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Esta publicación ha sido editada por:
IFEJANT- Instituto de Formación para Educadores de Jóvenes, adolescentes y
Niños Trabajadores de América Latina y El Caribe «Mons Germán Schmitz».

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Autor principal
Jorge Castro Morales

Responsables de la edición
Elvira Figueroa S.
Alejandro Cussiánovich V

Diseño y Diagramación

Rapi Artes, Diseños y Ediciones


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Telefax (51-1) 471-9398
Email: rapiartes@terra.com.pe

Primera edición, 1000 ejemplares


Lima-Perú
Setiembre del 2001

Edición financiada por

Hecho el depósito legal 1501162001-3431


ISBN N° 9972-9345-1-9

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Índice

TOMO I

Presentación 7

PRIMERA PARTE 9

Capítulo I. Ser niño/a pobre 13


- Nacer y crecer pobre 15
- Niño, familia y comunidad en los andes 31
- Adolescencia, familia y contexto social 57
- El niño y la urbe 69
- El niño escolarizado 87
- Salud mental de niños y adolescentes trabajadores 117

SEGUNDA PARTE 157

Capítulo II. Abordajes de la salud mental infantil 165


- Enfoque multidisciplinario de la salud mental infantil 167
- Métodos de observación y evaluación en la infancia 233

Capítulo III. Bases biológicas del comportamiento 253


- Aspectos genéticos del comportamiento humano 255
- Sistema de la personalidad: un enfoque neuropsicológico humanista 263
- Crecimiento, desarrollo y maduración 299
- La sexualidad en la niñez y la adolescencia 321

Capítulo IV. El desarrollo psíquico del niño 331


- Crecimiento y desarrollo (crisis, etapas y variantes de la normalidad) 333
- Dos teorías constructivistas 361
- El aprendizaje como problema entre los niños de la calle 385
- Kohlberg y los niños en «circunstancias especialmente difíciles» 411

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TOMO II

TERCERA PARTE 435

Capítulo V Los trastornos y las enfermedades psíquicas de los niños 441


- Clasificación y nomenclatura en psiquiatría infantil 443
- Dificultades para aprender 461
- Trastornos de las funciones vitales 491
- Trastornos conductuales y de destrezas 519
- Los grandes síndromes en psiquiatría infantil 535
- Trastornos depresivos en niños y adolescentes 559
- Patología del subdesarrollo y etnopsiquiatría infantil 579
- El enfoque transcultural 603

Capítulo VI. Grupos con mayor riesgo de perturbación 627


- La Desnutrición 629
- El niño abandonado 645
- El maltrato infantil 655
- El abuso sexual y la prostitución 681
- El consumo y la comercialización de drogas adictivas 711

CUARTA PARTE 739

Capítulo VII. Abordajes terapeuticos 741


- Niveles de intervención, prevención y atención 743
- Un enfoque estratégico y estructural de la terapia familiar 767
- La terapia conductual 791
- VIDA: valorando nuestra identidad, desarrollando nuestra
autoestima 817

Capítulo VIII. Sistematizando propuestas 845


- Entre la coherencia y el eclecticismo 847
- Multidisciplinariedad y confusión de roles 873

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TERCERA
PARTE

7
Presentación

En los dos capítulos que integran esta parte, se pasa revista -inicialmente- a lo que
podríamos denominar la psicopatología "académica" de la infancia y ciertas
desorganizaciones o trastornos que no pueden explicarse en abstracción de
condicionamientos culturales (etnopsiquiátricos) o sociales (patología del
subdesarrollo). En seguida se abordan factores de riesgo como los que denunciara
Aparicio en el capítulo anterior y otros que merecen un estudio detenido (la violencia
sexual, el abandono y el maltrato en sus múltiples formas).

Castro inicia el capítulo V con un deslinde de los criterios que se utilizan para la
clasificación y la definición nosográfica de los cuadros clínicos que aquejan a los
niños. Pone de relieve la importancia de los factores psicosociales agrupados en un eje
de profundo significado para la comprensión del continuo salud- enfermedad en la
niñez. A continuación y conjuntamente con Ochoa-Torres, Lengua y Adrianzén,
presenta de manera sucinta los trastornos que pueden perturbar la estabilidad psíquica
en esta etapa de la vida. Se pone énfasis en las dificultades para aprender de tipo
cognoscitivo (por déficit de la atención, trastorno del lenguaje, en la lecto escritura,
para el manejo de habilidades matemáticas); las alteraciones en las funciones vitales
(alimentación, control esfintereano, sueño, conducta sexual); los grandes síndromes de
la psiquiatría infantil (entre los que destacan las múltiples formas que asume la
ansiedad en la infancia); los trastornos conductuales y de destrezas, acápite en el que
destacan las viñetas clínicas que aporta Lengua de su propia experiencia y -muy
especialmente- los trastornos depresivos en la infancia, tema que es revisado
prolijamente por Adrianzén.

En un país con grandes disparidades económicas y de raigambre multiétnica y


plurilingüe, es perentorio tomar en cuenta factores psicosociales como los resultantes
del subdesarrollo y las marginaciones derivadas de la pobreza, así como una
aproximación etnocultural que, partiendo de la premisa del respeto por la diferencia,
culmine en el estudio de las consecuencias que acarrean la intolerancia y la
discriminación en los niños, asunto ya contemplado en el capítulo I.

8
Aun cuando no avalamos la contemplación de la pobreza como una condición
invariante de desvalimiento en los niños, tema que también fuera discutido en ese
mismo capítulo inicial, constatamos que hay grupos de niños que tienen mayor riesgo
de perturbación de su salud psíquica y es a estas condiciones que está dedicado el
capítulo VI.

El acápite en el que Calderón estudia la desnutrición guarda estrecha relación, como


ya fuera dicho, con el que Fernández dedicara al crecimiento, desarrollo y maduración
corporales. Destaca en aquel la necesidad de observar las curvas normales de
crecimiento (de acuerdo a tablas que aparecen como anexos) y la posibilidad de que
existan formas desnutrición encubierta (o distorsionada por las cifras oficiales), aunque
no lleguen a los cuadros clínicos extremos de marasmo y kwashiorkor.

Partiendo de un abordaje clínico, Kruger se sirve de su experiencia en el Centro de


Integración de Menores en Abandono de Cieneguilla, Lima, para mostrarnos algunos
rasgos de lo que significa la situación de abandono en los planos psíquico y somático,
mientras que Castro hace un pormenorizado recuento de planteamientos teóricos y
propuestas programáticas para enfrentar asuntos como el maltrato infantil, el abuso
sexual y la prostitución infantil; y la trascendencia del consumo y la comercialización
de sustancias adictivas en la vida de los niños.

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Capítulo V
Los trastornos y las enfermedades
psíquicas de los niños

 Clasificación y nomenclatura en psiquiatría infantil

 Dificultades para aprender

 Trastornos de las funciones vitales

 Trastornos conductuales y de destrezas

 Los grandes síndromes en psiquiatría infantil

 Trastornos depresivos en niños y adolescentes

 Patología del subdesarrollo y etnopsiquiatría infantil

 El enfoque transcultural

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11
Clasificación y nomenclatura
en psiquiatría infantil
Jorge Castro Morales

INTRODUCCIÓN

Dos remembranzas, de alguna forma relacionadas, incitan esta reflexión. La primera,


la célebre introducción de FOUCAULT (9) a Les Mots et les Choses, cuando cita la
memorable referencia borgiana a «una cierta enciclopedia china» que describe cómo los
animales se dividen en categorías tan exquisitas como «los que pertenecen al
emperador... los incluídos en la presente clasificación ...los innombrables», por
mencionar sólo algunos de los especímenes de Borges. Luego de rendir merecido
homenaje a ese texto, al que atribuye el origen de su libro, Foucault pone de relieve que
tal taxonomía, a la par que exaltar la exótica seducción de un pensamiento distinto, fija
los límites del propio: la clara imposibilidad de pensar aquello.

La otra es una afirmación de WIG (36), quien señala que

«los psiquiatras del tercer mundo se quedan perplejos ante la cantidad de


fenómenos que no pueden ser acomodados satisfactoriamente en las
clasificaciones en uso»,

coincidiendo con una propuesta de LOLAS (22), el que, recordando la diferencia entre
sentirse enfermo, tener una enfermedad rotulada por un experto y ser considerado
enfermo por la comunidad, propone clasificaciones verdaderamente multidimensionales

«que tomen en consideración no sólo los aspectos propiamente técnicos y


médicos de las dolencias, sino también la forma en que estas dolencias son
comunicadas, evaluadas y finalmente ponderadas por la comunidad entera», lo
que reviste el mayor interés en Latinoamérica.

Y es que muchas veces los rótulos o etiquetas acuñadas por las taxonomías aceptadas,
las que siempre tienen un marco conceptual definido - pese a que se definan ateóricas,
como en el caso de la DSM III (6) y sucedáneos -, cobran más importancia que los
criterios básicos

12
de toda clasificación diagnóstica, cuales son la capacidad de distinguir (diagnosis) y
la de procurar un conocimiento abarcativo y profundo (diagignoskein).

Todo ello en tanto y cuanto tales abordajes, además de funcionales a su


propósito, satisfagan la necesidad clínica de describir -más bien retratar- un
momento determinado en la evolución de un ser, cuyos dinamismos semejan la
progresiónregresión- progresión de un fluido en una pipeta helicoidal. Por eso es
que aproximaciones que cuestionan el llamado modelo médico de enfermedad (a
veces reducido a una caricatura de sí), privilegian una mirada candorosa y el
análisis estadístico de las conductas así observadas, sin tomar en cuenta que la
propia perspectiva del observador y el punto de corte de su observación -un
artefacto per se- introducen un elemento dinámico de distorsión, lo que nos remite
a la arbitrariedad primigenia de todo afán clasificador.

Podría decirse casi lo mismo de la necesidad de nombrar, de la forma de


comunicar. Y esto nos lleva a la consideración de la carga ponderal de la
semiótica en la actividad académica y su mengua ante las exigencias de la
pragmática en la clínica (véanse los magros resultados de las pruebas que utilizan
un diferencial semántico como sustento); de la irrupción «desordenada» de lo
mágico- religioso en nuestras culturas aborígenes, desbordando los cauces de las
categorías lógicas occidentales; de la imposibilidad factual de «acomodar» la
tradición oral del lenguaje andino a los cánones de la escritura hispana, para
empezar a entender los distintos significados que una misma denominación evoca
en nuestros interlocutores y, muy probablemente, en el lector.

No tomar en consideración todas estas variables nos podría entonces conducir a


una falacia cultural, mediante la cual se tendería a «homogenizar» la prevalencia
de determinados trastornos psicopatológicos, por el simple expediente de
estandarizar una clasificación dada, pero no la nomenclatura que le da sustento.

REVISIÓN HISTÓRICA

Diversos autores señalan indistintamente a Griesinger (1861), Kahlbaum (1863)


y Kraepelin (1892/1896) como los precursores de las clasificaciones psiquiátricas
(24). Es importante subrayar, en todo caso, que es recién en la segunda mitad del
siglo XX y a raíz de la publicación de la sexta revisión de la Clasificación
Internacional de Enfermedades (CIE) de la OMS, que se oficializa la adopción de
un sistema que permitiera la comunicación especializada con criterios estadísticos
y diagnósticos más o menos uniformes; y que hubo de esperarse hasta la novena
revisión de esta clasificación (CIE 9) para poder contar con un glosario de las
categorías diagnósticas incluídas.

Por el lado de la psiquiatría infantil, MEZZICH y MEZZICH (25) citan a Hewitt


y Jenkins (1946) como los autores de uno de los primeros intentos de sistematizar

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los diagnósticos de niños y adolescentes. Estos autores establecieron tres
agrupaciones sintomáticas, las que calificaron como «niño inhibido en extremo»,
«niño agresivo no socializado» y «niño sociológicamente delincuente». No será
sino hasta 1966, en que ACHENBACH (1) y el GAP (Group for the Advancement
of Psychiatry) (15) proponen nuevos enfoques conceptuales, que el debate en
torno a este tema cobre renovada actualidad.

Entre tanto, la necesidad de un diagnóstico psiquiátrico «pluridimensional», tal


cual fuera enunciada por Kretschmer (1919), cobró forma en la clasificación
pionera de Essen- Möller y Wohlfahrt (1947), quienes consideraron dos ejes, uno
para «el tipo de reacción mental» y otro para su etiología. Algo similar propuso
en 1954 el profesor Leme Lopes en Rio de Janeiro, con la salvedad de que
subdividió el primer eje en uno para el síndrome clínico y otro para la persona-
lidad premórbida, dejando en el tercer eje la constelación etiológica y consa-
grando, así, el primer sistema clasificatorio multiaxial jamás publicado (25). La
posterior preeminencia de las clasificaciones norteamericanas (Strauss, Feighner,
Spitzer et al) es una prueba más del poder catalítico y difusor de los grandes
centros académicos del hemisferio norte.

No cabe duda, por otra parte, que los esfuerzos por establecer sistemas
multiaxiales de aceptación generalizada han corrido a cargo, mayormente, de los
especialistas en psiquiatría infantil, desde Rutter a Orley. En 1969 RUTTER et al
(30) propusieron una clasificación triaxial de los trastornos mentales de la
infancia y en 1975 RUTTER, SHAFFER y SHEPHERD (31) realizaron la
evaluación de una propuesta de clasificación multiaxial para la OMS que incluía
cuatro ejes (1- síndrome clínico psiquiátrico; 2- nivel intelectual; 3- factores
bilógicos y 4influencias psicosociales asociadas). Ese mismo año se publica la
guía para el esquema clasificatorio que utilizan RUTTER, SHAFFER y STURGE
(32) en el Departamento de Psiquiatría Infantil y del Adolescente del Instituto de
Psiquiatría de Londres, el que comprende cinco ejes:

- Eje Uno: Síndrome psiquiátrico *


- Eje Dos: Trastornos específicos del desarrollo
- Eje Tres: Nivel Intelectual
**
- Eje Cuatro: Problemas médicos (intercurrentes)
- Eje Cinco: Situaciones psicosociales anormales

Desde entonces, diversos autores, en diferentes partes del mundo, han producido
esquemas clasificatorios y aproximaciones nosográficas de relieve en psiquiatría
infantil.

*
De acuerdo a la Sección V de la CIE 9
**
Todos los otros códigos de la CIE 9

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En 1976, SADOUN, CASADEBAIG y HATTON (33) plantean la utilidad de los
ejes siguientes:

1. Tipificación diagnóstica básica, con doce categorías nosográficas.


2. Nivel Intelectual, que incluye el Cociente Intelectual (C.I.) con precisión
de la prueba utilizada para obtenerlo.
3. Trastornos asociados, que establece los nexos que pudieran acompañar al
básico, tales como los de adaptación, del lenguaje, psicomotores y
psicosomáticos.
4. Factores etiológicos.

En 1977 y también en Francia, KREISLER (19) propone los cuatro ejes que a
continuación se detallan:

1. Trastornos de expresión somática


2. Trastornos en el desarrollo
3. Trastornos de expresión motora
4. Expresión mental

Tomando en consideración estas disparidades, en Diciembre de 1987, el grupo


de trabajo liderado por MISES (26) publica el proyecto de clasificación francesa
de trastornos mentales de la infancia y la adolescencia, la cual es compatible con
el capítulo V de la CIE 10 (37) y comprende dos ejes. El primero involucra las
categorías clínicas básicas, que son nueve en total, e introduce dos elementos
innovadores, como son la inclusión de trastornos de la personalidad que no
pueden ser tipificados como neurosis o psicosis y la diferenciación de formas
armónicas y disarmónicas de deficiencias mentales.

El segundo eje se denomina «Factores asociados o anteriores, eventualmente


etiológicos». Comprende los llamados factores orgánicos y los factores y
condiciones del ambiente. Por su interés para las conclusiones de esta revisión, se
consignan brevemente estos últimos:

- Trastornos mentales o perturbaciones psicológicas en la familia


- Carencias afectivas, educativas, sociales, culturales
- Maltrato o negligencia grave
- Circunstancias que entrañan la ruptura de lazos afectivos
- Contexto socio-familiar peculiar
- Niño nacido por procreación artificial.

En Brasil, ROCHA (28) en 1977 recoge la necesidad de no etiquetar simplis-


tamente a los niños e incluye, dentro de un sistema diagnóstico tetraxial, un eje
que trata de representar el nivel de compromiso relacional de cada caso. Así
tenemos:

15
Eje I: Patología. Aquí se incluyen los síntomas.
Eje II: Patogenia. Se describen ocho niveles de compromiso: adaptativo, el
reactivo, el neurótico, el psicopático, el psicótico, el psicosomático, el
deficiente y el sociopático.
Eje III: Personalidad. Describe los rasgos que caracterizan la conducta más
común y frecuente del niño. El nivel intelectual y la edad también se
codifican en este eje.
Eje IV: Etiología.

Otros autores, siguiendo marcos conceptuales cercanos, pese a la diversidad de


su origen, han venido consolidando aproximaciones verdaderamente
pluridimensionales , en tanto que no se detenían en la diferenciación categorial
de los diagnósticos, sino que adelantaban estratificaciones por severidad de la
sintomatología o las manifestaciones que por carencia o demasía se presentan en
la semiología psiquiátrica. SPIEL (34) aportó desde Austria una sistematización
que, partiendo de constructos somáticos, psíquicos y sociales, se despliega en
procesos que toman en consideración: (a) la dotación básica genética y
constitucional del individuo; (b) los acontecimientos dinámicos que tienen lugar
durante el desarrollo del individuo; y (c) las circunstancias precipitantes que los
condicionan, rescatando así las viejas nociones de factores predisponentes,
determinantes y desencadenantes. La severidad de estos parámetros puede
cuantificarse en cada eje en tres niveles: leve, moderado y severo.

La necesidad de una diferenciación dimensional de la conducta infantil,


sustentada por indicadores empíricos, es una aspiración que responde a
necesidades epidemiológicas y de investigación transcultural y que fue tomando
cuerpo desde los primeros ensayos de ACHENBACH (1) en 1966, hasta
culminar en los perfiles comportamentales publicados por ACHENBACH (2) y
ACHENBACH y EDELBROCK (3) en 1978 y 1979, respectivamente. Estos
perfiles se extraen de los inventarios para niños/ niñas de 6 a 11 años y
adolescentes de 12 a 16 años que ambos autores diseñaran para esos grupos
etarios (Inventario de Problemas Conductuales y Destrezas Sociales), los que -
mediante análisis factorial- permitieron el hallazgo de las escalas siguientes:

Niños de 6 a 11 años Niñas de 6 a 11 años

Escala de Internalización:

- Esquizoide - Depresiva
- Depresivo - Retraimiento Social
- Incomunicativo - Quejas Somáticas
- Obsesivo-Compulsivo - Esquizoide/ Obsesiva
- Con Problemas Somáticos

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Escala de Externalización:

- Hiperactividad - Hiperactividad
- Agresivo - Agresiva
- Delincuente - Delincuente
- Crueldad

Escala Mixta:

- Retraimiento Social

Adolescentes de 12 a 16 años ♂ Adolescentes de 12 a 16 años ♀

Escala de Internalización

- Quejas Somáticas - Quejas Somáticas


- Esquizoide - Esquizoide
- Incomunicativo - Retraimiento/ Depresión
- Inmadurez - Ansiedad/ Obsesión
- Obsesivo-Compulsivo

Escala Mixta:

- Hostilidad - Inmadurez/ Hiperactividad

Escala de Externalización:

- Delincuencia - Delincuencia
- Agresivo - Agresiva
- Hiperactivo - Crueldad

De acuerdo a los autores de estos inventarios, la aplicación del análisis factorial


y el agrupamiento de items en clusters, permitiría a los investigadores llegar a
encontrar categorías diagnósticas a partir de investigaciones empíricas, además de
proporcionar un instrumento que incluye las habilidades sociales - y no solamente
las características disfuncionales- para evaluar las necesidades del niño y su
pronóstico. Asimismo, su base decriptiva con criterios objetivables debiera
permitir eliminar los sesgos que invalidan muchas encuestas de carácter
transcultural, como parecen confirmarlo algunos estudios latinoamericanos, tales
como los realizados por MONTENEGRO (27) en Chile, RUBIO-STIPEC (29) en
Puerto Rico y LIVIA Y ORTIZ (21) en Perú. Las limitaciones de este enfoque (p.
ej., que no diferencia entre patología grave y leve), serán discutidas más adelante.

17
ISAGER (17), inspirándose en Rutter y colaboradores, desarrolló en Dinamarca la
clasificación «MAS 81», que en su primer eje incorpora la nosografía clásica
escandinava y en el quinto eje considera circunstancias socioeconómicas y
psicosociales, desglosándolo en un subeje V 1 para categorías socioeconómicas y un
subeje V 2 con una lista de circunstancias psicosociales diferenciadas cualitativamente,
según sean de impronta negativa o sello positivo, lo que nos acerca a los factores de
riesgo y protección ahora en boga.

Siendo que las sistematizaciones que conciernen al niño no pueden aislarse del
contexto familiar, ACKERMAN (5), en el intento de afinar pautas diagnósticas y
terapéuticas pertinentes a las relaciones familiares, estableció una clasificación de
trastornos psiquiátricos infantiles en la que se consideraron dos grupos fundamentales:
en el primero, el de los trastornos funcionales, se incluyeron los trastornos primarios
de conducta (de los hábitos y de la conducta), los rasgos neuróticos y trastornos del
carácter, los psiconeuróticos, psicosomáticos y psicóticos. En el segundo, el de los
trastornos orgánicos, se agruparon los trastornos secundarios de la conducta, el retardo
mental y los síndromes orgánicos.

A propósito de la clasificación triaxial de la disfunción familiar de TSENG y


McDERMOTT (35), que encontró amplia acogida en la sistematización de los

CUADRO 1

Tipos de familias mexicanas

Según la cultura o subcultura de las comunidades a las que pertenecen:


1. Familias de cultura indígena con mayor o menor mestizaje.
2. Familias de comunidad rural tradicional.
3. Familias de comunidad o aglomeración urbana.

B) De acuerdo con la pertenencia a un nivel determinado de estratificación


socioeconómica y de clase:
1. Familias de estratos marginados y subproletarios con niveles de subsistencia
totalmente precaria.
2. Familias de estratos populares proletarios, dependientes en su actividad
económica y con un menor grado de precariedad en su subsistencia.
3. Familias de estratos medios, participantes en mayor o menor medida en la
actividad económica y que van desde el nivel de consumo básico hasta el
semisuntuario.
4. Familias de estratos elitistas de dominio, con un alto grado de consumo y
necesidades suntuarias.

Fuente: LEÑERO, L.: «Estereotipos, tipos y neotipos de familia en México» (20)

18
factores psicosociales hecha por Orley y colaboradores (ver cuadro 3), desde
México se nos recuerda la tipología de LEÑERO (20), que transcribimos en mérito
a su originalidad y al innegable valor de una aproximación sociocultural, sensible a
fenómenos de profunda raigambre etnohistórica

LAS CLASIFICACIONES DE LA ASOCIACIÓN PSIQUIÁTRICA AMERICANA


(APA) Y LAS DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS)

La APA ha cuidado, desde su primer Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM I),


que data de 1952, la tipificación de categorías diagnósticas específicas para la niñez
o adolescencia, sea como reacciones de adaptación propias de cada edad o como
«Reacciones sintomáticas especiales» (trastornos del aprendizaje, del lenguaje,
enuresis, sonambulismo, otras).

En el DSM II, que apareció en 1968, el capítulo I estaba dedicado a las diversas
formas del Retardo Mental y los capítulos VII y VIII incluían síntomas especiales y
trastornos situacionales transitorios propios de la niñez y adolescencia. El capítulo
IX estaba íntegramente consagrado a los llamados trastornos de conducta de la
niñez y adolescencia (lo que incluía cuadros tan dispares como la «Reacción
Hiperquinética» y las de retraimiento, hiperansiosa y de fuga), todos ellos
conceptualizados bajo la abrumadora influencia del psicoanálisis.

En 1980 y luego de recoger los postulados presuntamente ateóricos de la escuela


de San Luis, se publica esa conmoción estadística y nosográfica que representó el
DSM III (3). Como es conocido, esta clasificación establecía tres ejes tipológicos y
dos ejes dimensionales. En base a ello, se diagnosticaba al paciente en ejes
tipológicos (1- Síndrome psiquiátrico; 2- Trastorno del desarrollo/ personalidad; 3-
Trastorno físico) mediante el uso de categorías cualitativamente distintas, en tanto
que era simultáneamente ubicado en ejes dimensionales (4- Severidad de un
estresor psicosocial y 5- Mayor nivel de funcionamiento adaptativo) por su
posición en una escala de intervalo o rango.

En lo que concierne a la psicopatología infantil, el DSM III dedicaba su primer


capítulo a los Trastornos de inicio en la Infancia, Niñez o Adolescencia, los que -
con excepción de los trastornos específicos del desarrollo- habrían de
diagnosticarse en el eje I. Era notorio el énfasis en cuadros clínicos como los
trastornos de la alimentación o de la esfera sexual y el esfuerzo por establecer
criterios diagnósticos operacionales para entidades como la Anorexia Nervosa o el
Trastorno de Identidad, que -por presentarse en la adolescencia- eran siempre de
dificil delimitación. Se eliminaban los términos neurosis y psicosis y se hacían
evidentes las correspondencias descriptivas con muchos códigos de la CIE 9 de la
OMS, aun bajo diferentes encabezamientos (como en el caso de los trastornos

19
englobantes = psicosis). Los subtipos de Retardo Mental guardaban igualmente
correlación con la CIE 9. Se mencionaban los códigos V para «condiciones no
atribuíbles a trastorno mental pero que constituyen, ello no obstante, el foco de
atención en el tratamiento», con lo que se las reducía a una insignificancia que
encuentra respaldo por el modelo médico de enfermedad, lo que es
adecuadamente criticado por ACHENBACH y EDELBROCK (4), quienes -como
se señalara anteriormente- proponen un enfoque multivariado (estadístico) y no
inferencial, en base a dimensiones delimitadas por la psicopatología del
desarrollo. En el eje II. se apreciaba un merecido tributo a los afanes pioneros de
Rutter y seguidores, pese al reglamentarismo aplicado a los diagnósticos
específicos, lo que también se dejaba sentir en los Trastornos por Deficit de la
Atención, ubicados entonces en el eje I. Nuevamente se echaba de menos un
afronte multidisciplinario, en temas tan necesitados del mismo.

El eje III. incluía los trastornos no codificados en el capítulo V de la CIE 9.

El eje IV se presentaba muy promisorio, en tanto que añadía un factor dimen-


sional que permitía cuantificar la gravedad de un estresor, en una escala de 1
(ninguno) a 7 (catastrófico) que, además, diferenciaba circunstancias compatibles
con experiencias de la infancia o la adolescencia. Rápidamente se pudo apreciar
la dificultad de definir que era estresante, de acuerdo a la edad del niño; la
cuestionable pertinencia de hablar de estresores agudos o crónicos y, lo más
importante, las dificultades del evaluador para aprehender el marco sociocultural
del que provenía el niño/ adolescente.

El eje V planteaba, iterativamente, la dificultad de conceptualizar que significa


funcionamiento adaptativo, sobre todo si se consideraban las condiciones de vida
de los menores en circunstancias especialmente difíciles, según la terminología
vigente de UNICEF; la diversidad ecológica y cultural de los niños y adolescentes
de zonas rurales; las singularidades en la autorrealización o los riesgos de
explotación de los niños y adolescentes trabajadores o los estilos de vida
derivados de la cultura de la pobreza.

Como ha sido señalado, muchas de las definiciones nosográficas guardaban


similitud con las de la CIE 9, con la diferencia que el DSM III establecía criterios
semiológicos operacionales («por lo menos cinco de los ocho síntomas
siguientes...», p.ej.) en los ejes tipológicos y la CIE 9 mantenía su patrón
monoaxial con descripciones sindrómicas clásicas (Síndromes psicóticos, de
Kanner, de Heller, etc.). El DSM III admitía la noción de inteligencia marginal en
un código V y la CIE 9 enunciaba el Síndrome del Niño Maltratado en otro
código adicional. Por lo demás, la correspondencia de los códigos en ambas
clasificaciones era casi total.

20
Esta correspondencia y muchas de las similitudes nosográficas descritas se
mantuvieron en el DSM III-R (7) publicado en 1987.

Esta revisión conservaba el formato del DSM III y sus criterios diagnósticos
presentaban sólo ligeras variaciones. En lo relativo al primer capítulo - el
dedicado a la psiquiatría infantil- ubicaba al Retardo Mental, los Trastornos
Englobantes del Desarrollo, los Trastornos por Deficit de la Atención con
Hiperactividad (esta vez todo junto), los Trastornos de Conducta y el Trastorno
Desafiante y Oposicionista en el eje II, en una suerte de continuo con los
Trastornos Específicos del Desarrollo, lo que era atendible desde la perspectiva
de coherencia clínica. Sin embargo, su lectura daba la impresión que, al haberse
expandido este eje, se hubiese considerado necesario simplificar la
conceptualización de algunas entidades nosográficas.

Lo ocurrido con los trastornos englobantes (pervasive, en inglés) fue paradig-


mático. Inicialmente se discutió reducirlos al Autismo, pero subdividido de
acuerdo a la edad de su presentación. Finalmente se confinó al Trastorno
Autístico y a la consabida categoría de los trastornos no especificados, con lo que
se desecharon categorías diagnósticas de rica tradición fenomenológico--
descriptiva en la psiquiatría europea.

Una imprecisión notable en este eje la constituyeron los linderos del cociente
intelectual para los diferentes subtipos del Retardo Mental (RM), imprecisión que
subsiste en el DSM IV, como se puede apreciar en el cuadro 2. Cierto que en
ausencia de pruebas psicológicas -lo que puede ocurrir por carencia de recursos
en los servicios o por falta de estandarización de las mismas- es el criterio clínico
el que prima, pero es fácil imaginar las dificultades estadísticas y los problemas
epidemiológicos que tal laxitud entrañan.

En el eje I de los trastornos de la infancia y adolescencia, destacaban la


importancia que se confería a los problemas derivados de las perturbaciones del
attachment (vinculación), recuperando viejos planteamientos conceptuales de
BOWLBY (9); las modificaciones introducidas en los criterios diagnósticos de la
Anorexia Nerviosa (la reducción ponderal esperada pasa de 25% en el DSM III a
15% en su revisión y se añade la presencia de amenorrea en mujeres como signo
clínico relevante) y, finalmente, la confirmación del Trastorno de Identidad como
entidad nosográfica característica de la adolescencia, en tácito reconocimiento a
ERIKSON (13).

La presencia de los aportes primigenios del psicoanálisis parece reflejarse en la


especificación de trastornos de la identidad sexual propios de esta edad, de los
que sobresale el transexualismo.

En 1994 se publicó finalmente el DSM IV (8), el que -como sus predecesores


significa un avance en ciertas materias y un retroceso en otras. Para empezar,

21
incluye una sección dedicada a «Rasgos específicos por cultura, edad y género» muy
promisoria como enunciado, pero poco relevante en los casos en que ha sido
incluida, que no son todos. El acápite consagrado a los trastornos englobantes se
enriquece con el aporte de los síndromes privilegiados por la psiquiatría europea
(Rett, Asperger y Heller), pero su definición operacional los circunscribe en
exceso. Lo más notorio radica en sus omisiones, que no son pocas, aún cuando
algunas de ellas pasen a ser subsumidas en otros capítulos (los dedicados a los
adultos) de la misma clasificación: ejemplo de ello son la Anorexia y la Bulimia
Nerviosa y los trastornos por evitación o angustia excesiva.

Pero lo que marca definitivamente el sesgo regresivo de esta versión de las


clasificaciones norteamericanas, es esta cita de la pág. 39:

«Los niños y adolescentes pueden presentar problemas que requieran atención


clínica y que no hayan sido definidos como trastornos mentales (por ej.,
Problemas de Relaciones (Interpersonales), Problemas relacionados con Abuso
o Negligencia, Abandono, Funcionamiento Intelectual Limítrofe, Problemas
Académicos, Conducta Antisocial de la Niñez o la Adolescencia, Problemas de
Identidad). Estos aparecen enumerados al final del manual en la sección «Otras
condiciones que pueden ser el foco de la atención clínica» (verpag. 675).
[Subrayado del Traductor]

En suma, que todos los avances respecto a la identificación de trastornos


propios de la adolescencia son borrados de un plumazo y subsumidos en las
categorías propias de los adultos. De otro lado, la especificación de trastornos de
identidad genérica, propios de la niñez y adolescencia, es también eliminada, por
lo que se puede concluir que DSM IV pone de manifiesto un diferente énfasis en
la importancia que se otorga a los trastornos de la infancia en su conjunto.

A diferencia del DSM IV, que mantiene sus códigos numéricos, con tres
primeros dígitos para tipificación genérica y dos decimales para variedades
clínicas; la CIE 10 (37), actualmente vigente para todos los países miembros de la
OMS, se define como alfanumérica. El capítulo dedicado a la psiquiatría se
codifica con F, los dos primeros dígitos diferencian agrupaciones sindrómicas con
criterio descriptivo de alcance categorial y existe un cuarto carácter decimal para
especificar formas clínicas o estado evolutivo del paciente. Quizás por ello se la
ha considerado hipocrática, en tanto que centrada en el paciente, mientras que las
clasificaciones multiaxiales serían de inspiración platónica, en su afán
primariamente categorial.

Ello no obstante, el DSM IV no ha llegado al extremo de eliminar los códigos V


(para el abuso de niños en la relación padre-hijo, por ejemplo) del DSM III-R y
mantiene un capítulo dedicado a «Otras condiciones que pueden ser el foco de

22
CUADRO 2

Diferencias y similitudes

DSM IV CIE 10

RM CI CI
Leve: 50/55 a 70 aprox. Leve: 50a69
Moderado: 35/40 a 50/55 Moderado: 35a49
Severo: 20/25 a 35/40 Severo: 20 a 34
Profundo: menor a 20/25 Profundo: menor a 20

Trast. Esp. Habla y Lenguaje: similares Habla y Lenguaje: incluye


Desarrollo S. de Landau-kIeffner
T del Aprendizaje: similar Similar
T de la función motora: similar Similar

Trast. T.D.A. con Hiperactividad T Hipercinéticos


de la T de conducta: similares T. de conducta incluyen el limi
Conducta tado al contexto familiar
T Desafiante y Oposicionis Similar
T. mixtos de la conducta y las
emociones
Trast. T Autístico Autismo Infantil
Englobantes Síndromes de Rett, Asperger Síndromes similares
y Heller Autismo Atípico
S. Hipercinético con R.M. y
movimientos estereotipados
Trast. Pica T. de la conducta alimentaria
Alimentarios Rumiación (Rumiación)
T Alimentario de la Infancia o Pica
Niñez temprana
Tics Similares Similares

Trast. Elimina. Similares Similares

Trast. Tartamudeo incluido en T. Tartamudeo


Fonator. comunicación (habla) Farfulleo

Otros Mutismo selectivo Similar


T reactivo de vinculación Similar
T movs. estereotipados Similar

Trast. T.por ansiedad de separación T. de ansiedad social


Emocionales

23
la atención clínica», en tanto que la CIE 10 apunta a formulaciones multiaxiales
en su formato para investigación o en las propuestas para una clasificación
específica de trastornos psiquiátricos infantiles, con lo que -y afortunadamentelas
distancias se acortan. Un intento de sitematizar los encuentros y desencuentros de
ambas clasificaciones se expone en el cuadro 2.

Además de la débil diferenciación de las formas de Retardo Mental (RM) en el


DSM IV las similitudes en la nomenclatura de ambas clasificaciones son mayori-
tarias, con las excepciones que a continuación se señalan:

- Entre los trastornos específicos del desarrollo (Trast. Esp. Desarrollo), la


CIE 10 incluye el Síndrome de Landau-Kleffner, que es una afasia
consecutiva a trastorno convulsivo y no figura en la clasificación de la APA
como tal.
- En los trastornos de la conducta (Trast. de la Conducta) la CIE 10 incluye un
trastorno de conducta limitado al contexto familiar.
- Las mayores diferencias se encuentran en la operacionalización de los
síntomas requeridos por el DSM IV para el diagnóstico de los trastornos
englobantes, entre los que la CIE 10 considera suscintamente al Síndrome de
Rett (cuadro que se presenta en niñas de 7 a 24 meses, con pérdida parcial o
total del lenguaje, la locomoción y la destreza motora); de Heller (o psicosis
desintegrativa) y de Asperger ( en el que no hay un retardo general en las
funciones cognoscitivas y del lenguaje). Además, en la CIE 10 se
especifican otros cuadros clínicos de cuestionable distinción.
- Los trastornos emocionales aparecen más diferenciados en la CIE 10, en la
que la impronta de Bowlby también se deja sentir.

Aun cuando el Síndrome del Niño Maltratado está inmerso en el código F 94.1
de la CIE 10, podría igualmente codificarse en Z 61.4, .5 y .6 (Abuso sexual en
niños); T 74 (Síndrome por Maltrato con problemas físicos derivados); Y 06
(Negligencia y abandono); Y 07 (Abuso físico, tortura) y otros códigos Z, por lo
que resultaba perentoria la sistematización de las situaciones psicosociales
anormales asociadas a los trastornos psíquicos de la infancia, como se expone en
el acápite siguiente.

LA CLASIFICACIÓN MULTIAXIAL DE TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS


INFANTILES PROPUESTA POR LA OMS

En 1988 y como parte de un documento reservado de la OMS que proponía el


esquema del eje V de una clasificación multiaxial, se agruparon los códigos Z del
proyecto de CIE 10 de la manera siguiente:

24
CUADRO 3

Situaciones psicosociales anormales asociadas

0.0. Entorno psicosocial sin distorsón o inadecuación significativas

1. Relaciones intrafamiliares anormales


1.0. Ausencia de relaciones afectuosas padre(s)- hijo
1.1. Inarmonía familiar entre los adultos
1.2. Hostilidad hacia el niño o tomarlo como chivo expiatorio
1.3. Maltrato físico al niño
1.4. Abuso sexual (intrafamiliar) 1.8. Otros

2. Trastorno mental, desviación o incapacidad en el grupo de soporte


primario del niño
1.0. Trastorno mental parental/desviación
2.1. Incapacidad parental/minusvalía
2.2. Minusvalía entre los hermanos
2.8. Otros

3. Comunicación intrafamiliar inadecuada o distorsionada

4. Crianza cualitativamente anormal


4.0. Sobreprotección parental
4.1. Supervisión/control parental inadecuados
4.2. Privación experiencial
4.3. Presiones parentales inapropiadas
4.8. Otros

5. Anormalidades en el entorno inmediato


5.0. Cuidado institucional
5.1. Situación de parentesco anormal
5.2. Aislamiento familiar
5.3. Condiciones de vida que creen una situación psicosocial
potencialmente peligrosa
5.8. Otros

6. Acontecimientos vitales agudos


6.0. Pérdida de una relación amorosa
6.1. Cambios de domicilio que entrañen un contenido significativamente
amenazador

25
6.2. Patrones alterados negativamente en las relaciones intrafamiliares
6.3. Acontecimientos resultantes en la pérdida de autoestima
6.4. Abuso sexual (extrafamiliar)
6.5. Experiencia personal de miedo intenso
6.8. Otros

7. Estresores sociales
7.0. Persecución o discriminación social
7.1. Migración o transplantación social
7.8. Otros

8. Estrés interpersonal crónico asociado con la escuela o el trabajo


8.0. Relación conflictiva con los compañeros
8.1. Niño chivo expiatorio por parte de los profesores o supervisores en el
trabajo
8.2. Malestar en la situación escolar o en el trabajo
8.8. Otros

9. Acontecimientos estresantes/ situaciones resultantes del propio trastorno o


minusvalía del niño
9.0. Cuidado institucional
9.1. Cambios de hogar que entrañen un contexto significativamente
amenazador
9.2. Acontecimientos resultantes en la pérdida de la autoestima
9.8. Otros

La implementación de este proyecto incluyó la elaboración de un esquema de


entrevista de los padres desarrollado en Europa, para el que se nos solicitó
comentarios y propuestas, así como pruebas de campo multicéntricas que
estuvieron dirigidas por el profesor John Orley.

Siguiendo las pautas de Rutter, apuntaba a factores de riesgo comunes en el


desarrollo del niño y el adolescente sin especificar si el enfoque para su
utilización debiera ser categorial o dimensional, aunque se recomendara un
formato de estructura dimensional con los códigos siguientes:

2= situación evidente y de severidad concluyente.


1= situación presente, pero de severidad no determinante, pese a ser
potencialmente riesgosa.
0= situación psicosocial normal.
8= no aplicable.
9= información insuficiente.

26
Sea por lo dilemática de su calificación o por razones políticas de la OMS, este
Eje Cinco de la Clasificación Multiaxial para trastornos psiquiátricos infantiles ha
tenido escasa difusión.

COMENTARIOS FINALES

La necesidad de trascender la conjetura para descifrar, describir y diferenciar no


es ajena al quehacer del psiquiatra de niños y adolescentes.

IBAÑEZ (16) discrimina los sistemas de categorización y clasificación de la


psicopatología infantil en cuatro grupos: a) Sistemas descriptivo-conductuales,
que describen la conducta del niño evitando utilizar rótulos y analizando las
relaciones funcionales que se producen entre la conducta patológica del niño, la
situación y las consecuencias; b) Sistemas descriptivo-inferenciales, que agrupan
las conductas patológicas aplicando un nombre a dicho conjunto (fobias, histeria,
etc.); c) Sistemas etiológico-clínicos, que clasifican las conductas desviadas de
acuerdo a sus causas y d) Sistemas de base empírica, en los que la clasificación
está libre de presupuestos, centrándose en la patología que presenta el niño a lo
largo de su desarrollo. Estos últimos serían fácticos, operacionales, válidos y
confiables. Pero adolecen de un sesgo señalado por alguien proveniente de las
mismas canteras del conductismo, como es KAZDIN (18), quien luego de analizar
los diferentes niveles de entendimiento que subyacen al diagnóstico psiquiátrico,
enfatizando la necesidad de retener los conceptos por encima de la propiedad de
los términos utilizados, puntualiza que la terapia de modificación de conducta se
centra generalmente en el síntoma objetivo o en clusters de síntomas, sin llegar al
nivel de síndrome (en su acepción psiquiátrica) ni mucho menos a los de trastorno
o enfermedad (no como illness, sino como disease). Esta limitación, según este
autor, no solamente afecta la manera en que se delínea el problema (y su probable
solución), sino también la adecuada comprensión de las dimensiones de la
disfunción, en tanto no se tomen en cuenta factores tales como edad de aparición
del problema, cronicidad o no del mismo y, lo que es más importante, aspectos
contextuales y relacionados al niño, concluyendo que:

«personas que presentan los mismos síntomas (objetivos conductuales), pueden


evolucionaren una diversisdad de pronósicos dispares, dependiendo de otros
factores (p. ej., la situación familiar a la que retornan)»

En un trabajo sobre la aplicación del psicoanálisis en la evaluación de la


psicopatología en el primer año de vida, LOURIE y NOVER (2 3) proponen una
clasificación que codifica seis tipos de síndromes, dejando de lado un cierto
desdén por el diagnóstico que inicialmente pareció insuflar esta escuela a la
psiquiatría infantil en su conjunto y subrayando, en el enunciado mismo de los
síndromes, su

27
raigambre ambientalista: 1) Trastornos de la Homeostasis; 2) Trastornos de
vinculación humana; 3) Trastornos en la diferenciación somato-psíquica;4)
Trastornos en la internalización (organización e iniciativa conductual); Trastornos
de la diferenciación psicológica y 6) Trastornos en la consolidación de las
funciones básicas de la personalidad. La vigencia de estos últimos trastornos en la
psicopatología infantil es reconocida por el DSM N y su valoración como
constructo cultural ampliamente desarrollada por EISEMBERG (12). Se han
mencionado ya los aportes de Bowlby y Erikson, exponentes ambos de la misma
orientación metapsicológica, a las clasificaciones y caracterizaciones nosográficas
en uso.

No sería justo dejar de relevar la trascendencia de los aportes de Piaget a la


comprensión de los fenómenos cognoscitivos que se van desplegando desde la
etapa sensoriomotriz hasta el pensamiento formal, los que dan sustento a la
delimitación conceptual de muchos de los trastornos del desarrollo (10).

Pero lo que con más transparencia fluye de esta larga exposición es la


pertinencia de incorporar los llamados factores psicosociales, que pueden ser eso
y mucho más, al corpus de las definiciones centrales en psiquiatría infantil. No
como factores asociados ni dentro de ejes aleatorios, sino como agentes
etiopatogénicos de la mayor importancia en la comprensión de los procesos del
desarrollo normal, anormal o patológico.

Sin ignorar la definitiva impronta biológica de muchas afecciones psicopato-


lógicas, sobre todo en los trastornos englobantes del desarrollo, la configuración
de patrones de conducta a través del modelaje o el aprendizaje social en los
ambientes intra y extra-familiares, no puede seguir manteniéndose como mero
trasfondo en un escenario de actores ignotos, menos aun en contextos como los
que producen la llamada «psicopatología del subdesarrollo», en los que
fenómenos como el narcotráfico o la violencia pueden generar estilos de vida
paranormales o singularidades clínicas en los síndromes de estrés postraumático,
por señalar un caso.

Como sostienen COHEN et al (11),

«en psiquiatría infantil, las manifestaciones de alteración mental no son


explicitadas por el niño per se, mas por la comunidad a la que pertenece. Por
tanto y desde el inicio, estas se definen dentro del contexto social de lo que
los adultos conciben como desarrollo o funcionamiento normal... (esto
plantea) /a preocupación de definir quien es el paciente... (así como) tener en
cuenta que existen caminos alternativos de desarrollo y adaptación».

De otro lado, la aproximación desprejuiciada a niños y adolescentes que provie-


nen de conglomerados culturalmente diferentes o que atraviezan circunstancias

28
extremadamente difíciles, no podrá hacerse mediante instrumentos o actitudes que
privilegien la «modernidad» del mercado o los parámetros éticos de la cultura
occidental. Las desventajas comunicacionales y cognoscitivas del niño migrante o
las carencias educacionales del que se ve obligado a trabajar (generalmente en
condiciones de explotación), no pueden resolverse aplicándoles una prueba de las
series de Wechsler y convirtiéndolos en objeto de tutela.

La clasificación y la nomenclatura son, pues, métodos de trabajo necesarios para


un abordaje científico del problema, mas no un fin en si mismas.

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31
Dificultades para
aprender
Carlos Ochoa Torres
Jorge Castro Morales

32
33
El lenguaje y sus alteraciones en el niño
Carlos Ochoa Torres 1

Antes de tocar el punto de las alteraciones del lenguaje, trataremos de hacer un


resumen rápido del desarrollo del lenguaje en el niño.

DESARROLLO DEL LENGUAJE

El lenguaje prelingüístico es considerado como un proceso de la comunicación del


lactante con su entorno familiar. Es importante considerar:

• Las competencias neuro-perceptivas. Desde el nacimiento, el bebé tiene sus


preferencias o dirige su atención a sonidos precisos, sobre todo la voz humana y
los sonidos musicales. Su reacción puede ser de buscar la fuente de la voz que
escucha y una vez que la localiza su carita se ilumina de emoción, de placer; o
sino se queda tranquilo e inmóvil, cuando la voz no continúa. Se ha visto que a
los 3 días de nacido, el bebé puede reconocer la voz de su madre. Paralelamente,
se comprueba su preferencia por los rostros de las personas.

Se postula que la percepción del habla comienza tempranamente y que


probablemente esté programada en los seres humanos. Durante el primer año de
vida, aparecen una serie de respuestas diversas a los sonidos del lenguaje; por
ejemplo, a los 4 meses de edad los bebés responden a diferentes tonalidades de la
voz y desde los 6 meses existe una escucha selectiva (sea que respondan a ciertos
sonidos o que ignoren otros). En el segundo semestre de vida, el bebé puede
comprender la tonalidad afectiva del habla de su entorno familiar.

Si los niñitos no comprenden las palabras como tales hasta finalizar el primer año
de vida, parecería que a esa edad comienzan a desarrollar las bases de las
categorías semánticas, por ejemplo, asociando las nuevas palabras que entiende
con las estructuras establecidas tempranamente. Es decir, que los bebés pueden
organizar su percepción en categorías conceptuales que podrían ser ordenadas en
palabras.

1
Jefe del Servicio de Niños y Adolescentes, Hospital Saint Lo, Francia.

34
La comprensión del léxico empieza hacia los 8 meses de edad. El bebé
comenzará a responder a ciertas palabras relacionadas con situaciones
familiares. A veces los padres se tornan tan entusiasmados que piensan que
su niñito comprenden muchas más cosas del lenguaje oral que lo que
realmente captan.

La función de las estrategias mencionadas es de permitir al niño participar


exitosamente en la interacción con su entorno familiar. Por ejemplo, cuando
una madre interactúa con su bebé y si él responde adecuadamente, suceden 2
situaciones: (a) el bebé experimenta el placer de una interacción social
positiva; (b) el niñito muestra otra faceta de la manera en que el lenguaje
funciona para él, en la codificación de lo que conoce de su entorno. De este
modo, los bebés se acercan a una verdadera comprensión lingüística.

• La emisión de sonidos del lactante. A1 inicio el bebé llora, lo que representa


una forma inicial de la conducta vocal. Desde el primer mes de nacido, el
bebé puede emitir diferentes gritos en función de su estado emocional
(dolor, hambre, tener frío...).

• Aparecen también las vocalizaciones (Stark, 1979):

Estadio Edad (meses) Tipos de vocalizaciones

I 0-2 Gritos reflejos y sonidos vegetativos


II 2-5 Sonidos de placer y risas
III 4-8 Juegos vocales e inicio del balbuceo
IV 6-9 Balbuceos de repetición
V 9-18 Balbuceos en jerigonza

• El lactante en interacción y su comunicación. Además de las vocalizaciones


iniciales, debemos considerar los intercambios visuales con los padres (al
mes de edad del bebé), las sonrisas y las carcajadas en respuesta al habla (a
los 3 meses) y las vocalizaciones en respuesta a los sonidos (a los 4 meses).
Los niñitos comienzan a imitar algunos de los modos de entonación de los
padres y a los 3 meses de edad el bebé responde vocalmente a su madre, de
una manera más productiva que con los otros adultos. En este período pre-
lingüístico, los bebés pueden percibir las interacciones parentales
distorsionadas, trayendo esto como consecuencia dificultades en la
comunicación.

La comunicación en el segundo semestre de vida se realiza principalmente


mediante gestos y señalando con el dedo.

35
El aprendizaje del lenguaje. Las primeras palabras aparecen al primer año de vida.

Se deben tener en cuenta:

• El entendimiento del lenguaje. Las capacidades de comprensión comienzan con


el entendimiento de palabras simples. Antes que el niño diga su primera palabra,
él ya comprende el significado de muchas palabras. Esta diferencia entre el
tamaño del vocabulario expresivo y el receptivo persistirá durante todo el
desarrollo del niño.

En un inicio, la comprensión está ligada al contexto, puesto que los niñitos


comprenderán las palabras dichas en las rutinas familiares, mientras que a los 18
meses de edad la comprensión se producirá fuera de contexto, por ejemplo,
cuando se denominen las cosas que no estén visibles en ese momento. Si
pedimos a un niño de 15-16 meses que nos muestre su nariz, sus ojos, su boca y
otras partes de su cuerpo, él podrá hacerlo, mientras que a los 20 meses podrá
mostrárnoslo en una muñeca o en otra persona. Además, podrá señalar los
juguetes que tiene, o lo que ve en un libro de imágenes y podrá decirnos los
nombres de los miembros de su familia. A los 2 años, los niños comprenden el
significado de muchas proposiciones (por ejemplo, sobre, dentro, debajo) y la
acción de verbos (como correr, saltar, golpear), aunque la comprensión de los
verbos se hace luego de la comprensión de los sustantivos.

Entre los 12 y 24 meses, las oraciones corresponden a una o 2 palabras. A


mediados del 2° año, el niño comienza a utilizar 2 palabras en su habla y aparece
el entendimiento de la combinación de 2 palabras, pero la comprensión esta
limitada a 2 palabras por oración. A los 3 años, el vocabulario se enriquece,
además de alcanzar otros logros lingüísticos (tales como los plurales, el tiempo
presente, los adjetivos de comparación) que son escuchados. Este desarrollo
creciente en las capacidades expresivas del lenguaje es paralelo a las capacidades
de desarrollo del entendimiento del lenguaje. A esta edad, el niño entiende
mucho de lo que se le dice, pero existen todavía oraciones difíciles para él, por lo
que tiene que utilizar estratagemas de comprensión frente a expresiones difíciles.
A los 4 años, ya hay un conocimiento de las reglas gramaticales elementales.

• La producción del habla:

Entre los 10 a 18 meses de edad, el niño puede pronunciar una palabra claramente,
pero paralelamente persisten el balbuceo y los sonidos lúdicos sin significado. Durante
el 2° año de vida, el balbuceo es incrementado con diversos matices; aparecen las
consonantes, sobre todo las fricativas. Las sílabas son mas complejas. Vemos que el
"balbuceo en jerigonza" adquiereuna entonación similar al lenguaje de su entorno, lo

36
que da la impresión que el niño está hablando, pero en realidad no comprendemos
lo que "dice". Señalemos que las vocales se utilizan completamente a los 18 meses,
mientras que la adquisición de las consonantes continúa durante varios años más.

A los 2 años, los niños producen una simplificación del proceso de la


articulación. Esto es observado hasta los 36 meses de edad. En realidad, vemos una
variación individual significativa en el desarrollo normal del lenguaje. Por ejemplo,
algunos niños evitan ciertos sonidos, como también pueden tener preferencias por
otros, lo que determinará la consistencia o inconsistencia de la pronunciación, sea
repitiendo la primera sílaba de una palabra y/o modificando de una manera especial
la secuencia especifica de los sonidos.

Entre 2 y 4 años, hay una consolidación en la producción de sonidos de la


articulación de base (sonidos fonéticamente estables, que aparecieron entre los 10-
12 meses), en su mayoría. Como ya se ha señalado, la comprensión verbal precede
y continuará así, a lo largo del desarrollo del lenguaje. La expresión habrá de
progresar, pero a un ritmo más lento con relación a la comprensión. A los 18 meses
el niño puede decir una docena de palabras, a los 21 meses asocia dos palabras, a
los 2 años conoce por lo menos 50 palabras y construye frases de dos palabras con
un verbo no conjugado.

A los dos años y medio emerge la adquisición del "yo". A los tres años conoce
alrededor de 250 palabras del vocabulario y construye frases de tres palabras. A los
tres años y medio, pronuncia frases correctas.

Es pertinente preocuparse si el niño es silencioso el primer año y si no demuestra


una actividad de intercambio, de pre-conversación ; si a los 18 meses no dice
ninguna palabra y no hay juego simbólico y si a los dos años sólo conoce menos de
una veintena de palabras y no construye frases de dos palabras (con verbo).

TRASTORNOS DEL HABLA Y LENGUAJE

El lenguaje participa en el funcionamiento del pensamiento y favorece la


comunicación. De su comprensión y utilización dependerá el futuro aprendizaje
escolar. Toda sospecha de algún retardo del desarrollo del lenguaje debe tomarse en
serio y debe evaluarse 2 Ante la existencia de un retardo de lenguaje debemos

2
En los acápites dedicados a los métodos de observación y evaluación y a las crisis, etapas y
variantes de la normalidad se dan algunas pautas al respecto (ver el esquema de Levenson acerca
del desarrollo del lenguaje). N. del editor.

37
CUADRO 1

Evaluación del niño con retardo en el lenguaje

Interrogatorio
• Antecedentes personales
• Antecedentes prenatales y perinatales.
Examen clínico
• Examen pediátrico y neurológico.
• Buscar una deficiencia auditiva.
Examen de las aptitudes para el lenguaje
• Historia del desarrollo del lenguaje.
• Principales aspectos del lenguaje y de las funciones que están en relación con él: la
imitación, el lenguaje interior o utilización de un código simbólico en el proceso
del pensamiento, la comprensión del lenguaje hablado, las posibilidades de
escuchar, la expresión y su valor de comunicación, la vocalización y la jerga.
Exámenes complementarios
• Pruebas auditivas: audiometría tonal; potenciales evocados del tronco cerebral y
auditivos.
• EEG 3 con trazado del sueño.
• Diagnóstico por imágenes: resonancia magnética del cerebro; SPECT 4.
• Cariotipo, si existe una dismorfia.
Evaluación psicolingüística
Baterías de tests para exploración del lenguaje:
• Para los niños menores de 5 años: test de detección temprana (4 a 5 años) de
Ferrand.
• Batería de evaluación psicolingüística (BEPL) de 3 a 4 años.
• Test de Bankson.
• Pre-school Language Assessment Instrument (instrumento de evaluación pre-
escolar)
• Para niños de 5 a 15 años: examen de lenguaje de Chevrie-MWler; Illinois Test of
Psycholinguistic Ability (test de Illinois de habilidades psicolingüísticas).
Evaluación cognitiva
• Test de Brunet-Lezine.
• WISC-R (escala de inteligencia de Wechsler para niños-revisada).
• WIS C-III

3
EEG= Electroencefalograma, examen que permite determinar la intensidad y amplitud de los
estímulos eléctricos que emite el cerebro, mediante un trazado que grafica esas ondas. N. del
editor.
4
SPECT= Single Positron Emission Computarized Tomography, tomografia computarizada
poremisión de un positrón, que permite una exploración funcional del cerebro, a diferencia de la
resonancia magnética, que -habitualmente- brinda sólo una imagen anatómica del cerebro. N. del
editor.

38
buscar inicialmente una deficiencia auditiva, un retardo mental y las alteraciones
del comportamiento. Además, no debemos olvidar el entorno psicosocial 5 ni su
importancia en las transacciones interpersonales. En todos los casos y sobre todo en
las alteraciones aisladas del desarrollo del lenguaje (disfasias del desarrollo), la
secuencia diagnóstica debe precisar e identificar el tipo de alteración del
funcionamiento lingüístico y apreciar la durabilidad del proceso y su gravedad.

Frecuencia:

Los retardos del lenguaje son alrededor de dos veces más frecuentes en los niños
que en las niñas y puede decirse que alrededor del 1 % de niños de edad preescolar
presenta un retardo importante del lenguaje.

La prevalencia de esos retardos sería del 6 al 8% en los niños de 3-4 años. En


algunos casos, luego de un seguimiento hasta los 7-8 años, se ha visto que se corre
un riesgo importante de retardo intelectual o de dificultades de lectura, además de
alteraciones en la conducta.

Aspectos clínicos:

La "construcción" del lenguaje supone que cada niño posee un dispositivo innato
(según Chomsky) que permite la adquisición del lenguaje mediante la conjugación
de los diversos sistemas estudiados por la lingüística : la fonología, la gramática, la
semántica y la pragmática. Las perturbaciones en la adquisición del lenguaje
pueden afectar uno o varios de los subsistemas descritos, perturbando la
organización de la comprensión y de la expresión en cada uno de ellos.

Las alteraciones aisladas de la articulación se caracterizan por la existencia


aislada de deformaciones involuntarias y sistemáticas de uno o varios fonemas
(sobre todo, consonantes), lo que lleva a reemplazar un sonido correcto por uno
falso. Por ejemplo, el sigmatismo interdental y el sigmatismo lateral; o el
rotacismo6.

Las alteraciones del habla son defectos persistentes en la organización fonética


del discurso, sin que exista necesariamente una alteración de la articulación, ni

5
La adscripción a una determinada cultura, la condición de migrante, el bilingüismo,
especialmente. N. del editor.
6
Sigmatismo= cecear, en lenguaje coloquial; rotacismo= arrastrar la r o rr, hablar como
gago, también coloquialmente. N. del editor

39
una dificultad en la enunciación de los fonemas aislados. Por ejemplo, en la
tartamudez (que puede ser tónica y clónica 7 ) y en las dislalias.

Estas alteraciones pueden ser sencillas y sin importancia, al punto de remitir


espontáneamente, pero es necesario observar su evolución, de manera que sean
corregidas antes de los seis años, para impedir que se fijen en el cerebro los
engramas que harían de esta condición un problema crónico.

Puede haber, por otro lado, un discurso incomprensible.

El retraso aislado del lenguaje se presenta como retraso en la aparición de las


primeras palabras.

El retraso aislado del lenguaje se presenta como retraso en la aparición de las


primeras frases (después de los tres años); luego, por una expresión verbal
inmadura en el plano de la organización de la sintaxis y del vocabulario, mientras
que la comprensión es buena o apenas alterada.

Las alteraciones complejas del lenguaje oral se caracterizan por un retraso del
lenguaje y las que revisten alteracir anomalías articulares, gramaticales y
semánticas. Además se asocia una insuficiencia de la percepción audio-verbal y
de la comprensión. Entre estas alteraciones graves se pueden mencionar:

• Las disfasias, que son retrasos importantes y complejos del lenguaje.


• La audio-mudez, casos raros de seis años o más que no adquieren el lenguaje
hablado en absoluto o, si lo adquieren, lo logran muy poco y solamente
cuando hay ausencia de sordera, de retardo mental o de perturbaciones
psicóticas.
• Las afasias adquiridas postraumáticas o las que se presentan en el cuadro de
un Síndrome de Landau-Klefner con afasia adquirida, crisis de epilepsia y
descargas paroxísticas en el EEG.

7
Tartamudez tónica es la que bloquea la emisión del fonema; clónica es la que posibilita su
emisión, pero en forma repetida. Coloquialmente, hablar como metralleta. N. del editor.

40
41
Trastornos del desarrollo
Jorge Castro Morales 8

I. RETARDO MENTAL

Es un trastorno generalizado del desarrollo que -de acuerdo al manual diagnóstico y


estadístico de la Asociación Psiquiátrica Americana, DSM IV 9 - se caracteriza por:

A. Funcionamiento intelectual por debajo del promedio, en forma significativa: el


cociente intelectual (CI) obtenido en base a la aplicación de pruebas psicológicas10
debe bordear los 70 puntos o menos, cuando se administra la prueba
individualmente (en el caso de los niños pequeños, es suficiente que el juicio
clínico indique que el funcionamiento intelectual está por debajo del promedio).
B. Deficiencias o perturbaciones en el funcionamiento adaptativo actual del niño, que
se manifiesten concurrentemente (por ejemplo, que afecten la capacidad de la
persona para acogerse a los estándares establecidos para su edad por el grupo
cultural al que pertenezca), en dos de las áreas que a continuación se especifican,
cuando menos: comunicación, autocuidado, actividades de la vida diaria,
habilidades sociales/interpersonales, uso de los recursos comunitarios,
intencionalidad, habilidades académicas funcionales, trabajo, recreación, salud y
seguridad.
C. Aparición antes de los 18 años.

La etiología del retardo mental (RM), de acuerdo con el Group for the Advancement
of Psychiatry 11 (GAP), comprende dos grupos:

A. Grupo "clínico": que incluye diversas etiologías (infecciones, tóxicos, traumas,


agentes físicos, trastornos metabólicos, endocrinos, inmunológicos o

8
En colaboración con el Dr. Carlos Ochoa Torres.
9
DSM IV= Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ed. 4, American Psychiatric
Association, Washington, 1994.
10
Principalmente las series de Wechsler para determinar el CI, que son : WPPSI, para preescolares;
WISC-III para escolares (anteriormente WISC y WISC-R), en caso de estar estandarizadas para la
población a evaluar.
11
Modificado de: Group for the Advancement of Psychiatry, Psychopathological Disorders in
Childhood: Theortical Considerations and a Proposed Classification, Report 82, Washington, GAP,
19966.

42
nutricionales, anormalidades cromosómicas, complicaciones asociadas con la
prematuridad y el síndrome fetoalcohólico). En este grupo el diagnóstico se puede
hacer tempranamente pues, siendo la deficiencia intelectual notoria
(correspondiente al RM grave o profundo), se reconoce precozmente. La mayor
parte de estos casos mantiene un diagnóstico fijo y su evolución es tórpida. Por tal
motivo, requiere cuidados considerables que, lamentablemente, terminan en la
reclusión del paciente (RM profundo, custodial), sea por su agresividad (auto y
halopsíquica) cuanto por su carencia de recursos para la sobrevivencia. No se
observan diferencias significativas por clase social. El grupo A comprende un 25%
de todos los casos de RM.

B. Grupo "socio-cultural o ambiental": de gran importancia epidemiológica en nuestro


medio, ya que comprende el 75% de los casos de RM y está ligado a las carencias
propias de la pobreza (incluido un factor "clínico" como la desnutrición grave
durante la gestación o los primeros meses del desarrollo). El niño puede tener
apariencia normal, salvo que tenga talla/peso bajos para la edad por desnutrición, y
la detección del caso se hace generalmente al comienzo de la vida escolar. La
mayor parte de estos niños pertenece a las clases sociales bajas. La deficiencia
intelectual corresponde al llamado nivel fronterizo (CI de 70 a 80), de especial
interés para la aplicación de medidas de pedagogía terapéutica exitosas, o los
niveles de retardo considerados educables (RM leve) o entrenables (RM
moderado).

A1 terminar su escolaridad, los niños adscritos al grupo B dejan de ser considerados


retardados, de forma tal que pueden ser incorporados a la población económicamente
activa (generalmente informal o subempleada).

Este grupo incluye dos subgrupos:

• Retardo cultural-familiar, en el caso que, además, haya un padre o uno o más


hermanos con RM. Esta impronta podría ser indicio de la multifactorialidad descrita
por Feuerstein 12 en su modelo de Mediated Learning Experiences (Experiencias
Mediadoras de Aprendizaje), por el cual una acumulación de factores micro, meso y
macrosistémicos pueden determinar una seria perturbación del desarrollo cognitivo.

• Retardo por privación ambiental, en que la carencia de estímulos o su distorsión


conducen a una forma de RM o al pseudorretardo. La privación

12
FEUERSTEIN, R., Mediated Learning Experience. A theoretical basis for cognitive
modifiability during adolescence. En : P. Miller (Ed.) Research to Practice in Mental
Retardation, Vol II, Education and Training, Baltimore, University Park Press, 1977.

43
ambiental se da en el contexto de la pobreza por la precariedad del entorno y los estilos
de crianza que suponen el encierro del niño para posibilitar la actividad laboral de la
madre. El pseudorretardo puede ser un artefacto derivado de la utilización de pruebas
psicométricas que no están estandarizadas para la generalidad de nuestra población
infantil, sino para los estratos afluentes y occidentalizados de la misma. E1 resultado de
la aplicación indiscriminada de esas pruebas (específicamente, las serie de Wechsler) se
puede apreciar en un trabajo reconocido internacionalmente 13 que arroja CIs de los
cuales se infiere que los niños de sectores populares tienen menor dotación intelectual.
Cuando no sea aplicable este tipo de pruebas, es preferible hacer uso del criterio clínico,
como lo señalan las pautas del DSM IV, o echar mano de pruebas como la Escala de
Conducta Adaptativa de Vineland o las escalas infantiles de Bailey, bien que estas
últimas no permiten establecer un CI. La delimitación puntual de este cociente puede
tener múltiples implicancias en la valoración que se haga del niño, la adjudicación de sus
roles y su propia autoestima. De otro lado, desde el punto de vista médico tradicional,
entraña posibilidades terapéuticas para sus concomitantes del desarrollo o conductuales,
así como para sus intercurrencias somáticas y físicas (convulsiones, psicosis), pero no
para el retardo en sí. Del punto de vista legal, implica la posibilidad de establecer la
inimputabilidad en caso de responsabilidad civil o penal o la oportunidad del pleno goce
de los derechos del niño (si se demostrara un diagnóstico equivocado).

Tomando en consideración que las series de Wechsler admiten un rango de variación


de más/menos 5 para cada CI, lo que puede ocasionar no pocos problemas en la
categorización de los diferentes niveles de RM, los grados de retardo que reconoce el
DSM IV son:

Grado Cociente Intelectual (CI)

Leve 50/55 hasta 70 aproximadamente


Moderado 35/40 a 50/55
Grave 20/25 a 35/40
Profundo Por debajo de 20 a 25

13
LLANOS, M., El funcionamiento intelectual de los niños en las zonas marginales de lima.
Tesis de Bachiller en Humanidades. Pontificia Universidad Católica del Perú, Lima, 1970.

44
II. TRASTORNOS ESPECÍFICOS DEL DESARROLLO

Trastornos del aprendizaje

Este es un término genérico que se refiere a un grupo heterogéneo de alteraciones que


se manifiestan como dificultades significativas en la *adquisición de las de escucha, del
habla, de la lectura, de la escritura, del razonamiento verbal o de las matemáticas.
Etipatogénicamente, estas alteraciones se vinculan con disfunción del Sistema Nervioso
Central (SNC), por ejemplo, alteraciones sensoriales, retardo mental, alteraciones
emocionales; las que -a su vez- se asocian con presiones del entorno (desmoralización,
baja autoestima y habilidades sociales limitadas). De una manera general, podemos
resumirlos en problemas de la lectura (dislexia), dificultad para la escritura
(disortografía) y perturbaciones del cálculo aritmético (discalculia).

Para ser significativa, la deficiencia en los tests estandarizados para la función


perturbada debe corresponder a más de 2 desviaciones estándar entre lo que logra el niño
en esa función (leer, escribir, hacer operaciones matemáticas) y su CI.
Antes de abordar estas alteraciones, es necesario recalcar tres condiciones básicas en
su diagnóstico diferencial:

1) Precisar el tipo de capacidad escolar implicado (lectura, escritura, matemáticas).


2) Distinguir entre interrupción en la adquisición de capacidades educativas, pérdida
posterior de tales habilidades o interrupción tardía para realizar las tareas escolares.
3) Diferenciar entre atraso general y un retardo específico.

Las estimaciones de la prevalencia de las incapacidades del aprendizaje son muy


variables, en parte por la dificultad para ponerse de acuerdo en la definición de las
mismas. Por ejemplo, para la incapacidad en la lectura sería del 5%, mientras que las
discalculias llegarían al 6%, con preponderancia del sexo masculino.

Las dificultades de la lectura o dislexia

Para evaluar la dislexia deben tenerse en cuenta los factores siguientes:

- la noción de herencia respecto de padres y hermanos, esto es, si existen antecedentes


de alteraciones análogas u otras dificultades (tartamudez, alteraciones del lenguaje,
de lateralización, de las referencias temporoespaciales)
- antecedentes de alteraciones del lenguaje y del habla;
- verificación de la audición y la frecuencia de episodios de alteración rinofaríngea,
con períodos de hipoacusia durables;

45
- verificación de la agudeza visual y de las estrategias de desplazamiento de la mirada;
- alteraciones de lateralización detectadas tempranamente, con dificultad del
reconocimiento derecha-izquierda, de la orientación espacial, etc.;
- alteraciones referenciales temporoespaciales, que son inespecíficas;
- nivel intelectual dentro de lo normal. No obstante que el niño presenta integridad
cognitiva en otras áreas, resulta sorprendente observar su dificultad en la
comprensión de tareas simples como la lectura de un texto escrito, mientras que, de
otro lado, muestra gran habilidad para juegos computarizados. En las dislexias muy
graves, el funcionamiento intelectual puede , ser predominante, sobre todo a nivel de
simbolización;
- los factores psicodinámicos como agentes causales son frecuentes, pero no
patognomónicos 14. Hay que observar el nivel de madurez emocional alcanzado por
el niño (por ejemplo, si su comportamiento remite a una fijación 15 a niveles que no
correponden a su edad). A veces se aprecia la persistencia de un estado ansioso que
impide al niño construir su identidad, ser un individuo distinto y autónomo. Puede
existir una inhibición o un bloqueo del aprendizaje, que puede traducir la historia del
niño en sus relaciones con los adultos de su entorno. Para algunos niños, leer es una
situación ansiógena y "no leer" puede ser una forma de oponerse a los deseos del
adulto o echar por tierra sus expectativas respecto al futuro del niño. Las defensas 16
depresivas conducen a ciertos niños al fracaso, como si hubiese una "prohibición de
crecer". Otras veces se observa una dinámica familiar desequilibrada por secretos,
tabúes que mantienen una atmósfera de oscurantismo, de lo no-dicho, de lo
innombrable;
- el grupo familiar puede estar tan mal estructurado o ser tan incoherente 17 que genera
trabas en el despliegue de las habilidades del niño;
- el entorno socio-cultural puede ser pobre, tanto para el lenguaje como para el
estímulo que ofrezcan los adultos para la educación y desarrollo armonioso del niño.

El clínico debe esforzarse en la evaluación de lo que es difícil y lo que funciona bien


para cada niño. Ciertos niños presentan signos de inmadurez neurológica (ver los signos
blandos del Trastorno por Déficit de la Atención con Hiper

14
Se dice que un factor es patognomónico cuando tiene la característica definida de ocasionar
una entidad clínica específica.
15
Fijación = comportamiento inmaduro para determinada edad, que implica una detención en
estadio previo del desarrollo psicosexual. P ej., la digitosucción (estadio oral) en un escolar.
16
Defensas= se refiere a los mecanismos de defensa que pone en juego el niño frente a las
situaciones que le toca vivir. Constituyen maniobras inconscientes para tratar de resolver un
conflicto psicodinámico.
17
Ver el acápite de Hervis y Szapocznick sobre terapia estructural familiar y el esquema
circumplejo de Olson.

46
actividad), mientras que en otros predominan los factores psicodinámicos o los socio-
culturales (ver el eje V de factores psicosociales asociados en el acápite relacionado con
el diagnóstico).

Es pertinente repasar algunos de los mecanismos de defensa, que, desde la perspectiva


psicodinámica, pone en juego el niño en sus etapas más tempranas de desarrollo:

Etapa del desarrollo Mecanismo de defensa

Oral Proyección
Identificación
Negación
Escisión

Anal Aislamiento
Introyección
Racionalización
Anulación

Fálica Desplazamiento
Sustitución
Formación reactiva
Represión

Tipos de dislexia

a) Dislexia simple y monos intomática: se caracteriza por confusiones que afectan el


sistema fonético o los errores en el orden de sucesión de los fonemas o de las formas
escritas. Deben añadirse las alteraciones de la lectura de los niños mal lateralizados
que construyen difícilmente las referencias espaciales (derecha/izquierda;
arriba/abajo).
b) Dislexias graves: cuyo extremo son los niños "aléxicos", que prácticamente no
descifran el sistema escrito. No perciben la correspondencia sonido-letra, no pueden
combinar las sílabas ni las palabras. Hay un impedimento para captar las estructuras
simbólicas y hasta ahora no sabemos la causa de esta incapacidad selectiva. Se
podría mencionar la herencia logopática para explicarla. De otro lado, puede existir
una particularidad cerebral como la que ha sido descrita por algunos investigadores
en neuropsicología (Galaburda, Geschwind, Beha).

Las investigaciones actuales en torno a la dislexia están orientadas hacia los


mecanismos de aprendizaje, siguiendo los lineamientos de la epistemología genética de

47
Piaget modificados por sus seguidores de Ginebra (Inhelder) y Montreal (Gagné), así
como los aportes del constructivismo social 18. Otros insisten sobre el enfoque
psicolingüístico y las estrategias de adquisición, y aún otros prefieren la explicación
neuropsicológica y/o los mecanismos cerebrales (pero abandonando las viejas
localizaciones para el lenguaje y adoptando circuitos integrados de vastas
reverberaciones).

En cuanto a la terapéutica, algunos de sus más importantes principios son los


siguientes:

▪ la cooperación interdisciplinaria es indispensable;


▪ la pedagogía terapéutica puede hacer uso de diversas técnicas: logopedia,
reeducación psicomotora, fonoaudiología;
▪ la intervención psicoterapéutica es básicamente de tipo cognitivo-conductual.
Algunos casos particulares pueden requerir un enfoque psicodinámico.

Disortografía

Aunque existe una superposición entre las alteraciones de la lectura y de la escritura


(ortografía), esta no es completa. Aún más, los procesos de base de estos dos tipos de
alteración del aprendizaje pueden ser diferentes.

Se puede apreciar confusión, inversión, omisión, dificultades en transcribir las


homófonas 19, confusión del género, del número y errores sintácticos importantes.

Los factores asociados a la disortografía son:

▪ el retraso del lenguaje, revelado por las dificultades suplementarias ligadas a la


lectura (incapacidad para copiar un texto);
▪ las alteraciones de lateralización, con una frecuencia importante de sordos y de niños
mal lateralizados del orden del 30 a 50 % en niños disléxicos;
▪ las alteraciones en la organización temporoespacial, caracterizadas por confusiones
de las letras idénticas pero inversas en el espacio (p-q; b-d), por incapacidad para
reproducir las estructuras rítmicas percibidas mediante la audición (incapacidad para
escribir una frase dictada, ensalada de palabras), o por errores frecuentes en la
orientación derecha-izquierda (dígitos invertidos);

18
Ver el acápite de Aníbal Meza Borja sobre dos teorías constructivistas.
19
Homófonas= fonemas de sonido similar.

48
bloqueo de los canales de conexión viso-grafomotora o incapacidad para producir el
grafema (incapacidad para escribir espontáneamente).

Para la evaluación de estas dificultades se pueden emplear los métodos siguientes:

- Clínicos: explorar lateralidad propia y proyectada en ojo, mano y pie; pedirle al niño
que copie un texto, que redacte espontáneamente o escriba un dictado; solicitarle que
escriba las letras b, d, p, q y los diez primeros dígitos; hacerle pruebas de lectura en
voz alta y silenciosa; analizar su comprensión de la lectura.
- Pedagógicos: los mencionados anteriormente más la pruebas psicopedagógicas del
ABC de Filho y la de Marianne Frostig.
- Psicológicos: tests de Bender y los formatos con memorización del de Benton,
además de los descritos para evaluar los trastornos del lenguaje y el habla.
- Neurológicos: los descritos para la exploración de los trastornos de lenguaje y por
déficit de la atención.

El tratamiento de estos trastornos sigue también los lineamientos señalados para los
trastornos en la lectura, con énfasis en la participación de los especialistas en audición y
lenguaje. Las demandas pedagógicas para estos niños deben ser graduadas de acuerdo a
las habilidades que vayan adquiriendo en clases remediales (estimulación y/o
nivelación).

Discalculia

Son alteraciones del cálculo aritmético. Entre los factores etiológicos figuran la
ansiedad excesiva, una enseñanza pobre y deficiencias en la esfera cognitiva como nivel
intelectual bajo y disminución de las habilidades verbales y espaciales. Se ha sugerido
también un déficit en las funciones del hemisferio cerebral derecho.

Se observa que hay diversos grupos de niños con dificultades para el cálculo, de
acuerdo al tipo de habilidades perturbadas:

1) Los que tienen dificultades lingüísticas, por ejemplo, para comprender o


nombrar términos matemáticos, operaciones o conceptos; o los que no pueden
decodificar problemas escritos en símbolos matemáticos.
2) Aquellos que tienen deficiencias perceptuales, p. ej., para reconocer o leer
símbolos numéricos, signos aritméticos o para ordenar los objetos en grupos.
3) Quienes adolecen de dificultades en la atención, ya que no pueden copiar los
dígitos y las cantidades correctamente, se olvidan de adicionar o "llevar" la
cuenta de la suma y retener los signos de las operaciones.

49
4) Los que tienen trastornos en la lógica matemática, tales como seguir los pasos
secuenciales de una operación, contar los objetos y para aprender la tabla de
multiplicar.

Si se presentara una perturbación neurológica o sensorial asociada, deberá tomarse en


cuenta en el plan terapéutico.

Una forma compleja de este trastorno es el síndrome de Gerstman, en el que existen


alteraciones en la adquisición del cálculo, disognosia 20 digital, carencia de
diferenciación derecha-izquierda, disgrafia 21 y apraxia 22 constructiva.

El enfoque terapéutico debe ser igualmente interdisciplinario. Son necesarias la


reeducación logoterápica y los ejercicios para estimular la psicomotricidad. Factores
asociados y comorbilidad

La desmoralización, pérdida de la autoestima y deficiencias en las habilidades sociales


se pueden asociar a los trastornos del aprendizaje. El rango de deserción escolar de los
niños y adolescentes que sufren estos trastornos alcanza a cerca del 40% (o sea, 1.5
veces que el rango promedio). Los que llegan a adultos con trastornos previos del
aprendizaje tienen dificultades significativas para obtener empleo o adaptarse a la
sociedad (ver la figura 1 sobre senderos psicopatológicos de niños y adolescentes).

Entre 10 a 25% de las personas con dificultades para el aprendizaje presentan


trastornos de conducta, trastorno oposicionista desafiante, trastorno por déficit de la
atención (TDA), trastorno depresivo mayor o distimia. Existe evidencia de que los
retardos en el desarrollo del lenguaje pueden asociarse con los trastornos del
aprendizaje, en particular con las dificultades en la lectura, pese a que la severidad de
estos retardos no hagan perentorio el diagnóstico de un trastorno en la comunicación por
separado. Los trastornos del aprendizaje también se correlacionan con tasas más
elevadas de trastornos en la coordinación motora.

Pueden existir anormalidades subyacentes en el procesamiento cognitivo (p. ej.,


déficits en la percepción visual, los procesos lingüísticos, de la atención o de la
memoria, así como una combinación de todos ellos) que con frecuencia preceden

20
Disognosia = distorsión en la aprehensión.
21
Disgrafia = trastorno en la escritura.
22
Apraxia = ausencia de actividad motora.

