20 Claudio Barreto La psicoprofilaxis quirirgica no slo posibilita al paciente transitar el proceso quirtirgico en las condiciones psiquicas mis adecuadas sino que también mejora la relacién médico- paciente con respecto a Ia comunicacién, particularmente en Jo que se refiere al proceso de informar de manera adecuada 4 las necesidades de cada enfermo. ‘Decia Freud, en “Consejos al médico”, que el psicoana- lista debe darse por satisfecho si consigue algo parecido al Cirujano, que deja de lado todos sus afectos, y aun Ja com- pasiin humana, para concentrar sus esfuerzos espirituales én una meta: realizar una operaci6n lo més acorde con las reglas del arte. Pero lo mas importante son los resultados. Hemos com- probado que un estado de ansiedad elevado complica la ree peracién de una operacin, probablemente por acciéa de Inecanismos somatopsiquicos que alteran a homeostasis tndocrina, lo cual retrasa la reparaci6n de tejidos agredidos, ificaltando la cieatrizaci6n y aumentando el dolor. ‘A partir de nuestra experiencia promovemos {a implemen- tacién de propuestas como la que ofrece la licenciada Mucei en esta obra PRortsoR DOCTOR CLAUDIO BARREDO Profesor Consulto de Cirugia de la UBA Diciembre de 2003, Anted, Gs A, 2/3 = OAg INTRODUCCION Le moviamcuidadesumenteel raza, sn quel dein. Late res bream ne elegy abo or be tracines de extmage se babria sentido my ben, casi onto, Lallecaron al sala de radio, y vente minuto despus,cn la pla (a todavia biomeda puesta sobre el pec como una lpia negra, ‘asi a la sla de operaciones. Algien de Manco, ato ydelgads, 0 de acercb ys puso a mirar ls radiografa. Manas de mujer le aco aedaran la eabes, rns que lo pasaban de wna cml a eta. El sombre de Blanco sl cere cra vez, snrends com ago ge le ‘ila en ta mana dercha. Le pales la mj bizo wna sea ‘alguien parado airs, Juuso Conrizan: “La noche boca artibs La ficcion transmite vivida ¢ intensamente una realided treible y aterradora, los sentimientos de desamparo, desvali- miento y soledad del protagonista, como si fuera una viven- cia de tortura y muerte, Describe sensaciones, percepciones, sentimientos, pensamientos; no hay palabras, s6lo gestos, contactos. Como en el cuento de Cortézar, muchas veces la literatura relata emo y qué sienten los pacientes al ingresar ‘nel quiréfano. Los limites entre la ficcibn y la realidad son stiles, Por eso, la realidad da miedo... ‘iy Para un adulto o un niifo, una operacién es, la mayorfa de las,veces, un hecho inesperado, sorpresivo, no buscado, que Fepresenta un impacto psfquico intenso y ante el cual cada ‘uno reacciona segiin su personalidad e historia.22 Maria Muceé Como otros vinculos humanos, la relacién médico-pa- | ciente supone el encuentro entre dos personas. En la situa- cidn quirirgica, uno, el enfermo, espera ayuda y alivio a su enfermedad; otro, el cirujano, habilitado y entrenado para asistirlo y ayudarlo a recuperar la salud, atin cuando su tarea implique estrés, tensién, cansancio e incertidumbre. Ambos estén inmersos en experiencias diferentes, igualmente signi- ficativas con sentidos distintos para cada uno. Por formacién, los médicos parecerfan estar acostumbra- dos a pensar casi exclusivamente en lo orgénico, a diagnosti- car y tratar al enfermo para que recupere la salud. Se los ha formado escasamente para entender y atender qué le pasa a la persona que le entrega su cuerpo, qué siente desde su pecu- liaridad psfquica En las especialidades quinirgicas, tanto los cirujanos (pro- tagonistas naturales del acto quirirgico) como el equipo (anestesistas, ayudantes, instrumentadores, enfermeras, auxi- liares, otros especialistas) no estén libres de sentir angustia, ansiedad, temor, preocupaciones, tensién, cansancio, impo- tencia, enojo, alegra, tristeza. Aun asi, comprometidos en sus actos, realizan su labor, dejando de lado afectos y emociones ue los involucran con la persona enferma. La cirugia tiene disciplina, éenicas y ritmo de trabajo ac~ tivos, répidos, que impiden, muchas veces, detenerse a pensar cn sentimientos, expectativas y preocupaciones. Los encuen- tuos entre médicos en la cafeteria, el vestuario o el pasillo, se ccentran en los avatares y vicsitudes de la operacién que estén por, o acaban de, realizar. Complicaciones, dficultades, riesgo, fatiga, ira, alivio, los impregnan y necesitan verbalizarlo des- pués de ls operacién. Algo similar ocurre con el personal que ‘esti en contacto con el paciente y su familia, ¢Qué recursos utilizar para superar los obstéculos? La p: coprofilaxis quinirgica no se limita a la asistencia de los pa- cientes. Tampoco pretende cuestionar y, desde all, modificar el modelo médico-quirirgico y su discurso: propone, antes bien, integrarse interdisciplinariamente. El propésito es que tanto médicos como psicélogos puedan ampliar su percep- cin del suftir/padecer del sujeto humano. Introduccién 23 ara cirugia laimportancia de la psicoprofilaxis quirir~ tice reside en que actéa en un medio que, por su especifici- {iad selacionada con el binomio salud-enfermedad, se centra en probleméticasligadas a los actos médicos, el cuerpo enfer~ mo, el padecimiento fisico, la operacién, el dolor, el limite de vida, curar, morir; yen que le proporciona instrumentos pa~ ma actuar en circanstancias médico-quirdrgicas desde un abordaje amplio, flexible y abarcativ. ‘Cuando el cirejano se acerca al profesional de la salud men- tal, generalmente lo hace porque se enfrenta a un problema: un diagnéstico grave, el consentimiento ante una intervencién compleja o riesgosa, complicaciones postoperatorias, la nega- tiva del paciente a ser anestesiado y operado. Sabe qué decir, ‘mas desconoce cuénto, hasta dénde, c6mo seré escuchado 0 cull sera la reaccién del enfermo. Es decir, le faltan palabras, porque esti formado y entrenado para el “arte de trabajar y of rar con las manos”, a integracién progresiva de la psicologfa a espacios tradi- cionalmente médicos responde a lo que le es posible aportar ‘en un gran espectro de situaciones y pricticas médicas, ya que sus avances posibilitan ampliar la comprensién de pacientes ue padecen enfermedades orgénicas. La psicologta aporta a Ja cirugfa una mirada espeeffica que permite registrar, de otro modo, la relacién del paciente con su enfermedad. La psicologie, en suma, ayudars no sélo ante la falta de pa~ labras, sino también en lo que hace a la escucha de “otras cuestiones”, ya que, al decir de Eduardo Mardaris Platas (1980), en cierto sentido, la psicoprofilaxis quiriirgica cumple uuna funcién andloga al uso de antisépticos: procura eliminar del acto quirargico los “gérmenes psicol6gicos que puedan ‘contaminar la operacién”. La psicoprofilaxis quirirgica es un campo especializado que cobra sentido y obtiene su lugar como estrategia de in- tervencién psicol6gica ante una situacién médica especffica, la intervencién quirirgica, que presupone concepciones mé~ dicas sobre la enfermedad orgénica y determina que es posi-24 Maria Mucei ble una psicoprofilaxis en tanto proceso clinico preventivo. Su préctica reflejay sintetiza las modalidades del contexto en que se origina, define y desarrolla: el hospital pablico. En su historia, tanto en el émbito piblico come privado, hubo dis tintas modalidades de trabajo con similares caracteristicas y con referentes en diversos paradigmss te6ricos. En lo personal, desarrollo mi préctica en psicoprofilaxis, fandamentalmente, en el hospital piblico. Esta perspectiva constituye, por sf misma, un gran valor experiencial, dado {que dicho espacio impone ciertas condiciones, en tanto obli gaa asistir al espectro completo de enfermedades orgénicas que afectan a la poblacién quirérgica. El especialistaen salud mental que trabaja en el érea no selecciona enfermos sein sus preferencias 0 rechazos. Sf se interroga con qué téenicas 6 recursos terapéuticos es posible lograr objetivos generales con cada paciente. En definitiva, el trabajo en Ia instivucién hospitalaria im- plica condiciones diferentes de las de la préctica privada, ast Como también se diferencia el trabajo con pacientes adultos y con nifios 0 adolescentes. Por ello, fa labor hospitalaria ha si- ddo y es vivida por sus practicantes como la resultante de un proceso de adecuacién de su préctica a un contesto profesio- hal més amplio y heterogéneo. Que las condiciones de traba- jo en el dmbito piblico y en el privado sean diferentes no gnifia que sean mejores 0 peores: son otras, ElAmbito hos- pitalario favorece un amplio desarrollo, ya que cada dia en vontramos algo nuevo, distinto, Quedaba pendiente la comprobacién dela vabilidad de su inclusin dentro del te- tritorio quirirgico. Esta instancia consttuye una prueba de fuego que puede servir para confrontar,confirmar 0 reftar hipétesis previas 0 mioscirclantes con relacién al tabsjo interdisciplinaris La asistencia psicoterapéutica a personas que padecen una enfermedad orgénica y deben afrontar Ia cirugia requiere co” ocimientos amplios para una tarea ¢ intercambios interdis- Ciplinarios. Desde nuestra prictica hospitaaria, repensame ce jalidades de intervenci6n, considerando el espectro de patologias orgénicas que necesitan intervencion “psi. Intreducién as La formacién de grado en psicologia,en lo referente a psi- incorpors a la curricula de grado como “Prictica profesional y de investigacién”, Su préctica se desarrolla, con intensided variable, en mbitos piblicos y privados, y exist relasiva pro~ duccidn escrita sobre el tema. Los nuevos profesionales, al iniciar su experiencia préctica en el hospital -el encuentra con el paciente quirirgico, la interaccién con los médicos ci- rujanos-, se enfrentan con el déficit en le formacién y Ia de- manda de conocimientos. ‘Mi propésito, al elaborar los contenidos de est libro, es proporcionar un contesto orientador a colegas,profesionales de le medicina y ciencia afines, para ‘omprender yabordat problemiticas que, desde el vector psiquico se presentan an- te circunstancias quirérgicas. El texto desarrolla lineamientos {que muestran la delimitacién del campo y amplfan funda- ‘mentos te6ricos, articulaciones conceptuales, recursos técnicos y aplicaciones clinicas. Propongo, asimismo, instrumentos, ‘ecogidos en la préctica y las experiencias compartides, para responder a sectores amplios de la comunidad. ‘En mi experiencia en cirugfa general he observado que s6- {o ocasionalmente los pacientes adultos demandan esponti- neamente asistencia “psi” ante la operacién (con excepcién de Jos que estin o estuvieron en psicoterapia). Por una parte, por~ aque el preconcepto de “ser loco” si se consulta aun expecialis- ‘aiestd vigente en el imaginario social; por otra, por Ia escasa divulgacién de su préctica. La asistencia con posterioridad al acto quirdrgico muestra las efectos del estrés que rodea la si- twacién, La sintomatologfa observable, asf como la serie de re- cursos disponibles, constituyen el soporte para considerar la asistencia psicoterapéutica, desde que la persona es informada ‘2l diagnéstico y se le indica la cirugfa. Por lo tanto, los prac- ticantes de la psicoprofilaxs quinirgica deberfamos situa y de- ferminar, junto con ls ciujanos, qué sujtos podrian resoltar as vulnerables desde el vector psfquico. Esto implica trabajar Eaiyel equipo quirirgico desde una posicin preventiva y una _pétSpectiva interdisciplinaria, con el propésito de producir un satrtinado entre equipos médico-quirirgicos y psicolégicos,26 Maréa Mueci Para posibiltar una interdisciplinariedad real, es deci, en la ue distintas disciplinasligadas ala salud converjan en la asig. tencia y den cuenta de sus conocimientos, haciendo aportes «1 intercambios desde la especificidad de cada una. a Implementar la psicoprofilaxis quinirgica como dispositive’ ™ Y estrategia preventivo-asistenciale investigativa en servicios clinico-quirirgicos que integren psicélogos constituye un” desafio. Son necesarias algunas condiciones generales: = disciar un dispositivos ~ planificar un programa preventivo-asistencial e investi- gativo; ~ Proveer una asistencia integral, mediada por acciones de prevencidn, diagnéstico y tratamiento; ~ enumerar objetivos (a quiénes estaré dirigido, modali- dad y alcances); ~ consensuar criterios generales de asistencia; ~ exponer sus alcances y limites, precisar indicaciones y contraindicaciones; ~ informar acerca de técnicas y estrategias disponibles, ~ conocer las caracterfsticas