FORMULARIO N 004-DGCF

CERTIFICADO DE EXAMEN MDICO-PSICOSOMATICO

N: __________ FOTO

CENTRO DE SALUD: .....................................................................................

DIRECCIN: ...........................................................TELEFONO: .....................

El (la) Dr. (Dra.) ....................................................................., Director (a) del Centro de

Reconocimiento para el Examen Psicosomtico.

INFORMA: Que al seor................................................................................................,

identificado con D.N.I. N .............................., se le ha realizado el examen de aptitud
mdica y psicolgica necesarias para:

Obtencin Recategorizacin
Revalidacin

De la Licencia de Conducir:

1) Autoriza conducir Locomotora

2) Autoriza conducir Autovagn
3) Autoriza conducir Autova - Autocarril
4) Autoriza conducir Equipos de Mantenimiento de Va:
4.1) Rameadora
4.2) Cambiadora de Durmiente
4.3) Gras
4.4) High Rail
5) Otros..

Teniendo como resultado:

Observaciones
Examen clnico .....................................................................................
Examen otorrinolaringolgico .....................................................................................
Examen oftalmolgico .....................................................................................
Examen psico-evaluativo .....................................................................................

De conformidad con el resultado de dichos exmenes, se le considera:

1) Apto (a)
2) Apto (a) con restriccin
3) Inapto (a)

OBSERVACIONES: (anotar restricciones) _____________________________________

_______________________________________________________________________
Firma y Sello del Mdico General_____________________________________________
Firma y Sello del Mdico Otorrinolaringlogo____________________________________
Firma y Sello del Mdico Oftalmlogo _________________________________________
Firma y Sello del Psiclogo _________________________________________________

Firma y Sello del Director Mdico ______________________________