50
FIGURA 1

Senderos Psicopatológicos

Edad Evento

Gestación Ingesta de medicamentos


Recién Nacido Prematuridad Hipotrofia
1 año Hipotonía
3 años Fallas en el lenguaje
Fallas en habilidades sociales
7 años Fracaso en la lecto-escritura
11 años Fracaso escolar
Truhanería
15 años Conducta Delictiva (Varones)
Embarazo (Mujeres)
17 años Infracción de la ley penal
19 años Prisión

Tomado de COHEN, 1997

o se asocian a los trastornos 'del aprendizaje. Los tests estandarizados para mensurar
estos procesos son menos confiables y válidos, en general, que otras pruebas
psicoeducacionales. A pesar que el desarrollo de trastornos en el aprendizaje se puede
asociar con una predisposición genética, sufrimiento perinatal y diversas perturbaciones
neurológicas o médicas de otra índole, la presencia de tales trastornos no es un factor
predictivo ineluctable para la aparición de trastornos de aprendizaje. De otro lado,
existen muchos sujetos con trastornos del aprendizaje que no tienen antecedentes de ese
tipo.

Sin embargo, estos trastornos se asocian estrechamente a diversas patologías, tales


como el síndrome fetoalcohólico, la intoxicación por plomo o el síndrome del
cromosoma X. Más recientemente se postula la existencia de un tronco etiológico común
para las llamadas conductas disruptivas sustentada en la carencia de mecanismos de
control de la agresividad por déficit serotoninérgico 23

23
La serotonina es un neurotransmisor que se asocia a la etiología de los trastornos del humor y
de la conducta.

51
Biederman y colaboradores señalan la coexistencia de trastornos del apren dizaje,
trastornos de conducta y conducta oposicionista desafiante junto con Trastornos del
ánimo como la ansiedad y la depresión. Este mismo autor resume las hipótesis
relacionadas con la comorbilidad de estos trastornos de la manera que sigue:

▪ Todos son entidades similares con manifestaciones fenotípicas variables.


▪ Son, por el contrario, entidades clínicas distintas y separadas.
▪ Comparten vulnerabilidades genéticas (genotipo) o psicosociales (adversidad), o
ambas.
▪ Son distintos subtipos de un grupo heterogéneo. Así, el TDA con hiperactividad
(TDA-H) más otro trastorno sería un subtipo del TDA-H.

▪ Un determinado síndrome representa la manifestación inicial del trastorno


comórbido. P. ej., el TDA-H representaría una manifestación temprana de un
trastorno de conducta o del humor.

▪ Un síndrome incrementa el riesgo de padecer otro. P. ej., el TDA-H incrementa el


riesgo de trastorno de conducta o del humor.

52
Trastorno por déficit de la atención con
hiperactividad
Jorge Castro Morales

DEFINICIÓN

Como su nombre lo indica, es un trastorno en el cual el lapso de atención del niño está
disminuido, lo que perturba la integración adecuada de los estímulos, el procesamiento
oportuno de la información y la subsecuente actividad motora, que tiende a ser exagerada.
Los niños que padecen este trastorno son diagnosticados cuando acuden a la escuela
primaria: son inquietos, desorganizados, perturban el salón de clases y no aprenden de la
experiencia o la enseñanza. Frecuentemente se olvidan de las tareas y los maestros los
consideran ociosos y desafiantes.

EPIDEMIOLOGÍA

Se presenta en el 3 al 5% de los niños escolares. No existen datos confiables respecto a


su prevalencia en adolescentes o adultos.

Es más frecuente en los varones, en proporciones que van 4:1 y 9:1 respecto a las
mujeres, dependiendo si los estudios fueran hechos en la comunidad o en ambientes
clínicos.

ETIOPATOGENIA

Desde el punto de vista de la asociación de este trastorno a factores genéticos/ familiares,


parece haber concordancia en aquellos casos que luego desarrollan trastornos de conducta
o del humor.

En cuanto a la etiología del TDA-H, existen diversas aproximaciones al tema. Aun


cuando históricamente se lo ha asociado a sufrimiento fetal o parto distócico, no existe
evidencia concluyente al respecto, sobre todo cuando se descartan factores socio-
económicos. Esto tiene también implicancia en la asociación del trastorno con
desnutrición severa en el primer año de vida.

53
Utilizando medidas neurofisiológicas se han encontrado perturbaciones en los
potenciales evocados N2 (respuesta a estímulos nuevos), Nd (procesamiento de estímulos
en el lóbulo frontal) y P3b (para la revisión o actualización de la memoria). Si se utilizan
las pruebas de evaluación cognitiva del WISC, se encuentran perturbaciones en los
subtests de información, aritmética, dígitosímbolo y diseño de bloques, así como puntajes
globales menores en la escala de ejecución respecto a la verbal, cuando el hemisferio
dominante del cerebro es el izquierdo.

Los métodos de diagnóstico por imágenes han permitido dilucidar algunos hallazgos
característicos: hipoperfusión sanguínea en el lóbulo frontal (especialmente hacia la
sustancia blanca) y el núcleo caudado; disminución significativa del metabolismo de la
glucosa en la mitad de las regiones específicas del cerebro examinadas, especialmente la
corteza pre-motora y la zona prefrontal superior, áreas involucradas en el procesamiento
de la atención y la actividad motora. Desde el punto de vista anatómico, también se ha
detectado una disminución del cuerpo calloso.

Con relación a los neurotransmisores, la tradicional ligazón con una deficiencia GABA,
que explicaría la hiperactividad, ha dado paso a estudios relacionados con la acción de la
DOPA y noradrenalina, sin resultados concluyentes, aunque se especula en torno al déficit
de Dopamina Bhidroxilasa en los cuadros que se asocian a los trastornos de conducta.

DIAGNÓSTICO

El DSM IV establece las dimensiones que a continuación se señalan:

A. Sea la pauta (1) o (2):

(1) Seis (o más) de los síntomas de falta de atención que se especifican han persistido por
lo menos 6 meses, en un grado que resultan desadaptativos e inconsistentes con el
nivel de desarrollo esperado:

Falta de atención

(a) Con frecuencia el niño no presta la debida atención a los detalles o comete errores
por descuido en sus tareas escolares, el trabajo u otras actividades
(b) Tiene dificultades para mantener su atención en las tareas o actividades lúdicas,
frecuentemente
(c) Parece que no escuchara cuando se le dirige la palabra, con bastante frecuencia

54
(d) Frecuentemente, no sigue las instrucciones y no llega a completar las tareas
escolares, no acata las rutinas o sus deberes en el lugar de trabajo (lo que no se
debe a conducta oposicionista o incapacidad para comprender las instrucciones)
(e) Con frecuencia tiene dificultad para organizar sus tareas y actividades
(f) Frecuentemente, evita, muestra desagrado o realiza a disgusto las tareas que
requieren un esfuerzo mental consistente (como las tareas escolares o labores
hogareñas)
(g) Con frecuencia pierde las cosas que son necesarias para realizar las tareas o
actividades propuestas (p. ej., juguetes, asignaciones escolares, lápices, libros o
herramientas) ,
(h) Frecuentemente, se distrae con facilidad por influencia de estímulos irrelevantes
(i) Se olvida de las actividades de la vida diaria con frecuencia.

(2) Seis (o más) de los síntomas de hiperactividad-impulsividad que siguen han persistido
por lo menos 6 meses, en un grado que resultan desadaptativos e inconsistentes con el
nivel de desarrollo esperado:

Hiperactividad

(a) Con frecuencia juguetea con sus manos o sus pies o se retuerce en su asiento
(b) Pese a que la situación exigiría permanecer sentado, frecuentemente se levanta de
su silla en clases u otros ambientes
(c) Pese a que las condiciones no sean aparentes, con frecuencia corre o se trepa
inopinadamente (en los adolescentes y adultos, esta situación se puede presentar
como sentimientos de inquietud)
(d) Tiene dificultad para jugar o realizar actividades recreativas calmadamente, con
frecuencia.
(e) Frecuentemente está "con la chispa adelantada" y actúa como si estuviera "con el
motor encendido" permanentemente
(f) Habla demasiado, con frecuencia. Impulsividad
(g) Emite exabruptos o contesta las preguntas antes que la interrogante haya sido
terminada, frecuentemente
(h) Con frecuencia tiene dificultad para esperar su turno
(i) Frecuentemente interrumpe o se entromete con otros (p. ej., se mete en las
conversaciones o los juegos).

B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o de falta de atención que causaron


perturbaciones se pusieron en evidencia antes de los 7 años de edad.

55
C. Alguna perturbación resultante de los síntomas mencionados se hace presente en
dos o más entornos cercanos (settings), tales como en el colegio (trabajo) y en
casa.
D. Deben existir claras evidencias de perturbación clinicamente significativa en
el funcionamiento social, académico u ocupacional.
E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el curso de un trastorno gene-
ralizado del desarrollo 24, esquizofrenia u otro trastorno psicótico. Tampoco
pudieran ser explicados por otro trastorno mental (p. ej., trastorno del humor,
ansioso, disociativo o de la personalidad).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Como fuera revisado en el acápite precedente, en relación a comorbilidad y


factores asociados, son muchos los cuadros clínicos de la infancia que pueden
superponerse o confundirse con el TDA-H. Como también se ha señalado, es
posible que muchos de ellos tengan un tronco etiológico común. Desde el punto de
vista clínico, es importante diferenciarlo del trastorno depresivo de la infancia, por
las implicaciones farmacológicas y psicoterapéuticas del caso. Estas diferencias se
pueden resumir en cuadro siguiente:

TDA-H DEPRESION

Hay hiperactividad Hay agitación


Presenta distraibilidad Presenta mediocre concentración
Muestra impulsividad Muestra ánimo disfórico
Hay inestabilidad emocional Hay irritabilidad

EVALUACIÓN CLÍNICA Y PEDAGÓGICA

Signos neurológicos blandos

- Deficiencias en la visión y audición


- Dificultades en la orientación espacial (derecha-izquierda, arriba-abajo)
- Simultagnosias
- Sincinesias
- Adiadococinesia
- Ausencia del reflejo optocinético (nistagmus provocado)

24
Además del retardo mental reseñado, los otros trastornos generalizados son el Autismo
Infantil precoz, el Sídrome de Asperger, el Síndrome de Rett y el trastorno desintegrativo de la
niñez, cuyo significado epidemiológico es mínimo, razón por la cual no se incluyen en este
acápite.

56
Signos de la exploración pedagógica

- Dificultades sensoriales (auditivas o visuales)


- Dificultad en la comprensión de la lectura silenciosa
- Dificultad en el copiado, dictado o escritura espontánea
- Deficiencias grafomotoras en el test de Frostig
- Puntaje elevado en el cuestionario de Conners (para maestros)

Resultados de la evaluación psicológica

- Dispersión entre las escalas verbal y de ejecución del WISC-III, con CI global
dentro de lo normal
- Signos de organicidad en el test de Bender
- Problemas de memorización en el test de Benton
- Problemas de lenguaje en las pruebas de Peabody e Illinois
- Deficiencias motoras en el test de Lincoln-Oseretsky

Evaluación de los padres

Se utiliza el cuestionario de Conners traducido al español y adaptado para


Latinoamérica. Cuestionarios de Conners para padres y maestros

Plan terapéutico:

El tratamiento comprende:

▪ intervenciones psicopedagógicas, para corregir los problemas de aprendizaje y


la merma en habilidades sociales derivados del déficit de la atención;
▪ consejería familiar, para el manejo adecuado de esos problemas y las
reacciones que suscitan (en el hogar y el colegio);
▪ psicoterapia de apoyo, para abordar los problemas de autoestima, desmo-
ralización y dificultades interpersonales; y
▪ medicación con diferentes tipos de psicofármacos. Para una apreciación
esquemática de los tratamientos farmacológicos alternativos, observar los
lineamientos terapéuticos que a continuación se exponen:

Grupo etáreo Primera elección Alternativa Alternativa

Pre-escolar Metil-fenidato Dextroanfetamina Pemolina


Escolar Metil-fenidato Pemolina o Bupropión
Dextroanfetamina
Adolescente Metil- fenidato Desipramina Bupropión

57
58
Tomando en cuenta que los medicamentos de elección son los
psicoestimulantes, cuya acción se ejercería incrementando mediadores
noradrenérgicos y dopaminérgicos, no se entendería la efectividad de
bloqueadores DOPA (neurolépticos) en muchos de estos casos. La explicación
reside en los diferentes puntos en los que intervienen (neurona presináptica o
postsináptica), lo que permite una combinación sinérgica de ambos
medicamentos, sobre todo en los casos en que el TDA-H se asocia con trastornos
de conducta.

Cuando como trasfondo del TDA-H se asocia un trastorno afectivo, se


recomienda
el uso de un estabilizador del ánimo como la carabamazapina o el valproato
. sódico.
También se puede utilizar la Moclobemida.

Para un resumen de las alternativas terapéuticas disponibles, es importante tener


presente el esquema de la figura 2.

59
60
Trastorno de las
funciones vitales
Jorge Castro Morales
Carlos Ochoa-Torres

61
62
Trastornos en la alimentación
Jorge Castro Morales

DEFINICIÓN

Los trastornos en la alimentación comprenden todas las manifestaciones de


ingesta cuantitativamente anormal (por exceso o por defecto) o cualitativamente
inadecuada (como en la pica, que supone la ingesta de sustancias no nutritivas) de
alimentos, o perturbaciones en el proceso de su digestión (como en la rumiación,
en que hay regurgitación y masticación repetida de los alimentos).

PREVALENCIA Y EPIDEMIOLOGÍA

Estos trastornos aparecen mayormente en niños pequeños (2 a 3 años). De todas


las admisiones a hospitales pediátricos, del i al 5% se deben a pérdidas ponderales
significativas. De ellas, más o menos la mitad se originan en trastornos en la
alimentación sin un factor médico (somático) predisponente.

DESCRIPCIÓN CLÍNICA

Los niños con trastornos en la alimentación se tornan especialmente irritables y


difíciles de consolar mientras son alimentados. Se muestran apáticos y retraídos y
pueden también exhibir retrasos en el desarrollo. En algunos casos, el estilo de
relación padre-hijo (especialmente el de la madre con el niño) puede contribuir a
acentuar el problema, por ejemplo, cuando se le insta a comer en forma
inadecuada o cuando se reacciona al rechazo del niño hacía las comidas como si
fuera un acto de agresión u oposición. La ingesta calórica insuficiente puede
exacerbar los síntomas colaterales (p. ej., la irritabilidad o el crecimiento
rezagado) e incrementa las dificultades en la alimentación. Los factores
atribuibles al niño se asocian a dificultades neurorregulatorias como pertur-
baciones en los ciclos de vigilia-sueño, regurgitación frecuente o períodos
impredecibles de alerta. Otros factores importantes tienen que ver con Í
psicopatología parental o con el abuso ylo negligencia infantiles.

63
PSICOPATOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA
ALIMENTARIA (ANOREXIA Y BULIMIA NERVOSA)

Si bien se han descrito formas de anorexia infantiles, es cierto que el cuadro


clínico de los trastornos alimentarios más connotados emerge en la adolescencia.
Ello no obstante, sus raíces psicopatológicas nos remiten a trastornos en las
relaciones objetales y en el desarrollo del self, que pueden resumirse así:

- Defecto en la formación temprana del self.


- dificultades en la individuación-separación tempranas.

Desde el punto de vista cognitivo, los trastornos mayormente relacionados con


los trastornos en la conducta alimentaria son:

- sobregeneralización;
- superstición; y
- dicotomía del pensamiento.

Bruch ha configurado una triada de factores que inciden en la aparición de los


trastornos alimentarios:

- sentimientos de inefectividad;
- trastornos en la percepción de la imagen corporal;
- trastornos en la interpretación de estímulos externos e internos (incluido el
apetito).

Los rasgos de personalidad que se asocian a estos trastornos y que se pueden


identificar dentro de los patrones descritos en el DSM IV, se agrupan en dos
clusters (racimos psicopatológicos):

Cluster « B »:

- Personalidad Antisocial
- Personalidad Borderline (marginal)
- Personalidad Histriónica
- Personalidad Narcisista

Cluster « C »:

- Personalidad Evitativa
- Personalidad Dependiente
- Personalidad Obsesivo-compulsiva.

64
FACTORES SOCIALES Y FAMILIARES

Para los propósitos de este libro, es importante recalcar que los trastornos en la
conducta alimentaria se asocian a factores sociales específicos, los que están
vigentes en la realidad que día a día enfrentan los niños y adolescentes de
sectores populares. Estos factores son:

- Inseguridad social, derivada de condiciones de distribución injusta del


ingreso, con grandes diferencias entre los diversos estamentos de la
sociedad.
- Situaciones de anomia, en que las normas de convivencia social no son
reconocidas como válidas y los valores se tornan equívocos.
- Estructura social jerarquizada, en que los sectores menos protegidos acusan
marcada dependencia, carencia de autonomía y sumisión excesiva.

Una investigación retrospectiva realizada con pacientes de anorexia nervosa que


residen en el cono norte de Lima 1 , puso en evidencia algunos factores predis-
ponentes en la historia familiar de estas personas:

- Conflictiva conyugal entre los padres.


- Abuso sexual intrafamiliar de duración prolongada.
- Algunos casos de relaciones incestuosas con los hermanos de las pacientes.
Sobreprotección parental.
- Exigencias abrumadoras en cuanto a logros académicos.

Tratamiento

- tratamiento psicofarmacológico con inhibidores selectivos de la recaptación


de la serotonina;
- psicoterapia individual de tipo cognitivo-conductual (ver el acápite sobre
esta modalidad terapéutica, a cargo de P. C. Kendall);
- psicoterapia familiar estructural (ver acápite sobre esta modalidad
terapéutica de O. Hervis y J. Szapocznick).

1
CASTRO, J., Anorexia Nervosa en la pobreza, Anales de Salud Mental VII: 61-74,
1991

65
Trastornos del sueño
Jorge Castro Morales

DEFINICIÓN

Los trastornos del sueño son alteraciones que se presentan en todas las edades,
pero que en los niños y adolescentes pueden revestir características especiales, en
tanto impliquen una seria perturbación en sus procesos de maduración o
desarrollo o se asocien a trastornos mentales significativos. De otro lado, pueden
representar una seria distorsión en el establecimiento del ritmo circadiano, esto
es, los momentos en que la persona duerme o está despierta durante el día, base
fundamental del equilibrio psíquico.

Se describen dos tipos de trastornos del sueño: las disomnias y las parasomnias.

Las dísomnías son trastornos primarios en la iniciación o el mantenimiento del


sueño o que se manifiestan mediante somnolencia excesiva. Se caracterizan por
una perturbación en la cantidad, calidad o momento en que se presenta el sueño.
Dentro de ellas se incluyen el insomnio primario, la hipersomnia primaria, la
narcolepsia, el trastorno del sueño relacionado con la respiración (apnea sómnica)
y el trastorno del sueño por alteración del ritmo circadiano.

Las parasomnías son trastornos caracterizados por situaciones anormales de


orden conductual o fisiológico que se asocian con el sueño, las fases del mismo o
las transiciones de la vigilia al sueño. A1 contrario que en las disomnias, las
parasomnias no involucran anormalidades en los mecanismos que generan los
estados de sueño/ vigilia, ni el momento de quedarse dormido o despertarse. En
lugar de ello, las parasomnias representan la activación en momentos inadecuados
de sistemas fisiológicos relacionados con el ritmo sueño/ vigilia. Estos trastornos
comprometen la activación del sistema nervioso autónomo, en particular, así
como del sistema motor y los procesos cognitivos durante el sueño o durante las
transiciones del sueño a la vigilia. Durante el sueño ocurren diferentes tipos de
parasomnias y las diferentes parasomnias aparecen durante fases específicas del
sueño. Las personas que sufren parasomnias se quejan de conductas peculiares
durante el sueño, en lugar de señalar insomnio o somnolencia durante el día.
Dentro de las parasomnias se incluyen las pesadillas, el terror nocturno, el pavor
nocturno, el bruxismo, la somniloquia y el sonambulismo.

66
Un trastorno que engloba todas las funciones vitales que se toman en cuenta en
este acápite es el Síndrome de Kleine-Levin, que afecta a adolescentes varones en
la convalescencia de una enfermedad viral y en el que se observa somnolencia
diurna con interrupciones en que el paciente micciona abundantemente y come
con voracidad. También pueden agregarse alteraciones en la conducta sexual y
otras perturbaciones de tipo agresivo. Generalmente, el episodio remite
espontáneamente en dos semanas, pero tiende a la cronicidad a través de recaídas
arbitrariamente espaciadas.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

El DSM IV establece los criterios que a continuación se exponen para cada uno de
los trastornos del sueño:
Insomnio primario.

A. La queja principal es la dificultad para iniciar o mantener el sueño, o un


sueño reparativo, por lo menos durante un mes.
B. El trastorno, o la fatiga diurna asociada, causa malestar clínicamente signi-
ficativo o limitaciones en el funcionamiento social, ocupacional u otro en el
sujeto.
C. No se presenta exclusivamente con otro trastorno del sueño, trastorno mental
(depresión, ansiedad o delirio) o es consecuencia de los efectos de una
sustancia psicotropa (droga o medicina), ni se debe a enfermedad médica.

Hipersomnia.

A. La queja principal consiste en episodios de sueño prolongado o momentos de


sueño durante el día que ocurren casi diariamente, por lo menos durante un
mes (o menos, si son recurrentes).
B. La somnolencia excesiva causa malestar clínicamente significativo 0
limitaciones en las áreas sociales, ocupacionales u otras del funcionamiento
del sujeto.
C. Los mismos criterios que en el caso anterior.

Narcolepsia.

A. Ataques irresistibles de sueño reparador que ocurren diariamente por más de


tres meses.

67
B. La presencia de uno de los síntomas siguientes:
(1) Cataplejia, esto es, episodios breves de pérdida súbita bilateral del tono
muscular, frecuentemente asociada a una emoción intensa.
(2) Intrusión recurrente de elementos de sueño REM (rapid eye movements o
movimientos óculo-palpebrales rápidos) en la transición del sueño al
despertar, que se manifiesta por alucinaciones hipnopómpicas o
hipnagógicas 2 , o parálisis de los músculos voluntarios durante el sueño, al
inicio o final de los episodios de sueño.
C. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia
psicotropa (droga o medicina) o a otra afección médica.

Trastorno del sueño relacionado con la respiración (Apnea Sómnica)

A. Perturbación del sueño que lleva a excesiva somnolencia o insomnio 3 , que


se considera debidos a algún trastorno en el respiración durante el sueño (p.
ej., síndrome de apnea obstructiva o central 4 ; o síndrome de hipoventilación
central alveolar).
B. El trastorno no se debe a otro trastorno mental, los efectos fisiológicos
directos de una sustancia psicotropa (droga o medicina) o a otra afección
médica.

Trastorno del sueño del ritmo circadiano

A. Un patrón persistente o recurrente de perturbación del sueño que conduce a


excesiva somnolencia o insomnio debidos a un desajuste entre el esquema de
vigilia-sueño requerido por el ambiente en que se desenvuelve la persona y
su propio ritmo circadiano.
B. El trastorno del sueño causa malestar clínicamente significativo o limita-
ciones en el plano social, ocupacional u otras áreas importantes del
funcionamiento psíquico.
C. Este trastorno no ocurre exclusivamente en el curso de otro trastorno del
sueño u otro trastorno mental
D. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia
psicotropa (droga o medicina) o a una afección médica general.

El DSM-IV señala que es necesario especificar los tipos de este trastorno:

2
Alucinación= percepción sin objeto. Hipnopómpica= estado de transición hacia la
vigilia. Hipnagógica= estado de transición al sueño.
3
La apnea es la falta de ventilación respiratoria. Eventualmente puede conducir a
desenlaces fatales en niños pequeños.
4
La apnea es central cuando se origina en el centro respiratorio del Sistema Nervioso
Central.

68
- Tipo de fase del sueño postergada, en que tanto la conciliación como el
despertar del sueño son tardíos, con incapacidad para quedarse dormido 0
despertar como fuera deseable, más temprano.
- Tipo jet-lag, en que tanto la somnolencia como la vigilia se han alterado por
haber atravesado más de una zona del tiempo (p. ej., de América a Europa).
- Tipo de turno de trabajo, con insomnio durante el período de sueño 0
somnolencia excesiva durante la vigilia, por hacer turnos nocturnos o
cambios frecuentes de turno.

Pesadillas

A. Despertares repetidos durante el sueño nocturno o la siesta, con una clara


sensación de sueños exageradamente atemorizantes, de contenidos
relacionados con amenazas a la supervivencia, la seguridad o la
autoestima. El despertar ocurre generalmente en la segunda mitad del
período de sueño.
B. La persona rápidamente recupera el estado de alerta y orientación propios
de la vigilia al despertar de los sueños amenazantes ( a diferencia de los
estados de desorientación y confusión que se pueden apreciar en el pavor
nocturno y algunas formas de epilepsia.
C. La experiencia de ensoñación, o el trastorno resultante del brusco
despertar, causa malestar clínicamente significativo o limitaciones
sociales, ocupacionales y de otras áreas importantes de funcionamiento.
D. Las pesadillas no ocurren en el curso de otro trastorno mental, de manera
exclusiva (p. ej., en el delirio o en el trastorno de estrés postraumático). No
se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia psicotropa
(droga o medicina) o a una afección médica general.

Pavor Nocturno

Este trastorno debe diferenciarse del temor o terror nocturno, pues este último
no presenta los rasgos semiológicos característicos del pavor, siendo de menor
intensidad y con evocación matutina. Puede ser precedido o no de episodios de
bruxismo (rechinar de los dientes durante la noche, por contractura de los
músculos maseteros). El bruxismo, a su vez, debe diferenciarse del rechinar de
dientes que desencadenan las parasitosis de la infancia.

Los criterios diagnósticos del DSM IV para las pesadillas son:

A. Episodios recurrentes de despertares abruptos, que habitualmente aparecen


durante el primer tercio de un episodio de sueño prolongado y comienzan
con un grito de pánico.

69
B. Temor intenso y signos de estimulación autonómica, tales como
taquicardia, respiración acelerada y sudoración intensa, durante cada
episodio.
C. Ausencia relativa de respuesta ante los esfuerzos de los demás para recon-
fortar a la persona durante el episodio.
D. No se detallan sueños y existe amnesia subsiguiente del episodio.
E. Los episodios de pavor nocturno causan malestar clínicamente
significativo o limitaciones de orden social, ocupacional o en otras áreas
importantes de funcionamiento.
F El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia
psicotropa (droga o medicina) o de una afección médica.

Sonambulismo

Dentro de las parasomnias que involucran la psicomotricidad se incluyen las


que afectan la articulación del habla (somniloquia) y las que desencadenan
manifestaciones en la locomoción (sonambulismo) como expresión de
automatismos nocturnos del SNC.

Los criterios diagnósticos del DSM IV para el sonambulismo son:

A. Episodios repetidos de levantarse de la cama y caminar alrededor, que


ocurren habitualmente en el primer tercio de un episodio de sueño
prolongado.
B. La persona muestra una facies "en blanco", con la mirada dirigida al vacío,
sin poder responder, casi por completo, a los esfuerzos de quienes tratan de
comunicarse con ella mientras está sonámbula. Puede ser despertada con
gran dificultad.
C. La persona tiene amnesia del episodio al despertar (sea del episodio de
sonambulismo o a la mañana siguiente).
D. Luego de despertar del episodio de sonambulismo, en los minutos que
siguen no se aprecia perturbación de la actividad mental o de la conducta
(aun cuando puede haber un breve período de confusión o desorientación
inicial).
E. El sonambulismo causa malestar clínicamente significativo o limitaciones
sociales, laborales o en otras áreas importantes de funcionamiento.
F. El trastorno no obedece a los efectos fisiológicos directos de una sustancia
psicotropa (droga o medicina) o a una afección médica general.

Tratamiento

El tratamiento de los trastornos del sueño debe ser confiado a los especialistas
en este tema (psiquiatras o neurólogos). En principio, el uso de somníferos y
ansiolíticos en niños debería estar restringido a casos extremos, en que puede

70
utilizarse un benzodiacepínico de alta potencia como es el clonazepán.
Igualmente, el uso de psicoestimulantes en casos de hipersomnia debe ser
monitoreado por un especialista.

Los remedios caseros (agua de manzana, infusiones de valeriana, manzanilla,


menta y otros) tienen efecto paliativo. Se ha sustentado el uso de leche caliente y
plátano, para yugular los trastornos del sueño, en su alto contenido de triptofano,
un mediador de la neurorregulación.

Las técnicas de relajación y condicionamiento operante son útiles a este


propósito. De otro lado, los aspectos psicodinámicos del trastorno del sueño
infantil en relación a las figuras parentales (o quienes las sustituyan), deben ser
motivo de indagación y corrección, cuando se perciba que una interacción
negativa a ese nivel pueda desencadenar los episodios de trastornos del sueño.

71
Trastorno en el control de los Impulsos
(conservación)
Jorge Castro Morales

DEFINICIÓN

Los trastornos en el control de los impulsos son las conductas que resultan del
fracaso del sujeto para resistir un impulso, una pulsión o una tentación para
realizar algo que puede ser dañino para sí o para los demás.

La persona puede sentir un incremento sostenido de la tensión o estimulación


antes de realizado el acto, para luego sentir placer, gratificación o alivio una vez
consumado. A continuación del mismo, pueden o no aparecer sentimientos de
culpa, auto-reproche o pesar.

En este acápite abordaremos el trastorno intermitente explosivo, la cleptomanía,


la piromanía y la tricotilomanía, en tanto manifestaciones patológicas frecuentes
en niños y adolescentes. La ludopatía o juego patológico es más propia de los
adultos.

ETIOPATOGENIA

Estos trastornos adscriben a los mismos factores causales (biológicos, psicoló-


gicos y sociales) de los trastornos de conducta y otras patologías que tienen un
tronco común en lo que se ha venido a denominar trastornos disruptivos. Además
de la merma en su autoestima y la atribución de roles socialmente negativos que
preside su conducta, estos niños y adolescentes fracasan en el intento por
controlar sus impulsos por una deficiencia en los mediadores serotoninérgicos,
responsables de controlar la agresividad, y en los noradrenérgicos, vinculados a
los circuitos responsables del placer. Cuando se produce una disregulación
noradrenérgica (p. ej., como consecuencia del fracaso de la Dopamina B Hidro-
xilasa para descomponer la DOPA y producir noradrenalina), los sujetos tienen la
tendencia a buscar sensaciones intensas (se tornan sensation seekers). Además, se
postula que existe una dicotomía en la actividad de los neurotransmisores por la
que, en caso de aumentar la disposición neurorregulatoria de la serotonina,
prevalecería el sistema inhibitorio conductual; mientras que de incrementarse la

72
actividad dopaminérgica (DOPA), en detrimento del balance de serotonina y
noradrenalina, lo que emergerían serían conductas teñidas de agresividad. Estos
aportes recientes de la investigación neurofisiológica parecen confirmar la clásica
diferenciación entre personalidades intravertidas (con predominio del sistema
parasimpático) y extravertidas (con predominio simpático).

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:

De acuerdo al DSM IV, los criterios para establecer el diagnóstico de las


entidades clínicas a describir son los siguientes:
Trastorno Explosivo intermitente

A. Fracaso reiterado en el control de los impulsos agresivos, que se manifiesta


mediante episodios explosivos aparentemente leves, pero que resultan en actos
amenazantes o destructivos de la propiedad ajena.
B. El grado de agresividad que se expresa durante estos episodios está fuera de
toda proporción, respecto a cualquier estresor psicosocial que lo pudiera
explicar.
C. No existe otra explicación clínica para estos episodios agresivos, tales como el
trastorno de personalidad antisocial, el trastorno de personalidad "borderline"
(marginal), un episodio psicótico, un episodio maníaco, trastor nos de
conducta o un trastorno por déficit de la atención con hiperactividad. Tampoco
se le puede atribuir a los efectos fisiológicos directos de una sustancia
psicotropa (droga o medicina) o a una afección médica general (p. ej., un
traumatismo encéfalo-craneano o TEC).

Cleptomanía

A. Fracaso recurrente para resistir el impulso de sustraer objetos que no son


necesarios para su uso personal o que tengan valor monetario.
B. Sentimiento de tensión que se incrementa inmediatamente antes de cometer el
robo.
C. Sensación placentera, de gratificación o alivio, luego de cometido el robo.
D. El robo no se comete para manifestar cólera o venganza y no responde a una
delusión 5 o a una alucinación (v. supra).

5
Delusión, trastorno del pensamiento por el cual se sostienen ideas irracionales, con la
convicción que son reales. Estas ideas son irrebatibles por la lógica. N. del editor.

73
E. El robo no puede ser atribuido a un trastorno de conducta, un episodio ma-
níaco o al trastorno de personalidad antisocial.

Piromanía

A. Prender fuego a un objeto en forma deliberada y con un propósito definido en


más de una ocasión.
B. Sensación de tensión o estimulación emocional antes de cometer el acto.
C. El fuego y todo lo que se relacione con el mismo suscita fascinación, interés .
o curiosidad (p. ej., la parafernalia 6 , los usos de fuego, sus consecuencias). D.
Prender fuego brinda placer, gratificación o alivio. Lo mismo sucede al
observar un incendio o al participar en la remoción de escombros, luego del
desastre.
E. Prender fuego no es una actividad que permita obtener ganancias económicas
ni es una expresión de alguna ideología sociopolítica. Tampoco se hace para
ocultar una actividad criminal, para expresar cólera o venganza, para mejorar
las condiciones de vida del sujeto, en respuesta a una delusión o alucinación 7
o como secuela de trastorno del juicio (p. ej., en la demencia, el retardo
mental o la intoxicación por sustancia psicotropa).
F. El acto incendiario no puede atribuirse a trastorno de conducta, episodio
maníaco o trastorno de personalidad antisocial 8 .

Tricotilomanía

A. Halarse los pelos de manera reiterada, dando lugar a una notoria pérdida del
cabello 9 .
B. Sensación de tensión que se incrementa inmediatamente antes de jalarse el
cabello o cuando se intenta resistir el deseo de hacerlo.
C. Sensación de placer, gratificación o alivio luego de sacarse el cabello.
D. El trastorno no puede ser atribuido a otro trastorno mental y no se debe a una
afección médica general (p. ej., de tipo dermatológico).
E. El trastorno causa malestar clínicamente significativo o perturbación en el
funcionamiento social u ocupacional, así como en otras esferas del
comportamiento.

6
Fósforos, encendedores, mecheros, sustancias inflamables, etc. N. del editor.
7
De tipo comandatorio, esto es, que contengan una orden para realizar ese acto. N. del editor.
8
Autores como KELSO y STEWART consideran que la piromanía, la crueldad con los animales
y la enuresis en la niñez, son predictivas de personalidad antisocial en la adultez. N. del editor.
9
Zonas del cuero cabelludo de forma circular o “peladas”. N. del editor.

74
Tratamiento:

Técnicas de modificación de conducta (condicionamiento operante) o de tipo


cognitivo-conductual.

Psicofármacos para controlar la comorbilidad (ansiedad, depresión, etc.)

75
Trastorno en la identidad de género
Jorge Castro Morales

DEFINICIÓN

Son trastornos caracterizados por una identificación de género opuesta a la


identidad sexual biológica, fuertemente enraizada 10 y de carácter persistente, que
se acompaña de un malestar, igualmente persistente, acerca del sexo que le ha
sido asignado al sujeto en cuanto a su apariencia corporal.

Este trastorno debe diferenciarse del trasvestismo, también frecuente en edades


tempranas de la vida, y de otras manifestaciones de perversión sexual como la
homosexualidad y bisexualidad.

De otro lado, es también pertinente hacer un deslinde con las conductas


resultantes del abuso sexual o la convivencia en la calle, que pueden dar lugar a
una distorsión en los límites del comportamiento sexual que involucra promis-
cuidad, actividades isosexuales indiscriminadas o apareamientos patológicos 11 .

DIAGNÓSTICO

El DSM IV establece los criterios siguientes:

A. Identificación de género opuesta a la identidad sexual de manera fuerte y


persistente (no meramente un deseo por poseer cualquiera de las supuestas
ventajas de pertenecer al sexo opuesto).

En los niños el trastorno debe manifestarse por cuatro (o más) de los rasgos
siguientes:

10
Ver las naciones sobre sexo cerebral de A. Fernández y el acápite relativo a la
sexualidad en la niñez y adolescencia de SEXOR. N. del editor..
11
Ejemplos de estas últimas conductas son las "parejas de un mismo sexo que se suelen
formar en las instituciones de reclusión o la habituación al tráfico sexual que se presenta
tanto en la calle como en instituciones de puertas abiertas. N. del autor.

76
(1) Deseo repetidamente manifestado de pertenecer al sexo opuesto, o
insistencia en que es del otro sexo.
(2) En los chicos, preferencia por usar vestidos o arreglarse como las mujeres;
en las chicas, insistencia en usar únicamente vestimenta del estereotipo
masculino. .
(3) Preferencia por desempeñar roles del estereotipo contrario en juegos de
dramatización, de forma extremada y persistente. Fantasías prevalentes en
torno a la pertenencia al sexo opuesto.
(4) Deseo intenso de participar en juegos y pasatiempos tradicionalmente
adscritos al estereotipo del otro sexo.
(5) Notoria preferencia por compañeros de juego del otro sexo.

En los adolescentes y adultos este trastorno se manifiesta mediante la expresión


e deseos de ser del otro sexo, hacerse pasar como persona del otro sexo o deseo e
vivir o ser tratado como tal, además de la convicción que él o ella tiene los
sentimientos y reacciones típicas del otro sexo.

B. Malestar persistente con su sexo o sentimientos de inadecuación frente a los


roles de género que se atribuyen a ese sexo.

En los niños, el trastorno se hace patente mediante cualquiera de las


manifestaciones siguientes: en los chicos, a través de la convicción de que su
pene o testículos son desagradables o van a desaparecer; cuando afirman que
sería mejor no tener pene; muestran aversión hacia los juegos rudos; o rechazo
por juguetes, juegos y actividades adscritas al estereotipo masculino. En las
chicas, cuando rechazan orinar sentadas, afirman que tienen o les va a crecer
un pene, aseveran que no desean que les crezcan los senos o tener la
menstruación o muestran definida aversión hacia las ropas que se consideran
normativamente femeninas.

En los adolescentes y adultos el trastorno se manifiesta por síntomas como


preocupación por librarse de las características sexuales secundarias (p. ej.,
solicitar tratamiento hormonal, intervenciones quirúrgicas u otros
procedimientos destinados a alterar la apariencia física del propio sexo y
simular la del opuesto). También por la creencia de que él o ella nació con el
sexo erróneo.

C. El trastorno no es intercurrente con patología física intersexual 12 .


D. El trastorno causa malestar clínicamente significativo o perturbación en el

12
Como el hermafroditismo, p. ej. N. del editor.

77
funcionamiento social u ocupacional y en otras esferas importantes del
comportamiento.
13
El DSM IV recomienda especificar que en las personas sexualmente maduras
se señale si son atraídas por varones, mujeres, ambos o ninguno.

TRATAMIENTO

Tanto si se acepta que la conducta sexual de las personas está definida biológi-
camente o es el resultado de la libre elección de su orientación, el objetivo del
tratamiento no sería revertir la conducta presente, sino adaptar al sujeto al rol que
más le plazca, dentro de un entorno permisivo.

Esto no es cierto para el caso de quienes han sido forzados a adoptar una deter-
minada conducta sexual, como fuera señalado en torno a quienes son abusados
sexualmente o los niños de la calle. En estos casos, las técnicas de condicio-
namiento operante son las más eficaces para permitir su readaptación al rol sexual
biológicamente determinado.

En los ambientes institucionalizados, las técnicas grupales de ventilación de


problemas son eficaces en la detección de problemas y planeamiento terapéutico.
El aislamiento de los niños de los abusadores reales o potenciales es, en todos
estos casos, mandatorio.

13
Es importante resaltar que la Asociación Psiquiátrica Americana decidió por votación
de sus miembros que la homosexualidad no es un comportamiento patológico, por lo que
la atracción hacia hombres, mujeres o ambos, cae en el campo de la llamada opción
sexual", N. del editor.

78
79
Trastornos en la eliminación
Enuresis
Jorge Castro Morales

DEFINICIÓN

El DSM IV define la enuresis como la emisión repetida de orina, durante el día o la


noche, en la cama o en las ropas. Esta micción puede ser involuntaria o intencional.
Añade otras condiciones diagnósticas, tales como que esta conducta se debe
manifestar, por lo menos, dos veces por semana durante tres meses consecutivos,
dando lugar a malestar clínicamente significativo, perturbación en el funcionamiento
social, académico u ocupacional (o en otras esferas de la conducta); que debe ser
considerada como una entidad nosográfica a partir de los cinco años de edad14 y que
deben descartarse diagnósticos diferenciales como uso de un diurético, espina bífida
15
, diabetes o trastorno convulsivo.

PREVALENCIA Y EPIDEMIOLOGÍA

A los cinco años de edad, la prevalencia es de 7% para varones y 3% para las niñas.
A los 10 años es de 3% para los chicos y 2% para las chicas. A los 18 años es de 1 %
para el sexo masculino y menos que ese porcentaje para las mujeres. E175% de los
niños con enuresis, aproximadamente, tienen un pariente de primer grado de relación
que también tiene este trastorno. La concordancia del mismo es mayor en los
gemelos univitelinos que en los bivitelinos.

DESCRIPCIÓN CLÍNICA

Tomando en cuenta el momento en que se presenta la enuresis, ésta puede ser:

14
Lo que va en contra de todas las convenciones sociales respecto de la edad hasta la cual se
puede permitir que el niño no controle el esfinter vesical. En nuestro medio esa edad ronda los
dos años. N. del editor.
15
Malformación congénita de la Columna Vertebral que impide adecuado control esfintereano
vesical.. N. del editor.

80
. Únicamente nocturna.- Este el tipo más común y se define como la emisión de orina
durante el sueno. Típicamente, la micción ocurre durante el primer tercio del sueño.
Ocasionalmente, el vaciamiento de la vejiga tiene lugar durante la fase de sueño
REM y el niño puede evocar al día siguiente el sueño en el cual sucedió el acto de
orinar. .
. Únicamente diurna.- Este tipo es definido como la emisión de horina durante las
horas de vigilia. La enuresis diurna es más frecuente en las mujeres que en los
hombres y es rara después de los 9 años de edad. El episodio enurético ocurre
frecuentemente en las primeras horas de la tarde, en días de colegio. La enuresis
diurna a veces se debe al rechazo a usar los servicios higiénicos motivado por
ansiedad social, o a una preocupación relacionada con actividades escolares o
determinados juegos.
. Nocturna y diurna.- Es la combinación de los dos tipos anteriores.

En la historia natural de la enfermedad se puede observar un curso distinto de


acuerdo a los patrones siguientes:

. El trastorno es primario cuando nunca se llegó a establecer el control esfintereano.


Por definición, la enuresis primaria comienza a los 5 años de edad.
. Se llama enuresis secundaria a la que aparece después de un período de continencia
urinaria. El período en el que con mayor frecuencia aparece este trastorno va de los
5 a los 8 años, pero puede presentarse en cualquier momento.

Después de los cinco años, la tasa de remisión espontánea oscila entre 5 a 10%
anual. La mayor parte de los niños logra la continencia urinaria en la adolescencia.
Sin embargo, en el 1% de los casos el trastorno persiste en la adultez.

ETIOPATOGENIA

Se han sugerido mecanismos psicodinámicos que explicarían la enuresis en


términos de una manifestación por la que el niño deprivado de afecto reclama la
provisión del mismo mediante un hábito que hace imposible la separación-
individuación (en la enuresis primaria), o un comportamiento regresivo (en la
enuresis secundaria).

Desde el punto de vista conductual, la enuresis representa una respuesta inadecuada


ante estímulos distorsionados. P. ej., una retaliación frente a la carencia de cuidados
maternos.

Otras patologías concomitantes tendrían en la enuresis una manifestación


secundaria a un trastorno del sueño o una disregulación de los mecanismos de control
esfintereano a nivel del SNC.

81
EVALUACIÓN

Se debe hacer una anamnesis minuciosa para establecer el tipo de enuresis y su


curso. Es recomendable pedir a los padres que establezcan una línea base antes de
iniciar el tratamiento, anotando los momentos, frecuencia y cantidad de micción.

La evaluación psicológica será necesaria en caso se sospeche comorbilidad con


otro trastorno mental, especialmente con la depresión.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Antes de establecer el diagnóstico definitivo, es necesario recordar que la enuresis


es una enfermedad que puede tener considerables consecuencias en las relaciones
sociales del niño, ya que tiene efecto directo en la merma de su autoestima, en el
ostracismo al que lo condenan sus pares y en el rechazo y la cólera que suscita en las
personas que deberían cuidarlo (especialmente las madres). Los castigos
consecuentes pueden ser otro peldaño en la escalada de violencia que desencadena
este -aparentemente- sencillo problema. La enuresis, pues, se halla inmersa en una
madeja de problemas que a veces es difícil desenredar.

Además de su vinculación con la depresión y la ansiedad, la enuresis puede


coexistir con diversos trastornos del desarrollo en una proporción mayor que entre
los niños que no la padecen. Es frecuente que se asocie a la encopresis, el
sonambulismo y el pavor nocturno. Para explicar esta comorbilidad se han sugerido
hipótesis tales como un retraso en la adquisición de los hábitos de higiene, estrés
psicosocial, disfunción en la capacidad de almacenar orina y un bajo umbral para
desencadenar el vaciamiento de la vejiga.

El diagnóstico diferencial debe hacerse con la posibilidad de vejiga neurogénica 16,


afecciones médicas que ocasionan poliuria 17 (como la diabetes mellitus o la diabetes
insípida) e infecciones del tracto urinario. El diagnóstico de enuresis es compatible
con las patologías somáticas señaladas, si la incontinencia urinaria fuera previa o se
mantuviera después de un tratamiento apropiado.

TRATAMIENTO

Se han ensayado diversos métodos para controlar los hábitos de micción, desde la
restricción de líquidos a partir de la tarde, despertar al niño a medianoche para

16
Vaciamiento de la vejiga por estimulación anormal proveniente de patología (pinzamiento
vertebral) o disfunción SNC.
17
Poliuria, emisión frecuente de orina.

82
hacerle orinar hasta llegar a técnicas de condicionamiento operante sofisticadas como
la sábana con un dispositivo eléctrico de alarma cuando empieza la micción
nocturna. Los resultados de los mismos son inconsistentes.

La creencia tradicional en la efectividad del "ladrillo caliente" es una expresión


más de la violencia subyacente al trato habitual del niño. Este método es el causante
de graves quemaduras que son atendidas a diario en las salas de emergencia de los
hospitales y servicios pediátricos y si algún efecto tiene en la remisión de la enuresis,
lo es por un mecanismo de terror brutal que asegura la sustitución del síntoma por
otro trastorno aún peor.

Un recurso sencillo y eficaz es el llenado por el niño de su propio almanaque de


enuresis, por el cual anota al lado de cada día si hubo o no micción involuntaria y el
monto de la misma (si la hubo).

De los medicamentos utilizados, el más eficaz es la imipramina, en la dosis de 1


mgr. por Kg de peso al día, en una sola toma nocturna.

El acetato de desmopresín vía inhalación por spray no esta disponible en nuestro


medio.

83
Trastornos en la eliminación
Encopresis
Carlos Ochoa Torres 18

DEFINICIÓN

Según el DSM-IV (1994), la encopresis es «la evacuación repetida de materias


fecales en lugares inapropiados, ya sea en forma involuntaria o deliberada». Debe
presentarse al menos una vez al mes durante 3 meses y la edad mental y/o
cronologica del niño debe ser 4 años, como mínimo. Si ha habido un periodo de
continencia fecal antes de la encopresis, ella sera de tipo secundaria. E1 diagnostico
debe ser descartado cuando se deba a los efectos fisiológicos directos de un fármaco
o de una afección médica general. Se señalan 2 tipos: La encopresis retencional,
donde hay una constipación e incontinencia de rebasamiento, y la encopresis no-
retencional, sin constipación ni incontinencia de rebasamiento. PREVALENCIA E

EPIDEMIOLOGÍA

En un estudio que incluyó 8,863 niños, Bellman (1966) encontró una frecuencia de
1.5% en niños de 7-8 años con una proporcion varon/mujer de

3:1. DESCRIPCIÓN CLÍNICA

Podemos considerar la encopresis primaria y secundaria, añadiéndose los subtipos


de encopresis retencional y no-retencional.

La encopresis retencional se caracteriza por períodos severos de retención y una


defecación dolorosa. En la encopresis no-retencional, los niños no pueden controlar
la defecación, sea por factores fisiológicos, psicológicos o ambos.

Hersov (1985) propone 3 categorias:

1- Los niños que teniendo un control intestinal adecuado defecan voluntariamente


en lugares inadecuados;

18
Jefe del Servicio de Niños y Adolescentes, Hospital Saint Lo, Francia

84
2- Los que no se dan cuenta que estan ensuciándose, o los que son conscientes pero
no pueden controlarse;
3- Las situaciones en que se ensucian debido a un exceso de liquidos, o las que
pueden ser causadas por diarrea, ansiedad, etc.

ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS

Algunos estudios fisiológicos (Loening & Baucke, 1987) muestran que en la


encopresis retencional hay una incapacidad de defecación del globo rectal, además de
encontrarse contracciones anormales del esfinter anal externo. De los que no podían
defecar el globo rectal, el 14% respondía al tratamiento luego de un año; mientras
que los niños que sí controlaban la defecación rectal, e164% estaban mejor al cabo
de un año. De igual modo, de aquellos que no podían relajar el esfinter anal, sólo el
13% presentaba mejoría al cabo de un año ; mientras que de los que relajaban el
esfinter, el 70% mostraba mejoría en el control, un año después.

Desde el punto de vista psicodinámico, se postula que obedece a un estado


neurótico crónico. Estos niños pueden presentar antecedentes de retraso neurológico
evolutivo, de haber padecido un entrenamiento para el control intestinal temprano o
severo, además de un padre distante y una madre neurótica.

EVALUACIÓN

La investigación comienza desde la anamnesis, precisando la frecuencia, su


naturaleza y las circunstancias de aparición. Estas informaciones se recogen de las
versiones del niño y de sus padres

La evaluación psicológica será necesaria cuando se requiera precisar el cuadro


clinico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

En primer lugar, debemos establecer si es un sintoma de un problema general o si


la encopresis es el problema central. Por ejemplo, tanto la enuresis como la
encopresis pueden aparecer cuando hay un estrés en niños normales y desaparecen al
volver todo a la normalidad, cuando el agente estresante desaparece. Por otro lado,
en niños que presentan deficiencia mental o un retraso del desarrollo, es frecuente
que asparezca encopresis. Los niños hiperactivos e impulsivos pueden tener
encopresis episódica.

85
El síntoma encopresis debe situarse en el contexto psicológico y del entorno del
niño.

Deben excluirse para este diagnóstico causas médicas como la enfermedad de


Hirschprung, la estenosis del recto o del ano, las enfermedades del músculo liso y las
anomalías endocrinas.

TRATAMIENTO

El enfoque es educativo, psicológico y conductual. Es necesario educar a los niños


y los padres sobre el control de la funcion intestinal y acerca de la tensión familiar
que ocasiona este síntoma.

En algunos casos se han utilizado los laxantes orales y los enemas rectales,
asociados en general a una terapia conductual.

Se propone también a los niños un entrenamiento por feed-back (reforzamiento por


realimentación), cuando ellos presentan una dinámica de defecación anormal. La
psicoterapia psicodinámica se indica en las encopresis rebeldes a los tratamientos
citados anteriormente.

86
87
Trastornos conductuales y de destrezas
Juan Carlos Lengua Sánchez 1

Lo único que necesitamos para ser buenos filósofos es la capacidad


de asombro»
«El mundo de Sofía» p.18
Jostein Gaarder.

1. INTRODUCCIÓN

La conducta humana ha sido desde siempre objeto de múltiples estudios y


reflexiones, que buscan llegar a la comprensión de toda su magnitud y de los
factores que la determinan. En ese sentido, es nuestra opinión, el clínico debe
presentar frente a la conducta humana la misma actitud del filósofo con respecto al
hombre y el universo: La capacidad de asombro, la cual la poseen todos los niños
pequeños. La conducta humana es un gran enigma, ante la cual, no se debe caer en
la indiferencia propia de la rutina y de la habituación, ni en la simpleza engañadora
de la mera descripción.

Para los niños, el mundo -y todo lo que hay en él- es algo nuevo, algo que
provoca su asombro; un universo que siendo algo desmesurado incluso enigmático
y misterioso. La conducta como parte del mundo, es vida. Aún en los casos de
mayor perturbación y desorganización notamos su presencia en el sufrimiento y el
dolor. Pues bien ante todo esto, el clínico debe explorar minuciosamente con el
mismo entusiasmo con que un niño lo hace con un cubo, debe formular un sin
número de hipótesis, en la misma medida en que el niño inunda al adulto con
preguntas sobre el «por qué» de las cosas; pero sobre todo no debe ser indiferente
ni indolente ante el sufrimiento que la conducta del niño puede expresar.

1
Médico Psiquiatra egresado de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
- Psiquiatra asistente del Dpto. de Salud Mental del Niño y del Adolescente del Hospital
«Hermilio Valdizán» Lima.
- Licencia de Especialización en Psiquiatría Infantil Universidad Católica de Lovaina, Bélgica.
- Certificado de Especialización en Psicoterapia Universidad Católica de Lovaina.
- Formación en Terapia Familiar Sístémica. UCL - Bélgica.

88
Si nosotros nos dejamos llevar por esta actitud e intentamos develar el misterio
que encierra una conducta perturbada en el niño, lo primero que percibimos es el
sufrimiento que hay en ella, que puede expresarse en cualquiera de los síntomas y
signos que en psicopatología conocemos (por ejemplo ansiedad, depresiones, etc)
con las características propias de la infancia; sin embargo, otras veces la conducta
misma es el único medio de expresión predominante que ' encontramos, cuando
ello ocurre no debemos perdernos en una visión meramente descriptiva, si en
realidad deseamos intervenir basados en su real comprensión.

2. DEFINICIÓN

Bajo el término de «Trastornos de la conducta» se encuentran reagrupados en


conjunto de conductas, variadas en su expresión clínica pero con ciertos puntos en
común:

- Ser conductas que se inscriben frecuentemente en interacción con los procesos de


socialización, de los cuales en ciertos casos podrían transgredir sus reglas.
- De manifestarse en estrecha correlación con el proceso de maduración
psicológica del niño.
- De ser conductas ubicadas en oposición a otras formas psicopatológicas más
estructuradas.

La significación de estas conductas es una realidad variable. En algunos casos se


tratará de signos en relación a la evolución del proceso de maduración del niño; o a
una situación particular de su existencia, que resueltas no tendrían ninguna
dimensión patológica posterior. En otros, estas conductas, perturbadoras por su
intensidad, su persistencia y su carácter invasor, al punto de limitar
significativamente esferas como la socialización, el aprendizaje, etc.; nos hablarán
de un proceso psicopatológico que podría manifestarse en toda su amplitud más
tardíamente en formas diversas: psicopáticas, las más frecuentes, pero también
neuróticas o psicóticas. Todo ello, si no media una intervención terapéutica
adecuada desde las primeras manifestaciones.

3. DESCRIPCIÓN - CLASIFICACIÓN

Si tomamos en cuenta las dos principales clasificaciones internacionales usadas


en psiquiatría: la CIE-10 y el DSM IV, podríamos sucintamente agruparlas de la
siguiente manera:

89
Trastornos por déficit de atención

Incluye el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (DSM IV 314)


(Trastornos hipercinéticos, CIE 10) que se caracterizan por presentar: desatención,
y/o impulsividad -hiperactividad-. Presentándose subtipos para especificar cual de
estos síntomas es el predominante. En la CIE 10 se denominan Trastornos de la
actividad y la atención (F90.0).

Este cuadro sustituyó las denominaciones de disfunción cerebral mínima o lesión


cerebral mínima, lesiones cerebrales menores, y otros. Podemos encontrar además
de los trastornos motores, un importante compromiso de la atención que es
frecuentemente reconocible.

La literatura menciona que es posible evidenciar dos cuadros clínicos: Trastorno


de la atención con hiperactividad, trastorno de la atención sin hiperactividad.
Además, considerando que estudios catamnésicos han puesto de manifiesto que la
evolución en la adolescencia y en la edad adulta está muy influida por la presencia
o ausencia de agresividad, comportamiento delictivo o conducta disocial, la CIE-10
considera el trastorno hipercinético asociado a trastorno disocial (F90.1), en el cual
se comparte pautas entre el trastorno hipercinético y el trastorno disocial.

En todos estos casos el niño no termina lo que inicia, es distraído por pequeños
estímulos y no mantiene su concentración. Aparecen también síntomas de
impulsividad, cambio de una actividad a otra, tiene dificultad para organizar sus
tareas de grupo o los juegos. En el cuadro con hiperactividad, el niño presenta
además un movimiento excesivo.

El inicio es siempre antes de los 7 años y el cuadro clínico debe persistir por lo
menos 6 meses.

Trastornos en la socialización

Los trastornos perturbadores (DSM - IV) como:

1) El trastorno disocial (DSM IV: 312.8, CIE-10:F 91) que se caracteriza por un
patrón de comportamiento que viola los derechos básicos de los demás o las
principales normas o reglas sociales propias de la edad del sujeto, el ICD-10
precisa más aún cuando al referirse:

- E90.0 Trastorno disocial limitado al contexto familiar.


- F.91.1 Trastorno disocial en niños no socializados (dificultad profunda para las
relaciones personales)

90
- E91.2 Trastorno disocial en niños socializados.
- E91.3 Trastorno disocial desafiante y oposicionista.
- E91.8 Otros trastornos disóciales.
- E91.9 Trastorno disocial sin especificación.

2) El trastorno negativista desafiante (DSM IV : 313.81) que se caracteriza por un


patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante, en un sentido similar al
especificado por el la CIE como trastorno disocial desafiante y oposicionista F91.3.

La CIE-10 considera además lo que denomina trastornos disociales y de las


emociones mixtas (F92) como son;

- E92 Trastorno disocial depresivo.


- E92.8 Otros trastornos disociales y de las emociones mixtas.
- E92.9 Trastorno disocial y de las emociones mixto sin especificación.

Trastornos de la eliminación

Se incluye la encopresis (CIE-10: F98.1, DSM IV: 307.5) es decir la deposición


repetida de hacer en lugares inadecuados y en ausencia de sustrato orgánico; y la
enuresis (CIE-10:F98.0, DSM IV: 307.6) señalada como la emisión repetida de
orina en lugares inadecuados en ausencia de causa orgánica.

No es rara la asociación de encopresis y enuresis, con frecuencia se acompañan


de algún grado de trastorno de las emociones o comportamiento (CIE-10); se habla
de encopresis a una edad cronológica de por lo menos 4 años ( o un valor de
desarrollo equivalente) y para la enuresis de 5 años,

Ambos casos pueden ser considerados como expresión de un sufrimiento


psicológico.

Trastornos de la comunicación

Se caracterizan por deficiencias del habla o el lenguaje consignadas en la CIE-10


con el código F80.

Estos trastornos son tan importantes que han dado lugar al surgimiento de varias
especialidades derivadas de su conocimiento: la fonoaudiologia, la logopedia y la
psicolingüística.

91
En los niños se presentan problemas de atraso en el comienzo del lenguaje, los
defectos de la articulación, de la fonación y del ritmo, los cuales caen bajo la
competencia de la fonoaudiologia para su corrección, quedando tanto la tartamudez
(CIE-10: F98.5, DSM IV: 307.0) como el mutismo selectivo (CIE-10: F94.0, DSM
IV: 313.23) como entidades dentro del quehacer en psiquiatría.

En la tartamudez el niño presenta repetición o prolongación de los sonidos,


sílabas o palabras, pudiendo encontrarse pausas y vacilaciones que rompen el ritmo
del lenguaje. En e198% de los casos el inicio se produce antes de los 10 años de
edad. Esta alteración de la fluidez va a interferir en el rendimiento académico o
laboral o la comunicación social. Es cuatro veces más frecuente en los varones que
en las mujeres, siendo en estas últimas el pronóstico más favorable.

En el mutismo selectivo existe una incapacidad persistente para hablar en


situaciones sociales específicas (por ejemplo: la escuela) a pesar de hacerlo en otras
situaciones; alterando el rendimiento escolar, laboral o la comunicación social. Esta
incapacidad para hablar no se debe a una falta de conocimiento o de fluidez del
lenguaje hablado requerido en la situación social.

En ambas la terapia prevalente es psicológica y no fono audio lógica.

Estados de ansiedad y miedo

Podemos ubicar dentro de este punto:

- Trastorno de ansiedad por separación (CIE-10: F93.0, DSM IV: 309.21) que se
caracteriza por una ansiedad excesiva e inadecuada desde el punto de vista
evolutivo concerniente a la separación respecto del hogar o de las personas con
quienes el niño está vinculado. El inicio se produce antes de los 18 años de edad
y las formas de inicio temprano antes de los 6 años de edad. Su duración es de
por lo menos 4 semanas. Esta alteración provoca molestias clínicamente
significativas o deterioro social, académico (laboral) o de otras áreas
importantes de la actividad del individuo, por ejemplo: resistencia a ir a la
escuela, resistencia persistente a ir a dormir, pesadillas repetidas con la temática
de separación.
- Trastorno de hipersensibilidad social de la infancia consignado en la CIE-10
con el código F93.2. Se debe considerar para los trastornos que se presentan
antes de los seis años, que son de una intensidad poco frecuente, que se
acompañan de dificultades sociales y que no forman parte de un trastorno de las
emociones más amplio. Los afectados por este trastorno presentan ante los

92
extraños un temor persistente o recurrente o un comportamiento de evitación.
Este temor es de tal grado que desborda los limites normales para la edad del
niño y se acompaña de una incapacidad social claramente significativa.
- Trastorno de ansiedad fóbica de la infancia (CIE-10: F93.1). Esta categoría
debe ser sólo usada para temores que se presentan en períodos evolutivos
específicos. Además de que el comienzo tenga lugar en el período evolutivo
adecuado; que el grado de ansiedad sea clínicamente anormal y no forme parte
de un trastorno más amplio. Un ejemplo de esta situación podrían ser temor a
los animales en el período preescolar.
- Trastornos a nivel de la relación con el otro. Reconocemos que este acápite es
relativo, pues en realidad todos los trastornos tiene su dimensión relacional; sin
embargo en las entidades que a continuación mencionamos, el trastorno se
manifiesta a nivel relacional de una forma significativa.

En este sentido, la CIE-10 señala las siguientes entidades:

F93.3 Trastorno de rivalidad entre hermanos

El trastorno se caracteriza por la combinación de:

a) Presencia de rivalidad o celos fraternos.


b) Comienzo durante los meses siguientes al nacimiento del hermano menor
generalmente inmediato.
c) Trastorno de las emociones en grado y persistencia anormales y acompañado
de problemas psicosociales.

Puede manifestarse por una competitividad marcada con los hermanos para lograr
la atención y el afecto de los padres, debe acompañarse de un grado poco frecuente
de sentimientos negativos, que en los casos graves puede ir a la hostilidad y a la
agresión y en casos menos graves puede manifestarse por un rechazo a compartir
objetos, una falta de consideración y relaciones amistosas empobrecidas.

F94.1 Trastorno de vinculación de 1a infancia reactivo (DSM IV: 313.89)

E1 rasgo distinto es una forma anormal de relación con las personas encargadas
del cuidado de un niño. Se presenta antes de los 5 años de edad. Los niños
pequeños afectados de este síndrome presentan reacciones muy contradictorias o

93
ambivalente que se manifiestan en los momentos de separación y en los
reencuentros. Puede presentarse además alteraciones emocionales, tales como una
aparente tristeza, pérdida de las respuestas emocionales, resentimiento, reacciones
o respuestas agresivas al sentir, molestar o percibir en otros y en algunos casos un
temor y una hipervigilancia que son insensibles al consuelo. La actividad lúdica
está inhibida por respuestas emocionales negativas. Puede acompañarse de un
retroceso del desarrollo somático, con inhibición del crecimiento.

El DSM IV señala la importancia de una crianza intensamente patogénica en la


dinámica de esta entidad, que se manifiesta al menos por una de las siguientes
características;

1) Desestimación permanente de las necesidades emocionales básicas del niño


relacionadas con el bienestar, la estimulación y el afecto.
2) Desestimación persistente de las necesidades físicas básicas del niño.
3) Cambios repetidos de cuidadores primarios, lo que impide la formación de
vínculos estables.

- Trastornos de vinculación de la infancia desinhibido (CIE-10: F94.2). Forma


de comportamiento social anormal que hace su aparición durante los primeros cinco
años de vida. Tiende a persistir a pesar de cambios significativos en las
circunstancias ambientales.

El niño presenta un grado poco frecuente de dispersión en la selección de


vínculos durante los primeros 5 años de su vida, a lo que se asocia un com-
portamiento característico en forma de una conducta pegajosa durante la infancia o
una afectividad indiscriminada. Suele presentarse una dificultad para establecer
relaciones afectivas íntimas con los compañeros y pueden presentarse además
alteraciones emocionales o del comportamiento. En la mayoría de casos, hay
antecedentes claros de una crianza en los primeros años, caracterizada por una
marcada discontinuidad de las personas que cuidan al niño o por múltiples cambios
en domicilios familiares (así como múltiples domicilios en familias alternativas).

Trastornos del aprendizaje

Estos trastornos se caracterizan por un rendimiento académico sustancialmente


por debajo de lo esperado dadas la edad cronológica del sujeto, la medición de su
inteligencia y una enseñanza apropiada a su edad. Pueden asociarse a
desmoralización, baja autoestima y déficit en habilidades sociales.

Aunque predisposiciones genéticas, lesiones perinatales y distintas enfermedades


neurológicas y médicas pueden estar asociadas al desarrollo de trastornos del

94
aprendizaje, existen muchas personas con trastornos del aprendizaje que no tienen
historia semejante alguna. Sin embargo, los trastornos del aprendizaje se hallan
asociados frecuentemente a distintas enfermedades médicas (por ejemplo:
envenenamiento por plomo, síndrome alcohólico fetal o síndrome X Frágil).
Pueden existir anormalidades subyacentes. del proceso cognoscitivo (déficit de
percepción visual, procesos lingüísticos, atención o memoria o una combinación de
estos procesos) que suelen preceder o asociarse a trastornos del aprendizaje.

Los trastornos incluidos en este apartado son:

- Trastorno de la lectura (CIE-10: F81.0, DSM M315)


- Trastorno del cálculo (CIE-10: F81.2, DSM IV:315.1)
- Trastorno de la expresión escrita (CIE: F81.2, DSMIV: 315,2)
- Trastorno del aprendizaje no especificado (CIE F81.9, DSMIV; 315.9)

El reconocimiento y diagnóstico preciso y precoz de estos trastornos ayudan a


prevenir problemas emocionales y de adaptación social.

Las terapéuticas son complejas, entre las cuales encontramos la psicoterapia, los
métodos psicopedagógicos, psicomotores, fonoaudiológicos y comportamentales.

Trastornos de tics

Estos trastornos se caracterizan por tics vocales y/o motores. Todas las formas de
tics pueden exacerbarse por estrés y atenuarse durante actividades absorbentes (leer
o coser por ejemplo). Un tic es una vocalización o un movimiento motor súbito,
rápido, recurrente, no rítmico, estereotipado. Es vivido como irresistible, pero
puede suprimirse durante períodos de tiempo variables.

Incluye los siguientes trastornos:

- Trastorno de tics motores o vocales crónicos (CIE-10: F95.1, DSMIV 307.22)


De inicio anterior a los 18 años de edad, ausencia de efecto fisiológico de una
sustancia psicotropa, ni de enfermedad médica. Hay presencia de tics vocales o
motores simples o múltiples, pero no ambos. Aparecen varias veces por día
durante un período de más de un año. Existe además deterioro social, laboral, u
otras áreas importantes.
- Dastorno de tics transitorios (F95.0, 307.21)
Aparecen los tics varias veces al día por lo menos 4 semanas, pero no más de 12
meses consecutivos.

95
- Trastorno de la Giles de la Tourette (F95.2, 307.23)
Presencia de tics motores múltiples y uno o más tics vocales, aunque no
necesariamente de modo simultáneo.
Aparecen varias veces al día o intermitentemente a lo largo de un período de
más de un año. Este trastorno provoca un notable malestar o deterioro
significativo social, laboral, o de otras áreas. El comienzo casi siempre es en la
infancia o en la adolescencia. En ocasiones se añade una ecoproxia de los gestos
que puede ser también de naturaleza obscena (copropraxia).

4. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS

En la actualidad son muy limitados los estudios hechos con respecto a los tras-
tornos más frecuentes en la población infanto/juvenil asistida.

Sin embargo, siendo el Perú un país con una población en que aproximadamente
el 50% tiene menos de 18 años(6) y que como toda nación tercer mundista enfrenta
complejos y graves problemas de pobreza, violencia, desempleo y marginación de
un sector significativo de la población; entenderemos que el contexto social en que
los niños y adolescentes se desarrollan no es el más óptimo para sus necesidades.
Así por ejemplo, un informe del Ministerio de Salud sobre las atenciones médicas
entre 1975-1976, reveló que e130-50% de la población escolar requería de atención
psiquiátrica(16); requerimiento señalado también en un 50%, a nivel nacional, en
un estimado anunciado en el II Congreso Nacional de Psiquiatría y Salud Mental
del Niño y del Adolescente(7).

Un reciente trabajo de TARAZONA y PEREZ sobre los diagnósticos


psiquiátricos en menores de 18 años en el INSM «HONORIO DELGADO -
HIDEYO NOGUCHI» de 1982 a 1994(14) nos da una serie de datos interesantes.
Así por ejemplo señala que el diagnóstico más frecuente fue el de perturbaciones de
las emociones peculiares de la niñez y de la adolescencia (CIE-9: 313) con un
25.4%. Dentro de las subcategorias más frecuentes tenemos: con ansiedad y miedo,
seguida de aquella con sentimientos de infelicidad y tristeza (313.1).

Además de otras subcategorias en otros apartados, así por ejemplo:

- Dentro de los síntomas o síndromes especiales no clasificados en otra parte


(CIE 9: 307) con un 6.8%: la enuresis (303.6) y la tartamudez (307.0) son los
más frecuentes.
- El síndrome hipercinético de la niñez (314) con un 6.6% de la población menor
de 18 años.
- Las perturbaciones de la conducta representan el 3.4% de la población menor de
18 años, muy similar a la hallada en la población adolescente en el hospital
DANIEL A. CARRIÓN del Callao en 1985 (3.1%). (12)

96
Estos datos, si bien no son ilustrativos sobre la característica de los trastornos en
el niño y el adolescente en un Instituto de Salud Mental, como el INSM «HD-HN»,
son aún insuficientes para darnos una idea más precisa de esta realidad a nivel
nacional*. Sin embargo, es un esfuerzo loable que de repetirse en otros Centros de
Salud Mental podrán mostrarnos con más precisión la realidad de la salud mental
en nuestro país.

5. REFLEXIONES PARA LA MEJOR COMPRENSION DE LOS


TRASTORNOS DE CONDUCTA EN EL NIÑO

Si bien con frecuencia, para entender el universo apelamos a ciertos artificios


conceptuales, para mejor entenderlo es necesario señalar que ello no es la realidad
misma, la cual es más compleja aún de lo que suponemos. Esta engloba un
sinnúmero de factores, de los cuales sólo conocemos algunos, y es sumamente
cambiante. Sin embargo, podemos decir que la conducta del niño es influenciada
por diversos factores, de la misma manera como un inmenso océano es nutrido
permanentemente por diversos afluentes, pudiendo un grupo de ellos o uno solo
determinar una serie de características en éste, como por ejemplo turbidez, color
del agua, el tipo de flora, oleaje, etc.; pero ello como fruto de la interacción entre
cada uno de los afluentes y con el océano mismo. Dando además una realidad en
permanente evolución. Estos factores a los cuales hacemos referencia podríamos
agruparlos en dos:

1) Aquellos relacionados al niño mismo, a su individualidad, como por ejemplo:


somáticos u orgánicos, psíquicos: afectivos, cognoscitivos, rasgos de
personalidad.
2) Aquellos relacionados al entorno del niño, como es la familia, la escuela, y en
un sentido más amplio la sociedad misma.

Durante un tiempo se pensó que la manera como se relacionaban los factores de


estos dos grandes grupos era lineal o causal; sin embargo ya JACKSON(1957) y
WATZLAWICK (1967) (17) habían señalado que la interacción de tipo circular es
una propiedad fundamental de los organismos vivos, así la circularidad describe
una secuencia temporal en que dos estados se encadenan ligados por una relación
de causalidad, de tal manera que el último estado de la secuencia actúa en retorno
sobre el estado inicial formando así un circulo; el cual no era sino la actualización
de un concepto que ya Hipócrates había enunciado hace varios siglos: «todas las
partes del organismo constituyen un círculo. Cada parte es entonces a la vez
comienzo y fin.» (17)

*
No existen levantamientos epidemiológicos a esta escala. Los datos de TARAZONA y
PEREZ reflejan la demanda satisfecha, pero no la demanda real (la que existe en la
comunidad). N, del editor.

97
Posteriormente (M. SELVINI y Col., 1976) emplearon esta noción de circularidad
en una técnica de entrevista que permitió evidenciar la causalidad circular de la
interrrelación de los miembros de una familia. (13)

Por lo tanto, en la conducta del niño, como en la de todo organismo vivo, los
factores individuales se relacionan con el contexto (sea la madre, la familia, la
escuela, etc) dentro de este modelo circular.

Aquí nos viene a la memoria la historia de Alicia, de 7 años, quien vino al


servicio traída por la madre por bajo rendimiento escolar. Durante la entrevista la
madre de Alicia de 24 años, y de aspecto dócil, relató lo difícil que se había
tornado ayudarla en sus tareas escolares, las cuales se caracterizaban por largas
sesiones de 3 horas en que la madre le explicaba detalladamente la tarea, luego
Alicia la repetía, esta secuencia se tornaba cada vez más dramática puesto que a la
lentitud de Alicia la madre reaccionaba irritándose de tal manera que nos hizo la
siguiente confesión: «A veces doctor quisiera matarla». Muchas veces, luego de
que al final de toda esta secuencia la madre se «cercioraba» de que Alicia había
hecho su tarea y la sabía, al día siguiente se sentía frustrada porque en el momento
que la profesora le preguntaba sobre la tarea, Alicia no decía nada y agachaba la
cabeza. Lo que hacía que, según la madre, «le tuviera más cólera» y recomenzará
en casa el «repaso de la tarea» con más ahínco aún. Por su parte, Alicia era descrita
como una niña muy inquieta tanto en casa como en el colegio, donde cada vez más
la profesora tenia dificultades para ponerle límites, molestando a sus compañeras e
interrumpiendo permanentemente en clase.

Durante la entrevista Alicia se mostró igual de intranquila, interrumpiendo per-


manentemente a la madre, desordenando objetos en la sala; sin embargo, cuando la
invitamos a realizar un dibujo juntos, accedió gustosamente concluyéndolo
calmadamente a lo largo de la sesión.

Evidentemente, en nuestra opinión, Alicia expresaba su ansiedad a muchos


niveles; pero que se interrelacionaba estrechamente con la actitud de la madre. Esto
quedó más claro aún cuando la madre relató lo difícil que fue el embarazo de
Alicia, no deseado, que la forzó a unirse en matrimonio a los 17 años. con un
hombre que consumía alcohol, con antecedentes policiales, y que posteriormente
estuvo en prisión por dos años, dejando a la madre de Alicia a ser autosuficiente
prácticamente durante gran parte del embarazo y el primer año de Alicia. Así, la
madre nos expresó con amargura de «todo lo que fue obligada a vivir» con el
nacimiento de la niña. Esto nos permitió estructurar la secuencia de la figura 1.
Donde podemos apreciar que cuanto más rechazo presente la madre hacia Alicia,
más aumenta la ansiedad; lo que por la inhibición cognitiva -propia de los estados
de ansiedad en el niño- produce bajo rendimiento en la escuela, lo cual genera

98
más rechazo en la madre, lo que a su vez aumenta más la ansiedad, en la niña
continuando con el circuito. Este ejemplo nos permite apreciar de que manera en la
conducta del niño se da esta interacción entre lo individual (ansiedad, bajo
rendimiento escolar) y el entorno (visto en la relación con la madre); observándose
trastornos a nivel de la conducta (hiperactividad), además de dificultades en el
aprendizaje. Esta interacción entre los factores individuales y aquellos propios del
entorno, como son: las figuras significativas (por ejemplo: la madre), la familia, la
escuela, etc.; configuran una interacción de tipo circular, en la cual se ve una
influencia mutua, más allá del modelo lineal causalista, que podemos verlo sobre
todo cuando el factor predominante es el orgánico como por ejemplo: las
encefalopatías, epilepsias, etc.; las causas de la disminución de la audición o visión
que vemos con cierta frecuencia en niños que vienen al servicio con bajo
rendimiento escolar y cuya dificultad principal radica en no escuchar claramente la
clase del profesor (mala audición) o en no ver claramente las anotaciones de la
pizarra (mala visión). En estos casos, si bien pueden existir otros factores que se
interrelacionan en forma circular como podrían ser la ansiedad del niño y la
intolerancia del profesor, hasta la actualidad no se ha descrito si lo orgánico podria
también tener una relación circular con factores del contexto:

99
Dentro de los factores individuales, además de lo somático, hemos mencionado
todo lo concerniente al psiquismo y dentro de éste, lo afectivo. Aquí quisiera
detenerme en un aspecto que considero importante.

JALENQUES, LACHAL, COUDERT (1992) (5) mencionan que la angustia en el


niño tiene modalidades de expresión en función a su capacidad cognitiva, a su
vivencia familiar, relacional, a su lenguaje y a su capacidad de imaginación. Así,
existiría una modalidad somática, una cognitiva (fenómenos de mentalización, de
inmersión en un mundo mágico), afectiva (ansiedad crónica, paroxismo ansioso,
fobias), relacional (conductas de evitación, de tendencia ansiosa, inhibición) y
comportamental (cólera, agitación clástica, inestabilidad psicomotora, tics,
onicofagia, tricotilomanía).

Lo interesante de lo presentado por dichos autores es que la conducta del niño y


la manera como interacciona con las personas de su entorno pueden ser la
expresión de una vivencia perturbadora. Así por ejemplo, el caso de Marcos, niño
de 6 años, puede ser muy ilustrativo: enviado al servicio por la profesora de la
escuela, llega acompañado por su madre, quien ansiosamente refirió que lo traía
para su medicación, puesto que era un niño hiperquinético. En la escuela, Marcos
era un niño sumamente inquieto, molestaba a sus compañeros, desordenaba objetos,
no cesaba de hacer preguntas a su profesora, quien toleraba con dificultad «el
huracán», que era como lo llamaba. En casa la madre, mujer de carácter ansioso,
muy insegura en cuanto a su rol maternal, rompía frecuentemente en llanto cada
vez que se sentía impotente de frenar la inquietud de Marcos. Estaba
completamente convencida que su diagnóstico era «hiperactividad» y que sólo la
medicación podría controlarlo, incluso la profesora había sugerido que además le
hicieran una evaluación de inteligencia, puesto que en vista de su poco interés por
las tareas escolares y su consecuente mal rendimiento en la escuela «algún tipo de
retraso debía tener». Debemos percatarnos que en el presente caso tanto la
profesora, como la madre llegarán a un «diagnóstico» (hiperactividad) basándose
únicamente en las características de la conducta de Marcos: inquietud, atención
dirigida preferentemente al juego, desinterés por la escuela, despliegue
desordenado de actividades en forma casi permanente, etc., no permitiéndoles
apreciar el rol que jugarían otros factores dentro de la conducta de Marcos.

Durante la entrevista invitamos al niño a ordenar los juguetes que minutos antes
había esparcido por la sala y, para sorpresa de la madre, Marcos comenzó a
cooperar con la tarea en forma calmada y sostenida. Luego de 15 minutos en que
simultáneamente nos hablaba de sus amigas preferidas, finalizó de ordenar los
juguetes guardándolos en un armario, a lo cual invitamos a la madre a que ayude al
niño. Este hecho permitió alejar la preocupación de la madre que se tratará de un
real caso de trastorno hipercinético. Posteriormente, luego de felicitar a la madre
por haber bien dirigido a Marcos a culminar su tarea, repetimos la experiencia
pidiéndoles a ambos jugar unos minutos, ordenando unas fichas según los colores.
Al finalizar el juego nuevamente felicitamos a las madres, puesto

100
que al igual que los terapeutas logró que Marcos realizara la actividad en forma
calmada y ordenada.

En una segunda sesión la madre nos confiesa lo difícil que era la situación en
casa (que en realidad era la casa de los padres del esposo) con unos suegros que en
vista del origen andino de la madre la descalificaban permanentemente, con un
esposo que constantemente la responsabilizaba de todas las dificultades de Marcos
y la amenazaba con que si no llegaba a ser una «buena madre se las veía con él».
Evidentemente, la madre vivía atemorizada y Marcos compartía la ansiedad de la
madre y la expresaba con su conducta.

El juego permitió a la madre tener una experiencia gratificante en donde se veía


reforzada como madre, la cual calma de manera ostensible la inquietud de Marcos
evidenciado por una conducta más tranquila y ordenada.