generales del impacto psi- quico producido por la enfermedad, los estudios, el diagnéstico, la hospitalizaci6n, la indicacién quirdrgi- ca, la operacién, la recuperacién y el pronéstico; ~ evaluar la poblaciéa quindrgica en general y anslizar las respuestas psicolégicas peculiares, > coordinar intervenciones que garanticen Ia continui- dad asistencial, La propuesta que formulo se basa en mi préctica previa co- mo instrumentadora quirirgice y en el consecuente intercam- bio con cirujanos generales durante diez aos, en la VI Cétedra de Cirugia de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, Asimismo, la propuesta se apoya en la actividad asistencial investigativa como psicdloga de planta y coordinadora del equipo, en el Servicio de Salud Mental del Hospital General de Agudos “Dr. José Maria Penna”, que se integr6, en 1994, a la Divisién Cirugta General de esa insttucién dependiente Intraducciin 27 dela Secretarfa de Salud del Gobierno de la Ciudad Auténo- ia de Buenos Aires. Este trabajo se mutre también de mi préctica docente: su articulacin tedrica comienza a perfilarse en 1982, en la cdte- dra de Psicohigiene y Salud Mental y con el material guia so- bre el tema y, a partir de 1989 y hasta el afio 2000, desde la citedra de Psicoterapias Breves, ambas materias de grado de Ja Facultad de Psicologia de la Universidad de Buenos Aires. ‘Ademés, constituye una reelaboracién de eursos de posgrado dictados, desde 1990, en las Sccretarias de Posgrado y de Extensién de dicha Facultad y en el interior del pais, funda- mentalmente en la ciudad de Rosario; retomo, también, con- ferencias y producciones escritas sobre el tema, A partir de esta experiencia, elaboro aqui un abordaje posi- ble, que reconoce su origen en el modelo de psicoterapia foca- lizada multidimensional de Jorge Corsi. En su articulacién con Ja préctica, ls teorias permiten definir, desde lo técnico, su es- pecificidad, no s6lo en el campo de la psicologfa clinica: tam- bien en prevencién en salud mental y psicologia dela salud,cariruLo 1 Historia e investigacién de una prictica Hable or m3 yo uaa de pcs pies de las ecos de la intertextualidad. pie la deri lero sorb ide (Jed biseri een ira que ede HUMBERTO Ecos Bt mire ale Enel campo de las ciencias siempre es preciso conocer los corigenes de una prictica y sus formas de intervencién, y la psicoprofilaxis quirdrgica no es la excepcién. Su desarrollo Supone integrar una multiplicidad de perspectivas. Tan anti- .corho Ia cirugia misma, ha existido con formas propias, ._ « diesadas por las diversas culturas, en el desarrollo de a huma- ‘iad, y;de un modo u otro, siempre hubo quienes cubrieron lg Runci6a de calmar a los enfermos. Sibarhistoria de la psicoprofilaxis quinirgica recorre las ins- 4 atislefones que la configuran. Desde concepciones diferentes, {ittodos de intervencién orientan su historizacién hacia dos ies: una se corresponde con el desarrollo de la cultura edad; la otra est ligada a la psicologia cientifica. Pa- era, seguimos los desarrollos de Eduardo Mardarés 1fa8{(1980)-con agregados y comentarios nuestros. Para la gunda, es pertinente sefialar la estrategia de biisqueda bi- ogrifica para relevar el estado del arte. Se realiz6 un ras- jzsistemético de trabajos en las bases electrénices bles: PycbLit Database, escaneada desde 1976 hasta la idid, y Medline, De la bibliografia consultada, casi a to-30 Maria Mucci talidad procede de paises de habla inglesa. A su vez, cuando algunos articulos revestian, a nuestro entender, importancia significativa, ls listas de referencias fueron analizadas para seleccionar trabajos precedentes. Esta revisién puso de manifiesto una concentracién te~ mética, Las investigaciones indagan aspectos relacionados con procedimientos médicos, enfermedades, informacién y su relacién con el estado de ansiedad, Por ello, organiza mos areas que consideran aspectos generales, no por eso carentes de significacién, Esta tematizacién implicé una seleccién de entre més de ochocientos trabajos relevados. 1. Vertiente histérico-cultural ‘Mardaris Platas (1980) describe cinco etapas histéricas, ‘que no considera concluidas, y que mencionamos a continua~ cién. LLL. Periodo *brajeril” Esta etapa, que cabe considerar como precientifica, se ddesarrolla en sociedades y culturas primitivas. Brujos y he- chiceros brindaban proteccién a los enfermos por medio de conjuros, exorcismos, ritos, danzas, brebajes, amuleros. En cl imaginario social se establecia una relacién entre magia, rituales, curacién y el rol del hechicero-médico, portador de poderes divinos y agente de actos curativos. El afrontaba |i “enfermedad”, el “mal” o “castigo”, aplicando conoci- mientos y précticas mégicas. Es decir, la magia estaba repre~ sentada por los rts; la medicina estaba representada en los actos curativos. Seflala Mardarés que en la actualidad lo migico persiste bajo la forma de supersticiones. Historia e investigacin de wna préctica 31 "fd; Periodo religioso ta etapa se origina en las creencias en el poder divino, lis oraciones y a imagineria, que perduran hasta hoy. El en- fermo confia en sobrellevar su dolencia con entereza, con- tencign y esperanzas, sostenidas en la fe, por medio de rezos ghe,como efecto, permiten disminuir la tensién que sopor- ta: Bn ello inciden el “indice de religiosidad” personal y fa- tniliar y los factores socioculturales que constrayen los sistemas de creencias y refuerzan o atentian esas necesidades. ‘Hasta hace unos afios, Ja presencia de religiosas en los hospitales pablicos cubria este aspecto. En la actualidad, ex- cede el marco de las religiones més antiguas y extendidas so- cialmente, para incluir otros cultos y ereencias. Su influencia se manifiesta en expresiones como “Me pongo en manos de Dios’, “Que sea lo que Dios quiera”, “Dios me va a dar fuer- zs", “Dios me va a ayudar”, “Que Dios me ayude!”, “Todo viene de Dios, las cosas son como él quiere que sean”, “Ten- go fe y esperanzas en Dios de salir bien”. Es pertinente respetar esta postura religiosa, aunque a ve~ ces se la interprete como una evasién ante la realidad; es de- cir, comprender y considerar esta necesidad ya que funciona como otro factor de ayuda. 1.3, Peviodo de las relaciones humanas Desde a perspectiva cientifico-natural pro “XIX, la medicina se centr6 en aplicar los conoci todos de la quitmica y a fisica a la vida humana. Se trataba de una préctica médica bésicamente visual; “el ojo clinico” pre- valecfa para diagnosticar, clasificar, prever el curso de la enfer- medad e indicar un tratamiento. En ese contexto, dice Lucien Israel (1969), “solamente el cirajano era un hombre de accién. Tndicar la conveniencia de una operaci6n fue durante mucho tiempo la tinica clase de eleccién verdadera en medicina”, Luego, la medicina intensificé y profundiz6 el contacto con el paciente. Recordemos la figura del médico de familia, en32 Maria Mucci quien se depositaba confianza, seguridad y expectativas de cu- racién, En esta etapa, la psicoprofilaxis podia estar a su cargo. 1.4, Peviodo de las relaciones bumanas deteriovadas ce periodo adviene con el surgimiento de las especiali- dades, los cambios en el sistema de salud, la medicalizacién ‘excesiva, los avances de la tecnociencia, contexto éste en el aque se produce Ja masificacin de la asistencia. Se privilegia Jo cuantitativo sobre lo cualitativo y se profundiza la “cosifi- cacidn y objetivacién” del paciente, el reduecionismo biofi- siolégico, con tendencia a minimizar el sufrimiento psfquico. Se produce, entonces, un deterioro en la relacién médico-pa~ Giente, y la persona enferma queda sumida en una suerte de anomia, Estos cambios provocan la “atomizacién” del pa- ciente, la burocratizacién de Ia asistencia y la deshumanizaci6n de la prictica, Se hace evidente el “pseudoasistencialismo”, en cuyo marco el cientificismo produce, a veces, el “enfermo iatrégeno”, al decir de Lucien Israel (1976), “el enfermo in- ventado por el médico”, Es evidente que, ante ¢l progreso tecnolégico y la superespecializacién de la medicina, el mé- dico pierde de vista lo que daria cuenta de Is subjetividad del enfermo sin considerar a la persona, su sufrimiento ni la rea- lidad en que esti inmersa. La teenociencia posibilita una comprensién profunda del ‘organismo, asi como ampliar servicios, razonar, mostrar re~ sultados, mejorar disgnésticos... pero zgarantiza un contacto umanizado? Su efecto transforma el ate y oficio de curar en asistencia tecnificadas se multiplican las opciones terapéuti- cas, pero el médico omite la palabra en el vinculo con el pa- ciente. Fs decir, los avances tecnolégicos amplian la distancia centre el enfermo y el médico, e incrementan, a veces, la ia~ trogenia y el encarnizamiento fundado en el principio de que todo lo que puede, debe hacerse”. De esta manera, Ia efica- cia se sostiene en la tecnologia. Como resultado, muchos en- fermos sufren una especie de disociacién ante una medicina asistencial mds preocupada por el funcionamiento orgénico Historia einvestigacion de uma préctica 3 qe por ss tribulaciones y prioridades, Como personas, ex- perimentan su propia marginacién; selen sentit que son ta tados como marionetas earentes de identidad: "No me escucha", “No me comests", “Tengo miedo de preguntatle no me va a contestar®, “Siempre esté apurado”, “No me ex- plican fo que tengo”, “Quiero que me digan si me voy @mo- sir’, “Yo no soy un estudio, soy una persona”, “No lo quiero smolestay,jesté tan ocupado!”, “Se ve a enojar", “Siempre es- sé cortiendo, ¢nunca se para a pensar?” Zs ee rt a pope par alana faci? Dee nuestra posicién, es necesaioinclur la perspectiva pzioldgi- can I asistencia médioo-qunirgicay considerar qué dimen: siones atraviesan la situacién y emo la sobredeterminan. 15. Period psicologista Esta etapa se denomina asf por incurrir en el error de re- ducir la situacién de enfermedad a lo psiquico; desde una concepcién distorsionada, implica la inclusién del psicdlogo en situaciones médicas, en la medida en que las especialidades :édicas apelan a los recursos de la psicologia y la psiquiatrla para que actien como “prétesis”, automatizando la asistencia sin integrar la especialidad al equipo médico: al pedir que se informe a un paciente que es necesario amputarle una pierna por una gangrena diabética, 0 al solicitar que se convenza a alguien de que “se deje” hacer un estudio w operar, oante un diagnéstico oncolégico. Es decir, no se privilegia a la perso- na, que contintia siendo un individuo anénimo, masificado. Para Mardarés, el fracaso de esta etapa, que perdura hasta nvestros dias, derivé en dos orientaciones: una regresiva, en la que se obvian los aportes de la psicologta; otra progresiva que; a partir de los exrores, busca situar otras formas de in- teivenci6n, Por ello sefiala que los “psicélogos dejarén de in- teiferiren el vinculo médico-paciente para pasor a situarse, en elitol de consulrores de los primeros; (..] abandonar el escena- so de un drama en el que su papel confunde al pablico y a los démésactores, y tomar el lugar preciso entre las bambalinas”. eeaf Maria Muccé En la actualidad, ingresamos en un perfodo que denomi-, ppamos “de interdsciplinariedad? en el que la integracién del § “psiedlogo” a los servicios médicos contribuye al desarrollo, de tareas asistenciales e investigativas, 2. Vertiente histrico-investigativa Esta vertiente, rica en investigaciones, comienza en la pos- guerra, en los paises anglosajones. La psicologia investiga los Procedimientos médicos en tanto estresores y las estrategias para abordar situaciones estresantes. Una de ias éreas mas in- vestigada es la quirdrgica (véanse Janis, 1958; Egbert, 1964; Lazarus, 1966; Glasserman, 1969; Andrew, 1970; De Long, 1971; Johnson, Leventhal y Dabbs, 1971; Cohen y Lazarus, 1973; Langer, Janis y Wolfer, 1976; Sime, 1976; Johnston, 1980; Mathews y Ridgeway, 1981; Wallace, 1984; Salmon, Evans y Humphney, 1986; Vogele y Stepto, 1986; Elsass, Ei- bard y Junge, 1987). La revisin muestra diversidad metodol6gica en la biblio- grafia, y también sa relacin con un espectro de enfermeda- des y procedimientos. Otra érea que merece atencién estudia la ansiedad y el estrés con relacién al acto quinirgico (Spiel- berger y cols., 1973). Entre las primeras investigaciones, se destacan las de Janis y Egbert, quienes demostraron que, silos enfermos recibfan informacién sobre los procedimientos