al cuadro referido, presenta disminucin de la fuerza muscular de

miembro superior izquierdo y posteriormente de miembro inferior izquierdo, la
misma que progresa en un tiempo aproximado de cuatro horas a una hemiplejia
izquierda. Concomitantemente empieza a presentar disartria; motivo por el cual
acuden al servicio de emergencia y tras valoracin se decide su ingreso.

No refiere antecedentes de cadas, convulsiones, uso de hipoglucemiantes,

anticoagulantes orales, encamamiento.
Antecedentes personales:

- Clnicos: no refiere hipertensin, diabetes mellitus, insuficiencia cardaca,

trombosis venosa profunda o enfermedad cerebro vascular.
- Quirrgicos: ninguno
- Alergias: ninguna conocida
- Hbitos: no fuma, no bebe alcohol, sedentario.

Antecedentes Familiares:

- Ninguno de importancia

Antecedentes socioeconmicos:

Paciente vive en casa propia, cuenta con todos los servicios bsicos, en zona
urbana, con esposa y cuidadora personal.

Revisin actual de aparatos y sistemas

Sistema metablico: niega prdida de peso

Sistema oftalmolgico: refiere perdida de la agudeza visual, no refiere
enrojecimiento, lagrimeo o visin borrosa.
Sistema otorrinolaringolgico: Hipoacusia de odo derecho y vrtigo de larga
evolucin.
Aparato respiratorio: no refiere tos, expectoracin o disnea.
Aparato cardiovascular: niega palpitaciones, disnea, ortopnea o edema, no
refiere dolor precordial.
Aparato digestivo: sin alteracin
Aparato urinario: no refiere disuria, poliuria ni incontinencia urinaria.
Sistema nervioso: alteraciones en la memoria, lo referido en enfermedad
actual
Sistema hematolgico: niega astenia, hemorragias, equimosis, petequias o
adenopatas.
Sistema locomotor: lo referido en enfermedad actual.

Examen fsico

Signos vitales:

- Temperatura axilar: 36.50 C

- Frecuencia cardiaca: 55 latidos por minuto
- Frecuencia respiratoria: 19
- Presin arterial: 130/70mmHG
- Saturacin de oxigeno: 94% con fio2 del 21%

Apariencia general: regular

Piel: caliente, normoelastica, llenado capilar de 2 segundos.

Cabeza: normo ceflica, atraumtica, se observa alopecia.

Ojos: pupilas isocricas, normo reactivas a la luz, Desviacin de mirada a la

derecha, hemianopsia completa izquierda.

Nariz: fosas nasales permeables, tabique nasal central.

Odos: Pabelln auricular de normal insercin, conducto auditivo externo
permeable, disminucin de agudeza auditiva de odo derecho a la voz
susurrada.

Boca: mucosa oral hmeda, presencia de prtesis dental parcial superior e

inferior, orofaringe sin alteracin.

Cuello: trquea central, sin adenopatas, no se auscultan soplos carotideos

ni se observa ingurgitacin yugular.

Trax:

Inspeccin: Simtrico, no se observan deformidades, ni retraccin

intercostal.

Palpacin: No doloroso. Elasticidad y expansibilidad conservada.

Percusin: Resonante en ambos campos pulmonares

Auscultacin: Murmullo vesicular conservado, no se auscultan ruidos

agregados

Corazn: Ruidos normo fonticos, sincrnicos con el pulso, frecuencia

cardiaca 55 latidos por minuto. Choque de punta en quinto espacio
intercostal, lnea medio clavicular. No se auscultan s3, s4 ni soplos.

Abdomen:

Inspeccin: Abdomen simtrico, No hay presencia de estras o lesiones, no

hay venas dilatadas, ni pulsaciones anormales.

Auscultacin: RHA normales +++/+++, peristaltismo activo, no soplos.

Percusin: timpnico, matidez en zona heptica (hgado de 11 cm medido

por percusin a nivel de la lnea media clavicular derecha)

Palpacin: Abdomen blando depresible, no doloroso a la palpacin profunda

ni superficial, no rigidez muscular o signos de irritacin peritoneal. No
viseromegalias. Puo percusin negativa.

Regin inguinogenital: no se valora.

Extremidades: simtricas, sin edema, pulsos perifricos presentes, no

presenta alteracin en articulaciones.

Examen neurolgico: Vigl, desorientado en tiempo y espacio. Disartrico,

comprende y obedece rdenes. Nervios craneales: hemianopsia completa
izquierda, desviacin de la mirada a la derecha dems pares craneanos sin
alteracin. Sistema motor: Pleja miembro superior (0/5) e inferior izquierdo
(1/5) tono muscular disminuido. Fuerza 5/5 en los grupos musculares
correspondientes del lado derecho con masa y tono musculares conservado.
Marcha: no se ha podido examinar. Cerebelo: no se puede explorar el lado
izquierdo por la pleja de los miembros superior e inferior; ni lado derecho
por falta de colaboracin del paciente. Sistema sensitivo: sensibilidad
conservada. Reflejos: hiperreflexia patelar en miembro inferior izquierdo ++
+/++++. Y derecho ++/++++

Lista de problemas:

1.

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4.

5.

6.

7.

8.

9.

Hiptesis Diagnosticas

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Exmenes complementarios

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