Otro ejemplo ilustrativo es la historia de Melissa, niña de 9 años de Burundi, que


tuve la oportunidad de tratar durante mi estancia en el Centro Médico-Psicosocial
«Exil» para refugiados políticos en Bruselas (Bélgica). Melissa llegó al servicio en
compañía de su madre y su hermana mayor de 15 años. Ellos habían llegado junto
con su hermano mayor de 16 y otra hermana de 5 años, como refugiados a Bélgica
aproximadamente 10 meses antes. El motivo de consulta fue que Melissa
presentaba episodios en que, según cuenta la madre, se quedaba con la mirada fija,
«como ausente y desconectada». Estos episodios duraban aproximadamente 20
segundos y se presentaban tanto en la escuela como en casa; sin embargo, lo que
más inquietaba a la madre era que Melissa no hablaba tanto en la escuela como en
la casa, salvo dando algunos «cuchicheos» a escondidas con su hermana de 15
años, era prácticamente la misma situación. Además habían notado que Melissa
prefería la soledad, evitando alternar con compañeros en la escuela o con su madre
o hermanos. Este hecho contrastaba con el carácter jovial que había mostrado en
Burundi, donde al decir de la madre «hablaba hasta por los codos». A sugerencia
nuestra, Melissa fue evaluada por un neurólogo, quien solicitó un EEG,
encontrando puntas-ondas generalizadas, bilaterales simétricas, regulares y
sincrónicas con predominio frontocentral. Este resultado, sumado a las
características de las ausencias descritas por la madre, llevó al diagnóstico de
epilepsia tipo pequeño mal; sin embargo su mutismo continuaba siendo un misterio.

En una sesión en que vino toda la familia le pedimos a Melissa que nos regalara
un dibujo, mientras conversábamos con la madre sobre lo difícil que es habituarse a
vivir en otro país, aspecto que era duramente vivido por toda la familia, (otro
idioma, otras costumbres, la comida, el clima, la gente). Luego Melissa, para
sorpresa nuestra nos mostró el dibujo que había hecho; una casa grande, con una
piscina, dos autos, con bastante vegetación, el dibujo había sido hecho con colores

101
vistosos y se veía en un extremo del techo de la casa la bandera de Burundi. A1
mostrar el dibujo a la familia, la madre irrumpió en llanto. A1 cabo de unos
minutos nos refirió que le había hecho recordar la casa que tuvieron en Burundi;
ante los disturbios étnicos y las múltiples amenazas que recibieron y la violencia
imperante, la situación fue tal que la madre tomó a Melissa y sus hermanos; y el
padre, un rico empresario, a otro hijo menor, y huyeron «con lo que tenían puesto»
sin siquiera decirse adiós. La familia desconocía por completo el paradero del
padre y del otro hermano.

El dibujo de Melissa permitió que por primera vez la familia tratará todos esos
hechos trágicos que les tocó vivir, increíblemente nadie había mencionado antes
nada desde la partida de Burundi, nadie hasta ese momento lloró por todo lo
perdido, nadie siquiera preguntó donde estaba papá y el hermano menor. ¿Es qué el
mutismo de Melissa expresaba lo riesgoso que era hablar en esa familia, en que el
riesgo de una profunda depresión era evidente?, ¿Es que si Melissa hablara,
probablemente sería para preguntar dónde está papá o qué pasó con la casa?

Al cabo de algunas sesiones en que la familia pudo expresar todos sus senti-
mientos, elaborar el duelo por lo perdido, expresar su solidaridad y acompañarse en
la incertidumbre con respecto al paradero del padre, Melissa pudo llorar y luego
poco a poco comenzar a expresarse en su lengua natal, preguntando por papá, con
la seguridad que la familia tenía los recursos necesarios para hacer frente a dicha
pregunta.

El caso de Melissa nos permite apreciar además como en el síntoma se da una


interacción entre la vivencia del niño y la vivencia del entorno, -en este caso la
familia-. Evidentemente el factor orgánico (epilepsia) tenía una expresión en la
conducta de Melissa (ausencias); pero fue necesario explorar otros factores
(afectivo y familiar) para tener una mejor comprensión de la conducta de la niña, lo
que permitió una intervención terapéutica más adecuada.

Es importante también señalar la importancia que tienen los factores relacionados


al contexto socio familiar. En la actualidad, cada vez más, hay referencias a como
ciertas situaciones influyen en la conducta del niño. Por ejemplo, a nivel familiar:
la violencia, maltrato y abuso sexual, patología en uno de los padres o en ambos,
marginación de la misma familia, etc.

A nivel de la escuela: maltrato físico y emocional (insulto, humillaciones) en


áreas de una pedagogía «negra» (recordemos el viejo refrán de la época de la
colonia «la letra con sangre entra»), perturbación emocional en uno de los
profesores, etc. Se suman, además, una serie de fenómenos sociales como:
discriminación (sea política, étnica, religiosa), pobreza económica, marginación

102
social, violencia, extensión del consumo de drogas, crisis de valores espirituales y
de las instituciones como la familia.

BIBLIOGRAFÍA

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México, Ed. Interamericana, 1992.
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Masson, 1992.
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Trastornos Mentales y del Comportamiento- Madrid, Ed, Meditor, 1992.
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Ed. Larousse, 1993.
12. PERALES, A.; ZAMBRANO, M.; VASQUEZ-CASCEDO, G. Y MENDOZA,
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Noguchi» 1982-1994, en Anales de Salud Mental, Vol. XI, N° 1 y 2, Lima,
1995.
15. G. VIDAL-R. ALARCÓN (Eds.), Psiquiatría, Buenos Aires, Ed. Médica Pana-
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Psiquiatría. Valdivia y Bazán (Eds), Asociación Psiquiátrica Peruana, Lima,
1978.
17. WATZLAWICK, JACKSON, BEAVIM, Une Logique de la Comunication,
París, Edition du Seuil, 1972.

103
Los grandes síndromes en psiquiatría infantil
Trastornos por ansiedad
Jorge Castro Morales

DEFINICIÓN

Existe una amplia gama de cuadros de angustia que responden a factores


etiopatogénicos diversos. Los menos graves incluyen trastornos cercanos al
desarrollo normal (entre cuyas variables se pueden incluir la angustia del octavo
mes enunciada por Spitz, la angustia de separación implícita en el proceso de
individuación-separación de Mahler y las diversas situaciones en que el niño/
adolescente debe enfrentar el miedo a lo desconocido). En esta perspectiva
psicodinámica, una variable importante es el complejo sindrómico desencadenado
por los trastornos del apego que Bowlby esbozara como "angustia primaria" y luego
consagrara, a partir de las observaciones de Robertson, en su clásica "escalada de
reacciones" frente a la separación de la madre, cuya secuencia es: 1° protesta; 2°
desesperanza y 3° desapego. Kagan, a partir de su indagación sobre la dependencia,
encuentra que existe un tipo de temperamento en que predomina la inhibición
conductual, que condiciona inseguridad, retraimiento y consecuentemente,
tendencia a la angustia.

Por lo expuesto, las manifestaciones de esa angustia incluyen una gama diversa
de cuadros clínicos, entre los que se pueden señalar el trastorno por ansiedad de
separación, el trastorno reactivo de vinculación de la infancia o la niñez temprana y
una posterior gradiente de estados de ansiedad que van desde la generalizada al
pánico, pasando por la agorafobia con o sin ataques de pánico, las fobias, el
trastorno obsesivo-compulsivo, la reacción aguda al estrés y la reacción de estrés
postraumático.

ETIOPATOGENIA

La ansiedad de separación se asocia a todas las situaciones en que el infante debe


separarse de sus figuras protectoras (de mayor vinculación o apego). En el trastorno
reactivo de vinculación existe un apego inseguro de origen, en los términos que se
pueden elucidar mediante la prueba de la situación extraña de Ainsworth, que será
someramente explicada en el parágrafo sobre evaluación.

104
Para fenómenos puntuales como la agorafobia y los ataques de pánico se han
determinado factores predisponentes claros, como la angustia de separación y una
súbita pérdida de objeto1.

El síndrome de estrés postraumático, como su nombre lo indica, implica un


evento estresante como causa necesaria.

El sustrato biológico de todos estos trastornos abarca factores genéticos y


neurofisiológicos. Un asunto de la mayor relevancia es la heredabilidad de una
predisposición a la ansiedad, como ha sido descrita por Torgersen2, aunque no a
padecer un cuadro clínico específico. Para el tronco común de los trastornos
obsesivo-compulsivos, las fobias y los ataques de pánico, se han descrito trastornos
en la neuro transmisión serotoninérgica y centros subcorticales privilegiados -que
no exclusivos- en el sistema límbico y el locus coeruleus, en conexión con la
llamada corteza afectiva. De otro lado, el desbalance del sistema vegetativo (mayor
excitabilidad en el eje límbico-simpático) puede reflejarse en una tendencia a la
neuroticidad, de acuerdo a Eysenck3 .

En el caso del trastorno de estrés postraumático, conviene resaltar la vigencia del


síndrome del abuso, en el que concurren condicionantes como el maltrato físico, el
sexual y el institucional (como en los establecimientos reclusivos de niños y
adolescentes).

CUADROS CLÍNICOS

Los cuadros clínicos de angustia pueden presentarse de las formas siguientes:

a) Episódicos

Son crisis de angustia de duración variable que se presentan con relación a


dolencias somáticas de tipo médico y quirúrgico y muy especialmente ante la
aparición de afecciones febriles. La persistencia o no de la angustia depende del
ambiente hogareño, principalmente cuando es sobreprotector, de la predisposición
temperamental (según el niño sea fácil o difícil, o pertenezca a la categoría de
inhibición conductual) o relacional (apego seguro o inseguro) o de neuroticidad, y
de los estilos de aprendizaje a que haya estado expuesto el niño.

1
Objeto, en el sentido psicodinámico, es la persona o circunstancia hacia la cual se vuelcan las
necesidades afectivas del sujeto.
2
TORGERSEN, S., Genetic factors in anxiety disorders, 1983, Arch Gen Psychiatry, 40: 1085-
1089.
3
De acuerdo a este autor, dependiendo del balance entre los sistemas simpático y parasimpático
que constituyen el sistema vegetativo, las personas tienden a la estabilidad o al neuroticismo.

105
b) Agudos

Cabe diferenciar las crisis de ansiedad excesiva, como un fenómeno anticipatorio


de un suceso que se presume conflictivo o estresante (p, ej., un examen), de los
ataques de pánico y las reacciones agudas al estrés.

c) Crónicos

Que corresponden a la formulación clásica de la estructura neurótica, cuya


secuencia, de acuerdo a Grünspun, es la siguiente:

1° Conflictos inconscientes entre deseos y prohibiciones;


2° Que causan la percepción inconsciente del peligro anticipado;
3° Los que llevan al empleo de mecanismos de defensa que resultan en;
4° Síntomas neuróticos.

Estos síntomas incluyen tensión, hiperactividad autonómica, expectación


aprensiva, hipervigilancia y minuciosidad.

Los trastornos de la vinculación y por ansiedad de separación tienen


manifestaciones psicopatológicas que se inscriben en variantes anormales del
desarrollo. Los cuadros del acápite acerca de crisis y etapas del mismo pueden
ayudar a una identificación de los enfoques que presiden la delimitación de esos
cuadros clínicos. Para los restantes, el cuadro 1 ofrece una visión panorámica:

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

El DSM IV establece los criterios que a continuación se enuncian, para cada uno
de los cuadros clínicos señalados:

Trastorno por ansiedad de separación

A. Ansiedad excesiva e inapropiada en el marco del desarrollo, relacionada con la


separación de la casa o de aquellas personas a las que el niño está vinculado,
que se pone en evidencia por la aparición de tres o más de las manifestaciones
que siguen:

(1) Malestar recurrente y excesivo cuando la separación de casa, o de las figuras


con las que existe mayor apego, tiene lugar o se presume que va a ocurrir.
(2) Preocupaciones excesivas y persistentes acerca de la posible pérdida o daño que
pudiera sobrevenir a las figuras de apego más importantes.

106
CUADRO 1
Trastorno por angustia en niños y adolescentes

Agorafobia, con o sin Fobia social Fobia específica Trastorno por pánico
ataques de pánico

Edad de inicio Adolescencia tardía o adul- Niñez tardía o adolescencia Cualquier momento de la Adolescencia tardía o adultez
tez temprana tardía niñez temprana

Curso La gravedad se diluye y Crónico Fobias transitorias en la Autolimitadas o crónicas


desaparece niñez. Otras requieren
tratamiento

Limitaciones Graves No incapacitantez Mínimas a considerables, Rara vez incapacitantes


según el objeto

Complicaciones Abuso de depresores del Abuso de depresores del SNC Sin información empírica Agorafobia. Trastornos depre-
SNC. Depresión mayor sivos. Abuso de depresores SNC

Factores predis- Trastorno por ansiedad de Desbalance serotoninérgico Desbalance serotononi- Trastorno de la vinculación.
ponentes separación. nérgico Trastorno por ansiedad de
Pérdida súbita de objeto separación

Manifestaciones Temor extremo a quedarse Temor persistente e irracional Temor persistente e irra- Ataques de pánico recurrentes
esenciales solo o en público en lu- ante situaciones en que uno cional a un objeto o situa- e impredecibles (aparición
gares en que escapar pueda estar sometido a la ción distintos al de la ago- súbita de temor intenso, terror
pueda ser difícil o no se valoración de otros o en las rafobia o la fobia social. P subjetivo asociado a palpita
pueda hallar ayuda. E1 que presuma se pueda com- ej., animales, lugares ce- ciones en el pecho, disnea e
temor se reconoce como portar en forma humillante. P rrados, alturas, oscuridad hiperactividad autonómica) sin
excesivo e irracional ej., al hablar en público amenaza real o compromiso
vital

107
CUADRO 1
Transtorno por angustia en niños y adolescentes

Trastorno de ansiedad Trastorno Obsesivo-compulsivo Reacción aguda y Síndrome de estrés


generalizada (TOC) postraumático (SEPT)

Edad de inicio Sin información empírica Adolescencia tardía o adultez temprana Cualquier edad

Curso Sin información empírica Crónico Aguda: buen pronóstico.


SEPT: posible cronicidad

Limitaciones Leves Moderadas a graves Leves a incapacitantes

Complicaciones Abuso de depresores SNC Depresión Mayor. Abuso de depresores Limitaciones interpersonales, ocu
SNC pacionales y recreacionales.
Anorexia Nervosa.
Abuso de sustancias psicotropas

Factores predis- Temperamento difícil o inhi- Rasgos anancásticos. Psicopatología pre-existente


ponentes bición conductual. Desbalance serotoninérgico.
Apego inseguro. Enfermedades autoinmunes SNC.
Aprendizaje inestable. PANDAS
Desbalance serotoninérgico

Manifestaciones Angustia persistente gene- Obsesiones recurrentes (pensamientos Desarrollo de síntomas de angustia
esenciales ralizada, de un mes de du- absurdos repetitivos o impulsos ego- luego de eventos traumáticos abru
ración, por lo menos, sin sín- distónicos persistentes) o compulsiones madores. En el tratorno agudo en el
tomas específicos de fobia, (conductas estereotipadas repetitivas plazo de un mes y en el SEPT a partir de
ataques de pánico o trastorno que obedecen a una obsesión) un mes. Se puede volver a vivir una
obsesivo-compulsivo situación catastrófica con pesadillas, falta
de concentración o intimidad

108
(3) Preocupación excesiva y persistente con relación a un suceso imprevisible
que pudiera separar al niño de sus figuras de apego (p. ej., perderse, ser
secuestrado).
(4) Reticencia persistente o rechazo a ir al colegió4 o algún otro lugar, debido
al temor por la separación.
(5) Temor persistente y excesivo o reticencia a quedarse solo en casa, sin la
presencia de las figuras de vinculación en el hogar, o sin figuras adultas
significativas en otros ambientes.
(6) Reticencia persistente o rechazo a ir a dormir sin la presencia cercana de
una figura significativa de apego; o a ir a pasar la noche fuera de casa.
(7) Pesadillas repetidas en torno al tema de la separación.
(8) Quejas repetidas acerca de molestias físicas (como dolores de cabeza, del
estómago, nausea o vómito) cuando se produce la separación de las figuras
de vinculación o cuando está prevista.

B. La duración del trastorno es por lo menos 4 semanas.


C. Su aparición ocurre antes de los 18 años.
D. El trastorno causa malestar clínicamente significativo o limitaciones
funcionales en la vida social, académica (ocupacional) de la persona u otras
esferas importantes de su desempeño personal.
E. La perturbación no aparece exclusivamente durante el curso de un trastorno
grave del desarrollo, las esquizofrenias u otra enfermedad psicótica y, en el
caso de los adolescentes y adultos, no puede ser explicada por un trastorno de
pánico con agorafobia.

Se debe especificar como de inicio temprano, cuando aparece antes de los seis
años. Se considera que la prevalencia de este trastorno alcanza a14% de los niños y
adolescentes tempranos.

Trastorno reactivo de la vinculación en la infancia o niñez temprana

A, Relaciones sociales extremadamente perturbadas e inapropiadas en el marco el


desarrollo y en la mayoría de contextos, que se inician antes de los 5 años de
edad y se manifiestan sea por (1) o (2);

4
Cuando esta ansiedad se estructura bajo la modalidad de una fobia escolar, emergen
síntomas psicosomáticos característicos (nauseas, vómitos, dolor abdominal y hasta fiebre
de lunes a viernes, por las mañanas) que, se considera, son desencadenados por dos tipos
de ansiedad: una depresiva, por pérdida de la protección hogareña; y otra paranoide, por la
eventual competencia de los compañeros de clase. N, del autor.

109
(1) Fracaso persistente para iniciar o desenvolverse de una manera congruente
con la etapa de desarrollo en la mayor parte de las interacciones sociales.
Esto se manifiesta mediante reacciones excesivamente inhibidas, hiper
vigilantes o francamente ambivalentes y contradictorias (p. ej., el niño podrá
responder a sus cuidadores con una mezcla de acercamiento, evitación y
resistencia a ser confortado; o podrá exhibir una actitud observadora gélida).
(2) Vinculaciones difusas, manifestadas por sociabilidad indiscriminada, con
notoria incapacidad para poner en evidencia vinculaciones selectivas
apropiadas (p. ej., excesiva familiaridad con personas recién conocidas o
carencia de selectividad en la selección de figuras de apego).

B, El trastorno descrito en el párrafo A. no puede explicarse únicamente por un


retraso del desarrollo, únicamente (como en el Retardo Mental), y no satisface
los criterios para diagnosticar un trastorno grave del desarrollo.
C. Existe antecedente de cuidados patogénicos5, tal como se puede poner en
evidencia por la presencia de, al menos uno, de los sucesos que siguen:

(1) Despreocupación persistente de las necesidades emocionales básicas del


niño en torno a comodidad, estimulación y afectos6.
(2) Despreocupación persistente acerca de las necesidades físicas del niño.
(3) Cambios repetidos del cuidador primario, lo que impide la formación de
vínculos estables (p. ej., cambios frecuentes en hogares sustitutos).

D, Existe la presunción de que los cuidados acordados de acuerdo a los criterios de


C. son responsables de la conducta perturbada que se describe en A. (p. ej., los
trastornos hallados de acuerdo al criterio A, se inician luego de experimentarse
los cuidados patogénicos del criterio C.)

Especificar dos tipos:

- Tipo inhibido: si el criterio A1 predomina en las manifestaciones clínicas.


- Tipo desinhibido: si el criterio A2 predomina en las manifestaciones
clínicas.

Ataque de pánico

Un período limitado de intenso temor o malestar, en el que cuatro (o más) de los


síntomas que siguen, aparecen, se desarrollan y alcanzan su acmé en el lapso de
diez minutos:

5
Esto es, que ocasionan trastornos de rango patológico. N. del autor.
6
Ver el cuadro acerca de las necesidades del niño y las provisiones de los padres en el
acápite acerca de crisis y etapas del desarrollo. N. del editar.

110
(1) Palpitaciones, sonoridad de los latidos e incremento del ritmo cardíaco.
(2) Sudoración.
(3) Tremor distal7 o movimientos temblorosos del cuerpo.
(4) Sensación de inspiración corta o sofoco.
(5) Sensación de ahogo.
(6) Dolor o malestar en el pecho.
(7) Nausea o malestar abdominal.
(8) Sensación de mareo, inestabilidad, cabeza "volada" o desvanecimiento,
(9) Desrealización (sentimientos de irrealidad) o despersonalización (sentirse ajeno
a sí mismo).
(10)Temor a perder el control de sí o volverse loco.
(11)Temor a morir,
(12)Parestesias (sensaciones de adormecimiento u hormigueo).
(13)Bochornos o calofríos.

Agorafobia

A. Ansiedad que se desencadena en lugares o circunstancias en los que la


posibilidad de escapar pueda ser difícil (o embarazosa), o en las cuales no se
pueda obtener ayuda, si se diera la situación de padecer un ataque de pánico,
o síntomas similares, sea de forma inesperada o por circunstancias que lo
favorezcan. Los temores agorafóbicos involucran conglomerados de situaciones
que incluyen estar solo fuera de casa, encontrarse en medio de una multitud o
haciendo cola, cruzando un puente o viajando en un autobús, tren o automóvil.
B. Se imponen restricciones a estas situaciones (p. ej., los viajes se restringen), o
se afrontan con gran malestar o con la ansiedad de padecer un ataque de pánico
(o síntomas similares). Se puede solicitar la compañía de otra persona.
C. La ansiedad o la evitación fóbica no se explican por otro trastorno mental, como
la fobia social (p. ej., evitación limitada a situaciones sociales por temor a
avergonzarse), la fobia específica (p. ej., evitación limitada a una situación
singular, como ocurre en los ascensores), el trastorno obesesivo-compulsivo (p.
ej., evitar la suciedad de alguien por temor a la contaminación), el trastorno de
estrés postraumático (p. ej., evitación de estímulos asociados con un estresor
grave) o el trastorno por ansiedad de separación (p. ej., evitación de alejarse de
casa o de los familiares).

7
Tiembla "el pulso", en lenguaje coloquial. N, del editor.

111
Trastorno de pánico sin agorafobia

A. Tanto (1) como (2):

(1) Ataques de pánico recurrentes y no esperados (ver los criterios diagnósticos


precedentes).
(2) Por lo menos uno de los ataques ha sido seguido, durante uno o más meses,
por alguno o algunos de los síntomas que a continuación se enuncian:

(a) Constante preocupación en torno a la posibilidad de tener otro ataque;


(b) Desazón acerca de las repercusiones y consecuencias del ataque (p. ej.,
perder el control de sí, tener un ataque cardíaco, " volverse loco":
(c) Un cambio conductual significativo en torno a los ataques.

B. Ausencia de agorafobia (ver los criterios diagnósticos precedentes).

C. Los ataques de pánico no se deben a los efectos fisiológicos directos de una


sustancia psicotropa (p. ej., droga o medicina) o a una afección médica
general (p. ej., hipertiroidismo),
D. Los mismos criterios de exclusión que en Agorafobia, párrafo C.

Trastorno de pánico con agorafobia

Los criterios A., C. y D. precedentes.


El criterio B. se sustituye por " la presencia de agorafobia".

Fobia específica

A. Temor exagerado y constante, que es desproporcionado e irracional y que se


asocia a la aparición, o la amenaza que ello ocurra, de un sujeto o situación
específicos (p. ej. , a volar, a las alturas, a los animales, a ser inyectado, a ver
sangre),
B. La exposición al estímulo fobiógeno8 provoca, de forma casi invariable e
inmediata, una respuesta de ansiedad, que puede adoptar la forma de un ataque
de pánico ligado a una situación o de una predisposición situacional al mismo.
Nota: en los niños la ansiedad puede manifestarse mediante llanto, pataletas,
enfriamiento o tratar de no desprenderse de su cuidador.
C. La persona reconoce que el temor es exagerado e irracional. Nota: en los niños
este reconocimiento puede faltar.

8
Fobiógeno, que provoca fobia. N. del autor.

112
D. Se trata de evitar situaciones fobiógenas. De lo contrario, se las sufre con
intensa ansiedad o malestar.
E. Las situaciones temidas generan evitación, ansiedad anticipatoria o malestar que
interfieren de manera significativa en la rutina habitual de la persona que las
sufre, su desempeño ocupacional (o académico), sus actividades sociales o sus
relaciones interpersonales. Existe malestar extremo en torno al hecho de
padecer una fobia.
F En personas por debajo de los 18 años de edad, la duración de la fobia debe ser
de por lo menos seis meses,
G. Los fenómenos asociados con el objeto o situación específicos, tales como
ansiedad, ataques de pánico o evitación, no debieran provenir de otro trastorno
mental, como el trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., evitar la suciedad de
alguien por temor a la contaminación), el trastorno por estrés postraumático (p.
ej., evitación de estímulos relacionados con un estresor grave), el trastorno por
ansiedad de separación (p, ej., evitación del colegio), la fobia social (p, ej.,
evitación de situaciones sociales por temor a avergonzarse), el trastorno de
pánico con agorafobia o la agorafobia sin historia de trastorno de pánico.

Especificar el tipo de fobia:

- Hacia los animales.


- Hacia el ambiente natural (p, ej., las alturas, las tormentas, el agua)
- A la sangre o las inyecciones.
- Situacional (p, ej., a los aviones, los ascensores, los lugares cerrados),
- Otros: evitación fóbica de situaciones que puedan llevar a toser, vomitar o
contraer una enfermedad. En niños, evitación de ruidos intensos a de
personajes disfrazados (payasos).

Fobia Social (Trastorno de Ansiedad Social)

A. Temor constante e intenso hacia una o más situaciones en que las habilidades
sociales o el rendimiento de la persona queden expuestos a desconocidos o al
escrutinio de los demás. La persona teme que pudiera actuar de forma
humillante o embarazosa (o que pudiera mostrar síntomas9 de ansiedad). Nota:
en los niños se debe demostrar que posean habilidades para las relaciones
sociales con personas familiares, que sean apropiadas para su edad. La ansiedad
debe aparecer cuando esté rodeado de sus pares, no únicamente en su
interacción con los adultos.

9
Sic. En propiedad, lo que puede mostrar el paciente son signos, no síntomas. N. del
autor.

113
B, La exposición a las situaciones sociales temidas provoca ansiedad, casi
invariablemente. Esta puede tomar la forma de un ataque de pánico ligado a una
situación o a una predisposición situacional al mismo. Nota: en los niños la
ansiedad puede ser expresada por llanto, pataletas, enfriamiento y retraimiento
en situaciones sociales con desconocidos.
C. La persona reconoce que el temor es exagerado e irracional. Nota: en los niños
este reconocimiento puede faltar.
D. Las situaciones sociales o las demostraciones de rendimiento temidas son
evitadas. En su defecto, son sufridas con ansiedad o malestar intensos.
E. Las situaciones sociales o de demostración de rendimiento aludidas, generan
evitación, ansiedad anticipatoria o malestar que interfieren con la rutina
habitual de la persona, su desempeño ocupacional (académico), sus actividades
sociales o sus relaciones interpersonales. Existe malestar extremo en torno al
hecho de padecer la fobia.
F, En personas por debajo de los 18 años de edad, la duración debe ser no menor a
seis meses.
G. El temor o su evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia psicotropa (p, ej., una droga o medicina), a una afección médica
general y no se explica por otro tipo de trastorno mental (p, ej., trastorno de
pánico con o sin agorafobia, trastorno por ansiedad de separación, trastorno por
dismorfofobia corporal10, un trastorno grave del desarrollo o un trastorno de
personalidad esquízoíde11).
H, Si hay intercurrencia de una afección médica u otro trastorno mental, el temor
descrito en el criterio A, no debe relacionarse con aquella, p. ej., el temor no
debe ser a tartamudear o temblar en la enfermedad de Parkinson, o a mostrar
una conducta alimentaria anormal en la Anorexia Nervosa o la Bulimia
Nervosa,

Especificar si es:

Generalizada, si los temores se presentan en la mayor parte de situaciones de


interacción social (considerar el diagnóstico adicional de Trastorno de Personalidad
Evitativa, en este caso).

10
Tipo de trastorno fóbico en que el temor se centra en la presunta deformidad de una parte del
cuerpo. N. del autor.
11
Esquizoide, mente escindida, apartada de la realidad. Como trastorno de la personalidad, el
término se aplica a personas retraídas, poco comunicativas. N. del autor.

114
Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC)

A. Presencia de obsesiones o compulsiones:

Obsesiones, definidas de acuerdo a los numerales (1), (2), (3) y (4):

(1) Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes, que son


percibidos, cuando menos en algunos momentos, como intrusivos e
inapropiados y que causan ansiedad o malestar extremos.
(2) Los pensamientos, impulsos o imágenes no son, simplemente, preocupaciones
excesivas acerca de problemas reales de la vida diaria.
(3) La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o
imágenes, o trata de neutralizarlos mediante otro pensamiento o actividad.
(4) La persona reconoce que los pensamientos, impulsos o imágenes ,obsesivos
son producto de su propia mente y no son impuestos de la nada, como ocurre
con la inserción del pensamiento12.

Compulsiones, definidas de acuerdo a los numerales (1) y (2):

(1) Conductas repetitivas (p, ej., lavarse las manos, ordenar las cosas, corroborar
algo) o actividades mentales (p. ej., rezar, contar, repetir las palabras
silenciosamente) que la persona siente la obligación de realizar en respuesta a
una obsesión, o de acuerdo a reglas que deben ser aplicadas de forma rígida.
(2) Las conductas o las actividades mentales tienen el propósito de prevenir o
reducir el malestar; o prevenir la aparición de una situación o hecho temible.
Sin embargo, estas conductas o actividades mentales resultan incompatibles
con la misión para la que estaban destinadas, esto es, neutralizar o reducir el
malestar o circunstancia temidos de manera efectiva, o acaban siendo
claramente exageradas.

B. En el curso del trastorno, en algún momento la persona que lo sufre reconoce


que las obsesiones o compulsiones son exageradas o irracionales. Nota: ésto
no es válido en los niños.
C. Las obsesiones o compulsiones provocan malestar extremo, consumen mucho
tiempo (más de una hora al día) o interfieren significativamente en la rutina
normal de la persona, en su desempeño ocupacional (académico) o en sus
actividades sociales y relaciones habituales.

12
La inserción del pensamiento es una forma de pensamiento delusional. Se diferencia del
obsesivo en que éste es reconocido como absurdo y el paciente lucha contra él, en
contraste con aquel, en el cual hay convicción de realidad. N. del autor.

115
D. Si existe comorbilidad con otra entidad clínica en el eje I13, el contenido de
las obsesiones o compulsiones no se restringirá a aquella (p. ej., preocupación
acerca de la comida en los trastornos alimentarios; jalarse los cabellos en
presencia de tricotilomanía; preocupación acerca de la apariencia física en la
dismorfofobia; preocupación acerca de las drogas en un trastorno por abuso de
sustancias psicotropas; preocupación en torno a padecer una enfermedad
grave, en la hipocondriasis; preocupación acerca de necesidades o fantasías
sexuales en las parafilias14; o autoacusaciones culposas en un trastorno
afectivo).
E. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia
psicotropa (droga o medicina) o a una afección médica general

Especificar si:

Existe pobre introspección15: si durante la mayor parte del episodio de TOC


actual la persona no reconoce que sus obsesiones y compulsiones son exageradas e
irracionales.

Trastorno por Reacción Aguda al Estrés

A. La persona ha sufrido una situación traumática en la cual se presentaron las


dos condiciones siguientes:
(1) la persona experimentó, fue testigo o fue confrontada con una situación o
situaciones que representaron un peligro real de muerte, daño grave o
amenaza a la integridad física de sí misma o de los demás.
(2) La reacción de la persona comprendió temor intenso, desamparo y horror.

B. Sea en el momento mismo o luego de experimentado el suceso que provocó


malestar, la persona tuvo tres o más de los síntomas disociativos16
siguientes:

13
El DSM IV está organizado de forma multiaxial. El eje I sirve para diagnosticar trastornos
clínicos psiquiátricos, el II para identificar tipos de retardo mental o trastornos de la
personalidad, el III para diagnosticar afecciones médicas intercurrentes, el IV para señalar
problemas psicosociales y ambientales y el V para evaluar el funcionamiento global de la
persona. N. del autor.
14
Parafilia, afinidad sexual con un objeto sexual que no es saludable o maduro. P. ej., un fetiche,
una situación humillante (masoquismo), un niño. N. del autor.
15
Introspección, capacidad de mirar hacia adentro, de evaluar lo que ocurre en nuestra mente y
las consecuencias de nuestros actos. N. del autor.
16
Disociativo es un síntoma mediante el cual el sujeto se aparta transitoriamente de la realidad.
P. ej., sufre un desmayo ante una noticia infausta. N. del autor.

116
(1) una sensación subjetiva de embotamiento17, distanciación o ausencia de
respuesta emocional;
(2) una reducción en el nivel de alerta acerca de lo que le rodea (p, ej., sentirse
"en las nubes");
(3) desrealización;
(4) despersonalización;
(5) amnesia disociativa (p. ej., incapacidad par recordar aspectos importantes de
la situación traumática).

C. La situación traumática se vuelve a experimentar en, al menos, una de las


maneras siguientes.- imágenes recurrentes, pensamientos, sueños, ilusiones,
episodios de flashback18 , el sentimiento de volver a vivir la misma
experiencia, o malestar cuando se enfrenta a cosas que le recuerdan la
experiencia traumática.
D. Evitación extrema de los estímulos que puedan evocar recuerdos del trauma
(p. ej., pensamientos, sentimientos, conversaciones, actividades, lugares,
personas).
E. Síntomas exagerados de ansiedad o estimulación excitada (p, ej., dificultad
para dormir, irritabilidad, concentración baja, hipervigilancia, respuesta de
inicio exagerada, inquietud motora).
F El trastorno causa malestar clínicamente significativo, limitaciones en el
desempeño social u ocupacional de la persona o en otras esferas importantes
de su funcionamiento, perturba la capacidad de la misma para realizar
determinada tarea, como obtener la ayuda que necesita o movilizar recursos
personales, poniendo en conocimiento de sus familiares la experiencia
traumática sufrida.
G. El trastorno dura un mínimo de dos días y persiste por cuatro semanas, como
máximo. Debe aparecer en el plazo de cuatro semanas a partir del suceso
traumático.
H. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia
psicotropa (p, ej., una droga o medicina) o a una afección médica general, no
puede ser explicado como la manifestación de un episodio psicótico breve y
no se debe a la exacerbación de un trastorno previo, que pudiera haberse
diagnosticado en los ejes I o II del DSM IV

17
Equivalente a obnubilación, anublamiento de la conciencia. N. del autor.
18
Flashback evocación figurativa con imágenes auditivas y visuales, que aparece de
forma súbita y por período breve. N, del autor.

117
Trastorno por Estrés Postraumático (TEP)

A. La persona ha sufrido un suceso traumático en el cual se presentaron las dos


condiciones siguientes:

(1) la persona experimentó, fue testigo o fue confrontada con una situación o
situaciones que representaron un peligro real de muerte, daño grave o
amenaza a la integridad física de sí misma o de los demás;
(2) la rección de la persona comprendió miedo intenso, desamparo u horror.
Nota: en los niños esto se puede manifestar, más bien, por conducta
desorganizada o agitada.

B, La situación traumática se vuelve a experimentar de forma persistente, en una


o más de las maneras siguientes:

(1) Evocación recurrente e intrusiva de la situación, incluyendo imágenes,


pensamientos o percepciones que provocan malestar. Nota: en los niños
pequeños, puede ocurrir que el malestar se manifieste mediante juegos
repetitivos en que algunos aspectos o temas de la situación traumática sean
revelados.
(2) Sueños recurrentes acerca de la situación que provocan malestar. Nota: en
los niños pueden aparecer sueños terroríficos sin un contenido reconocible.
(3) Actuar o sentir como si la situación traumática fuera iterativa (lo que
abarca la sensación de volver a vivir la experiencia, ilusiones,
alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluyendo los que
aparecen al despertar19 o en estado de intoxicación por sustancias
psicotropas). Nota: en los niños pequeños, puede ocurrir la dramatización
repetida de la situación traumática.
(4) Malestar psicológico intenso ante indicios internos o externos que pudieran
simbolizar un aspecto de la situación traumática.
(5) Excitabilidad fisiológica ante indicios internos o externos que pudieran
simbolizar o parecerse a aspectos de la situación traumática.

C. Evitación constante de todo estímulo asociado con el trauma y embotamiento


de la capacidad de respuesta, en general, (ausente antes del trauma) que se
puede identificar a través de tres o más de las manifestaciones siguientes:

(1) Esmero en evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones que se


puedan asociar con la situación traumática.
(2) Esmero en evitar actividades, lugares o personas que puedan evocar
recuerdos del trauma.

19
Ver en el acápite acerca de los trastornos del sueño lo relacionado con las alucinaciones
hipnopómpicas. N. del editor.

118
(3) Incapacidad para rememorar importantes aspectos de la situación
traumática.
(4) Interés o participación notoriamente mermada para emprender actividades
significativas.
(5) Sentimientos de alejamiento o distanciamiento de los demás.
(6) Rango de afectos restringido (p. ej., incapacidad para compartir senti-
mientos amorosos).
(7) Sensación de no tener expectativas en el futuro (p, ej., no se espera tener
una carrera, matrimonio, hijos, o un lapso de vida normal).

D. Síntomas persistentes o excitabilidad aumentada (ausente antes del trauma),


que se manifiesta por dos o más de los síntomas siguientes:

(1) dificultad para conciliar o mantener el sueño;


(2) irritabilidad o explosiones de cólera;
(3) dificultad para concentrarse;
(4) hipervigilancia;
(5) respuesta de inicio exagerada.

F. La duración del trastorno (síntomas de los criterios B. C. y D.) mayor a un


mes.
G. El trastorno ocasiona malestar clínicamente significativo, limitaciones en el
desempeño social u ocupacional de la persona, o en otras esferas importantes
de su funcionamiento.

Especificar si es:

- Agudo, cuando la duración de los síntomas es menor a tres meses.


- Crónico, cuando la duración de los síntomas es de tres meses o más.

Especificar si el TEP es de;

- Aparición retardada, cuando los primeros síntomas aparecen 6 meses después


del suceso estresor, por lo menos.

Trastorno por Ansiedad Generalizada .

A. Ansiedad y preocupación exageradas (expectativa aprensiva) en torno a


actividades y sucesos diversos (como el rendimiento en el colegio o el trabajo),
que aparecen en la mayoría de los días durante, por lo menos, seis meses.
B. La persona tiene dificultad para controlar sus preocupaciones.
C. La ansiedad y preocupación se asocian con tres o más de los seis síntomas
siguientes (por lo menos algunos de estos síntomas deben estar presentes, la

119
mayoría de los días, durante los pasados seis meses). Nota: en el caso de los
niños, se requiere la presencia de uno solo.

(1) intranquilidad, sensación de estar recluido o al borde de sus nervios;


(2) sensación de cansarse con facilidad;
(3) dificultad para concentrarse o sensación de tener la mente en blanco;
(4) irritabilidad;
(5) tensión muscular;
(6) trastorno del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño; en su
defecto, sueño inquieto y poco reparador).

D. El foco de la ansiedad y la preocupación no se limita a las características de un


trastorno diagnosticable en el eje I20 . P ej., la ansiedad y la preocupación no se
restringen a un ataque de pánico (como en el trastorno por pánico), a ser
avergonzado en público (como en la fobia social), a ser contaminado (como en
el trastorno obsesivo-compulsivo), a estar lejos de casa o de los familiares
(como en el trastorno por ansiedad de separación), a aumentar de peso (como en
la Anorexia Nervosa), a tener múltiples quejas somáticas (como en el trastorno
por somatización) o a padecer una enfermedad grave (como en la
hipocondriasis). La ansiedad y preocupación, de otro lado, no se presentan sólo
como una manifestación del trastorno de estrés postraumático.
E. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos causan malestar clínicamente
significativo o limitación en el desempeño social, ocupacional o en otras esferas
importantes del funcionamiento de la persona.
E El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia
psicotropa (p. ej., droga o medicina), a una afección médica general (p. ej.,
hipertiroidismo) y no ocurre exclusivamente durante un trastorno del afecto, un
episodio psicótico o un trastorno grave del desarrollo.

EPIDEMIOLOGIA

Los datos obtenidos varían para cada uno de los trastornos mencionados, de
acuerdo a su frecuencia y la acuciosidad de los estudios realizados.:

- Trastorno reactivo de la vinculación, es una patología muy poco común.


- Trastorno por ansiedad de separación, alcanza a un 4% de los niños y
adolescentes tempranos
- Trastorno de pánico (con y sin agorafobia), tiene una prevalencia de vida de
1,5% a 3% y una prevalencia anual de 1%. En el cuadro 2 se hace un
desagregado de algunos de los estudios revisados.

20
Del DSM IV, se entiende. N. del autor.

120
CUADRO 2

Epidemiología de los trastornos por pánico


Estudio Variables Hallazgos

Von Korffy cols.21 Area de reclutamiento Pico de trastornos de pánico entre


epidemiológico, los 15 y 19 años.

Hayward y cols.22 Escolares de 9° grado. Prevalencia de vida: 11.6%.


N= 95. Ataques de pánico+depresión
Cuestionario. más frecuentes que comorbilidad
con otros trastornos.

Moreau y cols.23 Niños con alto riesgo de Trastornos de pánico: 3%.


depresión. Todos los niños con trastorno de
Edad: 6 a 23 años. pánico tenían otros diagnósticos:
N= 220. los más comunes, depresión
Entrevistas estructuradas. mayor y ansiedad de separación.

Last y Strauss 24 Muestra de pacientes en Trastornos de pánico: 9.6%


clínica para la ansiedad. Relación 2:1 con predominio de
Edad: 14 a 28 años. mujeres.
N= 177, 50% con uno o más diagnósticos
Criterios del DSM II-R y de comorbilidad (otros tipos de
entrevistas estructuradas. ansiedad y depresión mayor).

Macaulay y Muestra de la comunidad. Pánico moderado: 10%.


25
Kleinknecht Edad: 13 a 18 años. Pánico grave: 5.4%.
N= 660. En tratamiento por pánico: 2.9%
Cuestionario. Patrones clínicos y síntomas
similares a los de los adultos.

21
VON KORFF, MR., EATON, WW., KEYL, E, Epidemiology of panic attacks and panic
disorder: results from.3 community surveys, Am J Epidetniol, 1985, 122: 970-981.
22
HAYWARD, C., KILLEN, JD., TAYLOR, CB., Panic attacks in young adolescents, Am J
Psycluátr 1989,146:1061-1062.
23
MOREAU, DL., WEISSMAN, M„ WARNER, W, Panic disorder in children at high risk for
depresstón, Am J Psychiatr 1989,146: 1059-1060.
24
LAST CG., STRAUSS, CC., Panic disorder in children and adolescents, J Anxiety Disorders,
1989, 3: 87-95.
25
MACAULAY JL., KLEINKNECHT, RA., Panic and panic attacks in adolescents, J Anxiety
Disofders, 1989,3 221-241.

121
- Fobia específica, tiene una prevalencia de vida de 10% a 11.3% y la anual es
de 9%.
- Fobia social, los informes señalan una prevalencia de vida de 3% a 13%
- TOC, con prevalencia de vida de 2.5% y prevalencia anual de 1.5% a 2,1 %
- SEP, acusa variaciones extremas. En estudios comunitarios la prevalencia de
vida va de 1% a 14%, En poblaciones en riesgo (en conflicto armado, luego de
desastre natural), sobrepasa el 60%. Las experiencias de la violencia
insurgente, los terremotos y el fenómeno del Niño no han arrojado datos
epidemiológicos relevantes en el Perú.
- En cuanto al trastorno por reacción aguda al estrés, no existen datos; y en la
ansiedad generalizada estos van del 3% de prevalencia anual al 5% de la
prevalencia de vida.

EVALUACIÓN

Psicológica.- Desde el punto de vista clínico, en nuestro medio se utilizan las


pruebas de Hamilton y Sheehan para la ansiedad, que son aplicables sólo a
adolescentes. La escala autoadministrada de Zung para ansiedad no ha resultado tan
popular como la que se utiliza para detectar rasgos depresivos. Para la evaluación
del TOC se utiliza el test de Yale-Brown en su versión adaptada a niños. En los
niños es preferible realizar una entrevista estructurada y una sesión en que se
observe su dibujo libre, juegos con la caja de juguetes o las figuras que pueda hacer
con plastilina. Si estuviera al alcance del evaluador, la prueba de la escena (Sceno-
test) contribuirá a hacer una detección de conflictos desde la perspectiva
fenomenológica-existencial, tal como lo hace Llanos26 en nuestro medio, al tratar
de dilucidar el miedo a la soledad, a la vergüenza y a la culpa en los niños.

La mayor parte de pruebas psicológicas que se aplican para la evaluación de los


trastornos por ansiedad en niños, tienen una raigambre psicoanalíticamente
orientada. Desde la prueba de la situación extraña27, desarrollada por Ainsworth y
seguidors para diferenciar los tipos de vinculación de los infantes, lo que permitiría
hacer una detección temprana de los trastornos del apego, lo que no ocurre
habitualmente, pues esos trastornos son identificados mediante la anamnesis,
muchos años después, hasta las pruebas de lápiz y papel (test del árbol, figura
humana de Machover) y las más sofisticadas para la proyección de personalidad
(test de Rorschach; Children Apperception Tematic test o CAT, para niños; o el
Tematic Apperception Test o TAT, para adolescentes y adultos), todas siguen una

26
LLANOS, R., Psicopatología del niño y el adolescente. Veinte lecciones, Lima. Ediciones
Libro Amigo, 1996.
27
PIERREHUMBERT, B., La situation étrange, DEVENIR, 1992, IV (4): 69-93,

122
vertiente interpretativa que se presta a subjetividad extrema. En la prueba de
situación extraña, que sería útil aplicar con una visión preventiva, se somete al
lactante o infante a una situación experimental en la que su propia madre y una
persona desconocida permanecen con el niño o salen del ambiente y retornan
siguiendo una secuencia establecida, para así observar las reacciones del niño ante
estas circunstancias. Mediante la misma, se puede establecer si ese niño tiene una
vinculación de base segura, insegura o paradojal. Como se aprecia en el cuadro 1,
los trastornos afectivos del apego constituyen un factor predictivo de la máxima
importancia en los trastornos por ansiedad. Como se verá en el acápite dedicado a
la depresión en los niños y adolescentes, también lo es para esos trastornos.
Bowlby enfatizaba la importancia de la ruptura del apego como antecedente de un
trastorno de personalidad severo como es la personalidad antisocial. También se
observa ese antecedente en la llamada personalidad borderline o marginal, por lo
que el diagnóstico diferencial con todos estos cuadros es perentorio, desde la
perspectiva psicológica.

Aunque no tienen la difusión que merecerían, los inventarios de problemas


conductuales y destrezas sociales de Achenbach, que comprenden una escala para
niños de 6 a 11 años y otra para adolescentes de 12 a 16 años, incluyen en la escala
mixta de niños varones, el diagnóstico de retraimiento social, ubicando esta misma
categoría en la escala de internalización para las niñas. En el caso de los
adolescentes, en la escala de internalización de los varones figuran los diagnósticos
incomunicativo y obsesivo-compulsivo; mientras que en la de mujeres aparece la
categoría ansiosa/obsesiva.

Social.- Partiendo del esquema de círculos concéntricos de influencia de la teoría


sistémica, se deben evaluar los factores macro, meso, exo y microsistémicos en el
desencadenamiento de la ansiedad. Existen escalas de eventos vitales (Holmes y
Rahe) y de evaluación de estresores, así como se puede echar mano del eje V de la
OMS para factores psicosociales asociados, en el que figura una amplia gama de
circunstancias que pueden influir en la presentación de trastornos por ansiedad.

Biológica28.- Los factores a tomar en cuenta en el caso del TOC son ilustrativos
de los avances que se han producido en esta vertiente del abordaje de los trastornos
psíquicos.

Los estudios de neuroimagen estructural en TOC arrojan los resultados


siguientes:

28
Tomado de la conferencia sobre etiología y mecanismos cerebrales del TOC que
presentara en el IV Congreso Nacional de Psiquiatra Infantil (Lima, Agosto de 1998) el
profesor Marco A. Grados MI), del Kennedy Krieger Institute, Johns Hopkins University
School of Medicine, Baltimore, Estados Unidos.

123
- Núcleo caudado derecho del cerebro aumentado (Scarone , 1992).
- Núcleos caudados de ambos lados del cerebro disminuidos (Robinson,
1995).
- Pérdida de la simetría entre ambos (izquierdo > derecho) (Jenike, 1996).
- Ninguna diferencia (Aylward, 1996).

Los estudios de neuroimagen funcional (PET29 y SPECT30) están dentro de los


paradigmas de la neutralidad. Algunos estudios muestran actividad aumentada en:

- corteza cerebral órbito-frontal;


- núcleo caudado;
- cíngulo anterior.

Si se realiza este examen en pacientes con TOC, se aprecia la normalización de la


actividad en los centros mencionados, cuando los pacientes están en psicoterapia.
Otros estudios tienden a vincular el TOC con un trastorno del desarrollo neural
autoinmune pediátrico asociado con estreptococo (PANDAS, en su acronímico en
inglés), al tenerse evidencia de la presencia del estreptococo tipo A gamahemolítico
en cuadros clínicos de las vías respiratorias (faringitis y otros) que exacerban los
TOC que cursan paralelamente con tics (un 64% en una muestra de 50 niños con
PANDAS).

Esto se explica por la asociación de un complejo de histocompatibilidad con la


fiebre reumática que da lugar a anticuerpos anti-neuronales y anti-cerebrales, los
que serían responsables de las imágenes cerebrales relacionadas con PANDAS.
Similares correlaciones se han encontrado explorando el marcador de superficie
celular D 8/17, que acusa un incremento de 5% en la fiebre reumática. La
investigación de las tasas de este marcador D 8/17 en niños con TOC y tics, abre la
interrogante acerca de la relación de estas enfermedades con las conductas
estereotipadas y los rasgos autistas, dos entidades de interés clínico pero que, por
su escaso significado epidemiológico, no han sido abordadas en este texto.

TRATAMIENTO

Los métodos de elección son los cognitivo-conductuales, el condicionamiento


operante y la psicofármacoterapia. La combinación de abordajes psicodinámicos
con medicación puede ser útil en algunos casos.

29
PET= Positron Emission Tomography (Tomoqrafía con Emisión de Positrones). N. del editor.
30
SPECT= Single Positron Emission Computerized Tomography (Tomografía Computarizada
con Emisión de un solo Positrón). N. del editor.

124
Los métodos cognitivo-conductuales se utilizan en la erradicación de ideas
irracionales o la realización de actividades programadas para corregir los hábitos
asociados a los trastornos de ansiedad, especialmente frente al TOC, el SEP y los
trastornos por pánico (con y sin agorafobia). Su efectividad es tan alta como la
lograda con la psicofármacoterapia y en algunos casos la supera..

El condicionamiento operante bajo diversas modalidades (técnicas de desensi-


bilización, inundación) es el método más eficaz en el tratamiento de todo tipo de
fobias.

En los trastornos reactivos de vinculación y por ansiedad de separación, se puede


utilizar un enfoque psicodinámico que permita elucidar los problemas de relación
con figuras significativas que pueda haber tenido el niño, combinado con la
administración de medicamentos que controlen la sintomatología ansiosodepresiva
que caracteriza a estos cuadros clínicos. La asociación de trifluoperazina a dosis
bajas (1 a 2 mgr,/día) con amitriptilina (no más de 25 mgr./día) es de probada
utilidad en cuadros como la fobia escolar. Es preciso, sin embargo, delimitar el uso
de ansiolíticos y otros medicamentos en estos cuadros clínicos, partiendo de la
premisa que los tranquilizantes deben ser usados sólo en caso extremo y no desde
el inicio del tratamiento, por el riesgo de habituación (farmacodependencia) que
entrañan.

Un asunto de la mayor importancia en la prescripción de medicamentos consiste


en tener en cuenta la alta comorbilidad de los trastornos por ansiedad con otra
psicopatología, por lo que la elección del medicamento deberá tener en cuenta la
posibilidad de asociación sinérgica con otro medicamento o, en el peor de los
casos, que no haya interferencia entre ambos. Esto es tanto más significativo en la
asociación de ansiedad (o una de sus manifestaciones específicas) con el trastorno
por déficit de atención con hiperactividad, con los tics (Síndrome de Giles de la
Tourette), los trastornos de conducta y la depresión.

El otro tema relevante en torno a los psicofármacos es el que se desprende de la


vigencia de efectos secundarios bajo la administración de antidepresivos tricíclicos.
Una primera precaución es no administrar estos medicamentos a niños o
adolescentes en los que haya antecedentes de patología cardiovascular seria. La
ampliación del intervalo PR o el QRS en el electrocardiograma, en cifras
significativas (cercanas a 200 msec en el primero y 120 msec en el segundo),
constituye una clarinada de alerta. Existen reportes en la literatura médica que
informan de paros cardíacos con consecuencias fatales en pocos niños tratados con
tricíclicos, pero esto último es realmente excepcional.

Los otros efectos secundarios son transitorios y no revisten mayor complejidad,


con excepción de la disminución del reflejo salival por el efecto anticolinérgico de

125
los tricíclicos, lo que se ha vinculado con mayor riesgo de caries dental. Una
revisión dental frecuente en estos niños sería aconsejable.

En el cuadro 3 se reproducen las directrices de Biederman31 para la psicofarma-


coterapia de la ansiedad.

CUADRO 3
Directrices clínicas para la farmacoterapia de los
Trastornos por ansiedad32

Trastorno de pánico con agorafobia Benzodiacepina de alta potencia.


Antidepresivo Tricíclico.
Trastorno por ansiedad de separación Inhibidor de Monoaminooxidasa.

Trastorno de pánico con agorafobia + Antidepresivo tricíclico.


Trastorno Depresivo Mayor Antidepresivo tricíclico + Benzodiacepina
de alta potencia.

Trastorno por ansiedad de separación+ Inhibidor de Monoaminooxidasa


Trastorno Depresivo Mayor

Trastorno de pánico con agorafobia + Antidepresivo tricíclico.


Trastorno por déficit de atención con Antidepresivo tricíclico + psicoes
hiperactividad timulante.
Antidepresivo tricíclico + Benzodiacepina
de alta potencia.
nhibidor de Monoaminooxidasa.

Trastorno Obsesivo-Compulsivo Clomipramina.


luoxetina.

Fobia Social (¿?) Benzodiacepina.


(¿?) Antidepresivo tricíclico.
(¿?) Inhibidor de la Monoaminooxidasa.

Trastorno por ansiedad generalizada Benzodiacepina.


Antidepresivo tricíclico.

Trastorno por reacción aguda al estrés Benzodiacepina de acción breve

31
BIEDERMAN, J., Diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad en el adolescente, J
CGn Psychiatry, 1990, 51 (suppl.) 20-26.
32
Términos diagnósticos modificados para su adaptación a DSM IV N. del autor.

126
Los estudios de Adrianzén, Macciotta y Vivar, en el Instituto Nacional de Salud
Mental "Honorio Delgado-Hideyo Noguchi" de Lima, muestran los beneficios de la
administración de otro inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina en el
tratamiento del TOC, cual es la fluvoxamina, en dosis que pueden llegar a 300
mgr./día, sin mayores complicaciones.

127
Trastornos depresivos en niños y
adolescentes
Dra. Cecilia Adrianzén Ronceros1

INTRODUCCIÓN

La sensación subjetiva de depresión es parte de las emociones y sentimientos


normales que experimenta el ser humano. Para que sea considerada como normal,
debe ser adecuada y proporcional al estímulo que la produce ; debe ser de corta
duración y no debe afectar el funcionamiento del individuo. La depresión también
puede ser un síntoma, un síndrome (conjunto de síntomas y signos) o un trastorno.
En la Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-
10) (1) de la Organización Mundial de la Salud (OMS), los trastornos depresivos se
clasifican como Trastornos del Humor o Afectivos con los siguientes códigos:

F 32 : Episodios depresivos
F 33 : Trastorno depresivo recurrente
F 34 : Trastornos del humor persistentes: distimia
F 38 : Otros trastornos del humor.

En la cuarta revisión del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos


Mentales (DSM-IV) (2) de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA), se clasi-
fican en el Capítulo de Trastornos del Estado de Animo con los siguientes códigos:

296.2: Trastorno depresivo mayor, episodio único: presencia de un único episodio


depresivo mayor.
296.3: Trastorno depresivo mayor recidivante caracterizado por uno o más
episodios depresivos mayores.
300.4: Trastorno distímico: caracterizado por al menos 2 años en los que ha habido
más días con estado de ánimo depresivo que sin él.
293.83: Trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica: marcada y
prolongada alteración del estado de ánimo que se considera efecto
fisiológico directo de una enfermedad médica.

1
Psiquiatra de Niños y Adolescentes

128
Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias: marcada y prolongada
alteración del estado de ánimo que se considera efecto fisiológico directo de una
droga, un medicamento, otro tratamiento somático para la depresión o la exposición
a un tóxico.

296.90: Trastorno del estado de ánimo. no especificado: incluye a los trastornos


con síntomas afectivos que no cumplen los criterios para ninguno de los
anteriores.

Actualmente se acepta, que al igual que los adultos y los ancianos, los niños y
adolescentes también pueden deprimirse; y que su identificación puede ser muy
difícil. El trastorno depresivo mayor (TDM) tiene una prevalencia de vida de 15%
en población general adulta y es de 1.5 a 3 veces más frecuente en las mujeres
(3,4). La prevalencia de TDM en preescolares es de 1 %; en escolares es 2%; y en
adolescentes, la prevalencia aumenta ostensiblemente y alcanza valores cercanos a
los de adultos. La incidencia de TDM mayor en poblaciones con otros trastornos
médicos oscila entre 10 a 25% y se ha observado que es subdiagnosticada o
inapropiadamente tratada en servicios médicos de atención primaria (5), Por otro
lado, existe evidencia que en los últimos años, la incidencia de los trastornos
depresivos en personas menores de 20 años está aumentando; esto se relaciona con
aumento en el consumo de alcohol y otras sustancia psicotropas (4). Los trastornos
depresivos pueden cronificarse y llegar a ser incapacitantes; se asocian a consumo
de alcohol y otras sustancias, intentos de suicidio o suicidios consumados, aumento
en la morbi-mortalidad médica e incapacidad laboral o educacional (6). Todo lo
anterior es más grave cuando se presenta en niños y adolescentes ya que durante
esta etapa de la vida, la maduración y el desarrollo de las capacidades mentales
superiores y de adquisición de destrezas y habilidades están en efervescencia.

SINOMINIA

a) Trastorno depresivo mayor.


b) Depresión mayor.
c) Depresión unipolar.
d) Depresión endógena (en la nomenclatura antigua)

REVISIÓN HISTÓRICA

En 1621, Burton relacionó la educación con la melancolía; escribió que los malos
padres, las madrastras, tutores, preceptores y maestros demasiado rigurosos y
severos, o demasiado descuidados o indulgentes por otro lado, eran la fuente de la

129
melancolía en los niños. Además señaló que los padres melancólicos producen
hijos que heredan sus características. En 1782, Arnold alertó sobre vulnerabilidad a
desarrollar «insanía nostálgica» en gente joven apartada de su hogar; pero fue
Hofer, quien hizo las primeras descripciones clínicas (7). En años posteriores, se
escribió poco al respecto. Ya en el siglo XX, Kraepelin describió un caso de
psicosis maniaco depresiva en un niño de 6 años y en la literatura mundial
aparecieron algunos informes de casos de depresión en adolescentes. A pesar de
estas descripciones, había renuencia a aceptar la existencia de depresión en los
niños; ya que según la teoría dinámica, sobre el superego inmaduro de los niños no
podía desarrollarse un cuadro depresivo (7).

En 1934, Melanie Klein describió la «posición depresiva» como parte del


desarrollo psicogénico normal del niño. Posteriormente, John Bowlby, postuló la
Teoría del Vínculo. Bowlby considera que la vinculación del bebé con la madre y
de la madre con el bebé resulta de cinco sistemas conductuales propios de la
especie: succionar, agarrarse, seguir, llorar y sonreir. Desarrolló conceptos de
separación materna, y sostuvo que el periodo más sensible oscila entre los 5 meses
y los 3 años de edad y describió las siguientes fases: 1) fase de protesta al momento
de la separación, el niño llora, intenta seguir a los padres, les llama sobre todo al
acostarse y se muestra inconsolable. 2) fase de desesperanza en la que se rehusa a
comer, se muestra inactivo, callado, no pide ni acepta nada del entorno, parece
sentir un gran dolor; y 3) fase de desvinculación y en la que deja de rehusar los
contactos del entorno, acepta cuidados y juguetes ; si retorna la madre llora y puede
que no la reconozca. Sostuvo que las experiencias de separación ocasionan
respuestas de ansiedad y cólera; mientras que las experiencias de pérdida ocasionan
tristeza y depresión (8). En 1965, René Spitz describió dos enfermedades
consecuencias de la privación afectiva: la Privación Emocional Parcial o Depresión
Analítica, y la Privación Emocional Total u Hospitalismo. El observó cuadros de
Depresión Anaclítica en niños menores de un año, que fueron cuidados por sus
madres (o cuidadores primarios estables) durante un periodo de por lo menos 6
meses y luego fueron separados de ellas por un periodo mayor de 3 meses.
Describió el siguiente cuadro clínico : durante el primer mes el niño se torna llorón
y exigente; en el segundo mes el lloriqueo cambia a gemidos, el peso disminuye y
el desarrollo se detiene; y a partir del tercer mes se niegan al contacto, permanecen
postrados en sus camas, se inicia el insomnio, el peso disminuye marcadamente,
hay tendencia a contraer enfermedades intercurrentes, el retraso motor se generaliza
y se inicia la rigidez facial. Si se le reúne con su madre antes de los 5 meses el niño
se puede recuperar. Si la separación es mayor de 5 meses, se produce el
Hospitalismo, el cuadro antes descrito empeora y se hace irreversible, el retraso
motor es evidente, permanecen boca arriba en sus camas, pasivos, no pueden darse
vuelta, el rostro es inexpresivo, disminuye el índice de desarrollo, se producen
infecciones, marasmo y muerte (9). En 1970 se realizó el IV Congreso de la Unión

130
de Paidopsiquiatras Europeos en Estocolmo, el tema fue «Los estados depresivos
en la niñez y en la adolescencia» y se concluyó que la depresión en la infancia era
una entidad psiquiátrica frecuente. Desde entonces, los trastornos depresivos en
niños y adolescentes constituyen un área de estudio.

EPIDEMIOLOGÍA

Los estudios epidemiológicos realizados con muestras de niños y adolescentes,


muestran cifras de prevalencia e incidencia de los trastornos depresivos muy
diversas. Esta diversidad de resultados se cree que se debe a las siguientes razones:

- Se han estudiado poblaciones diferentes: algunos estudios han sido realizados


en población general, otros en clínicas u hospitales generales, y otros en
centros de atención psiquiátrica.
- Problemas para la definición de depresión: confusión entre síntoma, síndrome
y trastorno.
- El empleo de diferentes métodos de evaluación: cuestionarios de autoapli-
cación; entrevistas clínicas directas, entrevistas con otros informantes como
padres o maestros, entrevistas semiestructuradas o entrevistas estructuradas.
Los cuestionarios de autorreporte no son muy confiables porque en edades
tempranas las funciones cognoscitivas y el lenguaje se encuentran en
desarrollo; de tal forma que el «darse cuenta» y la posibilidad de expresar de
manera adecuada los síntomas, se hallan limitadas. Las entrevistas semi-
estructuradas y estructuradas son más confiables y las que han sido diseñadas
para ser aplicadas a los niños, a los padres y maestros, dan mayor solidez a los
resultados.

Dificultades para definir criterios diagnósticos: antes de la publicación de los


manuales de la OMS y de la APA, no existía uniformidad en los criterios usados.
Como se mencionó anteriormente, en niños preescolares el TDM es poco frecuente
(menor de 1%), mientras que en niños escolares alcanza una prevalencia cercana
a12%. Se cree que el incremento en la prevalencia del TDM entre escolares se debe
a que a esta edad hay mayor capacidad para darse cuenta de lo que ocurre con ellos
mismos, a la mayor capacidad para conceptualizar y para verbalizar síntomas y a
las mayores presiones de rendimiento académico y social a los cuales está sometido
el niño en esta etapa (10). Entre los adolescentes se encuentra un notorio aumento
de la prevalencia de TDM. Se postula que existe relación con la acelerada
maduración biológica propia de esta etapa del desarrollo y que los síntomas y los
métodos de evaluación se acercan más a los utilizados en adultos: En este grupo
etáreo ya se observa la predominancia en el sexo femenino descrito en adultos. Los

131
estudios epidemiológicos de TDM realizados en los centros de atención
psiquiátrica, muestran valores elevados tanto para escolares como para adolescentes
en comparación con la población general (11-24).

Los estudios realizados en servicios pediátricos, muestran resultados interesantes;


en 1981, Kashani y col (25). Entrevistaron a 100 niños entre los 7 y 12 años y a uno
de sus padres en un servicio de pediatría general; y encontraron que 7%
presentaban depresión mayor; cuatro de estos niños recibían atención en el servicio
de gastroenterología pediátrica y los principales diagnósticos fueron encopresis
(emisión repetida de heces en lugares inadecuados; en su mayoría involuntaria) ,
vómitos recurrentes y «síndrome de intestino irritable». En un servicio de
cardiología pediátrica se estudiaron 100 niños entre los 6 y 18 años, las entrevistas
se hicieron por separado a los niños y a sus padres y se halló que 13% cumplían
criterios para depresión mayor, 51 % tenían humor disfórico y el síntoma que más
se presentó entre los niños con depresión fue dolor pectoral (26). Kashani y
Hakami (27) estudiaron 35 niños entre 6 y 17 años que acudían a un servicio
hematológico-oncológico; 17% estaban deprimidos y la mayoría tenía el
diagnóstico de leucemia. La prevalencia de depresión mayor también es elevada en
los servicios de ortopedia, sobre todos en niños que presentan anomalías congénitas
o traumas severos y que requieren varias hospitalizaciones e intervenciones
quirúrgicas. Es también alta en niños que presentan dolor musculo esquelético,
enfermedad intestinal inflamatoria (16) y fibromialgia (Z8). En conclusión la
prevalencia de trastornos depresivos en poblaciones pediátricas es mayor en
patologías crónicas que en las agudas, especialmente si se acompañan de
desfiguración, dolores o síntomas prominentes u hospitalizaciones frecuentes. Por
otro lado se ha demostrado que los niños con depresión presentan alta comorbilidad
con otros trastornos psiquiátricos como trastornos de ansiedad, de conducta, y
trastorno de déficit de atención con hiperactividad (29).

ETIOLOGÍA

No se conoce la causa de estos trastornos. Los estudios realizados en los últimos


años apuntan hacia una etiología multicausal; que involucran factores biológicos,
genéticos y psicosociales. En la figura 1 se han esquematizado estos diversos
factores. A continuación se revisan las principales teorías biológicas y psicológicas
(6,7,11, 30,31). 1. Regulación neuroendocrina:

En pacientes con TDM se ha encontrado alteraciones hormonales que afectan


principalmente al eje hipotálamo-hipofisiario-adrenal. En adultos con depresión se
ha encontrado secreción elevada de cortisol (producido en las glándulas
suprarrenales). Otra demostración de alteración en el mencionado eje, lo constituye

132
133
el Test de supresión de la dexametasona (TD). La dexametasona es un análogo
sintético del cortisol y en 50% de los pacientes con TDM se ha encontrado
respuesta de no supresión. En niños y adolescentes también se ha detectado
aumento de cortisol; sin embargo, los resultados aún no son concluyentes (6,16).
Weller informó respuesta de no supresión en el test de dexametasona en 54% de los
niños y adolescentes con depresión estudiados, siendo esta respuesta más
prominente entre los niños prepúberes que entre los adolescentes (6). Se postula
que en niños la respuesta positiva al TI) es de ayuda diagnóstica y predice la
evolución del cuadro y que la respuesta negativa no descarta la enfermedad.

Otra alteración neuroendocrinológica es la secreción anormal de la hormona de


crecimiento (HC). En niños y adolescentes deprimidos se ha encontrado
hiposecreción de HC bajo ciertas condiciones- pero durante el sueño hay hiper-
secreción de la misma que persiste luego de la recuperación del episodio depresivo.
Igual respuesta ha sido informada en niños no deprimidos hijos de padres con
depresión lo que sugiere se trate de un marcador de la enfermedad. (6,7,11)

2. Neurotransmisores

En diversos estudios se ha demostrado alteración de los neurotransmisores o de


sus metabolitos en sangre, orina o líquido cefalorraquídeo; los neurotransmisores
que están más involucrados son las aminas biógenas noradrenalina y serotonina. Se
postula que en el TDM los niveles de noradrenalina y de serotonina estarían
disminuídos. En niños y adolescentes también se ha encontrado diminución del
metabolito urinario de noradrenalina (3metoxi-4hidroxifenilglicol), sin embargo se
requiere replicarlo con muestras mayores. Disminuciones de serotonina en líquido
cefalorraquídeo han sido identificados en pacientes suicidas adultos.

3. Estudios de sueño

En adultos con TDM se ha identificado cambios en la arquitectura del sueño que


clínicamente se manifiestan en dificultades para conciliar y/o mantener el sueño; en
despertares antes de la hora habitual o en hipersomnia; manifestaciones que se
acompañan de sensación de sueño no reparador. En niños y adolescentes los
resultados aún son controversiales.

4. Estudios de familia y genéticos

La prevalencia de enfermedad depresiva en niños y adolescentes con antecedentes


familiares de trastornos depresivos es significativamente alta. La prevalencia de
trastornos depresivos en la descendencia de padres con depresión varían entre 8

134
a 74% (6). Los valores tan amplios se explican por diferencias en edad de los
grupos estudiados, métodos de evaluación y definición de caso diferentes. Los
estudios de concordancia que se realizan con gemelos idénticos o monocigotos
(MC) y con gemelos fraternos o dicigotos (DC), revelan que la probabilidad que el
otro gemelo sufra depresión es 2 a 5 veces mayor en MC que DC. Los estudios de
adopción han demostrado alta prevalencia de trastornos afectivos en niños
adoptados descendientes de padres con enfermedades afectivas. Se ha demostrado
además que el paciente que inicia muy tempranamente su enfermedad tiene mayor
probabilidad de tener familiares afectados y en muchos casos se detecta
alcoholismo en la familia. Los estudios de seguimiento de niños, hijos de padres
con depresión mayor han permitido determinar que estos niños tienen una
probabilidad 3 veces mayor de padecer algún trastorno afectivo y 6 veces mayor de
padecer depresión mayor que los hijos de sujetos sanos; y que presentan con mayor
frecuencia otras patologías como trastornos de conducta, de déficit de atención con
hiperactividad, de abuso de sustancias y trastornos de ansiedad. El impacto de la
depresión en los padres es compleja ya que los síntomas interfieren en la
interacción con el niño y con el resto de la familia.

5. Teorías psicológicas (6,7,11,30)

- Modelo psicoanalítico: Postula que la depresión se debe a la pérdida real o


imaginaria del objeto ambivalentemente amado con la consiguiente
internalización de agresividad, rabia y culpa.
- Modelo de estrés: los estresores vitales o los cambios en el ambiente que
necesitan reajustes causan depresión. Se postula que los síntomas depresivos en
los niños se producen como una reacción a problemas familiares como agresión
parental, disciplina punitiva y discordia entre los padres. También se ha
detectado actitudes inadecuadas como rechazo en los familiares de niños con
depresión, de modo que es difícil determinar si el estresor produce la
enfermedad o la enfermedad actúa como estresor. Algunos autores sostienen
que los eventos vitales desempeñan un papel importante en la depresión; así, se
ha identificado que la pérdida de uno de los progenitores antes de los 11 años de
edad y la pérdida del cónyuge serían factores que estarían directamente
implicados en la presencia de depresión.
- Modelo conductual de reforzamiento: postula que los sentimientos y
comportamientos depresivos son causados por insuficientes o inadecuados
reforzamientos positivos. Las habilidades sociales disminuidas en los niños con
depresión, limitarían aún más la llegada de refuerzos positivos.
- Modelo de aprendizaje vicario: postulado por Bandura, según el cual los niños
pueden adoptar comportamientos observados en su entorno.
- Modelo de desesperanza aprendida: la ocurrencia de eventos percibidos como
incontrolables causa en la persona vulnerable sentimientos de desesperanza e
incapacidad para enfrentar las demandas de la vida.

135
- Modelo de distorsión cognitiva: la persona que responde al estrés con ideas
negativas acerca de sí misma, del mundo y del futuro (triada cognitiva) con
mayor probabilidad se deprimirá. Estas personas seleccionan la información
negativa que refuerza su visión negativa del mundo y de sí mismos. Tienden a
pensar de modo dicotómico (todo o nada), a sobregeneralizar, exagerar, a
identificar como catástrofes lo que les ocurre y pensar que nada cambiará.
- Modelo de auto-control: las personas con depresión tendrían déficits en su
autoevaluación, auto reforzamiento y automonitorización. Se centran en las
consecuencias a corto plazo de su conducta, atribuyen sus éxitos al entorno y
las fallas a ellos mismos.
- Modelo social de Brown y Harris, que sostiene que cuando un evento vital
mayor (entre los cuales Holmes y Rahe ubicaban la pérdida de un ser querido o
de la libertad) ocurre, las personas que carecen de una relación íntima de apoyo
o de una red de soporte social, tienen mayor propensión a desarrollar una
depresión.

CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO

Diversos aspectos sobre el cuadro clínico de los TDM en niños y adolescentes


están en discusión: ¿Los criterios diagnósticos usados para adultos son válidos para
los niños?, ¿Existen síntomas especiales en los niños?, ¿Los síntomas cambian
según la etapa de desarrollo?, etc. Estas y otras interrogantes son actualmente
materia de estudio. En la CIE-10 (1) los criterios son válidos para toda edad; sin
embargo, existe un capítulo con los códigos F90-98 para los trastornos del
comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y
adolescencia, donde se especifican diversos trastornos afectivos y conductuales que
se inician en etapas tempranas como el trastorno disocial depresivo. En el DSM-IV
(2) los criterios son válidos para adultos y niños, con algunas atingencias como se
observa a continuación:

Criterios DSM-IV para episodio depresivo mayor

A. Cinco (o más) de los siguientes síntomas han estado presentes durante el mismo
periodo de tiempo de dos semanas y que representan un cambio en el
funcionamiento previo ; al menos uno de los síntomas debe ser (1) ánimo
deprimido o (2) pérdida del interés o de la capacidad para experimentar placer.
Nota: no se incluyen síntomas que son claramente debidos a condición médica
general o delusiones con ánimo no congruente o alucinaciones.

1) Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi cada día según lo
indica el sujeto (p.e. sentimientos de tristeza o vacío) u observados por los
demás (p.e. luce lloroso). Nota: en niños y adolescentes puede ser ánimo
irritable.

136
2) Disminución marcada del interés o de la capacidad para experimentar placer
en todas o casi en todas las actividades, la mayor parte de los días, casi cada
día (indicado por experiencia subjetiva u observada por los demás).
3) Pérdida de peso significativa no debida a dietas o aumento de peso (cambio
en el peso corporal mayor del 5% en un mes), o disminución o incremento
en el apetito casi cada día. Nota: En niños considerar el fracaso en alcanzar
el peso esperado.
4) Insomnio o hipersomnia casi cada día,
5) Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observada por los
demás y no sólo sensación subjetiva de intranquilidad o de estar
enlentecido),
6) Fatiga o pérdida de la energía casi cada día.
7) Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden
ser delusionales) casi cada día (no lo simples autorreproches o culpabilidad
por el hecho de estar enfermo).
8) Disminución de la capacidad para pensar o de la concentración, o
indecisión, casi cada día (por experiencia subjetiva u observada por los
demás).
9) Pensamientos recurrentes acerca de la muerte (no sólo temor a morir),
ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio
o un plan específico para suicidarse.

Los síntomas provocan malestar significativo o deterioro social, laboral o en otras


áreas importantes del funcionamiento del individuo y no se deben a los efectos
fisiológicos directos de una sustancia (p.e. una droga o un medicamento) o una
enfermedad médica (p.e. hipotiroidismo).

Hacer el diagnóstico de depresión en niños y adolescentes puede resultar


sumamente difícil ya que el cuadro clínico varía con el nivel de desarrollo y la edad
(Cuadro 1). La evaluación debe ser comprehensiva y global. En ésta se incluye
entrevistas al niño, a los padres, maestros u otras personas significativas en la vida
del niño; uso de instrumentos diagnósticos (al niño, padres, maestros y otros);
examen mental y físico con énfasis en la evaluación neurológica; pruebas de
laboratorio; y evaluaciones psicológicas y sociales. Los datos que brindan los
padres y maestros son referidos principalmente a la conducta del niño; por ejemplo,
cambios bruscos de humor, cambios en su conducta habitual, variaciones en el
apetito y el patrón de sueño, quejas de estar aburridos; y la forma como se
presentaron estos cambios. La entrevista con el niño permite conocer cómo se
siente y la forma de interrogatorio se modifica de acuerdo a la edad; en niños
preescolares se usan juguetes, títeres, cuentos, dibujos etc.; en niños preescolares se
prefiere usar dibujos; en adolescentes se emplea principalmente el diálogo tipo
adulto. Independientemente de la edad y nivel de desarrollo, el clínico debe
preguntar cuidadosamente y no esperar que el niño describa espontáneamente sus
síntomas; y usar diferentes términos, de acuerdo

137
CUADRO 1
Cuadro clinico de depresion mayor por grupos etáreos según autor

Autor-Año Preescolares Escolares Adolescentes


Carlson G Y Quejas somáticas, baja autoestima Anhedonia2 ,variación diurna de
Kashani J32 y apariencia depresiva los síntomas, sentimientos de 1988
desesperanza, retardo psico
motor e ideas delusivas

Ryan Net al29 Apariencia depresiva, quejas so- Anhedonia, hipersomnia, senti
1987 máticas, agitación psicomotora, mientos de desesperanza, cam
trastornos fóbicos, ansiedad de bios en el peso y abuso de
drogas separación y alucinaciones

Ajuriaguerra Enuresis, onicofagia, manipula- Rumiación, ideas e impulsos


J33 -1977 ción genital, miedos nocturnos, suicidas, sentimientos de infe
crisis de llanto y gritos rioridad y depresión siendo la
cefalea el síntoma
psicosomático predominante.

Carlson G y Apariencia sombría Conductas disrupti- Trastornos de conduc


Abbott S7 o de enfermo, lloro- vas, dificultades aca- ta y de ansiedad, dis
1995 so, irritable, enure- démicas, problemas foria, apatía, anhe
sis, encopresis, que- con pares, agresivi- donia, fallas en la con
jas somáticas, con- dad, intentos suici- centración, retardo
ductas negativistas y das, ansiedad, tris- psicomotor, irritabi
autodestructivas teza, cambios en el lidad, síntomas psicó
sueño, anorexia y ticos, hipersomnia,
quejas somáticas

Semejante a adultos,
Weller E, Séller Apariencia de indi- Tristeza, llanto, retar- alta prevalencia de
R & Svandijan ferencia, cambios en do motor, voz monó- suicidio y consumo de
H6 el apetito y sueño, tona, autodescripcio- sustancias
1996 llanto nes con términos nega-
tivos, disminución del
rendimiento escolar,
quejas somáticas

DSM- IV2 Quejas somáticas, Se presenta en forma Enlentecimiento psi


1994 irritabilidad, aisla- simultánea con otros com, hipersomnia,
miento social trastornos de conduc- ideas delusivas, tras
ta, de ansiedad y de torno disocial, abuso de
déficit de atención. sustancias, y trastornos
de conducta alimentaria

2
Anhedonia= incapacidad de gozar con cosas simples o juegos. N. del editor.

138
a la edad, nivel de desarrollo y grado de instrucción del niño, para buscar los
síntomas depresivos o humor disfórico y para poder diferenciarlos de los
sentimientos ocasionales de fastidio.

En el cuadro anterior se resumen descripciones del cuadro clínico por edad según
diversos autores:

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Un diagnóstico acertado requiere que el clínico conozca la etapa de desarrollo del


niño, para así poder determinar si una conducta o síntoma es anormal o es parte del
desarrollo normal. Por otro lado, debe saber: 1) que trastornos somáticos o
mentales deben ser descartados de acuerdo a la edad (Cuadro 2); 2) que trastornos
médicos cursan con cuadros depresivos (Cuadro 3), y 3) existe la posibilidad de
comorbilidad.

CUADRO 2
Diagnóstico diferencial por etapa de desarrollo

Preescolares Escolares Adolescentes

Negligencia. Trastornos de ajuste Abuso de alcohol y otras


Otra modalidad de abuso. con humor depresivo. sustancias.
Fallas en el crecimiento y Trastornos de ansiedad. Trastornos de ansiedad.
desarrollo. Esquizofrenia.
Separación.
Trastornos de ansiedad.
Trastornos de ajuste
con humor depresivo.

Existen otros trastornos psiquiátricos con los que se debe hacer el diagnóstico
diferencial (2,6,7).