médicos, el estado de ansiedad disminufa, 2.1, Aportes de Janisy Egbert Irving Janis (1958) investigé la relacién entre ansiedad, te- ‘mores anticipatorios ¢ informacién diagnéstica en una pobla- cién de enfermos quinirgicos y estudiantes universitarios, Un aspecto abordado fue el “estrés psicol6gico”, referido al te- mor a la cirugia y el comportamiento ante la situacién. Con relacién a,esto, formuld la hipétesis de que, si los pacientes Historia investigacin de una préctica 35 expresan temores moderados, utilizan esos miedos para ini- ciar un proceso que los reduce, al que denomind work of ‘worry. El “trabajo de preocuparse” seria una forma de au preparacién que posiblita acciones de cardcter preventive eficaces ante el estresor, antes de enfrentar el peligro de la operacién. Janis entendia que la ausencia de dicho trabajo caracteriza- baa los pacientes que hacian un manejo inadecuado del proce- s0 quirirgico. Postula que, ante situaciones amenazantes, el miedo provoca conductes y su nivel determina, entonces, la adaptaci6n. De all, infiere una relacién curvilinea: la recupe- sacién postoperatoria adecuada se asociarfa con la presencia de miedos moderados, y una recuperacién compleja, con miedos exacerbados y un estado de ansiedad alto. A partir de la informacién, el diagnéstico y la terapéutica indicada, el “trabajo de preocuparse” brinda al enfermo la posibilidad de procesar, elaborar y organizar estrategias y re- ‘cursos defensivos ante la situacién que representa para él un peligro real. La preparacién incrementa las posibilidades de ‘una adaptacién (emocional) postoperatoria adecuada, contti- buye a afianzar la seguridad y a establecer cierto control de la situacién, Janis y Mann (1977) plantean que un manejo adecuado de los miedos ante la intervencién quirtirgica implica para el pa- pecialidades médicas, Tales wastornos, siempre implican Fa gf Cheeralene, In demace aves to festacidn de alteraciones emocionales con relacin a la enfer- edad en si, el diagnéstico, las terapéuticas y actos meéidicos institaidos, y @ la situacién de hospitalizacién. También surge con relacién a une crisis en el vinculo profesional-paciente. Es ‘decir, la dermanda implica “asistr ala asistencia”, El intercon- sultor trabaja desde la especifcidad de la demanda del médico, focaliza, en un lapso breve de tiempo, e! problema y procura resolverlo. :Constituye esto un proceso terapéutico? El dispositivo para la psicoprofilaxis quirirgic, tal como Jo implementamos desde hace diez ais, pretende, por una parte, mostrar, al decir de Benjamin Uzorskis 2002), “otro frodo de inclusin del especialista en salud mental en ters orio médico”. Por otra parte, en oposicién a “esperar Ia de- fmanda del médico”, “ofrecer” activamente asistencia al paciente hospitalizado. Se trata de una “oferta” que promuc~ Joel psieélogo, con tun nivel de organizacién peculiar, a par- Urdeobservables emergentes de la integracién al Servicio de Cinugia y ls evaluacin posterior. Esto posbilita expandir el contacto ¥ el intercambio con los cirujanos, con Jos familia- ses de los enfermos y con otros profesionales de la salud y au- xiliares de la medicina. Por lo tanto, situar nuestra Iabor desde la perspectiva de la psicologia clinica y de la salud, en sa verdente preventiva, hace factible otro aprovechamiento {el securso profesional disponible en el sistema de salud. En oe eneido, an dispositivo como el propuesto tiene la posibi- {dled de cubrir aspectos psfquicos segiin el modelo biopsico~ sae] de enfermedad: trabajar en la evaluacin psicol6gica de Tos internados, asistirlos desde un abordaje terapéutico cuan- do hay indicacion para ello, Oura fancidn del dispositivo ¢: oe Jblecer el enlace para efectuar la interconsulta médico- peiquidtrica cuando surja su necesidad. Pricproflacs quiring ‘tuirrgica 33 mnedad org pica que paecen tenes, hosp loge Fe er Areracones ened oi sands deinterconsle coder en promedio, estadfas clea pis nes lo prcige pee tr pagan -morada y tardia. Cémo inter- bservaciones in lero oporines e muestra base de datos extrajimos : de datos extrajimos algunos sintomas fds por os paints ane Tn sitacion de enfermedad. hospitlizacion-interencin: ansieda, angustia,negucion, sstera,regresién, aislamiento, hostlidad, entre otros El abordajepscoterapéuieo posibilia procesur dios afctos con escasaintervencién psquiticaeindiacion de pscoir. acos, Consideramos la enfermedad qunigin como una tenia de ese sobrexgreradaypromororsdeun ead de estrés(preperatori) sgnicav, como respusta ana sinacin de exignca Es probable gue algunos paces resenten sincomas pricligics, sn que és legen al e- 9 de rstomo que requir ntervencion pig ex Prtilzada einicacénpacofamecoogice egrar profesionales “psi a cualquier situacin mei, no s6lo a servicios quinirgicos, permite aemar preventiva, mente, es decir, detectar precozmente aquelascireunsancias «que impliquen el veetor psiquico dela persona. *“4 Maria Muse dimen et rp eager CAPITULO 3 Enfermedad orgénica de resolucién quirirgica: lectura desde la psicologia Es un sentimiento maraviloo el desaubrir lar eavacteritcas tnifcadoras de un complejo de fentmencs dversos que pare cen txatmenve desonecados en le experiencia directa de los emtdes, ALsExT EIvsTEIN Para comprender la enfermedad y la intervencién qui sica desde la psicologfa, en este capitulo se desarrollan arti- culadores te6ricos que provienen de la teoria psicoanalitica, la prevenci6n en salud mental y la psicologia de la salud. El propésito es deseribir uns interpretacién ¢ integracién posi- ble entre ellos, y resulta pertinente, a nuestro entender, para comprender la enfermedad y la operacién desde el vector psi- quico. Si bien se trata de formulaciones diferentes, conside- Tamos que estos distintos aportes no son excluyentes, En este sentido, la psicologia en tanto ciencia de lo ge- neral aporta una lectura integradora, ya que no es posible considerar un nico agente como causante de enfermeda- des, sean orgénicas o psfquicas, quirirgicas o no. Al respecto, la etiologia da cuenta de multiples factores y dimensiones, ‘mutuamente implicados, en la etiopatogenia de conflictos Psiquicos y también en Ia etiopatogenia de enfermedades orgénicas.56 Maria Maeci 1, Series complementarias Sigman Fre (1917) en fa Conferenia 25 “Las ct nos de formacién de sintomas”, desarrolla un ordenamiento Cpiomatesrocaacon cee cen genet aennaegmefectos a nero entender~en el intento de supe la dicoromia mente-cuerpo ven ae dha de los neurosis es posible amplia sv perspec aaa oblemas de sold mentale inferir un press ae ase inferaceion e interdependencia: una alteraién 0 Epo emo de on lemon es eis irene reese Mees alos otros. En psicoproflis quisrgica ees pon permite entender interven sobre a frunow de fos determinances 11, Lodisposcional Lo dispoiconal-en tanto susratoformado, or une pare = doteicn heredads (fictores consstucionales ~genéticos, Pore oe eos y anatomotsildgios-) y oT O2, pe peer cecion sexual -vivenciae prehistrieo~ establece dife- In constitucién sexual -viven rencias ene los suites ‘Ante una enfermedad, los f venta del papel gue desempefan os el compromiso somsitico en juego yl incides reditario independientemente de qu oer palcoprofitaxs quirigica, 1o Aisposcional debe ser eae ye que, en tanto causa, rendla efectos con Se Mispogentes, con o sin concomitant it i darian Jos fctores constimcionaes dara » mpenan Factores etiol6gicos orgini- a incidendia de lo he~ ea el nico Gieionantes 0 predisponentes, iden ser : grea (enfermedades y malforms- aologias orginices puros (ent ; - cong itas produeidas por factores genéticos, : funcionales); . Enfermedad arginica de restsiin quiringica 3 0 que incide en el psiquismo: desequilibrios endocti- nos, metabélicos y/o inmunolégicos). 4.2, El vivenciar infantil Freud adiciona el vivenciar in Ambos integran Ia constituciGn individual heredada y la que depende de las experiencia infantiles primarias. El vivencar infantil comprende el trauma infantil ofundante y los recursos ceimocionales y cognitivos del sujeto, sostenidos en vivencias, experiencias,vicisitudes de la cotidianidad y aprendizajes. Se. ‘Bin cémo la persona los uilce, es deci, su capacidad de res. puesta a la tensién y el estés, tolerard o no el impacto de la enfermedad y la operacién, fantil al factor disposiciomal, 1.3, El vivenciar accidental (traudtice) del adulto A la primera serie, wibutaria de Io predisposicional, se agrega lo adquirido desde lo exdgeno, con la influencia socio cultural, y se incluye el vivenciar del adulto, Segin Benyakar (1997b), el vivenciar traumético expresa 'h incapacidad del aparato psiquico para metabolizar sus des- nos pulsionales o lo constitutivo del mundo interno, al te- per que enfrentar un “afuera” que puede ser percibido y significado como disruptivo. Con el tiempo, en caso de que los contenidos no fueran elaborados, propenderé al desarro- llo de psicopatologia Las series complementarias conforman un esquema de ac- isn reciproca, interrelacionado e interdependiente; establecen relaciones de mutua influencia y contribuyen a estructurar un fancionamiento psfquico peculiar. Influyen en el desarrollo segtin la edad y la fase del ciclo vital en que se producen las cxperiencias (evolutivas o criticas, esperadas o accidentales, ‘ratificantes o frustrantes). La disposicién por fijacién libidinal y los acontecimientos de la vida adulta constituyen otra serie. En tal sentido, se es-58 Maria Mucci tablece una combinatoria entre los elementos de las series, cuantitativa y cualitativamente dinémiea, que conforma asi tun sistema integrado e interactivo. 2. Proceso quirirgico y series complementarias E] proceso quinirgico, entendido como factor desencade- nante actual, crisis accidental y suceso vital estresante, promue ve desequilibrios homeostéticos. Cuando la intensidad ‘exceda, en cualquier elemento comprometido, las posibilida- des de otro para adecuarse, la persona es superada y precipi- ta un desequilibrio, al decir de Glasserman (1969), “como episodio de alteracién psicolégica de caricter agudo y de du- racidn limitada que se presenta como un obsticulo que el in- divido no puede ni evitar ni resolver con sus recursos habituales”, En tal sentido, una operacién constituird un suceso gene~ rador de estrés que funciona, en principio, como deseneade- nante externo, en el sentido del impacto psfquico que supone ‘ser informado por el médico y escuchar que hay que operar”. En el adulto, serd el deseneacenante actual que se enlaza a su historial de enfermedades ¢ intervenciones, si las hubiere; en el caso de un nifio afectado por una enfermedad congénita, el peso de lo disposicional, pensido como biolégico-orgénico (genético 0 congénito), serfa cualitativa y cuantitativamente significativo para el psiquismo en vias de constitucién, E] juego entre los elementos de las series configura la mo- dalidad peculiar de funcionamiento psiquico de una persona. Por su dinémica, ta modalidad despliega procesos de ajuste y adaptaci6n, tanto intrapsiquicos como en su relacién con el ‘medio; comporta vivencias subjetivas tanto como objetivas, asi como el impacto que implican las experiencias de vida. Una indicacién quirirgica estaré “ecuacionada” por el sii ficado que el enfermo le atribuya: castigo, mutilaci6n, pérdi- da, prueba. El constructo serie complementaias posbilita abordar, ob- servar, comprender, penser y actuar con cada serie, segiin su Enfermedad orginica de rslaciin guiringia... 