• El Trastorno distímico o distimia es, para algunos autores, una forma leve de
TDM; pero para otros, es una entidad clínica diferente. La característica
principal es la presencia crónica de síntomas depresivos. Se observa o el sujeto
manifiesta estado de ánimo mente deprimido la mayor parte del día de la
mayoría de los días, durante al menos dos años; pero en los niños y
adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable y la duración debe ser

139
CUADRO 3
Trastornos médicos que se asocian a depresión y adolescentes

Infecciones Neurológicos Cardiovascular Endocrinológicos Medicamentos Otros


Encefalitis Epilepsia Cardiomiopatía Diabetes Antihipertensivos Abuso de alcohol
Mononucleosis Postconcusión Isquemia cerebral Enf Cushíng Barbitúricos Uso de drogas
Malaria Hem. Insuficiencia car- Enf Addison Benzodiazepinas Ins. Renal crónica
Postinfluenza subaracnoidea diaca congestiva Hipotiroidismo Cortícoides Diálisis
Neumonía ACV Infarto de miocar- Hipertiroidismo Contraceptivos Hipocalcemia
Tuberculosis Esclerosis múltiple dio Hiperparatiroi- Cimetidina Hiponatremia
Hepatitis Corea Huntington dismo Aminofilina Anemia
Sífilis Miastenia gravis Hipopituitarismo Anticonvulsivante Enf Wilson
SIDA Enfermedad Par- Clonidina Porfiria
kinson Digital Uremia
Demencia Diuréticos Beri-beri
Tiazídicos Pelagra
Hipervitaminosis A

Tumores Tej. Conectivo

Del SNC Poliarteritis nodosa


Pulmonares Lupus eritematoso

140
de al menos un año. Se acompaña de pérdida o aumento del apetito;
insomnio o hipersomnia; falta de energía o fatiga; baja autoestima;
dificultades para la concentración o para tomar decisiones y sentimientos de
desesperanza. Si se inicia antes de los 21 años, se debe especificar como
Trastorno distímico de inicio temprano.
• El Trastorno de ajuste o de adaptación con humor depresivo (TAHD) se
caracteriza por la aparición de síntomas emocionales o comportamentales en
respuesta a un estresante identificable; los síntomas o comportamientos se
expresan clínicamente por un malestar mayor de lo esperable en respuesta al
estresante y por deterioro significativo de la actividad social o académica. El
tiempo de aparición de los síntomas para el TAHD debe estar entre los 3 a 6
meses de ocurrido el estresor. Algunos autores sostienen que en niños y
adolescentes el diagnóstico diferencial se hace en función al número de
síntomas depresivos más que a la magnitud y tipo de estresor.
• Con trastornos de ansiedad y de conducta es más difícil establecer el
diagnóstico diferencial ya que muchas veces coexisten y es necesario hacer
ambos diagnósticos. Existe alguna evidencia que los trastornos de ansiedad y
de conducta que se inician a edades muy tempranas y preceden al cuadro
depresivo tienden a persistir luego de la remisión de los síntomas depresivos.
.
• En adolescentes con depresión severa puede haber una pérdida importante de
peso corporal acompañada de anergia y agitación lo que debe ser
diferenciado de un cuadro de anorexia nerviosa. La anorexia nerviosa se
caracteriza por el rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del
valor mínimo normal considerando la edad y la talla; miedo intenso a ganar
peso incluso estando por debajo del peso normal; distorsión de la percepción
del peso o la silueta corporal, exagerando su importancia en la
autoevaluación o negando los peligros que comportan el bajo peso corporal;
y alteraciones o suspensión de la menstruación en mujeres postpuberales.

TRATAMIENTO

El plan de tratamiento se estructura bajo una perspectiva biológica,


psicológica y social. Incluye diferentes modalidades de psicoterapia
(individuales, de grupo, familiar, etc.), uso de medicación, evaluación y
planeamiento educacional, y entrenamiento en habilidades sociales. Se deben
valorar los siguiente aspectos: las condiciones que propician la referencia del
paciente, la duración y severidad de los síntomas depresivos, la posible
comorbilidad, los factores que podrían ' perpetuar el trastorno y las habilidades
e intereses del niño (6,7,34,3 S). La hospitalización se restringe a alto riesgo
suicida, necesidad de proteger al paciente de maltrato en el entorno, conductas
agresivas de difícil manejo, consumo de alcohol o otras sustancia, supervisión
estricta de medicamentos y condiciones médicas que lo ameriten.

142
Para la elección de la modalidad de intervención psicosocial y
psicoterapéutica, debe evaluarse el desarrollo emocional y cognitivo del niño;
estas modalidades pueden ser:

• Psicoterapia de familia: estructural, psicodinámica, conductual.


• Psicoterapia individual: psicodinámica, conductual, cognitiva.
• Tratamientos fuera de la casa: hospitalización, hospitalización de día.
• Psicoeducación: sobre la enfermedad, factores asociados, partes del
tratamiento y pronóstico.

Sobre tratamiento farmacológico de depresión en niños y adolescentes, existen


algunas controversias. Algunos autores sostienen que el tratamiento debe ser
psicoterapéutico y no debe incluir el uso de fármacos; otros sostienen que el uso
de fármacos es importante, sobre todo en casos de depresión severa. En nuestro
medio existen muchos antidepresivos que pertenecen a diferentes familias
farmacológicas. Todos han demostrado igual eficacia antidepresiva en adultos;
en niños y adolescentes hay menos estudios publicados y en algunos se postula
que ciertos factores del desarrollo, como metabolismo más acelerado o
inmadurez del sistema noradrenérgico en los niños, afectarían la respuesta a
estos medicamentos. A1 igual que en los adultos, para evitar recaídas, el
tratamiento debe prolongarse entre 6 a 12 meses, y el retiro de los fármacos
debe ser gradual. Si hay antecedente de episodios depresivos previos con
características psicóticas o severos intentos de suicidio, el tratamiento debe
mantenerse de 3 a 5 años y en algunos pacientes se considera el tratamiento de
por vida (47). En el siguiente cuadro se presentan los fármacos antidepresivos
disponibles en nuestro medio y que se emplean en niños y adolescentes.

SUICIDIO

Los cuadros depresivos y la conducta suicida se hallan estrechamente


vinculados. La conducta suicida se divide en tres categorías: 1) La ideación
suicida va desde ideas que la vida no vale la pena ser vivida hasta planes bien
definidos de autoeliminación. 2) El intento suicida (parasuicidio) se refiere a las
conductas que se efectúan y cuya finalidad es la autoeliminación y que no
tuvieron éxito; y 3) El suicidio se refiere a la muerte resultado directo o
indirecto de un acto cometido por la víctima con pleno conocimiento del
resultado del mismo (37). Estas categorías muchas veces están relacionadas, la
ideación suicida precede a los intentos y éstos al suicidio. En niños menores de
12 años el suicidio consumado es raro, se incrementa en edad puberal y su
incidencia aumenta ostensiblemente a lo largo de la adolescencia (37). Se
postula que el aumento de la prevalencia de trastornos depresivos, de consumo
de sustancias, impulsividad, conducta violenta y acceso fácil a armas de fuego,
explicarían el incremento en las tasas de suicidio en poblaciones jóvenes que se
han observado en los últimos años.

143
CUADRO 4
Farmacos antidepresivos que se usan en niños y adolescentes,
disponibles en nuestro medio

Grupo farmacológico Nombre Efectos secundarios


y medicamentos comercial en niños y adolescentes

Tricíclicos Sensación de boca seca, irritabilidad,


Amitriptilina Tryptanol cefalea, insomnio, dolor abdominal, su
Clomipramina Anafranil doración, mareos, sensación de fatiga y
Nortriptilina Motival enrojecimiento facial que aparece con
el ejercicio físico, aumento leve de la
presión arterial, hipotensión ortostática
y cambios electrocardiográficos ,

Inhibidores Selectivos Intranquilidad, disturbios del sueño,


de la Recaptación de desinhibición social y sensación subje
Serotonina tiva de excitación. Molestias gástricas,
Fluoxetina Prozac nauseas, diarreas, cefalea, mareos, y
Sertralina Zoloft ansiedad. Posibilidad de viraje a manía
Fluvoxamina Luvox sobre todo si existe el antecedente
Citalopram Cipramil familiar de hipomanía o manía'

La conducta suicida es un síntoma complejo y está influenciada por diversos


factores, socioculturales y personales; como presencia de algún trastorno
psiquiátrico, eventos de vida estresantes, y pobre apoyo familiar y social. En
cuanto a factores del desarrollo se postula que los niños pequeños consideran a
la muerte, como algo transitorio; entre los 5 y los 9 años, personifican la muerte
y comienzan a tomar conciencia de la irreversibilidad de ésta; y es a partir de
los 9 años que reconocen la muerte como un proceso interno, irreversible e
inevitable. Así, en edades tempranas, la muerte puede ser considerada como
algo reversible o una forma de vida alternativa. En adolescentes, se pueden
presentar, bajo ciertas circunstancias, sentimientos de desamparo y desesperanza
cuya expresión podría ser el intento suicida. Los jóvenes que intentan suicidarse
tienen dificultades para generar estrategias de afronte y fallas en la solución de
problemas. Se ha identificado relación significativa entre conducta suicida y
trastornos afectivos y trastornos de conducta disruptivo en prepúberes y
adolescentes; y relación entre trastornos por abuso de alcohol y otras sustancias
psicotropas en adolescentes que presentan intentos suicidas. Niños y

144
145
adolescentes con trastornos de conducta e historia de agresión, impulsividad y
dificultades escolares constituyen un grupo de riesgo para conducta suicida. Las
relaciones familiares perturbadas unido a la falta de soporte social y de
protección del niño, la presencia de enfermedades médicas, problemas de
aprendizaje y ciertos factores socio-culturales están implicados en la etiología
de la conducta suicida en niños y adolescentes (6,7).

La evaluación del paciente suicida comprende: establecer empatía, analizar y


entender el intento, determinar los factores de riesgo en esos momentos y a
futuro, clarificar los problemas que afronta el paciente, identificar recursos
personales, familiares y sociales para el afronte y la evaluación familiar (6,
7,37). El tratamiento va dirigido a disminuir la probabilidad de autoinjuria, por
lo que la hospitalización está indicada. Las intervenciones psicoterapéuticas con
el paciente pueden ser de varios tipos: dinámica, de soporte, y cognitiva. Es
importante el análisis de las motivaciones para el acto suicida, y trabajar la
incorpopración de estrategias de afronte y técnicas de resolución de problemas.
Si se identifica una base biológica para la conducta suicida o un trastorno
psiquiátrico subyacente, se emplearán psicofármacos. La intervención familiar,
desde orientación y soporte hasta tratamiento psiquiátrico está indicado (6,7).
Finalmente, en algunos países se han implementado programas preventivos
dirigidos a poblaciones escolares que tienen como principales objetivos:
concientizar a los adolescentes sobre este problema, entrenarlos en la
identificación de adolescentes en riesgo e informarlos sobre lugares donde se
brinda atención y el modo de llegar a ellos. La prevención del suicidio en niños
y adolescentes debe ser multimodal , multisectorial y multidisciplinaria. En la
figura 2 muestra un esquema para el abordaje de este problema.

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148
Patología del subdesarrollo y
etnopsiquiatría infantil
Jorge Castro Morales

DEFINICIÓN

La existencia de una peculiar patología del subdesarrollo es una constatación a


la que confluyeron diferentes disciplinas, como la antropología, la psicología
comunitaria, la sociología y el trabajo de campo de los operadores de programas
de salud mental comunitaria. Su deslinde de la patología «académica» parte de
la constatación de que las categorías nosográficas que se utilizan en los sistemas
clasificatorios en uso no comprenden a cabalidad el sustrato de alteraciones del
comportamiento que no son epifenómeno ni muestra de plasticidad cultural, sino
expresión de necesidades y urgencias que trascienden los criterios categoriales
formales. En el acápite dedicado a la clasificación en psiquiatría infantil, se
exponen las consideraciones de orden conceptual a este respecto. En el ámbito
de la praxis y siguiendo a KALINSKY y ARRUE (6), el deslinde de la patología
del subdesarrollo es de vital importancia en la formulación de planes de
atención primaria en salud y engloba temas tales como relación macro y
microestructural, rol del estado, rol del técnico (o del promotor u operador de
salud), métodos de atención tradicional, la curandería como fenómeno socio-
cultural, los diagnósticos comunitarios/populares y su relación con el éxito en la
resolución de problemas; lo que abre paso y sutenta la vigencia de mecanismos
de autoatención y gestión, así como los distintos contextos del contacto cultural
coercitivo, que en el caso peruano apuntan a disyuntivas de permanente
actualidad: fenómenos de aculturación, identidad, mestizaje, migración, entre
otros que se despliegan en torno a los porosos límites de la psiquiatría social y
la etnopsiquiatría.

En sentido estricto, la psiquiatría es una especialidad médica que se ocupa del


tratamiento de las enfermedades psíquicas, utilizando técnicas de abordaje
biológico, psicológico y social. Esta última dimensión es la que -vía
metodologías que exceden el modelo médico de enfermedad- posibilita una
confluencia armónica con otras ciencias sociales. Una de ellas, la etnografía,
definida en el diccionario de sociología editado por FAIRCHILD (3) como
«rama de la antropología cultural que se ocupa del estudio descriptivo de las
culturas particulares, singularmente de las de los pueblos primitivos o
prealfabetos".

149
Estas premisas nos permiten definir la etnopsiquiatría como el estudio de las
enfermedades mentales en función de los grupos culturales o étnicos a los que la
persona enferma pertenece. Pero, como quiera que la pertenencia a un grupo
cultural puro o primigenio (indígena) va siendo cada vez más una quimera
antropológica, habremos de enfatizar, más bien, el estudio de las enfermedades
o trastornos psíquicos de los niños y adolescentes en función al grupo social
(carencial, de riesgo) que es objeto de este texto. Estaremos, pués, tratando de
asuntos ligados a la psiquiatría social y -por ende- a la comunitaria.

Por su parte, la noción de subdesarrollo guarda directa relación con los


parámetros vigentes de desarrollo. SELDON y PENNANCE (13) definen el
desarrollo económico de la manera siguiente;

"Por lo general, este término significa simplemente crecimiento económico.


De una forma más específica se emplea para describir no las medidas
cuantitativas de una economía en crecimiento, como p. e, la tasa de aumento
de la renta real per capita, sino los cambios económicos, sociales y de
cualquier otro tipo que dan lugar al crecimiento».

Es interesante resaltar que, dentro de esta misma definición se hace hincapie


en que

«.., en algunos países subdesarrollados el crecimiento requiere un poder


central más fuerte que haga cumplir las leyes existentes; en otros puede exigir
cambiar las costumbres sociales referentes al tipo y la cantidad de propiedad
que los individuos pueden acumular, o las clases de alimentos que puedan
comer»

para precisar enseguida que

«A menudo se ha logrado el desarrollo económico a costa de las malas


condiciones en la vivienda, las enfermedades, el trabajo duro y la mala
distribución de la renta».

Estos enunciados cobran actualidad si se considera que el Programa de las


NN. UU. para el Desarrollo (PNUD) ha dejado de lado los índices de Producto
Bruto Interno (PBI) como indicadores del desarrollo de un país, para privilegiar
los índices de Desarrollo Humano (que incluyen factores tales como
analfabetismo, expectativa de vida, mortalidad infantil y tasa de fertilidad); así
como la puesta en vigencia del Índice de Desarrollo de la Niñez (IDN), un
indicador específico de niveles de desarrollo pertinentes a las necesidades de la
población infantil, que fuera presentado por vez primera en el Perú en 1995 por
el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI), con apoyo de UNICEF
(14). Este índice engloba factores tales como condiciones de las viviendas y los
hogares (de las que se

150
151
infiere un índice de Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI)), alimentación,
educación, mortalidad infantil, recreación y trabajo que, de acuerdo a los
constructos teóricos de MAX NEEF (9) acerca de necesidades y satisfactores,
permiten establecer, sobre un valor máximo de 100, que 76 provincias alcanzan
un IDN de 38 a 51 puntos, lo que supone que una cuarta parte de los niños del
Perú vive en condiciones muy precarias de desarrollo.

Se confirma entonces que los índices tradicionales de crecimiento económico


(PBI) no se condicen con los índices de desarrollo humano ni con los de
desarrollo de la niñez, por la sencilla razón que los esquemas neoliberales en
marcha no están preocupados por la distribución del ingreso o los patrones
saludables de consumo; y que las necesidades de vivienda, alimentación,
educación, salud o trabajo no son una prioridad real en las políticas
gubernativas, frente a una población en la que una de cada dos personas vive en
la pobreza y casi cinco millones de peruanos lo hacen en condiciones de pobreza
extrema.

La manera en que la pobreza influye en los estilos de vida del latinoamericano


promedio fue señalada tempranamente por LEWIS (8), quien, describiendo los
rasgos característicos de la cultura de la pobreza, hace uso de diversos términos
de utilización corriente en las descripciones sindrómicas de la psiquiatría (sen-
timientos de culpa, inferioridad, marginalidad, dependencia) y puntualiza que
uno de los atributos distintivos de las familias pobres es la inexistencia de la in-
fancia como un período prolongado en el que el desarrollo del niño sea
protegido. La vigencia de esos rasgos como causa (factores de riesgo dentro de
la etiología de una entidad clínica en un niño) o como consecuencia
(comportamientos desviados de la norma) y su enfoque psiquiátrico comunitario
o transcultural, es el propósito de este texto. Los aspectos étnicos se mostrarán a
propósito de la intervención del curador/cuidador en el «mal de ojo» y, en el
acápite relativo al abordaje transcultural, al explorar los dilemas terapéuticos
que plantea el «mito andino de la escuela».

CAMPO Y LÍMITES

En una exposición que hiciera en el Tercer Congreso Nacional de Psiquiatría


Infantil, OCHOA TORRES (10) presentó un esquema modificado de Zeanah
(1994), que reproducimos como Figura 1, que nos ayuda a establecer diversos
niveles involucrados en la salud mental del lactante, que son facilmente
extrapolables a otras etapas del desarrollo infantil.

Se puede apreciar en la figura mencionada, la presencia de factores


macrosociales (pobreza), mesosistémicos (red social, condiciones de vida
adversas) y los propios

152
153
del settingfamiliar; así como predisponentes de orden individual (atributos tem-
peramentales, estado de salud del lactante) que van configurando los contextos
determinantes de la salud mental del mismo. Es importante rescatar en este
esquema, desde un punto de vista etnográfico, la impronta de los abuelos, el
comportamiento de los hermanos y los problemas en la relación marital, habida
cuenta de la vigencia de la familia extendida o agregada en nuestro medio y los
modelos de comunicación y adaptabilidad familiar, generalmente polarizados
por los procesos de migración-aculturación-condiciones de trabajo de los padres
(y de los niños), de acuerdo al tantas veces mencionado esquema circumplejo de
Olson (1980).

Importa también rescatar la noción de variabilidad de la noxa, en atención al


momento evolutivo en que incide sobre el niño, para poder entender las
posibilidades de afectación de ese niño; y la trayectoria de la enfermedad, en
relación a los factores contextuales ya especificados y los modelos de atención
que se movilizan para curarla. Las figuras 2 y 3 ilustran las posibilidades
evolutivas de un determinado trastorno. En la figura 2 y de acuerdo a Padilla
(1989), la reacción frente al estrés de un niño dependerá de sus rasgos de
personalidad (atributos individuales en el esquema de Zeanah) y del apoyo
social que pueda recibir.

Este apoyo estará naturalmente configurado por su red social de sosten


(amigos, familia, instituciones comunitarias), pero será activado mediante una
relación especial con el(los) agente(s) encargado(s) de su cuidado y curación.
Este encuentro, estudiado por KUMABE et al (7), se halla graficado en la figura
3,

En el cuadro 1 se puede apreciar la trayectoria de la enfermedad, de acuerdo a


premisas asistenciales que toman en cuenta tres posibilidades evolutivas y se
guían por criterios diagnósticos formales, tales como los que maneja la
nosografía norteamericana (los manuales estadísticos y diagnósticos de
trastornos mentales que, a la fecha, incluyen cinco versiones, si se toma en
consideración el DSM III-R y el más reciente DSM IV), Ello no obstante, desde
un punto de vista etnográfico, es pertinente recordar que existen, cuando menos,
tres enfoques epistemológicos de la salud: el folklórico o tradicional, el
moderno u occidental y el resultado de la combinación sincrética de los
precedentes, el modelo popular. Cada uno de ellos con sus propios criterios
diagnósticos y metodologías de intervención diversa, aun cuando no
necesariamente excluyente.

Esto último entraña una dificultad adicional en la delimitación del campo de la


patología del subdesarrollo y su abordaje psiquiátrico pues, a pesar de que
Bastide (1967) pareció zanjar el debate en torno a discrepancias metodológicas,
al decir que el método de la psiquiatría social es el estudio de casos y el de la
sociología de las enfermedades mentales se funda en la estadística, resulta claro
que no se puede hacer psiquiatría comunitaria (entendida como la aplicación
práctica de

154
155
156
los conocimientos que aporta la psiquiatría social), sin una aproximación
epidemiológica y que el estudio de casos requiere una formulación conceptual
(mágico-religiosa, categorial o sincrética) que explique porqué una queja puede
devenir en síntoma o no y porqué una demanda puede ser abordada de distinto
modo, según el modelo de atención de la salud que se aplique a cada caso.

Una última precisión en el marco de los alcances de esta exploración, atañe a


que el objeto de nuestro estudio estará centrado en poblaciones infantiles
urbanas, en la medida que son las que pueden aportar referentes empíricos más
sólidos y a que el proceso de urbanización masiva corre paralelo a una creciente
dificultad para identificar poblaciones rurales aborígenes no contaminadas por
el polo de atracción de la ciudad. Es interesante resaltar los resultados obtenidos
por DE LA CADENA (2), quien encontró en la comunidad de Chitapampa,
cercana al Cusco, que e170% de los varones se declaraba mestizo o «en
proceso» (37%) y sólo e126% admitía ser indio. A las mujeres se les dejaba el
mayor peso del estatuto de indio. Si se toma en cuenta que la atribución de los
paradigmas ciudad= modernidad y campo=atraso corre igualmente paralela a
otros paradigmas de connotación no menos poderosa (indio/mujer= sumisión;
migración= escolaridad/empleo), se entenderá mejor la razón de privilegiar lo
urbano. Sin embargo, el trabajo realizado por la Asociación Pukllasunchis al
evaluar a 362 niños nacidos en la ciudad del Cusco y su posterior
sistematización por FRANCO y OCHOA (4), nos han de permitir abrir una
ventana para vislumbrar esta problemática desde una perspectiva fuertemente
influida por la cultura andina (ver acápite sobre el niño escolarizado).

DATOS EPIDEMIOLÓGICOS DE POBLACIONES INFANTILES EN


RIESGO

1. Datos a escala nacional recogidos del informe anual de UNICEF sobre el


estado de la niñez, la adolescencia y la mujer (14)

A) GRUPOS EN RIESGO:

El acápite tradicionalmente dedicado a los Menores en Circunstancias


Especialmente Difíciles (MCED) por UNICEF, es ocupado esta vez por los
llamados Grupos en Riesgo, la Protección Especial y la explotación de los Niños
y de los Adolescentes.

Sobre la base de la población del Perú proyectada a 1995, 23 millones 532 mil
habitantes, se calcula que e129% son niños menores de 12 años (6 millones 838
mil) y 14% son adolescentes entre 12 y 17 años (3 millones 191 mil). De este
universo, pese a reconocer que en el área rural la socialización de los niños
privilegia el trabajo desde temprana edad (55% del total de niños que trabajan
provienen de esta área), y a despecho de la postura de un grupo

157
como MANTHOC, que reivindica el derecho al trabajo de los niños y adoles-
centes; se ubica como grupo de riesgo preferente el de los niños que trabajan.
Estos suman 1 millón 425 mil menores entre 6 y 17 años, de los cuales 433 mil
menores de 12 años, no obstante que el Código de los Niños y Adolescentes
autoriza el trabajo sólo a partir de los 12 años.

De estos totales, e169% realiza trabajos familiares no remunerados, 16% son


obreros, 7% trabaja independientemente (casi la mitad de éstos como
vendedores ambulantes), 5% son trabajadores del hogar y un 3% se reparte en
amplia miscelánea.

Estas cifras son, sin embargo, indiciarias. No pueden subsanar el subregistro


de las tareas no remuneradas ni la ostensible omisión del trabajo doméstico de
las niñas, que adquiere así la dimensión de trabajo invisible. El informe reporta
que las encuestas encuentran sólo una niña por cada dos niños trabajadores.

Del total de menores entre 6 y 17 años, e179% asiste a la escuela, e15% sólo
trabaja y un 15% no estudia ni trabaja.

El otro grupo identificado es el de los niños y adolescentes víctimas de la


violencia familiar. Se señala que «un alarmante 41 % recibe golplzas por parte
de los padres», sin precisarse la población estudiada ni la fuente. Curiosamente,
en los párrafos precedentes y luego de atribuir a los conflictos hogareños la
presencia de niños abandonados en la calle y luego institucionalizados, el
informe se limita a indicar que en 1994 el INABIF recibió a casi 7,500 niños y
que existirían alrededor de 2,000 niños de la calle en todo el país, de los cuales
una tercera parte se concentra en Lima. Las cifras reportadas por las Defensorías
de los Niños y Adolescentes sobre expedientes atendidos en Lima Metropolitana
durante 1994 (668) y el Ministerio de Salud acerca del Síndrome del Niño
Maltratado en todo el país (249) en ese mismo año, son, como se reconoce, "la
punta del hílo de una madeja cuyo tamaño es una incógnita».

El estudio de PONCE (11), realizado en 1,100 escolares de ambos sexos, de 9


a 14 años, representativos de la población escolar de Lima y Callao, arrojó, en
todo caso, un 52% de niños que declaraban ser víctimas de maltrato físico.

B) INDICES DE DESARROLLO DE LA NIÑEZ (IDN) Y DE


NECESIDADES BASICAS INSATISFECHAS (NBI):

En base a la variable Condiciones de la Vivienda y de los Hogares se ha


construido un índice, NBI, que toma en cuenta las características físicas de las

158
viviendas, la situación de hacinamiento, la disponibilidad de servicios
higiénicos, la asistencia de los niños a la escuela, el nivel educativo del jefe del
hogar y el número de personas dependientes en el hogar.

De acuerdo al censo de 1993, e157% de los peruanos tiene sus necesidades


básicas insatisfechas, de los cuales e148% vive en el área rural. Las
desigualdades dentro del país se reflejan en la fluctuación de los índices de NBI
de Trujillo (31%) a Cotabambas (99%).

La segunda variable se refiere a Alimentación. En base a los datos del I Censo


Nacional de Talla en Escolares de Primer Grado de 1993, se concluye que el
48% sufre desnutrición crónica, siendo ésta mayor en el área rural, en que
alcanza a164% de los niños. La fluctuación nacional va de un 11% en Ilo a un
88% en Atalaya.

La tercera variable del IDN explora la Educación. Se utiliza como indicador el


número de años de escolaridad alcanzados a los 10 años. El promedio nacional
es de 3.7 años (el ideal sería 4.5, si todos los niños de 6 años se matricularan y
no tuvieran repitencia). En el área urbana el indicador llega a 4.1 y en la rural
cae a 3.3. La fluctuación va de 2.0 en Pachitea a 4.3 en Ilo.

La cuarta variable es la Mortalidad, medida por la sobrevivencia de los niños


menores de un año de acuerdo al censo de 1993, El promedio nacional es de 58
por mil nacidos vivos y fluctúa desde 23 por mil en Callao hasta 137 por mil en
Canas.

La quinta variable es la Recreación, utilizándose como indicador la posesión


de televisor en el hogar. De acuerdo al censo de 1993, e149% de los niños
peruanos lo poseen. En el área rural este porcentaje llega a171 % y en la rural
baja al 11%. La variación nacional va de un 86% en Callao a un 2% en
Vilcashuamán. La sexta y última variable del IDN es el Trabajo infantil, pero de
la lectura del informe se infiere que la base de datos utilizada es sumamente
imprecisa. Para corregir esta deficiencia, se transcribe la tabla obtenida por el
GIN (Grupo de Iniciativa Nacional por los Derechos del Niño), en base a los
Censos Nacionales de 1993 (5) (Ver tabla 1).

En todo caso y a modo de resumen, se reproduce el cuadro comparativo de las


provincias con mayor (Callao) y menor (Cotabambas) desarrollo de la niñez que
aparece en el informe del INEI/UNICEF ya citado, en su página 33 (Ver tabla
2).

159
TABLA 1
Tasa de atraso escolar en primaria y secundaria por condicion laboral
según tamaño del conglomerado (porcentajes)

Tamaño del Tasa de atraso escolar


Conglomerado de 6 a 14 años de 12 a 19 años

PEA* NO PEA PEA NO PEA


Total 60.79 38.96 71.12 40.85
Lima Metropolitana 42.48 23.72 74.60 34.73
de 500,000 a 999,999 51.83 25.20 71.64 34.30
de 250,000 a 499,999 61.73 28.61 70.67 36.08
de 100,000 a 249,999 51.52 28,23 67.14 36.17
de 50,000 a 99,999 46.67 26.63 62.70 33.84
de 10,000 a 49,999 56.33 32.01 67.16 38,99
de 2,000 a 9,999 57.12 36.73 64.53 42.55
Memos de 2,000 68.40 54.64 72.25 57.93

*PEA= Población Económicamente Activa.


Fuente: GIN, 1995

TABLA 2
Provincias de mayor y de menor desarrollo de la niñez en el Perú -1993

Factores Callao Cotabambas

NBI (%) 33.0 99.0


Niños que trabajan (% 6-9 años) 2.0 7.0
Escolaridad a los 10 años 4.1 2,7
Desnutrición crónica (% 6-9 años) 20.0 78.0
Mortalidad Infantil (por mil R.N.) 23.0 119.0
Tienen Televisor (%) 86.0 3.0
IDN (%) 91.0 38.0

Fuente: INEI, 1995

160
2. Datos de la División de la Policía del Niño y el Adolescente

TABLA 3

A) niños y adolescentes atendidos en los centros preventivos de Lima-Callao


por mes, durante enero julio 1996

Periodo Fd Maltrato Abandono Fuga Ext. Viol, Otros

Enero 2 6 127 8 100 1 104


Febrero 23 11 74 2 88 2 115
Marzo -- 11 105 2 64 2 118
Abril -- 13 75 1 76 - 135
Mayo -- 13 80 1 65 1 120
Junio 2 5 80 3 61 1 129
Julio 1 11 73 5 87 2 134

Total 28 70 614 22 541 9 855

Leyenda: Fd= Farmacodependientes;


Ext.= Extraviados;
VioL.= Violados
Fuente: DIVIPOLNA, Agosto de 1996.

TABLA 4
B) Niños y adolescentes infractores captados en los centros preventivos
de Lima- Callao, por mes, enero -julio 1996

Periodo Terror. Homicidio T.I.D. Patrimonio Lesiones Otros

Enero -- -- 2 55 7 --
Febrero -- -- 25 42 7 12
Marzo -- -- 5 48 3 6
Abril -- -- 2 74 1 5
Mayo -- 2 1 45 2 3
Junio 1 -- -- 63 1 6
Julio -- -- 2 44 2 35

Total 1* 2 37 371 23 68

Leyenda: Terror. = Terrorismo; T.I.D.= Tráfico Ilícito de Drogas


* Se trataba de un adolescente varón del grupo etario de 12 a 17 años. Fuente:
DIVIPOLNA, Agosto de 1996.

161
Tabla 5
C) niños y adolescentes atendidos y captados en los centros preventivos de Lima-Callao,
por edad y sexo, enero- julio 1996
Infractores en circunstancias especialmente difíciles

Edad/sexo Total Terror. Homicid. T.I.D. Patri. Les. Otros F.D. Malt. Aband. Fuga Extra. Viol. Otros

Total 2,641 1 2 37 371 23 68 28 70 614 22 541 9 855

00-05 años 343 - - - - 1 - - 13 115 - 149 - 65


06-11 años 752 - - 3 11 - 3 10 29 215 5 272 1 203
12-17 años 1,546 1 2 34 360 22 65 18 28 284 17 120 8 587

Hombres 1,845 1 2 20 331 22 57 22 29 397 14 315 16 34

00-05 años 199 - - - - 1 - - 7 53 - 109 - 29


06-11 años 522 - - 1 11 - 3 10 15 158 4 157 1 162
12-17 años 1,124 1 2 19 320 21 54 12 7 186 10 49 - 443

Mujeres 796 - - 17 40 1 11 6 41 217 8 226 8 221

00-05 años 144 - - - - - - - 6 62 - 40 - 36


06-12 años 230 - - 2 - - - - 14 57 1 115 - 41
12-17 años 422 - - 15 40 1 11 6 21 98 7 71 8 144

Leyenda: Terror.= Terrorismo; Homicid.= Homicidio; T.I.D.= Tráfico Ilícito de Drogas; Patri.= Contra el Patrimonio; Les.= Lesiones;
F.D.= Farmacodependencia; Malt.= Maltratos; Aband. = Presunción de Abandono; Fuga - Fuga del Hogar; Ext.= Extraviados;
Viol.= Violados.
Fuente: DIVIPOLNA, Agosto de 1996

162
DESCRIPCIÓN SINDRÓMICA

Más allá de las formulaciones «ambientalistas» de los problemas que plantea


la psicopatología del desarrollo, en tanto esquematizadas por Padilla (1989) en
la figura 2, es conveniente recordar que los ámbitos de la psiquiatría
comunitaria y la etnopsiquiatría están a menudo plagados por enfoques
etnocéntricos que relegan las llamadas peculiaridades patoplásticas culturales a
la categoría de lo marginal, como lo hace -por ejemplo-, el DSM IV; o tratan
estos asuntos con la complacencia paternal de quien tolera estilos de
pensamiento precategorial o comportamientos naive.

Una explicación antropológica del comportamiento centrada en lo «personal»


(en la medida que ésto sea posible independientemente de lo «social») podría
ser la que propone WORTHMAN (15) tratando de integrar lo biológico con lo
psicosocial a partir de la noción de esquemata, entendida como principio
organizador e interpretativo de la experiencia

Como señala el A„ es pertinente aclarar dos extremos que no aparecen en el


modelo propuesto. El primero es que, siendo de carácter sincrónico, tiene un
sustrato diacrónico (histórico -desarrollista), en el cual la plasticidad estructural
y funcional ha interactuado con el contexto, afectos previos y conductas que
contribuyen a configurar la función actualizada (fenotipo). Coincide en este
punto con Bandura (1989) al afirmar que el aprendizaje forma parte de los lazos
que se establecen entre todos los componentes del modelo. En la figura 4 se
muestra en forma esquemática el modelo de aprendizaje social de Bandura.

El segundo es que este es un modelo interno, en el que se ha omitido explicitar


los efectos del ambiente y los condicionamientos sociales, tales como los
enunciados por Azjen y Fishbein (1979) en torno a las creencias y actitudes que
determinan la conducta (ver figura 2 del acápite sobre el consumo y comer-
cialización de sustancias adictivas).

Tanto el consumo de sustancias adictivas como los trastornos de conducta, o


trastornos disóciales y del comportamiento de la décima clasificación
internacional de enfermedades (CIE 10), figuran entre las entidades clínicas
terminales de las trayectorias de enfermedad que recorren los niños y adoles-
centes expuestos a los factores de riesgo sumarizados en el acápite relativo a
datos epidemiológicos. Dentro de ellos, interesa resaltar la diferenciación entre
los que son considerados en circunstancias especialmente difíciles y quienes
incurren en conductas infractoras de la ley. El análisis de esas cifras lleva a la
conclusión que el problema del consumo de sustancias adictivas (identificado
por la policía como «adictos a sustancias tóxicas», sin diferenciarlos de
consumidores experimentales u ocasionales) es mínimo, si se le compara con

163
164
una forma de maltrato quizá menos truculenta que la agresión física, cual es el
abandono que, sumado al número de niños y adolescentes «extraviadas», da
cuenta de más de mil casos en el lapso de seis meses y sólo en el ámbito de
Lima-Callao. El cálculo del INEI de casos de «niños de la calle» para todo un
año llega a dos mil en todo el país (un tercio de esta cifra para Lima), lo que
hace suponer que son muy pocos los niños abandonados o «extraviados» que
permanecen en las calles; o que las agencias gubernamentales y no-guberna-
mentales realizan una eficaz labor de captación de estos casos, lo que parece
improbable a la luz de los insuficientes datos del INABIF, por señalar un
ejemplo. La ONG que más niños y adolescentes abandonados acoge en Lima, el
Centro de Integración de Menores en Abandono (CIMA), registra una población
más o menos constante de 90 niños y adolescentes (lo que supone un equilibrio
en la tasa de ingresos/ egresos anual).

En relación a los infractores, la gran mayoría de ellos incurre en delitos contra


el patrimonio (robo, Iaburo), conducta que junto con la mendicidad es la que
identifica el estereotipo del pirañita citadino.

El que un niño en circunstancias especialmente difíciles pueda estar sujeto a


presiones de su hogar (promiscuidad, violencia familiar/ maltrato) que lo
obliguen a trabajar o escapar de su casa e iniciar así una trayectoria, que derive
en carrera adictiva o trasgresión de la ley, está sujeto a variables de orden macro
y mesosistémico, así como a factores dependientes del setting en el que se
desenvuelve, su esquemata y los atributos temperamentales y actitudinales del
propio niño.

Desde una perspectiva clínica, KRUGER (1996) propone una diferenciación


necesaria en el abordaje asistencial de los niños de la calle, cuando -tomando
como ejes referenciales los establecidos por el DSM IV en los correspondientes
a entidad clínica psicopatológica (Eje I), personalidad (Eje II) y afección
somática (Eje III)- establece que la psicopatología de estos niños puede ser muy
diversa, si se toman en cuenta los condicionantes sociales, familiares e
individuales aludidos y tres factores que guardan estrecha relación con los ejes
diagnósticos señalados y los factores de riesgo ya reseñados:

- Aprendizaje social en el grupo de pertenencia => Trastorno Mental


- Tiempo de permanencia en la calle = Personalidad*
- Noxa física/nivel nutricional = Enfermedad somática

*
Entendida como comportamiento prevalente del niño y no como rasgos inmutables, lo
que no es aplicable siquiera a los adultos

165
De acuerdo a la figura, el aprendizaje de ESQUEMATA para la organización e interpretación de la experiencia ocurre no solamente a
través de la internacionalización, sino también por la implantación de nexos entre los estados fisiológicos y la mencionada esquemata.

Los estados financieros alteran el umbral para determinados estados cognitivos, afectivos y las conductas resaltantes. Además, los estados
fisiológicos pueden desencadenar o evocar esquemata que, a su vez, entraña influencias cognitivas, afectivas y conductuales en el individuo

Tomado de Worthman, 1992

166
Como se puede apreciar, resulta muy difícil hacer una diferenciación y
descripción precisas de posibles entidades clínicas o trastornos
comportamentales identificables en las condiciones de vida del subdesarrollo. El
ejemplo de lo ocurrido con el Síndrome de Desadaptación del Migrante es un
ejemplo palmario. Descrito en el Perú por SEGUIN (12) como la expresión
somática (generalmente a nivel del tracto digestivo) de un malestar psíquico
(ansiedad/depresión) consecuente al traslado, adquirió prontamente dimensión
paradigmática. Posteriores estudios clínicos en países subdesarrollados dan
cuenta de manifestaciones somáticas de perturbaciones psíquicas de diverso
orden que anteceden a la condición de migrante (como ha sido estudiado en los
estados de pánico del «ataque de nervios» de los portorriqueños); o de
situaciones en que la noxa física (hambre) es la causante de una alteración
mental (como en el caso del delírio de fome del nordeste brasileño). Por su
parte, los estudios antropológicos insisten en puntualizar que los mayores
conflictos que debe superar el migrante, más acá del prejuicio racial, las
dificultades comunicacionales y una discriminación pigmentaria socialmente
condicionada, estriba en que la cantidad y el ordenamiento de la información
que un individuo debe conocer para ser competente puede afectar de manera
diferenciada la memoria, la capacidad para procesar datos y una adecuada
orientación, así como tener consecuencias como confusión, desorientación e
incompetencia producidas por un determinado grado de déficit a nivel orgánico
cerebral o de una sobrecarga cognitiva emocionalmente condicionada. El
esquema de la figura 5 producido por Worthman (1992) ayuda a la comprensión
de este planteamiento.

La noción de competencia cultural, íntimamente relacionada con el proceso de


aculturación del migrante, se sustenta en el determinismo recíproco, por el que

CUADRO 2
Marco de referencia de sofisticacion cultural

Dimensiones Culturalmente Culturalmente Culturalmente


incompetente sensitivo competente

Cognitiva Ingenuo Atento Espabilado


Afectiva Apático Empático Comprometido
con el cambio
Habilidades Incapaz Carente de Altamente
algunas hab. capacitado
Condiciones Destructivo Neutral Constructivo
generales

167
se establece que la interacción constante entre las características endógenas y la
conducta de un individuo está condicionada por un aprendizaje, el que es
determinado por el contexto social; lo que a su vez da lugar a una gradiente de
sofisticación cultural, que toma en cuenta dimensiones cognitivas, afectivas y de
habilidades que conducen a diferentes grados de competencia cultural, como se
aprecia en el cuadro 2

Es importante resaltar que esta matriz es igualmente útil para enmarcar las
posibilidades adaptativas del migrante, cuanto a las del operador de salud que
interviene en un contexto cultural diferente al de su origen o formación.

En conclusión y en torno a las cualidades endógenas o atributos


temperamentales aludidos en el caso de los lactantes, es igualmente importante
subrayar que la resiliencia (entendida como la capacidad de adaptación y
superación del individuo), será determinante en el manejo que cada niño haga
del estrés y de las circunstancias ambientales representadas en los factores de
riesgo para su desarrollo; y que la interacción con su entorno podrá marcar la
inflexión más o menos desviada o patológica de su comportamiento, así como
sus posibilidades de recuperación.

La manera en que la competencia cultural del operador de salud y los modelos


de intervención pueden determinar el curso de una enfermedad, es otro aspecto
de este trabajo, el orientado al deslinde de la variable étnica, que bien puede
ilustrarse con el abordaje de una entidad clínica característica de los niños,
aunque no privativa de un estrato social o una cultura peruana, como es el mal
de ojo.

El escepticismo del médico de formación occidental para aceptar que la


variada sintomatología del cuadro (que incluye signos tales como fiebre,
diarreas y vómitos), pueda tener relación con la interacción negativa entre la
diada madre-niño con un(a) tercero(a) que ojea al niño y lo sume en el llanto y
la desesperación, es el resultado de un encuentro terapéutico viciado por las
premisas personales o profesionales del operador de salud
(médico/enfermera/promotor), de acuerdo a lo graficado en la figura 3, y que en
este caso se ciñe al enfoque categorial de un problema que sería mejor
comprendido (en términos de competencia cognitiva y afectiva), en el plano de
lo mágico-religioso o sincrético, como lo prescribe DE KEIJZER (1).

No es de extrañar entonces que el curandero, recurriendo a rituales como


«pasar el huevo» o «rezar» al niño, sea más efectivo terapéuticamente que el
operador de salud «occidental»: se inserta en el sistema de creencias de la madre
y maneja adecuadamente las expectativas que despierta. Si se lo quiere
encuadrar en parámetros categoriales, asume el rol de salvador que la madre le
confiere en virtud de una victimización, en que el perseguidor, real o
imaginario, no puede ser alcanzado por un fármaco o una explicación.

168
ALGUNOS LEVANTAMIENTOS EPIDEMIOLOGICOS DE CAMPO EN
LIMA- CALLAO

Se tomaron en cuenta los datos que pudieran aportar siete Centros de Salud
ubicados en el Cono Norte de Lima, por pertenecer a un Programa de Salud
Mental Comunitaria con quince años de implantación en la zona; y los que fue
posible recoger en tres Delegaciones Policiales (dos de Lima y una del Callao)
durante 1996. Para el caso específico del abuso sexual, se mencionan los datos
de YAÑEZ (16), también publicados en 1996.

Los CCSS del Club de Leones, México y Perú IV Zona pertenecen al distrito
de San Martín de Porras, mientras que los CCSS Ermitaño Bajo, Tahuantinsuyo
Bajo, Tahuantinsuyo Alto y Tupac Amaru se encuentran en el distrito de
Independencia. Todos ubicados en la cercanía de asentamientos humanos pobres
o en zonas de clase media-baja o baja. Sus estadísticas están procesadas en base
a los criterios diagnósticos de las clasificaciones internacionales de enfermedad
y recogen las quejas que se ajustan a la nosografia clínica psiquiátrica, por lo
que no es posible correlacionarlas con los factores de riesgo ya enunciados ni
con los hallazgos de operadores de campo más cercanos a la calle como son los
policías, como se verá enseguida. Ello no obstante, es rescatable consignar que
las entidades clínicas que más se identifican con los problemas de los niños son
los relativos a fracaso escolar y depresión, en una proporción que da cuenta de
más de la mitad del total de consultas.

En las Delegaciones Policiales de San Martín de Porras y Jesús María


(ubicadas en distritos popular y medio, respectivamente), se consignan como
principales problemas de los niños y adolescentes:

San Martín de Porras: - La formación de pandillas en zonas como las


inmediaciones del Colegio José Granda,en la
Avenida Perú, inmediaciones de las cuadras 7, 8 y 9
del Jirón Rafael Cáceres (puente entre Zarumilla y
Guillermo Dansey con los AAHH El Planeta y Dos
de Mayo), inmediaciones de las cuadras 3,4 y 5 de
Alberto Oberol (por la fábrica de aceite) y en
general, en las riberas del río Rímac.
- La organización de niños trabajadores informales
(vendedores de caramelos, lustarbotas, canillitas y
limpiacarros),
Jesús María: - Consumo de alcohol y otras drogas.
- Infracción de la ley penal.
- Presencia de menores en juegos de azar (pin-ball,
billar, máquinas de juego),
- Disturbios callejeros protagonizados por escolares.

169
En el Callao se pudo recoger la descripción naturalista que a continuación se
consigna:

«La muestra de niños y adolescentes fue tomada del Colegio Comunal


«Juanito Bosco». La zona de influencia del Colegio es la comunidad "Sarita
Colomia», zona marginal del Callao, El Colegio está situado en la Mz. B
Lote 23, I Sector.

Las situaciones de riesgo son. -

Agresión.- Encontramos que en la población de Sarita Colonia e1100% de


los niños manifiesta ser maltratados física y verbalmente por sus padres y
bajó condiciones realmente crueles, en donde manífiestan ser golpeados con
«piedras», «palos», etc...»

«... existe en esta población una serie de carencias: falta de trabajo,


problemas económicos, problemas conyugales, madres abandonadas, que
generan sentimientos de frustración en los adultos y por lo tanto desfogan
maltratando a la parte más vulnerable de la familia: el niño. Esto también se
refleja en el menor, en ]a manera que tienen al relacionarse con sus
compañeros.- si alguien coge un borrador o lápiz de un compañero, el otro
reacciona jalándole el cabello, mordiéndolo o se lían a golpes, delante del
profesor o el adulto que se encuentra cerca».

«Abandono.- Casi un 90% de los niños que habitan en esta zona provienen
de hogares en donde no existe una estructura familiar «ideal», es decir, con
un padre, madre e hijos. La mayoría son hijos de «madres solteras» quienes
tienen que salir a trabajar para mantenerla casa. El trabajó que realizan
generalmente es en fábricas conserveras, en las chacras o vendiendo como
ambulantes en el mercado de la comunidad, lo cual hace difícil que lleven a
sus hijos, por lo que optan por dejarlos en el colegio desde los 2-3 años en
que son aceptados en la educación inicial. Aquí, en el colegio, «algunas
veces» toman desayuno en el comedor infantil, ala mayoría de las veces» no
toman desayuno. E1100% de los niños almuerzan en el comedor y en la
noche «generalmente» no ingieren alimentos, lo que ha generado un alto
índice de desnutrición infantil, esto aunado a un abandono en e! aspecto
moral y psicológico del niño que cuando sale del colegio prácticamente
"vive en la calle» ha generado la afuencia de éstos al área denominada «El
Fango», lugar donde se reunen para ser adiestrados por otros niños para
robar, agredir, vender droga, etc. »

«La Drogadicción. - Esta es una zona donde se comercializa y consume gran


cantidad de droga, encontrándose familias enteras que se dedican a esta
actividad, utilizando a los niños como «correos» para la venta de droga. Los
niños son iniciados desde los 8-9 años en ésta, siendo expuestos a una serie
de situaciones de riesgo y poniendo en peligro su integridad fisicau.
«Elementos comunes más importantes. - La frustración e insatisfacción para
manejar situaciones departe de los adultos, generan una serie de conductas

170
que atentan contra el desarrollo adecuado del niño de esta zona, que se ve
desprotegido ante la agresión y el abandono en el que se encuentra, lo cual
ha generado que busque conductas alternativas para protegerse de un medio
que le es totalmente adverso y hostil».

Aun cuando el abuso sexual es un tema de difícil elucidación a partir de


registros institucionales, interesa mencionar los que, en períodos distintos, pudo
recoger la ONG Manuela Ramos en tres áreas geográficas de Lima:

TABLA 6
Tipo de Delito

Período Zona Violación Contra el Seducción

Pudor

01-92/06-93 Cercado 45(92%) 03(6%) 01 (2%)


04-93/08-93 San Juan de Miraflores 15(68%) 05(23%) 02(9%)
04-93/08-93 Villa El Salvador 25(89%) 02(7%) 01(4%)

Fuente: YAÑEZ (1996)


Elaboración del autor.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

1 ° Los factores de riesgo y protección de la salud mental de los niños de


sectores populares deben ser abordados desde perspectivas que salgan del
modelo médico de enfermedad, para poder abarcar las variables sociales y
culturales inmersas.
2° No se deben confundir factores asociados con factores de riesgo, ni hacer
atribuciones de causalidad por la simple asociación de dos fenómenos
sincrónicos o diacrónicos.
3° Los criterios diagnósticos en uso por la nosografía oficial (ver acápite sobre
diagnóstico) no son válidos para la psicopatología del subdesarrollo.
4° La capacitación y sensibilización de la Policía Nacional (especialmente la
División de Niños y Adolescentes- DIVIPOLNA) es fundamental para el
adecuado manejo de los problemas que confrontan los así llamados menores
en circunstancias especialmente difíciles.
5° Se deben realizar investigaciones de campo que sigan la corriente de la
investigación acción participativa, para involucrar a la comunidad en tareas
preventivo-promocionales.

171
6° Se deben reformular los planes operativos de la mayor parte de las
organizacione dedicadas a la atención de los problemas de salud mental de
los niños de sectores populares,

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. DE KEIJZER, B, Educación Popular, Medicina Tradicional, Cultura


Popular, en: Medicina Tradicional 500 años después. Historia y
Consecuencias actuales (eds. C. Roersch; J.M. Tavares de Andrade y E.
Menéndez) 123141, Santo Domingo, Instituto de Medicina Dominicana,
1993.
2. DE LA CADENA, M. Las mujeres son más indias. Etnicidad y género en
una comunidad del Cusco, Revista Andina IX (1):7- 49, 1991.
3. FAIRCHILD, H. E (Ed.) Diccionario de Sociología, México, Fondo de
Cultura Económica, Segunda Edición, 1960.
4. FRANCO, R. Y OCHOA, S. Wawas y Wawitas. El desarrollo infantil en
Cusco, Cusco, Asociación Pukllasunchis, 1995.
5. Grupo de Iniciativa Nacional. III Informe. Situación de la Niñez y la
Adolescencia en el Perú (1995), Lima, GIN, 1995.
6. KALINSKY, B. Y ARRUE, W ¿La Investigación Participativa en Acción?
(I), Prevención, Salud y Sociedad 1: 42-51, 1988.
7, KUMABE, K., NISHIDA, CH. 7 HEPWORTH, D. Bridging Ethnocultural
Diversity in Scocial Work and Health, Honolulu, University of Hawaii
School of Social Work, 1985.
8. LEWIS, 0. La Cultura de la Pobreza, Barcelona, Cuadernos Anagrama,
1972.
9. MAX NEEF, M. La economía descalza, Estocolmo, Nordon Eds,, 1986.
10. OCHOA TORRES, C. Desarrollo Normal versus Desarrollo Interferido,
tema de la Primera Plenaria del Tercer Congreso Nacional de Psiquiatría y
Salud Mental del Niño y del Adolescente, Lima, 26-28 de Junio de 1996.
11. PONCE, S. Estudio Epidemiológico sobre Maltrato Infantil en población
escolarizada de Lima Metropolitana y Callao, Lima, CEDRO, 1995.
12. SEGUIN, C. A. Migration and Psychosomatic Desadaptation,
Psychosomatic Medicine, 18:5, 1956.
13. SELDON, A. Y PENNANCE, F. G. Diccionario de Economía, Barcelona,
Oikos Tau, S. A., 1967.
14. UNICEF/INEI. Estado de la Niñez, la Adolescencia y la Mujer en el Perú,
1995, Lima, UNICEF/INEI,1995.
15, WORTHMAN, C. Cupid and Psyche: investigative syncretism in biological
and psychosocial anthropology, en: New directions in psychological
anthropology (Edited by T. Schwartz, G. M. White y G. A. Lutz), 150-178,
Cambridge, Cambridge University Press, 1992.
16. YAÑEZ, G. Las Huellas de la impunidad.. Abuso sexual contra niños, niñas
y adolescentes, Lima, Manuela Ramos, 1996.

172
El enfoque transcultural
Jorge Castro Morales

MARCO CONCEPTUAL

Se ha señalado ya la coexistencia de tres modelos epistemológicos frente a la


enfermedad (ver acápite sobre «Patología del subdesarrollo y etnopsiquiatría
infantil»), de acuerdo a la impronta del pensamiento categorial (medicina occi-
dental, científica o «moderna»), de concepciones mágico-religiosas -precate-
goriales para el pensamiento occidental- (medicina folclórica, «tradicional»), o
de estilos de pensamiento que se nutren, sincréticamente, de ambas corrientes
(medicina popular).

Es interesante rescatar que esta coexistencia no es privativa del Perú contem-


poráneo, sino que tiene raíces que pueden ser detectadas desde los orígenes de
la llamada medicina moderna. Describiendo el ejercicio de la medicina en
Grecia, LAIN ENTRALGO (18) distingue una medicina fisiológica de una
creencia]. Explicando la primera, refiere:

«Hipócrates y los suyos han sabido llevar a plena vigencia el fecundo


pensamiento inicial de Alcmeón de Crotona: la enfermedad parece ser siempre
y sólo una desarmonía en la conmesuración de la physis; y e! tratamiento, el
régimen físico (diaítia), capaz de restaurar el buen orden que la causa morbi
alteró. De ahí que e] médico deba ser, antes que cualquier otra cosa,
phvsiologo , hombre capaz de hablar rectamente de physis».

Con relación a la segunda, señala:

"... junto a la medicina oficial o hipocrática, visiblemente fundada en la


ciencia de phyhsis, en Grecia otra, suburbana respecto de aquélla, de
orientación nada «fisiológica» y más o menos fiel a las concepciones y ,
prácticas arcaicas: el origen divino de la enfermedad, sueño en el templo, ritos
catárticos de intención lustral». (Subrayado nuestro).

Más adelante, puntualiza que la medicina fisiológica o técnica «era en Atenas


la medicina aristocrática a que recurrían las gentes ricas e ilustradas», pero que,
motivada por las limitaciones de la medicina fisiológica, la perduración de sus

173
creencias religiosas arcaicas y «acaso también» por razones económicas y
sociales «una buena parte del pueblo heleno siguió buscando ayuda para sus
dolencias en la medicina creencial».

La estratificación social de los abordajes médicos de la enfermedad en la


Grecia antígua queda sancionada por Platón (Leyes, República), quien
diferenciaba una atención para-médica para los esclavos, otra individualizada y
pedagógica para los aristócratas y una tercera socializada, para los ciudadanos
medios.

La subsistencia de estas formas creencialesde medicina en la época contempo-


ránea, pese a su represión más o menos encubierta, ha obligado a la
Organización Mundial de la Salud (OMS) a aceptar su existencia, bajo la
definición de medicina tradicional, como:

"la suma de todos los conocimientos teóricos y prácticos, explicables o no,


utilizados para el diagnóstico, prevención y supresión de trastornos físicos,
mentales y sociales, basados exclusivamente sobre la experiencia y la
observación y transmitidos verbalmente o por escrito de una generación a
otra»

SEGUIN (31) considera esta definición excesivamente abarcativa, ya que


incluye lo que él denomina etnomedicina (restringida a lo que llama las culturas
primitivas y que en el cuadro que reproducimos enseguida identifica como
etnopsiquiatría) y una categoría a la que califica indistintamente como medicina
o psiquiatría folclórica, que diferencia de la popular, (a la que se refiere
peyorativamente como "la recomendación de la abuelita» o tipifica como los
atributos del curioso, en el cuadro que sigue) y que, en esencia, estaría
configurada por el sistema de creencias y actitudes sincréticas que hemos
preferido calificar como popular. Estas creencias se cristalizan en el curandero,
que bien puede «rezar» y pasar el huevo a un niño ojeado (siendo el rezo en sí
una combinación de elementos prestados del cristianismo con rituales paganos),
como prescribir diazepán para la madre.

Respetando las denominaciones señaladas originalmente por el autor y


teniendo en mente las correcciones conceptuales que anteceden, se expone a
continuación el cuadro 1, en que se esquematizan diversos abordajes
relacionados con la práctica psiquiátrica.

Fluye de este cuadro que, de acuerdo a los criterios de SEGUIN (32), la


etnopsiquiatría debiera ocuparse exclusivamente de las enfermedades que cura
el chamán (con diversas jerarquías entre las tribus amazónicas o complejas
categorías en el mundo andino, como se aprecia en la figura 1), mientras que la
psiquiatría folclórica y la popular estarían más cercanas a los parámetros de la
OMS para la medicina tradicional.

174
CUADRO 1

Psiquiatra Medicine-man Curandero Charlatan Curioso

1. Se desenvuelve en Su propia cultura Su propia cultura En culturas occidentali- En culturas occiden- En todas las culturas
zadas, alejadas de la talizadas
cultura popular original
2. Posición social Tiene estatus oficial. Tiene estatus oficial des- No tiene estatus oficial. No tiene estatus oficial. No tiene estatus ofi
Forma parte de la so- tacado. Forma parte de la Es condenado por la Es condenado por la cial.
ciedad establecida sociedad establecida sociedad establecida sociedad establecida
3. Posición Legal Obedece las leyes Contribuye a su crea- Es perseguido por las Es perseguido por las Es tolerado
ción y cumplimiento leyes leyes
4. Bases Teóricas Los conocimientos Teología, Filosofía e Saber popular, creen- Ninguna, o mezcla de Ninguna
científicos de su época Historia de la sociedad cias transmitidas por el insensateces
en la que vive folclore, opuestas a las
de la cultura en que vive
5. Posición Etica Es sincero Es sincero. Participa de Es sincero. Desempeña No es sincero. No cree Es sincero
buena fe en lo que hace de buena fe su oficio en lo que dice ni en lo
que hace
6. Prácticas Aprobadas por la Adaptadas a las creen- Adaptadas a las creen
«ciencia oficial» cias de su cultura y so- cias populares; despre- Heterogénea, mezcla Prácticas transmitidas
ciedad ciadas por la sociedad de prácticas sin base de generación.
en la que actúa cierta
7. Motivos Científicos, Vocacio- Religiosos, sociales y Vocacionales y huma- De lucro personal De ayuda mutua
nales prácticos vocacionales nitarios
8. Ubicación social Integrado Integrado Marginado Marginado Integrado
9. Representa Psiquiatría académica Etnopsiquiatría Psiquiatría folclórica Charlatanismo Psiquiatría popular

Tomado de SEGUIN (1995)

176
177
Debe, sin embargo, señalarse que las funciones del curandero y el curioso
muchas veces se superponen en la práctica asistencial de los sectores
populares y que el estatus del curandero, si bien mantiene una connotación
peyorativa en el discurso oficial, es ahora plenamente aceptado (al igual que
los adivinos, cartománticos, quirománticos y otras especies gruesamente
ubicables en el rubro de la charlatanería) en la informalidad que caracteriza a
la sociedad peruana al final del segundo milenio. De lo dicho se colige que,
cuando menos en la actualidad, el curandero no es perseguido por las leyes,
tampoco es marginado y -lo que es más importante-, recurre a modelos
curativos que recogen la tradición de las creencias folk, pero que procuran no
colisionar con los sistemas de intercambio vigentes en sus lugares de
asentamiento (zonas urbano-marginadas, preferentemente).

Todo ello facilita que el curandero actual pueda realizar el doble rol de
curador de la enfermedad, cualquiera sea la explicación causal de la misma,
y cuidador, en tanto que comprende el padecimiento, que es la reacción
personal, interpersonal y cultural ante la enfermedad.

Tal como estableciera DEVEREAUX (9), uno de los problemas básicos de


la etnopsiquiatría es que:

« ...las psicopatologías de un grupo sean amodelos patológicos» que reflejen,


de un lado, la organización psicológica «normal» de la gente en un
determinado grupo, pero -de otro lado- tiendan a moldear una gran variedad
de otros comportamientos, dentro de patrones culturalmente familiares, en
base a los «modelos pa tológicos» aludidos».

Es por éso tan importante que el médico de formación occidental (o el


operador de salud a cargo del caso), comprenda, como lo quiere LAIN
ENTRALGO (19), que sus funciones se enmarcan en cuatro momentos del
acto médico:

a. El cognoscitivo, que lleva al diagnóstico.


b. El operativo, que produce el tratamiento.
c, El afectivo, que genera la amistad; y
d. El ético- religioso «configurado en cada caso por los hábitos y las
creencias vigentes en el mundo al que el médico y el enfermo
pertenecen».

De no hacerlo así, los desencuentros graficados en la figura 3 del acápite


acerca de la «Patología del subdesarrollo y la Etnopsiquiatría Infantil», harán
que la «falacia categorial» denunciada por Kleinman (1985) a propósito del
intento de etiquetar individuos de un grupo cultural determinado sobre la
base de clasificaciones elaboradas por y para otro grupo cultural, se
transforme en una larga cadena de despropósitos plagados de fracasos
terapéuticos; pero, además, en una

178
peligrosa arma, promovedora de discriminación, racismo y hostilidad entre
diferentes grupos culturales.

Desde el punto de vista antropológico, una premisa fundamental sobre la


que debería girar cualquier enfoque transcultural de la atención de nuestros
niños y adolescentes, es el reconocimiento de nuestra propia ignorancia. Esto
permitiría hacer factible un postulado de MANRIQUE (21);

«Como señala Marie-France Souffez (1984), si se reconoce una gran


ignorancia respecto a las diferencias, entonces quizá se buscará llenar este
vacío del saber. Reconocer que el otro es diferente en cuanto a raza y
costumbres, pero también en lo que atañe a procesos mentales, es una
marca de respeto y una afirmación de igualdad en la diferencia. No ser
como uno ya no es un signo de inferioridad, pero el hecho de ser una
realidad psicológica da igual valor».

El asunto se complica cuando, desde la perspectiva de la racionalidad


occidental, se plantean ciertas premisas ineludibles para acceder a la
modernidad, como lo hace INKELES (15), en tanto señala la existencia de
personalidades carenciales en las culturas no occidentales, para explicar el
porqué de su subdesarrollo. Dice este autor que la «falta de orientación hacia
el futuro y de (..) direccionalidad interna» serían algunas de las
características que impiden, a las personas que viven dentro de esas culturas,
alcanzar la modernidad.

En torno a un tema que será motivo de extensa transcripción de un trabajo


del propio MANRIQUE (22), MILLER y HOOGSTRA (24) sostienen que;

«Ciertas clases de pensamiento, esto es, de conceptos científicos, se


desarrollan únicamente en culturas en las que los niños encuentran un
discurso especializado asociado a una escolaridad formal».

Obviamente, se parte del supuesto que la única forma de pensamiento


racional es la de origen helénico, sin considerar, como quiere VERNANT
(34), «que el pensamiento racional occidental (heredero de la antigua Grecia)
es un tipo de pensamiento racional y no el pensamiento racional en sí»

Es en esta perspectiva que se inscribe la propuesta de LIRA (20), al


diferenciar tres funciones en el curador tradicional andino:

« Como Watukk averigua por medíos interpretativos el origen y proceso del


mal. Rastrea el estado general somático, psíquico y patológico del paciente.
Se preocupa por determinar el diagnóstico más preciso.

180
- Como Hanpikk aplica la materia médica propia del caso. Trata con
hierbas, sales, rituales.
- Como Pakko se dirige al alma. La pone en sincronía con el mundo del
bien y la salud ( ..) hace primar la acción anímica sobre la somática, cuando
así es menester»,

CHIAPPE (7) sitúa al curandero en el contexto social y cultural en que


ejerce sus prácticas y señala:

«La práctica curanderil puede ser considerada como una «Institución


Secundaria», cuya estructura, forma y finalidades responden a un marco de
necesidades determinado por las características de la colectividad donde se
desarrolla».

Los múltiples métodos y recursos de la psiquiatría transcultural deben,


pues, adecuarse a la volkgeist del grupo cultural en cuestión, como bien
señalara Matayoshi (1996) en el primer capítulo de este libro; pero, como
también sostiene este autor, no pueden reducirse a una aceptación acrítica y
ahistórica de creencias, prácticas y rituales que, en algunos casos, pueden ser
irrelevantes en términos terapéuticos; conducen a comportamientos que
perturban el funcionamiento familiar, como se viera a propósito de la
infidelidad conyugal en el acápite sobre «El niño, la familia y la comunidad
andinos»; o impiden la adaptación de algunos niños a las exigencias de la
escolaridad formal, como se verá al abordar el mito andino de la escuela.

MARCO CONTEXTUAL

Los estudios sobre psiquiatría social en el Perú tienen una larga tradición,
que se remonta a las investigaciones realizadas en una zona
tugurizada/lumpenizada de Lima (Mendocita) y un poblado semirrural
cercano a esta capital (Pachacamac), realizados por CARAVEDO,
ROTONDO y MARIATEGUI (2); el estudio epidemiológico hecho en Lince
(distrito de clase media/media-baja de Lima) por MARIATEGUI, ALVA y
DE LEON (23), donde aparece un porcentaje significativo de psicopatología
infantil; los trabajos sobre migración de VALDIVIA PONCE (33), en los que
asoman algunos apuntes de raigambre transcultural; hasta llegar a las
investigaciones de carácter epidemiológico del Instituto Nacional de Salud
Mental «Honorio Delgado- Hideyo Noguchi» (17, 27, 28) en las dos últimas
décadas.

En todos ellos aparece un trasfondo de abismales diferencias económicas,


sociales y culturales que están en la base de los procesos de migración-
urbanización violencia, que en su oportunidad han sido relevados por el
autor, en un artículo dedicado a este último fenómeno (CASTRO, 3). La
exploración de la sicopatología

181
infantil, siquiera con un enfoque clínico convencional, salvo el caso del
levantamiento epidemiológico de Lince mencionado, es prácticamente
inexistente'. Desde una perspectiva ligada a la psicohistoria y lo
antropológico, siguiendo un camino trazado por Seguín y Silva, que en 1968
cuajara en el Instituto de Psiquiatría Social de la Universidad Nacional
Mayor de San Marcos, de Lima, el primigenio «Grupo del Obrero» (así
llamado por haberse formado sus miembros en el Sevicio de Psiquiatría del
entonces denominado Hospital Obrero de la Seguridad Social), desplegó
interesantes indagaciones sobre el uso de hierbas/ plantas de efecto
psicotrópico, como en el caso del Ayahuasca (Hernández y Lemlij, 1965) o
del San Pedro (Chiappe, 1967), Estos escarceos iniciales han cristalizado un
grupo multidisciplinario (SIDEA), que ha publicado a la fecha muy diversos
trabajos, en los que sobresale el esfuerzo por una interpretación
psicoanalítica de ancestrales mitos andinos. Sin embargo, la presencia de una
problemática transcultural de la infancia no alcanza la dimensión que
hubiésemos deseado ver plasmada en evidencia empírica.

La categorización misma de la infancia ha dependido históricamente del


acento ideológico que se haya puesto en el significado de la infancia en una
sociedad o cultura determinada, tal como se viera en el acápite sobre la
historia de las ideas acerca de la psique infantil, pudiendo distinguirse los
enfoques siguientes:

- Presencia de la infancia como hecho natural, sin un reconocimiento de sus


peculiaridades y necesidades (secuencialidad de las etapas del desarrollo,
p. ej., lo que -de otro lado- es cuestionado por corrientes como la que
representa IFEJANT (16) en el Perú).
- Reconocimiento específico de al infancia a escala familiar, pero
ocultamiento social de su significado, asunto que recién cobra actualidad
con la regulación del trabajo infantil, a consecuencia de la primera
revolución industrial.
- Emergencia de la «Doctrina de la Situación Irregular», ante la masiva
presencia de niños abandonados moral y materialmente, sobre todo en las
ciudades, y que fue la que inspiró las políticas del Concejo Nacional de
Menores en el Perú, con sus secuelas de represión e institucionalización.
- Aparición de la «Doctrina de la Protección Integular, traducida en la
Convención Internacional de los Derechos del Niño (1990) y el reconoci-
miento del niño y adolescente como «sujeto de derechos», tal como lo
consagra el Código de los Niños y Adolescentes peruano (8).

Como es de esperarse, en una sociedad con distintos niveles de desarrollo y


de variopinta diversidad cultural, los paradigmas en uso son igualmente
variados " La excepción es el estudio de TARAZONA, E. y PEREZ, A.
Diagnóstico psiquiátrico en menores de 18 años en el INSM «HD-HN» 1982-
94, Anales de Salud Mental 1995 (1-2): 65-67. (y variables). A nivel urbano,

182
es prevalente la reproducción de los modelos represivos y cosméticos para
enfrentar el problema del menor abandonado, modelos que caracterizaron el
abordaje de la locura en la edad clásica, como lo estudiara FOUCAULT (11),
con enfoques de atención de corte asistencialista e institucionalizante (intra y
extramuralmente).

Se puede afirmar que los programas de intervención en salud mental


infantil con marco de referencia transcultural, se han centrado en enfoques
mayoritariamente preventivo- promocionales, en tres niveles:

- A nivel macrosocial, abordando los problemas derivados de la violencia


política, como lo han venido haciendo el Programa para la Salud Mental
Infantil (PASMI) en diversas zonas del país y la Coordinadora de
Derechos Humanos en Lima y los programas del INABIF.
- A nivel familiar, mediante el estudio de los métodos de crianza y castigo,
de lo que dan cuenta, entre otros, los trabajos de NUÑEZ y LLERENA
(25), ZULOAGA et al (37), PONCE (26) y FRANCO Y OCHOA (10); así
como la lucha contra la violencia doméstica y el maltrato infantil,
expresada en la investigación de la ONG Manuela Ramos sobre abuso
sexual (36), o el vasto movimiento de Defensorías del Niño y del
Adolescente a nivel municipal (DEMUNAS), auspiciado por Rädda
Barnen del Perú. En el plano normativo de esta problemática, el
Subprograma de Salud Mental del Ministerio de Salud ha lanzado un
ambicioso proyecto de Módulos de Atención del Maltrato Infantil en
Salud (MAMIS), que será discutido en los capítulos VI y VIII.
- A nivel individual/grupal, partiendo de las experiencias de RODRIGUEZ
RABANAL (29), CEDAPP (5, 6) y la Coordinadora de Derechos
Humanos, con acento en la prevención secundaria de corte
psicodinámico; o a través de programas de estimulación temprana, como
los que realiza Pukllasunchis en el Cusco, el Programa de Salud Mental
de la Región Inka en esa misma ciudad; o EPSMA (Equipo Psicosocial
para el Menor Andino), en Ayacucho.

EXPERIENCIAS CON ESTE ABORDAJE

Por haber sido auspiciados inicialmente por el Programa de Salud


Comunitaria en el Trapecio Andino (PSCTA), en cuyo Sector Salud Mental
me cupo trabajar durante dos años * , resulta ilustrativo narrar algunas de las
circunstancias que rodearon a estos dos últimos proyectos en su
implementación (4).

Es pertinente señalar que el PSCTA, instalado en sus sedes de Lima y


Cusco a fines de los '80, encontraba como referente teórico de la salud la no
tan conocida

*
Ver el acápite dedicado a «Entre la coherencia y el eclecticismo» en el capítulo
VIII del libro. N, del editor.

183
definición de la OMS de 1984, que yendo más allá de la noción de bienestar
físico, mental y social, declara que;

«La salud es un recurso para la vida diaria (en el que) se subrayan, como
concepto positivo, los recursos sociales y personales, además de las
capacidades físicas».

Elementos básicos para ella son la dotación económica (salario), la


vivienda, la alimentación, pero también «información y destrezas vitales; un
entorno que apoye, proporcionando oportunidades para elegir entre bienes,
servicios e instalaciones y condiciones en el entorno total (físico, social y
cultural) que incrementen la salud».

Desde el punto de vista programático, el PSCTA, cuya cobertura geográfica


comprendía los departamentos de Apurimac, Ayacucho, Cusco y
Huancavelica, giraba en torno a la estrategia de la atención primaria en salud,
conceptuada como:

"... la asistencia sanitaria esencial, basada en métodos y tecnologías


prácticas, científicamente fundadas y socialmente aceptables, puesta al
alcance de todos los individuos y las familias de la comunidad mediante su
plena participación y a un costo que la comunidad y el país pueden soportar
en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de
autoresponsabilidad y autodeterminación ..."

Por su parte, el Sector Salud Mental del programa tenía como finalidad;

«Prevenir el surgimiento de los fenómenos de malestar mental y de adecuar


las modalidades de intervención socio-sanitaria dirigidas a las personas en
dificultad, a la cultura local, al nivel de desarrollo socio-económico y la
exigencia de no marginar ni psiquiatrizar las condiciones de pobreza
social» (subrayado del autor).

Este mismo documento se planteaba como objetivos:

«Valorar y sostener en las comunidades todas las iniciativas colectivas que


refuerzan el sentido de la identidad cultural, los valores de tolerancia, del
apoyo recíproco y de la integración de las personas en dificultad».

Tomando en cuenta las circunstancias que vivía el país, sobre todo en


Ayacucho, se puntualizaba la necesidad de estar atentos frente a las:

«turbaciones psicológicas que la disgregación social y la situación de


guerra provocan, sobretodo en la población infantil» (subrayado del autor).

184
Consecuentemente, se adoptó como basamento teórico los postulados de la
Psicología Comunitaria, que -en palabras de SANCHEZ VIDAL (30)- «... al
ir más allá de la salud mental hacia metas -y campos de aplicación- más
amplios de competencia, la reconstrucción social y el empowerment» entra
en colisión con el modelo médico del trastorno mental. Este autor la define
como:

«el campo de estudio de la relación entre sistemas sociales principalmente


comunidades- y comportamiento humano y de su aplicación interventiva a
(en lo negativo) la resolución preferentemente preventiva- de los problemas
psico-sociales y (en lo positivo) al desarrollo humano integral, desde la
comprensión de los determinantes socio-ambientales de ambos y a través de
la modificación racional e informada de esos sistemas sociales, de las
relaciones psico-sociales en ellos establecidas y del desarrollo de (la)
comunidad; todo ello desde la máxima movilización posible de los propios
afectados como sujetos activamente participantes en los cambios, no como
objetos pasivos de ellos».

Para operativizar estos propósitos, establecía cuatro temas o dimensiones,


cada uno de los cuales trae aparejados roles distintos (entre paréntesis);

«1- Desarrollo y profundización vital de individuos y colectivos sociales


(Roles: planificación, diseño y evaluación del desarrollo personal y social).
2- Conflicto y desviación social (Roles: consulta, negociación y
conciliación).
3- Justicia distributiva y discriminación o descuido de grupos y colectivos
(Roles: abogacía social, organización comunitaria y agencia de cambio
social).
4- Sufrimiento y dolor (Roles: terapia, consejería y «curación»)».

En el informe evaluativo y de sistematización de la experiencia que


realizara en 1994, se llegó, entre otras, a las conclusiones siguientes:

«- Existe un sesgo etnocéntrico paternalista y/o discriminador en muchas de


las actividades programadas con criterio burocrático, que provocan
frecuentemente rechazo a las propuestas de salud formal y que obvian la
existencia de síndromes culturales y la psicopatología del subdesarrollo y
la violencia.
- Hay una carencia clamorosa de datos epidemiológicos de campo que difi-
culta el diagnóstico de la salud comunitaria en al zona de la micro -
ZONADIS Urcos * , elegida para la continuidad de las intervenciones
sectoriales del PSCTA. Se cuenta con datos de cobertura y otras variables
socioeconómicas que sí posibilitan el diagnóstico de las comunidades
incluidas».

*
Sistema local de Salud en la provincia de Quispicanchi, Cusco.

185
HAHOLD y KROEGER (13), estudiando las concepciones de la
enfermedad en la provincia de Espinar, Cusco, aportan algunos datos que
cubren, siquiera parcialmente, los vacíos anteriormente señalados. Luego de
encuestar a 281 familias, constituidas por 1,327 personas, llegan a la
conclusión -sorprendente para ellos mismos- de que: .

«Sólo un sexto (1796) de las 222 causas de enfermedad mencionadas fueron


de tipo emocional, mágico o no-natural. Las cuatro quintas partes (81%) de
todas las enfermedades se hicieron responsables al medio ambiente y a las
condiciones de vida».

Más adelante, al explorar el papel de las emociones en la génesis de la


enfermedad, disciernen que:

«Un desequilibrio emocional interno puede producir enfermedad (9% de


todas las respuestas). Puede ser el resultado de una situación momentánea
(pérdida de un ser querido, una discusión, etc.) o duradera (como soledad,
depresión). Las causas mencionadas con más frecuencia fueron amargura,
ira o cólera, preocupación, dolor y tristeza. El miedo y el ser asustadizo
predisponen sobre todo a los niños al susto y a la influencia de fuerzas
mágicas y de los espíritus». (Subrayado nuestro),

Las conclusiones a que arribaron los integrantes de EPSMA en Ayacucho -


el otro lugar en que realizó actividades el Sector Salud Mental del PSCTA-,
pusieron de manifiesto que tales presunciones en torno a los niños actúan
como profecías auto-realizadas. Tanto por parte de las madres, quienes
generalmente tienen a su cargo la crianza de los niños, cuanto por los
maestros, los que tienden a elicitar patrones comportamentales invariables a
partir de la mínima manifestación de perturbación emocional del niño. Se
tiene la impresión de que el walthado (práctica consistente en envolver con
mantas y mantener rígidos a los niños pequeños hasta 1 año), persistiera
como una pauta de crianza que se extiende a la escuela, con una serie de
rituales y conjuros para evitar la injerencia nociva de alguna fuerza
sobrenatural, de la envidia de quien ojea al niño, o las dificultades que
entraña la escolaridad formal en un hábitat que predispone a actividades
distintas (el ciclo natural de la siembra y la cosecha, en el medio rural; las
obligaciones laborales de la calle, en el medio urbano).

FACTORES FAVORECEDORES Y PERTURBADORES

Dejando, provisionalmente, de lado los factores sociales y económicos que


han concentrado la investigación desde la perspectiva social y comunitaria,
interesa focalizar nuestra atención en factores de orden cultural que pudieran

186
favorecer o entorpecer un abordaje terapéutico adecuado frente a un trastorno
0 padecimiento de un niño.

Hemos elegido como paradigma de esta situación, un problema de


definición casi patognomónica en los ámbitos escolares urbanos: la fobia
escolar. Semiológicamente, la presencia de signos tales como nauseas y
vómitos, fiebre, llanto, así como síntomas de dolor abdominal, cefalea o
dísnea, acompañados de gran ansiedad matutina los días de colegio,
configuran una manifestación sindrómica que puede interpretarse como la
expresión de la inseguridad del niño traducida en su rechazo por el colegio.
Este rechazo admite, desde la vertiente psicodinámica, la explicación de una
ansiedad depresiva (por pérdida del ambiente protegido del hogar, con la
presencia reforzadora de la madre) y de otra de orden paranoide (ante la
eventual competencia de los compañeros o la posible descalificación del
maestro). Añadido a esto, parece ser que la fobia escolar tiene valor
pronóstico en cuanto agente predictivo de futuros problemas en la
adolescencia y la vida adulta.

Con la autorización expresa del autor (Manrique, 1996), hemos de


transcribir el análisis que realizara de un mito andino en el que están
inmersos aspectos culturales y cognitivos de la fobia escolar, desde la
perspectiva de la percepción andina.

Luego de precisar que los mitos andinos consituyen una representación que
tiene su propia racionalidad, estructura y lógica interna, que manifiesta
continuidad y coherencia en el tiempo y en el espacio, de acuerdo a Cassirer
(1963), Ossio (1973) y Rostworowski (1983); se presentan los pasajes más
relevantes del mito andino de la escuela, recogido por Ortiz (1973) de boca
de Don Isidoro Huamán, bajo la premisa que su contenido tiene directa
vinculación con el problema de la fobia escolar, en el contexto de un
conflicto cultural extendido y manifiesto, vía los personajes encarnados en el
«Inka» y «Suscristus» (Jesucristo). Ver la figura 2, que esquematiza este
conflicto y su resultado.

El narrador se pregunta «¿Porqué no queremos ir a la escuela?» y contesta:

«(Por eso) hay pueblos que son habladores como Lima. Hay pueblos que
han salido de sus ojos (de la madre tierra), ven lejos, ven lo que ha
sucedido en la época de los gentiles...»

«Perú comienza en el lago Titicaca, que es el sexo de nuestra Madre Tierra,


y termina en Quito, que es su frente. Lima dicen es su boca y Cusco su
corazón palpitante. Sus venas son los ríos, Pero Mama Pacha se extiende
más y va muy lejos. Su mano derecha es, tal vez, España.

187
188
Lima es su boca. Por eso ya nadie, ningún peruano, quiere hablar nuestra
lengua (el quechua).

Dios poderoso, nuestro padre, recorría el mundo y tuvo dos hijos :Inka y
Suscristus (Jesucristo).

Inka nos dijo «hablen» y aprendimos a hablar. Desde entonces enseñamos a


nuestros hijos a hablar (el quechua). Inka pidió a Mama Pacha que nos diera
de comer y aprendimos a cultivar. Las llamas y vacas nos obedecieron. Esa
fue una época de abundancia.

El Inka se casó con Mama Pacha. Tuvo dos hijos...

«Cuando nacieron mucha cólera y pena le dio a Jesús Santo. Como ya había
crecido Jesucristo y era joven y fuerte, quiso ganar a su hermano mayor Inka,
¿Cómo le ganaré?, decía. A la luna le dio pena. «Yo puedo ayudarte», le dijo,
y le hizo caer una hoja con escrituras. Jesús pensó: «seguro con esto se va a
asustar Inka» En una pampa oscura le enseñó el papel. El Inka se asustó de
no entender las escrituras . «¿Qué cosas serán esos dibujos? ¿qué querrá mi
hermanito?, decía. Se corrió, se fue lejos. «¿Cómo podré hacer prisionero al
Inka?. Seguro nunca podré», decía Jesús y se puso a llorar. A1 puma le dio
lástima, «yo te voy a ayudar» y llamó a todos los pumas, grandes y chicos.
Los pumas persiguieron al Inka. Así llegaron al desierto de Lima. Cada vez
que el Inka quería ir al valle a comer, los pumas lo ahuyentaban. De hambre
se fue muriendo.

Cuando el Inka ya no podía hacer nada, Jesucristo le pegó a la Madre


Tierra, le cortó el cuello. Luego se hizo construir iglesias.

Ñaupa Machu se alegró cuando supo que el Inka se había muerto, El Ñaupa
Machu había tenido que vivir escondido mientras el Inka recorría el mundo.

Ñaupa Machu vivía en una montaña que se llamaba Escuela. Estaba


gozándose de que hubieran golpeado a Mama Pacha. En eso pasaron dos
hijos de Inka. Buscaban a su padre y a su madre, Ñaupa Machu les dijo:
«vengan, vengan, les voy a revelar donde está el Inka y donde está Mama
Pacha». Los niños contentos dice que fueron a la escuela El Ñaupa Machu
quería comerlos. «Mama Pacha ya no quiere al Inka», les decía. «El Inka se
ha amistado con Jesucristo y ahora viven juntos, como dos hermanitos. Miren
la escritura. Aquí está dicho». Los niños tuvieron mucho miedo y se
escaparon .

Desde entonces todos los niños deben ir a la escuela Y como a los dos hijo
de Mama Pacha, a casi todos los niños no les gusta la escuela, se escapan...”

189
El mito culmina con una utopía, por la que el mayor de los hijos del Inka
volverá el día del juicio final.

Nos dice Manrique que el mito de la escuela comienza apuntando


deliberada y hábilmente hacia el problema de la lengua en el Perú. Como
Lima es la «boca del Perú», el idioma español que se habla en ella es la
lengua que domina y su dominio prestigia y define a quien lo emplea
habitualmente en sus interacciones sociales, de acuerdo a Escobar (1972). La
escritura es un elemento más que otorga estatus a quien lo domina y practica.
Al conflicto psicolingüístico entre lengua dominante (español) y lengua
dominada (quechua) se suma la vergüenza de hablar en quechua y la
negación de cualquier marca de identidad social que remita a lo andino
(incluyendo los rasgos físicos). Para Manrique, esta búsqueda basada en la
negación de lo andino, de la propia lengua y de una seudoidentidad bastarda,
tiene trágicas secuelas psicológicas que, entre otros hechos, se manifiesta en
una marcada ansiedad social que tiene como estímulos discriminativos
eventos teñidos de un conflicto cultural latente (hablar mal el castellano,
saber que uno es serrano, hablar en quechua, etc.). , Afirma que el mito de la
escuela resulta un magnífico ejemplo de la representación social que el
hombre andino tiene sobre la educación oficial, occidental y cristiana. Señala
que para la cognición andina, la representación psicosocial de la escuela es
relativamente negativa (subrayado nuestro): la identidad andina corre peligro
de ser «devorada» por la educación que en la escuela se imparte y, asimismo,
la amenaza simbólica de la escuela se traduce en un temor racional a lo que
en esencia significa. Desde la lógica del pensamiento andino, tal como se
revela en el mito, el temor a la escuela y a los elementos ligados a ella
resulta totalmente racional; por lo mismo, la noción de fobia escolar como un
temor irracional (y su explicación psicodinámica en términos de mecanismos
ansiógenos, añadimos) pierde parte de su validez conceptual, en un contexto
de extremo conflicto cultural.

Luego de precisar que el aprendizaje por observación resulta mucho más


eficaz en el surgimiento de las fobias que la misma experiencia directa,
siguiendo a Bandura (1983), lo que sería relevante para entender cómo
transmiten los padres sus representaciones sociales de la escuela,
condicionando en los hijos una fobia escolar «cultural» y anticipada a la
propia experiencia en el ámbito escolar; refuerza esta noción con un
postulado de Gilly (1986), quien ha encontrado que el modelo de
funcionamiento de la escuela despierta mucha mayor ansiedad en el mundo
«socialmente desfavorecido» que en el otro.

Culmina con este aserto:

«Si a las diferencias económicas y sociales se añade la situación de


marginalidad cultural que vive el hombre andino, entonces es lícito suponer

190
que el temor del niño frente a la escuela tendrá características más que
traumáticas».

Estas lucubraciones, formuladas en lenguaje elegante y con abundante


referencia a autores versados en la materia, tienen -a nuestro modo de ver-
algunas limitaciones.

La primera es que, según se deduce del último párrafo citado, los temores
del niño a la escuela (dejando aparte cualquier interpretación
«intrapsíquica»), pueden explicarse por un conflicto cultural, como por
factores socio-económicos a los que sí se considera ansiógenos (y por lo
tanto «irracionales»). La racionalidad supuesta en el temor del niño andino a
la escuela pierde entonces, desde esa misma perspectiva, gran parte de su
contenido.

Pero la más importante fluye de los hallazgos empíricos y las


observaciones de la realidad. En el acápite dedicado al niño escolarizado, se
mencionaron los ` resultados de las pruebas de habilidades (en base a
tests occidentales) tomadas a los niños encuestados en Cusco por la
Asociación Pukllasunchis, las que mostraban, de acuerdo a FRANCO y
OCHOA (op. cit.), que en la etapa preescolar alcanzan buen logro en el área
verbal y motriz, siendo la primera el mejor predictor del funcionaliento
global del niño. Más adelante se nos informa que...

“.., los resultados hallados en los dos años de evaluación mantienen una
tendencia en el desarrollo de los niños, notándose un mayor avance en los
niños que asisten a los Centros de Educación Iníciala partir de los cuatro
años de edad".

Estos hallazgos no parecen confirmar la idea de una «representación


social negativa» de la escuela que, vía un aprendizaje observacional,
predispusiera a los niños a un rechazo a la escolaridad formal. Además, en
ese mismo trabajo se señala que el bilingüismo no es un factor que afecte la
comprensión verbal de las wawitas, siendo más bien notable la forma en
que los factores socioeconómicos perturban el desarrollo cognitivo.

La propia noción de representación social negativa, aunque se matice como


relativa, no se puede generalizar a todo el ámbito andino o a sus extensiones
urbanas (asentamientos humanos de migrantes), en tanto que la aspiración a
la escuela como factor de movilidad social y acceso a la modernidad, es una
demanda popular tan arraigada que ocupa un lugar destacado en el
imaginario de los peruanos contemporáneos. El fracaso del candidato del
FREDEMO en las elecciones presidenciales de 1990 (luego de anunciar la
supresión de la gratuidad de la enseñanza) y el éxito del régimen autocrático
al inaugurar locales escolares y distribuir computadoras, nos habla de una
anhelo de modernidad compatible con lo que Matayoshi denominara, en el
primer capítulo de este libro, el vigor de lo mestizo.

191
Esta postura tiene antecedentes notables en ARGUEDAS (1), quien es
citado por el propio Manrique (1993), cuando nos dice, refiriéndose al
mestizo (cholo):

«No se han desarraigado del todo de su cultura nativa ni han aprendido lo


suficiente de la cultura urbana moderna de tipo occidental. Pero construyen
escuelas febrilmente, tratan de aprender a leer y hablar el castellano».
(Subrayado nuestro).

El mismo Manrique concluye que:

«,El principio de la reciprocidad, el de la unidad necesaria de la


comunidad, la concepción de la relación con el poder nacional (la escuela,
"Ñaupa Machu») y, de manera general, todo el contenido de los relatos
míticos, debe -sin duda- a la larga manifestarse bajo apariencias nuevas, en
un discurso más «moderno.».

Queda pues definido que, en la medida que el conflicto cultural se canalice


por vías de adaptación y acomodación entre el niño y su entorno, las
posibilidades de resolución del mismo conducirán a su desarrollo en forma
constructiva; mientras que los factores que aticen marginación,
discriminación o desigualdad socio-económica, se constituirán en el sustrato
de una violencia que, además de estructural, tendrá múltiples
manifestaciones, entre las que un trauma perturbador del desarrollo del niño
no sería el menor.

RESULTADOS

Los resultados que habremos de exponer se basan en estadísticas del


Programa de Internado en Psicología Comunitaria Rural de la Universidad
Andina del Cusco (UAC), la que, mediante convenio con el PSCTA, pudo
llevar adelante esta experiencia pionera en el Perú durante dos ciclos
académicos a partir de 1992, dejándose las bases sentadas para su
continuidad y consolidación. Las tablas de morbilidad por grupo etáreo se
han extraído de un producto de la transferencia del PSCTA a las autoridades
regionales de Salud del Cusco, cual es el Subprograma de Salud Mental de
esa Región.

Estos datos responden a un levantamiento discreto de la demanda satisfecha


en los mencionados establecimientos de salud, en un período de seis meses.
No se especifica el universo de la muestra ni otros parámetros metodológicos
precisos, pero pueden servir como indiciarios de una situación preocupante:
la mitad de los niños atendidos (por problemas somáticos, como motivo de
consulta inicial) revelaba signos o sintomas de perturbación en su desarrollo

192
normal (motor, lingüístico, social o afectivo). Como se aclara en el
documento citado, los niños «con problemas» no representan un retraso
propiamente dicho, sino que se perfilan como niños con riesgo de retraso en
su desarrollo, riesgo esencialmente ligado, a nuestro modo de ver, a la
postergación y aislamiento en que viven en sus comunidades/familias de
origen.

Una rápida mirada a la tabla 2 destaca la inusitada presencia de cinco casos


de psicosis infantil en menores a 1 año, lo que hace presumir un problema de
aplicación de criterios diagnósticos (se utilizaron los de la Novena
Clasificación Internacional de Enfermedades- CIE 9) por parte de personal
no especializado, o un error de tabulación. Lo que resulta flagrante es el
registro de dos casos de dependencia al alcohol en niños de 1 a 4 años. Esto
nos habla de las deficiencias en el registro y procesamiento de datos para las
estadísticas oficiales.

De otro lado, la detección de casi tres mil casos de retardo selectivo del
desarrollo en los cuatro primeros años de vida, nos alerta acerca de las
proporciones que el conflicto cultural/ desfase socio-económico pueden estar
alcanzando en una zona del país tan representativa como la elegida. No es
especulativo atribuir tales deficiencias a patrones de estimulación temprana
que no estan a la altura de las demandas de una normatividad del desarrollo
que, por sí misma, implica un reto a los modelos tradicionales de crianza.

TABLA 1
Cuadro consolidado de control del desarrollo de niños de 0 a 5
años por establecimientos de salud

Establecimiento Apreciación del control de desarrollo *


de
salud sin problemas con problemas
n % n % subtotal
Paucartambo 151 51.7 141 48.3 292
Huancarani 32 59.3 22 40.7 54
Ocongate 76 47.7 83 52.3 159
Ccatca 07 63.5 04 36.5 11
Quiquijana 12 28.5 30 71.5 42

Total 278 49.9 280 50.1 558

*
En base a los criterios del manual COPAS, de desarrollo (versión modificada para
la región del test de Denver). Ver acápite sobre métodos de observación y
evaluación en la infancia en el capítulo II. Fuente: Informe memoria de los internos
de psicología comunitaria rural, 1993.
Tomado de: La Rosa, a. M, - sistematización y evaluación del internado rural en
psicología comunitaria en el contexto andino (provincias de Paucartambo y
Quispicanchis, cusco), convenio uac-pscta, documento interno, 1994.

193
TABLA 2

Morbilidad por grupo etareo n la poblacion atendida por el subprograma de salud mental

Enfermedad/ Trastorno < 1 año 1-4 5-14 15-44 45-64 65 y > Total

Retardo Selectivo Desarrollo 1194 1727 112 14 1 2 3050


Tr. Neurótico 11 38 200 1911 478 160 2798
Otros Sind. Neuróticos no esp. 10 34 124 652 171 67 1058
Tr. Lenguaje 47 174 43 9 1 - 274
Otras Psicosis 1 3 8 149 24 11 196
Tr. Aprendizaje 12 37 52 9 - 4 114
Retardo Mental - 24 24 21 4 1 74
Psicosis Org. - - 3 10 13 38 64
Sind. Mujer Maltratada - - - 23 13 2 38
Farmacodependencia - - 1 10 3 2 16
Psicosis Inf. 5 3 3 1 - _ 12
Sind. Niño Maltratado 3 1 7 - - - 11
Sind. Dependencia al Alcohol - 2 - 200 89 29 320

Total 1283 2043 577 3009 797 316 8025

Fuente: Región de Salud Cusco


Subprograma de Salud Mental, 1995

194
PERSPECTIVAS

En Llampa, poblado de la provincia de Bolognesi, en Ancash, las fiestas


patronales de San Juan exigen que un notable sea investido como «Capitán»
(equivalente a Mayordomo), durante la semana que duran las festividades.
Ellas incluyen una procesión del Santo Patrón, con su respectiva misa; un
pasacalle que se inicia en la madrugada con abundante libación de
"chiguiríto" (aguardiente) y culmina con el sacrificio de un toro, cuya sangre
beben los celebrantes in situ; y un ceremonial en que el «Capitán» -ataviado
de gala, con espada en mano y cabalgando un corcel- hace huir al «Inka»,
quien se retira vencido, en medio del alborozo de los pueblerinos, que
celebran el acontecimiento como una victoria propia.

Siguiendo la línea de pensamiento sugerida por Arguedas y a contrapelo de


una visión de los vencidos unidireccional y totalizadora desde WACHTEL
(35), la anécdota parece una ilustración de la trayectoria vital del Inca
Garcilaso De la Vega, erigido en paradigma de peruanidad, a despecho de un
mestizaje que nunca asumió a plenitud.

¿Mecanismos de negación, de identificación con el agresor?. El propio


HERNANDEZ (14) no pretende una simplificación psicoanalítica de un
trauma tan complejo; y GUTIERREZ (12), por su parte, insinúa el
enmascaramiento de una suerte de pecado original de mestizaje, heredero de
la violencia que nos subordinó al conquistador.

A las puertas del segundo milenio, seguir promoviendo una visión


congelada de una cultura irremisiblemente interrumpida, puede ser producto
de una irracionalidad culposa, paradójicamente europocéntrica; o de una
utopía andina (bajo la exótica seducción del pachacuti o el inkarri) de sello
elitista. Porque es el pueblo el que se aparta de esas sesudas teorizaciones,
con su respuesta sincrética y pragmática a los desafíos de la sobrevivencia y
el acceso a la modernidad, incorporando con asombrosa celeridad todo lo que
sea funcional a esas demandas.

Lo otro sería perpetuar el fatalismo que determina que el miedo predispone


al niño a ser asustadizo y víctima inexorable de fuerzas sobrenaturales.

El enfoque transcultural debe partir, entonces, de la premisa que, en tanto


se preserve la coherencia en los propósitos de cambio que supone toda forma
de educación, formal o informal, tradicional o moderna, escolarizada o
familiar; la direccionalidad adaptativa y creadora de sus objetivos será el
mejor agente predictivo de su aceptación por el niño y el mecanismo
privilegiado de protección de su salud y prevención de trastornos en su
desarrollo.

195
Pero esto supone, también, estar atento a no caer en la descalificación
automática de lo que nos es desconocido o asumir un rol paternalista o
intervencionista en el que los roles profesionales puedan ser distorsionados,
de modo que no perdamos de vista las ventajas de la apertura a un abordaje
transcultural.

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198
Capítulo VI
Grupos con mayor riesgo de perturbación o
La Desnutrición

 El niño abandonado o El maltrato infantil

 El abuso sexual y la prostitución

 El consumo y la comercialización de drogas adictivas

199
200
La desnutrición
Segundo Calderón Pinillos*

ANTECEDENTES HISTÓRICOS, DEFINICIONES Y MENSURACIÓN

Gomez y colaboradores (1955) definieron la desnutrición en términos de defi-


ciencia de peso con respecto a la edad, cuyo origen es la falta de una adecuada
ingesta de alimentos, aunque también las infecciones desempeñan un importante
papel en su etiología.

Esta definición, y la clasificación con la que se relacionaba, alcanzó


prontamente difusión, sobre todo en América Latina. Aun cuando esta
clasificación peca de poco sensible e inespecífica (puede incluir como
desnutridos a niños que no lo son), se sigue usando clínicamente como patrón de
referencia y es por ello recomendable conocerla. Según GOMEZ (4), la
desnutrición durante el primer año de vida puede alcanzar diversos grados, los
que convencionalmente se clasifican de acuerdo a la intensidad de la pérdida de
peso:

- 1° Grado: entre -11% a -25% respecto al peso esperado por edad.


- 2° Grado: entre -26% a -40%
- 3° Grado: inferior a140% de la medición.

- Desnutrición 1° grado: el lactante no revela alteraciones somáticas de


importancia y el peso puede ser, en apariencia, satisfactorio. Las alteraciones
son leves y pueden pasar inadvertidas en un examen físico cuidadoso. Se pueden
presentar mínimas alteraciones psíquicas, como irritabilidad y actitud pasiva,
por ejemplo. El apetito puede ser normal, caprichoso 0 irregular. La función
intestinal es variable, normal o con períodos de diarrea que alternan con
constipación. Las infecciones pueden ser más frecuentes y prolongadas que lo
habitual.
- Desnutrición 2° grado: existe compromiso morfológico manifiesto, que se
pone de relieve por intenso enflaquecimiento y atraso en el crecimiento de la
estatura y de todas las medidas corporales. La piel es pálida, flácida y seca;

*
Biólogo. Profesor de las Universidades Nacionales Mayor de San Marcos y del
Callao.

201
siendo frecuentes los procesos inflamatorios, sobre todo en las zonas
expuestas a contacto. La musculatura se nota flácida e hipotónica. La psique se
compromete en mayor grado y la apatía alterna con la irritabilidad. La curva
ponderal llega a descensos manifiestos si la enfermedad progresa.

- Desnutrición 3° grado: es el grado más avanzado y en su manifestación


crónica correspone al cuadro clínico de marasmo (ver tipos y subtipos). Es
muy llamativo el retraso o aún la detención del crecimiento. Hay también un
mayor grado de enflaquecimiento, alcanzando la pérdida ponderal más del
40% del peso esperado para la edad. Sin embargo, la relación peso/talla no
está tan alterada.

Esta disparidad nos lleva a la consideración de otros criterios, que difieren


de los de Gomez y que, en lo fundamental, tienden a uniformar los parámetros
antropométricos utilizables, aceptando los patrones de medida norteamericanos
(USNCHS) o europeos e incorporan pautas genéricas de significación para las
medidas:

- Disminución del peso para la edad= desnutrición aguda.


- Disminución de la talla para la edad= desnutrición crónica.
- Disminución del peso para la estatura= desnutrición definitiva.

Este último baremo es el más sensible y específico, pero es el más difícil de


obtener: requiere de tablas de peso por estatura, balanzas y tallimetros, a la par
que personal con mayor nivel de capacitación.

Diversos organismos internacionales (OPS, UNICEF) han aportado


soluciones prácticas a este problema de diagnóstico precoz y prevención de la
desnutrición. CASTILLO (1) resume estos aportes de la manera siguiente:

1 ° Difusión de nociones acerca de los mecanismos involucrados en la


perpetuación del círculo del hambre (ver figura l).
2° Difusión del carné de crecimiento y desarrollo (ver anexos 1, 2, 3, 4).
3° Medición del perímetro braquial como indicador del estado nutricional.
Recomienda la lectura de una cinta con marcas de colores (cintas CIMDER
y «Brazalete de Salud»), o con una escala en cm. (cintas de Echeverry del
TALC, «Brazalete de Salud» o cinta métrica).
4° Conocimiento de los valores de referencia que se muestran en los cuadros 1
y 2. Cabe señalar que, no obstante lo indicado por el cuadro precedente, los
levantamientos epidemiológicos en uso en nuestro país privilegian los
censos de talla para la detección de la desnutrición. Así, el censo de talla
de escolares de 1993 arrojaba los datos que se exponen en el cuadro 3.

202
CUADRO 1

Valores de referencia de Perímetro Braquial para Niños Normales,


en Riesgo y Desnutridos (en cm.)

Edad Normal En Riesgo Desnutridos

0 a 3 meses Mayor de 12 12.0-10.6 Inferior a 10.6


4 a 7 meses Mayor de 14 14.0-12.3 Inferior a 12.3
8 a 11 meses Mayor de 14.5 14:5-13.3 Inferior a 13.3
1 a 1,11 años Mayor de 15 15.0-13.5 Inferior a 13.5
2 a 3,11 años Mayor de 16 16.0-14.5 Inferior a 14.5
4 a 4.11 años Mayor de 16.5 16.5-15.0 Inferior a 15.0
5 a 5.11 años Mayor de 17 17.0-15.5 Inferior a 15.5

Fuente: Cinta de tres colores CIMDER (Mayo 1982). Mod. Echeverry

CUADRO 2
Comparación de indicadores nutricionales

Criterios de Indicador Perímetro


evaluación Branquial
Peso/Edad Estatura/Edad Peso-Estatura Edad

Calidad 14 10 13 9

Sensibilidad 4 1 4 3
Identificador de desnutr. aguda 4 1 4 3
Identificador de desnutr, crónica 2 4 2 2
Indicador de crecimiento 4 4 3 1

Operatividad 12 11 6 20

Bajo costo 2 2 1 4
Facilidad de transporte 2 3 2 4
Facilidad en capacitación 3 2 1 4
Tiempo para aplicación 2 2 1 4
Aplicación por comunidad 3 2 1 4

Puntaje final 27 21 18 29

Modificado de: Growth Monitoring, American Public Health Ass.,1981


Puntaje: 1= malo; 2= aceptable; 3= bueno; 4= muy bueno.

203
CUADRO 3

Desnutrición crónica en niños de 1er grado

Total Urbana Rural ♂ ♀

48.3% 35.0% 67.0% 54% 46%

Fuente: INEI/UNICEF, 1995.

Waterlow (1980) ha desarrollado criterios más modernos para clasificar a los


niños en términos de malnutrición aguda y crónica;
.
Los niños que presentan deficiencias de peso con relación a su talla entre e180
y 90%, del 70 a180% y de menos del 70%, se clasifican en los rangos de
Indicios de Malnutrición Aguda, grados 1,2 y3, respectivamente.

Los niños que presentan deficiencias de talla con relación a su edad del 90 al
95%, del 85 a190% y de menos de 85%, se clasifican en los rangos de Indicios
de Malnutrición Crónica o Depauperación grados 1, 2 y3, respectivamente. Los
estudios en diversos países en vías de desarrollo han demostrado que tanto el
adelgazamiento como la depauperación se observan frecuentemente en los niños
entre los 1 y 2 años de edad. Hacia 3 ó 4 años de edad, los niños que todavía
pueden presentar un bajo peso con respecto a su edad son en gran medida
depauperados más que enflaquecidos.

En otras palabras, han interrumpido el crecimiento lineal, pero representan un


peso normal con respecto a su talla.

En todo caso, esas deficiencias nutricionales habrán de tener repercusiones


perdurables en su vida, tal como se muestra en la figura 1

DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA

Con la aprobación de la declaración universal de los derechos humanos en


1948 se reconoció por primera vez como derecho humano fundamental la
libertad contra el hambre y la malnutrición, y así reafirmó últimamente en 1989
en la Convención sobre los Derechos del Niño. Sin embargo el hambre y la
desnutrición siguen constituyendo problemas en mucus países y su incidencia ha
aumentado entre determinados grupos de población (1).

204
En la mayoría de los países en desarrollo grandes grupos de población, en
especial de las zonas rurales, padecen desnutrición y no tienen acceso a la
atención de salud más elemental. A su vez la desnutrición, cuyos orígenes radican
en la pobreza amplifica los problemas causados por la falta de atención de salud
al debilitar el organismo y agravar las enfermedades, creando así un círculo
vicioso donde la malnutrición, es al mismo tiempo, resultado y causa del
subdesarrollo (2).

La desnutrición generalizada en las poblaciones de las áreas en desarrollo y en


los grupos indigentes de los países industrializados son a menudo más graves
entre los niños pequeños, uno de los grupos más vulnerables y en riesgo, y es en
ellos que las deficiencias crónicas son claramente demostrables, mientras que en
los niños mayores y adultos están a menudo disimuladas (3).

205
En el niño pequeño la desnutrición provoca una reducción en la actividad, en
el crecimiento, en la acumulación de grasa importante para asegurar la
disponibilidad de energía durante el crecimiento rápido y desarrollo, así como
durante la enfermedad y también va a afectar en su capacidad intelectual (3).

VARIABLES DEL MACRO Y MESOSISTEMA

Aunque es mucho lo que se ha avanzado para aumentar la producción de


alimentos y su disponibilidad y mejorar la sanidad en todo el mundo, la
desnutrición es una problemática de gran magnitud y trascendencia. Además,
la malnutrición esta aumentando en el mundo bajo la forma de enfermedades
no contagiosas relacionados con la alimentación como la obesidad (exceso de
consumo de alimentos) la hipertensión y las enfermedades cardiovasculares.

A las políticas de desarrollo nacionales y sectoriales orientadas al bienestar y


la nutrición, en muchos casos no se les ha prestado la suficiente atención y las
repercusiones que estas pueden deparar, por lo cual dichas políticas no han
facilitado la obtención de los mayores beneficios posibles y en algunos casos
han contribuido a empeorar la situación. Así tendremos que las políticas
macroeconómicas que aspiran a corregir desequilibrios entre la oferta y la
demanda global, pero no prestan la debida atención a los aspectos sociales y
nutricionales, pueden también dar lugar a grandes problemas en el orden
nutricional, especialmente en hogares pobres y desfavorecidos.

Una disponibilidad estable de alimentos en el plano nacional, regional y


familiar es una piedra angular de la seguridad alimentaria y algo necesario
para una dieta sana y segura. Aunque la producción de alimentos sigue
preocupando en muchos países deficitarios, muchas veces los problemas
nutricionales se deben a la falta de recursos en los hogares para procurarse los
alimentos, así como también el tener acceso a servicios básicos sanitarios.

La explosión demográfica ejerce efectos considerables sobre la nutrición, es


decir, la existencia de más personas a nivel mundial, nacional o familiar,
exigirá más alimentos, más bienes y más servicios. Esta es una cuestión de
importancia decisiva en muchos países en desarrollo sobre todo en aquellos
donde se preveé que las poblaciones se duplicarán en los 20 años próximos,
como es el caso del Perú,

FACTORES DE PROTECCIÓN Y RIESGO

El eliminar los problemas nutricionales no consiste simplemente en aumentar


los suministros generales de alimentos, las familias han de tener acceso
suficiente a los suministros disponibles.

El sostener y aumentar el poder adquisitivo de los hogares pobres creando


empleo estable y otras oportunidades de obtención de ingresos para elevar sus
ingresos reales es un requisito indispensable para mejorar su bienestar
nutricional de forma importante.

206
Buenas condiciones de salud y de higiene son indispensables para una buena
nutrición, pero siguen estando fuera del alcance de muchos. Una cantidad
suficiente de agua potable, la higiene ambiental, las prácticas higiénicas en los
hogares, la lucha contra los vectores de enfermedades y la utilización de
servicios sanitarios son factores que contribuyen a mejorar el estado
nutricional. 'A la inversa, prácticamente cualquier condición que aumenta los
riesgos para la salud puede también aumentar el riesgo de la desnutrición. La
diarrea, el sarampión, las infecciones respiratorias agudas, la tuberculosis, y
más recientemente, el SIDA, pueden repercutir también considerablemente en
el estado nutricional.

Servicios sanitarios eficaces, basados en la estrategia de un cuidado primario


de la salud, son elementos indispensables para evitar, detectar y cuidar
enfermedades y otras condiciones que disminuyen el apetito e influyen en la
absorción y utilización de nutrientes, o están relacionadas con cambios en el
peso o crecimiento corporal.

El impedir la desnutrición depende de impedir la enfermedad, lo que a su vez


depende del empleo y la disponibilidad de servicios de salud, los niveles de
educación y al poder adquisitivo de la familia. Es indispensable también
fomentar modos de vida saludables, con el objetivo de impedir enfermedades
crónicas relacionadas con la alimentación, la educación alimentaria,
nutricional y sanitaria, mecanismos para fomentar los buenos hábitos
alimentarios y otras prácticas mejoradas de atención sanitaria y alimentación
en el hogar. La prevención y control de enfermedades contagiosas, los
cuidados de salud primarios y la educación en materia de salud son medios
importantes para lograr este objetivo.

El estado nutricional es un indicador del nivel del desarrollo económico y


social. La incorporación de objetivos nutricionales en las políticas de
desarrollo, planes y programas tradicionalmente « no nutricionales» (incluidos
los relacionados con la agricultura, la educación, el medio ambiente, la
economía y la población) es una estrategia útil para luchar contra las causas
fundamentales y subyacentes de la desnutrición.

LEVANTAMIENTOS EPIDEMIOLÓGICOS

La desnutrición proteínico-energética es un problema nutricional primordial


en las poblaciones caracterizadas por una disponibilidad de alimentos limitada,

207
unas deficientes condiciones ambientales favorecedoras de la infección, la
ignorancia de la óptima nutrición infantil y las circunstancias socioeconómicas
y políticas inestables que pueden agravar, hasta un grado epidémico, un
problema endémico. Por ejemplo, en centroamérica, e164.2% de los niños de
menos de 5 años de edad (más de 1.6 millones de niños) muestran una
deficiencia de peso respecto a su edad superior a110%, lo cual sugiere que
estos niños han sido (o son) víctimas de la desnutrición proteico-energético.
Esta condición es directa o indirectamente responsable del 53% de las muertes
de los niños de menos de 5 años de edad en los países menos desarrollados de
América y su persistencia se considera un problema primordial que traba los
esfuerzos por el desarrollo socioeconómico.

La desnutrición proteico-energética, que se da frecuentemente junto con


carencias de micronutrientes, se debe a menudo a una ingestión insuficiente de
alimentos, asociada a una enfermedad infecciosa recurrente. La desnutrición
sigue siendo elevadísima en la mayoría de los países subsaharianos, en el Asia
Meridional y entre algunas poblaciones pobres y marginadas de América
Latina. Se estima que 16 por ciento de los niños que nacen en el mundo, es
decir, unos 20 millones de lactantes, tienen un reducido peso al nacer, menor o
igual a 2.5 kg. Ese reducido peso en relación con el tiempo de embarazo puede
ser un indicador de desnutrición intrauterina e indirectamente de la situación
de la salud materna. La Anemia relacionada con la carencia de hierro y/o
folato es uno de los principales transtornos nutricionales que existen en el
mundo. Se estima que sufren de anemia unos 1,300 millones de personas, la
mitad de las cuales debido a carencias de hierro. Africa y Asia Meridional
presentan los porcentajes máximos generales regionales, seguidas de América
Latina y Asia Oriental. En los países en desarrollo, los casos graves de anemia
pueden ser una concausa del 50% de las muertes de madres, y la causa
principal de hasta un 20%.

La carencia de yodo constituye un gran factor de riesgo para el desarrollo


mental y físico de por lo menos 1,000 millones de personas que viven en
ambientes con deficiencia de yodo en todo el mundo. De este número, unos
300 millones viven en China, 200 millones en India, 100 millones en
Indonesia, 100 millones en Africa y 60 millones en América Latina, A nivel
mundial, se estima que unos 20 millones de personas daños cerebrales en
cierta medida debido a la carencia de Yodo. Durante la infancia, la carencia de
Yodo puede provocar retrasos mentales, un desarrollo muscular retardado, la
falta de crecimiento o atrofia, la falta de energía, transtomos musculares,
parálisis, así como defectos del habla y de la audición. La carencia alimentaria
de Vitamina A es la causa más común de ceguera infantil evitable que existe
en el mundo. Unos 13 millones de niños en edad pre-escolar padecen algún
grado de daños oculares (xeroftalmia) debido a una grave carencia de

208
Vitamina A, y unos 40 millones de niños sufren de esa carencia de vitamina.
Cada año, al menos medio millón de niños se quedan parcial o totalmente
ciegos debido a ellos, y se estima que dos terceras partes de estos niños
mueren poco después de perder la vista.

TIPOS Y SUBTIPOS

El problema de la desnutrición proteico-energética primaria que proviene de


un aporte inadecuado y de infecciones repetidas genera diversos períodos
críticos de desnutrición. ' Las deficiencias proteicas y energéticas pueden ser
leves, maderadas o graves, dependiendo de las características del huésped, del
ambiente y del grado de inadecuación de los nutrientes en relación con las
necesidades del niño. En los niños, estos períodos acontecen en momentos de
crecimiento más rápido y de destete y se asocian con la limitada capacidad del
niño para ingerir alimentos y con su incapacidad de asegurar, por sus propios
medios un aporte inadecuado. En las sociedades menos desarrolladas, la
prevalencia de infecciones y diarrea en conjunción con los factores culturales
afectan al niño pequeño a menudo víctima de unas prácticas deficientes de
crianza, en especial durante los episodios de enfermedad, en los que el aporte
alimentario está restringido por la anorexia y la concepción de que el niño
debe ayunar.

A medida que se incrementan las deficiencias proteicas y energéticas, se


hacen más evidentes las manifestaciones primarias. No obstante, solamente
cuando la desnutrición proteico energética es grave se hacen aparentes los
signos y síntomas específicos. Así tendremos dos casos bien diferenciados: el
Marasmo y el Kwashiorkor.

El niño marasmático se caracteriza por tener una marcada deficiencia de


peso respecto a la talla y signos de emaciación entre los que, cuando son
extremos, se incluyen la desaparición de las almohadillas bucales de grasa, con
mejillas hundidas y grandes ojos; su cara se parece a la de un mono pequeño.
El cabello y las uñas retrasan su crecimiento, el cabello se hace ralo y
quebradizo y le falta el lustre y la consistencia normales. El niño marásmatico
se convierte en un desnutrido crónico.

En cambio, el niño con Kwashiorkor, deficiencia proteica grave que es a


menudo un proceso más agudo, es generalmente intercurrente a una deficiencia
energética. En ciertas culturas, en las que los niños después del destete se
alimentan predominantemente (y a menudo a la fuerza) con una dieta escasa en
proteínas y con una gran cantidad de hidratos de carbono, pueden desarrollarse
niños gordos pero deficitarios en proteínas. De manera típica, el niño se
presenta

209
210
con un hígado graso, edema y palidez, y con una grasa subcutánea preservada o
incluso incrementada.

Estudios realizados en países en vías de desarrollo han demostrado la interre-


lación entre nutrición y rendimiento intelectual. Estudios realizados en América
Latina y el Caribe sobre el efecto de la desnutrición leve y moderada en el
rendimiento intelectual, han encontrando relación positiva entre las medidas
antropométricas y la puntuaciones de pruebas psicológicas de Inteligencia (C.I).
También influyen en las puntuaciones las variables socioeconómicas y sociales,
como el ingreso familiar y la educación materna. El estudio de los efectos de la
desnutrición severa señala que, los niños con una historia de marasmo tienen
probabilidades mucho más altas que los niños con una historia de Kwashiorkor
de quedar con un severo déficit cognoscitivo. Los niños con una historia de
Kwashiorkor tienen aftas posibilidades de quedar libres de una secuela de
déficit intelectual. Estas diferencias pueden ser explicadas por las diferencias en
los patrones de desarrollo de ambos tipos de desnutrición, ya que el marasmo se
inicia en la etapa postnatal temprana, como un proceso crónico, mientras que el
Kwashiorkor se presenta durante el segundo año de vida como un cuadro agudo.

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211
212
213
214
215
216
El niño abandonado
Dr. Hever Kruger Malpartida*

DESCRIPCIÓN GENERAL DEL PROBLEMA

El abandono infantil, un serio problema social y de rápido incremento, es una


forma extrema de negligencia infantil. Además de los problemas de salud física
que perpetúa, el abandono infantil presenta la amenaza de desarrollo de una
personalidad impropia y crea condiciones donde pueden nutrirse patrones
sociales negativos de conducta, que son exhibidos por delincuentes y criminales.
Más frecuente en países en desarrollo, no ha sido tratado con la debida profun-
didad en la literatura especializada (1).

Es un problema complejo que dificilmente puede ser tratado con esquemas


clásicos o sencillos, dado que cada realidad tiene sus propias variables.

Para empezar, nos remitiremos al problema del abandono en el Perú dentro de


su propio contexto y añadiremos, a manera de enriquecimiento y soporte
teórico, información nacional y extranjera sobre el tema referido. Resulta obvio
precisar la escasa investigación sistematizada y seria realizada en el contexto
nacional. El abandono abarca tres dimensiones amplias, dentro de las cuales,
intentando acercarnos al problema, proponemos las siguientes:

A. Socio-cultural: el aspecto más amplio y complejo en el cual se entrelazan


infinidad de variables relacionadas incluso al lugar o situación geográfica
específica, lo cual no excluye su aplicabilidad a otros lugares. De esta
manera podemos señalar, en nuestro país, una subdivisión geográfica que
tiene características diferentes:

a. l Costa: por las características predominantemente ligadas a factores


económicos como la recesión y el subempleo, el abandono infantil se

*
Psiquiatra, Hospital Nacional «Cayetano Heredia». Profesor, Universidad Peruana
«Cayetano Heredia»

217
articula aquí con la extrema pobreza y todas sus variables adicionales:
marginalidad social, cultural y nutricional (2). La misma sociedad permite y
tolera el abandono sin generar mecanismos de protección eficaces a su interior
capaces de impedir su evolución. Además, cada vez es más frecuente leer en los
periódicos nacionales y extranjeros los casos de niños peruanos vendidos a
parejas extranjeras. Esto para señalar el comercio de niños, no siempre en
estado de abandono, que forma parte del grueso problema.

a.2. Sierra y zonas de emergencia: el abandono infantil en estos lugares está


influenciado predominantemente por la muerte de los padres como
consecuencia de la violencia subversiva y contrasubversiva. Familias que
estuvieron hasta hace algunos años inmersas en un contexto violento con
ataques a fuego cruzado. Familias enteras diezmadas y otras quebradas de
tal manera que el soporte para la supervivencia de sus niños quedaba
prácticamente anulado. Adicionalmente, señalaremos las consecuencias
emocionales producto de estas experiencias de pérdida con la secuela
consiguiente de trastornos afectivos como la depresión y de ansiedad, así
como el trastorno de estrés post-traumático.

a.3 Selva: la influencia del narcotráfico en este nivel supone un abandono


permanente o transitorio de los padres como consecuencia de la búsqueda
de mejores ingresos en las zonas de cultivo, predominantemente cocales y
hoy en día amapolas. De la misma forma, la explotación de niños para la
cosecha y el transporte de droga supone eventualmente el alejamiento y
abandono posterior de sus familias. En ese sentido es importante
considerar la utilización de ellos para estudiar las consecuencias del
narcotráfico: prostitución, delincuencia, transacciones comerciales, entre
otras.

B. Familiar; está referida a la psicopatología familiar generalmente


disfuncional, según la mayoría de trabajos realizados en el país y por
nosotros conjuntamente con Abel Sagástegui, En una exploración de 40
niños en estado de abandono evaluados dentro de una institución
dedicada a acogerlos**; encontramos en todos los casos sevara disfunción
familiar percibida por los propios niños, siendo los estresores más
frecuentes el alcoholismo de uno de los padres, seguido del abandono del
hogar, siendo más frecuente el del padre. En todos los casos encontramos
el maltrato físico crónico hacia el niño. Adicionalmente, este maltrato se
extendía a la madre y/o hermanos y ante la presencia del niño ( 3).

**
CIMA = Centro de Integración de Menores en Abandono. Ver en el capítulo VIII
una evaluación de sus actividades. N. del editor.

218
En esta dimensión debemos señalar lo mencionado por Mansilla (4) que
establece la Unidad Familiar de Alto Riesgo como contexto explicativo para la
formulación de fuerzas centrífugas, que hacen del hogar un foco de expulsión y
de abandono, en tanto que la calle, hogar transitorio, albergue, puericultorio
etc., vendrían a ser un foco de atracción tanto para el niño como para los padres
que promueven la expulsión directa o indirectamente.

En el terreno familiar o setting debemos mencionar las variables que


promueven el abandono:

1. Maltrato infantil, hallazgo altamente frecuente, según hemos mencionado (3).


2. Muerte paterna y/o materna: que en relación a la dimensión social, tiene que
ver con guerra y enfermedades prevalentes que, por precaria condición
socioeconómica, se tornan en prácticamante incurables. Por ejemplo,
tuberculosis.
3. Enfermedad crónica o incurable de uno o ambos padres, destacando en la
actualidad el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), estudiado
ampliamente en los países del hemisferio norte y en el Africa (5,6), dónde
Blanche et.al, encuentran que entre 2 a 3% de niños con VIH se separan
anualmente de sus madres como resultado de la muerte de esta última por el
SIDA, siendo un 57% de niños llevados a centros de atención benéfica y
43% cuidados por familiares (7). Cabe señalar que en Jartum, e17% de niños
callejeros de 5 a 14 años estaban infectados con el VIH según un informe de
1988 (13).

C. Individual; en esta dimensión, consideramos las variables propias del niño,


tales como:

1. Psicopatología individual: hemos encontrado que más del 50% de los niños
presentó el síndrome del niño maltratado y aproximadamente el 5% de
estos niños tiene una entidad tributaria de psicopatología severa (3). Estas
son diversas como: depresión infantil como la más frecuente, seguida por
trastorno de hiperactividad con déficit de atención y retardo mental de
rango variable, al que adicionalmente puede asociarse sindrome de Down.
Ál respecto, Dumaret et. al. (8) señalan que el 27,6% del total de niños con
síndrome de Down*** fueron abandonados por sus madres siendo
adoptados sólo el 31.6% de ellos. Contrariamente a las expectativas, Wolff
et. al. señalan en un estudio comparativo entre

***
Síndrome de Down =enfermedad caracterizada por malformaciones congénitas
(mongolismo) y retardo mental, debido a una dislocación que produce la trisomia
del cromosoma 21. N. del editor.

219
220
huérfanos de Eritrea institucíonalizados y niños refugiados viviendo en familias,
que los huérfanos presentan más síntomas conductuales de perturbación
émocional, pero un rendimiento más avanzado a nivel cognitivo y de lenguaje,
sugiriendo que en países donde la adopción no es una posibilidad realista, el
cuidado del grupo centrado en el niño es una alternativa viable (14).

A1 estudiar a los niños de la calle en un proyecto piloto realizado en 1997,


llegamos a encontrar, de manera preliminar, que no es posible establecer un
patrón único de identificación del problema, sino más bien un abanico de
posibilidades psicopatológicas. De manera que el fenómeno «niños de la calle»
no es explicable sólo desde un punto de vista estrictamente psicosocial, siendo
necesario darle perspectiva integral con estudio definido en lo médico y
psicopatológico. Pretender resolver el problema con un modelo matriz es negar
la complejidad del fenómeno y a la vez explica porqué se presentan altas tasas
de deserciones en las llamadas «casas hogar». Es por esta razón que
proponemos el empleo de un modelo diagnóstico multiaxial como se establece
en el Manual de Diagnóstico' Estadístico IV (DSM IV) de la Asociación
Psiquiátrica Americana. En el se contemplan cinco ejes:

- Primero: el diagnóstico psiquiátrico o psicopatológico individual


- Segundo: los componentes de personalidad o caracterológicos,
particularmente válido para los niños y adolescentes.
- Tercero: los problemas médicos no psiquiátricos existentes.
- Cuarto: presencia y severidad de los estresores psicosociales.
- Quinto: nivel de funcionamiento global y por áreas (social, laboral,
académica, familiar) previo.

En la figura 1 se muestra un esquema reducido a los tres primeros ejes de esta


propuesta (incluir figura). De esta forma, consideramos, es posible tener una
aproximación integral del niño, pudiendo establecer niveles de acción
específicos sobre cada problema con planteamiento de metas y objetivos dentro
de plazos determinados hasta alcanzar niveles óptimos de calidad de vida,
objetivo central de todo el abordaje terapéutico.

2. Estado nutricional, presencia de enfermedades: absolutamente todos los niños


de la muestra (40) en estado de abandono mostraron en el momento del
examen algún grado de desnutrición, siendo la más frecuente la desnutrición
crónica evidenciada a través de talla baja para sus edades (9,10). Así mismo
Musoke et.al. encuentran que los bebés pretérminos abandonados tenían
ganancias de peso significativamente menores que

221
sus pares pretérmino no abandonados. Adicionalmente señala que el 94.4% de
los abandonados tuvo uno o más episodios serios de infección y 38.9% murió,
versus infección en el 10.5% de no abandonados sin . ninguna muerte (11). A
propósito de la catastrófica situación en Rumanía, Hersch et, al. (13) hicieron
estudios de prevalencia en niños rumanos en estado de abandono
institucionalizados, en los que encontraron que e120% eran positivos al VIH y
87% positivos al anticuerpo del antígeno core de la hepatitis B, planteando
como principal factor de riesgo la re-utilización de jeringas sin esterilizar.

FACTORES DE PROTECCIÓN Y RIESGO

Las acciones tendientes a proteger al niño pasan necesariamente por la preven-


ción. En este sentido, Castro Morales ha señalado algunas medidas
promocionales y de prevención aplicables a niños y adolescentes (2).

Mencionaremos las principales y añadiremos algunas dentro del contexto


actual:

a. Atención primaria: esquema que responde a un programa de detección de la


familia de alto riesgo por un promotor de salud debidamente entrenado
dentro de un marco multi e interdisciplinario con asistencia directa de médi-
cos, psicólogos, educadores y asistentes sociales formados para la atención
de menores en circunstancias especialmente difíciles -MCED- con inter-
venciones respetuosas de la organización de cada familia (14,2).
b. Organización de clubes o agrupaciones menores con fines culturales,
recreativos y deportivos que estimulen la salud mental del menor y su
familia. De esta forma se debe buscar estilos de convivencia y emulación
positivos. (2)
c. Incrementar las posibilidades de trabajo digno que mejoren los recursos
económicos, sociales y culturales al interior de cada familia y que
promuevan su unidad. Lamentablemente en el Perú, bajo el esquema
neoliberal, no sólo se remunera con salarios ínfimos, sino que las
condiciones de trabajo precario exigen más horas de trabajo, lo que impide a
los padres de familia dedicación optima a sus hijos
d. Promover la capacitación de personas representantes del estado en diferentes
esferas, esto es jueces, policías, autoridades políticas y administrativas, de
manera que tengan los recursos técnicos que permitan un adecuado manejo
del problema del abandono en su integridad.
e. Afianzar el marco legal existente y evaluar su aplicabilidad en el corto,
mediano y largo plazo, de manera que las leyes tengan un carácter dinámico
de acuerdo a la realidad emergente.

222
LEVANTAMIENTOS EPIDEMIOLÓGICOS

Algunas organizaciones internacionales como Childhope, calculan que unos


100 millones de niños en el mundo carecen de hogar. UNICEF calcula que de
los 117 millones de personas que se estiman viven en la miseria, unos 75
millones son niños de 0 a 15 años de edad, y que de éstos la mayoría se
encuentra en las calles buscando trabajo (15).

En 1987 en México, aproximadamente 250,000 niños habitaban en las calles y


otros 10 millones luchaban por sobrevivir. Por otra parte, en Centroamérica y el
Perú hay cada vez más niños o jóvenes refugiados, huérfanos o discapacitados
como resultado de los conflictos armados (15).

En 1987 el Brasil tenía 7 millones de niños abandonados en las calles y 17 mi-


llones trabajando en ellas (15); y ésta es la situación en todas las grandes urbes
del país. En Bolivia, entre 3000 y 5000 niños viven en las calles y más de
100,000 trabajan en ellas, según informes de 1990 (15). En Colombia, de una
población total de 28 millones en 1988, 4.5 millones eran niños menores de 15
años que vivían en condiciones de extrema pobreza (15). En muchos países
latinoamericanos, el problema se debe, en parte, a la migración del campo a la
ciudad (15).

En el Perú, lamentablemente no existe información seria producto de estudios


de campo bajo diseños estadísticos, por esa razón resultan cuestionables
informaciones sesgadas, tales como aquella que señala en 200 el número de
niños y 40 el de niñas que viven en condiciones de marginalidad absoluta y
pernoctan en las calles, a parte de los 450 niños que viven en instituciones
públicas(17).

En su informe anual de 1999, el INABIF (17) reporta 8,189 usuarios


mensuales de su programa de protección integral, que incluye niños y
adolescentes en abandono, trabajadores de la calle y los referidos a casas de
estancia.

TIPOS Y SUBTIPOS

En el mundo en desarrollo, los niños en estado de abandono pueden


clasificarse en:

a. Los que son abandonados por sus padres o familiares a temprana edad, entre
0 a 5 años entregados a instituciones públicas o privadas de manera formal o
informal, esto es, dejándolos en las puertas de iglesias o no recogiéndolos de
hospitales al momento de nacer o después del alta. En algunos casos estos
niños son comercializados por parientes o terceros.

223
b. Los que viven en la callé o «niños de la calle», generalmente entre 5 a 18
años, que sea por iniciativa propia o expulsión directa o indirecta de los
padres y/o familiares, se ubicaron en la calle como hogar o refugio y hábitat
permanente, pudiendo tener contacto irregular o nulo con sus respectivas
familias.

INTERVENCIONES POLICIALES Y/0 JUDICIALES

Desde nuestras observaciones de 1996 a 1998 durante las investigaciones


realizadas tanto en instituciones policiales y judiciales, notamos un trato
francamente carcelario y represivo, adoptando mediadas similares a los
utilizados con delincuentes mayores de edad. De esto damos fe al visitar el
centro juvenil «Juan Pablo II», también conocido como Maranguita, destinado
entre otros, a niños en estado de abandono con conducta disocial, habiendo
observado políticas y comportamientos tributarios de la doctrina de la
«situación irregular». Felizmente, esto ésta cambiando desde 1998. El manejo
de éste centro juvenil muestra hoy en día, respeto y objetivos cada vez más
claros por alcanzar la rehabilitación del niño y del adolescente.

Con respecto a lo judicial hemos observado lo mismo, las políticas actuales


están considerando capacitación permanente del personal que trabaja con niños
y adolescentes y los enfoques se están basando en entender el problema desde
sus raíces****.

Sin embargo, aún no se ha involucrado la perspectiva integral de enfoque


multiaxial, lo que implica la participación de psiquiatras infantiles que permitan
el diagnóstico psicopatológico individual del niño, en el marco de programas
que tomen en cuenta variables macro, meso y microsistémicas.

BIBLIOGRAFÍA

1. MONTENEGRO,H. GUAJARDO, H. Psiquiatría del Niño y del


Adolescente, Santiago, Chile, Editorial Salvador, 1994.
2. CASTRO MORALES, J, Psicología Social. Atención y Tratamiento de
Niños y Adolescentes. Lima, Radda Bamen,1995.
3. KRUGER, H. SAGASTEGUI, A. Estudio de niños de la calle en una
institución. Lima, 1997. Por publicar.

****
Rädda Barnen tiene un convenio con La Policía Nacional, con esta finalidad y el
Ministerio Público y otras entidades de la judicatura han realizado cursos y seminarios
para capacitar a jueces y fiscales. N. del editor.

224
4. MANSILLA, M. E. Los Petisos. Una aproximación analítica y alternativa al
mundo de los niños en y de la calle. Lima, Radda Barren, 1986.
5. BOND, L. El Sida y los Niños de la calle. Boletín de la Oficina Sanitaria
Panamericana 117(1), 1994.
6. JOHNSON, D. et.al. The Health of Children adopted from Romania. JAMA
286: 3446-3451,1992.
7. BLANCOTE, S. et,al. Separation between HIV-positive women ano their
children. Am. J. Public Health,86(3):376-81,1996.
8. DUMARET,A. ROSSET,D. Trisomy 21 and abandonment. Arch Fr. Pediatr,
50(10);851-7,1993.
9. KRÜGER,H. Piscopatología del niño de la calle. Simposium, Facultad de
Psicología, UNIFE, 1996.
10. NZIMAKAWE, D. BROOKES,H. An investigation to determine the health
status of institucionalised street children in a place of safety Durban.
Curatonionis, 17(1):27-31,1994.
11. MUSKE, R. JITTA, J. Postnatal growth of abandoned preteren babies. East
Afr Med J 71(8):519-23,1994.
12. HERSCH,B. Et,al. Risk factors for HIV infection among abandoned
Romanian children. AIDS 7(12):1617-24,1993.
13. HEISS, L. Killing the children of the Third World. The Washington Post.
Apr 21,1991; sect B:1.
14. ZUCCHETTI, S. Trabajo Social, Atención y Tratamiento de Niños y
Adolescentes, Lima. Radda Barney 1995
15. BOND, L. La dolorosa realidad de los niños de la calle. Bol Oficina
Sanitaria Panamericana 114(2),1993.
16. ORDONEZ, D, Et.al. La punta del Iceberg. Psicoactiva, CEDRO 13, Lima
1995.
17. INABIF. Memoria Institucional 1999, Lima, INABIF, 2000.

225
226
El maltrato infantil
Jorge Castro Morales

DESCRIPCIÓN GENERAL DEL PROBLEMA

La definición más popular de cuantas se han dedicado al maltrato infantil es la


que lo entiende como toda agresión producida al niño por sus padres, hermanos,
familiares y otras personas, con la intención de castigarlo o causarle daño.

Esta agresión se produce a través de acciones como: golpes, insultos, abusos,


etc; y por omisiones, cuando se dejan de atender las necesidades de vida del
niño, por ejemplo alimentación, higiene, vigilancia, afecto, etc.

El maltrato infantil se clasifica en maltrato físico, emocional, por negligencia


o descuido y el derivado del abuso sexual. Este último se trata conjuntamente
con el tema de la prostitución infantil en otro acápite.

MARTINEZ y OCHOTORENA (1) dan una definición más restringida, al


caracterizarlo como:

«Toda violencia no ocasional contra la integridad fisica y/o psíquica del niño,
o la privación de cuidados por parte de sus padres o cuidadores que conlleve
perjuicio hacía el niño al herirlo, dificultar su desarrollo o inducirlo a la
muerte».

Por su parte, MEJIA DE CAMARGO (2), amplía el espectro de las fuentes de


maltrato al incluir:

«Aquellas faltas de cuidado, atención y amor que de una u otra forma afecten
la salud física o mental de los niños, tales como maltrato físico, abuso y
explotación sexual y las injusticias dé todo orden que ejercen sobre las niñas y
niños las personas responsables de su cuidado: padres, familiares, vecinos,
maestros, empleadores y la comunidad en general»

Esta perspectiva entronca con la definición de maltrato infantil del Centro


Internacional de la Infancia, de París, que incluye «cualquier acto por acción u
omisión realizado por individuos, por instituciones o por la sociedad en su

227
conjunto y todos los estados derivados de estos actos o de su ausencia que
priven a los niños de su libertad o de sus derechos correspondientes y/o que
dificulten su óptimo desarrollo», con lo que abarca todos los artículos de la
Convención de los Derechos del Niño, los enunciados operativos de UNICEF
para abordar los problemas de los MCED (Menores en Circunstancias
Especialmente Difíciles) y las premisas de protección/riesgo de la
psicopatología del desarrollo.

Estas dimensiones son lo suficientemente vastas como para incluir variables


macro, exo y microsistémicas que serán dilucidadas más adelante.

Por el momento es pertinente incidir en tres aspectos cruciales:

1° La violencia como marco general del maltrato infantil, lo que exige una
delimitación conceptual que operativamente puede hacer uso de la definición
siguiente:

«La violencia tiene que ver con la utilización de la fuerza física o de 1a


coacción psíquica o moral por parte de un individuo o un grupo en contra de
sí mismo, de objetos, o de otra persona o grupo de personas, produciendo
como resultado la destrucción o daños del objeto y ]a limitación o la
negación de cualquiera de los derechos establecidos de la persona o grupo de
personas víctimas. Tal utilización de la fuerza obedece generalmente a la
determinación de mantener, modificar o destruir un determinado orden de
cosas o de valores. Es propiciada por la existencia de grandes desigualdades
en los derechos, lo que caracteriza la violencia como una actividad
esencialmente humana, protagonizada por el hombre como miembro de una
determinada sociedad ( ..). es también importante resaltar que la violencia no
es sólo el hecho violento inmediatamente observable y generalmente trágico
(..). Es decir, la violencia es un proceso y no un hecho aislado.1

FRANCO (5) insiste en el carácter procesal de la violencia cuando nos dice


que:

«La violencia no es una sola, ni tampoco es un conjunto de hechos que suceden


aisladamente, es un proceso y hacen parte esencial de él las condiciones
estructurales que la posibilitan: pobreza, marginalidad e inequidad (..), La
violencia no es una realidad externa, ni existe una categoría de violentos y otra de
hombres de bien, la violencia nos implica a todos en sus redes y en ocasiones
unas veces somos víctimas y otras -muchas otrassomos agentes activos,
cómplices o tolerantes de la violencia. (mi subrayado; negritas del autor).

1
Boletín Epidemiológico OPS, 11 (2), 1990.

228
Esta condición de la violencia como parte consustancial del ser humano ha sido
dolorosamente documentada por MILGRAM, citado por MICHAUD (6), quien
al investigar el alcance de la obediencia a la autoridad llegó a la conclusión que,
bajo ciertas circunstancias, casi cualquier ser humano puede llegar a convertirse
en un verdugo o devenir pasivamente en espectador o colaborador de actos
execrables.

BLANCHARD (1996), en un trabajo que es materia de revisión en el acápite


dedicado al abuso sexual, establece que la violencia tiene su ciclo y se
despliega en escalada. ' Para el caso de los niños, dos ámbitos de
socialización -en los que la violencia también está presente-, serán objeto de
énfasis: el hogar y la escuela; sin dejar de tomar en cuenta lo que ya se
apuntara respecto a los niños de la calle en el acápite correspondiente al niño
y la urbe.

2° la cultura adultocéntrica, que permite el mantenimiento de una relación


asimétrica del adulto frente al niño, en la que está inmersa la posibilidad de
ejercer agresión/violencia frente a éste; en tanto sea considerado un bien
privado (y oculto), o que -pese a su visibilidad- el acto maltratante no
merezca sanción, dada la permisividad social frente al mismo.

3° la insatisfacción normativa de la mayoría, que derivada de políticas


económicas asfixiantes provoca el descenso de los ingresos reales o el
desempleo de vastos sectores de la población, la cual se ve sumida en
condiciones de vida tales que enervan el goce de la capacidad de amar y
recrearse, los que -junto con la de trabajar- son requisitos ineludibles para la
salud mental. En estas condiciones, que no circunstancias, la vida no vale la
pena vivirla y no es posible satisfacer las necesidades enunciadas por MAX
NEEF y seguidores (3), las que se plantean en las categorías axiológicas
siguientes: subsistencia, protección, afecto, entendimiento, participación,
ocio, creación, identidad, libertad.

MANSILLA (4), desde esa misma perspectiva, habla de un maltrato


estructural en el que su emergencia puede deberse a la carencia de satisfactores
o la mala calidad de los mismos, además de un maltrato cultural que responde a
la visión adultocéntrica ya mencionada y las múltiples formas de discriminación
que es posible detectar en nuestro país: étnica, por edad, por genera, por estatus
social, etc.

La amplia gama de factores mencionados, que en algunos casos serán


meramente asociados y en otros adquirirán una calidad predictiva de riesgo para
maltrato, hace conveniente delimitar algunos términos que permiten identificar

229
un acto como claramente definido como maltrato infantil, de otros que no lo son
tanto, como proponen FINKELHOR y KORBIN (8):

CUADRO 1

Factores que influyen en la clasificación de un acto como


Maltrato Infantil (M.I)

Claramente definido como M.I. Menos claramente definido M.I.

Acto intencional Acto no intencional


Acto que se censura en el lugar donde Acto que tiene aprobación social en el
ocurre lugar donde ocurre
Acto visto como maltrato según con- Acto no clasificado por consenso inter
senso internacional nacional
Acto perpetrado por un individuo Acto perpetrado por gobierno, organi
Daño sufrido aisladamente por un zación o la sociedad
niño Daño experimentado por niños y adul
Acto contra un niño ya considerado tos a la vez
como persona Acto contra un feto

La importancia de este problema se refleja en las tasa de crecimiento de


delitos luego de conjurarse (siquiera parcialmente, pero sin poder asegurarse la
permanencia de esta tendencia, dados los factores sistémicos que se analizarán
más adelante) la violencia insurreccional política. Contraviniendo las curvas de
progresión que publicara en un artículo sobre la violencia y su correlato psico-
patológico (7), en el que la del robo de vehículos era decreciente, el tráfico
ilícito de drogas acusaba altibajos y el terrorismo iba en aumento, de acuerdo al
Boletín Estadístico de la Guardia Civil de 1987; en el Anuario Estadístico de la
Policía Nacional del Perú de 1995 se registra un incremento exponencial de los
llamados delitos menores y -en relación al año anterior- hay un aumento de 56.1
% para el narcotráfico, 14.2% de delitos contra la familia (8.7% de violaciones
contra la libertad sexual) y sólo 3.1 % de terrorismo.

VARIABLES SISTÉMICAS

BARRETO Y SUAREZ OJEDA (9), en su interesante revisión desde una


perspectiva internacional del maltrato infantil, sostienen que hay cuatro formas
de maltrato que, por su alta prevalencia, exigen un enfoque especial: el castigo
corporal, la negligencia selectiva, la prostitución de menores y el trabajo de
menores.

230
Sobre el castigo corporal habremos de extendernos en este texto. Acerca de la
prostitución infantil habrán de encontrarse amplias referencias en el acápite
dedicado al abuso sexual y ese tema. Pero lo que resulta inquietante en el
artículo que comentamos es la diferencia de enfoque al abordar la negligencia
selectiva y el trabajo de «menores» (no aclaran si se trata de niños o
adolescentes).

Por un lado, la negligencia selectiva es entendida desde una perspectiva


antropológica (la de Scheper-Hughes):

«La negligencia selectiva (en condiciones de pobreza) (..) no está motivada


por sentimientos agresivos hacia el niño, sino que depende de un mecanismo
de defensa psicológica de la madre frente a la probable muerte de su hijo. En
condiciones en las que la muerte infantil es muy frecuente, la falta de
vinculación afectiva protege la integridad psíquica de la madre» (mi '
subrayado).

Pero cuando se trata el tema del trabajo infantil, si bien Barreto y Suárez
Ojeda aluden al valor productivo del niño en sociedades rurales y en economías
en vías de industrialización, no hacen la mínima concesión al aporte económico
y el significado valorativo del trabajo para el propio niño, tal como viéramos en
el acápite dedicado a este tema (ver las conclusiones de la investigación
reseñada). El trabajo es para estos autores inaceptable, pues sacrifica «las
energías salud y educación de un individuo» y la sociedad en general «recibirá
una contribución reducida del adulto futuro».

La pregunta que queda flotando después de esta lectura es si no será más


aceptable que se muera el niño en lugar de que se dedique a trabajar.

Esta distorsión epistemológica explica que se apareen dos condiciones que no


aparecen -desde nuestra perspectiva- como un continuo ineluctable, a menos que
se den en condiciones de extrema explotación o bajo condiciones de represión.
En tales casos, sí se pueden equiparar trabajo y prostitución infantil, sobre todo
cuando -por efecto perverso de las políticas abolicionistas del trabajo infantil-
se lanza a las niñas a la prostitución.

Hechas estas necesarias salvedades, reproducimos la figura que ilustra el


esquema explicativo de los factores macrosistémicos en estas dos formas
«especiales» de maltrato infantil, según los mencionados autores (ver fig. 1)

Los factores macrosistémicos esenciales están dados por la inequidad de una


globalización en la que los países pobres deben resignarse a seguir siendo
pobres, vía reprimarización de sus exportaciones y el desmantelamiento de su
incipiente industria, a todas luces poco competitiva frente a los grandes
emporios

231
FIGURA 1
Factores económicos que inciden en la prostitución y el trabajo de menores

Proceso de Ajuste
globalización económico

Desempleo, desigualdad
social, apertura del mercado,
inmigración, pobreza menor,
participación del estado en
políticas sociales

Se modifican las estructuras


familiares, se agrava la
violencia, cambia el valor del
niño para la sociedad

PROSTITUCIÓN Y TRABAJO DE MENORES

Tomado de: Barreto y Suarez Ojeda (1996)

232
financieros y tecnológicos del hemisferio norte. Esta inequidad se traduce en
dos rasgos característicos del «neo» liberalismo, cuales son el desempleo y la
desigualdad social, derivados de los modelos de ajuste económico elaborados
por el FMI y el Banco Mundial. Consecuentemente, los intereses
transnacionales sobrepasan largamente la capacidad de maniobra y los recursos
de los estados nacionales y se genera una corriente migratoria que en los países
pobres parte del agro a la ciudad, continúa de ésta a las grandes urbes de los
países desarrollados y culmina en los ghetos de pobreza, marginalidad y
discriminación de las grandes ciudades de los países ricos.

A escala mesosistémica y de settings, GELLES (1990), citado por


VILLANUEVA (10), ha elaborado un abarcativo cuadro en el que se muestran
una serie de factores inmersos en la problemática del maltrato infantil sobre los
que existe suficiente evidencia empírica como para merecer el calificativo de
causas, aunque en este tema -como en otros relacionados con la psicopatología
del desarrollo-, hablar de causas o consecuencias puede iniciar un debate
interminable. Veamos la figura 2. Es importante resaltar en esta figura la
presencia de dos factores macrosistémicos casi siempre coludidos en la
generación del maltrato infantil, cuales son el estrés estructural, que aparece
inmerso en los factores de estrés situacional y que puede asumir el rostro de la
pobreza producida por la violencia estructural del sistema capitalista «neo»
liberal; y los valores con respecto a la violencia que son diferenciados a partir
de la pertenencia a una determinada clase y sociedad. El maltrato de los niños
no se da únicamente en estratos pobres de la sociedad, pero es indudable que
este factor -la pobreza- desencadena dinamismos de violencia que perturban el
funcionamiento de la familia y afectan profundamente al niño. Lo que implica
que habrán de buscarse otras explicaciones cuando las condiciones
socioeconómicas no alcancen la condición de causa suficiente. Aquí aparecen
las teorías psicosociales que inspiraron la síntesis de GELLES y STRAUSS
revisada por Villanueva (op. cit.).

En resumen, estas postulan los planteamientos siguientes:

- Teoría de la frustración (DOLLARD, MILLER y BERKOWITZ), según la


cual la conducta agresiva se origina cuando una actividad determinada es
bloqueada. La familia, en tanto que restrictiva, puede ser considerada
inherentemente frustrante y generadora de maltrato.
- Teoría del aprendizaje, que acuerda en que la experimentación y sobreex-
posición a la violencia puede conducir a que el sujeto la apruebe y la
reproduzca en contextos similares a áquel donde la adquirió.
- Teoría del intercambio, cuyo supuesto básico es que los seres humanos al
interactuar buscan recompensas y evitan castigos. En el contexto familiar, la
percepción por parte del padre de que un niño no responde a sus expectativas
puede llevar a aquel a maltratarlo («si no me gratificas, te castigo»).

233
234
- Teoría de la atribución, que supone que la valoración de un acto como
maltratante depende de la atribución que hace el maltratado de la
«intencionalidad» de tal acto. Se basa, pues, en las percepciones,
cogniciones y valores que hacen creer al observador que el acto tuvo
intención malévola.
- Teoría del recurso intrafamiliar, que se sustenta en la posición de poder que
ocupa el maltratante en la familia (por ser el proveedor, por sus conoci-
mientos). Cuando fallan esos recursos, echa mano de la violencia para
mantener su rol en la familia.
- Teoría del conflicto, por la que la resolución de los intereses contrapuestos
en el seno de la familia se dilucida mediante la violencia. El maltratante es
el que la ejerce con mayor eficacia.
- Teoría de la actitud propia, que supone que el maltratante, al no haber
obtenido el reconocimiento social que precisa, deviene en un sujeto con
autoestima minusvaluada. Para alcanzar reconocimiento de sí mismo adopta
actitudes desviadas, violentas.
- Teoría del alcohol y las drogas, que parte de la presunción que la
permisividad social hacia el consumo de alcohol y drogas es una «carta
blanca» para aceptar las consecuencias del mismo: la facilitación de
expresiones de violencia,
- Teoría de la interacción simbólica, según la cual los roles de maltratante o
víctima pueden ser intercambiables diacrónicamente, dependiendo si la
violencia es percibida, sufrida o perpetrada y de las creencias de rol que el
sujeto mismo se atribuye.

De otro lado, en la esfera de lo individual, me he permitido modificar el


esquema de Gelles, que utiliza el término estado psicopático, por el más
abarcativo de psicopatología. Y es que el primero alude a un trastorno de
personalidad que estaría confinado características sociopáticas restrictivas, en
tanto que la psicopatología puede incluir desde comportamientos derivados de
deficiencias neurointegrativas, de la patología sexual, de la estructura y
maduración de la personalidad; hasta los ahora llamados defectos en el control
de los impulsos, que tienen un sustrato bioquímico demostrado (perturbaciones
en los sistemas sertoninérgicos y noradrenérgicos del SNC) y pueden explicar el
comportamiento compulsivo de los maltratantes con sus víctimas.

FACTORES DE PROTECCIÓN Y RIESGO

Una primera aproximación a este tema es la consideración de que es frecuente


confundir factores asociados, como los descritos en el Eje V de la clasificación
de factores psicosociales asociados de la OMS que se expusiera en el acápite
relacionado con el trabajo infantil, con factores de riesgo. Este último término
evoca la noción de causalidad, lo que no siempre es ajustado a la emergencia de
un fenómeno plurideterminado, como es el caso del maltrato infantil; más aún,

235
si se tiene en cuenta que lo que es aparente causa podría ser consecuencia de un
dinamismo de realimentación sistémico, en el cual causas y consecuencias, así
como fenómenos acompañantes, pueden entremezclarse.

La otra cuestión es la validación de los llamados factores protectores, en tanto


que su función se reduce -en muchos casos- a la amortiguación del impacto de
la noxa, no así a su eliminación o la prevención de la consecuencia.

La abundante literatura que se conoce al respecto puede sistematizarse de la


manera siguiente:

H. Necesidades básicas del niño y responsabilidades de los padres:


CUADRO 2

Necesidades Responsabilidades

Crianza Afiliación.
Apoyo social.
Cariño.
Cuidado físico Casa.
Comida.
Ropa.
Educación Información factual acerca de «cómo hacer».
Qué «se puede» y qué «no se puede» hacer en
la familia.
Procedimientos aceptables: «qué» y «cuándo».
Expresión de emociones y normas sociales.
Sistemas morales y legales.
Estructura espacial/temporal Rutinas y cronogramas. Tiempo requerido"
Oportunidades del niño dentro de los
esquemas familiares.

II. Factores de riesgo y factores atenuantes:

Sobre la base de estos enunciados generales, CAMPBELL (1990) y


CICHETTI Y ABER (1986), han compendiado un cuadro que abarca variables
que van desde las características del niño hasta las macrosistémicas, tanto en lo
que se refiere a factores de riesgo cuanto a los que ellos denominan atenuantes

236
CUADRO 3
Riesgo Atenuante

Características del niño

- Riesgo biológico (prematuridad, - Buena salud física.


déficit sensorio-motor, retardo genérico - Resiliencia ante el estrés
del desarrollo). - Utilizar la agresión en forma adaptativa.
- Género. - Solución satisfactoria de tareas del
desarrollo.
- Irritabilidad. - Habilidades cognitivas y lingüísticas
- Retraso del lenguaje" adecuadas.
- Poco interés en relaciones sociales - Temperamento adaptable.
- Déficit en habilidades sociales. - Umbral alto para frustración.
- Retrasos cognitivos. - Sensibilidad hacia las normas sociales. -
Autocontrol.

Factores microsistémicos: habilidades parentales

- Insensibiliad. - Parientes que apoyen.


- Ausencia. - Hermano mayor sensible.
- Compromiso afectivo limitado o negativo - Intervenciones para el entrenamiento
-Control rudo o demasiado permisivo. de los padres.
- Expectativas inadecuadas.

Microsistema: constelaciones familiares y rutinas

- Monoparentalidad. - Acceso a otras personas para obtener


- Hacinamiento en la vivienda. experiencias positivas de crianza.
- Rutinas erráticas. - Intervenciones para el entrenamiento
- Discusiones hogareñas. de los padres.
- Recursos psicológicos limitados"

Variables exosistemas*

- Dificultades económicas. - Oportunidades económicas.


- Acceso limitado a ayuda formal e informal - Adiestramiento en habilidades
ocupacionales
- Acceso limitado a los recursos de - Acceso a otros ambientes como cuidado
de los niños en la vecindad" guarderías **

Variables macrosistémicas

- Permisividad cultural hacia violencia - Programas gubernamentales y de ONG"s


contra los niños. de apoyo a la salud y sectores sociales
- Depresión económica. - Legislación dirigida al bienestar de los
- Recursos estatales limitados en apoyo de niños (ver Anexo 1) madres trabajadoras.

*
Debiera incluir los programas de recuperación de la autoestima (ver proyecto «VIDA»).
**
En el Perú, los wawa-wasis

237
III. Categorías y dimensiones de estos factores:

Las dimensiones son claramente visibles en torno a los factores de riesgo, en


tanto suponen circunstancias identificables relacionadas con el acto maltratante.
Estas son:

a). Vulnerabilidad - por la edad


- por factores biológicos
- por efecto de dosis
- por acumulación de situaciones negativas

b) Grado de exposición.

c) Circunstancias que aumentan el riesgo - violencia percibida


- violencia sufrida
- violencia perpetrada

Las categorías giran alrededor de variables sistémicas ya enunciadas, pero


acerca de las cuales es preciso cierto refinamiento, sobre todo en lo que atañe a
factores protectores o atenuantes, como se desprende del cuadro precedente:

a) Interacción positiva entre las variables familiar, biológica y psicológica.


Respecto a esta última, es pertinente recordar la desnutrición psicológica de
que hablara CAPELLA y fuera mencionada en el acápite relativo al niño
escolarizado, en tanto influye en los estilos de crianza.

b) Modificación de estas variables, tal como se propugna -a escala de micro-


sistema o setting- en el cuadro precedente.

c) Provisión de fuentes de seguridad para el niño, las que pueden provenir de


un padre seguro, un mentor cuidadoso, la dotación intelectual del propio
niño y su suerte (dotación genética que predispone a la salud).

d) Actitudes favorables de los padres y/o mentores, a través de la continuidad


de los cuidados, manifestaciones de afecto, estimulación de sus capacidades
intelectuales y autoestima y transmisión de sensación de estar protegido.

e) Una variable a la que hemos dedicado extensa revisión a propósito de los


niños trabajadores es la resiliencia. La agrupación de esos niños con los
maltratados en el rubro de «Menores en Circunstancias Especialmente
Difíciles (MCED) por UNICEF parece corroborar la vigencia de los factores
esquematizados en la figura 1 en muchas de las condiciones estructurales
que facilitan la emergencia de tales problemas.

238
La respuesta a los mismos empieza y termina en el niño que los sufre.

Las cualidades que le van a permitir al niño maltratado superar esa experiencia
-y al que no lo es, prevenirla- pueden resumirse en las categorías siguientes1:

a) Temperamento fácil, de preferencia el tipo A de CHESS y THOMAS.


b) Vinculación segura, de acuerdo a los criterios de AINSWORTH.
c) Aprendizaje social positivo.
d) Dotación intelectual suficiente.
e) Autoestima e identificación adecuadas.
f) Asertividad adaptativa.

Otros autores acotan, con toda razón, sentido del humor.

LEVANTAMIENTOS EPIDEMIOLÓGICOS

En 1995, PONCE (11), publicó el resultado de una investigación realizada con


1100 niños y adolescentes escolarizados de Lima y Callao, mediante una
metodología que hace de la muestra una representativa de los estratos sociales,
niveles de escolaridad y configuración familiar del universo estudiado.
Teniendo como criterios de categorización tres tipos de maltrato, de los cuales
se define maltrato físico como el resultante de «desproporción del medio
empleado, insidiosidad de su forma y la frecuencia del hecho maltratante»,
obtuvo las cifras siguientes:

Maltrato físico...................... 52.3%


Castigo físico........................ 18.4%
Castigo no físico.................... 10.7%
No castigados........................ 18.6%

Un año después, en un seminario convocado para abordar la problemática de


la violencia que afecta a niños y adolescentes de una zona urbano-marginada
(Distrito de Independencia, Lima), MAHR (12) presentó el estudio de una serie
de 45 niños y adolescentes que reportaron alguna forma de violencia, de un total
de 80 casos nuevos atendidos secuencialmente en 1995, en el Instituto Nacional
de Salud Mental "Honorio Delgado-Hideyo Noguchi".

Reportaba distintas expresiones de violencia al interior de las familias de los


probandos, que diferenciaba así:

1
Ver los acápites relacionados con el enfoque multidisciplinario de la salud mental
infantil y el crecimiento y desarrollo.

239
Violencia de la madre 37,7%
Hostilidad entre los padres 35.5%
Violencia del padre 28.8%
Violencia de los hermanos 22.2%
Alcoholismo del padre 17,7%
Negligencia e indiferencia 22.2%

En base a las experiencias del Departamento de Salud Mental Comunitaria de


ese Instituto y a pedido del Ministerio de Salud, se organizó el Subprograma de
Salud Mental de ese ministerio, uno de cuyos ejes es la lucha contra la violencia
intrafamiliar. Luego de tres años de experiencia, LOPEZ RODAS (13) pudo
presentar algunos datos epidemiológicos de alcance nacional en el XV Congreso
Nacional de Psiquiatría, los que compendiamos de la manera siguiente:

a) Avances en la atención del maltrato a la mujer (N° de casos atendidos):

1996 1997 1998


1er. Sem. 2° Sem, 1er. Sem, 2° Sem. 1er.Sem.
682 2217 3581 6480 9873

b) Avances en la atención de niños maltratados (N° de casos atendidos)

1996 1997 1998


1er. Sem. 2° Sem. 1er Sem. 2° Sem. 1er.Sem.
1483 1536 1871 2541 4324

En un estudio centrado en el Distrito de Independencia, en el marco de la


investigación sobre violencia intrafamiliar ya reseñado, HIJAR (14) encuentra
que, de los 38,000 hogares que albergan a los 183,927 pobladores censados en
ese distrito, 17,500 familias sufren alguna forma de violencia y que e145% de
las mujeres es víctima de la misma.

Señala también que el 52.3% de los niños y adolescentes de Independencia


sufre maltrato físico y el 77% (en muchos casos, además) sufren insultos y
comparaciones denigrantes, dos de las formas de maltrato emocional preferidas.
Se nota una mayor prevalencia del maltrato emocional, frente a los datos de
1996 anteriormente reseñados, lo que es corroborado por el MAMIS del
Hospital «Cayetano Heredia», un hospital general contiguo al Instituto en que se
realizó aquella investigación, que arrojaba para 1997 un 40% de casos de
maltrato emocional, del total atendido en ese servicio, que privilegia la atención
de urgencias físicas (golpes, quemaduras, heridas, etc.).

240
Lamentablemente y como lo pone de manifiesto el propio Hija, la mayor parte
de estos casos no tiene el trataminto policial-judicial que debiera tener. En 1996
fueron denunciados a la DEMUNA local 250 casos de maltrato, mientras que a
la Delegación Policial sólo llegaron 81 casos. En 1997, las cifras aumentaron
(480 a DEMUNA; 364 a la Delegación), pero -grosso modo- no llegan a cubrir
e15% de los casos reportados en la investigación de campo.

Se ha mencionado un MAMIS y la DEMUNA. El enfoque de ambas instancias


merecería un acápite del libro, pero habremos de incluirlo en muchas instancias
según el nivel y tipo de intervención pertinente, Las Defensorías Municipales de
Niños y Adolescentes (DEMUNAS), derivan de la aplicación del Código de los
Niños y Adolescentes. Los Módulos de Atención al Maltrato Infantil en Salud
(MAMIS) siguen el esquemas organizativo y de atención por coberturas dife-
renciadas que se expone esquemáticamente en la página siguiente.