59 estatuto (innato-adquirido, interno-externo, hist6rico-actual, individual-vincular-social). A nuestro entender, seria el esbo. 20 preliminar del “modelo biopsicosocial” formulado por Engel (1977, 1997), que considera factores biol6gicos,psieo. logicos y sociales en la génesis y el mantenimiento de las en- fermedades en gencral. Este es el punto donde pensamos la artculaci6n del con- epto freudiano con la prevencién y la psicologfa de la salu. Si bien no es posible prevenir lo inconsciente, si es posible, desde el campo dela salud, actuar sobre los factores que, direc” 12 o indirectamente, puedan incidir en la salud de una persona, ya que “los factores disposicionales relacionados con el am. biente constirayen un complejo global de fuerzas biolégicas, psicolégicas y socioculturales”, segtin Caplan (1993), 3. Teorfa de las crisis Partimos de la idea de que las crisis son eventos en la vida de una persona, Multiples, variadas,irrumpen abruptamente, Promueven cierta desorganizaciOn ¢ inestabilidad biopsicoso- cial entre la dificultad, la relevancia y el significado del proble- ma y los recursos de que dispone el individuo, en un contexto determinado, para enfrentarlas y resolverla. Por su carécter polisémico, el vocablo crirs se generalica ‘en muchas acepciones y sentidos en émbitos diversos de los de la psicologta y la medicina. Como sustantivo griego, kris significa “decisién”, “mo- ‘mento de decisién en un asunto de importancia”. En latin, er- sis denota el sentido de mutacin o cambio. En 1705, adquiere el sentido de “mutacién grave que sobreviene en una enferme- dad para mejoria o empeoramiento”, (Gan legato de “peligro” y “oportnidad, los Keo- gramas chinos Wei-ji constituyen el término correspondiente. E1 ideograma indica una combinatoria entre dos realidades., eDe qué peligro se trata? Ante la situacin, la reaceién disfun- ional del enfermo. {Cuil es la oportunidad? El autoconoci- ‘miento y el crecimiento que surjan del respuesta a la situacién.60 Maria Mucci raria de la Real Academia Espartla define criss como “eambio considerable que ocurre en una enfer a mejoniao paras grain la es Asa ver, el Divion edad, ya sea pa En toxkas las definiciones, rst es la form: lo mapevieto, Esto lleva plantear que su conmacar sl ee Ae coneeptitacion de To imprensibl, del el nlapao de los recursos habiaales ¢5 roar picin en divesos Ambitos del conocimiento. Passes fencmenes complejos que implican desequi i ‘dvelo y superacidn ante aconteci Meares aceidentales,espeificos 0 no. Constitayen re Honest de vida, una transcin un cambio yuna cit~ aaa de riesgo. Pueden generar un nivel de estrés alto cago de descomperstion epin cma cl individu as coe ate y-resaelva, incrementardn su vulnerabilidad psfqui eral wu capacidad de resliencia. iy edd (1950), cones ree eexinientes del dsareallo psicosocal de syjeto hue los mow mem i Hoe vieeh cho eps C ada a ‘esti indicada por una crisis que implica a ad ‘ritico de cambio —“critico” en el sentido de ser una i Te mementos decisivos que basculan entre dos polarida on representan oportunidades donde se El proceso transcurre desde la sconfianza hasta la incgriad del va ters e] disgusto, la desesperacién. Erikson lo sin {integridad necesaria como para no te- del azat imrapcin Librio, raptara, pérdida, ao bien apelarin Erk H. Erikson, en I produce logros 0 fFacas0s Eonfanea bisiea toms la des feta ‘sus mayores tienen Ia mer a [a muerte”. sevalanives ‘mismo libro, categoriza las etapas como “evolu Ea nego Lan primera, desde el naciminto ‘ccidentales”. ‘e seta hn senectud, son naturales y esperables, y estén asocia Pas ero algunosvinclados ao bile (el desarrollo, el nto y a maduraién) y otros vinculalos jesarrollo el crecimiento y rain) yov05vincaids transiciones, como ciclos educativos, matrimonio, “pal gornacimiento de un inj, jublacién, et. Las segundas son TReviubles, contingentes, ligadas a cambios inesperados Ibruptos, ala amenaza o pérdida real de algin aporte bisico. ovitales Enfermedad orginica de renluciin uiringica. or Pucden provenir del sujeto mismo o del medio externo (en- fermedad o muerte de un allegado, desempleo, crisis econd- mica, accidentes, operaciones, guerras, atentados, catéstrofes naturales). En ese sentido, el efecto y la resolucion de crisis vitales y accidentales por las que atraviese la persona depen- dderd del modo en que ella las registre, afronte y procese. Segiin Caplan (1999), “una criss es una situacin, delirai- tada en el tiempo, de perturbacién en las funciones de un in- dividuo normal que ocurre ante eircunstancias peligrosas, involucrando generalmente una pérdida o un reto que va més alli de las habilidades de la persona de dominar tal sitaaci6n”. 3.1. Proceso quirtirgco y evisis La enfermedad orginica es una crisis vivida por el sujeto ‘en su organismo y en su cuerpo (Malherbe, 1993). Psiquica- mente, todo ataque al cuerpo (enfermedad, envejecimiento, trauma fisico) es vivido como un ataque al yo. Ante ello sur- gen la angustia, la tristeza, la depresi6n y, por consiguiente, el duelo ante el desequilibrio y la inestabilidad. En este pro eso se activan las defensas yoicas que dan lugar, por ejemplo, en las amputaciones, a una negacién de la pérdida con la sub- secuente recreacién del miembro fantasma (perdido) que, ala ver, modifica paulatinamente el esquema y la imagen corpo- ral y posibilita una nueva integracién del yo corporal. En la situaci6n quinirgica, pensar a la persona en situa- cin de erisis accidental significa considerarla como suscepti- ble de afrontar un conflicto agudo, un momento critico de toma de decisién y resolucién. Consideremos el siguiente jemplo hipotético: A una mujer joven (25 aiios) se le diagnostica un carcino- ma de titero, La indicacin quinirgica es una anexohisterec- tomia total (extirpacién total del titero, ovarios y trompas). Esta persona estaria atravesada por ambos tipos de crisis: la accidental de la operacién y la vital con respecto a su proyec- to de vida: concretamente, la maternidad. Distinto seria el ‘aso de un diagnéstico e indicacién similar en una mujer dea Meria fusci 50 aiios, que estuviera cursando la menopausia. También es- tarfa atravesada por una crisis vital (menopausia) y una acci- dental (la enfermedad y la operacién) pero, en funci6n del «ciclo vital, probablemente tenga otro proyecto de vida. En el proceso de enfermedad, la operacidn implica una amenaza “objetiva” a la integridad e indemnidad del cuerpo Dioldgico: a veces, se tata de una amenaza, y otras, de la pér- sida “real” de una parte de si, con sus efectos sobre la perso- na, Por tratarse de una crisis, el paciente sufte, parece no encontrar respuestis necesita ser ayudado, asistido, para trabajar sobre las dificultades que implicaré la operacién y la recuperaci6a, ‘Aon sil cirugia es electiva, configura, para algunos enfer- ‘mos, una urgencia psicolégica porque constituye un riesgo y un peligro “real”, que requiere una resolucién prictica, casi inmediata, en la que a veces es imposible considerar una pos- tergacidn, Su resolucidn depende de la estructura de perso- nalidad, de los recursos con que cuenta el sujeto y de la complejidad y el riesgo de la enfermedad y de la operacién, En psicoprofilaxis quinirgica, la finalidad es precisa, Re- solver la urgencia es lograr que el paciente recorra un proce- so. El proposito es transferir la urgencia y transformarla en una situacién en la que pueda situarse con recursos para sfrontar el conflieto derivado de la indicacién quirirgica. 4. Prevencidn en salud mental Gerald Caplan (1964) propone un modelo de prevencién ce salud mental, enunciando factores de accién gradual y ac- cidn ripida que tienen influencia y efectos sobre la salud. Re- fiere la necesidad de considerar él carécter multifactorial de has variables que inciden sobre la salud mental. Caplan sugiere que no puede restringirse su marco conceptual a wna lectura Y una interpretaciGn estrictamente biol6gicas, psicosociales 0 socioculturales. Plantes también la importancia de un enfo- que amplio, abierto y flexible de la prevencién, entendida en ‘érminos de primaria, secundaria y terciaria, que incluya una Enfermedad orginica de reolucion quiringica.. 63 perspectiva ecoldgica para Ja comprensién del problema que aqueja@ la persona. 4.1. Consideraciones acerca de la prevencién El término “prevencién” establece una relacién con otros dos conceptos. Por una parte, se refiere a actuar con antici- pacién y preparar, es decir, avisar, informar; los sujetos cono- cen “con tiempo” el eronograma de los acontecimientos, Por otra parte, su propésito es evitar daios inminentes, es decir, actuar, intervenix, realizar acciones tendientes 2 impedir da- ios de los que los sujetos estin informados con anticipaci6n, Asi, en el caso de las intervenciones quinirgicas, conocer con antclaci6n las caracteristicas de los actos médicos! que se rea- lizardn les permite a los enfermos prepararse para la cirugia, En cirugia se trata de prevenir el riesgo psiquico en per sonas que, 4 priori, suponemos psiquicamente sanas. Esto im plica detectar indicadores de riesgo, por ejemplo el estado de ansiedad preoperatorio como predictor de estrés quirirgico, para asf definir el dafio que se puede evitar en un grupo de sujetos determinedo, 4.2 Prevenciin primaria El objetivo general de la prevencién primaria es modifi- car, anticipadamente, las condiciones biopsicosociales que puedan afectar negativamente la salud, ala vez que promover conductas que la favorezcan. Si bien actia en el dimbito co- ‘munitario, también se orienta poblaciones especificas en. situacién de riesgo. Entre la poblacién quirirgica, considera~ ‘mos prevencién primaria alas actividades, disposiciones y re- cursos que tienden a informar, poner en conocimiento lo 1. Se entiende por actos médicos las aeciones intencionales racional- ‘mente diigidas a producir efectos en las condiciones de salud de las pero Maria Masi antes posible las caracteristicas generales del acto quirirgico suc apyten 2 smi os eoncontares pice ave pueda afeetatlo, De este modo, la denominada “preparacién fuicologica ante Ta intervenciOn quiningica” por medio de enadernillos informativos, entrevistas de evaluaci6n, videos, tc, se ubicaria en esta categoria 4.8, Prevenciin secundaria Fl propSsito mis general de la prevencién secundaria es localiza €identfcar los trastommospsiquicos ens inicios © atin antes de su surgimiento: se aetia para prevenit lo que ocurriria si el problema no fuera tratado, Este tipo de prevencn abarea actividades orientadas « morigera It amenaza 0 el dao psiquieo de la operacién, acerea de la sees Mikos ya porcen informacion. Dos son ss instru= ONT diagnstico precoz, que faiita interven preventi- vamente y actuar desde un — . = el tratamiento rapido y eficaz, que implica “actos” que, oan acini uenen el propesito de eliminar 0 reducir un daft, _ rsicoprofilaxis se trata de limitar 0 prevenir riesgos psauie ee pacdan sugir como efecto del proceso quni aoe. Asi wast a los enferinos durante el desarrollo de su Enfermedad se incluye en esta categoria de prevencién. o Consideramos la psicoprofilaxis como una intervencién rerapeutica, es deci, de tratamiento de la poblacién qui- con el propésito de impedir que una opera i pongo odéloga una orguniaacion pscopatologica. Se tat de una actuacién compleja que se organiza, en nuestra pe esta, como un dispositivo de objetivos y métodos definidos fue tsclende los limites de la informacion y su process- riento propios de la prevencién primaria. . Tl modelo de Caplan que seguimos incluye, ademés ign de exssy sus faxes Gimpaco, tension y resolucién) y wes "hipétesis de que toda persona requiere di- se sostiene en la) Enfermedad orgtnica de reolusin quinirgica 6s caaneh totes en eal perfodo de I vida. Como conse- cucncia, se establece un juego entre tet grupos de aportes ve, cuando faltan o son insuficientes, impactan en le salad biopsicosocal los fsicos, los pricosocialesy los sociocalta- 44 Aportes fico Relacionados con Ia satisacci6n de necesidades bisicas, son imprescindibles, desde la concepein, para el erecimien, to, el desarrollo, la proteccién y la conservacién de la salud, Por su importancia, los relacionamos con el factor disposi= cional de a primera serie complementaria, 45. Aportes psicoscales Se refieren a a “satisfaccin de necesidades ineerpersona- les", las posiblidades de estimulacion pata el desarrollo emo. sional ¢ intelectual a través de la tama de configuraciones vineulares. Caplan incluye en ellos las funciones de la fami lia, Es0s aportes, tanto en presencia como en ausencia, esta. rfan en relacién con el segundo término de la primera serie, ¢s decir, el vivenciar histérico-infantl, 4.6. Aportessociculturales Son los constituidos por las influencias y efectos de la cul- tura, lo socal, lo politico, lo econémico, lo religioso, Exter- nos ¢ independientes de la persona, por sus caracteristicas superestructurales no son modificables por accién directa in- dividual ni del sujeto ni del psicélogo. Posteriormente, Caplan (1993) ampli6 sus desarrollos de ‘modo tal que el modelo contin centrindose en las respues- ‘as del individuo a las crisis como una variable intermedia ms;66 Maria Mucci Propongo una variedad de fctores de riesgo definibes (genét- 0s, dios biolgicos antes, durante y