Para el caso que nos ocupa, resultan reveladores algunos datos obtenidos por
EGUIGUREN (15) en base a la experiencia de los Módulos de Atención al
Maltratado Infantil en Salud (MAMIS), de cuya coordinación está encargada;

Casos de maltrato infantil a nivel nacional

Tipo de maltrato 1995 1996 1997

Físico 71 265 596


Psicológico 80 194 672
Negligencia 145 633 1178
Abuso Sexual 59 221 420
Mixto 44 125 87

Total 399 1483 2953

Las progresiones de atendidos en las DEMUNAS siguen igualmente esa


tendencia de incremento, pero cabe destacar dos problemas que afectan a ambas
instancias; la especialrzacíón en la atención de algún tipo de demanda (atención
de las emergencias en el caso de los MAMIS; la conciliación en las demandas
por alimentos en las DEMUNAS) y la falta de seguimiento por parte de los
servicios de Salud y las ONGs y municipios involucrados en la defensa de los
derechos de los niños y adolescentes.

241
242
TIPOS Y SUBTIPOS DE MALTRATO INFANTIL

En las definiciones iniciales se diferenciaron las cuatro formas de maltrato


infantil que la mayoría de los autores consideran fundamentales.

BARRETO y SUAREZ OJEDA (op. cit.) incluyen en este tema asuntos como
la prostitución infantil y el trabajo infantil, que son tratados en otros acápites de
este libro.

MANSILLA (op. cit.) aborda el maltrato desde una perspectiva más amplia e
incluye el que denomina maltrato por ausencia de satisfactores sociales, en clara
referencia al esquema de satisfactores elaborado por MAX NEEF y
colaboradores que se reseñó anteriormente. También incluye, entre los maltratos
estructurales, los que se producen por la mala calidad de los satisfactores
existentes (poniendo como ejemplo la despersonalización en la atención que
brindan los servicios de salud) y finalmente alude al maltrato cultural, bajo cuyo
manto engloba la violencia que se ejerce en contra de los niños de etnias
minoritarias, el sistema escolar formal y el que se inflige desde los medios de
comunicación masiva, asunto del que nos ocuparemos más adelante.

BLANCHARD (16) establece patrones de desarrollo normal y perturbado a


través de franjas etáreas, para dilucidar consecuencias de la violencia familiar
en los niños. Así, entre los 0 a 5 años considera que los traumas sufridos o
percibidos por los niños en un contexto de violencia conyugal interfiere en la
consolidación de un apego seguro y los predispone a actitudes agresivas,
provocativas, trastornos en la alimentación y el sueño y dificultades para
controlar esfínteres (enuresis, encopresis). Ulteriormente, estos trastornos
devienen en problemas afectivos (depresivos) y de conducta, pero lo más serio
es que estos niños internalizan las conductas agresivas aprendidas e imitan los
modelos parentales de comportamiento (los varones, el agresivo; las mujeres, el
pasivo).

Entre los 6 y 12 años desarrollan sentimientos de vergüenza, culpa, ansiedad,


confusión, temor y alerta ante el estrés que se traduce en conductas
internalizadas (por baja autoestima) y externalizadas (al reproducir en la escuela
y la comunidad lo que han aprendido en casa). CASTRO (1998), en una revisión
sobre factores biológicos en problemas de conducta, pone de relieve el hallazgo
de laboratorio según el cual, los niños que han sido maltratados en edad pre-
escolar presentan una deficiencia de Dopamina B-hidroxilasa que disminuye el
caudal de noradrenalina en su SNC cuando alcanzan la edad escolar, lo que
explicaría -desde esta perspectiva- sus problemas depresivos y de impulsividad
(son los llamados sensation seekers, proclives al consumo de sustancias
psicotropas o comportamientos adictivos, cuando no autopunitivos).

243
CARMONA y CASTRO (17), desde el mismo enfoque de los efectos de la
violencia intrafamiliar en los niños, subrayan la importancia de factores como el
hacinamiento y la ingesta alcohólica de los padres en la eclosión de múltiples
formas de maltrato infantil. Rescatan, además, el listado elaborado por
RUTTER (1975), con los errores más comunes que cometen los padres en la
crianza de sus hijos:

- Castigos demasiado frecuentes.


- Incongruencia marcada entre los padres.
- Inconsistencia en las acciones disciplinarias.
- Inconsistencia entre la teoría y la práctica, o disciplina hipócrita.

LLANOS (18), tratando de sistematizar los orígenes de la violencia en la


familia, expone los estilos de parentalización descritos por JAMES (s.f.):

- Padres exageradamente protectores.


- Padres exageradamente críticos.
- Padres inconsistentes.
- Padres discutidores.
- Padres desinteresados.
- Padres superorganizados.

UNICEF (19) amplía el espectro de contextos maltratantes, cuando en su


definición de la categoría «Menores víctimas de maltrato y abandono» precisa:

«Menores maltratados son aquellos que sufren ocasional o habitualmente actos


de violencia física, sexual o emocional, tanto en el grupo familiar como en las
instituciones sociales» (mi subrayado),

Y al afinar su análisis de situación en América Latina, sentencia que «algunas


acciones aprobadas por normas culturales y sociales pueden signífícar una
trasgresión de los derechos del niño».

Señala puntualmente algunas consideraciones a tomar en cuenta: "- El grupo


etáreo desde la concepción hasta los dieciocho años.

- Que el maltrato está presente en los diferentes estratos sociales.


- Que puede aparecer en todas las categorías de Menores en Circunstancias

Especialmente Difíciles.

- Que puede ser estudiado desde el punto de vista donde él se produce


(familia, institución, escuela en especial, otros grupos sociales y sectores de
salud) y desde el punto de vista de sus características (físico, emocional,
sexual›.

244
Es importante resaltar el énfasis puesto en el maltrato en la escuela. Este
fenómeno, descrito por PARRA (20) en Colombia, puede resumirse en los
párrafos que siguen, extrapolables a la realidad peruana:

"A la escuela se le han pedido y se le han adjudicado misiones muy diversas y


contradictorias. Se le ha pedido que sea el motor del desarrollo y la
dinamizadora de la modernización del país, que trabaje con la economía, la
tecnología y los procesos de división del trabajo, que sea canal de movilidad
social y puente por el cual los nuevos grupos sociales caminan hacia la
participación en la sociedad. Por otra parte se la considera como aparato
ideológico del Estado... ha sido concebida como la institución donde se dan
procesos de creación y distribución del conocimiento, todo esto sin olvidar su
papel de formadora de ciudadanos, ya que en la escuela se viven procesos de
aprendizaje de la vida en sociedad...»

«Sin embargo, la formación de !os valores relacionados con la tolerancia


social, la habílidad de convivir con los que son diferentes, el respeto de las
diferencias culturales, raciales, religiosas, políticas, la capacidad de resolver
conflictos por medio del diálogo y la negociación, así como la organización de
la justicia dentro del mundo escolar, instancia donde se acude a resolver
conflictos, son extremadamente débiles en la vida cotidiana de la Escuela y la
tolerancia se enseña verbalmente pero no se practica, los mecanismos de
justicia son inexistentes o insuficientes y el poder se ejerce de manera
autoritaria e inapelable. Cuando la tolerancia y la justicia fallan en el cumpli-
miento de sus funciones, los conflictos se resuelven por medio de la fuerza y
de la violencia y la escuela se convierte así en una escuela de violencia y no
en lo que debería ser en una sociedad violenta: una cultura alternativa a la
violencia social, una escuela de Paz, de vida democrática».

PARRA demuestra que la violencia del maestro hacia el alumno puede tomar
las tres formas que siguen:

1. Acción física sobre el alumno, dentro o fuera del aula,


2. El regaño constante.
3. La humillación.

Observa, además, «que la reacción más frecuente de los padres de sectores


populares es castigar físicamente a sus hijos cuando reciben quejas de los
maestros».

Esta afirmación se ve corroborada con los datos epidemiológicos dé PONCE


(op, cit.) en el Perú. De otro lado y tal como se puede apreciar en una encuesta
practicada en nuestro país en Octubre de 1996 (21), las humillaciones, los gritos
y los golpes son las tres formas de maltrato en la escuela de la que con mayor
frecuencia se quejan los niños encuestados (689 de 11 a 17 años de edad).

245
Concluye PARRA que:

«Llamar a los padres ha dejado de ser una herramienta pedagógica para


convertirse en una amenaza al alumno y en una manera de trasladar a los
padres la ejecución de la acción de la violencia física».

LOPEZ MARTIN (22) apunta a una singular forma de maltrato infantil que
debiera tenerse en cuenta en los centros de salud en general y en los hospitales
en particular, cual es el Síndrome de Münchhausen por poderes, el que se hace
patente cuando:

«el miño es sometido a exploraciones médicas, suministro de medicamentos o


ingresos hospitalarios, alegando síntomas ficticios o generados de manera
activa por el adulto (p. Ej., mediante administración de sustancias)».

Un asunto que ha quedado soslayado hasta el momento es el estudio de la


violencia ejercida por los medios de comunicación masiva sobre los niños. En el
acápite relativo al abuso sexual y la prostitución infantil se señalan los
dispositivos de la Convención de los Derechos del Niño y del Código Penal
peruano que son constantemente violentados por la llamada prensa amarilla. Por
su parte, PALMA (23), analizando una semana de la programación televisiva de
contenidos formativo-culturales, del acontecer socio-político y recreativos (que
incluían programas humorísticos; de anécdotas y aventuras; de acción, suspenso
y policiales; dibujos animados y largos metrajes), encontró que en estos últimos
primaban mecanismos como burla, ridiculizaciones, imitaciones, agresiones,
competencia, conformismo, aceptación, violencia, trampas, argucias,
postergaciones, chantajes, maltrato, fuerza, imposición y poder. Debe aclararse
que este estudio se realizó antes de la eclosión de los llamados «talk-shows» o
«reality-shows», dedicados a hurgar en los pliegues más sórdidos de una
sociedad anómica.

Es pertinente, también, recordar que en el programa televisivo de más alto


rating por muchos años («Risas y Salsa» de Canal 5 de Lima), el papel de niño
era desempeñado por un enano al que los adultos se esmeraban en ridiculizar y
golpear en los sketchs en que participaba.

246
ANEXO 1

CODIGO PENAL
ARTÍCULOS PERTINENTES AL MALTRATO INFANTIL

CAPÍTULOIII
Lesiones

Artículo 121°.- LESIONES GRAVES DOLOSAS

El que causa a otro daño grave en el cuerpo o en la salud, será reprimido con
pena privativa de libertad no menor de tres ni mayor de ocho años.

Se consideran lesiones graves:

1.- Las que ponene en peligro inminente la vida de la víctima.


2.- Las que mutilan un miembro u órgano principal del cuerpo o lo hacen
impropio para su función, causan a una persona incapacidad para el trabajo,
invalidez o anomalía psíquica permanente o la desfiguran de manera grave y
permanente.
3.- Las que infieren cualquier otro daño a la integridad corporal, o a la salud
física o mental de una persona que requiera treinta o más días de asistencia o
descanso, según prescripción facultativa.

Cuando la víctima muere a consecuencia de la lesión y si el agente pudo


prever este resultado, la pena será no menor de cinco ni mayor de diez años.

Artículo 122°.- LESIONES LEVES

El que causa a otro un daño en el cuerpo o en la salud que requiera más de


diez y menos de treinta días de asistencia o descanso, según prescripción
facultativa, será reprimido con pena privativa de libertad no mayor de dos años
y con sesenta a ciento cincuenta días-multa.

Cuando la víctima muere a consecuencia de la lesión y el agente pudo prever


este resultado, la pena será no menor de tres ni mayor de seis años,

CAPÍTULO IV
Exposición a peligro o abandono de personas en peligro

Artículo 125°.- EXPOSICIÓN 0 ABANDONO DE PERSONAS EN PELIGRO:


CARACTERÍSTICAS TÍPICAS

El que expone a peligro de muerte o de grave o inminente daño a la salud o


abandona en iguales circunstancias a un menor de edad o a una persona incapaz
de valerse por sí misma, que estén legalmente bajo su protección o que se hallen

247
de hecho bajo su cuidado, será reprimido con pena privativa de libertad no
menor de uno ni mayor de cuatro años.

Si resulta lesión grave o muerte y éstas pudieron ser previstas, la pena será no
menor de tres ni mayor de cinco años en caso de lesión grave y no menor de
cuatro ni mayor de ocho años en caso de muerte. .

Artículo 128°.- EXPONER A PELIGRO A PERSONAS DEPENDIENTES

El que expone a peligro la vida o la salud de una persona colocada bajo su


autoridad, dependencia, tutela, curatela o vigilancia, sea privándola de
alimentos o cuidados indispensables, sea sometiéndola a trabajos excesivos o
inadecuados o abusando de los medios de corrección o disciplina, será
reprimido con pena privativa de libertad no menor de uno ni mayor de cuatro
años.

Si resulta lesión grave o muerte y éstas pudieran ser previstas, la pena será no
menor de tres ni mayor de seis años en caso de lesión grave y no menor de
cuatro ni mayor de ocho años en caso de muerte.

CAPÍTULO IX
Violación de la libertad sexual

Artículo 173°.- VIOLACIÓN DE MENORES DE 14 AÑOS

El que practica el acto sexual u otro análogo con un menor de catorce años,
será reprimido con las siguientes penas privativas de libertad:

1.- Si la víctima tiene menos de siete años, la pena será de cadena perpetua.
2.- Si la víctima tiene de siete años a menos de diez, la pena será no menor de
veinticinco ni mayor de treinta años.
3.- Si la víctima tiene de diez años a menos de catorce, la pena será no menor de
veinte ni mayor de veinticinco años.

Si el agente tuviere cualquier posición, cargo o vínculo familiar que le de


particular autoridad sobre la víctima o le impulse a depositar en él su confianza,
la pena será respectivamente no menor de treinta años para los supuestos
previstos en los incisos 2) y 3).

Artículo 173°-A.- VIOLACIÓN DE MENOR DE CATORCE AÑOS


SEGUIDA DE MUERTE 0 LESIÓN GRAVE

Si los actos previstos en los incisos 2 y 3 del artículo anterior causan la muerte
de la víctima o le causan lesión grave, y el agente pudo prever este resultado 0
si procedió con crueldad, la pena será de cadena perpetua.

248
Artículo 174°.- VIOLACIÓN POR PREVALIMIENTO

El que, aprovechando la situación de dependencia, autoridad o vigilancia


practica el acto sexual u otro análogo con una persona colocada en un hospital,
un asilo y otro establecimiento similar o que halla detenida, recluida o interna,
será reprimido con una pena privativa de libertad no menor de 5 ni mayor de 8
años e inhabilitación de dos a cuatro años, conforme el artículo 36º, incisos 1),
2) y 3).

Artículo 175°.- ACTO SEXUAL PRACTICADO CON ENGAÑO

El que, mediante engaño, practica el acto sexual u otro análogo con una
persona de catorce años y menor de dieciocho, será reprimido con pena
privativa de libertad no mayor de tres años o con prestación de servicio
comunitario de treinta a setentiocho jornadas.

Artículo 176°.- ATENTADOS AL PUDOR DE PERSONAS MAYORES DE


14 AÑOS

El que sin propósito de practicar el acto sexual u otro análogo, con violencia o
grave amenaza comete un acto contrario al pudor en una persona, será reprimido
con pena privativa de libertad no menor de tres años.

Si el agente se encuentra en las circunstancias previstas en el artículo 1744, la


pena será no mayor de cinco año.

Si la víctima se hallare en los supuestos de los artículos 1714 y 172º, la pena


será no mayor de seis años.*

Articulo 176°-A.- ATENTADO AL PUDOR DE MENORES DE 14 AÑOS

El que sin propósito de practicar el acto sexual u otro análogo, comete un acto
contrario al pudor en una persona menor de catorce años, será reprimido con
pena privativa de libertad no menor de cuatro ni mayor de seis años.

Si la víctima está en algunas de las condiciones previstas en el último párrafo


del artículo 173°, la pena será no menor de cinco ni mayor de ocho años.

Artículo 178°.- En los delitos comprendidos en este capítulo, el agente será n


sentenciado, además, a prestar alimentos a la prole que resulte, conforme a las
normas del Código Civil. El ejercicio de la acción es privada en los casos de los
Artículos 170, primer párrafo, 171, 174 y 175. En el caso del Artículo 175, el

*
El artículo 171°- se refiere a violación de persona en estado de inconsciencia o en
imposibilidad de resistencia.
El artículo 172°- se refiere a violación de persona que padece enfermedad o trastorno
mental

249
agente quedará exento de la pena si contrae matrimonio con la víctima, siempre
y cuando que ésta preste su libre consentimiento, con arreglo a ley**

CAPÍTULO X
Proxenetismo

Artículo 179°-.- PROMOCIÓN 0 FAVORECIMIENTO DE LA


PROSTITUCIÓN

El que promueve o favorece la prostitución de otra persona será reprimido con


pena privativa de libertad no menor de dos ni mayor de cinco años.

La pena será no menor de cuatro ni mayor de doce años cuando:

1.- La víctima es menor de catorce años.


2.- El autor emplea violencia, engaño, abuso de autoridad o cualquier medio
de intimidación.
3,- La víctima se encuentra privada de discernimiento por cualquier causa.
4.- El autor es pariente dentro del cuarto grado de consanguinidad o segundo
de afinidad, o es cónyuge, concubino, adoptante, tutor o curador o tiene al
agraviado a su cuidado por cualquier motivo.
5.- La víctima está en situación de abandono o de extrema necesidad
económica.
6,- El autor haya hecho del proxenetismo su oficio o modo de vida.

CAPÍTULO III
Delitos contra la salud pública

Sección II
Tráfico ilícito de drogas

Artículo 301º.- CONSUMO INVOLUNTARIO DE DROGAS

El que, subrepticiamente, o con violencia o intimidación, hace consumir a otro


una droga será reprimido con pena privativa de libertad no menor de cinco ni
mayor de ocho años y con noventa a ciento ochenta días-multa.

Si el agente actúa con el propósito de estimular o difundir el uso de la droga, o


si la víctima es una persona manifiestamente inimputable, la pena será no menor
de ocho años ni mayor de doce años y de ciento ochenta a trecientos
sesenticinco días-multa.

**
El Artículo 175°- se refiere a la seducción de personas entre 14 y 18 años de edad.

250
Artículo 302°-.- INSTIGACIÓN AL CONSUMO DE DROGAS

El que instiga o induce a persona determinada para el consumo indebido de


drogas, será reprimido con pena privativa de libertad, no menor de dos ni mayor
de cinco años y noveinta a ciento ochenta días-multa.

Si el agente actúa con propósito de lucro o si la víctima es persona manifies-


tamente inimputable, la pena será no menor de cinco ni mayor de ocho años y de
ciento ochenta a trecientos sesenticinco días-multa.

LIBRO TERCERO
FALTAS

TÍTULO II
Faltas contra la persona

Artículo 441º.- LESIONES El que, por cualquier medio, causa a otro una
lesión dolosa que requiera hasta diez días de asistencia o descanso, según
prescripción facultativa, será reprimido con prestación de servicio comunitario
de veinte a treinta jornadas, siempre que no concurran circunstancias que den
gravedad al hecho, en cuyo caso será considerado como delito.

Cuando la lesión se causa por culpa y ocasiona hasta quince días de


incapacidad, la pena será de sesenta a ciento veinte días- multa.

BIBLIOGRAFIA

1) MARTINEZ, R Y OCHOTORENA, P., Maltrato y abandono de la infancia,


Barcelona, Ediciones Martínez, 1993,
2) MEJIA DE CAMARGO, S., Manual para la detección de casos de maltrato a
la niñez, Santafé de Bogotá, Save the Children, 1994.
3) MAX NEEF, M., ELIZALDE, A., HOPENHAYN, M. et al, Desarrollo a
escala humana: una opción para el futuro, Santiago, CEPAUR/Fundación
Dag Hammarskjóld,1986.
4) MANSILLA, M.E., Reflexiones frente al maltrato del niño, Lima, Separata
s.f.
5) FRANCO, S., La violencia. Una realidad social. En: Violencia Intrafamiliar,
Memorias del Seminario realizado en Medellín, 10 a 12 de Marzo de 1993.
6) MICHAUD, Y., La Violence, París, Presses Universitaires de France, 1986.
7) CASTRO, J., La violencia y su correlato psicopatológico en e! Perú, Revista
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251
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una perspectiva internacional, Bol. Oficina Sanit. Panam. 121 (2): 123-137,
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10) VILLANUEVA, E., El maltrato infantil como problema, en: P. Bracamonte
(Editora), Organización Comunal y Prevención. Detección de casos y
Estrategias de intervención, 15-36, Lima, CEDRO, Serie Defensoría del
Menor: Maltrato Infantil, 1994.
11) PONCE, S., Estudio epidemiológico sobre maltrato infantil en población
escolarizada de Lima y Callao, CEDRO, Serie Defensoría del Menor:
Maltrato Infantil, 1995.
12) MAHR, B., Estudio de cuarenticinco casos del INSM»HD-HN», en:
Seminario sobre Violencia en Niños y Adolescentes, Lima, Instituto
Nacional de Salud Mental «Honorio Delgado-Hideyo Noguchi», Lima,
Comunicación, 17-06-96.
13) LOPEZ RODAS, J., Prevención de la Violencia Familiar, en: XV Congreso
Nacional de Psiquiatría, organizado por la Asociación Psiquiátrica Peruana,
Lima, Comunicación, 19-11-98.
14) HIJAR, V, Violencia Intrafamiliar, en: XV Congreso Nacional de
Psiquiatría, organizado por la Asociación Psiquiátrica Peruana, Lima,
Comunicación, 1911-98.
15) EGUIGUREN, C., Nuevo enfoque en la atención del maltrato
infantil:MAMIS, Archivos Peruanos de Psiquiatría y Salud Mental Vol. 2
(1): 87-92, 1998.
16) BLANCHARD, J., Family Violence: consequences on children,presentación
en sesión plenaria en la asamblea contra la explotación sexual de los niños
en América, Brasilia, 16 a 20 de Abril de 1996, Documento.
17) CARMONA, J Y CASTRO, J., Acerca del Síndrome del niño maltratado,
Rev. Neuropsiquiatría 56: 99-105, 1993.
18) LLANOS, R., Origen de la violencia en la familia, Actualidad Psicológica,
2(1): 14-18, 1993.
19) UNICEF, Linemientos para la aplicación de la guía metodológica para el
análisis de situación. Menores en circunstancias especialmente difíciles,
Serie Metodológica N° 8, Bogotá, UNICEF, 1989.
20) PARRA, R., La Escuela Violenta, Bogotá, Fundación FES, Tercer Mundo
Editores, 1993.
21) Rádda Barnen, Voces con futuro: Niños y Maltrato, Lima, Rädda Barnen,
N° 23, Octubre de 1996.
22) LOPEZ MARTIN, E., Guía de Maltrato Infantil para Maestros, Murcia,
AMAIM (Asociación Murciana de Apoyo a la Infancia Maltratada), 1996.
23) PALMA, S., Análisis de los contenidos de la violencia en la programación
televisiva peruana, Actualidad Psicológica, 2(1): 19-25,1993.

252
El abuso sexual y la prostitución infantil
Jorge Castro Morales

DESCRIPCIÓN GENERAL DEL PROBLEMA

En Setiembre de 1995, cuando se empezaba a desplegar la cotidiana


costumbre de privilegiar el tema de la violencia sexual en los titulares de la
prensa «amarilla» limeña, que algunos periodistas de la prensa «seria» atribuyen
a operativos «sicosociales» para estupidizar aún más a la población
consumidora de estas noticias, la revista Sí publicó un reportaje (1) bastante
documentado en el que destacaba un estimado por el cual, a escala nacional, se
estarían produciendo 360 casos diarios de abuso sexual, de los cuales sólo se
denunciarían 72 a las autoridades. Este monto contrastaba con la cifra de 17
violaciones diarias consignadas por el INEI para 1985. En ese mismo informe se
señalaba que «de cada cien niñas madres, 90 son consecuencia del abuso sexual.
E160% de los embarazos de niñas entre 12 a 14 años tiene su origen en un
incesto o violación. E175% del abuso sexual practicado contra niños y niñas se
produce en la casa. E135% de los agresores son parientes y conocidos de la
víctima».

No existen estimados para la prostitución infantil, entendiéndose por infantil


lo que concierne al niño en la definición acordada por la Convención de los
Derechos del Niño (Art. 1): «Todo ser humano menor de 18 años de edad». En
la revisión que sobre las investigaciones realizadas en el continente sobre
explotación sexual de los niños, publicara LEAL (2) en 1997, no se consignan
datos estadísticos del Perú. Sin embargo, concluye que está estrechamente
ligada a las condiciones de pobreza (especialmente pobreza extrema) y maltrato
familiar que fueran discutidas en el Capítulo I, a propósito del niño y la urbe.

Cabe precisar algunas definiciones para el mejor manejo de los contenidos que
se van a verter.

Se entiende por abuso sexual «toda acción sexual que una persona adulta
impone, sea con engaños, chantajes o fuerza, a un niño o niña que no tiene la
madurez para saber de lo que se trata»(3). Esta definición omite la acotación de
otra, utilizada por un texto de divulgación de UNICEF (4), que correctamente
especifica que el abusador pueda ser un adolescente, lo que es frecuente en

253
condiciones de hacinamiento o institucionalización (relaciones incestuosas entre
hermanos o en ambientes en que conviven niños de diferentes grupos etáreos).

En este último texto se lee:

«El abuso sexual se presenta en varias formas.- desde palabras insinuantes,


caricias, besos, manipulación física y exhibición de órganos sexuales, hasta la
violación.
La explotación sexual del niño, niña o adolescente por otra persona con el fin
de obtener un beneficio económico (como la prostitución y la pornografía) es
también abuso sexual

El subrayado (que es del autor) quiere resaltar la indistinta utilización de


términos como abuso, cópula y violación, lo que no es correcto.

La violación es una forma extrema de abuso sexual, que no siempre entraña


cópula o penetración sexual por vía natural. De acuerdo al código penal,
capítulo IX (5), son delitos por violación de la libertad sexual todos aquellos
que suponen «obligar a una persona a practicar el acto sexual u otro análogo».
Además, el código reconoce delitos cualitativamente distintos, tales como la
seducción, en el que el acto sexual u otro análogo se practica mediante engaño
(Art. 175°) y el acto contra el pudor (Arts. 176° y 176°-A). De otro lado, el
capítulo X del código está dedicado al Proxenetismo, siendo importante resaltar
que las penas para quienes inducen a la prostitución a un menor de edad son
mayores.

Todo lo apuntado está enmarcado por los principios proteccionistas del niño
que inspiran a la Convención de los Derechos del Niño (Arts. 34 y 35) y que en
nuestro país recoge el Código de los Niños y Adolescentes (Arts. 4 y 38).

De otro lado, si se asume que cualquier acto de violencia sexual es producto


de represión de la agresión sana (socialmente permitida) y de estilos de
aprendizaje social, es pretinente resaltar que estos actos no quedan circunscritos
a hechos violentos, sino que pueden traducirse en formas más sutiles de
agresión (porque no toda agresión es violenta), adoptando la forma de caricias
en privado 0 frotamientos en público, cuando su manifestación es física; acoso
desde el punto de vista del maltrato emocional y -lo que es más importante en
términos de responsabilidad social- la violencia sexual sensorial, que consiste
en mostrar deliberadamente actos sexuales en vivo o mediante películas o la
televisión, o en la prensa escrita, lo que -pese a estar penado por el artículo 183°
del Código Penal- es cotidianamente transgredido por los periódicos
«amarillos».

Si bien las normas legales tipifican claramente el abuso sexual y la


prostitución infantil como hechos punibles, el mayor problema para su

254
prevención radica en los contextos culturales y sociales que serán analizados en
el acápite siguiente y en la imposibilidad de desligar la violencia sexual de la
violencia económica. Esta última forma de violencia, definida por
BLANCHARD (6) como "el ejercicio de! control, manipulación y deprivación
de los bienes necesarios en la vida cotidiana». En el caso del abuso sexual, la
agresión tiende a perpetuarse y mantenerse oculta, entre otras razones, por la
necesidad de que el abusador (padre o padrastro, si se tratara de niñas) continúe
aportando dinero para el mantenimiento del hogar. En el caso de la prostitución,
las condiciones de pobreza extrema facilitan el ingreso y permanencia de niños
y niñas en actividades en las que son explotados sexualmente, algunas veces con
conocimiento y provecho de sus propios progenitores o tutores. Como bien
señala Blanchard, toda forma de violencia tiende a incrementarse y atraviesa por
ciclos bien definidos, los que, para la situación analizada, están íntimamente
realimentados.

Respecto al incremento (escalada) de la violencia, nos dice:

«El incremento de la violencia es progresivo, de una a otra categoría de vio-


lencia. La primera agresión es frecuentemente olvidada por la víctima, pues no
es identificada como una forma de violencia, sino como un gesto aislado, un
momento de impaciencia. Sin embargo, la violencia va en escalada y cada acto
violento lo que hace es aumentar el poder de! agresor y disminuir el
autoestima de la víctima».

Con relación al ciclo de la violencia, señala:

«Se caracteriza por tensiones, estrés, ansiedad y hostilidad que se hacen


patentes en los momentos de agresión. La última fase del ciclo es el período
de remisión o «luna de miel,,>. Durante este período, cuando la víctima es
más vulnerable, el agresor hace todo lo posible para mantener a su víctima
cerca de él. En la medida que la «luna de miel» sea más breve, los períodos de
tensión y agresión se harán más cercanos y peligrosos. Si esta fase persistiera,
los períodos de remisión tenderán a desaparecer y la situación de la víctima
será de vida o muerte".

Resulta interesante resaltar la noción de «luna de miel» en actos que entrañan


el desencadenamiento de pulsiones agresivas que poco o nada tienen que ver
con lo erótico y sí, como se verá a propósito del perfil psicológico del abusador,
con la psicopatología de éste. Pero ocurre que la sobreestimulación sexual de los
niños(as) puede devenir en sensaciones placenteras compartidas, las que son
manipuladas habilmente por el agresor y contribuyen a que la víctima se sienta
culpable por lo que está ocurriendo, al punto que -en una dinámica perversa de
inter-relaciónlos roles de ambos parezcan intercambiables. MENDLESOHN,
citado por PONCE (7) habla de víctimas provocadoras e imprudentes, que
también las hay.

255
VARIABLES DEL MACRO Y MESOSISTEMA. ENTORNO
INMEDIATO:

FINKELHOR (8) sostiene que la victimización sexual puede ser tan común en
nuestras sociedades debido al grado de supremacía masculina que existe:

«Es una manera en que los hombres, el grupo de calidad dominante, ejercen
control sobre las mujeres. Para mantener este control, los hombres necesitan
un vehículo por medio del cual la mujer pueda ser castigada, puesta en orden y
socializada dentro de una categoría subordinada. La victimización sexual y su
amenaza son útiles para mantener intimidada a !a mujer. Inevitablemente, e!
proceso comienza en !a infancia con la victimización de la niña».

Acerca de los estereotipos en la crianza de niños y niñas, MANSILLA (9) ha


elaborado una tipología que resume en el cuadro siguiente:

Estereotipo femenino Estereotipo masculino

Suave, dulce Rudo, duro


Sentimental Frío
Afectiva Intelectual
Intuitiva Racional, analítico, creador
Impulsiva, atolondrada Planificador, previsor
Superficial Profundo
Frágil, débil Fuerte
Sumisa, dócil Dominante, autoritario
Dependiente Independiente
Llorona, miedosa Valiente, protector
Tímida Agresivo, atrevido
Recatada, prudente Audaz
Maternal Paternal (patriarcal)
Coqueta, seductora Conquistador
Insegura, inestable Seguro, estable
Bonita, hermosa Feo (hermoso en su fealdad)
Histérica Obsesivo
Pasiva Activo
Envidiosa, chismosa Generoso, amistoso
Masoquista Sádico
Monógama Polígamo
Fiel Infiel
Virgen Experto, experimentado
Casera Mundano

256
Pese a no contarse con evidencia empírica que respalde esta categorización, es
indudable que los perfiles reseñados rescatan algunos rasgos habitualmente
atribuidos al varón y a la niña, y que estas atribuciones sociales subyacen a
estilos comportamentales abiertamente agresivos hacia las mujeres.

Desde una aproximación socio-jurídica, ROSAS (10) enfatiza que:

«Factor importante, que actúa en la reproducción social de este fenómeno (la


victimización de la niña, n. de] A.), es también e! derecho legitimado que los
padres y tutores tienen de utilizarla violencia física y emocional o sexual
como medio eficaz de control y socialización».

Un abordaje económico de esta problemática nos llevaría a analizar de que


forma estas actitudes de violenta dominación responden a la necesidad de
satisfacer demandas socialmente aprendidas, dentro de parámetros en que la
relación costo-beneficio sea netamente favorable al varón; vgr., el trabajo
doméstico no remunerado de la mujer, su utilización rutinaria para satisfacer los
deseos sexuales de aquel. Son los mecanismos del mercado -que es «libre» para
quienes saben manipularlo- los que determinan que las mujeres y los niños sean
los «excluidos», en tanto siga vigente el apodigma de Keynes, para que «lo justo
sea malo y lo malo, justo; porque lo malo es útil y lo justo no !o es».

En el ámbito de lo cultural, cabe hacer una diferenciación de los patrones de


comportamiento sexual en áreas rurales y urbanas. La cosmovisión andina,
prevalente en las primeras, nos habla de mitos fundacionales incestuosos
(Manco Capac-Mama Ocllo/ los cuatro hermanos Ayar) y de mecanismos de
control del abuso sexual vía imposición o sugestión. Los estudios de
VILLAVICENCIO (11) reproducen informes como el que en el segundo tercio
del S. XVI se presentara al Presidente del Consejo de Indias, Don Juan De
Sarmiento, en el que se escandalizaba así acerca de la conducta sexual de los
indígenas:

«Es gente muy desagradecida sobre todo cuanto hay en e1 mundo y muy
inclinada a mentir, é inclinadísima á lujuria, tanto que no perdona hermano a
hermana, ni padre á hija; antes los padres las suelen desflorar...»

Citando otras fuentes, se repite la consabida noción del incesto aceptado en la


panaca del Inca, pero su represión social con penas que llevaban a los
incestuosos a la horca, el despeñamiento o la muerte a pedradas. El propio
Villavicencio - refiriéndose a la vida sexual del indígena contemporáneo- afirma
que el incesto es una consecuencia de las bacanales que resultan de las fiestas
religiosas o de otra índole, en las que «nuestro indio, medio inconsciente,
desconoce a las indias que yacen borrachas en el suelo».

257
CAVERO (12), en un estudio antropológico a propósito de la función del mito
como mecanismo de control social, diferencia entre «uniones sexuales incestuo-
sas», que no son repudiadas ni sancionadas por ser ocasionales, ‹juegos
amorosos entre parientes (en los que se) termina casi siempre trasgrediendo el
tabú del incesto, ya que enamoramiento y cópula van juntos» y el incesto como
una relación sexual y matrimonial prohibida, que afecta a la regla de donación-
alianza, entre ciertos grados de parientes socialmente reconocidos. Considera
que el incesto sería un conflicto a nivel de la familia extensa (está incluido el
parentesco espiritual) que repercute en toda la comunidad. Aun cuando discrepa
de Arguedas, quien sostuviera que el incesto entre la población quechua es
sumamente raro, casi imposible, por constituir la trasgresión de un tabú, conclu-
ye que su incidencia en once comunidades quechuas de Ayacucho es bajá y que
su mayor frecuencia debiera ser vista como manifestación de anomia social.

En torno a los qarqachas o «llamas demoníacas» nos dice:

«El incestuoso convertido en «llama demoníaca», yen general la difusión de


«condenados», diablos y brujas cumplió una serie de funciones, como la de
allanar el camino para extirpar las idolatrías, favorecerla catequización y fue
un mecanismo de control social».

Estos mecanismos de control parecen haber sido desbordados durante los


procesos migratorios internos, en los que -a la ruptura con el ambiente ecológico
y los lazos de convivencia- se sumó la impronta de la violencia urbana y la
marginación social. Todo esto ha dado lugar a una quiebra en los valores
convencionales y la irrupción de los estilos de vida propios de la pobreza, en los
que el hacinamiento y la promiscuidad son el caldo de cultivo para
comportamientos que aluden a un disparador común al de las festividades
rurales; la ingesta alcohólica como precursor de la pérdida de control de los
impulsos y la relativa frecuencia de comportamientos sexuales violentos, de los
que la niña de los sectores populares es víctima privilegiada. Por ser mujer, por
ser niña, por ser pobre.

Se ha mencionado ya la situación de dependencia de la mujer y la niña como


una condición que perenniza la violencia sexual intrafamiliar, haciendo poco
factible la denuncia del hecho, en la medida que la imposición de las penas
previstas en el código respectivo representaría la pérdida de los recursos que
aporta el jefe de familia (padre o figura sustituta) como proveedor. Este
consentimiento vergonzante es tanto mayor en las familias reconstituidas, en
que los lazos afectivos y éticos del abusador con su víctima parecen estar
socialmente atemperados.

Pero hay además otros factores de orden cultural y social que facilitan la
permisividad social frente a la violencia sexual. De los diez tipos de la misma
enunciados por PONCE (op. cit.), a saber:

258
- Ritual, vgr., en la circuncisión.
- Social, en pandillaje o banda y por concierto (entre dos agresores).
- Punitiva, por venganza.
- Genérica, la que hace a las mujeres víctimas privilegiadas.
- Institucionalizada, que reconoce al derecho al padrinazgo.
- Permanente, que se sustenta en el machismo.
- Patológica, derivada de tendencias sado-masoquistas,
- Esporádica, por celos,
- Por chantaje, como se da en los planos conyugal/familiar.
- Como abuso sexual, asumiendo la expresión de una forma de maltrato
infantil.

Las resaltadas con subrayados son las que ocupan el foco de nuestro interés.

FACTORES DE PROTECCIÓN Y RIESGO. RESILIENCIA

Los mismos factores que facilitan el consumo habitual de alcohol son los que
facilitan el abuso sexual como hecho ocasional o práctica «natural» en los
escarceos amorosos entre parientes (ver Cavero, supra) y se resumen en dos
términos: permisividad social.

Esta permisividad alcanza su extremo más notorio en la presentación que de


estos actos hacen gran número de medios de comunicación. Los titulares de la
prensa amarilla oscilan entre lo macabro y lo jocoso, mientras que las imágenes
televisivas repiten hasta el cansancio la escena en que fuera encontrado el
cadáver de la niña violada y asesinada, mostrando en forma obscena el cuerpo
desnudo rodeado de moscas. Como señala Rosas (op. cit.), «es la violencia
ofensiva o sutilmente transmitida por los medios de comunicación, que difunden
imágenes y mensajes cargados de sexo, discriminación y muerte, invadiendo y
agobiando permanentemente a personas de todos los sectores sociales».

Ciertamente, la violencia de los medios afecta a todos, como también es cierto


que el abuso sexual está presente en todos los estratos sociales. Pero es también
evidente que determinados contextos suponen un mayor riesgo para la
emergencia y/o perpetuación de estas prácticas, sin que muchas veces podamos
establecer si son causas, consecuencias o factores acompañantes.

Factores Protectores.

O"DOUGHERTY WRIGHT y MASTEN (13), proponen el listado de


condiciones ideales siguiente:

259
Características Individuales:

- Buena capacidad intelectual.


- Buena salud y estado físico.
- Temperamento adaptable.
- Alta autoestima.
- Self eficaz, con locus de control interno.
- Alto sentido de competencia, basado en logros, éxitos y talentos especiales.
- Capacidad para persistir en el logro de propósitos.
- Capacidad para buscar entornos que favorezcan el crecimiento.
- Tener relaciones íntimas de confianza.
- Fe religiosa.
- Buena suerte.
- Atractivo para los adultos*.
- Buen humor.

Caracteríticas familiares y relaciones:

- Calidez familiar, cohesión, apoyo y buena comunicación.


- Buena relación por lo menos con uno de los padres.
- Los padres facilitan un grado de autonomía adecuado a su edad.
- Los padres están accesibles en momentos de fracaso o preocupación.
- Los padres son capaces de amotiguar y proteger al niño frente a situaciones
de estrés excesivo.
- Los padres establecen reglas razonables y consistentes.
- Presencia de un sistema de valores positivo.
- Ventajas socio-económicas.

Cualidades extrafamiliares y comunitarias:

- Relación estrecha con un adulto competente fuera del ámbito familiar.


- Mentores o modelos de roles positivos,
- Buenos colegios/buenos cuidados diurnos/buenos profesores.
- Pertenecer y participar en un grupo que a uno le agrada (religioso, político,
social, cultural),
- Red social de sostén apropiada.
- Oportunidades para aprender y dominar nuevas habilidades y desafíos,
- Aparte lo anotado, fluye de esta somera descripción que la carencia de estos
atributos deviene en factor asociado a perturbación o riesgo, de acuerdo a la

*
Nota del A.: esta cualidad puede tener un efecto perverso en el caso del abuso sexual.

260
clasificación del eje V de la OMS que fuera expuesta en el capítulo I, a
propósito del niño trabajador.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo, cualesquiera que sean, están condicionados por tres
instancias:

1° Vulnerabilidad, que es determinada por la edad de la(el) niña(o), factores.


biológicos, efecto de dosis (del factor estresante) y por acumulación de
situaciones negativas (p. ej., hacinamiento más familia reconstituida).
2° Grado de exposición, asunto en el cual es pertinente diferenciar entre un
estresor crónico (relaciones incestuosas prolongadas con amenaza*) y uno
agudo (violación).
3° Circunstancias que aumentan el riesgo de violencia (violencia percibida,
sufrida o perpetrada).

Si quisiéramos simplificar este complejo problema, cabría delinear un perfil


psicológico del abusador y ciertas características del niño abusado para inferir
factores de riesgo premonitorios. En la seguridad de que este enfoque resulta
reduccionista, no está demás aproximarnos a lo que la experiencia clínica ha
demostrado a este respecto;

a) Características psicodinámicas del abusador.

- Falta de control de los impulsos.- Es interesante anotar que este tipo de


conducta responde al tronco común de los trastornos oposicionistas-desa-
fiantes, los trastornos de la conducta alimentaria, las adicciones y los compor
tamientos suicidas, lo que -desde la perspectiva de los mecanismos de acción
de los neurotransmisores- responde a una disregulación noradrenérgica y/o
serotononérgica. Más importante aún, en niños maltratados en edad escolar se
detecta una disminución de Dopamina B-Hidroxilasa, que explicaría la
disregulación aludida. Tomando en cuenta que muchos abusadores han sido en
su infancia abusados, esta concatenación de factores biológicos y psicológicos
parece plausible.
- Baja autoestima.- Al no haber establecido un proceso de individuación/
socialización normal, no ha adquirido la autonomía que le permita desen

*
Está demostrado que los abusos por parte de un pariente, que involucren contactos
forzados` frecuentes por períodos prolongados, con penetración oral, anal o vaginal, se
asocian con un peor pronóstico. Esto empeora si en el momento en que se revela el
hecho, la(el) niña(o) carece de apoyo materno.

261
volverse por sí mismo. De otro lado, sus contactos interpersonales son caren-
ciales o traumáticos, por lo que busca obsesivamente el contacto físico con el
cuerpo del otro, pero desde una posición asimétrica, en que dominar es más
importante que el respeto por el otro.
- Baja tolerancia a heridas narcisísticas.- Como resultado de lo anterior, el
otro es un objeto a ser utilizado. Cuando no lo permite, la reacción puede ser
violenta, lo que explica los maltratos físicos de otra índole que propina a la
víctima cuando siente que no lo satisface.
- Tendencia a mecanismos proyectivos.- Desde el punto de vista cognitivo,
tiende a ser egocéntrico, etnocéntrico, fanático, inflexible, actúa defensiva-
mente y coloca el locus de control de sus impulsos fuera de sí. No es él quien
victimiza, sino el otro quien lo provocó. Esto se asocia a la categorización de
ciertos niños como «proclives» al maltrato y las justificaciones basadas en
estereotipos sociales.
- Presenta otras perversiones.- Habitualmente es también voyeurista,
exhibicionista o sado-masoquista.
- Es consumidor de drogas.- Por lo señalado en relación a la falta de
controlimpulsivo, siendo frecuente su tendencia al alcoholismo.
- Puede comportarse de acuerdo a dos patrones de personalidad.
Tipo regresivo, cuando a pesar de establecer relaciones aparentemente
adecuadas con personas adultas, se comporta regresivamente con sus propios
hijos.

Tipo obsesivo o fijado, en que por su estructura de personalidad perversa no


puede establecer relaciones con adultos y se relaciona obsesivamente con sus
hijas y niños ajenos.

b) Características de la(el) niña(o) abusada(o)

- Niño estresante que «favorece» el maltrato.- Niño prematuro, con malfor-


maciones congénitas, con discapacidad física o mental, el hiperactivo y el
rebelde.
- Niño adventicio.- El que es producto de relación previa de la madre en familia
reconstituida («entenado»). Niño al que se atribuye rol minusvaluado.

Una variante poco estudiada -quizás por lo repulsiva, al punto que una experta
en el tema ponía en duda su validez- es la que se produce cuando el niño
participa en la experiencia y la disfruta. Esto puede ocurrir en el caso de algunas
adolescentes, que llegan a fantasear en torno a una relación estable con el
agresor, lo que les produce más culpa y autorreproche.

Otra situación observada es el estilo relacional de la(el) niña(o)


institucionalizado frente a sus supervisores, hacia quienes desarrollan actitudes

262
de sumisión, al punto de tolerar sus abusos sexuales, cuando estos se presentan,
o por quienes manifiestan sentimientos de marcada dependencia. Es igualmente
notoria la tendencia de algunos niños «de la calle» a persistir en
comportamientos sexuales perjudiciales (homo y heterosexuales) aun cuando se
encuentren en situaciones protegidas y contraviniendo normas instituidas.

Otra dimensión a tomar en cuenta entre los factores de riesgo es la que deriva
del contexto familiar de la(el) niña(o) abusada(o).

Siguiendo el esquema circumplejo de Olson, tantas veces mencionado en éste


libro, las familias de estos niños responderían a alguna de estas
caracterizaciones:

- Familia enmarañada o altruista.


- Familia caótica, promiscua o usurpadora.
- Familia rígida, absolutista o totalitaria.

De estas estructuras emergen situaciones de aislamiento social, confusión de


roles, temor al abandono, conflictos maritales, sobre sexualización o erotización
traumática, supervisión deficiente, permisividad hacia el consumo de licor y
otras drogas, aceptación abierta o encubierta de prácticas sexuales aberrantes,
que pueden alcanzar su acmé en la tolerancia y/o utilización de la(el) niña(o)
prostituida(o). La familia de la(el) niña(o) abusado puede quedar, ulteriormente,
desintegrada, sobre todo cuando se revela el hecho y/o el abusador es
sancionado.

Habitualmente, los rasgos de personalidad de los padres en estas familias se


inclinan hacia el autoritarismo del padre y la dependencia de la madre. Como
toda unidad familiar de alto riesgo, estas familias pueden significar un polo de
expulsión de la(el) niña(o), quien -consecuentemente- tiende a abandonar el
hogar y hace de la calle su habitat.

Desde el punto de vista social, es importante hacer una breve reseña de un


documento producido por LEON y STAHR (14), quienes entrevistando a una
muestra de 10 procesados por delitos de violación, los que en ese mismo año -de
acuerdo a una relación publicada en la revista Sí ya citada (1)- sumaban 700 en
las cárceles de Lima, encuentran que:

- Con una sola excepción, todos negaban haber violado a su víctima. Aducían
que respondieron a incitación de la niña y a lo más aceptaban cómo delito el
tipificado como «acto sexual mediante engaño» por el art. 175° del Código
Penal. El único que admitía su culpa decía que fue «un intento de violación» y
que «no llegó a romper el huevo».
- Las actividades sexuales que no entrañan violencia física eran permitidas:
amenaza, víctima indefensa, acoso o chantaje desde un cargo, posición de
poder.

263
- Todos eran familiares o amigos de la víctima y la violaron en un lugar
«seguro».
- La violación era el resultado de una conducta aprendida («cumplir» como
varón) y la sexualidad se revelaba como algo irrefrenable («animalidad» del
acto).
- En conclusión, la negación del delito era la norma y la denigración de la mujer
una costumbre aceptada.

Las consecuencias que este conglomerado de factores acarrean en la(el)


niña(o) abusada(o) han sido sistematizadas desde el punto de vista clínico y el
psicosocial de la manera siguiente:

Consecuencias clínicas del abuso sexual.

- Trastornos en la identidad sexual, con perturbación de su rol genérico y


sentimientos de culpa.
- Sindrome de estrés postraumático, especialmente en relación a abuso sexual
extrafamiliar, de acuerdo a PELCOVITZ, KAPLAN, GOLDEMBRG et al
(15).
- Trastornos en la conducta alimentaria, especialmente del tipo de Anorexia
Nerviosa, de acuerdo a VIZE Y COOPER (16) y CASTRO (17).
- Trastornos por déficit de la atención con hiperactividad y de conducta, si bien
no difieren estadísticamente de otros grupos de control, según McLEER, S.,
CALLGHAN, M, HENRY, D. Y WALLEN, J, (18).
- Trastornos afectivos, del tipo de las distimias, con alta peligrosisdad suicida.
- BLANCHARD (op. cit.) subraya la importancia de los sentimientos de la(el)
niña(o) en relación a su propio cuerpo (rechazo, sentimiento de inefectividad o
descontrol) y sus temores acerca de haber contraído ETS o SIDA. También es
dable observar el temor a quedar embarazada en las adolescentes en edad
fértil.

Consecuencias psicosociales del abuso sexual,

ROSAS (op, cit.) las resume así:

- Sentimientos de desesperanza, minusvalía, vergüenza, culpa e ira, que se


traducen en conductas externalizadas en los varones (agresión, violencia hacia
otros) e internalizadas en el caso de las mujeres (mutilaciones, cortaduras,
golpes e intentos suicidas).
- Gran dificultad para confiar, lo que entorpece sus relaciones interpersonales y
las posibilidades terapéuticas.
- Poca habilidad para establecer relaciones con pares, encontrar pareja.
- Tendencia a ocupar posición asimétrica (inferior) en la relación de pareja,
cuando la establece. Es frecuente que la mujer abusada en su infancia sea
maltratada de adulta.

264
- Temor a convertirse en agresor ó agresora. Muchos de ellos se convierten en
abusadores de sus propios hijos o de otros niños.

Hay que tener presente que el ciclo del abuso sexual pone en evidencia la serie
de pasos que toma el abusador para cometer estos actos:

1° Fantasías acerca de tener poder y estar en control de las cosas.


2° Toma de decisión para realizar el acto abusivo.
3° Sobreponerse a restricciones personales y sociales.
4° Planear la forma de lograr su propósito.
5° Comisión del abuso.
6° Negación y minimización de la falta o delito.
7° Utilización de los sentimientos de vergüenza y culpa para hacer falsas
promesas a los demás y a sí mismo, acerca del propósito de no incurrir
nuevamente en estas conductas.

Todo lo anterior tiene relación con dos consideraciones básicas, que son per-
tinentes a la planificación de esquemas de intervención frente al abuso sexual: el
acto abusivo no es una manifestación de erotismo, sino de agre sividad, por un
lado. Por el otro, el comportamiento del abusador es similar al del adicto:
persiste compulsivamente.

Resiliencia

La capacidad de tolerar esta injuria residirá en la disposición temperamental


de la (el) niña(o) y la ayuda que pueda recibir una vez producido el acto
abusivo.

Dado que el temperamento es una variable biológica, habremos de


concentrarnos en los factores de corrección que puedan ser movilizados en la(el)
niña(o) abusada(o), el abusador y el entorno familiar y comunitario en el que
ambos están insertos.

BLANCHARD (op. cit.), partiendo de las premisas establecidas por Kahn


(1993) y Lebeau (1995), plantea cuatro condiciones para abordar exitosamente
este problema: motivación barreras internas barreras externas y resistencia de la
víctima.

Puntualiza que las intervenciones con el abusador deben ser orientadas a


trabajar la negación, incentivar la comprensión del patrón de abuso, reducción
del interés sexual aberrante, rebatir las distorsiones cognitivas, estimular la
empatía, brindar educación sexual y procurar la desvictimización; mientras que
el trabajo con la(el) niña(o) abusado debe centrarse en estrategias de protección
(incluyendo su separación física del abusador) y la reconstrucción de su
autoestima y asertividad.

265
En el plano social, propugna reforzar las barreras (frente a la permisividad
hacia el abuso), de modo que se puedan desterrar el sexismo, la opresión y la
dominación del varón.

HAYEZ (19) postula que las intervenciones deben estar a cargo de un «Team
d `Intervention Specialisée» (TIS) en crisis (TIS-C), que conduzca a cinco
niveles jerarquizados de constataciones y pronósticos en torno a:

- Convicción sobre la existencia de los hechos.


- Pronóstico sobre la colaboración del abusador con el tratamiento,
- Pronóstico sobre la colaboración de la familia con el tratamiento.
- Pronóstico sobre la protección del menor contra la reincidencia.
- Tipo de funcionamiento familiar.
- Componentes de toxicomanía, principalmente en el abusador (rara en el niño
y/o la familia).

Las intenciones de los terapeutas en las entrevistas programadas, de acuerdo a


un enfoque sistémico familiar similar al que promueve BARUDY (1985) a
través del Programa S.O.S Enfants Famille de la Universidad Católica de
Lovaina, priorizan los temas siguientes:

- Escucha y aporte de información.


- Re-enunciar la prohibición.
- Activar conductas más eficaces de protección de sí y de los demás.
- Estimular la realización del potencial positivo de sí.
- Examinar la estima hacia los otros miembros de la familia.

LEVANTAMIENTOS EPIDEMIOLÓGICOS:

TURNER (20) señala que en poblaciones no clínicas de 19 países se


encontraba un rango de 7% a 36% de antecedentes de abuso sexual en mujeres
(en Gran Bretaña, de acuerdo a un estimado publicado en 1988, el 16% de las
mujeres habían sido abusadas físicamente en su niñez). El rango para los
varones iba del 3 al 29%. Este decremento se explica, muchas veces, por los
sentimientos de vergüenza y cuestionamiento de la propia virilidad que supone
confesar este antecedente en muchos adolescentes varones.

En el Perú, además de las aproximaciones vertidas en la introducción


(descripción general del problema), una investigación efectuada por TAMAYO
y GARCIA (2 1) pone de relieve que «el 60% de las niñas que asisten a la
parroquia a fin de prepararse para la primera comunión, había sido víctima de
agresiones sexuales en sus propios hogares».

266
CUADRO 1

Captación de casos de abuso sexual por sectores*

ONG"s e instituciones privadas


Sexo\Edad 11 meses 1-4 años 5-9 años 10-14 años 15/18años Total
Femenino --- 0.09% 4.46% 29.5% 16.3% 50.4%
Masculino --- 0.2% 0,9% 34.3% 13.9% 49.5%
Total --- 0.3% 5.4% 63.9% 30.2% 1053

INABIF
Sexo\Edad 11 meses 1-4 años 5-9 años 10-14 años 15/18 años Total
Femenino - - 7.6% 51.2% 38.4% 97.4%
Masculino - 2.5% - - - 2.5%
Total - 2.5% 7.6% 51.2% 38.4% 39

Poder Judicial
Sexo\Edad 11 meses 1-4 años 5-9 años 10-14 años 15/18 años Total
Femenino - - 9.8% 23.5% 33.3% 66.6%
Masculino - - 7.8% 19.6% 5.8% 33.2%
Total - - 17.6% 43.1% 39.2% 51

Ministerio Público
Sexo\Edad 11 meses 1-4 años 5-9 años 10-14 años 15/18 años Total
Femenino - - 30% 30% 20% 80%
Masculino - - 20% - - 20%
Total - - 50% 30% 20% 10

Salud
Sexo\Edad 11 meses 1-4 años 5-9 años 10-14 años 15/18 años Total
Femenino - 9.8% 11.6% 31.6% 31,6% 76.4%
Masculino - 3.5% 6.3% 5.6% 5.6% 23.5%
Total - 13.3% 17.9% 37.3% 37,3% 284

Educación
Sexo\Edad 11 meses 1-4 años 5-9 años 10-14 años 15/18 años Total
Femenino - - 24.1% 68.9% - 93.1%
Masculino - - 3.4% 3.4% - 6.8%
Total - - 27.5% 72.4% - 29

DEMUNA
Sexo\Edad 11 meses 1-4 años 5-9 años 10-14 años 15/18 años Total
Femenino - 7.0% 16.4% 34.7% 31.1% 89.4%
Masculino - - 10% 0.5% - 10.5%
Total - 7.0% 26.4% 35.2% 31.1% 170

*
El número de encuestas presentadas en cada sector fue:
ONG's e instituciones privadas: 16, Salud (en 5 MAMIS): 10, DEMUNA: 4,
Educación: 3, Poder Judicial: 2, Ministerio Público: 2, INABIF:1

267
En el cuadro 1 se presentan los resultados de un levantamiento epidemiológico
recogido hasta e121 de Abril de 1998, en tres órdenes de instituciones (ONG"s,
Instituciones privadas; INABIF y Poder Judicial), que tienen injerencia en el
tema del abuso sexual. Los recopiladores ponen una nota de caución al
puntualizar que los registros no han seguido criterios homogéneos.

Como se puede inferir de lo anterior, no se establece el período en que se


recogieron estos datos (sólo la fecha tope), no se conoce el contenido de la
encuesta ni la forma en que se administró y, finalmente, el número de encuestas
registradas es tan dispar que no es susceptible de comparación. Como corolario
de todo ello, los resultados son también dispares y las muestras sectoriales no
parecen reflejar la captación real de casos.

Llama la atención el abultado porcentajes de varones de 10 a 14 años que se


reportan abusados en la muestra de las ONG's e instituciones privadas. Esto
contrasta con la casuística de todos los otros sectores.

Los datos de PONCE (op, cit.), recogidos en el Ministerio Público, revelan


que en 1997 se atendieron 60,000 denuncias, de las cuales 9,000 (aprox.) lo
fueron por delitos de violación sexual. De este subtotal, el 60% tenía por
víctimas adolescentes, e130% niños y un 10% adultos.

Para el período Enero-Agosto de 1998, se registraron en esa misma instancia


un. total de 43,041 casos, de los cuales unos dos mil correspondían a
violaciones sexuales.

En ese mismo período, en el Programa sobre Maltrato Infantil- Abuso Sexual


del Instituto Nacional de Salud Mental «Honorio Delgado-Hideyo
Noguchi»(22), fueron atendidos 28 casos de abuso sexual. Un apretado resumen
de los resultados de esta exploración arroja los datos siguientes;

CUADRO 2

Edad y sexo de los niños atendidos (n= 28)

Edad ♂ ♀ Total %

5a8 9 5 14 50.00
6a14 6 7 13 46.43
16a19 - 1 1 3.57

268
CUADRO 3

Número de veces en que fueros abusados (n= 28)

♂ ♀ Total %

Una 3 4 7 25,00
Dos 2 1 3 10.71
Tres o más 10 8 18 64.29

CUADRO 4

Lugar en el que fueron abusados (n= 28)

♂ ♀ Total %

Centro escolar 7 2 9 32.14


Su casa 7 8 15 53.57
Vía pública 1 2 3 10.71
Desconocido - 1 1 3.57

CUADRO 5

Casos que fueron denunciados (n= 33)*

Edad N° Denunciados No denunciados

0 a 5 a, 14 9(27.2%) 5 (15.2%)
6 a 14 a. 13 5 (15.2%) 8(24.3%)
15 a 19 a. 6 - 6(18.18%)

Es interesante resaltar que de las formas en que se produjo el abuso sexual en


los casos anteriormente reseñados, la mayor parte lo fue por caricias no
consentidas (el 50% de los 28 casos primigenios) y que entre los abusadores, 11
de ellos (45.8%), eran menores de 20 años, lo que ratifica el alcance de la
definición de UNICEF expuesto al inicio y su vinculación con el estrato socio-
económico de la muestra (zona urbano-marginada de Lima), en la que prevalece
el hacinamiento.

*
Se sumaron cinco casos más desde Agosto a Octubre de 1998.

269
TIPOS Y SUBTIPOS DE ABUSO SEXUAL

En una revisión general sobre este problema, MANSILLA (23) diferencia


cuatro tipos de abuso sexual: el incesto, la violación, la convivencia sexual
prematura y la prostitución infantil; y una consecuencia ominosa de éste: la
maternidad precoz. Para CAVERO (op. cit.), la convivencia sexual prematura
sería un subtipo del incesto, en tanto se da como el vínculo entre dos parientes
(incluso espirituales) que se mantiene en el tiempo y no responde a una
aproximación ocasional.

Habiéndonos referido mayormente al incesto y la violación en las páginas


precedentes, es importante centrarnos en la convivencia sexual prematura y la
prostitución infantil.

Ciertamente, la convivencia sexual prematura no es privativa del ámbito


familiar y se presenta como una realidad cultural o como consecuencia de un
dispositivo legal que traduce estilos de pensamiento enraizados en la noción de
que la mujer (especialmente cuando niña), es un objeto de posesión y uso
indiscriminado.

Las consecuencias de la convivencia sexual prematura se evidencian en las


altas tasas de fecundidad de adolescentes, las que de acuerdo a cifras del propio
Ministerio de Salud, van en aumento, pese a los programas de educación sexual
puestos en marcha y la distribución masiva de preservativos en los colegios. El
porcentaje de madres adolescentes en los servicios del Sector Salud varía entre
un 20% en el Hospital «San Bartolomé» de Lima y e130% que se registra en los
hospitales de las regiones de Salud de La Libertad, Ucayali y Loreto, de acuerdo
al informe que sobre la aplicación de los derechos del niño en el Perú preparara
la organización Rädda Barnen (24).

Además de factores culturales generales maltratantes, cabe señalar las peculia-


ridades de contextos como el de la Selva, en que la vida sexual activa es prema-
tura por comparación con los patrones prevalentes en la Sierra y la Costa (salvo
en el Norte, en que emergen factores ecológicos similares a la Selva).

La otra fuente de esta convivencia prematura tiene un origen violento que se


perpetúa mediante instrumentos legales que viabilizan el que esa violencia se
«justifique» bajo un manto protector de impunidad. El artículo 178° del Código
Penal, modificado por la Ley 26770 prescribe que:

«En el caso del artículo 175° el agente quedará exento de pena si contrae
matrimonio con la víctima siempre que ésta preste su libre consentimiento,
con arreglo a ley».

270
El artículo 175° del Código se refiere a la seducción de adolescentes de 14 a
18 años, de lo que se infiere que una menor de edad seducida (engañada) puede
prestar su «libre consentimiento» para que el abusador se case con ella y no
tenga que ser sancionado penalmente. Esto va en contra de la definición misma
de abuso sexual, que entraña la incapacidad de la menor para comprender el
significado y trascendencia del acto sexual.

Con relación a la prostitución infantil, encontramos que el término es


restringido y que una mejor categorización es la que apunta LEAL (op. cit.)
cuando se refiere a la explotación sexual de niños:

«La explotación sexual, que puede ser comercial o no, es todo tipo de
actividad en que una persona usa el cuerpo de un niño o un adolescente para
sacar ventaja o provecho de carácter sexual y/o económica en base a una
relación de poder, considerándose explotador tanto aquel que intermedia u
ofrece la posibilidad de la relación a un tercero como al que mantiene la
misma con el menor, no importando si ésta es frecuente, ocasional o perma-
nente. Incluimos dentro de la categoría de explotación comercial, la prosti-
tución ínfantil, la producción, distribución y consumo de pornografiá infantil,
el turismo sexual y la venta y tráfico de niños. El abuso y el acoso sexual,
formas éstas de maltrato infantil, se incluyen en la categoría no comercial de
explotación».

Es interesante señalar que en el Código de los Niños y Adolescentes no hay


una mención explícita de este tipo de explotación, salvo su inclusión genérica en
el rubro de niños maltratados, en el artículo 38. Este vacío contrasta con el
énfasis puesto en la Convención de los Derechos del Niño, que le dedica su
artículo 34 y que en el artículo 35 conmina a los países a «impedir el secuestro,
la venta o la trata de niños para cualquier fin o en cualquier forma».

A escala latinoamericana, el primer Seminario contra la explotación de Niños


y Adolescentes de la Américas, realizado en Brasil en 1996, produjo la «Carta
de Brasilia»(25), que es un documento que debe servir de marco conceptual para
las acciones que se emprendan en contra de este flagelo.

Luego de diferenciar los dos tipos de explotación sexual identificados en su


definición (comercial y no comercial), Leal subraya que la definición de la
situación es independiente del grado de acuerdo y/o consentimiento de la
víctima. Precisa:

«Existen modalidades de explotación que al erigirse en la violencia, el miedo


y las amenazas logran menos visibilidad en la sociedad, ya] ocultarse parecen
no existir. En los estratos medios y altos de la población, generalmente se

271
despliegan una serie de estrategias de silencio, que impiden el tratamiento
público de estas situaciones».

Luego nos recuerda que -según el BICE- la explotación sexual no se da tanto


exclusivamente en los sectores más pobres y carenciados, sino que es cotidiana,
en toda la estructura social. Lo Que sí es diferente por estrato es el control
social y la visibilidad de estas formas cotidianas de explotación Si bien no
distingue el grado de la impronta de los factores de riesgo que enuncia de
acuerdo a su propia tipificación, resulta evidente que su intensidad es mayor
para la explotación comercial. Estos factors son;

- La pobreza, englobando en ella fenómenos tales como la violencia


intrafamiliar, la desintegración familiar, la fuga a temprana edad del hogar,
la experiencia de los niños de la calle, la adicción a drogas legales e ilegales
de padres o tutores y el ejercicio de la prostitución por la madre. A1 aludir a
la dinámica de la pobreza y la marginalidad, sentencia que "la necesidad de
pagar deudas o poder adquirir lo mínimo para subsistir ha llevado a la
situación de ponerle precio al cuerpo humano», lo que facilita que la(el)
niña(o) de la calle compre su protección a adultos y bandas criminales, que
exigen los sevicios sexuales con fines comerciales a cambio de la seguridad.
Además y para completar una vorágine que pocas veces tiene retorno, se
refuerza la dependencia a partir del alcohol y otras sustancias psicotropas.

- La discriminación social, que puede resumirse señalando que la


discriminación de género y/o étnica confluye con el materialismo y el
consumismo desenfrenado, convirtiendo a niños y adolescentes en factores
de producción que deben generar rendimiento económico. Cita a
DIMENSTEIN (1995), quien afirma que «Allí donde la escasa instrucción
educativa y la marginalidad facilitan el engaño, comerciantes del sexo
seducen o compran importantes contingentes de niños y adolescentes para 1a
prostitución y el tráfico».

- La flexibilidad legal y la responsabilidad estatal, rubro acerca del cual, el


mismo autor citado puntualiza - a propósito de la dificultad para perseguir a
los proxenetas cuando estos alegan en su defensa que el niño o adolescente
ya estaba prostituido- que subyace la valoración de que «no se puede
corromperlo que ya está corrompido», con lo que la responsabilidad se
diluye en una maraña de factores macro, meso y microsistémicos.

Con todo y ello, el rol que en esta maraña cumplen los organismos
encargados de aplicar la ley debiera ser clarificado y depurado. Es común
que los organismos represivos abusen de su poder, y en lugar de proteger a
la niña o niño prostituídos, se hagan de la vista gorda con los proxenetas o
exijan el acto sexual como contraprestación para la liberación del menor de
edad

272
atrapado en una «batida» o «redada», términos que de por sí entrañan abor-
dajes punitivos o decorativos.

- Las organizaciones criminales y los explotadores del sexo infantil, respecto


a los cuales distingue a las organizaciones criminales, responsables del
reclutamiento de niños con fines comerciales y de la corrupción de los
funcionarios policiales y judiciales, de los explotadores, los que diferencia
entre circunstanciales, los preferentes (a quienes gusta seducir niñas (os) que
han pasado la pubertad) y los paidofílicos, que prefieren a los prepúberes.
- El aumento del turismo, de lo que es muestra patente Tailandia y, en el
ámbito latinoamericano, Colombia. Es muy probable que un fenómeno
similar esté emergiendo en el Cusco.

- El miedo al SIDA y los mitos sobre su prevención, partiendo de la premisa


errónea de que es menos probable que los niños estén infectados de VIH. De
acuerdo al Dr. Mark Belsey, citado por Leal, la inmadurez del aparato
reproductor de una adolescente trae aparejado un mayor riesgo de infección.

Manteniendo el foco de nuestra atención en el problema de la prostitución


infantil y de acuerdo a la definición de las Naciones Unidas también citada por
Leal, a saber, «prostitución infantil es la acción de contratar u ofrecer los
servicios de un niño para realizar actos sexuales a cambio de dinero u otra
contraprestación con esa misma persona o con otra», debe resaltarse que, aparte
los factores de riesgo citados, cobra especial relevancia un entorno familiar
conflictivo, al punto que Beyer, también citada por Leal, sostiene que «muchas
de las niñas que se convierten prostitutas infantiles prefieren la vida de
explotación en las calles a tener que sufrir una constante violencia familiar e
incesto en los hogares». La constante del abuso sexual intrafamiliar es una
variable prevalente. En un informe acerca de una investigación de campo
latinoamericana (26), se concluye que;

«La pobreza, el hacinamiento, la promiscuidad, la desintegración familiar, la


presencia constante en e1 hogar de diversas figuras masculinas son elementos
influyentes para que los niños y adolescentes sean expulsados a la calle. En el
caso particular de las niñas, la violación en el seno familiar es determinante,
ya que crea una fuerte sensación de miedo que las empuja a vivir en la calle en
forma temporal o definitiva».

De otro lado, el mismo estudio señala que el desempleo entre las niñas de la
calle es tres veces mayor que entre los varones en esa misma condición, de
modo que la prostitución aparece como una opción de donde todas estiman que
rápidamente podrán salir luego de haber ahorrado lo necesario. Ello es poco
probable, tomando en consideración la red de corrupción en que están inmersas
y que comprende:

273
1- Distribuidores o facilitadores de la infraestructura, constituida por empre-
sarios, dueños de burdeles, hostales y hoteles, agencias de turismo, entre
otros.
2- Usuarios o clientes.
3- Proxenetas, amantes, «enganchadores» y la Policía.

ABORDAJE LEGAL. INTERVENCIONES JUDICIALES Y POLICIALES

El Código Penal peruano aborda los delitos incluidos en el capítulo IX acerca


de la violación de la libertad sexual y en el capítulo X acerca del proxenetismo,
El Código Civil tiene algunas disposiciones pertinentes a la convivencia sexual
prematura, en tanto tocan lo referente a la capacidad civil de los menores de
edad y su progenitura.

Código Penal:

Art. 170°, que se sobreentiende alude a la violación sexual de persona mayor


de 14 años, por inferencia del texto del artículo 173°, que alude a violación de
menor de 14 años. Señala las penas y la sanción en caso de ser agravado (a
mano armada y por dos o más sujetos).

Art. 172°, que se refiere al acto sexual abusivo con víctimas que sufran
«anomalía psíquica, grave alteración de la conciencia, retardo mental o que se
encuentra en incapacidad de resistir».

Art. 173°, que señala las penas (aumentadas por la Ley 26293, vigente desde
el 15-2-94), para quienes "practica(n) el acto sexual u otro análogo con un
menor de catorce años... "

Art. 174°, relativo al acto sexual abusivo con persona dependiente, o sea, «con
una persona colocada en un hospital, asilo u otro establecimiento similar o que
se halla detenida, recluida o interna... ».

Art. 175°, que se refiere a la seducción de adolescentes entre 14 y 18 años.

Art. 176°, referido a actos contra el pudor de menores de 14 años. Incorpora el


agravante de violencia o amenaza de acuerdo a la Ley 26293.

Art. 177°, que especifica penas por agravantes como la muerte o lesiones
graves.

Art. 178°, en que se considera la mantención a la prole resultante de los actos


penados en los artículos 170°, primer párrafo, 171°, 174° y 175°. Como ya ha

274
sido mencionado, introduce la posibilidad de la exención de la pena si el
abusador contrae matrimonio con la víctima (si ésta tiene entre 14 y 18 años),
siempre y cuando «preste su libre consentimiento, con arreglo a ley».

Art. 178°A, preve el tratamiento terapéutico (sic) del condenado a fin de


facilitar su readaptación social, lo que permitiría avizorar un enfoque familiar
en la terapia.

Art. 179°, relacionado con el favorecimiento de la prostitución, especifica


cusales de mayor pena del todo aplicables al caso de los niños y adolescentes:

«1- La víctima es menor de 14 años.


2- El autor emplea violencia, engaño, abuso de autoridad o cualquier medio de
intimidación.
3- La víctima se encuentra privada de discernimiento por cualquier causa.
4- El autor es pariente del cuarto grado de consanguinidad o segundo de afi-
nidad, o es cónyuge, concubino, adoptante, tutor o curador o tiene al
agraviado a su cuidado por cualquier motivo.
5- La víctima está en situación de abandono o de extrema necesidad económica.
6- El autor haya hecho del proxenetismo su oficio o modo de vida».

Iguales criterios de agravamiento de las causales si se trata de un menor de


edad, se aprecian en:

Art. 180°, sobre rufianismo.

Art. 181°, relativo a trata de personas.

Art. 182°, acerca de trata internacional de personas.

Art. 183°, sobre ofensas al pudor público.

Código Civil:

Art. 43°, Inc. 1, «son absolutamente incapaces los menores de 16 años».


Inc. 2, «incapaces por estar privados de discerminiento".

Art. 44°, son relativamente incapaces: «los mayores de 16 y menores de 18


años de edad, los retardados mentales, los que adolecen de deterioro mental, los
pródigos, los que incurren en mala gestión, !os ebrios habituales, los
toxicómanos, los interdictos a consecuencia de pena».

El solo enunciado de estas limitaciones en la responsabilidad de los menores


de 18 años, hace difícil compatibilizar las ejecutorias que podrían emanar de
estas disposiciones, con lo prescrito en el Código Penal (vgr., art. 178°), así
como lo que se desprende del marco conceptual del Código de los Niños y
Adolescentes (CNA) y sus disposiciones finales, las que refuerzan los pricipios

275
del interés superior del niño, el derecho a opinión y la no discriminación como
pilares básicos derivados de la Convención sobre los Derechos del Niño (CDN);
además del reconocimiento del niño y adolescente como sujeto de derechos.

Pero el asunto se presta a mayor confusión cuando, a propósito del matrimonio


de adolescentes (art. 126 CNA) y la capacidad de dar en adopción sus hijos, los
progenitores adolescentes (art. 132 CNA) requieren el consentimiento de sus
propios padres. Los artículos 244, 245, 246 y 247 del Código Civil son
paradigmáticos en torno a esta concepción del «menor incapaz necesitado de
tutela».
El artículo 244 extiende su esmero hasta una votación por parte de los abuelos o
la intervención del juez para otorgar licencia supletoria que autorice el
matrimonio. Curiosamente, en ese artículo se consagra una fórmula
discriminatoria respecto a los «los hijos extramatrimoniales».

Otro asunto del mayor interés es la delimitación de lo que la ley considera


«acto sexual u otro análogo». De acuerdo con la información con que contamos,
el coito es la acción de «estar juntos» por vía vulvo-vaginal, anal u oral. Se
considera delito el coito copular (con inserción del pene) en el contexto de una
violación de la libertad sexual. Los coitos no copulares tienen un tratamiento
legal más benévolo.

La Ley 27055 ha modificado diversos artículos del Código de los Niños y


Adolescentes y del Código de Procedimientos Penales, a fin de asegurar una
mayor protección del estado y cautelar los derechos de quienes sean víctimas de
violencia sexual.

Modificaciones del Código de los Niños y Adolescentes:

Art. 38°.- Del Niño y Adolescente Maltratado o víctima de Violencia Sexual


«El niño o adolescente víctima de maltrato físico, mental o de violencia sexual
merecerá atención integral mediante programas que promuevan su
recuperación física y psicológica. Estos programas deberán incluir a su
familia.

El estado tiene el deber de garantizar el respeto de los derechos de la víctima


en todos los procedimientos policiales y judiciales.

El Ministerio de Promoción de la Mujer y del Desarrollo Humano, establecerá


y/o promoverá programas preventivos de protección y atención, públicos y
privados, que tiendan a prevenir, atender y reducirlos efectos de la violencia
dirigida contra el niño y adolescente.

Art. 168°,- Competencia


Compete al Fiscal:

276
(...)
“b) Intervenir de ofició y desde la etapa inicial, en toda clase de
procedimientos policiales y judiciales en resguardo y protección de los
derechos del niño y del adolescente. Es obligatoria su presencia en las
declaraciones que se actúen en casos de violencia sexual contra niños y
adolescentes, ante la Policía, bajo sanción de nulidad y responsabilidad
funciona]

En este último caso ordena la evaluación clínica y psicológica de la


víctima por personal especializado y concluida dicha evaluación remite
al Fiscal Provincial Penal de Turno un informe, el acta que contiene el
interrogatorio de !a víctima y los resultados de la evaluación. Durante la
declaración de la víctima podrá participar cualquiera de los padres o la
persona que tenga bajo su tutela al menor, siempre que no fueran éstos
los denunciados. Si los padres o la persona que tiene bajo su tutela al
menor no pudieran participar, podrán designar una persona que los
represente», :
(...)
Art. 170°.- Abogados de oficio
«El Estado, a través del Ministerio de Justicia, designará el número de
abogados de oficio, que se encargarán de brindar aistencia judicial
integral y gratuita a los niños o adolescentes que lo necesiten. En los
casos de violencia sexual contra niños y adolescentes, la asistencia legal
gratuita al agraviado y su familia es obligatoria».

Modificaciones del Código de Procedimientos Penales:

Art. 143°.- «La declaración preventiva de la parte agraviada es facultativa,


salvo mandato del Juez, o a solicitud del Ministerio Público o del encausado,
caso en el cual será examinada en la misma forma que los testigos.

En los casos de violencia sexual en agravio de los niños o adolescentes, la


declaración de la víctima será la que rinda ante el Fiscal de Familia, con arreglo
a lo dispuesto en el Código de los Niños y Adolescentes, salvo mandato
contrario del juez.

La confrontación entre el presunto autor y la víctima procederá si es que ésta


fuese mayor de 14 años de edad. En el caso que la víctima fuese menor de 14
años de edad, la confrontación con el presunto autor procederá también a
solicitud de la víctima».

Art. 146°.- «Cuando se trate de que un testigo reconozca a una persona o cosa,
deberá describirla previamente, después, le será presentada, procurando que se
restablezcan las condiciones en que la persona o cosa se hallaba cuando se
realizó el hecho. Asimismo, se podrá reconstruir la escena del delito o sus
circunstancias, cuando el Juez Instructor lo juzgue necesario, para precisar la
declaración de algún testigo, del agraviado o del inculpado.

277
En ningún caso se ordenará la concurrencia del niño o adolescente agraviado
en casos de violencia sexual para efectos de la reconstrucción».

Finalmente y en su artículo 3°, la Ley 27055 establece lo siguiente:

«Art. 3°.- Para el examen médico legal del niño o adolescente víctima de
violencia sexual, el Fiscal de Familia podrá recurrir al Instituto de Medicina
Legal, a los establecimientos de salud del Estado, y a los centros de salud
autorizados. Los certificados que expidan los médicos de los establecimientos
en mención, tienen valor probatorio del estado de salud física y mental en los
citados procesos. La expedición de los certificados médicos y la consulta que la
origina son gratuitas».

Desde la perspectiva de la intervención policial, existe una saludable


tendencia a modificar el enfoque de «batidas» con criterios cosméticos y
represivos por la de campañas, que incluyen esfuerzos tales como el programa
«Colibrí» para los NATs, los clubes de amigos de la Policía en diferentes
distritos y los centros de rehabilitación social para niños de la calle. Todos estos
programas van más allá de la visión de reclusorio que se tiene de los centros
preventivos para menores, en uno de los cuales hemos podido constatar el
abandone en que yacen los niños con trastornos psíquicos (Dx, de Esquizofrenia
Simple, con tratamiento aportado por el autor) o neurológicos (Dx. Epilepsia
tipo gran mal, en similares condiciones).

La Directiva N° 19-95, del 25-04-95, establece las pautas para la atención e


intervención policial con niños y adolescentes, conforme con lo prescrito en el
CNA. Además, existe el proyecto de directiva PNP estableciendo normas y
procedimientos para asegurar la función policial de protección frente a la
violencia familiar (en base a la Ley 26260 y al reglamento de su Texto Unico
Ordenado 0 TUO).

En todos estos procedimientos, la oportunidad, efectividad y trascendencia de


los mismos dependerá de las personas llamadas a aplicar los dispositivos que los
norman. Como se viera en el caso general del maltrato infantil, el esquema de
atención propuesto involucra diversos estamentos funcionales y profesionales
que deben funcionar como un equipo coherente para que su labor sea efectiva.
La directiva PNP 19-95 y el proyecto de directiva PNP sobre violencia familiar,
pretenden corregir inveterados métodos de atención que han generado
tradicional desconfianza o desestimiento por falta de garantías (ver el cuadro 5
como muestra de esta afirmación). Su lectura nos permite constatar cuan
distantes estamos del ideal propuesto.