despés del nacimiento y factores psicosoiales, que incluyen la deprivacién socioculta. ral) Estos factors, aeruando juntos en el tiempo, pueden incre- mentar el riesgo de que los indviduos expuestos ellos leguen 2 estar maladaptades o padezcan trastornos mentales, Me een tro también en la conduetas de premocign de la competencia de los otros sgnificativos[..] quienes mediaron entre los indi viduos y sa ambiente y les ayudaron a adquiircapaciades mis 6 menos perdurabls En “Pricologia orientada a Ia poblacién, Teoria y précti- a” (1998), Caplan plantea que los factores enunciados influ- yen negativamente en las personas, considerando que es ‘erucial tener en cuenta variables intermediarias (como la res- puesta ala crisis, los recursos de afrontamiento y la capacidad dle resiliencia) para explicar por qué, ante una situacién simi- Jar, algunas personas enferman y otras no, plan desarrolla métodos que denomina “orientacién anticipatoria", cuyo propésito es “preparar a las personas pa- 11 que enfrentasen las posibles crisis de forma més efectiva, y métodos de intervencion preventiva para apoyarles durante el periodo de crisis” 5. zPor qué una prictica de Ia psicologia clinica y de la salud? La psicologta de la salud es la extensién de la clinica psi- coldgica al territorio médico. Tiene sus precedentes en la ‘medicina psicosomética, la medicina conductual y la psicolo- gia médica, campos que confluyen en la denominacién de psicologia de la salud. En 1978 se constitaye como un frea, con su propia divi- sidn, dentro de la merican Pychologial Assocation. Se trata de un campo que se centra en la promocién de la salud en ge- neral desde una perspectiva interdisciplinaria. Su propésito es investigar y abordar problemas vinculados a la salud e in- Enfermedad orgénica de resolu quirigia a cluye dimensiones preventivas y de tratamiento y rehabilita- cién de la enfermedad. Morales Calatayud (1999) la conside- racomo la rama apicada de I pcologia que se deca al estudio de los components subjetivos y de comportamiento del proceso salud enfermedad y de la atencin dela salud (.]. Le interesa el estu- dio de aquellos procesos psicol6gicos que paricipan en Ia determinacin del estado de salu, en el resgo de enfermar, en ln condicidn de enfermedad y en la recuperacién, asi como las cir- canstancitsinterpersonales que se ponen de manifesto en a prestici6n de servicios de salud (..] Ineuye aciones les para la promocién de la salud, la prevencin de las enfermedades, ln atencion de los enfermos y personas con secuels, y para la ade- cuncin de los servicios de salud las necesidades de fos que los reciben Se trata de un campo de trabajo determinado por los ni- veles orginico-biol6gico, psicolégico y sociocultural de las Personas, que actéa por medio de pricticas disesiadas desde ‘riterios flexibles que consideran los determinantes de las en fermedades y que disefian dispositivos para variar el curso de las patologfisy para el mantenimiento dela salud en general. La psicologia clinica y de la salud es el campo especializa- do que integra dos especialidades. En psicologia clinica, los ‘objetivos se orientan hacia los trastomnos psicopatolégicos; en psicologia de la salud, hacia los fendmenos y problemas psf- ‘guicos relacionados con enfermedades médicas o con la sald ‘en general. Su campo de aplicaciGn se orienta a procesos nor- tnales o patol6gios; a procesos y estados de salud, individuales y-grupales; ya los dmbitos en que los sujetos se desenvuelven. El propésito es asegurar o reinstaurar esos estados desde dos sabeampos complementarios: la prevencién y la educacién ara la salud, PPE epecialina en el fre eplia los conacimiens, abil dades, tgenicas ¢ instrumentos psicolégicos para el proceso de salud y enfermedad, en diversos contexts, desde una petspectiva integradora sobre la salud como un todo biopsi-Maria Mucct ccosocial, Entre sus fanciones, se destacan las de evaluar, diag- nosticar, explicar tratar, medificar y prevenir. 6. Una lectura posible de la enfermedad quirdrgic frgiea desde La lectura conceptual de la enfermedad quinirgica ds ta patologis desseellada hasta aqui es una entre 1as varias ponies, Noes exhastvay puede versie, ‘Relscionamos ls series complernentaris con condicion genttico bipieas, que actuarfan como factores dispesicio~ Fee reuura de mucstro esquema whicamos la criss ac Temtal como efecto del factor actual o deseneadenante, tritico, inesperado, que la enfermedad y Ia intervencién con- furan para el paciente. ello se aconan Tos aportes que eo perdida desequiibri, pueden estar implieados en Ja sil ngnico en ele de enfermedad el ipaet a ROEAT Tse qurgen sobre el psgusme yl pérdida de sportes bisicos que, como agentes eorausiles promueven el desequilibrio ~ ta compl Il siguiente ejemplo elinico, que mostrar d 0 y, al mismo tiempo, permitird desechar una gad dl proces 2 oss ver como se delmian esas Coneeptoalizaciones, es deci, se entenderén de modo més in- regral! 5.1. El caso de Walter os 10s Walter, profesional, casa- Un paciente al que Mamarem« v cr Shea do, a ies 43 aos demanda iniciar un andlisis, En la primer entrevista dice: “Desde hace meses me siento depresivo, abili- nel iro, los datos persons 1 Eaten elo cn ini en ia sn les foeron modifeadosen aquellos aspectos que Enfermedad orginica de resaluion quirirgica o 0, pienso que la vida ests acabada, Tengo una gran pasividad ante la existencia. No hay una raz6n concrera. Empecé hace 6 (07 meses, estoy desganado, abiico, me aislo. Me doy manija con ideas torpes. Magnifico pavadas. Estoy intolerante, intole- rable, irascible. Discuto con mi hija de 17 meses. No tengo gi- nas de hacer nada. A veces duermo mucho, a veces no duermo nada, No me planteo cosis sobre mi mismo. Cuando trabajo ‘me bloqueo y eso va en mi contra porque soy perfeccionista”, En las entrevista iniciales relata, en forma eronologica y pormenorizada, su historia y la del grupo familiar primario. E] material surge como si se tratara de un informe juridico, sin necesidad casi de introducir preguntas. Refiere ser el me- nor de dos hermanos varones, hijos de una pareja de ini ‘grantes, separados desde su adolescencia (crisis accidental. ‘Afirma ser sieteresino y haber permanecido dos meses en incubadora (factor disposicional, pérdida de aportes bisicos, fisicos y psicosociales). ‘Con respecto al padre, dice: “Siempre tuvo una vida ru- da, no creo que mis problemas tengan que ver con él. Mi padre siempre se borraba, no existia” (vivenciar histérico infantil), Con relacién a la madre, manifiesta: “Siempre tu- ve una relacién neurética con mi madre, quiero decir ‘anor- mal’. Siempre fue sobreprotectora. Vivi junto a mi madre hasta que fui grande, la relacién era conflictiva. Estoy sen- sibilizado a mi madre” (vivenciar histérico infantil, crisis evolutivas). Dice del hermano: “Mi hermano (28 afios,investigador de probleméticas ligidas a la salud) murié cvando yo tenia 24 aiios y estaba estudiando, Estaba investigando, se infectd y fallecié en dos meses” (viyenciar accidental waumético del adulto, crisis accidental). “El era el hijo ejemplar, yo era el va~ goneta de Ia familia. Mi madre se hizo mas sobreprotectora, Siempre fai el tarambana de la familia. El era muy exigente ‘conmigo cuando mis padres se separaron. Cumplia los roles, de un padre. Era una gufa y un ejemplo. Tenia inclinaciones, artisticas. Era envidiable, espiritualmente rico. Bl era el que Inds se dedicaba a mi madre. Si alguien se debié haber muer- to, é¢ debi haber sido yo”0 Maria Mucci W. refiere un largo historial de enfermedades, no asi de intervenciones quiningicas, Padeeia problemas respiratorios, Dronquitis yrinits ersnicas, trastornos digestivos y colon irritable, Esta ultima patologia le habfa provocado episodios de ineontinencia fecal diez afios antes. A los 37 afos, después dde paclecer una hepatitis, se desencaden6 una hemorragia di- cstiva provocada por una sleera pilérica; permaneci6 inter- hado en terapia intensiva (UTI) durante diez. dias hasta compensarse y fue dado de alta sin operar, ya que se trataba dle un primer episodio (factores disposicionales, vivenciar ac- cilental traumitico del adulto, crisis accidental). Hizo tratamiento psiquistrico y fue medicado con antide- presivos, ansioliticos e hipnéticos. Mostraba una severa ten tiencia a la automedicacion, Fumador compulsivo, const scisatados de cigarillos diaios, tres de rubios y tres de ne- ros. Por momentos encendia uno de cada tipo simultinea- mente y alternaba las pitadas. ‘Me canso. mucho para caminar, tengo dolores en las piernas, el cigarrillo me trae i- tnitaciones de tipo vital” (pérdida de aportes bisicos fisicos y psicosociales) ‘Con respecto a su vida afectiva dice: “Fui mujeriego hasta la manija; ahora no soy homosexval pero no miro a las muje res, Las mujeres en su momento eran un baby y un exceso” Casado hacia siete afos, tras ocho de noviazgo con S., de 34 aos, profesional de un drea afin a Ja de W: “El casimiento 11a ocurrir pero no se sabe cundo. Yo avo muchas difi- era como la muerte, no tenia un deseo activo de tener hijos; caltades para embarazarse, hizo todo tipo de tratamientos; ‘cuando quedé embarazada me puse contento, pero sin enten- der el significado de tener un hijo” (vivenciar accidental trau- tico del adulto, crisis vitales y accidentales). Durante el andlisis persisten las intensas preocupaciones somiticas y las ansiedades hipocondrfacas: se incrementaron sus dificultades para ceminar, debia parar cada media cuadra para poder seguir (este sintoma se denomina clandicacién in- ermitonte). Consulta al cardiélogo, quien diagnostica sindro- ime de Leriche e indica la operacidn para un mes después. En se le pregunta si habia consultado a otros médicos y el sesion Enfermedad orgnica de resotuién quiningica m por qué dle la perentoriedad: “yo me quedo con la opinién del Factor X° (factor desencadenante actual, crisis accidental, pérdida de aportes psicosociales). ‘En sesiones previas ala internacién, dice: “Necesito tiem- po para arreglar algunas cosis sino, me operaria antes”. En= Pevtas cosas que “arreglo”, cuenta que, como siempre era dlesignado presidente de mesa, ante la cercanfa de un acto leccionario, se presenta ante el Juzgado correspondiente pa- 3 que “no iba a estar”. ‘omunica después de la cirugia que la operacién habia sido bien y que W. permaneceria en UTI entre 48 y 72 horas, Si bien habfamos acordado entrevistas durante la internacién, W. expresé gue las entrevistas no se realizaran mnientras estuviera en UTI; consideraba que era una situacin cen la eval él podria sentirse ine6modo. Egresa de UTI y, al quinto dia postoperatorio, se declara cién pulmonar. El eardidlogo dice de esta situa- ‘una complica cidn: “Nunca se me incendi6 un paciente de esta manera”, W. fallece al sexto dia postoperatorio por complicaciones broncopuilmonares. Tenia 48 afos, el dable de la edad que él tenia al morir su hermano. Su expos c Hemos focalizado las circunstancias de la enfermedad y la operacién de W. Intentamos mostrar el juego entre la series, las crisis y los aportes en el historial del paciente. En su historia, la muerte del hermano tuvo un peso deter- rminante como suceso vital traumatico, generador de senti- tmientos de culpa por estar vivo. Frente a la imagen del “rarambana” se erigia la del hermano perfecto, ideal, amado y; por qué no, odiado, que muere en aras de la ciencia. Para W, cualquier logro (social, profesional, experiencia vital, ma~ trimonio, paternidad) formaba ecuacién con la muerte, sim- bélica en principio, real al fin: morir en manos de la ciencia, anticipado en ‘si alguien se debi6 haber muerto, ber sido yo". ¢Es que ya estaba muerto y shi ; Los efectos del proceso de enfermat “quirirgico” son di- ‘0 en el orden orgénico como psiquico. La des- licados en el ée debi ha- matar? versos, tant cripcién de algunos factores psfquicos imp!2 Maria Must proceso muestra la complejidad de la situacién y la multipli- Cidad de factores que la sobredeterminan. ‘Una enfermedad de resolucién quinirgica, como podtfa ser ‘una hemorragia digestiva provocada por una tleera géstria, se interpreta habitualmente como una disfancién orgénica. Sin ‘embargo, nada impide que el sintoma “hemorragia” provocado por la lesién “élcera” sea comprendido desde una perspectiva psicol6gica, si estamos orientacos hacia las perturbaciones afec- tivas, las preocupaciones psicosociales que pudieran ocasionar este cuadro agudo. De igual modo, una interpretacién de la “hemorragia digestiva por tikeera gastrica” puede ser pertinen- teen funcidn del significado que el paciente adjudica a la enfer~ edad en ese momento particular de su vida y su historia. En sintesis, para situar el significado que tiene Ia opera~ in para una persona, entendemos que la enfermedad orgs- nica de resolucién quinirgica es un hecho no esperable ni buscado (salvo en cirugias estéticas), en tanto acti, desde el ‘vector psiquico, como factor disposicional (orginico por da~ ho, falla 0 déficit anatomofisiopatolégico) y factor cesencs- denante actual de una crisis accidental y una péndida de los aportes bisicos. CAPITULO 4 El ser humano en situacién de enfermo quirairgico Uefa enema Le Us pen 1 denne ie a sinned on emf Prec fudcnin fe tn ene pitas See tina dupe Poston mater dion mince ‘GUILLERMO SaccoMaNO: BE buen dolor Las personas afrontan, alo largo de la vida, situaciones de cambio, Los fctres que las deseneadenan pueden ser at tiples, requieren adaptacién psiquica y promueven cambios en sus vidas. Uno de esos cambios se produce ante una enfer- medad. El hecho de padecer una enfermedad, con los consiguien- tes desequilibrios somiticos, tiene ademés un impacto psico- \égico intenso, variable caso por caso. Este impacto incide en |a respuesta a las terapéuticas insttuidas, ya sean farmacol6- g2cas 0 quiningicas, Ante uns enfermedad grave o prolonga- da que amenaza la integridad psicosomstica, la capacidad de jaron cicatrices que evitaba mirar. Hablaba de un yo corpora agredido, herido, debilitado. La experiencia parecia haber erosionado su modalidad sobreadaptada: “Me banco todo”. Sin embargo, “revienta” porque no da més: la sobrecarga ha- bfa sido tal que, ante el dolor psiquico insoportable, la via de descarga pareceria haber sido el apéndice: “Fue un ctimulo de resentimientos, de broncas, que estallé por ahi Intervensién quiriergica: vivencia de estrés 105 Freud y Bullit (1967) plantean en El presidente Thomas Woodrow Wilson: “La enfermedad somética es més soportable que el dolor a nivel mental”, La apendicitis de Teresa se eri giria asi como defensa, El conflicto parecia estar sobredeter ‘minado por su historia, a situacién quindrgica ariculada con el aguf y ahora (separacién, estafa econdmica, deudas, eam- bios en la instituci6n en que trabajaba). Ella reconocia que la recuperaci6n fisica era adecuada; sin embargo, su recupera- ién emocional no legaba: sintomas, miedos, autorreproches ¥ quejas por “no haber sabido vivir mejor” la colocaban en tuna suerte de callej6n sin salida. De qué otra herida habla- ba? Qué significaba vivir mejor? Los sentimientos de bron- cay autodestruccién daban cuenta, parcialmente, de aspectos de'su existencia atravesados por otros conflictos y problemas no resueltos. :Sélo la operacién provocaba su estado? :De dénde derivaba su suftimiento? :Gravitaba la operacién de ovarios? En lo manifiesto, la expectativa angustiante estaba ues en un posible HIV, una eventual eslostomia, bri fo el camino a fantasfas y temores, reconoce que no pregun= tay deja que ls dudas la shogun, seen PES ¢En qué situacién estaba? Obviamente, cursaba una crisis accidental. Sin embargo, corresponde interrogarse si ello era causa y efecto de una cirugfa programada que se complica, 0 si ésta se apoyaba en una situacidn afectiva y econémica crf= tica: mentiras, estafa, decepcién, dan cuenta de que habia “al- go més” que poco tenfa que ver con la operacién. En el trabajo terapéutico asumié una posicin activa, supe- rando la retraccién narcisista que una enfermedad suele provo- car, Se situé Ta necesidad de diferenciar ef estatuto de ambas cirugias (programada-urgencia), delimitar para procesar las “bronces acumuladas”, Teresa expresaba sin reservas sus senti- _mientos, Exploramos activamente la situacin, Las intervencio- nes terapéuticas fueron limitadas a preguntas y sefialamientos: jerarquiz6 problemas y conflicts, diferenciando lo urgente de Jo importante, para buscar soluciones alternativas, Poco a poco, fre encontrando sus respuestas. Los sinto- imas adquiricron sentido y, por ende, cedieron y posibilitaron elaborar miedos y fantasias. Desde alli integrd, de otro mo-106 Maria Mucei do, los cambios en su imagen corporals imagen corporal lo suftido y padecido fue inesperado como experiencia; cambia el sentido de. “La apendicitis no me mato”. gEsté muerto quien peles? Final: mente, recoper Ia t0oafane as un viaje breve de descanso, se reint s reintegra al trabajo. tnismo tiempo, acordamos finalza el proceso terapeler Meses después, en los inicios de la década del novents, ang hace llegar un escrito, que denomina “articuito” Lo tals Reflesiones: nuestra sud." en él habfa voleado la expe, riencia para transmitila a sus colegas. Con ca se trmscriben algunos fragmentess ns wor#cion, 2 paca cr nuecra sald en ests dees toms gue nes tca tran tar? Nutra prefs exige ear en contacto con el lad axe de lav. te sito care propia ke canes inkret l ‘otidanidad la violencia cil, institucional, ls pc saludables condi, rn eras bn dante rnin ona tnte bral ol conrein misma dea piri. ;Cinohacemor poe ra exuchar, proecar y encarar nuestra intervencin? [..] Not oben, sires, nos paralisames, nos enfermanes, armames defenas para ttre tb ss padre yen muestra profsin tener tedo esto? Contener es conocer y repetar los limites el ctr. Tenemtr ef mal dite de transitar la polaridad OM NPOTENCLI-MPOTENCLA sin detenernos en la POTENCLA. No somes fuente inagotable de energia, gCudto desperdiciames? [..] sin ele ver o enfrenar las situacones,aceptando lo que se puede y Io que nose pede, sin ver ln que “es” y resptandh los limites de nuestro accinar, ae nucsra psbilidad (puedo 4, no puedo 10) EL afriniente el desgastey, por lo tant, la enfermedad etn em lah cha que x entabla entre lo gue es lo que deseariams que fuera. Con- fundies proves con meta, y descalifcames lo que hacems.f-) Siendo 1a relaiinsalud-trbajo una cust que nes preccupae interes, en- arenas a idea de profndizart, buscandealtermatcas que ns posibi- liven wna mejor calidad de vida, 100, poder gocar de buena salud. El texto inscribe la experiencia y la elaboracién que de ella, hizo Teresa. En las primeras sesiones, hablaba de sus conflic- Intervencén quivirgica: vivencia de estrés 107 10s de pareja, “odrmulo de broncas® asociadas a una “simple apendicitis’, que expuso su probleméticaafectva; en el aricu- lo reconoce y acepta sus limites. La clinica de los enfermos quirirgicos nos plantea dife- rentes interrogantes. También nos impulsa a tener en cuenta aquello que dice algo mis de la historia de cada uno de ellos. 4. Conclusiones Los desarrollos de Benyacar, relacionados con nuestra prictica e investigaciones preliminares con adultos, staan Ja especificidad, caso a caso, de las manifestaciones clinicas, emergentes ante la cirugia. En el contexto quiriirgico, no consideramos conveniente hablar de trauma psiquico en tér- minos absolutos. Nuestra posicién se apoya en evidencias clinicas, no en especulaciones tedricas, dado que la realidad clinica parece reacia a la simplificaci6n y la generalizacién. Es imprescindible evaluar ciertas condiciones -la interven- cién, la situacién global, e! conflicto que impide integrar la experiencia porque la operacién no basta para explicar los efectos. Generalizar el efecto de trauma del estresor quirtirgico es un problema: su estatuto esté subordinado a lo singular de cada persona y sus efectos se hacen evidentes con el tiempo. ZEs posible saber qué va a ser traumético? gE la operacién lo aque da la caracteristica de traumatogénica? Coincidimos con Sylberkasten (1994) en asegurar que no. De darse, se trataria de una combinatoria individual, particular, entre cantidad, calidad, cualidad y significacién de la situaci6n, cusndo ocu- rre, el estado somatopsiquico del sujeto, su historie personal y su realidad actual. Lo traumético nos sitiia ante lo que no puede ser puesto en palabras ni simbolizarse. Sin lugar a dudas, la circunstan- cia excepcional de la enfermedad y la operacién se inscriben ‘en la trama histérico-vivencial de cada enfermo; por ende, imprimen una huella en su psiquismo. La operacién rompe la tunidad epidérmica del cuerpo; es, por lo tanto, en este senti-108 Maria Mucci do, un trauma poes la herida deja siempre una cicatriz, Una marca en el cuerpo. Tio leva a setacar dos custones. Por una part, lo no- civo, para la teoriay la clinica de la psicoprofilass, de valorar Cl acto quinirgico como trauma para el psiquismo, que con~ lleva implicaciones tedricas y elfnicas no siempre susceptibles dle comprobacidn. El trauma no sélo se instala desde el me- dio externo, sino que debe converger con wna experiencia historica del sujeto. Por otra parte cabe destacar, también, la necesidad de diferenciar la situacion como vivencia de estrés y Iicenia traumatica, Su estatuto se infiere durante el proceso psicoterapéutico, no. prior ni a partir de conjeturas tedricas. De modo contrario, no podriamos plantear la psicoprofilaxis quinirgica como estrategia preventiva. ‘Para responder, parcialmente, alos interrogantes formula dos en Ia introduccién, consideramos necesario evalvar even- tuales perturbaciones y reacciones a fin de analizar su relacién Gon Ia enfermedad de base y la situacin de internacién-hos- finto la enfermedad que padece como Ja inter~ ‘ilaria son consideradas estresores que s¢ {amiento individual. Tal eva- | momen- pitalizacion. T nacién hospit relacionan con el estilo de afron fuacidn deberia realizarse en dos instancias: 1) en to de la internacién; 2) en el momento del alta. El desequilibrio ocasionado por una enfermedad y una coperacién no provoca, en la mayoria de los casos, psicopato- Jogia. Los desequilibrios postoperatorios que impliquen sin~ tomas de estrés podrian interpretarse como respuestas 2 la Cpfermedad, [a informacién, la operacién y la internaci6n, predispuestas por un estado depresivo preexistente. En este Pentido, la evaluacidn y el abordaje psicoterapéutico del tras- tomo entremezclado con la enfermedad orgénica hacen fac ible intervenir sobre pacientes en situacién de psiquico. sg CAPITULO 6 Cirugia: cuerpo y dolor! ey tan bere. vey sgre no cre en mis ence. Bite ton doi, i yl dlr no cab en mi cuore. Entry tan eased. eel cancer aqua mi mente spor cl, no me caper, ; sii prcder no eve de sempre Ska, MB, 44 aos (diagnéstico de eincerrecdivado). El dolor est en el hombre desde su origen. En el estudio y manejo del dolor, se hace evidente que abordar las enfermeda~ des médicas desde una posicién dicotémica o una concepeién lineal easa-efeco limita las posibilidades diagnésticas y tera- péuticas. En él intervienen factores biopsicosociales y cul- turales. Para cada sujeto, el “dolor” es una vivencia singular y aflic- tiva, De causalidad diversa y complej en sentido amplio se re~ laciona con parimetros orginicos, pero esto no es suficiente para abordarlo, dado que se entram, admis, con a particula- ridad psfquica individual, sgnificativa para la experiencia y ex- 1. Este capitulo es una relsboracién de la conferencia *Dolorsensacién, olor percepcién en pscoprofias qunirgica’ pronanciada en las Primersy ‘Jomadas Argentinas para ol Estado del Dao, Sera de la Ventana, provincia de ‘Buenos Aires, septiembre de 1994,10 Marfa Muccé presién del dolor, tanto como con variables socioculturales. Ello implica que su delimitacién y su definicién sean proble- mticas. Sin embargo, ante una enfermedad u operacién, la ex- pectativa de dolor fisico es una variable que se le presenta indefectiblemente al médico en general y al cirgjano en parti- cular. El paciente afronta una experiencia necesariamente do- lorosa y los miedos constituyen un obstéculo ante la cirugia, Enlla prictica, es un indicador que se debe considerar antes del acto quirirgico, La clinica evidencia que ese miedo surge de la interseccidn somatopsiquica y acta como experiencia senso- rial historica y vivencia perceptual a prior. 