Pero, también en el plano de la asistencia terapéutica, se pueden ir detectando


distorsiones profesionales que llegan a entorpecer el propósito final de cuanta

278
interveción terapéutica se haga: la restauración de la salud mental del paciente y
el crecimiento psicológico de éste y su entorno familiar y comunitario. Por ello
es necesario revisar el anexo que sigue, sobre factores de vulnerabilidad en los
profesionales, elaborado por BARUDY (27).

ANEXO 1
Factores de vulnerabilidad en los profesionales
(En torno al Abuso Sexual, según BARUDY, 1994)

Fenomenología Familiar Vulnerabilidad Profesional

"Familias crónicamente en desequilibrio" Reduccionismo y/o simplificación del


- Problemas múltiples problema:
- Pacientes identificados rotativos y - Parcialidad intrínseca del observador
numerosos (determinada por su experiencia y
- Demandas múltiples pero no decla- formación)
radas. - Riesgo de conclusiones generales a
partir de observaciones parciales.

Reacción Defensiva de la Familia a la Reacción Ofensiva o Defensiva de los


Intervención (Defensa de la de los Profesionales
Profesionales familia como unidad) - Negación y/o banalización de los
- Reforzamiento de la barrera de hechos
silencio - Colusión con los adultos abusadores
- Chantaje y presión de los miembros - Coalición con los abusadores contra
de la familia el sistema judicial
- Negación masiva de los hechos - Rol de justicieros
complicidad en la negación. - Jugar un papel de inquisidores para
obtener la confesión de los abusos.

Antídotos de la vulnerabilidad profesional

- Lectura Sistémica
- Dinámicas de Redes
- Enfoque multidisciplinario

Diálogo experimental con la familia

«El diálogo experiencial implica tanto la comprensión como la modificación


de los fenómenos que constituyen el objeto de estudio» (PRIGOGINE y
STENGER)

279
BIBLIOGRAFIA

1) Revista Sí, Violación e incesto en el Perú. La tentación del diablo, pp. 2433,
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280
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21) TAMAYO, G, Y GARCIA, J.M., Mujer y varón. Vida cotidiana, violencia y
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22) POMALIMA, R., Violencia sexual, trabajo presentado en el XV Congreso
Nacional de Psiquiatría, organizado por la Asociación Psiquiátrica Peruana,
Lima, 18 a 21 de Noviembre de 1998. Comunicación.
23) MANSILLA, M. E., El abuso sexual de los niños en el Perú, Lima, Cuadernos
de ADOC, 1991.
24) Rádda Barnen, El impacto de la aplicación de los derechos del niño en el Perú,
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25) Report of Seminar on Sexual explotation of Children and Adolescents in The
Americas, Brasilia, 16 a120 de Abril de 1996.
26) CHILDHOPE, Hacia donde van las niñas y adolescentes víctimas de la pobreza
(investigación de campo en Guatemala, México, Panamá, República
Dominicana, Nicaragua, Costa Rica, El Salvador y Honduras), Documento,
1990.
27) BARUDY,J., Curso sobre maltrato infantil y abuso sexual, Lima, CEDRO,
Documento mecanografiado, 1994.

281
282
El consumo y la comercialización de
drogas adictivas
Jorge Castro Morales

DESCRIPCIÓN GENERAL

La comprensión del problema del consumo y comercialización de drogas


adictivas no puede plantearse al margen de la aprehensión del sistema
económico-social que sustenta los estilos de vida involucrados en las tareas de
producción/ comercialización de drogas «ilegales», el desarrollo de un sistema
de creencias y actitudes propio en el marco de los códigos culturales del entorno
del niño, los procesos psicogenéticos del uso compulsivo de drogas y las
conductas resultantes de las interacciones/transacciones en el setting que le es
habitual. A1 analizar los modelos económico-sociales vigentes en nuestro país,
MANSILLA (14) distingue un sistema «formal» u oficial de otro (antisistema)
«informal». El primero es el que impulsa el libre mercado y, con él, el
consumismo:

"...Esto da paso a un modelo de relaciones sociales en las cuales se reconoce


como expresión de éxito social la capacidad de consumo personal y ese éxito sólo
se puede lograr sise cuenta con dinero para comprarlo último que ofrece el
mercado... »

El otro es el que impulsa el narcotráfico:

".. . Tiene una organización, sus propios valores y normas de relación, por lo
que puede ser considerado un sistema, si bien es marginal al formal y, como tal,
es parte de él».

Señala luego que los personajes de este antisistema son, generalmente, gente
de «éxito». Como diría Galeano (1996), el consumo incita al delito. Y es que
pretender la globalización en la desigualdad sólo puede generar desbalances
sociales que tienen una sola consecuencia: el enriquecimiento (y mayor
consumo) de los más ricos y la pauperización (y mayor miseria) de los más
pobres, con su secuela de anomia social y degradación personal.

En las Figura 1 se grafican los niveles de compromiso en la producción/


comercialización de las redes sociales del narcotráfico, de acuerdo a la
estratificación propuesta por MANSILLA (14).

283
284
Los procesos de socialización del niño en el marco de esta (por lo menos)
dualidad de valores están distorsionados por una mezcla confusa de creencias
basadas en la evaluación de los resultados de su conducta y las derivadas de
normas subjetivas contradictorias: lo que es legal deviene ilegítimo (por
ejemplo, la Ley 26320, que al modificar los alcances y procedimientos del
artículo 298° del Código Penal prácticamente legitima la posesión de
determinadas cantidades de drogas modernas y sofisticadas, generalmente
utilizadas por los estratos privilegiados de la sociedad), mientras que lo que es
legítimo se torna ilegal por mandato de la cultura dominante (por ejemplo, el
consumo de la hoja de Coca y derivados por vía oral, convertido en transgresión
en mérito a la Convención sobre Sustancias Psicotrópicas de 1971).

Si analizamos los códigos culturales que enmarcan el desarrollo de las


creencias y actitudes de los niños que se crían en el exosistema (de acuerdo al
enfoque ecológico de Bronfenbrenner, 1980) del narcotráfico, sufre las
distorsiones de normas contradictorias que, a su vez, posibilitan conductas que
van desde el uso compulsivo hasta la microcomercialización de drogas
adictivas, si no la lumpenización que se traduce en conductas delictivas
(prostitución, robo, conformación de bandas de sicarios, etc.). En la Figura 2 se
ilustra el proceso de instauración de conductas basadas en determinadas
creencias y actitudes, de acuerdo a la concepción de Azjen y Fishbein, 1979.

MADRIGAL (12), en un trabajo en el que expone un enfoque integrado de la


comprensión de la farmacodependencia, resume los aspectos psicodinámicos en
la formación del síntoma uso compulsivo de drogas de la manera siguiente:

0 -12 meses Establecimiento del vínculo con la madre. Regulación de necesi-


dades instintivas. Impulsos primitivos se organizan en oralidad
como medio de atarcción y obtención de placer,
Falla: Por problemas constitucionales o ambiente traumático 0
carencial, el niño no desarrolla la capacidad homeostática en la
satisfacción de necesidades u obtención de placer.
Efecto de la droga: 1) Facilita a nivel simbólico fisiológico y
psicológico el logro de experiencias homeostáticas. 2) Sustituye
simbólicamente el vínculo con el objeto (madre o principal figura
afectiva). 3) Crea artificialmente un sentido placentero interior
para eliminar la anhedonia (derivada de la carencia materna).

12 - 36 meses Desarrollo de una imagen propia, de un sí mismo (selfl, separada


de los obletos a su alrededor.
Separación-individuación. Manifestación de una fortaleza
protectora derivada de los padres. Después de la subetapa del
reencuentro («rapprochement»), el niño adquiere la capacidad de

285
286
diferenciarse de la madre y aceptarse como un ente «totalmente
separado y pequeño», bajo la seguridad que ésta le confiere.
Falla: Interferencia en la expresión de autonomía y de senti-
mientos agresivos. Objetos no disponibles para proveer apoyo
suficiente durante la fase «rapprochement», con la consiguiente
aparición de angustia marcada y distorsiones de la personalidad.
Sentido precoz de independencia superimpuesto en un yo frag-
mentado y precario. Defectos en la autoestima y aparición de ca-
racterísticas de hetero y autoagresión.
Efecto de la droga: 1) Simbiosis oceánica (total) con el objeto
omnipotente, sin el temor a ser engullido. 2) Despliegue grati-
ficante de sentimientos de agresividad y autoagresividad (repre-
sentación ambivalente del objeto temido o deseado). 3) Senti-
mientos de autonomía y poder.
3 - 6 años Consecución de la constancia objetal libidinizada verdadera:
imagen propia y de personas significativas constantes. Estructura
psíquica completa y funciones yoicas diferenciadas, tales como
sentido de realidad, regulación de impulsos y capacidad de sinte-
tizar experiencias internas y externas. Capacidad para experi-
mentar sentimientos de separación, pérdida y duelo.
Falla: Extremada dependencia en relación diádica por
incapacidad ' de experimentar separación, pérdida y duelo.
Efecto de la droga: 1)Exhibicionismo pseudofálico a través de
conductas sociopáticas. 2) Resolución de la angustia de
separación e incapacidad de duelo.

FACTORES DE RIESGO

Trascendiendo los clásicos indicadores de pobreza (nivel de ingresos,


condiciones de empleo y vivienda, índices de salud, escolaridad y otros)
INABIF (8) propone los indicadores atípicos de pobreza siguientes:

- Familias desintegradas
- Niños sin nombre
- Niños y adolescentes víctimas del terrorismo
- Madres que trabajan
- Niños y adolescentes que trabajan en la calle
- Ausencia de programas culturales y recreativos destinados a la familia.

Se puede colegir entonces que la disfuncionalidad hogareña, es un hecho


presente en las familias de los niños y adolescentes de sectores populares. Este

287
factor ha sido mencionado reiteradamente como causal de riesgo en la vida de
los niños y adolescentes y está consagrado por el Plan Nacional de Prevención
y Control de Drogas 1994-2000 (16) como una de las variables fundamentales
en los procesos de iniciación/habituación al consumo de drogas.

En relación a los factores asociados al uso indebido de sustancias adictivas


ilícitas, si tomamos en cuenta los citados para el caso de la cocaína (en sus
diversas formas) y los inhalables , en tanto que sustancias proclives a generar
pronta habituación y no consumo experimental o recreacional (como sería el
caso de la marihuana), VILLANUEVA (22) menciona los siguientes para la
cocaína:

- Factores Intrapersonales:
Hipótesis de la automedicación de Khantzian
Reducción de la tensión («coping» function)
Búsqueda de sensaciones
Pérdida de autoestima
Ansiedad
Intraversión
Locus de control externo

- Factores Interpersonales:
Aprendizaje Social
Presión de los pares
Disrupción y disolución de la estructura familiar
Ausencia de los padres
Carencia de proximidad parental
Madre excesivamente pasiva
Uso de alcohol y drogas por los padres

Para el caso de los inhalables, FERRANDO (6) señala los siguientes:

a) Factores intrínsecos o propios de las sustancias:


1- Vía de administración y facilidad de absorción
2- Efectos
3- Costo, disponibilidad y forma de presentación

b) Factores extrínsecos o medioambientales:


1- Los pares
2- Ambiente familiar
3- Enmascaramiento social y legalidad de adquisición

Por su parte, MANSILLA (14) destaca la vigencia de la pobreza en cuanto


generadora de modelos de aprendizaje distorsionado y situaciones de

288
anomiasocial, en las que el riesgo del niño o adolescente que está en contacto
permanente con la calle, estaría dado por su disponibilidad a ingresar en una
carrera adictiva (por la propia disponibilidad de la droga) y a incorporarse al
antisistema del narcotráfico como macrocomercializador (para sostener su
propia adicción).

La necesidad de indagar por los factores psicosociales que puedan asociarse


a un probable consumo de sustancias adictivas ilegales en una población en
riesgo como la que es objeto de estudio, fluye de las características de pobreza
(por indicadores típicos y atípicos) y las peculiaridades de la organización
familiar a que están adscritos estos niños y adolescentes. Como ha sido
señalado anteriormente, ambas situaciones -pobreza y disfuncionalidad
familiar- se postulan repetidamente, en diversos estudios, como variables
predisponentes o intervinientes en el uso habitual de tales sustancias.

Tomando en cuenta los datos de ENNIV III (1991), ALARCON (2) calcula
en 6 millones el total de niños y adolescentes de la población peruana que vive
en pobreza, de los cuales unos 3 millones no pueden alimentarse de modo
adecuado. En Lima Metropolitana, el 56,8% de la población de 0 a 17 años
vive en situación de pobreza crítica y, de ésta, un 45.9% está inmersa en
pobreza extrema.

Corroborando esta visión del problema, UNICEF (21) señala que

«La crisis económica ha empujado a niños y adolescentes a trabajos


inapropiados para su edad, obligados a contribuir al sostenimiento de sus
hogares, 435,000 niños participan en la producción económica en el país,
descuidando sus estudios o abandonándolos; en el mejor caso, combinan
ambas actividades, Hay 78 mil menores entre los 6 y 14 años que estudian y
trabajan a la vez. ,...

Otro problema es la conducta antisocial en la infancia y adolescencia, cuyas


dos terceras partes corresponden a robos. El consumo de alcohol comienza
cada vez a más temprana edad: hoy, la edad promedio para que esto pase son
los diez años. El consumo de drogas ilegales se ha extendido; ahora, 7 de
cada mil menores entre 12 y 14 años de edad ya probaron marihuana. Las
razones de tales comportamientos se hallan, fundamentalmente en problemas
de tipo familiar, , que dejan a niños y jóvenes sin afect ni atención personal
de sus padres».

El Instituto Interamericano del Niño, en una reunión convocada para analizar


el problema de la drogadicción entre niños y adolescentes de la región, analizó
diversos documentos, los cuales confirmaban esta visión global del problema,
siendo notoria la carencia de datos epidemiológicos relacionados con el Perú
(7).

289
Aproximaciones estadísticas relacionadas con este grupo etáreo, presentados
en un documento de trabajo del Ministerio de Salud en 1985 (17), aportaban
estas cifras:

- Del millón trecientos mil habitantes de Lima Metropolitana y Callao entre


10 y 19 años de edad, que calculaba Oliver (1985) para esa época,
seicientos mil habían experimentado, eran consumidores habituales o
habían caído en la farmacodependencia (sin incluir el alcohol).
- En una serie de 523 menores (6 a 17 años) enviados por la Policía al Juez
de menores en un lapso de seis meses, e150% consumía inhalables, de
acuerdo a un estudio de Solórzano (1983).

Para el caso de los inhalables, las tasas de prevalencia recogidas en la


literatura no pueden ser más dispares. FERRANDO (6) aporta las cifras
siguientes:

- 100% de prevalencia de vida y 72% de uso actual entre 104 ingresantes


al programa «Niños de la calle» de CEDRO.
- 32.5% de inhaladores y 32.5% de dependientes a otras drogas en 31 niños de
12 a 18 años de una muestra aleatoria de menores internados en un «centro de
readaptación» estatal de Lima (Lock, 1989).
- 25,3% de prevalencia de vida en una muestra de 154 menores de 6 a 17 años
en situación de alto riesgo, que fueron contactados en La Parada, parque de
Miraflores, COMAIN, albergues de INABIF, Mercado de Magdalena y San
Martín de Porras (Claux y Villanueva, 1989).
- Casi 20% de prevalencia de vida en adolescentes de 12 a 14 años
incluidos en la encuesta en hogares de CEDRO de 1988.

El INABIF (8) recoge los datos de una encuesta realizada por CEDRO para
detectar prevalencia de vida en tres grupos etáreos diferenciados, los que se
muestran porcentualmente en la tabla siguiente:

TABLA l

Sustancia adictiva Edades

5-11 12-14 15-18

Alcohol 10.4 13.2 50.3


Marihuana 0 4.9 51
Cocaína 0 2.8 27.1
Inhalables 16.7 32.7 37.2
Alucinógenos 3,5 14.7 21.5

290
En su amplia y precisa metainvestigación sobre la epidemiología de la Pasta
Básica de Cocaína (PBC), LEON (11) señala las grandes disparidades
reportadas para la prevalencia de vida de esta sustancia en los trabajos
realizados con escolares (desde 1.37% de Huamán, Tueros y Villanueva, 1983;
2.32% de León, Ugarriza y Villanueva, 1989 y 3.28% de Sotomayor, 1976;
hasta los contradictorios datos de Oliver y Llerena,1979, con 8.53% y
e144.88% obtenido por el propio Oliver en 1987). Del trabajo de Arévalo,
1986, rescata el uso de la ficha de Vigilancia Epidemiológica en Drogas
(VED) desarrollada por el autor (17) y la aparición de la PBC con una mayor
prevalencia de vida que la Marihuana. Sobre esta última, el propio León
apunta que los datos de prevalencia de vida de esta sustancia son también
sumamente diversos.

Ello no obstante y dejando de lado los errores metodológicos de muchos de


los trabajos revisados, resulta claro que el grupo etáreo de niños y
adolescentes encuadra dentro de lo que generalmente se conoce como un grupo
de riesgo, para el uso indebido de sustancias adictivas ilícitas, tomando en
cuenta las inferencias que se recogen de diversas muestras similares.

La tipificación de estos niños y adolescentes, partiendo de las categorías en


uso, sí resulta más conflictiva. No se trata, exclusivamente, de niños de la
calle ni de trabajadores independientes. Tampoco se les puede atribuir, a-
priori, condición de infractores de la ley, por microcomercialización de
drogas; pero es muy probable que la mayor parte de ellos participe de algunos
de estos rasgos o actividades, en tanto que pertenecen a grupos familiares y
sucedáneos cuya vida transcurre -la mayor parte del tiempo- en la calle o en
contacto estrecho con ella.

Pero incluso este precario vínculo topográfico acarrea la posibilidad de estar


metiendo en un mismo saco trastornos, disfuncionalidades y patologías
diversas. En su largo cuestionamiento a lo que denomina los mitos sobre el
fenómeno de los niños de la calle», ORDOÑEZ (19) pasa revista a los agentes
causales generales invocados por MANSILLA (13) y ZUCHETTI (24) para
explicar este fenómeno y que resume así:

- Las condiciones organizacionales, sociales, educativas, afectivas y


culturales derivadas de la pobreza (i.e. «la crisis socio-económica») en la
cual viven las familias de los niños de la calle.
- La violencia familiar (considerada a menudo como un subproducto del
factor
precedente) contra los niños.
- La «crisis familiar» más general que afectaría actualmente a la sociedad.
- La atracción comparativa de la vida en la calle (caracterizada por el riesgo,
la aventura y el grupo de pares) en relación a las posibilidades limitadas de
estimulación que se encuentra en el medio familiar de los sectores menos
favorecidos de la sociedad,

291
Luego de tratar de desmontar la vigencia de la pobreza y la violencia como
factores específicos para la «autoexpulsión» de los niños hacia las calles,
señala que, en una muestra de 30 niños de la calle (de un universo que para
1992 estima en 300 -¿ó 200?- en Lima Metropolitana), (había):

"la elevada tasa de niños (46.6916) que presentan serios problemas de


comportamiento y otros de orden presumiblemente psicótico, no pudiéndose
discernir si ello es producto de la utilización prolongada de drogas o si
aquello fue, al menos en ciertos casos, un factor condicionante en la partida
del hogar, previo a la vida en la calle».

En una estación previa de su argumentación, el mismo Ordoñez menciona los


resultados «de las evaluaciones psicológicas aplicadas en setiembre y octubre
de 1990 a150% de la población de una de las casas que opera el proyecto (de
CEDRO)». Sin mencionar el número de la muestra ni la metodología para su
selección, revela que e150% presenta una forma u otra de lesión o disfunción
cerebral (i.e. organicidad en el Test de Bender) y el 46% problemas serios de
contacto con la realidad, es decir, personalidades de tipo «borderline» algunos
casos de procesos psicóticos larvarios (Sic).

Como corolario de estas asombrosas afirmaciones, llega a la no menos


clamorosa conclusión de que:

«Tomando en cuenta la hipótesis biológica sobre el origen de este problema,


sería conveniente al menos para estos casos * , substituir la hipóteis de la
«victimización del niño» por la de un (trágico) «malentendido en una familia
socio-económica y culturalmente desfavorecida» (i, e. problemas de manejo
y/ o crianza de un caso psiquiátrico en un contexto socio-cultural
inadecuado)».

La posibilidad de que factores constitucionales, como los factores tempera-


mentales de Chess y Thomas (1968), precedan a la aparición de trastornos de
conducta y la de que éstos precedan a su vez al consumo de sustancias
adictivas, como lo señalan -entre otros- Robins y Mc Evoy (1990) y Zoccolillo
(1992); no autoriza a hacer extrapolaciones antojadizas, como la derivada de
establecer un diagnóstico clínico en base a una prueba de lápiz y papel (el Test
de Bender), cuya especificidad es harto dudosa; ni a presumir diagnósticos tan
difíciles de establecer, como la personalidad borderline en niños y
adolescentes.

Ello no obstante, lo enunciado por el propio Ordoñez abre la puerta a un


asunto poco debatido al interior de las ONGs que trabajan con niños de la
calle, cual es la necesidad de realizar evaluaciones clínicas completas a estos
niños. Un informe

*
En negrita en el original

292
CUADRO 1
Características de abuso de las principales drogas causantes de dependencia en niños y adolescentes :

Tipo de
Droga Riesgo (Abuso) asociados (% estimado)

Bebidas
alcohólicas Uso excesivo o más em- Mayor edad* . Sexo masculino**. 10%
briagueces al mes). (12 a 19 años)

Marihuana Uso habitual (una o más Adolescentes Todos los niveles socio- 5%
oportunidades de con- (12 a 19 años) económicos.
sumo a la semana).

Estimulantes (anfe- Cualquier uso sin pres- Adolescentes Todos los niveles socio- 3-5%
taminas o cocaína *** ) cripción médica. (12 a 19 años) económicos.

Solventes volátiles Cualquier uso. Niños y adoles- Marginalidad social. 3-8%


(Inhalantes) centes iniciales Desorganización familiar
(8-15 años).
Psicofármacos (prin- Búsqueda de efecto em- Adolescentes Marginalidad social ¿?
cipalmente benzo- briagante. (12 a 19 años) Tal vez, escasa organización
diacepínicos) familiar

*
La edad de inicio es cada vez menor en el Perú
**
La tasa de consumo en mujeres va en aumento
***
Se exceptúa el uso cultural de la hoja de coca. Sería necesario desagregar PB.C. y Clorhidrato de Cocaína por niveles socio-económicos.
Tomado de: Medina E. (en E MENEGHELLO, Pediatría, 1992)

294
realizado por KRUGER (10) a un juzgado de menores en 1996, pone de relieve la
inexorable presencia de cuadros clínicos dispares en el seno de instituciones que
pretenden aplicar modelos asistenciales uniformes a niños y adolescentes con
gradiente diverso de estrés postraumático, como resultado de vivencias comunes a
la vida en la calle, como pueden ser la desnutrición, el abuso sexual, la violencia
policial o el consumo de sustancias adictivas, por señalar algunos ejemplos.

Desde una perspectiva que toma en cuenta variables clínicas y epidemiológicas


claramente identificables (tipo de droga/situación de riesgo (abuso), magnitud
epidemiológica del problema en Chile), pero que también engloba factores
psicosociales asociados, MEDINA (15) ofrece un compendio de las características
de abuso de las principales drogas causantes de dependencia por niños y
adolescentes, como se muestra en el cuadro que sigue:

LEVANTAMIENTOS EPIDEMIOLÓGICOS

I. Magdalena

Una investigación realizada por ADOC (1) en el mercado de Magdalena y


alrededores en 1995, dirigida a hacer un levantamiento epidemiológico en un
conglomerado signado por factores de riesgo para el consumo de sustancias
adictivas, arroja la existencia de 900 puestos formales al interior del mercado de
Magdalena y 1,500 informales en las calles adyacentes al mismo, los cuales son
atendidos por el jefe o el encargado de una agrupación familiar, en la que el
número de niños y adolescentes que la integran varía de 1 a 5 en promedio, de los
cuales uno o dos, máximo, acompaña al conductor del puesto. Si es la madre
quien conduce el puesto, la acompañan pre-escolares (algunos de ellos lactantes)
o adolescentes que ayudan en las tareas propias del puesto. Los otros vástagos
estudian y/o trabajan en el marco de una estructura familiar formal, bien que sui-
generis, en la medida que sus estilos de vida están signados por el hecho de que
las jornadas de trabajo en el puesto oscilan entre 15 a 18 horas diarias todos los
días de la semana y que la vivienda declarada está situada, en e195% de los casos,
en zonas urbano-marginadas de Lima, a gran distancia de Magdalena.

La organización de esas familias no puede observar, en tales condiciones, las


pautas de cohesión y adaptabilidad que el modelo circumplejo de OLSON (18)
señala como adecuadas para la salud mental. Muy por el contrario, su ubicación
en el marco de ese modelo las colocaría en los extremos de dispersión/
aglutinación y rigidez/estructura caótica que son, precisamente, predictivos de
conflicto y disfuncionalidad.

295
Frente a esta problemática, nos pareció apropiado diseñar un proyecto que
pudiera hacer accesibles a los probandos mediante la aplicación de encuestas
epidemiológicas sencillas. De acuerdo a la experiencia recogida, la
administración de la Ficha VED (ver anexo 1), demora alrededor de cinco
minutos y no genera mayores resistencias. La experiencia de VILLATORO et al
(23) en México, con un instrumento válido y confiable como la EPPACD (ver
anexo 2), no exige más de 40 minutos para su administración, factor de suma
importancia en poblaciones renuentes a contestar cuestionarios largos y
complicados, como es el caso de muchas de las encuestas utilizadas en nuestro
medio (ver la utilización del DIS (9) y el Cuestionario de Salud Mental para
poblaciones de 12 a 17 años (20) por parte del Instituto Nacional de Salud Mental
«Honorio Delgado-Hideyo Noguchi» y las encuestas en hogares de CEDRO (5)).

En la investigación realizada, el trabajo de campo estuvo a cargo de la


Socióloga Srta. Sonia Martínez Quiquia y el Psicólogo Sr. Ernesto Ramírez Rojas
y fue notorio el hecho que la mayor parte de los niños y adolescentes adscritos a
las familias a cargo de los puestos, se encontraran en las calles aledañas al
Mercado y el Parque contiguo y no en el interior de aquel. La toma de la muestra
(81 probandos) se realizó in situ, de forma aleatoria, un día sábado al mediodía y
un viernes por la noche (7 a 11 p.m.).

Los resultados de esta investigación fueron los siguientes:

TABLA 2

Niños y Adolescentes por edad y sexo que se encuentran en los puestos de


Mercado de Magdalena y alrededores

Varón Mujer Total

N % N % N %

3 a 6 años 5 6.17 2 2.46 7 8.64


7 a 11 años 18 22.22 15 18.51 33 40.73
12 a 15 años 24 29.62 7 8.64 31 38.26
16 a 18 años 8 9.87 2 2.46 10 12.33

Total 55 26 81

296
TABLA 3

Grado de escolaridad de los Niños y Adolescentes que se encuentran en el


mercado de Magdalena y alrededores. (N= 81)

Varón Mujer Total

N % N % N %

Inicial 1 1.23 1 1.23 2 2.46


Primaria 31 38.27 15 18.51 46 56.78
Secundaria 21 25.92 8 9.87 29 35,79
Otros* 2 2.46 2 2.46 4 4.92

*Sin escolaridad alguna

TABLA 4

Niños y Adolescentes que se encuentran en el Mercado de Magdalena y


declaran consumir drogas. (N= 81)

Varón Mujer Total

N % N % N %

3 a 6 años - - -
7 a 11 años 3 3.70 - 3 3.7
12 a 15 años 3 3,70 - 3 3.7
16 a 18 años 5 6.17 - 6 6.1

Es importante resaltar que, pese a que algunas zonas de Magdalena («la Huaca",
p. ej.) gozan de fama de ser centros de alto consumo de sustancias adictivas, los
informes del Centro de Prevención de Niños y Adolescentes de la PNP de
Magadalena reportan 19 casos de farmacodependencia y 20 de Tráfico Ilicito de
Drogas entre Enero y Julio de 1996. En el mes de Agosto de este mismo año, sólo
hubo un caso de T,I.D, y ninguno de Farmacodependencia.

297
TABLA 5

Tipo de Drogas consumidas por los Niños y Adolescentes que se encuentran


en el Mercado de Magdalena y alrededores, por edad y sexo. (N= 81)

Droga Varón Mujer Total

3 a 6 años Alcohol - - -
Marihuana - - -
C P. B. C. - - -
Inhalables - - -
Alucinógenas - - -
Pastillas - - -

7 a 11 años Alcohol 2 - 2
Marihuana - - -
P. B. C. - - -
Inhalables 3 - 3
Alucinógenos - - -
Pastillas - - -

12 a 15 años Alcohol 4 - 4
Marihuana - - -
E B. C. - - -
Inhalables 1 - 1
Alcinógenos - - -
Pastillas 1 - 1

16 a 18 años Alcohol 5 - 5
Marihuana 2 - 2
P.B.C. 3 - 3
Inhalables - - -
Alucinógenos - - -
Pastillas 2 - 2

298
TABLA 6

Momento en que consumieron drogas los Niños y Adolescentes que se


encuentran en el Mercado de Magdalena y alrededores

Hace + 6 meses Ultimos 6 meses Ultima semana


Alcohol 2 4 5
Marihuana 1 1 -
P, B. C. 1 - 2
Inhalables* - 3 1
Alucinógenos - - -
Pastillas** - 1 2

* «Terokal»
** Sedantes (Benzodiacepinas)

TABLA 7

Medidas, Correlaciones y Desviaciones Estándar de las Escalas del EPPCAD

Psicológicos Dependencia Familiares Sociales

Psicológicos ,7107 .5886 .5496 .4356


Dependencia .4291 ,5421 .4891
Familiares .3793 .5446
Sociales .1456
S 1.3836 1,0366 0.8437 .4936

*Correlaciones significativas (p<0.01). Las medidas se localizan en la diagonal


principal. Estandarización realizada por el IMP.

II- Cieneguilla

Utilizando la misma ficha de vigilancia epidemiológica (VED) usada en el


anterior levantamiento, se encuestó a niños y adolescentes internados en el Centro
de Integración de Menores en Abandono (CIMA), ubicado en el distrito de
Cienaguilla. La población, constituída por los llamados niños de la calle que son
recogidos en diversos ámbitos metropolitanos y permanece en forma voluntaria y
con una política de puertas abiertas en el Centro, arrojó los datos siguientes, en
una encuesta anónima realizada e112-06-97:

299
TABLA 8

Porcentajes de usuarios de cada tipo de droga que han tenido por lo menos
un problema asociado a su consumo. (N=11)

Droga Psicológicos Dependencia Familiares Sociales

Alcohol 36.36% 27.27% 18.18% 18.18%


Marihuana 9.09% - 9,09% -
P. B, C. 18.18% 27.27% 9.09% -
Inhalables* - - 27.27% 27.27%
Pastillas** 18.18% 9.09% - -

* «Terokal»
** Sedantes (Benzodiacepinas, BDZ)
Nota: de los 11 probandos que admitieron consumo de drogas, sólo 7 aceptaron contestar
las preguntas del EPPCAD. Ninguno recibía atención médica alguna. Algunos llegaron a
pedir dinero para continuar respondiendo a las preguntas.

Llama la atención la alta prevalencia de consumo de alcohol entre los internados


en CIMA. Comentando estos hallazgos con expertos de CEDRO, se concluye que
la más alta prevalencia de consumo de sustancias psicotropas entre los niños de la
calle, dedicados a «laburar»(robar) o «langonear» (mendigar) es asignada a los
solventes volátiles (inhalables), en tanto que el consumo de bebidas alcohólicas es
mayoritario en sectores populares que utilizan estas bebidas con fines
euforizantes o anestesiantes, lo que es común en el caso de los niños pobres que
acceden a CIMA en busca de refugio o alimentación, aun cuando no sean
formalmente «abandonados»,

INTERVENCIONES POLICIALES Y JUDICIALES

El marco legal en torno al cual giran las intervenciones policiales y judiciales a


este propósito está definido por las normas siguientes:

- La Constitución Política del Perú, en sus artículos 7° y 8°, se refiere al


consumo de sustancias adictivas. Si bien en el primero de los señalados lo
sanciona inequívocamente, en el segundo se asume que, aún cuando el Estado
«combate y sanciona el tráfico ilícito de drogas», puede adoptar actitudes más
tolerantes frente a determinado tipo de drogas, cuando reconoce que
"...Asimismo, regula el uso de los tóxicos sociales.» A la evidente permisividad
frente al tabaco y el alcohol (las llamadas drogas legales), se suma ahora la
modificación de los procesos penales de quienes,

300
TABLA 9

Rangos de edad y escolaridad de los Niños y Adolescentes


encuestados en CIMA (N= 73, todos varones)

Edades Escolaridad

8-9 años 2 No escolarizado 1


1° Primaria 2
10-11 años 11 2° Primaria 10
3° Primaria 9
12-13 años 15 4° Primaria 8
5° Primaria 8
14-15 años 27 6° Primaria 12
1 ° Secundaria 7
16-17 años 18 2° Secundaria 8
3° Secundaria 4
4° Secundaria 1
5° Secundaria 3

Total 73

TABLA 10
Momento de consumo de los Niños y Adolescentes internados en CIMA,

diferenciados por droga consumida (N= 61)

Hace + 6 meses Ultimos 6 meses Ultima semana

Alcohol 29 13 2
Marihuana 7 5 0
PBC 9 5 0
Inhalables* 23 17 0
Alucinógenos 0 1 0
Pastillas* 1 1 0

TOTALES 69 42 2

* Sin especificar

301
en concordancia con la Ley 26320 que modifica el artículo 298° del Código
Penal, posean pequeña cantidad de droga, tipificada en los montos que se
consignan: 100 gramos de Pasta Básica de Cocaína (PBC) y derivados
ilícitos, 25 gramos de Clorhidrato de Cocaína, 200 gramos de Marihuana y
20 gramos de de derivados de Marihuana.
- El Código Penal, en su Capítulo III, Delitos contra la Salud Pública, Sección
II, Tráfico Ilícito de Drogas, dedica dos artículos a cuestiones en las que
podrían estar involucrados niños y adolescenetes, por lo que es pertinente su
reproducción literal:

«Articulo 301 °. - VIOLENCIA O INTIMIDACION AL USO DE DROGAS


El que, subrepticiamente, o con violencia e intimidación, hace consumir a
otro droga, será reprimido con pena privativa de libertad no menor de cinco
ni mayor de ocho años y con noventa a ciento ochenta días-multa.
Si el agente actúa con el propósito de estimular o difundir el uso de la droga,
o si la víctima es una persona manifiestamente inimputable, la pena será no
menor de ocho años ni mayor de doce años y de ciento ochenta a trecientos
sesenticinco días-multa.»

«Artículo 302°.- INSTIGACION AL CONSUMO DE DROGAS


El que instiga o induce a persona determinada para e1 consumo indebido de
drogas, será reprimido con pene privativa de libertad, no menor de dos ni
mayor de cinco años y noventa a ciento ochenta días-multa.
Si el agente actúa con propósito de lucro o si la víctima es persona manifies-
tamente inimputable, la pena será no menor de cinco ni mayor de ocho años
y de ciento ochenta a trecientos sesenticinco días-multa.»

- El Código Sanitario vigente al momento de redactarse este libro (Decreto


Ley 17505 del 18-03-69), dedica su Sección Segunda del Título Sexto (De
1a Salud Mental) a la Toxicomanía, a través de cuatro artículos genéricos
(136 a 139), que se complementan con los tres artículos específicos (140 a
142) de la Sección Tercera, dedicada al Alcoholismo. Todos ellos están
plagados de errores conceptuales, como el mismo uso del epígrafe, por lo
que e14 de Junio de 1992 se publicó en el diario oficial «El Peruano» el
Anteproyecto del nuevo Código de Salud, el que hasta la fecha no ha sido
aprobado. En este documento se incluye, dentro del Título Cuarto De 1a
Salud Mental y e1 Comportamiento Humano, el Capítulo II dedicado a Las
Farmacodependencias, que contiene cuatro artículos (2.47 a 2.50) coherentes
y multidisciplinarios; los que son mediatizados por los artículos siguientes,
empeñados en abarcar aspectos tan disímiles como el consumo de tabaco y la
corrupción.

- El Código de los Niños y Adolescentes (Decreto Ley 26102 del 28-12-92)


establece:

302
"Artículo 21.- Todo niño y adolescente tiene derecho a la atención integral
de su salud, mediante la ejecución de políticas que permitan su desarrollo
físico e intelectual en condiciones adecuadas.
Cuando se encuentre enfermo, con limitaciones físicas o mentales, impedido,
o cuando se trate de dependientes de sustancias tóxicas, tendrá derecho a un
tratamiento y rehabilitación que faciliten su participación en la comunidad
de acuerdo a sus capacidades,..»

"Artículo 37.-E1 niño y adolescente adicto a sustancias tóxicas que provocan


dependencia recibirá tratamiento especializado de] Sector Salud.
El Ente Rector promoverá y coordinará las políticas de prevención,
tratamiento y rehabilitación de estos niños y adolescentes entre los sectores
públicos y privados.»

Este Código precisa, además, las funciones de los Jueces del Niño y el Adoles-
cente, de los Fiscales especializados y de la Policía especializada.

Respecto a los Fiscales, es importante subrayar su rol frente a todo proceso


investigatorio, ya que -de acuerdo al artículo 166 de este Código- la falta de su
intervención acarrea la nulidad de todo el proceso y -de acuerdo al artículo 167
del mismo- tienen libre acceso a todo lugar donde se presuma la violación de los
derechos del niño y adolescente.

Por su parte, la Policía Nacional cuenta en su organigrama con la Dirección de


la Policía de Niños y Adolescentes (DIVIPOLNA), que ha implementado progra-
mas preventivos (Centros Preventivos, Programa Colibrí, Clubes de Amigos de la
Policía); de capacitación de personal, a través de un convenio con la ONG Rädda
Barnen-Suecia, que estipula la realización de un curso de capacitación a distancia
de Oficilaes de la PNP sobre Atención y Tratamiento de Niños y Adolescentes, y
de intervención, de acuerdo a los lineamientos de una Guía de Procedimientos
Policiales en el Tratamiento e Intervención con Niños y Ado-lescentes, que señala
que:

«En caso de comprobarse el estado de vagancia, mendicidad, consumo de


drogas y prostitución de niños y adolescentes, serán investigados como
presunción de abandono, solicitándose al Juez del Niño y el Adolescente la
suspensión de la patria potestad. "

- El Plan Nacional de Salud Mental (R,M. 0619-91-SA/DM del 25-07-91)


establece, dentro de sus lineas de acción programática, en el numeral 7.4:
«Prevención y Tratamiento del Alcohol y otras drogas

- Prevención: control de la demanda

303
• Acciones de educación familiar y en grupos de alto riesgo
• Enlace con los sectores educación, trabajo y medios masivos de
comunicación.
• Manejo de factores psicosociales condicionantes.
• Actividades con grupos de padres, maestros, empleadores y fuerzas
encargadas del orden público, entre otros.

- Asistencia: creación de servicios especializados en hospitales psiquiátricos y


generales.
- Asistencia y Rehabilitación: centros autónomos y comunidades terapéuticas.»

- El Plan Nacional de Prevención y Control de Drogas 1994-2000, en su numeral


4. 3. 2, El Tratamiento y la Rehabilitación, hace suyos los conceptos siguientes;
"- Incluye la identificación, las causas y variables que ocasionan el consumo
(por individuo, por grupo y por contexto social), desarrollando recursos
terapéuticos integrales de acuerdo a esas necesidades.
-Apoyo a terapias orientadas a la reinserción social con seguimiento efectivo y
no por abstinencia por internamiento.
-Apoyo y promoción de programas que apunten a la reinserción sociolaboral
postratamiento de rehabilitación, en coordinación con los sectores corres-
pondientes.»

Pero lo que es más importante en este documento es la caracterización que hace


de las razones de consumo, ya que éstas responden, evidentemente, a una
conceptuación holística como la que se ha manejado en el acápite dedicado a la
descripción general del problema. Saltan a la vista los factores macrosistémicos,
los propios del mesosistema (o exosistema), los definidos por un setting
determinado y, finalmente, los derivados de las características de los grupos o de
los individuos. Como ejemplo de las razones de consumo se señalan:

«Factores sociales y económicos


Disponibilidad y facil acceso
Presiones Sociales
Patrones Perfil del Inductor
Estructura Familiar
Factores de Personalidad Salud
Fallas del sistema educativo.»

lo que corrobora la experiencia latinoamericana (7) -y muy en especial la


boliviana y colombiana- en la indagación de los factores favorecedores del
consumo perjudicial de sustancias psicotrópicas como inicio de una carrera
adictiva que conduzca al síndrome de dependencia, en los términos consagrados
por la CIE 10 de de la OMS.

304
INTERVENCIONES PREVENTIVAS EN SALUD

Si bien la experiencia organizativa del Centro de Educación e Información para


la prevención del abuso de Drogas (CEDRO) y del Comité Permanente para
prevenir el Uso Indebido de Drogas (COPUID) serán materia de análisis en el
capítulo final de este libro, la consulta al Manual de Experiencias en Prevención
publicado por CEDRO (4) puede ser de ayuda para el operador involucrado en
estas tareas con los niños y adolescentes.

Respecto a las intervenciones utilizando los medios de comunicación masiva, es


importante recordar la diferencia entre información, educación y comunicación
que se muestra a continuación en el esquema modificado de BELTRAN (3) y que
es pertinente tomar en cuenta para toda campaña o programa de alcance formativo
en salud (ver cuadro 2).

Finalmente, el abordaje clínico de los problemas derivados del abuso de sus-


tancias psicotropas puede seguir los lineamientos que se esbozan en la figura 3.

305
CUADRO 2

Recursos para la informacion, educacion y comunicacion

Funciones Propósitos princi- Canales que Públicos a los cuales se principales competencias
pales que sirven Usualmente emplean dirigen requeridas

Información Crear un clima ge- Contacto interpersonal y a - General. - Periodismo.


neral propicio. distancia por distintos me- - Líderes de opinión. - publicidad.
Divulgar conoci- dios (fax, correo electrón¡- - Personas con capacidad de - Relaciones públicas.
mientos. co, teléfono, correo, medios decisión sobre asuntos de - Encuestas de opinión.
Forjar actitudes. de comunicación masiva). interés colectivo. - Mercadeo social.

Educación Impartir orientacio- Contacto interpersonal y - Maestros. - Pedagogía.


nes y fomentar des- en el aula. - Estudiantes de educación . - Andragogía.
trezas primaria y secundaria. - Psicología educativa.
- Estudiantes universitarios. - Técnicas de contacto
- Profesionales del sector salud. individual.
- Abogados, jueces y fiscales. -Dinámica de pequeños
- Policía Nacional del Perú. grupos.
- Líderes comunitarios. -Dinámica multifamiliar.
- Religiosos. - Abogacía social.

Comunica- Divulgar conoci- Contacto interpersonal, - Individuos. - Principios de comunica


ción mientos. masivo y a distancia. - Grupos. ción para el desarrollo.
Contacto interpersonal y - Masas de interés como bene- -Tal. écnicas de contacto indivi
en el aula. ficiarios. dual, de grupo y de masas.
- Antropología cultural.
- Psicología soci

Modificado de BELTRAN, L.R. (I993).

306
307
308
ANEXO 2

Escala para evaluar la dependencia y los problemas asociados


al consumo de drogas (EPPCAD)*

Factor 1 (Problemas psicológicos)

1. ¿Ha sentido que su memoria y concentración son deficientes o que no puede


pensar claramente?
2. ¿Se ha sentido triste, deprimido o ha perdido interés en las cosas?
3. ¿Se ha sentido muy nervioso o ansioso?
4. ¿Se ha sentido irritable o molesto?
5. ¿Se ha sentido suspicaz o desconfiado hacia la gente?
6. ¿Ha tenido problemas emocionales o psicológicos debido al uso de drogas,
como sentir que lo persiguen, o deprimido, desinteresado en las cosas de la
vida o que ha perdido la razón?

Factor 2 (Problemas de dependencia)

1. ¿Alguna vez ha usado alguna droga en tal forma que sintió que la necesitaba
o dependía de ella?
2. ¿Alguna vez ha tratado de reducir el uso de alguna droga pero no ha podido?
3. ¿Alguna vez sintió que necesitaba cantidades mayores de droga para que le
hiciera efecto?
4, ¿Alguna vez se ha sentido enfermo al disminuír o al reducir el uso dé
cualquiera de estas drogas?
5, ¿Ha sentido malestar general, dolores abdominales o calambres al suspender
el uso de alguna droga?
6. ¿Ha tenido problemas de salud como dolores de cabeza persistentes,
onvulsiones o infecciones como resultado del uso de droga?

Factor 3 (Problemas familiares)

1. ¿Ha tenido discusiones con la familia o amigos por el uso de drogas?


2. ¿Ha tenido peleas por el uso de drogas?

*
Fuente: Villatoro, J. A.; Medina Mora, M. E,; Lópes Lugo, E.; Juárez, F L.; Rivera, E. á
Espinosa, G. - Validación Nacional de una Escala para Evaluar la Dependencia y los
Problemas Asociados al Consumo de Drogas, IMP-México 1994.

309
3. ¿El uso de drogas le ha causado problemas con su familia, amigos, en su
trabajo, en la escuela o con la policía?

Factor 4 (Problemas sociales)

1. ¿Lo han arrestado o ha sido reprendido por la policía debido al uso de


drogas?
2. ¿Ha tenido problemas en la escuela y/o trabajo por usar drogas?
3. ¿Ha tenido problemas económicos por el uso de drogas? REFERENCIAS

BIBLIOGRÁFICAS

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las familias que poseen puestos en el Mercado de Magdalena y alrededores,
Lima, ADOC, Documento, 1995.
2. ALARCON, W. Ser niño: Una nueva mirada de la infancia en el Perú, Lima,
IEP/UNICEF (Serie Infancia y Sociedad 1), 1994.
3. BELTARN, L.R. Anexo 6 del documento sobre Uso Racional de Medicamentos
Psicotrópicos en los Países del Cono Sur (Informe Final), Washington,
Organización Panamericana de la Salud, 1994 (Documento).
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CEDRO, 1989.
5. CEDRO. Drogas en el Perú Urbano. Estudio Epidemiológico 1992, Lima,
CEDRO (Monografía de Investigación 9), 1993.
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modalidades en el Perú, Psicoactiva 9, 3-30, 1990.
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Interamericano del Niño, 1991.
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Adolescente en Circunstancias Especialmente Difíciles, Lima, INABIF, 1994.
9. INSM «HD-HN». Prevalencia de vida de trastornos mentales en Independencia
(Lima, Perú), Anales de Salud Mental 1, 206-222, 1985.
10. KRUGER, H. Informe: Visitas a Casas-Hogar y Albergue para el menor en
estado de abandono, Lima, Documento de Trabajo UPCH, 1996.
11, LEON, E R. Epidemiología del uso y abuso de la Pasta Básica de Cocaína en el
Perú 1976-1989. En: E R. León y R. Castro de la Mata (Eds.) Pasta Básica de
Cocaína. Un estudio multidisciplinario, 29-111, Lima, CEDRO, 1989.
12. MADRIGAL, E. Farmacodependencia: Hacia un enfoque integral, Prevención,
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13. MANSILLA, M. E, Los Niños de la calle. Siembra de hoy, cosecha del mañana,
Lima, ADOC, 1989.
14.MANSILLA, M. E. - El Antisistema Social del Narcotráfico y sus consecuencias
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310
15. MEDINA, E. Alcoholismo, tabaquismo y drogadicción. En: E Meneghello (Ed.)
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16. MINISTERIO DE LA PRESIDENCIA. Plan Nacional de Prevención y Control de
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18. OLSON, D.; RUSSELL, C. Y SPRINKLE, D. H. Circumplex Model of Marital and
Family Systems II: Empirical Studies and Clinical Intervention, Advances in Family
Intervention, Assessment and Theory 1,129-179,1980.
19. ORDOÑEZ, D. Y MEJIA, M. P, Estructura y funcionamiento de familias con niños de
la calle-Aplicación de una estrategia de reinserción, Psicoactiva 9, 31-92, 1990.
20. PERALES, A. Y SOGI, C, Conductas violentas en adolescentes: identificación de
factores de riesgo para diseño de programa preventivo, Lima, INSM» HDHN», Serie
Monografías de Investigación 3, 1995.
21. UNICEF. Estado de la Niñez, la Adolescencia y la Mujer en el Perú 19931994, Lima,
IEP/UNICEF, 1994. '
22. VILLANUEVA, M. Factores Psicológicos asociados con la iniciación y habituación.
En: E R. León y R. Castro de la Mata (Eds.) Pasta Básica de Cocaína. Un estudio
multidisciplinario, 167-210, Lima, CEDRO, 1989.
23. VILLATORO, J. A.; MEDINA MORA, M. E.; LOPEZ LUGO, E.; JUAREZ, F L.;
RIVERA, E, Y ESPINOSA, G. Validación Nacional de una Escala para Evaluar los
Problemas de la Dependencia y los Problemas Asociados al Consumo de Drogas. En:
J. A. Ortiz (Compilador) Las Adicciones: hacia un enfoque multidisciplinario, México,
Secretaría de Salud, 1994.
24. ZUCCHETTI, S. Los niños de la calle: Experiencia de trabajo en Lima, Perú; Lima,
PUC/CONCYTEC, 1990.

311
CUARTA
PARTE

312
313
Presentación

Consecuente con el propósito de brindar marcos conceptuales o instrumentos


metodológicos basados en evidencia empírica, en experiencias validadas en
nuestro medio o que, proviniendo del exterior, sean aplicables a nuestra
realidad, en el capítulo VII se revisan a una serie de abordajes que han sido
denominados "terapéuticos" en un sentido lato, en tanto no están confinados al
ámbito clínico, pero que, en los diferentes niveles de intervención planteados en
el mapeo cerebral de estos problemas, corresponden a modalidades de solución
que se inscriben en los círculos concéntricos que van de lo macrosistémico a lo
microsistémico (el individuo como entidad ontológica), pasando por lo exosisté-
mico y lo mesosistémico.

Castro nos ofrece un esquema de estos diferentes niveles de intervención, pre-


vención y atención, que muchos operadores (en el campo de la salud, en
especial, pero también desde las perspectivas pedagógicas y judicial-policial)
asumen confusamente como sinónimos. La sola noción de que es factible hacer
rehabilitación (prevención terciaria) basada en la comunidad (nivel primario de
atención); y que los programas transversales son preferibles a los verticales, nos
ilustra de la importancia de tener claros deslindes respecto a qué hacer, dónde y
cómo hacerlo.

Enseguida se reseñan dos metodologías de abordaje a nivel de setting familiar


o en el plano individual. La primera, es un trabajo que prepararan Hervís y
Szapozcnick para la Organización Panamericana de Salud en torno al enfoque
estratégico y estructural de la terapia familiar, una metodología en que se
privilegia el contexto de la familia en la elucidación de los problemas de salud
de las personas (incluidos los niños). Saliendo al paso de posibles objeciones
acerca de su factibilidad, Szapozcnick propone la metodología de One person
family therapy, que permite abordar la problemática familiar mediante sesiones
con uno solo de sus miembros.

Siguiendo las premisas del abordaje cognitivo-conductual de la salud de los


niños, la introducción que nos hace Kendall a la modalidad terapéutica basada
en esta escuela psicológica permite que nos asomemos a algunos de sus
enfoques

314
conceptuales, los que -para el ejercicio psicoterapéutico profesional- deberán ser
complementados con un sólido conocimiento de sus técnicas y manejo
estratégico.

El proyecto VIDA, de Castro Fernández et alli, es un ejemplo de la forma en


que, a partir de un enfoque psicodinámico, se pueden desarrollar metodqlogías
para promover indicadores positivos de salud mental. En este caso, su propósito
declarado es valorar la identidad y desarrollar la autoestima de niños de una
zona urbano-marginada de Lima, El Agustino, con todas las carencias y
condiciones de riesgo que entraña la pobreza o los estilos de violencia
estructural que perturban su crianza. El resultado esperado es incentivar su
resiliencia individual, asunto al que se concediera particular importancia en el
capítulo II de este libro. Es en torno a éste y otros dilemas que Castro hace un
balance final en el capítulo VIII. Los títulos de los acápites respectivos son de
por sí expresivos: entre la coherencia y el eclecticismo; multidisciplinariedad y
confusión de roles. Tomando como referencia su experiencia personal en el
desempeño de labores como funcionario público o actor social, su narrativa
aborda las antinomias enunciadas, con ejemplos prácticos de los errores en que
pueden incurrir los programas preventivos en salud o las iniciativas de la
sociedad civil que toman forma en programas u organizaciones no
gubernamentales. De manera concurrente, también aparecen los factores que
contribuyen (o no) a la factibilidad, viabilidad y sostenibilidad de algunos
esfuerzos de la cooperación externa.

Estas reflexiones finales se postulan como marcos de referencia conceptual y


contextual para las actividades que puedan realizar quienes se sientan auténti-
camente comprometidos en la tarea de acompañar a los niños de sectores
populares en la solución de sus problemas, más allá de buenas intenciones que
se detienen en el asistencialismo o que, en el peor de los casos, regresionan a
formas represivas de ornato social.

315
Capítulo VII
Abordaje terapéutico

 Niveles de intervención, prevención y atención


 Un enfoque estratégico y estructural de la terapia familiar,
 La terapia conductual
 VIDA: valorando nuestra identidad, desarrollando nuestra
au toestima

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Niveles de Intervención, prevención
y atención
Jorge Castro Morales

MARCO CONCEPTUAL

Desde la perspectiva asistencial en Salud, la Salud Mental (S.M.), es entendida


como la capacidad manifiesta del ser humano de identificarse como individuo
dentro de una determinada sociedad o cultura, relacionándose objetiva y
armoniosamente con el medio en el que participa, creando mayor bienestar para él
y para los demás y adquiriendo por ello un sentido para su existencia. Supone
entonces mucho más que la ausencia de síntomas psicopatológicos y plantea una
relación dinámica entre la persona -en cuanto a su satisfacción consigo misma, con
sus propias capacidades y su desempeño social- y el medio en que se desenvuelve;
la que a su vez estará determinada por la etapa del ciclo vital en que esa persona se
encuentre y la evolución de su medio social de referencia.

Como se esquematiza en la figura 1, los niveles de atención en Salud siguen una


línea ascendente de complejidad que, iniciándose en un nivel primario inmerso en
las estructuras y dinamismos funcionales de la comunidad, además de los puestos y
centros de salud, pasa a niveles de mayor sofisticación profesional y dotación de
recursos en infraestructura y equipos: el secundario en hospitales locales, el
terciario en los hospitales regionales y el cuaternario en los hospitales nacionales y
los institutos especializados.

De todos ellos y para los fines de este trabajo interesa poner de relieve las
actividades de atención primaria de la salud (A.P.S.). Esta es la asistencia sanitaria
basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundadas y socialmente
aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y las familias de la comunidad
mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan
soportar en cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de
autorresponsabilidad y autodeterminación. La A.P.S. forma parte integral tanto del
Sistema Nacional de Salud, del que constituye la función central . y el núcleo
principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad.
Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad
con el Servicio Nacional de Salud, llevando lo más cerca posible la atención de
salud al lugar donde residen y trabajan las personas. Constituye el primer elemento
de un proceso permanente de asistencia sanitaria.

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De acuerdo al «Anteproyecto del Programa Nacional de Salud Mental en la
Atención Primaria» (16), se debe enfatizar que la S. M, en A.P.S. incluye;

«Atención curativa (diagnósticos y tratamientos simples, refiriendo los casos


complejos a un nivel superior), cuidado preventivo, medidas de educación
básica, problemas psicosociales, higiene mental, que debe estar a cargo de un
equipo multidisciplinario constitutido por psiquiatras, médicos generales,
psicólogos, obstetrices, enfermeras, sanitarios, auxiliares de enfermería,
asistentas sociales y promotores de salud y miembros de la comunidad».

Esta definición peca de algunas imprecisiones que es necesario corregir: las


denominaciones actuales son las de técnico en lugar de auxiliar de enfermería
y la de trabajador social en sustitución de la «asistenta» social. De otro lado,
los operadores de salud en este primer nivel de atención se denominan
Trabajadores de Atención Primaria (T.A.P.) e incluyen, operativamente, a la
enfermera, el técnico de salud y el promotor de la localidad. Eventualmente se
suman a ellos la obstetriz y la trabajadora social.

- El documento aludido señala también los lineamientos básicos del sistema


preventivo- promocional que promueve:

"- Atender los trastornos mentales básicos.


- Intervenir adecuadamente frente a la conducta humana adaptativa y de
riesgo.
- Relevarla conducta como elemento de desarrollo".

La finalidad de las actividades preventivas debe ser diferenciada en los tres


niveles que éstas implican, de acuerdo al cuadro siguiente:

CUADRO 1

Nivel de prevención Objetivo básico

Primaria Reducir factores psicosociales de riesgo = disminuir


la incidencia (casos nuevos en un momento dado)
Secundaria Detección y Tratamiento precoz= disminuir la
prevalencia (casos nuevos más los antiguos)
Terciaria Rehabilitación. Intervención en crisis

Es importante recordar que, de acuerdo a LEVAV (7), la capacidad de resoluti-


vidad de cada nivel, entendido como el porcentaje de casos que son atendidos en
cada uno de los niveles de atención reseñados e ilustrados, son los siguientes:

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Desde el punto de vista normativo, es importante recordar que, hace más de
una década, el Ministerio de Salud estableció el tipo de actividades apropiadas
al primer nivel de atención en S.M. (13):

"- Controles Prenatales.


- Controles de crecimiento y desarrollo del niño sano. - Evaluación del
desarrollo psicomotor.
- Capacitación de los padres de familia como agentes de estimulación de!
desarrollo del niño.
- Detección y segminiento de niños con déficit del desarrollo. .
- Detección de familias de alto riesgo. Detección de farmacodependientes y
alcohólicos, para su atención y derivación.
- Intervención en crisis.
- Derivación de casos a otros centros de mayor complejidad.
- Seguimiento y tratamiento de pacientes crónicos, con la participación de la
familia y la comunidad».

La normatividad vigente en el Ministerio de Salud ha privilegiado, tradicional-


mente, la implantación de Programas Verticales, siguiendo la jerarquización
esbozada en la figura 1. Para tratar de conciliar los objetivos de eficacia de toda
integración vertical con la necesaria participación horizontal de la comunidad, el
esquema que se propone a continuación, modificado del obtenido en base a la
experiencia chilena, intenta focalizar en tres columnas los esfuerzos que
pudieran realizarse en el primer nivel de atención (consumo de alcohol,
violencia intrafamiliar y trastorno emocional), para luego -de acuerdo a niveles
de complejidad creciente-, delinear funciones y tareas dirigidas a solucionar los
problemas enunciados como actividades propias de este nivel.

Las bases conceptuales de un programa operativo en Salud Mental, orientado a


la población en general, sin distinción de edad, son las que figuran en el cuadro
2, que más adelante se presenta.

Como se puede apreciar. estas nociones tocan de forma tangencial los


problemas específicos de la infancia y la adolescencia, los que han de ser
desarrollados in extenso en el capítulo dedicado a la sistematización, pero es
conveniente adelantar algunos conceptos relacionados con un ámbito, el escolar,
que plantea orientaciones claramente delineadas a la adecuación del educando a
las demandas de competencia involucradas en esta etapa de la vida.

En nuestra tesis de hace dos décadas (2), precisábamos las acepciones de


términos que, comunmente, se toman como sinónimos o se utilizan
operativamente de forma indistinta («psicoterapia escolar», «pedagogía
terapéutica», «readaptación psicopedagógica» y «pedagogía curativa» (Heil-
Pedagogie)). Propusimos los conceptos siguientes:

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PEDAGOGÍA TERAPEUTICA: tratamiento de niños o adolescentes retrasa-
dos o perturbados en su rendimiento escolar;
o que por carencia social o familiar no reali-
zan sus posibilidades de escolaridad.

CORRECCIÓN DIDÁCTICA: enseñanza que tiende a equilibrar la «situa-


ción de aprendizaje» del sujeto. Equivale al
término enseñanza remedial, reeducación o
aprestamiento.

CORRECCIÓN PEDAGÓGICA: enseñanza que se dirige a conformar a cada


escolar con el ideal educativo. Equivale a cla-
ses de complementación.

La corrección didáctica alcanzó su acmé en las llamadas aulas de nivelación, en


la década en que se implantó la reforma educativa del régimen militar (los '70),
con los resultados que se comentarán más adelante.

Presintiendo los cuestionamientos contextuales que un enfoque exclusivamente


correctivo y centrado en el niño pudieran elicitar, MAUCO (g) señala que lo que
persigue la readaptación pedagógica es liberar al niño del influjo abusivo 0
dramatizado del medio, sea éste realmente nocivo o sólo que lo perciba el niño
como tal. Por ello, dice «hay que obrar no sólo sobre el niño, sino también sobre el
medio educativo, familiar, escolar o social».

MARCO CONTEXTUAL

Para tener una imagen global de los contextos en que se desenvuelven los
programas de Salud Mental dentro de la estrategia de Atención Primaria en Salud,
el esquema de la figura 4 ayuda a entender la complejidad de la coordinación
interdisciplinaria, intersectorial e intracomunitaria del problema.

El diseño piramidal del esquema implica, necesariamente, una jerarquización


que es, con frecuencia, la mayor barrera para una auténtica integración o coordi-
nación de los recursos.

Este modelo, tomado de la experiencia mexicana, contiene un claro ingrediente


de hegemonía del aparato médico-sanitario (AMS), el que ha sido lúcidamente
cuestionado por MENENDEZ (10).

Es rescatable, sin embargo, su claridad dentro de un enfoque vertical y el


intento de incorporar otros actores en el quehacer de la salud mental, cuando
incluye lo

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socio-antropológico dentro del marco del servicio social. De otro lado, la
presencia de los líderes laborales y orientadores religiosos en este quehacer,
sumándose a la ya consagrada de líderes de la comunidad (los promotores de
salud naturales en zonas rurales o urbano-marginadas) y los maestros, en el
ámbito de la promoción y prevención de los trastornos de la salud mental en la
escuela, abre inmensas posibilidades de integración horizontal.

Ello no obstante, es necesario señalar que la precariedad de la supervivencia,


la inestabilidad laboral en el marco de la reducción del aparato estatal y la falta
de una institucionalidad democrática que facilite el ejercicio del consenso, han
impedido que la pregonada interdisciplinariedad se haga realidad en los
programas implementados. La observación del Cuadro 3, reproducción del que
elaboráramos para la citada tesis (CASTRO, op, cit.), permite inferir que es
poco o nada lo que se ha logrado en este propósito.

Veinte años después, la integración multisectorial y la coordinación interdis-


ciplinaria continúan siendo los nudos problemáticos en la planificación estraté-
gica de los mecanismos de prevención e intervención.

La historia de las Oficinas de Bienestar del Educando (OBE) al interior de los


colegios; las marchas y contramarchas del INABIF, recientemente asignado al
Ministerio de Promoción de la Mujer y Desarrollo Humano (PROMUDEH) y la
inoperancia de los MAMIS (Módulo de Atención al Maltrato Infantil en Salud)
del Subprograma de Salud Mental, dan cuenta de las contradicciones y
despropósitos que siguen plagando al sector estatal en el abordaje sistemático de
los problemas de la salud mental de los niños y adolescentes.

Pero es justo rescatar el impacto de programas selectivos de relevancia para


los supuestos de la APS y de probable efecto preventivo-promocional, como son
las guarderías infantiles conocidas como wawa-wasis y los programas de
prevención del uso indebido de drogas originados en COPUID, ambos a cargo
del Ministerio de Educación y respaldados por la cooperación internacional
(UNICEF, el primero; AID, el segundo), antes de su transferencia al
PROMUDEH.

Por su parte, el trabajo de CEDAPP (Centro de Asesoría Psicosocial), al que


ya nos hemos referido en otros acápites de este libro, merece ser relevado como
un modelo para la sensibilización y capacitación frente al maltrato infantil (y el
abuso sexual, en particular) en una zona urbano-marginada de Lima.

EXPERIENCIAS CON ESTE ABORDAJE

Son muchas las experiencias tributarias de modelos de intervención por


niveles de atención, de acuerdo a la complejidad de los problemas; o programas

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CUADRO 3

Niveles de problemas en la atencion psiquiatrica a población en edad escolar (Lima Metropolitana)

Modalidad Entidad a la Actividad primordial Actividades preventivas Integración y/o coordi


que pertenece Salud Mental nación de recursos

I Ministerio de Reeducación del Excepcional Limitadas Limitada


Educación Corrección Didáctica Implícitas Limitada
Rehabilitación Limitadas Limitada

II Ministerio de Internamiento y Reeducación Deficientes Deficientes


Educación Protección

III Ministerio de Asistencial (Psiquiátrica) Limitadas Limitada


Salud

IV Universidades Consultoría Educación en Salud Satisfactorias Satisfactoria Mental

Nota: La modalidad II, que incluía albergues tutelares, institutos de menores y hogares transitorios, ahora está a cargo del Instituto
Nacional de
Bienestar Familiar (INABIF).

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preventivo-promocionales, de acuerdo a los objetivos de prevención someramente
señalados en el cuadro 1.

Hemos elegido dos casos de estudio relevantes en población infanto-juvenil; la


viabilidad y factibilidad de los programas de lucha contra el maltrato. infantil y el
impacto de las campañas contra el uso de sustancias adictivas entre escolares.

SOBRE EL MALTRATO

El Maltrato Infantil, al que nos hemos referido en el Capítulo anterior, ha


concitado la preocupación del Ministerio Público, de la Policía Nacional, de
entidades no gubernamentales y -naturalmente- del Ministerio de Salud. Este
último ha programado, a través del Subprograma de Salud Mental, un proyecto
que debiera haberse implementado, a la fecha, en cinco centros hospitalarios de
Lima-Callao (Instituto de Salud del Niño, Hospital «Cayetano Heredia», Hospital
«Hipólito Unánue», Hospital «María Auxiliadora», de Lima y Hospital «Daniel
A. Carrión» del Callao) y en una docena de provincianas. Si bien un informe
preliminar de MACHER (8) habla de optimistas proyecciones asistenciales,
sustentadas en la voluntad política de los respectivos directores de hospital para la
implementación del programa, no se conocen datos estadísticos de demanda
satisfecha o una mínima evaluación de proceso que respalden esas proyecciones.
Es más, en muchos de los centros hospitalarios programados, no se ha integrado
el equipo multidisciplinario en el que -se supone- tiene su fundamento el
flujograma de atención delineado a nivel central, en el cual la atención del niño
maltratado está desdoblada en dos niveles (ver el esquema que sobre la
organización de los MAMIS se expone en el acápite acerca del maltrato infantil):
el primero (De menor compromiso), en lo que correspondería a la integración
multisectorial de APS, por el Sector Salud; las defensorías de niños y
adolescentes, programa liderado por Rädda Barnen del Perú (ONG); la Pulicía
Nacional del Perú (PNP) y el aparato Judicial (Fiscalías especializadas, Juzgados
de Familia, Instituto de Medicina Legal). La segunda modalidad (De mayor
compromiso), que se valora de acuerdo a los criterios señalados en esos
esquemas, correspondería a niveles de atención terciario (Hospitales) y
cuaternario (Instituto de Salud del Niño), en lo que respecta al Sector Salud (ver
figura 1), en coordinación con los estamentos policiales y judiciales ya
mencionados.

Debemos entender este esquema como un borrador de trabajo, en el que se


bosquejan algunas líneas-fuerza para la implementación del programa por niveles
de atención. Lo mismo podría decirse de los objetivos y las acciones delineadas
desde la perspectiva preventivo-promocional, de acuerdo a una presentación
oficial del Subprograma de Salud Mental del Ministerio de Salud, tal como se
aprecia cuando los objetivos y actividades del programa se presentan
desagregados por niveles y sectores.

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De acuerdo al esquema que se maneja, se involucra en las actividades
preventivas primarias al Sector Educación (bajo el epígrafe de la primera columna
(Promoción); a los Municipios -diferenciados de las DEMUNAS-en actividades
de difusión en la comunidad (en conjunción con los medios — de comunicación
masiva); a las ONG's en Servicio de Orientación y al INABIF y las escuelas en la
columna de Recuperación/Rehabilitación, actividades que corresponden, más
bien, a la prevención terciaria. En todo caso, las acciones propuestas guardan
coherencia con las bases conceptuales que se expusieran en el cuadro 2.

Considerando que era necesario realizar una experiencia piloto y


operacionalizar criterios, ADOC (ONG dedicada a la investigación de la
problemática de niños de sectores populares) firmó en 1995 un convenio con
CARITAS- Lima y la DISURS V Lima- Ciudad, a fin de implementar un
programa de prevención y lucha contra el Maltrato Infantil, que tuviera como base
el Centro de Salud de Magdalena. Además de las actividades preventivo-
promocionales, que se focalizaron en este caso en el Sector Educación (USE 13) y
el Centro de Prevención de Niños y Adolescentes N° 3 de la PNP, las actividades
asistenciales se organizaron teniendo como centro operativo el Centro de Salud de
Magdalena y como centro de referencia el MAMIS del Instituto de Salud del
Niño, sin dejar de lado la indispensable coordinación con la DEMUNA (en vía de
formación, por entonces) y la fiscalía especializada de familia. Este proyecto
alcanzó a formular un Manual de Normas y Procedimientos (con sus respectivas
fichas de referencia, contrarreferencia y seguimiento) y capacitó al personal del
Centro de Salud, pero no llegó a operacionalizar sus propuestas.

A escala metropolitana (Lima y Callao), todos los distritos, con excepción de


Magdalena y Rimac -al momento de redactarse este acápite-, cuentan con
DEMUNAS. Estas habían atendido, entre Enero y Setiembre de 1996, 10,512
casos de conflictos familiares y maltratos (5), de los cuales 986 correspondieron a
problemas de filiación y 814 a maltrato. Una exploración de campo actualizada,
muestra una tendencia a focalizar sus actividades en la conciliación ante
demandas por alimentos.

En la publicación «Voces con futuro» de Octubre de 1996 (17), resalta que, en


una encuesta nacional de opinión de 689 niños de ambos sexos, de 11 a 17 años,
la figura más maltratadora en casa es la del padre (54.1% de P.G.= promedio
general); que las humillaciones (26.9% de P.G.), los gritos (23.1 de P.G.), los
golpes (20.2% de EG.) y los insultos (16.1% de PG.) son frecuentes en el colegio;
y que los peores maltratos que reciben los niños en la calle son el ser golpeados
en público (21.2% de P.G.) y la indiferencia de los mayores (19.9% de PG.)

En torno al problema del maltrato en la escuela, asunto que fuera develado


tempranamente en Colombia por PARRA (14), CEDAPP ha implementado un
Programa de Salud Mental Infantil contra el Maltrato de Niños. Su experiencia,

330
que tiene cobertura en cinco colegios del Agustino, focalizándose en los padres y
maestros de niños de 1 ° a 3er grado, comprende la sensibilización y capacitación
de los maestros, escuela de padres y actividades/talleres para los niños.
Provisonalmente, pueden relevarse un par de sus hallazgos: en una población
urbano-marginada de Lima, e175% de los escolares dice haber recibido castigo en
el colegio y e130% declaró ser golpeado con palo.

Estas cifras guardan proporción con otra encuesta, esta vez realizada entre
adultos de poblaciones urbano-marginadas y también de Lima, quienes de acuerdo
a Trujillo (1994), consideraban que el incumplimiento de las tareas y la obtención
de malas calificaciones son razones suficientes para castigar a los hijos (25%), lo
que -a su vez- es corroborado por la encuesta practicada por Ponce (1995) en
escolares de Lima Metropolitana.

SOBRE EL USO DE DROGAS

En 1989 el Ministerio de Educación, mediante el apoyo del Proyecto de AID


acerca de Educación e Información Pública sobre Drogas, publicó los resultados
de dos programas de investigación realizados en 1988, con los títulos de La
Iniciación y el Uso Intenso de Sustancias Psicoactivas. Un análisis de datos de una
muestra nacional de colegios (11) y El conocimiento de los adolescentes sobre drogas. Un
estudio en una muestra nacional de colegios (12).

En 1993 y bajo la autoría de FERRANDO (6), se publicaron los datos de una


segunda encuesta. Esta misma autora hace una comparación entre ambas
encuestas y de sus comentarios fluyen las conclusiones siguientes:

«El uso actual, es decir, aquél que tuvo lugar durante los treinta días previos a la
entrevista, da cuenta que las drogas más consumidas entre los escolares son el alcohol
(8 de cada cien tomaron un trago en el último mes) y el tabaco (22 de cada cien ha
fumado un cigarrillo en los últimos treinta días). Pero, no obstante que el de las drogas
ilegales es relativamente bajo, se habría elevado respecto a 1988, particularmente el de
1a marihuana (que pasó de 0.1 % a 1. 4%) , aunque el de la PBC y el de la cocaína
también se habría triplicado. En el primer caso, habría subido de 0. 2% a 0, 6% yen el
segundo de de D.1 a 0.3%, mientras que el de los inhalantes se habría duplicado al
crecer de 0. 6% a 1.2%.

En cifras relativas, más de la mitad de quienes probaron drogas ilegales alguna vez
admitió haberlo hecho en el último mes, lo cual contrasta con resultados de estudios
realizados utilizando muestras de hogares en la población total Por ejemplo, en 1988 se
encontró que apenas e15% de usuarios de marihuana y e110% de PBC declararon
haberlos usado en los treinta días previos ala entrevista». (Subrayado nuestro)

331
FACTORES FAVORECEDORES Y PERTURBADORES

Existen diversos criterios de análisis que pueden ayudar a comprender las


dificultades y los logros de los modelos de imtervención por niveles dé
atención/prevención.

El primero fluye de la confusión entre ambos términos y, consecuentemente, los


objetivos de la prevención y los de la atención. Con la finalidad de esclarecer
estos temas y a propósito de las interfases en salud mental (4), nos planteamos
cinco preguntas, de las cuales ¿dónde? tiene aplicación tanto en la prevención
como en la atención, pero reservándose el ¿qué? y el ¿para qué? a los niveles de
prevención; mientras que el ¿cómo? y el ¿quién? son respondidos en cada nivel de
atención. Estas mismas preguntas y una sistematización de las respuestas que
vayan apareciendo a lo largo del libro, así como el aporte de experiencias
concurrentes, serán motivo de discusión en el capítulo final de este texto.

En el supuesto que estén plenamente delimitados los niveles de atención, de


acuerdo al esquema de la figura 1, y que los objetivos de la prevención
enunciados en el cuadro 1 hayan sido cabalmente identificados, el quehacer
cotidiano, - cuando menos en el Sector Salud-, tropieza con una serie de
dificultades de coordinación que hemos agrupado en tres rubros:

Coordinación interdisciplinaria:

Hace varios años, CAPLAN (1) definió la interconsulta en salud mental como:

«Una interacción entre dos profesionales, el consultante y el consultor. En esta


interacción, el consultor trata de ayudar al consultante a resolver un problema de salud
mental de su cliente o sus clientes, en el marco de su actividad profesional".

La experiencia acumulada pone de manifiesto -por el contrario- el cúmulo de


recelos, incomprensiones y contiendas gremiales al interior del llamado equipo
multidisciplinario en salud mental. La historia del movimiento de salud mental
comunitaria en Estados Unidos de N.A., en que la confusión de roles y la
sobreposición de tareas llevó a tales servicios al borde de su aniquilación
(precipitada luego por las políticas económicas gubernamentales), es un hecho del
cual no parecemos sacar enseñanzas en América Latina.

Las prácticas excluyentes, con actitudes sectarias de supuesta raigambre


escolástica, siguen siendo más frecuentes que las organizaciones como SIDEA,
pero la sola existencia de este y otros foros en cierne, permite avizorar correctivos
ante conflictos que, muchas veces, se reducen a la mutua acusación de intrusismo.

332
CUADRO 4
Interfases en la salud mental

Niveles de Prevención Niveles de Atención

¿Dónde? Medios ¿Cómo?


¿Qué? Promoción de Salud Comunidad Comunidad Difusión/Vigilancia
Promotores ¿Quién?
Comunicadores
¿Para qué? Indicadores Positivos PRIMARIA Programas ¿Cómo?
Detección y Abordaje

¿Qué? Evitar enfermar Puesto de Salud Puesto de Salud Promotores ¿Quién?


¿Para qué? < Morbilidad Centro de Salud Centro de Salud Personal no-médico

¿Qué? Evitar complicaciones Centro de Salud Centro de Salud Tratamiento precoz ¿Cómo?
Intervención en crisis
SECUNDARIA
¿Para qué? Alta Hospital General Hospital General Personal no-médico ¿Quién?
Hospital Psiquiátrico Personal Médico

¿Qué? Evitar secuelas Cetros/servicios Hospital General Tratamiento especializado ¿Cómo?


de rehabilitación Seguimiento
TERCIARIA Psiquiatra ¿Quién?
Personal no-médico:
¿Para qué? Reinserción social Comunidad Hospital especializado - Enfermera
- Psicólogo
- Trabajador Social
- Terapista

Fuente:CASTRO, 1989.

334
Sin embargo, por lo que se colige de declaraciones de los docentes de esos
lugares, los programas de la Asociación Pukllasunchis en Cusco y de CEDAPP en
El Agustino (Lima) parecen revelar una mayor aceptación del rol del psicólogo en
el colegio, por mencionar dos casos exitosos.

Coordinación Intrasectorial:

Lamentablemente, no es similar la situación en lo que atañe a la inserción de los


programas de salud mental entre los llamados programas verticales del Ministerio
de Salud, ni de las actividades del psiquiatra en un hospital general. Los
resultados del programa MAMIS y las condiciones en que trabajan los psiquiatras
en el Hospital «Hipólito Unánue» de El Agustino son una muestra de este aserto.

Para empezar, la interconexión de los programas verticales con una integración


horizontal esbozada en la figura 3, no logra concretarse a nivel operativo: los
comités o comisiones encargados de coordinar las actividades integrales de varios
servicios (Pediatría y Psiquiatría, p, ej.) o estamentos gremiales (vgr. Sevicio
Social y Psicología), no se reunen o no logran delinear una mínima asignación de
funciones.

La jefatura o encargatura de los MAMIS queda confiada a un profesional/


funcionario que tiene otras tareas prioritarias y que no trabaja en el local asignado
Módulo (cuando existe, como es el caso del Instituto de Salud del Niño). En
consecuencia, la recepción y supervisión de la atención está relegada a un
profesional/funcionario de menor rango, lo que trae aparejados problemas en la
accesibilidad, eficiencia, resolutividad y seguimiento del servicio.

A un nivel jerárquico mayor, el de los organismos «descentralizados» respon-


sables de la organización y funcionamiento de MAMIS, el camino de los desen-
cuentros no es menos complejo: la jefatura del Subprograma de Salud Mental
tiene por sede el Instituto Nacional de Salud Mental «Honorio Delgado-Hideyo
Noguchi», en San Martín de Porras; la coordinadora de MAMIS tiene asiento en
el Hospital «Víctor Larco Herrera», en Magdalena; y la institución que proba-
blemente capte más casos por maltrato físico o abuso sexual, aunque no queden
registrados así, es el Instituto de Salud del Niño, ubicado en Breña.

En lo que concierne a las condiciones en que se realiza la atención, baste decir


que en el Hospital «Hipólito Unánue» el Servicio de Psiquiatría ocupa un
ambiente en el sótano, en el que trabajan dos psiquiatras y al que tiene acceso
fluido otro personal, por lo que las posibilidades de confidencialidad están
anuladas.

335
Coordinación Intersectorial:

Hace un tiempo, en algún mes de 1996, nos encontrábamos coordinando en la


jefatura del Centro de Salud de Magdalena las actividades de un taller de
capacitación acerca de maltrato infantil, cuando apareció en la puerta una señora
entrada en años preguntando "¿para qué es esta reunión?». Sin esperar respuesta,
mencionó que venía encargada por el Concejo Municipal de ese distrito a asistir a
una reunión, pero que no sabía de que se trataba.

La anécdota se puede reiterar ad-infinitum. Y, a veces, no tan jocosamente. En


la Oficina Ejecutiva de Control de Drogas (OFECOD), entidad multisectorial por
mandato del D.L. 22095, los representantes de los diferentes sectores teníamos un
rol decorativo (oportunamente denunciado al Ministro de la cartera de Salud,
cuando me tocó esa representación) que posibilitaba la toma de decisiones más
arbitraria (que posteriormente se demostró dolosa) imaginable y siempre
privilegiando los intereses del Ministerio del Interior, donde tenía su sede la
malhadada OFECOD.

En un plano más cercano al quehacer diario de los sectores Educación y Salud,


las razones para el incumplimiento de los innumerables convenios entre ambos
sectores, podrían llenar catálogos de despropósitos. En la década de los '80, todos
los veranos, en Marzo de cada año, en el Sevicio de Salud Mental «Honorio
Delgado», de Mirones (Lima), se dictaba un curso de capacitación para los
maestros incluidos en un programa de prevención de los trastornos de
aprendizaje. Cuando en Abril de ese mismo año nos dirigíamos a los centros
escolares seleccionados para coordinar las actividades programadas, algunos de
los maestros capacitados habían sido destacados a otras tareas; y al finalizar el
año eran pocos los que habían llenado la ficha de detección de casos
adecuadamente, Entre otros motivos, por sobrecarga de labores y/o huelgas que
interrumpían el ciclo escolar.