1, Estatuto del cuerpo Ante la operacién, el cuerpo, considerado por la cirugia nismo, tiene estatuto para la decisién de actos mé- bién para la reflexion, i, en Pensar lo somdtico (1991), plantea que el cuer- po se correlaciona con dos érdenes de pardmetros: los somé- ticos y los psiquicos, ambos constituyen Ia unidad de integracién psicosomitica de la persona. El cuerpo se expre- sa como tal y posee una doble pertenencia: a) real, con materialidad y fancionalidad, dadas por la es- tructura_genético-biolégica, andtomo-fisioldgica. Se presenta bajo dos modalidades: una visible, manifiesta, y oxra oculta, que inferimos desde el funcionamiento de sistemas, Grganos y aparatos, b) imaginaria, desde el sentido y significado que cada in- dividuo le adjudica y que, en parte, determina una mo- dalidad peculiar de funcionamiento. Cuerpo y psiquismo constituyen una unidad; indisoluble- mente ligados, se implican uno al oro. Constitutivos del su- jeto, establecen una relacién de correspondencia que muestra que, a una modalidad de funcionamiento corporal, la psiquis responde de acuerdo con su historia y viceversa. Desde la ma- Giraga: cuerpo y dolor mi terialidad y fancionalidad del cuerpo, la enfermedad seré dota da de significacién por cada persona, El dolor, sobre todo el agudo, es la seal de alarma que alerta que hay un problem, Lo somatopsiquico, entonces, contribuye al fenémeno del dolor de modo continu, de manera tal que cuerpo y psiquis- ‘mo actéan conjuntamente y se retroalimentan. Por ello, el fe~ rnémeno del dolor se describe y analiza desde dos perspectvas: 4) objetiva, referida al funcionamiento orginico, particu- larmente del sistema nervioso; b) subjetiva, que plantea un interrogante: gpor qué dife- rentes personas, ante experiencias dolorosas semejan- tes, muestran respuestas distintas? Para reflexionar sobre la segunda perspectiva, eabe consi derar los modelos que tienen en cuenta las variables psicol6- gicas que median en la percepcién y Ia expresién del dolor: interpretacién y significado de la situacién, niveles de aten- ign y sugestionabilidad, experiencies previas. 2. Dolor El sustantivo dolor deriva del latin y significa “sensacién mo- lestay aflctiva, mas o menos intensa, de una parte del cuerpo por causa interior o exterior”. Para la medicin, el dolor es una impresién penosa experimentada por un érgano o una parte del cuerpo y transmitida al cerebro por los nervios sensitivos”. ‘Ambas definiciones designan el dolor orginico como res- puesta ante una herida o dato. ¢Es posible definr el dolor s6- Jo desde lo orginico? ¢Qué lugar otorgar a Ia subjetividad? 2.1. Defimicin de la JASP i ddl En 1979, la Asociacién Internacional para el Estudio Dolor (IASB, International Association For the Study of Pain) propuso la siguiente definicidn de dolor:12 Maria Musi ‘es una desagradable experiencia sensorial y emocional que se ‘socia a una lesién actual o potencial de los tejidos o que se des cribe en fancién de dicha lesién, EI dolor es siempre subjetivo. Cada individuo aprende a aplicar ese término a través de sus ex- periencias trauméticas juveniles. Indudablemente, se trata de luna sensacin en tna o mis partes del cuerpo pero también es siempre desagradable y, por eonsiguiente, supone una experien- cia emacional (ASP, 1994). Detengimonos en sas contenidos: “Es una desagradable experiencia sensorial y emocional” enuncia el dolor como una experiencia compleja, que integra la dimensién psfquica. Ello implica asociar los componentes sensoriales y el estado afecti- ‘vo concomitante: el padecer orginico y el sufrimiento psiqui- co. El dolor no es pura sensacién. Al adjetivar la experiencia como “desagradable”, en el sentido de algo que disgusta 0 fas- ‘dia, seamalgaman afectos como la ansiedad, la angusta, el es- trés, la desesperacién. En tanto experiencia emocional, presenta, ademis, respuestas neurovegetativas: aceleracién del Fitmo cardiaco, hipertensién, taquipnea, sudoracién, palidez, nauseas, vomitos. También, el dolor “dispara” cambios en 1a expresidn emocional, como agresividad e irvitabilidad. El dolor es siempre subjetivo”: se trata de una experien- cia personal atravesada por dimensiones integradas en afec- tos, pensamientos y comportamientos que modulan el dolor en tanto sintoma. . El anestesidlogo H. K. Beecher, en Measurement of subjee- sive responses (1959), refiere que durante la Segunda Guerra ‘Mundial observé la conducta de soldados hospitalizados. Re~ pard entonces en que los heridos no pedian més analgésicos. Los comparé con enfermos operados en hospitales civiles y observé que éstos los reclamaban ante el descuido en los pro- cedimientos del personal de enfermerfa. Beecher plantea que las diferencias se basaban en factores psicolégicos y concluye que el significado atribuido al dolor por soldados y por civles ra diferente en fancién del contexto y la influencia cultural. “Cada individuo aprende a eplicar ese término a través de sus experiencias trauméticas juveniles.” La definicién de la Cinrigha: cuerpo y dolor 1B ASP repara en la historia individual, entendiendo la vivencia de dolor como un aprendizaje. Al considerar la histori, in- luye la dimensi6n temporal pasado-faturo, . “Se trata de una sensacién en una o més partes del cuerpo pero también es siempre desagradsble y, por consiguiente, = pone una experiencia emocional”; sefala también los aspectos objetivos y subjetivos del dolor. Ahora bien, lo “desagradable” entrama la tensién y la atencién que una persona concentra en Ja “lesién actual potencial”. La condicién emociona, el fun- cionamiento cognitivo ls variables dela personalidad deter- minan la percepcin y expresin del dolor: agudo 0 erénico, ¢l dolor siempre es una experiencia subjetiva. Pensamos que la definicién de la TASP es clara en lo refe- rente a sus componentes: experiencia sensorial (nocioceptva) F emoconal (teas), amb inegrades King y Gases (1996) sefalan que la definicin de la IASP intenta trascen- der la dicotomfa entre el dolor asociado a una enfermedad, entendido como “dolor real”, y el sufrimiento psiquico, in- terpretado como “imaginario”. 2.2. Otras definiciones de dolor (Otras definiciones integran lecturas desde la psicologta y la medicina y reiteran la importancia de las variables psi coldgicas. Sigmund Freud plantea en “El dolor” (1895): ‘Todos los dispositives de naturaleza biolégica tienen unas fron- teras de accin efits, fuera de las cuales fracasan,(.] Bist al- ‘gin fenémeno que se pueda coordinar con el fracaso de estos dispositivos? Creo que es el dolor. (..] El dolor deja como se~ ‘cuela en el [sistema de neuronas impasaderas} unas facilitacio- nes duraderas, como traspasadas por el rayo. Freud presenta el dolor fisico como un quantunr de exci- tacién, sea proveniente del exterior o del interior del cuer- po, que inunda el aparato, El dolor recorre las vias para sua4 Mucti descarga y produce facilitaciones estables: apelar a aquello que en el pasado indicé el cese del dolor. ¢Cuil es el efecto de un rayo? Acnia de golpe, quema, deja mareas, El dolor también, En el apartado “La vivencia de dolor”, Freud dice: El dolor produce en {el sistema de neuronas impasaderas|: 1) un gran acrecentamiento del nivel que es sentido como displacet Por [el sistema de neuronas pasaderas); 2) una inelinacién de descarga, que puede ser modificada sein cieras direcciones:y 3) una faciiacién entre éstay una imagen-recuerdo del objeto cxcitador del dolor. (Ademés}, posee una cvalided particular que se hace reconocer junto al displacer, El cirujano canadiense Ernest Sterns (1991) sostiene: [el dolor sensi ena mdaldd dil de valores, porque Ue mayor pure de le senscionesdepene de a interpre suet org ls components fnconlespusden mas los resultados deat pbs. Lae requests sensors se mos dificana dierentesnivelesneurldgius yl expen del dol td neta al earcter pli del pace Joyce McDougall (1978), por su parte, conceptualiza: El ineulo entre los dos campos de sufrimiento (fsico y psiqui- 0) 5 tal, que el dolor que surge en uno de ellos siempre pro voca un efecto en el otro, por lo menos en la medida en que el Psicosoma funciona como un todo. [.] La frontera entre dolor fisico y dolor psiquico ¢s muy sutil y tan confusa como los vinculos entre cuerpo erégeno y cuerpo biolégico. La relacién entre ambos campos es tal que la interaccién es de cardcter persistente, por lo que el dolor confirma la uni: dad psicosomética, relacionada con la historia del sujeto. Las experiencias de dolor fisico 0 psiquico desempefian un papel importante en la constitucién de la imagen corporal, en la or- ganizaciGn y en el funcionamiento psicosomticos. Ante una irugia: cuerpo y dolor ms ‘enfermedad, gcuinto hay de padecimiento?, zeudnto de sufti- mento? El analista italiano Leonardo Ancona (1989) plantea que “el sujeto humano es susceptible de dolor y padecimientos fi sicos, pero transfiere sistemsticamente la experiencia de dolor y padecimiento al plano del sufrimiento”. Distingue “padeci- niiento o dolor fisico” de “suftimiento” y de “dolor mental”. Nos ocuparemos de los dos primeros, ya que el “dolor mental” ‘os llevaria al terreno psicopatolégico, lo que excede nuestro propésito. En esa linea, “dolor fisico o padecimiento” indica una ex- periencia sensorial discriminativa, que no requiere de repre- sentaciones, recuerdos o palabras. A nuestro entender, se trata del dolor sensacién. El “sufrimiento” no es siempre “dolor”, ya que supone una dinémica psiquica que activa di- mensiones afectivo-cognitivas: ansiedad, angustia, miedos, huellas mnémicas, representaciones de cosas y de palabras, estilos y esquemas cognitivos. El psicoanalista francés Pierre Marty (1990) escribe sobre el dolor: “representa un sintoma subjetivo expresado de ma- neras diversas que siempre posee una significacién”. Entre otros, el dolor de bases lesionales indiscutibles (dolor sensa- i6n) y el dolor sine materia o sin substratos revelables (dolor percepcién). 3. Dolor sensacién. La experiencia sensorial ¢s una cara del dolor anatémico, f- siolégico, nocioceptivo, que funciona como seftal de alarma ccomplejay se transmite por via neurol6gica. Su funcién es pro- teger de una lesin. Si es agudo, el dolor permite localizar la enfermedad, porque el paciente describe con palabras y gestos ‘cémmo siente las manifestaciones nocioceptivas. Pero aun asf, la experiencia siempre es subjetiva y, por ende, cada sujeto es el “patrn de medida de sf mismo”, Entonces, zc6mo evaluarlo? ‘La evaluacién deberia considerar la respuesta a una serie de interrogantes: zqué cambios le provoca el dolor al pacien-16 Maria Muect 2, trades aoe eeeeincsicos?, sabusa de cllos?, ztiende a autome- paisa aes jonales?, zsu estado de ansiedad es alto?, ere en Ea camo, ene al dolor a commit er ara eae poten Co ee Connes para evalar el dolor son 1 ne econ Ene elo, el Malden sional Pain Inventory (MPI). Para el dolor sensacién, inter- en el material clinico utilizando categorias del rCnestionario de dolor” Melzak (1987), que presenta una serie de adjetivos para describir la experiencia en sus cuali- ie aie afectivas y en la intensidad de la expe- riencia, Posibilita, asf, evaluar areas dolorosas y sintomas Dimensidn sensorial © Me quem, © Me hace retorcer Presion constrictiva, # Escomo una agua que Presicn puntwal. © Excomo um puto cerrado Espacial © Como una arata que Constrictivo. re extraja el pcb 4. Dolor percepeién a otra cara del dolor es su experiencia sfectiva. Su pet ce} eats , para la fisiologia, otra organizacién distinta el del dolor sensacibn, Ante la enfermedad quirdgica, Pos drfamos considerar el dolor percepcién como precursor de dolor sensacién. Cirugia: cuerpo y delor aT La percepeicn fue definida por Jerome Bruner (1948) co- ‘mo un proceso subordinado a la dindmica integral de la per- sonalidad, en funcién de un ciclo que implica tres etapas: 2) una expectativa o hipétesis, >) una informacion aportada por el ambiente; ©) un procedimiento de impugnacién o confirmacién, La informacién sobre la terapéutica quinirgica es un “mensaje psfquicamente eritico”, que actéa como emisor-es- ‘témulo-noticia que activa funciones y procesos psfquiccs, La persona, al ser informada de que debe someterse a una inter- venciGn quirirgica, despliege respuestas que difieren de una 4 otra en cuanto a indole, intensidad, forma de reaccionar 0 responder a la situacién, Receptor del mensaje, el enfermo asocia de inmediato representaciones de enfermedades, ope- raciones, dolores construidos en su historia, Es de na Ia noticia con “su estilo de enfermar y sufrir”; hhuella mnémica de la experiencia hist6riea del dolor y su “re- presentaciGn psfquica” asociada al “miedo a graves ¢ inevita- bles dolores” emerge, La persona hace una estimacién subjetiva de riesgo y ape- 4a, defensivamente, a un movimiento que anticipa la vivencia de dolor fisico y padecimiento futuros. Anticipa lo que ima- gina que serd su experiencia de dolor. Independientemente del diagnéstico, riesgo y complejidad que implique, adjudica a la intervencién un sentido de cuslidades tremendistes. ‘También percibe binomios: salud-enfermedad, vida-muerte, Y surge una respuesta intrapsiquica negativa, vivida como amenaza potencial de dolor fisico o padecimiento con cuali- dad de sufrimiento psfquico (dolor percepeién). Ast integra 'o somitico a lo psiquico. Atacada y desbordada por la noti- cia, disminuyen sus posibilidades de procesar y elaborar la in- formacin y se potencia la expectativa de dolor, en términos de “padecimiento”. En este sentido, la “representacién de dolor” es individual y diferenciada, Ademés, otros factores que influyen sobre la respuesta son “lis caracteristicas sociodemogréficas, la enfermedad que pa-1s Maria Must dece, los contextos en que se desenvuelve su vida cotidiana, la connotacién y valoracion sociocultural de la enfermedad y la relacin médico-paciente. Por ende, no es posible predect la cualidad eintensidad del dolor sensacién en el postoperatorio inmediato. Sies posible aminorarlo, y no sdlo con analgesia. En sintess el “dolor percepcisn’” es la respuesta de suje- to frente a la demanda que moviliza la informacién, que lo ‘conmociona y que percibe como amenaza de peligro cercano, relacionado con dafo fsico:una lesion potencal que serd real. 5. Miedo al dolor en cirugia Cada persona configura su representacién psiquica del dolor 3 concomitntementy su reresenaign del sufi ricnto, Si bien el dolor es uno, en cirugia tiene ua compo- nente psiquico fundamental, en el que la importanecia del miedo al dolor es significativ, Entre las variables que intervienen en el acto quirirgico, ¢l lugar que el paciente adjudiea al dolor en sus fantasia y te- roves tiene una significacin especial. En la fase preoperato- ria, el paciente manifiesta miedo al dolor (percepeién) y al padecimiento (sensacin). La clinica del enfermo quirirgico muestra que el dolor es sitado eo una jerarquia de miedos que dan cuenta de una “percepcién anticipadora”, asociada a una “herida dao Provocado” por el acto quiningico y sus efectos. Esa pereep- Cin es efecto de la integraci6n de componentes orgénicos y afectivos, en la que cada uno contribaye de un modo u otro, segtin el sujeto, En enfermos quinirgicos, durante el posto- peratorio, los parémetros nocioceptivos dominan el campo. En psicoprofilasis, evaluamos el material verbal que los pacientes despliegan en las entrevista. Inferimos que la “per cepcién del miedo al dolor” se asocia con Ia incapacidad, la inutildad y el descontrol. En otro lugar dijimos que el mie- do al dolor en enfermos quinirgicos se relaciona con el pade- cimiento fisico. Lo manifiestan verbalmente ast: *a suftir’; “para ellos es una’ experiencia; para mf, una tortura”; “no Cir: euerpo y dolor 19 iero més dolor’ “el dolor es insoportable"; “tengo miedo a the me agredan flcment ya ule mucho “nsf dolo- res después”; “a lo que voy a suftir después que me operen”; ‘no me ereen cuando digo que me duele!”; “cuando vienen a curarme, empiezo a temblar,cierro los ojos, me aguanto el do- lor para que se epuren 2 hacerlo. Soporto todo lo que puedo”. 2A qué responde este miedo? Si bien la intervencién qui- rirgica es una experiencia en la que esté en juego la dimen- sién orginica del cuerpo, también actéan factores afectivos. En este sentido, el dolor incluye la dimensién temporal y sfecea a la persona en tanto touidad, 5.1. Significado de dolor {Gaui es el significado del dolor? Segin Taylor (1986), el dolor es relevante por miltiples razones: por su insistencia, provoca sufrimiento; constituye una sefal de alarma, aunque ro haya relacin entre el dolor percibido y la severidad de la enfermedad o lsin; intrfiere la cormanicacion en la elacién miédico-paciente. Para el médico, el dolores un sintoma indi- cador de enfermedad; para el enfermo, es el problema y sures- puesta psiquica esti sobredeterminada por el miedo. Hemos bservado que, en muchos casos, el dolor preocupa més que la amputacién de un miembro y que el hecho de ser operado, 6. Perspectiva multidimensional del dolor La experiencia del dolor se presenta en tres dimensiones: inwapsiquica, cognitive y comportamental 6.1, Dimensién intrapstquica Ante el dolor, la respuesta es un estado afectivo negative «que potencia a experiencia de la persona y retroalimenta ne- gativamente al paciente.120 Maria Mucci 6.2, Dimensin cognitioa Cada sujeto construye una representacién del dolor. La forma en que los sujetos piensan afecta sus sentimientos y, si se modifica el modo de pensar, es posible que modifiquen su sensibilidad, sus emociones y sus reacciones ante el dolor. Entre los factores que influyen, se destacan los pensamientos irracionales, que hacen que la atencién se centre en situacio- nes generadoras de dolor y que, ante un indicio impercepti- ble, surjan respuestas anticipatorias que concluyen en la aparicién de dolor. 6.3, Dimensién comportamental: conducta ante el dalor Los aspectos multidimensionales del dolor permiten eva~ uar la percepcién del paciente, cus es la actitud ante el do- lor, lo que a su vez orienta las intervenciones terapéuticas. ‘Para el manejo del dolor, se utiliza una gama de estrate- gias de intervencién: condicionamiento operante, terapias cognitivo-comportamentales. El primero parte de la base de (que ciertas conductas aprendidas acaecen como respuesta 2 efiales ambientales. E] propésito es, entonces, reforzar las conductas positivas y disminuir aquellas que mantienen el dolor, Pero también es variable, ya que las conductas estén determinadas por las circunstancias personales del paciente, su estado psiquico, la experiencia hist6rica de dolor, el envor~ no familiar y el contexto sociocultural. Todas esta variables dan cuenta de las diferencias sobre cémo es percibido el do- lor. Por su carécter afectivo provoca incremento del estado de ansiedad y reacciones de cualidades depresivas. Por ende, el dolor fisico, en tanto constitutivo del apartado psiquico, podria provocar desequilibrios subjetivos. ; Las téenicas cognitivo-comportamentales buscan identifi- car y modificar actitudes, creencias y expectativas erx6neas del enfermo. Es decir, reconocer los factores que aumentan © disminuyen el dolor para modificar sus conductas. También las técnicas de biorretroalimentacién (biofeedback) permiten Cig: cur y dor et modificar y controlar las respuestas al dolor. El entrenamien- to en métodos de esecon muestra un mejramiento de #8 control. Para el dolor agudo, la hipnosis se utiliza con resul- tio tanbiga benefit " ‘Numerosos estudios indican la eficacia de la intervencién “psi” para disminuir la sensacién de dolor, la incapacidad y el uso de analgésicos. Lo importante es seleccionar una técnica ‘ona combinacién de técnicas que posibiliten desarrollar ha- bilidades para percibir que el control sobre el dolor es mayor. 6.4, Aspects psiquicosrelacimados con el mangjo del dolor Los factores psicolégicos del enfermo son importantes en el mantenimiento y procesamiento del dolor, pero no consti- tuyen el foco central de actos médicos por aliviarlo, La me- dicina apela a la farmacologia para procurar aliviar o hacer desaparecer el dolor, desde una perspectiva fisiol6gica. En la ‘enfermedad, el dolor es protagonista para el paciente. 65. Téonicas para intensificar la tolevancia al dolor La psicologia desarrolla estrategias para cl tratamiento y control del dolor agudo y crdnico. Por su especificidad, las téenieas son eficaces y el sujeto adquiere recursos para su ma- rejo. Por ende, ante el control de la aparicién de episodios de dolor, logra una mayor tolerancia El sentido de competencia, personal y la percepcién de contol sobre sucesos aversivos, son criticos para la eficacia de los tratamientos. Por 630, el objetivo es mejorar el control percibido sobre el dolor. La percepcién de la intensidad del dolor depende de mensiones sensoriales y afectivas, ademis de la experiencia del paciente, las expectativas previas de control del dolor y las, comparaciones entre las experiencias propias y las de otros. {Cémo logrario? Preparindolo pera que comprenda los efec- tos de los estudios y tratamientos invasivos y ayudindolo a controlar el dolor ai reducir el componente de ansiedad aso-22 Maria Mueci ciado. Cabe agregar el papel del sisema de erencias sobre su experiencia, que influye en la percepeién, funcién es al stamiento del dolor rape 7. Abordaje interdisciplinario Para el tratamiento del dolor es til considerar su card multideterminado y multifactorial Por lo que hemos sefala: do anteriormente se deduce que las especialidades médi co-quinirgicas y la psicologfa pueden definir objetivos meétodos para delimitar estrategias de intervencién. El abor- daje interdisciplinario es, para los profesionales, un reto ala flexibilidad del pensamiento, la capacidad de organizacién y las habilidades de interactuar con otros especialistas y con los pacientes. Los obsticulos se deben, en parte, « que el dolor es considerado un sintoma que sefiala un datio corporal, es decir, en términos del modelo médico de enfermedad. De es- te modo, su diagnéstico y tratamiento se basa en ese modelo ¥: por ende, se desconocen los efectos de las experiencias pre~ vias y ls expectativas de los individuos sobre la intensidad del sufrimiento (Fordyce, 1978). 8, Dimensién ético-deontolégica en el tratamiento del dolor La deontologia es la parte de la ética que proporciona normas para guiar los actos de nuestra vida; en nuestro caso, los actos profesionales. Desde ese marco, entendemos el de- recho de toda persona a solicitaral equipo médico que su do- lor, fisico o psiquico, sea alivisdo por los medios que consideren pertinentes y segiin la necesidad, tanto objetiva como subjetiva, del cuadro. En tal sentido, en el caso de cir afeerndos per enfermedades tenminals las denomi- nadas “clinicas del dolor” tienen como propésito lograr que In calidad de vida dl convalecience sea tolerable con flactin al dolor, y que se preserve la individualidad de la persona. Cirugia: cuerpo y dolor 1s 9. &¥ si Frida no hubiese pintado? Para un sinntimero de personas, la vida transcurre en y con dolor. Fue el caso de la pintora mexicana Frida Kahlo (1907-1954), que presentamos a modo de viieta Su vida y'su obra testimonian sus vivencias y experiencias de dolor, que aguzaron y estinmularon su talento: “La pintura llené mi vida. Perdf tes hijos y otra serie de cosas que hubie- ran podido llenar mi horrible vida. Todo eso lo reemplaz6 la pintura, Creo que no hay nada mejor que el trabajo”. ‘Alos seis aiios contrae poliomielitis, que deja secuelas en su pierna derecha. En 1925, alos 18 afios, un accidente mar- cca su vida: un tranvfa embiste el autobiis en que viajaba. So- brevive a pesar de la gravedad de sus heridas. El diagnéstico fue *fractura de la tercera y cuarta vértebras lumbares, tres fracturas de la pelvis, once fracturas en el pie derecho, luxa- cién del codo izquierdo, herida profunda en el abdomen pro- dacida por una barra de hierro que penetr6 por la cadera inguierda y salié por la vagina, desgarrando el labio izquier- do, Peritonitis aguda. Cistitis que hace necesaria una sonda por varios dias”. “EL pasamanos me atraves6 como la espada a un toro”; “Perdi la virginidad”; “Me parti el cuerpo y la vida en dos”. (Quizi la imposibilidad de tener hijos fue, de todas, la herida mis profunda y dolorosa; nunca llegé a término con sus em- barzzos. Como en el trauma, hubo un antes y un después. Su. vida se convirtié en calvario. Sentenciada a reposo absoluro, sometida a la inmovilidad, para olvidar el dolor y combatir el aburrimiento, pide al padre una tela, paleta y pinceles. Su ma- dre coloca un espejo en el baldaquin de su cama para que pu- diera verse: “Sin prestar mucha atencién, empecé a pintar”. Frida miraba su cuerpo tendido en la cams que se refleja- ba en el espejo, Lo que veia era catatr6fico, pero aun asi fue el modelo de sas autorretratos que expresaban su dolor. gla pineura fue sustituto de I palabra? Parecerfa que el acto de pintar fue sa modo de exorcizar el dolor, de hacer tolerable In desesperaci6n, El accidente, los tratamientos y las opers- cones (al menos treinta y dos: “Soy campeona en operacio-