Los recelos interdisciplinarios, las pugnas por cuotas de poder o figuración en el


aparato estatal, sumados al clima de inestabilidad laboral que se viene
extendiendo desde 1991, hacen que la muchas veces resaltada coordinación`
intersectorial no trascienda lo formal declarativo.

Adaptación de metodologías/técnicas foráneas:

Otra interfase importante en la atención por niveles de prevención/atención es la


derivada de la aplicación imitativa de metodologías y técnicas foráneas, sin
validación local ni acopio de experiencia previa.

Cuando nos referíamos a las técnicas de intervención en los colegios para


corregir el fracaso escolar en la decada de los '70, mencionamos la corrección

336
didáctica a través de las aulas de nivelación. Desde su implementación, éstas se
vierosn prontamente superpobladas (al punto de dejar casi vacías las aulas
«normales»)í por el crecimiento explosivo de niños con problemas de lecto-
escritura. ¿El motivo?. La reforma educativa entonces impuesta hizo obligatoria
la enseñanza de la escritura script que, pese a sustentarse en conceptuaciones de
psicomotricidad y orientación espacial teoricamente impecables, había producido
ya -antes de su introducción en el Perú- problemas similares, al ser ensayada en
otras latitudes.

En relación a los dos temas que hemos destacado, la impronta de un sistema


judicial abigarrado y reglamentarista hace que el registro de casos de maltrato
infantil y su abordaje asistencial sea casi nulo, en tanto prevalece la noción de un
hecho punible que debe ser sancionado judicialmente. Naturalmente, esto obedece
a la influencia de la tradición jurídica romana y el Código Napoleónico en
nuestras leyes. Como se puede apreciar en el anexo respectivo, las sanciones para
cada eventualidad están claramente prefijadas, pero la readaptación social y la
reintegración familiar del infractor parece ser un tema relegado.

La utilización de técnicas de diagnósto médico-legal refrendatorias (en el Insti-


tuto de Medicina Legal), más semeja un nuevo maltrato que una ayuda al niño/
niña afectado; y la aplicación de tests exploratorios y técnicas terapéuticas no
estandarizados para la población ni adaptados a la realidad de la vida de esos
niños, es una imposición etnocéntrica escandalosa.

En relación al consumo de drogas, la influencia de los Estados Unidos de N.A.


en las campañas de prevención del consumo de drogas (vía AID y CEDRO),
quedó plenamente reflejada, en la decada de los '80, en spots televisivos y
programas («hot line» telefónicos) ajenos a las inquietudes y posibilidades de la
mayor parte de nuestros niños y adolescentes. Entre tanto, el sector estatal quedó
simétricamente reducido al inmovilismo o la crítica pura y simple, ante el
avasallador influjo de las organizaciones no estatales en este terreno.

Los correctivos a estas situaciones se proponen en el capítulo VIII.

RESULTADOS

A lo largo de este acápite nos hemos referido, preferentemente, a diversas meto-


dologías y programas de intervención en el plano asistencial, diferenciadas por
niveles de prevención o atención.

Se han señalado las posibilidades preventivo-promocionales en la salud mental


de los niños de zonas urbano-marginadas y rurales que implica el programa de

337
Wawa-wasis, auspiciado por UNICEF Ello no obstante y como es conocido en
esta materia, es aún muy pronto para inferir resultados en términos mensurables
de impacto.

Igualmente y a despecho de los hallazgos estadísticos de FERRANDO (op. cit.),


los efectos de los programas informativos de COPUID y su aplicación formativa
dentro de los currícula escolares, abren interesantes a campos de investigación-
acción participativa que, apartándose de la epidemiología tradicional permiten,
mediante técnicas etnográficas o la epidemiología comunitaria, abordajes más
ceñidos a la realidad cultural y socio-económica de los niños de sectores
populares.

Como se ha venido anunciando en párrafos anteriores, el Programa MAMIS no


está en capacidad de exhibir resultados tangibles o confiables, por las dificultades
organizativas, de coordinación y accesibilidad ya mencionadas, a los que se suma
el rechazo del aparato médico-sanitario a involucrarse en contenciosos legales,
asunto que no parece haber sido resuelto, no obstante los esfuerzos del Ministerio
Público por establecer vías de entendimiento más fluidas. Hasta donde se tiene
conocimiento, la fiscalía especializada del Cono Norte de Lima ha logrado que los
niños víctimas de maltrato (violación) sean atendidos médicamente en el Hospital
«Cayetano Heredia», por mediación directa del Jefe del Subprograma de Salud
Mental, sin que todavía se consiga echar a andar el complejo aparato
intersectorial propuesto, como habrá de discutirse el el capítulo final de este libro.

Otro tanto se puede decir del Programa para la atención del Niño Maltratado
que se viene implementando en el Centro de Salud de Magdalena. No obstante
haberse realzado dos cíclos de sensibilización/capacitación (un seminario y un
taller) y una investigación en los alrededores del mercado de ese distrito, los
casos atendidos lo han sido de forma tradicional, sin un seguimiento adecuado. Su
efecto indirecto más apreciable es la activación de una Defensoría de los Niños y
Adolescentes en la parroquia cercana al Centro, en tanto que el Concejo Distrital
no ha organizado la defensoría municipal por conflicto de criterios con Rädda
Barnen, entidad auspiciadora de las DEMUNAS distritales y provinciales.

En lo que respecta al consumo de sustancias adictivas, el Sector Salud tampoco


puede ofrecer resultados significativos a escala nacional. Pese a haberse diseñado
diversos programas de prevención del consumo de drogas, tal como el entregado
por el autor (3) al despacho ministerial, en Octubre de 1985, pareciera que recién
empezaran a hacerse realidad, con desiguales resultados, a través de los
subprogramas de Salud Mental de las diferentes regiones del país. Debe acotarse,
sin embargo, que los métodos de registro y notificación adolecen de los mismos
defectos que hacen de las estadísticas del Sector elementos de análisis poco
confiables, como lo estableciera meridianamente el Banco Central de Reserva, a
propósito de la elaboración del mapa de la pobreza del Perú.

338
El levantamiento epidemiológico realizado por el Instituto Nacional de Salud
Mental «Honorio Delagado-Hideyo Noguchi» en una zona urbano-marginada de
Lima Metropolitana (15), estuvo dirigido a población adolescente y adulta, razón
por la cual poco se puede decir acerca de los patrones diacrónicos de consumo de
drogas en la niñez, asunto de la mayor importancia en el diseño de programas de
prevención o en la programación de coberturas.

PERSPECTIVAS

Centrando nuevamente nuestra discusión en el leit-motiv del maltrato infantil y


el consumo de sustancias adictivas, podemos resumir nuestras apreciaciones de la
manera siguiente:

- La inestabilidad y el burocratismo del aparato del estado no garantizan la


sostenibilidad ni la eficacia de los programas que pretendan organizar recursos
interdisciplinarios o intra e intersectoriales. El modelo chileno, en el que el
estado tiene un rol normativo y captador/distribuidor de recursos, que permite
contratar ONG's que se hacen cargo de operativizar estos programas, parece
mucho más adecuado.
- Los programas debieran tener cobertura local o regional, con arraigo en las
organizaciones comunitarias representativas y emerger desde las bases. No
tiene sentido insistir en planes nacionales de poca aplicabilidad ni elaborar
complejos sistemas por niveles jerárquicos, cuando los propios sistemas
locales (de Salud, por ejemplo) son incapaces de articularse operativamente.
- El sustento epidemiológico de la programación de actividades por niveles de
prevención o de atención, no debe buscarse en estadísticas obsoletas o
sesgadas (como los paquetes HIS/MIS del Ministerio de Salud, para el caso de
la Salud Mental), en registros continuos imposibles de mantener ni en
levantamientos parciales; sino en abordajes de corte etnográfico, locales y
regionales (informantes calificados, «bola de nieve», por ejemplo) o en
registros seriados, como los que se usan en México con éxito comprobado.
- Los sistemas de atención de los problemas de maltrato y consumo de drogas
deben ser adesjudicializadosu, al estilo sajón, para evitar la absurda escalada
de costos y tiempo perdido que representa el aparato represivo, así como los
riesgos de corrupción que el mismo entraña. Lo que tampoco debiera
significar una despenalización sesgada, como la que se va insinuando para el
consumo de cocaína y marihuana, mediante la Ley 26320 que modifica el
artículo 298° del Código Penal vigente.

339
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. CAPLAN, G. Concepts of Mental Health consultation, Washington, U.S. Dpt.


of Health, Education and Welfare, Children's Bureau, 1959, ,
2. CASTRO, J. Atención psiquiátrica a población escolar. Métodos de trabajo y
perspectivas en el Perú, Lima, Universidad Peruana «Cayetano;Heredia», Tesis de
Doctorado, 1976.
3. CASTRO, J, El Plan Nacional de Prevención de la Farmacodependencia, en: J.
Mariátegui, Salud Mental y Realidad Nacional, Lima, Asociaciación Psiquiátrica
Peruana, 181-199, 1988,
4, CASTRO, J. La salud mental en la ruta del cuarto mundo, Prevención, Salud y
Sociedad 2 (2); 6-13, 1989.
5. «El Sol» p. 3B, 6 de Noviembre de 1996.
6. FERRANDO, D. Conocimiento y uso de drogas en los colegios de secundaria.
Encuesta Nacional 1992, Lima, Ministerio de Educación, 1993.
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Organización Panamericana de la Salud, Serie PALTEX N° 19, 1992.
8. MACHER, E. Módulo de Atención al Maltrato Infantil (Programa MAMIS), en:
Primera Infancia. El Reto de una Nueva Vida (R.M. Reusche, coord.), Lima,
UNIFE, 609-613, 1996.
9. MAUCO, G. Psicoterapia Escolar (Pedagogía Terapéutica), Madrid, Morata,
1966,
10, MENENDEZ, E. Autoatención y Participación Social: Estrategias e Instrumentos
en las Políticas de Atención Primaria, en Medicina Tradicional 500 años después
(C. Roersch, J.M. Tavares de Andrade y E. Menéndez, eds.), Santo Domingo,
Instituto de Medicina Dominicana, 61-104, 1993.
11. MINISTERIO DE EDUCACIÓN. La iniciación y el uso intenso de sustancias
psicoactivas. Un análisis de datos de una muestra nacional de colegios, Lima,
Convenio Perú-AID, 1989.
12. MINISTERIO DE EDUCACIÓN. El conocimiento de los adolescentes sobre
drogas. Un estudio en una muestra nacional de colegios, Lima, Convenio Perú-
AID, 1989,
13. MINISTERIO DE SALUD. Normas de Atención de Salud Mental según niveles
de complejidad (R.M. 0074-84-SA/DVM), Lima, 1984.
14. PARRA, R.- La Escuela Violenta, Santafé de Bogotá, Tercer Mundo, 1992.
15. PERALES, A.; SOGI, C.; SANCHEZ, E. Y SALAS, R.E. Salud Mental en una
población urbano-marginal de Lima, Lima, Instituto Nacional de Salud Mental
«Honorio Delgado-Hideyo Noguchi», Serie Monografías de Investigación N° 2,
1995.
16. QUEROL, M. Anteproyecto del Programa Nacional de Salud Mental en Atención
Primaria, Anales de Salud Mental, IX (1 y 2): 127-160, 1993. 17. RADDA
BARNEN. Niños y Maltrato, Voces con Futuro, 4 (23), 1996.

340
Un enfoque estratégico y estructural de la
terapia familiar1
Olga Hervis, M.S.W, L.C.S.W. y José Szapocznick, Ph. D.2

INTRODUCCIÓN

Hace tres décadas, diversos psicólogos, trabajadores sociales y psiquiatras,


comenzaron a concentrarse en las transacciones verbales y no verbales que
ocurrían entre los miembros de una familia. Este énfasis en el presente y en la
interacción actual, en vez del centrado en los procesos intrapsíquicos y los hechos
remotos e individuales, dio lugar a un nuevo campo en la psicología y en la
psiquiatría clínica y experimental. El constructo resultante llegó a conocerse
como la "Teoría y Terapia de los Sistemas del Grupo Familiar" y entre los
pioneros en este campo, cercanos a la propuesta de este capítulo, se encuentran
Salvador Minuchin (1), Jay Haley (2), Cloe Madanes (3) y los autores.

La teoría de la terapia de familia se basa en el hecho que el hombre no es un ser


aislado, sino un miembro activo y reactivo de grupos sociales. A1 individuo se le
define como una entidad en continua transacción correctiva con su medio
ambiente. Lo que experimenta como realidad depende de elementos tanto internos
como externos. Es decir, por cada acción de parte del medio ambiente, existe una
reacción de parte del individuo que complementa o "viene bien" con la acción
original. Estas reacciones dependen, tanto de factores internos (p. ej., hambre,
sueño, u otras necesidades vitales), como de factores externos (p. ej., acceso a la
comida, tranquilidad en el ambiente para poder dormir, interacción con el(la)
esposo(a), con los hijos, con los empleadores, etc.). La repetición de estos
patrones de acción-reacción, de manera circular, da lugar a la visión con que cada
individuo define su realidad, su modo de ver la vida, de verse a sí mismo, de
organizar las percepciones de manera que exista un orden. Este orden, a su vez,
define la forma en que el individuo actúa. Esto es, la forma en que el individuo
selecciona las acciones-reacciones pertinentes a una determinada coyuntura, entre
la diversidad de alternativas que son posibles.

1
Adaptado de un documento de la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS).
2
Ambos del Centro Colaborador de la OMS en Miami para la Investigación y el
Adiestramiento en Salud Mental y Dependencia del Alcohol y Drogas.

341
La familia constituye la unidad básica donde se realizan estas transacciones. Por
lo tanto, es el contexto fundamental dentro del cual se crea la dinámica de la
salud mental o de la psicopatología.

A la familia se la define como una unidad social que enfrenta una serie de tareas
de desarrollo. Estas tareas difieren de acuerdo con los parámetros de las
diferencias culturales (ver la clasificación de LEÑERO [4] en el capítulo
dedicado a este tema), pero poseen raíces universales (ver apéndice 1, con la
secuencia de las etapas de la vida familiar modificadas por Duvall y citadas por
FLORENZANO [5]).

El proceso de acomodación que implica la unión de una pareja da lugar a una


serie de transacciones, es decir, formas en que cada miembro de la pareja estimula
y controla la conducta del otro y, a su vez, es influido por la secuencia de la
conducta anterior. Estas son las llamadas pautas transaccionales, que constituyen
una trama invisible de demanadas complementarias que regulan muchas de las
situaciones que se dan en una familia. Además de hacer frente al proceso de
separación de sus familias de origen3 , cuando ello ocurre, las relaciones extra-
familiares de la pareja -trabajo, ocio, deberes, amistades- deben ser reorganizadas
y reguladas de una manera distinta. Los esposos deben compartir y negociar cómo
se conducirán las transacciones con el mundo exterior.

El nacimiento de un hijo señala un cambio radical en la organización de la


familia. El compromiso físico y emocional con el niño requiere un cambio en las
pautas transaccionales entre los cónyuges. En la organización de la familia
aparece un nuevo grupo de subsistemas en el que los niños y los padres tienen
diferentes funciones. Este período requiere también una renegociación de las
demarcaciones entre la familia en su conjunto y con los elementos
extrafamiliares. Las demarcaciones o límites de la familia consisten en las reglas
que definen quiénes participan -y de qué manera- en cuáles funciones o
interacciones familiares4 .

Los niños se hacen adolescentes, luego jóvenes y, por fin, adultos. Los cambios
en la fuerza, salud y productividad relativa de los miembros de la familia requieren
acomodaciones continuas, para lograr que se satisfagan las necesidades familiares.
En estas circunstancias, la familia debe enfrentar el desafío de cambios tanto

3
Separación que no siempre se da, ya que es frecuente la conformación de familias extendidas o
agregadas, sea por factores culturales o por necesidades económicas (carencia de medios de la
pareja para sustentar un hogar propio). N, del editor.
4
Un ejemplo aplicable a los contextos de la pobreza sería la demarcación del rol de
proveedor, del niño o adolescente, a la economía familiar. De acuerdo a la terminología
de UNICEF, esto incluye tanto el valor productivo del niño campesino cuanto e1 aporte
de quienes estarían bajo el mismo epígrafe de circunstancias especialmente difíciles:
niñas trabajadoras, niñas prostituidas. N. del editar,

342
internos como externos y mantener, al mismo tiempo, su continuidad. Debe apoyar
y estimular el crecimiento de sus miembros, mientras ellos se adaptan a la sociedad.
Eventualmente, y si la pareja fundacional se ha mantenido estable, asistirá a la
reaparición de la unidad original de marido y mujer, ante la partida de los hijos.

Los patrones de interacciones así conformados establecen las bases de la estruc-


tura de la familia. Esta estructura es la que rige el funcionamiento de cada uno de
los miembros de la familia, delineando cuáles son las demarcaciones de com-
portamientos posibles y al mismo tiempo facilitando las interacciones entre sí.
Para el terapeuta de familia, la totalidad de la familia es más que la suma de sus
componentes. Es un organismo multicorporal que tiene su propia vida. Para
facilitar la observación científica de este organismo, en cada momento nos
concentramos en aquellos patrones de transacciones que ocurren en secuencia
repetida y que dan lugar al ritmo armonioso de la familia. Estos patrones
constituyen la fuerza homeostática de la familia y constituyen el foco de atención
de la intervención terapéutica.

La terapia de familia es una terapia de acción y su principal herramienta


consiste en modificar el presente, no en explorar o interpretar el pasado. El
objetivo de las intervenciones en el presente es modificar el sistema familiar. El
terapeuta se asocia a este sistema y utiliza su persona para transformarlo. Una
sucinta exposición del proceso de la terapia de familia tendría que empezar por
señalar que el primer y fundamental paso consiste en desafiar los aspectos
disfuncionales de la homeostasis 5 familiar.

Para hacerlo exitosamente, el terapeuta puede utilizar el marco de referencia


teórico que mejor le acomode, teniendo en cuenta que, al involucrarse en el
proceso terapéutico, va a vivir en carne propia lo que la familia a la que se ha
asociado - aunque fuere por el lapso que dura la consulta- está experimentando.
Para enfrentar este reto, existen dos modalidades de intervención imprescindibles:

1° el terapeuta debe realinear o re-estratificar las organizaciones o estructuras


parciales del sistema (familiar), para producir cambios en tal sistema como un
todo. Este plan de cambios se denomina estrategia.
2° el terapeuta debe "desafiar" o confrontar la forma en que la familia ha
percibido la realidad hasta el momento, y postular una alternativa que permita
enfrentarla de una manera distinta, una manera que promueva el crecimiento
del sistema familiar y el de cada uno de sus miembros. Este es el aspecto
existencial de la intervención. Por ejemplo, la familia percibe que en su seno

5
Homeostasis= estado de relativo equilibrio entre los miembros de un grupo en
interacción, como una familia. N. del editor.

343
hay un paciente con un problema. El terapeuta desafía esa "realidad" trayendo
a la luz que existe más de un paciente6, ya que otros en la familia también
sufren o se sienten cohibidos.

De lo anterior fluye que el terapeuta de familia tiene dos objetivos:

. el objetivo estratégico de la cura; y


. el objetivo existencial del crecimiento.

Dentro de los límites del sistema terapéutico, el desafío o reto es el mecanismo


dialéctico mediante el cual interactúan terapeuta y familia. Esto no significa
recurrir, necesariamente, a maniobras rudas o confrontacionales, aunque a veces
sean necesarias. Pero existen otras formas de alcanzar los objetivos de la terapia,
cuales son el rastreo y la reestructuración.

El rastreo supone una aproximación de observador participante, en la que el


terapeuta no reta al sistema sino que permite que siga funcionando como
habitualmente lo hace (y a esto se denomina mantenimiento), para luego ir
clarificando los patrones de comportamiento de cada miembro del grupo (rastreo
propiamente dicho). Así, cuando requiera mayor información sobre un tema no
juzgará los comportamientos ni preguntará el por qué de los mismos. Se limitará a
solicitar aclaraciones, indagará por el cómo o el qué y a lo sumo, formulará
señalamientos. Por ejemplo, podrá decir "Yo veo que cuando su hijo me habla de
eso, Ud. se inquieta ...¿qué está pasando?".

Desde esta perspectiva, el desafío no consiste en incomodar a un miembro de la


familia sino en desafiar o retar el síntoma presente, las estructuras familiares que
lo sustentan y la "realidad" tal cual es percibida -hasta entonces- por la familia.

TIPOS DE FAMILIA

A lo largo de este libro se ha venido presentando el modelo circumplejo de


OLSON y colaboradores (6) como el abordaje paradigmático para comprender las
variedades de organización familiar en torno a dos ejes: en el de ordenadas, el de
la cohesión familiar; en el de abscisas, el de su adaptabilidad. En la figura 1 se
muestra el esquema básico de este modelo.

Otro aporte teórico interesante es la clasificación de TSENG Y McDERMOTT


(7), aunque su aplicabilidad a nuestro medio parece lejana. Desde el punto de
vista 6 A1 que se denomina indiciario, pues es el señalado como "el problema".
N. del editor.

344
Nota: en los cuadrantes se ubican los estilos de adaptabilidad y cohesión
familiar que se consideran dentro de la normalidad. Los extremos de ordenadas y
abcisas involucran patología probable.

Adaptado de: D.H. Olson et. al. Circumplex Model of Marital and Family
Systems II Empirical Studies and Clinical Interventions (6).

345
práctico, cabe considerar que el modelo "ideal" de familia nuclear (padre, madre e
hijos) es cada vez menos frecuente y -si se acepta que esta organización
proporciona mayor estabilidad emocional a sus miembros- el énfasis de las
intervenciones terapéuticas debe dirigirse a otros tipos de familias, que, por haber
acumulado más situaciones de estrés, puedan generar condiciones de riesgo. Entre
ellas tenemos:

La familia extendida

Se trata de la familia donde viven juntas, por lo menos, tres generaciones;


abuelos, padres e hijos; o donde conviven otros adultos, como por ejemplo, tíos.
En principio, ofrece más alternativas para la distribución de las funciones
familiares y tiene mayor flexibilidad, pero esto a veces se convierte en una fuente
de conflictos.

Para trabajar con estas familias se debe enfocar la diferenciación de las


funciones en el seno de la familia, sabiendo que estas pueden ser compartidas, en
tanto que ésto se logre mediante la delegación y no a través de la usurpación o la
imposición. Por ejemplo, cuando la abuela pretende sustituir a la madre.

Este tipo de familia se presenta frecuentemente en contextos de pobreza. La


solidaridad que la nutre es la única forma posible de subsistencia en condiciones
de penuria.

Pero, a veces, la familia extendida presenta problemas derivados de la dificultad


de asignar claramente funciones y responsabilidades. Esta indefinición de límites
puede crear confusión y estrés. Cuando se dan estas situaciones, la labor del
terapeuta debe dirigirse a la clarificación de las organizaciones jerárquicas y la
demarcación clara de los límites o fronteras.

Familias de un solo padre (madre)

Deben ser consideradas como familias completas pero distintas. Dada la


ausencia de un padre '(general mente el papá), los niños desarrollan más rápido y
adquieren responsabilidades en la vida familiar más temprano. Los hijos mayores
incrementan su competencia y autonomía en grado mayor al que logran sus
coetáneos de otros tipos de familias.

Los problemas pueden aparecer cuando la delegación de autoridad por parte del
(la) jefe (a) de familia no es explícita o cuando el padre(madre) abdica esta
autoridad, permitiendo que el niño se convierta en la principal fuente de

346
orientación, control y decisiones7 . La otra dificultad probable deriva de las nece-
sidades afectivas del padre(madre) solo(a), ya que no estando capacitado el niño
para satisfacer las funciones de un cónyuge, la imposibilidad de cumplir con ese
tipo de demanda puede llevarlo a la frustración e impotencia, de un lado, y al
bloqueo de su propio proceso de individuación-separación del padre(madre), del
otro. Es conveniente orientar la terapia en forma tal que el adulto (jefe de familia)
encuentre satisfacción a sus necesidades emocionales como adulto en sus
relaciones extra-hogareñas (parientes, compadres, amistades, enamorado,
asociaciones vecinales o parroquiales).

La familia reorganizada o mezclada

En esta familia hay uno o dos adultos sucedáneos (padrastro/madrastra) para los
niños. Esto es, uno o ambos cónyuges ha tenido uno o más compromisos, en que
ha tenido hijo(s) antes del matrimonio actual 8 . Cuando un padrastro se agrega a
una unidad familiar, debe pasar por un proceso de integración. Pueda que el
padrastro no haya asumido un compromiso integral con su nueva pareja, o que
mantenga a su familia al margen de esta situación. Por su lado, los niños pueden
aumentar sus demandas a la madre natural y crear, de esta forma, un problema de
lealtades en conflicto. Las crisis en esta familia deben ser abordadas -hasta cierto
punto- como crisis normales de desarrollo.

En estos casos se debe procurar que la familia tome su tiempo para


reorganizarse y establecer nuevos límites. No obstante, no debe permitirse que la
integración sea resistida como una alternativa engañosa a los problemas
conyugales. Esto ocurre cuando, por ejemplo, la madre le quita toda autoridad al
padrastro y éste lo permite, distanciándose así de su esposa.

Familias carentes de control

En las familias en que uno o más de sus miembros presentan conductas


disruptivas por carencia de control, se asume que pueden haber problemas en una
o varias de estas áreas:

. organización jerárquica
. implementación de medidas ejecutivas por el subsistema parental
. proximidad de los miembros de la familia.

7
En muchas familias nucleares afluentes (de clase media-alta y alta), esta abdicación se da por la
ausencia emocional de un padre (el papá, generalmente) y se torna en la "tiranía de los niños". N.
del editor.
8
Esto incluye relaciones formalizadas o no. N. del editor.

347
Si el descontrolado es un adolescente, los problemas pueden deberse a que los
padres no hayan sido capaces de pasar de la actitud de padres preocupados por
hijos menores a padres que puedan respetar la adquisición de independencia por
los adolescentes. A veces, esto ocurre porque los padres no han desarrollado
alternativas para sí mismos, a medida que los hijos se van separando. En
consecuencia, resisten esta separación, como medio para obviar la tarea de
reintegrarse como pareja sin hijos dependientes.

El terapeuta debe evitar tomar partido en este conflicto, apoyando una solución
de respeto mutuo a los derechos de ambas partes.

En las familias con hijos que incurren en conducta delincuencial, los padres
ejercen control sólo cuando están presentes. El niño aprende que hay otros
contextos en que no hay reglas vigentes. En esta circunstancia, los padres
reaccionan estableciendo reglas para todo, que el niño no obedece. Es más, de
acuerdo al principio de PATTERSON (8), el incremento de prohibiciones acentúa
la desobediencia. Consecuentemente, los patrones de comunicación se tornan
caóticos: la forma del mensaje (grito) es más importante que el contenido.
Finalmente, los miembros de la familia no esperan ser escuchados (unos a otros) y
las transacciones se hacen por gestos emotivos e incoherentes.

El terapeuta debe romper la triada patogénica (hijo descontrolado versus padres)


y aislar al agente perturbador; o construir un subsistema diferente con los hijos
menores, para restaurar la confianza de la pareja en su función parental.

Tipos de terapia familiar

No obstante que el abordaje estratégico y estructural de la terapia de familia


tiene un marco conceptual del que se han extraído algunas de las
recomendaciones propuestas y los ejemplos mencionados, es conveniente tomar
en cuenta otros enfoques y la forma en que se desarrolló el que hemos elegido.

En el cuadro 1 se exponen, esquemáticamente, las variables que diferencian a


las diferentes escuelas u orientaciones de la terapia de familia

Terapia Familiar Psicodinámica

Esta terapia está enfocada en el individuo. El terapeuta trata de elucidar las


memorias del pasado y la forma en que esos recuerdos se convirtieron en las
enseñanzas que determinaron el comportamiento del niño y la manera en que éste
se relaciona con los demás, aun de adulto. Se procura develar los

348
CUADRO 1
Comparacion de las diferentes variables del proceso terapéutico de acuerdo a las escuelas

u orientaciones en la terapia de familia


Variables Psicodinamica Experiencial Conductista Familia Comunicación Comunicación
extendida estrutural estrategica

1- Pasado X X
2- Presente X X X X
1- Interpretación:
a- Pasado X X
b- Presente X X X X X
2- Nuevas experiencias X X X X X
1- Metodo X X X X X X
2- Plan específico X X X X

1- Crecimiento X X X X
2- Problema presentado X X(opcional) X

1- Unidad de uno X X X
2- Unidad de dos X X X
3- Unidad de tres o más X X X

1- Analógico X X X X X
2- Digital X

1- Frente a frente X X X X X X
2- Paradójico X X X(opcional) X

1- Igualdad X X X
2- Jerarquía

350
sentimientos de los miembros de la familia hacia otros significativos y la
presunción básica es que los síntomas de la persona se deben a experiencias del
pasado reprimidas en un nivel subconsciente. La tarea del terapeuta es evocar esas
experiencias y volcarlas a un nivel consciente, de acuerdo al paradigma
mecanicista de la bomba aspirante-impelente, caro a las forrnulaciones
psicodinámicas de la vida psíquica. El método para lograrlo es interpretativo. Casi
nunca se dan directivas y el terapeuta no se responsabiliza por lo que ocurre fuera
de la sesión. El objetivo del tratamiento es ayudar a la persona a crecer y
desarrollarse y no, simplemente, a solucionar el síntoma o problema planteado.
Consecuentemente, su duración es de largo plazo.

Como fuera enfatizado al inicio, este enfoque se centra en la unidad de uno (el
individuo) y las familias son descritas como un conglomerado de
individualidades, cada una con sus ideas y emociones reprimidas. No se analizan
cuestiones de jerarquía 9 y su instrumento cognitivo es de orden analógico, en el
sentido que el terapeuta se interesa por las metáforas y el significado manifiesto o
latente de las experiencias narradas. Por tanto, se interpreta el síntoma, el
mecanismo de defensa10 y la transferencia11 .

Algunos terapeutas notables de esta escuela son Ackerman, Framo, Mc Gregors,


Boszormenyi-Nagy. Este último postula la idea del "libro de deudas y méritos",
por el cual cada miembro de la familia guarda un registro mental de los méritos y
deméritos de los otros miembros del grupo, información que utilizará en el
momento que crea oportuno para una finalidad específica (como seducir o
descalificar al otro, por ejemplo).

La escuela existencial

Su mayor contribución estriba en prestar mayor atención al presente y promover


experiencias nuevas durante la sesión. Aunque su foco inicial sea la unidad de
uno (el individuo), al facilitar esas nuevas experiencias involucra a otras personas
de manera participativa.

Los terapeutas experienciales ayudan a sus pacientes a reconocer sus senti-


mientos y a ver cómo se relacionan unos con otros. Esta escuela enfatiza el valor
de la honestidad en la expresión de lo que uno piensa y siente; y la importancia

9
Jerarquía= repartición del poder en el seno de la familia. N. del editor.
10
Mecanismo de defensa= estratagema del inconsciente que permite enfrentar, evadir o
distorsionar la realidad. N. del editor.
11
Transferencia= estilo peculiar en que el paciente se relaciona con el terapeuta, adjudicándole
roles de acuerdo a sus propias necesidades inconscientes. N. del editor.

351
que tiene el poder comunicarse de manera clara para resolver las dificultades
interaccionales. Se utiliza la interpretación para provocar la confrontación. Se
hace hincapié en el crecimiento, en lugar de la solución del problema presentado
y no se presta mayor atención a asuntos relacionados con la jerarquía. Este
método no usa las intervenciones paradójicas12 .

La preocupación por la unidad del método hace que todas las personas, al igual
que en la orientación psicodinámica, se sometan a procedimientos estándar. Su
paradigma cognitivo es analógico, ya que se centra en el significado de las
experiencias, y no en los actos por si mismos.

Influidos por las ideas de Maslow, Perls y Rogers, sus más connotados represen-
tantes son Dull y Kantor, Gehrke y Kirschenbaum, Kempler y Virginia Satir.

La escuela conductista

Si bien esta escuela sigue utilizando como foco de intervención inicial la unidad
de uno (el individuo), se diferencia de las anteriores en que se enfoca en el
problema presentado. Además, aun cuando comparte con la escuela experiencial
el énfasis en experiencias nuevas, no pretende interpretarlas como expresión de
emociones, sino que las utiliza para modificar comportamientos específicos. Por
tanto, hace hincapié en el cambio deseado por el paciente y no en el crecimiento o
desarrollo de la persona. No usa un método estándar, sino que diseña un
procedimiento distinto para cada cluster13 comportamental (por ejemplo, si se
trata de una fobia, podrá utilizar la desensibilización sistemática).

Los terapeutas conductistas no ofrecen interpretaciones ni analogías. Se centran


en los actos de la persona y brindan directivas, tanto en el curso de la sesión como
para su uso en la vida diaria. La jerarquía no es un tema que aborden y -
acomodándose a la corriente cognitiva con la que esta escuela se está subsu-
miendo- también echan mano de intervenciones paradójicas y hasta pueden
aceptar unidades de dos (diadas). Así, se le pide a un miembro de la familia que
refuerce cada paso que el paciente indiciario da hacia la eliminación del síntoma.
Son representativos de esta escuela Hawkins, Patterson y Shau.

12
Paradoja= intervención absurda en su apariencia, dirigida a promover un cambio en la familia.
Puede consistir en indicarle al grupo que siga haciendo lo que hasta el momento ha venido
haciendo, con la intención que, finalmente, modifique esos comportamientos patógenos
(Minuchin la llama "recetar el síntoma"). N. del editor.
13
Cluster= racimo, agrupación. N. del editor.

352
Los sistemas de familias extendidas

La característica primordial de esta escuela es el énfasis en la estructura familiar


a una escala más amplia. Se conceptualiza la interacción familiar en unidades de
dos o tres personas. Esto significa que se acepta la inestabilidad de una diada, ya
que una relación emocional intensa entre dos personas tiende a involucrar a una
tercera. De otro lado, en el curso de la terapia el foco de interés de la misma
adquiere dos modalidades:

. a la sesión concurren todas las personas significativas en la vida del paciente;


o el terapeuta le asigna al paciente la tarea de visitar a todas las personas s
. ignificativas en su vida.

Guarda algunas similitudes con la terapia existencial, en el sentido que su


objetivo es el crecimiento y desarrollo de la familia y echa mano de experiencias
confrontativas. Además, se centra en el presente y no en el pasado; aplica un
método general para todos los casos; y el comportamiento sintomático es visto
como una comunicación analógica.

En contraste con las escuelas ya reseñadas, hace hincapié en los procesos inter-
generacionales 14 y la jerarquía. Al igual que el enfoque conductista, es directiva.
Contrariamente al propósito de la escuela experiencial, en que se insta a los
participantes a que expresen sus emociones, ésta se esfuerza en evitar
intercambios emocionales y se enfoca en procesos racionales. Con este fin, las
intervenciones paradójicas se usan con frecuencia. El principal representante de
esta escuela es Murray Bowen.

Comunicación: la escuela estructural

En este enfoque hay énfasis en la jerarquía: se espera que los padres estén a
cargo de sus hijos y que la familia no sea considerada como una organización en
la cual todos los miembros están a igual nivel. Consecuentemente, las familias
aparecen compuestas por subsistemas, como el de esposo-esposa; madre e hijos;
hermanos.

Tomando como referencia el modelo circumplejo en su eje de cohesión, se puede decir


que la patología ocurre en la familia cuando está demasiado entrelazada (lo que impide

14
De acuerdo a esta premisa, los problemas de familia en una generación son repetidos
en la siguiente. El ejemplo más claro de este comportamiento sería la repetición
intergeneracional del divorcio. N. del editor.

353
la diferenciación de subsistemas), o deshilvanada (en que cada persona constituye un
subsistema independiente).

La técnica terapéutica hace hincapié en el presente, no en él pasado, y la unidad


de trabajo tiende a ser la triada, aunque pueda involucrar al individuo o la diada,
también. Se trata de lograr que los subsistemas se diferencien y que sus patrones
de comunicación cambien. El objetivo final es que estos cambios ayuden a
modificar la estructura de la familia. Además y mediante las tareas que asigna el
terapeuta, los cambios promovidos deben continuarse después de la sesión. Esto
supone una intervención directiva del terapeuta.

Las interpretaciones se usan para clarificar una situación y provocar una


reacción. Habitualmente están orientadas a modificar los problemas estructurales
de la familia, pero puede centrarse en un síntoma (consumo de drogas, anorexia
nervosa, por ejemplo) cuando hay peligro de muerte. Como está orientada al
crecimiento de la familia, las interpretaciones paradójicas no se usan a propósito.
El "método" que utiliza es sumamente flexible, lo que le permite usar estrategias
distintas de acuerdo a la estructura de la familia objeto de intervención.

En este enfoque, la jerarquía es de suprema importancia: los padres deben


hacerse cargo de sus hijos; no está permitido que se trasgredan las barreras
generacionales (por ejemplo, que un padre se alíe con un hijo en contra del otro
padre).

El propósito final es que la familia, al relacionarse de una forma diferente, se


sienta distinta y cree una visión nueva de sí misma y de los otros. Los
abanderados de esta escuela son Minuchin, Fishman, Aponte, Montalvo, Pittman
y Liebman.

Comunicación: escuela estratégica

El nudo primordial de este enfoque es que el terapeuta planea una estrategia


específica para resolver los problemas del paciente. Para ello diseña objetivos
claros, que estén dirigidos a la solución del problema planteado, de forma tal que
tomen en cuenta el contexto social del paciente. Desde esta perspectiva, serán
objetivos específicos de la terapia estratégica de familia ayudar a sus miembros a
que se sobrepongan a los momentos críticos de su desarrollo. Según HALEY (op.
cit.), estos momentos son:

. la época del enamoramiento;


. el inicio del matrimonio;
. el nacimiento de los hijos y su crianza de pequeños;
. el matrimonio en su edad media;
. la separación de los hijos en la adolescencia;
. la jubilación y la edad avanzada.

354
Los síntomas son vistos como un contrato entre personas y, por lo tanto, son
adaptativos con respecto a las relaciones en medio de las cuales aparecen. En esta
lógica, no es pertinente hacer diagnósticos intrapsíquicos, sino interpersonales. La
tarea del terapeuta consistirá, entonces, en redefinir el problema, de manera que la
sola redefinición refleje las estrategias de solución.

En este enfoque se privilegia la comunicación analógica como marco de


referencia conceptual del problema. Consecuentemente, la terapia se dirige a
cambiar las analogías y metáforas que ha manejado el grupo. Su objetivo es
prevenir la repetición de secuencias, introducir más complejidad en las inter-
relaciones y ofrecer alternativas.

Hace uso intensivo de la paradoja como medio de contrarrestar la resistencia


familiar. Ello le ha permitido obtener éxitos en sistemas "difíciles" como la
familia del alcohólico. Sus exponentes más famosos son Erickson, Haley,
Madanes, Zuk, Palazolli Selvini, Berenson y los autores.

Debe puntualizarse que las escuelas estratégicas y estructurales se han integrado


en una sola y que existen variantes como la terapia familiar a través de una
persona o one person family therapy de Szapocznik, que habrá de ser reseñada
más adelante.

EL DIAGNÓSTICO EN TERAPIA DE FAMILIA

El diagnóstico sistémico consiste en la evaluación de las interacciones (o


transacciones) de la familia. Para evaluarlas, el terapeuta enfoca su indagación a
siete áreas o dimensiones sistémicas fundamentales: a) la estructura; b) la
flexibilidad; c) la resonancia; d) el contexto de la vida; e) el nivel de desarrollo; f)
el rol que el paciente indiciario juega en la familia; y g) los patrones para
solucionar conflictos.

a) La estructura

La estructura incluye las pautas transaccionales que la familia usa preferen-


temente y las alternativas disponibles, dada la composición y contexto del sistema
familiar. También incluye la jerarquía, los patrones de comunicación, la
distribución del poder, reglas, mitos y creencias.

El terapeuta debe facilitar la respuesta a las preguntas siguientes:

. ¿quién es miembro de cuál sistema?


. ¿quién o quiénes son los líderes del sistema?

355
. ¿qué subsistemas existen (o sea, en qué compartimientos está organizada la
familia)?
. ¿cómo fluye la comunicación (o sea, quién habla de qué a quién)?

Como corolario de esta indagación, el terapeuta estará en condiciones de conocer:

- El liderazgo, quién lo asume, si está distribuido, si está en buenas manos.


- La jerarquía, cómo se distribuye el poder y si es en forma apropiada.
- Las alianzas, quién apoya a quién, en contra de quién,
- Las demarcaciones de subsistemas, si están adecuados a la edad, posición en
la familia, etc. Si existen los subsistemas necesarios en la familia. Si existe
triangulación.
- El control del comportamiento, quién mantiene el orden, cómo se instaura la
disciplina.
- Los patrones de comunicación, si la comunicación es circular (unos a otros
directamente) o si se hace a través de una sola persona (el eje de la rueda).

b) La flexibilidad del sistema

Es la capacidad que tiene el sistema para la reestructuración. Permite que se


produzcan los cambios de alianzas y coaliciones, la modificación en la
composición de los subsistemas en respuesta a circunstancias cambiantes o los
cambios en el flujo de la comunicación. Todo esto da una medida del potencial
que tiene el sistema familiar para cambiar y reorganizarse, a medida que trata de
hacer frente y satisfacer necesidades o estímulos cambiantes. Cuanto mayor
flexibilidad exhiba, mejor pronóstico tendrá el sistema familiar.

c) La resonancia

Es la sensibilidad del sistema familiar ante las acciones o sentimientos


individuales de sus miembros. La ubicación de la familia en el eje de cohesión,
desde el extremo de aglutinamiento (que determina extrema sensibilidad con muy
bajo umbral) hasta el polo deshilvanado (con una sensibilidad tan reducida que el
umbral de activación se torna demasiado alto), determina la intensidad de su
resonancia. Al diagnosticar la resonancia se obtiene una visión de la
permeabilidad de límites o fronteras en la familia. Los límites que son muy
permeables o muy impenetrables son maladaptativos y propician una estructura
malsana.

Medir la resonancia es medir el umbral de sensibilidad de cada miembro de la


familia con respecto a los otros.

356
A continuación se enumeran algunos ejemplos de estos comportamientos
extremos.

Los que indican aglutinamiento incluyen:

. responder uno por otro;


. las interrupciones;
. terminar la frase que otro comenzó;
. "leer la mente a otro;
. afirmaciones "globales" acerca de la familia. P ej., "nosotros somos muy
pasivos";
. manipulación o cercanía física para controlar a los otros;
. cuando dos o más hablan al mismo tiempo.

En el otro extremo, indican cohesión laxa o deshilvanada:

. el total o casi total desconocimiento de lo que el otro piensa;


. la ausencia de comunicación directa;
. la carencia de contacto o cercanía física;
. falta de empatía o concordancia entre los individuos.

Es importante resaltar que estos patrones varían por determinantes culturales.


Así, en la costa y selva peruanas un cierto grado de aglutinación es culturalmente
pertinente. En la sierra podrá observarse mayor distancia entre los miembros del
grupo. Sólo cundo esos patrones resultan disfucionales, se podrá considerar su
potencial patogénico.

d) Contexto de vida

De lo que se trata es averiguar acerca de los otros sistemas (la familia


extendida, el sistema escolar, laboral, religioso, de amistades) con los que la
familia interactúa y la forma en que lo hace.

e) El nivel de desarrollo

En este caso, la preocupación del terapeuta se centra en esta dimensión, es


decir, en que medida son adecuadas las interacciones familiares con respecto a la
edad y los roles que corresponden a sus miembros.

Esta área también está sujeta a variables macrosistémicas, en la medida que - en


algunos casos- los hijos mayores se puedan hacer cargo de la disciplina de sus
hermanos menores; o que un niño o adolescente asuma responsabilidad de
proveedor, como fuera antes apuntado.

357
f) El papel que los síntomas del paciente indiciario juegan en la familia

Esta dimensión está estrechamente relacionada con un constructo fundamental


del enfoque sistémico: el síntoma como elemento que preserva la homeostasis
familiar. La familia se defiende de un ataque (externo o interno) volviendo a su
status quo, aunque ello implique mantener el síntoma. De tal forma, los sistemas
familiares desarrollan una patología para luchar contra las presiones o dificul-
tades de la vida. Mediante esa patología se descarga la tensión, se obvian los
conflictos, se posponen las decisiones difíciles, es decir, se logra una adaptación
que, aunque insana, protege la integridad y la existencia familiar. Frecuen-
temente, el síntoma identificado sirve para mantener a la familia alejada de temas
amenazantes. E ej., la preocupación por la hija que no come (anoréxica) sustituye
al reconocimiento de conflictiva conyugal.

Consecuentemente, se establece un balance homeostático que requiere de la


perpetuación del síntoma. Por tanto, la labor del terapeuta consistirá en desen-
trañar las maniobras que realiza la familia para mantener el síntoma:

- actitud negativa frente al paciente indiciario, que es el chivo expiatorio de los


males familiares;
- centralidad del paciente indiciario, es el centro de las conversaciones e
interacciones de la familia;
- sobreprotección del paciente indiciario y de sus síntomas, lo que se aprecia
claramente en los comportamientos contradictorios de los coadictos, p. ej.;

g) Patrones para la solución de conflictos

Existen cinco patrones para solucionar conflictos, desde los más disfuncionales
a los menos:

. la negación, familias en las que los únicos conflictos admitidos tienen que ver
con los síntomas del paciente indiciario;
. la evasión, cuando emerge un conflicto, éste es obviado. Se lo descalifica, se
lo ridiculiza, se cambia de tema, se pospone su solución;
. la difusión, la familia se mueve de un conflicto a otro, sin concentrarse en
solucionar alguno;
. la evolución sin resolución, se admite la discusión de los conflictos, pero no se
arriba a solución alguna;
. la evolución con solución, es la forma saludable de abordarlos.

358
EL PROCESO DE LA TERAPIA DE FAMILIA

Funciones o componentes

La tarea del terapeuta de familia consiste en lograr que los miembros del grupo
familiar tengan una nueva visión de sí mismos, que altere la perspectiva a partir
de la cual han venido interactuando y que modifique la forma en que han
afrontado sus problemas.

Esta nueva visión es una metáfora que sacude los puntos de vista establecidos,
tanto en el plano cognitivo como en la experiencia actual, es decir, en la mente y
la vivencia. El propósito del terapeuta es persuadir a la familia a fin que vea las
cosas de una forma distinta, para que -consecuentemente- actúe de manera
distinta.

Esto se logra por diversas vías: a veces explicando; otras, de forma directiva. En
algunos casos será necesario recurrir al reto o desafío15 y, ulteriormente, mediante
la técnica de re-enmarcar.

La repetición, la habilidad de exponer y desarrollar una idea, de decir lo mismo


en muchas formas distintas, es esencial en este proceso. El terapeuta debe manejar
con pulcritud el arte de la persuasión, la manipulación y la seducción. Esto
implica ser osado en algunos momentos y prudente en otros. El reto que plantea
es de caracter subversivo: cuestiona el sistema familiar desde adentro y enfrenta
la resistencia al cambio por la homeostasis. Estratégicamente, su propuesta parte
del supuesto que los cambios se originan en la experiencia actual de las personas
y sus comportamientos. Estos cambios actitudinales son los que permitirán una
nueva comprensión (cognitiva y emotiva) que, a su vez, permitirá una nueva
aprehensión de la realidad. El proceso terapéutico comprende las funciones o
componentes siguientes:

La planificación

Si bien el terapeuta debe unirse al grupo con la mente abierta, es útil que se
plantee una hipótesis de trabajo que le sirva de derrotero, a condición que sea
flexible y modificable de acuerdo a las circunstancias.

En base a los datos que obtenga, el terapeuta enfocará su indagación a descubrir


los puntos fuertes y débiles de la familia. E ej., al abordar a una familia
compuesta por dos personas, podrá presumir que:

15
A las pautas de interacción del grupo, no a los miembros del mismo. N. del editor.

359
. se apoyen mucho el uno al otro;
. si uno de los dos es un hijo, es probable que haya crecido demasiado pronto y
esté pendiente de asuntos propios de adultos;
. pasen mucho tiempo juntos (que estén aglutinados).

Estas premisas nos llevarán a la conclusión que pueda haber dependencia


simbiótica y resentimientos mutuos. De lo que se inferirá que el tratamiento
debiera incluir: demarcación de límites entre los miembros, para enfatizar su
diferenciación; apertura de otras vías de comunicación entre los miembros del
grupo y con el exterior.

Es importante no llegar al extremo de etiquetar. P ej., decir "esta familia tiene


un hijo desobediente" llevaría a un plan terapéutico errado, enfocado a cambiar
una característica del niño (lo que, seguramente, fue la demanda de la familia). En
lugar de ello, el terapeuta deberá explorar la posible alianza del niño con su
madre para enfrentar la autoridad del padre y proceder en consecuencia:

- romper la alianza del hijo con la madre;


- restablecer la posición jerárquica del padre;
- fortalecer los límites del subsistema matrimonial, para intensificar la
interacción entre los cónyuges.

El re-enmarcamiento

Re-enmarcar es diseñar un nuevo "cuadro" familiar, distinto a la percepción de


la realidad con que vive la familia, que ofrezca posibilidades para modificar las
transacciones familiares de modo que se logre una estructura más funcional y
eficiente. Conseguido ésto, la familia debe ser involucrada a fin que comparta
este marco a nivel cognitivo y experiencial. Esto se logra mediante:

a) Las técnicas reestructurantes.- Que son siete categorías indispensables , como


son la captación de las pautas transaccionales (cómo se relaciona el grupo y cómo
lo hace el terapeuta con aquel); la manipulación del espacio (p, ej.,
redistribuyendo la ubicación de los miembros del grupo); señalamiento de límites
(p. ej., interfiriendo en una transacción desviada o demarcando los subsistemas de
padres, de hijos, etc.); la intensificación de la tensión (en la que se inscriben el
bloqueo de pautas transaccionales, la aceptación de las diferencias, el desarrollo
del conflicto implícito16 , la facilitación de alianzas

16
Haciendo emerger lo que la familia no permite, como cuando se evita que el
comportamiento del niño desvíe la atención de los conflictos conyugales. N. del editor.

360
o coaliciones que provocan conflictos); la asignación de tareas (p. ej., en qué debe
cambiar una transacción, cómo se produce en la sesión y cómo se mantiene en
casa); utilización del síntoma (sea por exageración del mismo, adoptando un
nuevo síntoma o reetiquetándolo); manipulación del humor (utilizando sus
propios afectos [los del terapeuta] para provocar reacciones en el grupo); y
ofreciendo apoyo, educación y guía.

b) El enfoque.- Que es la reorganización de los datos obtenidos sobre un nuevo


tema, de modo tal que ese nuevo significado promueva un cambio en la familia. cl

c) La intensidad.- Consiste en enfatizar las transacciones disfuncionales, cuantas


veces ocurran y por muy variadas que parezcan.

La representación activa (poner en vivo)

Consiste en lograr que la familia "haga" en lugar de hablar (a través de suge-


rencias o recomendaciones) de lo que se debe hacer.

Esto se logra en tres movimientos:

a) Espontáneos,- El terapeuta permite que la transacción acostumbrada ocurra,


para ver como funciona la familia;
b) Elicitadas,- El terapeuta presiona a la familia, con una fuerza mayor que la
acostumbrada, para así obtener más información.
c) Transacciones alternas.- El terapeuta orienta a la familia a llevar a cabo una
nueva transacción.

Las tareas

Se asignan para:

. señalar y actualizar un área de transacción que requiere desarrollo y cambio


. enfatizar o subrayar un área en la cual la familia deba trabajar;
. reforzar cambios ya logrados en la sesión o en sesiones anteriores.

Como ya fuera apuntado, las tareas se pueden efectuar en la sesión o pueden ser
llevadas a casa.

La retroalimentación

Ocurre cuando el terapeuta comparte su visión de lo que ocurre, sus ideas,


perspectivas, experiencias y posiciones personales. Sirve para darle un nuevo

361
marco de referencia a la familia y unirse más a ella. Puede ser una recompensa a
un cambio logrado.

El proceso total

A largo plazo, el proceso terapéutico consiste en la repetición, sesión tras


sesión, de los contenidos de estos componentes. Cualquier sesión, con cualquier
familia, debe incluir técnicas como las de unión y acomodación a la familia (man-
tenimiento 17 , rastreo18 y mimetismo19 ) o componentes de re-enmarque, de "poner
en vivo", así como los de reestructuración, dentro de los que se encuentran las
tareas y la retro-alimentación.

La necesidad de repetir no es señal de fracaso, sino de lucha contra la tendencia


a la homeostasis. Las crisis que presenta la familia son intentos, por su parte, de
volver al equilibrio anterior y deben ser vistas como "dolores del crecimiento".

TÉCNICA ESPECIAL: LA TERAPIA FAMILIAR A TRAVÉS DE UNA PERSONA

Como ha sido señalado antes, el terapeuta de familia de orientación sistémica,


sea que esté viendo pacientes individuales, padres, parejas o familias enteras,
siempre mantiene una perspectiva en la que el problema planteado, sea el que
fuere, involucra a dos personas, por lo menos, si no es a tres o combinaciones de
tres, de distintas formas.

Tomando en cuenta la necesidad de trabajar con un solo miembro de la familia


cuando el resto de la misma, por una u otra razón, no es accesible a la terapia,
SZAPOCZNICK y colaboradores (g) desarrollaron la modalidad por la que la
sesión de terapia de familia se hace a través de una persona20 . Otros autores han
desarrollado también técnicas específicas para abordar los problemas trabajando
con aquel que presenta la queja, por ejemplo, la esposa o los padres del paciente
indiciario. Una variante interesante, por ejemplo, es la propuesta de SELVINI
(10) para tratar la anorexia nervosa mediante un enfoque familiar centrado en el
paciente.

17
Mantenimiento es la técnica que permite al terapeuta aceptar la organización familiar
y mezclarse con ella. N. del editor.
18
Rastreo es la técnica mediante la cual se indaga por la forma en que la familia
interactúa para utilizar esa información en beneficio de la terapia. N. del editor.
19
Mimetismo es lo que permite al terapeuta adoptar el estilo comunicacional de la
familia (festivo, grave, etc.). N. del editor.
20
de relevante importancia en los contextos de la pobreza, en que la disgregación
familiar por migración o abandono; y las limitaciones de los miembros del grupo
para acudir a consulta, hacen improbable su compromiso y participación en el
proceso terapéutico. N, del editor.

362
Se parte de la premisa que esto es factible porque: ,

. la persona que presenta la queja está sumamente preocupada, lo suficiente


como para hacer algo a fin de lograr el cambio;
. se sabe que se pueden obtener intervenciones efectivas a través de cualquier
miembro del sistema.

El objetivo de esta modalidad de terapia familiar con una persona es el mismo


que se invoca en el trabajo con la familia en conjunto, es decir, promover cambios
en las secuencias repetitivas y disfuncionales de los patrones de interacción en las
familias.

Los pasos que se siguen con esta finalidad son los siguientes:

1° Entrevista con la familia completa o con el máximo posible que pueda con-
currir, para fines diagnósticos y para escoger a la persona con la que se va a
trabajar. Esta persona debe tener centralidad (ser la más caracterizada) y poder
dentro de la familia. Además, debe tener acceso al mayor número de
secuencias repetitivas y complementarias de comportamientos disfuncionales
(los estilos de relación que están provocando la tensión o el síntoma).
2° El terapeuta se une a la familia utilizando como nexo a la persona que concurre
a las sesiones, de manera que pueda situarse en una posición que le permita
orientar los cambios que quiera provocar en la familia.
3° A1 unirse a la familia establece una alianza terapéutica y al hacerlo inicia el
rastreo de la misma, recurriendo a analogías que le permitan obtener una
representación activa de las interacciones familiares.
4° Consiste en la reestructuración. Esta es llevada a cabo mediante una serie de
técnicas que modifican la forma en que, la persona que acude a las sesiones,
participa complementariamente en la secuencia familiar (cambia su posición
dentro del grupo). A1 cambiar la posición de esta persona, se interrumpe el
flujo de las interacciones disfuncionales. Este tipo de reestructuración exige
que se incorporen reestructuraciones intrapersonales, pero también
interpersonales.

La representación análoga "en vivo" se logra a través de esa persona en tanto se


haya desarrollado el concepto de introyección.

Desde el punto de vista de esta teoría, introyección es el proceso mediante el


cual el individuo internaliza su papel complementario en los patrones de
interacción característicos de su familia, esto es, qué papel le corresponde en el
drama familiar.

363
Cuando se le pide a la persona que concurre a las sesiones que represente el
comportamiento de los otros miembros del grupo, en lugar del suyo propio, se
presume que para que el sistema se mantenga, tal cual ha venido funcionando,
cada persona debe actuar de una manera que complemente el comportamiento que
refiere tienen los demás. En otras palabras, que esta persona haya introyectado los
comportamientos que complementan las conductas de los otros miembros de la
familia.

Para elicitar estas analogías a través de una representación en vivo, se ha echado


mano de diversas técnicas:

. role playing o juego de roles, que consiste en pedirle a la persona que concurre
que represente a los otros miembros de la familia en la secuencia que es
motivo de trabajo de una determinada sesión;
. el que esa persona y el terapeuta representen juntos roles complementarios; la
técnica de la silla vacía (o caliente), que se usa en la terapia guestáltica21 ;
. el uso de la pizarra, para hacer un mapa de las relaciones estructurales.

La reestructuración empieza con las directivas que imparte el terapeuta para que
la persona modifique su interacción con los demás en la siguiente secuencia
familiar. Esto exige tener en claro cuál es el comportamiento complementario de
la persona con quien se está trabajando, de manera que este comportamiento se
pueda bloquear, dando lugar a que los otros miembros de la familia, en respuesta
a ese cambio, modifiquen también ellos sus propios comportamientos comple-
mentarios. Esto significa que la persona que concurre debe hacer una reestructu-
ración personal, que le permita desencadenar los cambios necesarios en el grupo,
aun cuando no tenga el apoyo directo del terapeuta en el seno de la familia

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1) MINUCHIN, S,, FISHMAN, H. C., Family Therapy Techniques, Cambridge,


MA, Harvard University Press, 1981.
2) HALEY, J., Leaving Home. The Therapy of Disturbed Young People, New
York, Mc Graw- Hill, 1980.
3) MADANES, C. Y HALEY J, Dimenssions of Family Therapy, J Nervous and
Mental Diseases, 1977 165: 88-98.
4) LEÑERO, L., Estereotipos, tipos y neotipos de familia en México, en: E.
Dulanto (Ed.) La Familia. Medio propiciador o inhibidor del desarrollo
humano. México, Ediciones Médicas del Hospital Infantil de México, pp. 61-
108,1975.

21
Que consiste en partir del supuesto que en esa silla está representado un personaje
significativo, hacia el cual se dirigen las interacciones del otro miembro de la diada (o
triada). N. del editor.

364
5) FLORENZANO, R., HORWITZ, N., RINGELING, I., VENTURINI G. Y
VILLASECA, P, (Eds.) Salud Familiar, Santiago, Corporación de Promoción
Universitaria, 1986.
6) OLSON, D, H., RUSELL, C, Y SPRENKLE, D. H., CircumplexModel
ofMarital and FamilySystems 11.- Empírica] Studies and Clinical
tnterventions, Advances in Familylntervention, Assessmentand Theory, 001.
1:129-179, 1980.
7) TSENG, W Y McDERMOTT, J. (Jr.), Tri-axial Family Classifi'catiqn, J Amer
Acad ChildPsychiatry, 18: 22-43, 1979.
8) PATTERSON, G. R., A performance theoryfor coercive familyinteraction, en:
R. B. Cairns (Ed.) The Analysis of Social Interactions: Methods, Issues and
Illustrations, Hillsdale, NJ., Erlbaum, 1979.
9) SZAPOCZNICK, J., PEREZ-VIDAL, A., HERVIS, 0. E., FOOTE, F H. Y
KURTINES, W, Terapia de Familia a través de un solo miembro: Fam Uno,
Miami, Miami World Health Organization Collaborating Center for Mental
Health, Alcohol and Drug Dependence, s.f. (Separata).
10) SELVINI PALAZZOLLI, M., The anorectic process in the family.- a six stage
model as a guide forindividual thérapy, FamilyProcess, 27: 129-148.

APÉNDICE 1
Etapas del ciclo vital familiar (Modificación por Duvall)

Etapa 1; Formación de la pareja Hasta el momento en que nace el


primer hijo

Etapa 2: Crianza inicial de los hijos Hasta los 30 meses de edad del
primer hijo

Etapa 3: Familia con niños pre-escolares Hasta los 6 años de edad del
primer hijo

Etapa 4; Familia con niños escolares Hasta los 13 años de edad del
Primer hijo

Etapa 5: Familia con hijos adolescentes Hasta los 20 años de edad del
primer hijo

Etapa 6: Familia plataforma de lanzamiento Hasta que el último hijo deja la


casa

Etapa 7: Familia de edad media Hasta el fin del periódo laboral


activo de uno o ambos miembros
de la pareja

Etapa 8: Familia anciana Hasta la muerte de uno o ambos


miembros de la pareja

Tomado de: R. Florenzano, Ciclo vital del individuo y la familia (5)

365
La terapia cógnitivo-conductual1
Philip C. Kendall2

INTRODUCCIÓN

Las descripciones de las diversas formas de terapia psicológica se relacionan, en


gran medida, con su marco teórico. En algunas, la teoría se construye en base a la
experiencia clínica. En otras, la teoría aplicada es un adaptación de diferentes
contribuciones teóricas provenientes de los fundamentos básicos de la psicología.
Finalmente, la teoría puede ser una extrapolación de observaciones empíricas. Es
muy dificil, además de poco deseable, ser totalmente ateórico cuando se
implementa un programa terapéutico.

Las teorías más útiles en el trabajo clínico son aquellas que se proponen
explicar el proceso de cambio. Tomando en cuenta nuestro especial interés en los
niños y adolescentes, las consideraciones teóricas que giran en torno a los
cambios psicológicos en la juventud, o las que abordan aspectos del desarrollo,
pueden sernos de especial beneficio. Lo que desde ya puede resultar alarmante,
especialmente para quienes están versados en las teorías del cambio conductual o
las que adscriben a los planteamientos del desarrollo, es que en el trabajo
aplicado ha existido poca o ninguna conexión entre estas dos vertientes del
conocimiento.

En este capítulo se van a presentar los lineamientos generales de la teoría


cognitivo-conductual, además de otras consideraciones relacionadas con el tema..
Apreciaremos cómo los patrones conductuales, las expectativas anticipatorias
asociadas, las atribuciones conferidas a una determinada conducta, el proceso de
información cognitiva en marcha y los estados emocionales, interactúan para
influir en el cambio conductual 3 . Consecuentemente, la teoría se adapta a los
diferentes desafíos que han de afrontarse en los distintos niveles de desarrollo.

1
Traducido por Jorge Castro Morales del primer capítulo del libro "Child and Adolescent
T'herapyCognitive-Behavioral Procedures", The Guilford Press, New York-London, 1991, con
autorización del autor.
2
Professor and Head, Division of Clinical Psychology, Department of Psychology, Weiss Hall,
Temple University, Philadelphia.
3
Ver el acápite dedicado al "Enfoque multidisciplinario de la salud mental infantil". N. del
editor.

366
La teoría se orienta a la solución de problemas, trata mayormente del procesa-
miento de la información cognitiva, incorpora aspectos sociales/interpersonales y
pone énfasis en intervenciones basadas en resultados o rendimientos.

¿Porqué orientada a la solución de problemas? Los problemas siempre se


presentan, de modo que solucionar problemas constituye un ingrediente esencial
para lograr una adaptación adecuada durante la niñez y a lo largo de la vida. Los
jóvenes enfrentan retos diversos durante su desarrollo, y cada uno difiere en su
capacidad de reconocer un problema que requiere solución. Por tanto, su
capacidad de plantear alternativas de solución y evaluar eficientemente cada
opción, habrá de formar parte de la calidad de su salud psicológica.

¿Porqué enfocada al procesamiento de la información cognitiva? La solución de


los problemas no se materializa en el aire ni es otorgada a quienquiera que sea
como un cheque en blanco. En lugar de ello, las soluciones exitosas son el
producto de la incorporación y utilización de estrategias cognitivas. Estas
estrategias no se transmiten a través de códigos genéticos 4 ; más bien, se aprenden
en base a observaciones y mediante interacciones con los demás, pudiendo ser
optimizadas siguiendo un plan de intervenciones. Los estilos de procesamiento de
información tienen profunda influencia en el sentido que adquiere el mundo para
quien la capta y percibe5 . Un procesamiento disfuncional de información requiere
atención y modificación.

¿Porqué tomar en cuenta aspectos sociales/interpersonales? En tanto que


profesionales de la salud mental, estamos interesados en promover adaptaciones
efectivas a situaciones que emergen de nuestro contexto social. Dicho de otra
manera, los problemas que requieren solución son, esencialmente, sociales/
interpersonales; no son impersonales. Además, la teoría del desarrollo ha
subrayado la importancia de las relaciones sociales (entre pares) para lograr un
ajuste psicológico saludable (Hartrup, 1984). Es en el ámbito social que el
individuo interactúa recíprocamente.

¿Porqué intervenciones orientadas al rendimiento? Las intervenciones están


diseñadas para enseñar habilidades y/o remediar deficiencias en las habilidades,
de modo que la consecución de las metas de intervención se logra mejor a través
de procedimientos sustentados en rendimientos o resultados. El estímulo y la
retroalimentación que significa la práctica de nuevas habilidades lleva a su mayor

4
Si bien la moderna antropología genética podría contradecir esta afirmación, Nota del
traductor (en adelante, N. del r.).
5
Ver en el acápite dedicado a "Dos teorías constructivistas del desarrollo" los
postulados de Vigotsky, N, del t.

367
uso y refinamiento. Las contingencias6 apropiádas son usadas para asegurar el
compromiso, reforzar los intereses intrínsecos o promover la participación. Se
utilizan también folletos instructivos/libros con tareas, para que el niño aprenda
habilidades nuevas y las utilice en prácticas estructuradas. Por ejemplo, el libro
de tareas Stop and Think Workbook (Detente y Piensa antes) brinda contenidos de
adiestramiento a fin de utilizar estrategias cognitivas en el control de la
impulsividad, en tanto que el libro Coping Cat Workbook (Adaptación en serie),
enseña habilidades para manejar estímulos ansiógenos indeseables. Ambos han
sido escritos por Kendall (1989a, 1990).

Como podrá apreciarse, el marco teórico cognitivo-conductual hace hincapié en


integrar la modificación cognitiva que produce el procesamiento de la
información en los contextos sociales, con estrategias conductuales orientadas a
proporcionar una aplicación práctica, a la par que otorgar la atención debida al
tono afectivo y el compromiso del niño/adolescente que participa en el proceso
terapéutico.

HACIA UNA DEFINICIÓN

Existen tantas formas de intervención destinadas a facilitar al niño/adolescente


su adaptación, que resulta lógico preguntarse y especular acerca de las similitudes
y diferencias en la filosofía que respalda a esas técnicas. En la medida que no se
realicen estudios empíricos de validación de esas técnicas terapéuticas, solo nos
queda analizar las descripciones que definen a las terapias a partir de sus diversas,
cambiantes y a veces, sobrepuestas facetas.

En el caso de los abordajes cognitivo-conductuales, se los puede describir como


una amalgama. Son el producto de preservar los efectos positivos ya demostrados
de la terapia conductual en un marco menos doctrinario, y de la necesidad de
incorporar las actividades cognitivas del consultante, dentro del esfuerzo conjunto
de producir un cambio terapéutico (Kendall y Hollon, 1979). Basados en estas
premisas, se puede afirmar que:

"las estrategias cognítivo-conductuales usan procedimientos pro-activos basados


en el rendimiento, así como intervenciones cognitivas, para producir cambios en
los pensamientos, sentimientos y conductas-.

El análisis cognitivo-conductual de los trastornos y problemas de adaptación de


los niños y adolescentes, se interesa tanto en la mejoría que produce el trata

6
Contingencia = Alternativa de uno u otro signo que favorece una determinada
conducta. N. del Editor.

368
miento, cuanto confiere importancia a la vida intrapsíquica del niño y el ambiente
que lo rodea, representando, de esta forma, una perspectiva integral
(Meichenbaum, 1977). Es cierto que este modelo pone mayor énfasis en el
proceso de aprendizaje y la influencia de las contingencias y los "modelos" en el
ambiente; mientras que el estilo individual de intermediación/información en el
desarrollo y la corrección de las alteraciones psicológicas, asunto central en la
posición individualista, queda relegado a un segundo plano. Sin embargo, el
término cognitivoconductual no entra en conflicto con el rol de los afectos y el
contexto social. En lugar de ello, es, más bien, un híbrido, en el que se procura
una integración de las estrategias cognitivas, conductuales, afectivas y sociales
para obtener los cambios necesarios. Dejando de lado la adhesión a un modelo
conductista único, el modelo cognitivo-conductual integra las relaciones entre la
cognición y la conducta con el estado afectivo del sujeto; y el funcionamiento de
ese organismo como un todo, a escala del contexto social en que está inmerso7 .

En la psicopatología de los niños se ha asignado un rol primario y vinculante a


los afectos. Bernard y Joyce (1984) sostuvieron que los afectos tienen
responsabilidad primordial en lo que ocurre con los niños, al punto que se afirma
que la psicopatología infantil se origina en problemas afectivos 8 . Santostefano y
Reider visualizan los afectos y cogniciones como "uno y lo mismo", asignándoles
igual peso etiológico a ambos. Yo postulo que, aun cuando las cogniciones y los
afectos están interrelacionados, las variantes en la etiología de algunos trastornos
pueden ser mejor aprehendidas mediante evaluaciones y análisis de corte
cognitivo, mientras que otros trastornos pueden comprenderse mejor a través de
un abordaje de los afectos en juego. Aún más, existen algunos trastornos que
pueden considerarse, en gran medida, eminentemente conductuales.

Los factores sociales/interpersonales desempeñan un rol crucial. Tomando en


cuenta que los patrones conductuales vigentes en el ambiente y las interpre-
taciones cognitivas propias del mundo interior pertenecen a contextos sociales/
interpersonales, la perspectiva cognitivo-conductual asigna la debida importancia
al contexto social. La centralidad del contexto social debe ser subrayada en el
caso de los niños y adolescentes 9 . No queda duda que la relación satisfactoria con
sus pares es un componente clave en la adaptación exitosa de los niños y que,
para realizar una adecuada evaluación e intervenciones oportunas con los mismos,
es necesaria una adecuada comprensión de las interacciones entre coetáneos. El
papel de la familia no requiere ser enfatizado, en tanto que muchas de las reglas y

7
los factores macro, sexo y mesosistémicos aludidos en otras partes de este libro, N. del
8
ver los postulados de Bowlby y Stern en otras partes de este libro, N. del t.
9
como fluye de los acápites dedicados a los niños en condiciones especiales en este libro, N. Del
t.

369
roles asignados que prevalecen en las interacciones sociales ulteriores son
determinados en ese microcosmos social.

El reconocimiento de las contribuciones de la familia y la relación con los pares


a la psicopatología infantil, sobrepasa largamente la base de datos disponible
hasta el momento, por lo que es necesaria mayor investigación a este respecto.
Como sabemos, los programas diseñados para ayudar a los niños incluyen a los
padres en sus actividades, pese a que todavía desconocemos la naturaleza exacta
de su influencia. Por ejemplo, los padres actúan como consultores al proveer
información acerca de la naturaleza del problema, o cuando contribuyen en la
implementación de los requerimientos del programa. Los padres también se
encuentran comprometidos en el tratamiento de sus hijos, cuando su propio
funcionamiento cognitivo y/o conductual es desadaptado o contribuye a la
perturbación del niño. Los cambios en el sistema familiar deberían usarse conjun-
tamente con el proceso de construcción de habilidades que se brinde al niño. Las
intervenciones cognitivo-conductuales deberían evaluar, considerar e incorporar
contenidos sociales/interpersonales en sus programas.

LA POSTURA DEL TERAPEUTA

Se usa el término postura para referirse a la actitud mental de una persona.


Desde esa perspectiva, se puede describir la postura del terapeuta cognitivo-
conductual que trabaja con niños. Para describir las tres características de la
postura terapéutica en estos casos utilizaré los términos consultor, diagnosticador
y educador.

Por consultor me refiero al terapeuta como una persona que no tiene la respuesta
a todas las preguntas, pero que sí tiene algunas ideas que vale la pena tomar en
cuenta y aplicarlas, para probar en qué medida son útiles en un caso determinado.
No se trata de decirle al niño/adolescente qué es lo que tiene que hacer. De lo que
se trata es es de darle una oportunidad para intentar algo y ayudarlo(a) a que esa
experiencia tome sentido en su vida. El terapeuta, como consultor, lucha por
promover y desarrollar habilidades en el niño/adolescente, a fin que piense por sí
mismo y alcance una posición más madura e independiente para solucionar
problemas. El consultor (terapeuta) es un modelo de solución de problemas que
está trabajando con el consultante. Cuando éste pregunte "Bueno, ¿qué se supone
que debo hacer?", el terapeuta podría contestar "Veamos, ¿qué es lo que tú
quisieras conseguir?"; luego "¿Cuáles son nuestras opciones?", o, también, "¿De
qué otra forma podríamos ver este asunto?".

Este intercambio está dirigido a promover el proceso de solución de problemas,


sin dar soluciones específicas. El consultante y el terapeuta interactúan en el
marco de la colaboración para la solución de problemas (collaborative problem-
solving). 10 ver acápite sobre terapia familiar de Hervis y Szapocznik, N. del t.

370
El término diagnosticador puede tener la connotación de etiquetar de acuerdo a
un sistema diagnóstico (p. ej., DSM III-R), pero, pese a que esa función no es
objeto de crítica, tampoco refleja el sentido del uso que se hace de este término
para describir la postura del terapeuta. La actitud mental que se asocia a la del
"diagnostica dor" es la de quien trasciende el informe verbal o la conducta del
consultante y los de las otras personas significativas en su vida,. El
diagnosticador hace acopio de sus conocimientos sobre psicopatología, desarrollo
normal y ambientes psicológicos normales para integrarlos con los datos
obtenidos, a fin de tomar decisiones significativas.

Un ejemplo práctico puede resultar ilustrativo: Supongamos que Ud. ha ganado


un automóvil Mercedes Benz nuevo en un concurso. Luego de manejarlo un par
de días empieza a notar un sonido extraño en la parte anterior del vehículo,
únicamente cuando gira el timón hacia la derecha. No se produce ruido alguno si
conduce derecho o si dobla a la izquierda. Ud. acude al mecánico, le cuenta
acerca del ruido molesto y le dice que el eje de dirección está malogrado. A1 día
siguiente Ud. va a recoger el carro y le dicen que su eje de dirección está
reparado. ¿Se daría Ud. por satisfecho? Mi respuesta es que no debería estar
satisfecho. ¿Qué sabe Ud. acerca de ejes de dirección? Ud. acaba de ganar un
carro, no es mecánico y no debería presumir de conocer el problema que tiene. El
mecánico automotriz es el experto que debería tomar la determinación correcta.
Debería, por lo menos, mirar debajo del capot. No tendría porqué arreglar lo que
Ud. dice que está malogrado, ya que Ud. no es un experto en la materia. El
debería aprovechar las ideas que Ud. aporta como una información que puede ser
de ayuda, pero la decisión final acerca de qué hacer debiera ser la del mecánico.

De modo similar, los profesionales en salud mental o los educadores no


debemos permitir que otras personas nos digan qué es lo que tenemos que hacer
cuando abordamos los problemas psicológicos de los niños y adolescentes. El que
un padre de familia o un profesor digan que un niño es hiperactivo no es
suficiente para iniciar un tratamiento farmacológico o la terapia cognitivo-
conductual de ese niño. El hecho que el papá (mamá) o el profesor sospechen que
existe hiperactividad en la conducta de un niño es un dato que necesariamente hay
que tomar en cuenta, pero hay otras posibilidades que es necesario explorar antes
de dar un veredicto. Por ejemplo, la conducta del niño bien podría estar dentro de
los límites normales pero, comparada con las expectativas del padre (o el
profesor), resultar algo que está fuera de control. Existe también la posibilidad de
que se trate de otro tipo de trastorno. La hiperactividad puede ser la queja de los
adultos que refieren el caso, pero bien podría ser una manifestación de
inconformidad agresiva 11 , en los términos de uso comun entre profesionales en

11
Trastorno negativista desafiante, en la nomenclatura psiquiátrica, N. del t.

371
salud mental. De otro lado, el problema identificado en el niño podría ser el
reflejo de patrones de interacción disfuncional en una familia, de forma tal que
serían los estilos de ejercer la función paterna los que requirieran mayor atención,
y no la conducta del niño como tal. En pocas palabras, el terapeuta cognitivo-
conductual funge de diagnosticador tomando en consideración varias fuentes de
información y, luego de contrastar estos datos con el marco de referencia de sus
propios conocimientos expertos, determina la naturaleza del problema planteado y
la mejor estrategia para enfocar su tratamiento.

El tercer término utilizado para describir la postura del terapeuta es el de


educador. Su uso se da en el contexto de intervenciones enderezadas al
aprendizaje del control de la conducta, habilidades cognitivas y desarrollo
emocional. Estamos hablando de las maneras más eficientes de comunicación que
puedan ayudar a alguien a aprender. Un buen educador estimula que sus alumnos
piensen por sí mismos. Un entrenador deportivo comprometido y activo es un
buen educador.

Para ilustrar este aspecto de las funciones del terapeuta se puede usar esta
fábula: Ud. está yendo a un club deportivo para adultos. Al llegar al lugar le
informan que por $1,200, que es el costo del entrenamiento en tenis, Ud. tiene
derecho a echarse en el diván, de manera que le pueda contar a su instructor cómo
se siente jugando tenis, hablarle sobre su raqueta, de cómo darle a la pelota y
rememorar sus primeras experiencias jugando este deporte. Ud. podría reaccionar
ante tal oferta diciendo: "Perdón, a lo que he venido es a mejorar mi estilo de
juego. Mi servicio es terrible': El instructor entonces replicaría: "¿Qué es lo que
no le gusta de servir? ¿Acaso le hace sentir que está siendo sumiso?". Ud. podría
responder: 'No, no... mi servicio es débil y mi golpe de revés es lento': Ante ello,
el instructor podría interpretar su respuesta así: "Ajá ...revés, ¿tendrá algún
significado eso?. .. ¿se siente nervioso acerca de su trasero, quizás?"

¿Qué es lo que debería hacer un buen educador (o entrenador) en lugar de ésto?


El entrenador debería llevarlo a la cancha de tenis y hacerlo jugar para observar
cómo lo hace y determinar por sí mismo (el diagnosticador) si su servicio es débil
o su golpe de revés lento. Las observaciones tendrían lugar en múltiples
ocasiones, frente a diferentes jugadores y en condiciones tanto fáciles como
difíciles. Luego vendría una sesión en que se discutirían fortalezas y debilidades,
así como posibles soluciones (el consultor), Por ejemplo, el entrenador le podría
informar que su servicio es inconsistente y que necesita ejercitarse lanzando la
pelota al aire una y otra vez, hasta lograr que ésta alcance una altura regular en
todos sus saques 12 ,

12
para quienes no conocen de tenis, servicio es el primer golpe que da el jugador a la
pelota cuando le corresponde sacarla, esto es, iniciar el juego. Revés es el golpe que se
da con el lado de la raqueta con el que no se está jugando habitualmente
(coloquialmente, con la parte de atrás de la misma), cuando la dirección de la pelota así
lo requiere, N. del t,

372
de manera automática. También se pueden utilizar videograbaciones, modelaje de
estilos de servicio y lecciones grupales.

Es importante resaltar que un buen entrenador (educador) no va intentar que


todos los jugadores jueguen de la misma forma. Un buen entrenador observa el
juego de quien entrena y lo ayuda a optimizar sus fortalezas y reducir sus
torpezas. Si, por ejemplo, un jugador utiliza ambas manos para un revés, no existe
razón alguna para obligarlo a que tome ese golpe con una mano, o en la forma en
que los demás lo hacen. La atención individual significa que cada persona pueda
hecer, y debería hacer, las cosas de manera diferenciada. Un buen educador/
entrenador debe prestar atención a lo que el entrenado se pueda estar diciendo a sí
mismo, ya que este diálogo interno podría estar interfiriendo con su rendimiento.
Un terapeuta efectivo, de la misma forma en que lo hace un buen maestro o
entrenador, es alguien que se compromete en el proceso.

La postura o actitud mental del terapeuta cognitivo-conductual que trabaja con


niños y adolescentes, es la de alguien que asume un rol colaborador (terapeuta
como consultor); que incorpora y decodifica información (terapeuta como
diagnosticador) y que enseña mediante experiencias que requieren su compromiso
y participación activa (terapeuta como educador). Quienquiera que haga la
intervención, sea psicólogo, psiquiatra, consejero escolar, educador especial,
maestro de aula o padre de familia, debe tener en cuenta que, para que esa
intervención sea de calidad, debe promover en el asistido un cambio que le
permita integrar el sentido de sus experiencias y la manera en que vaya a
comportarse en el futuro. Tal corrección de sus pensamientos y acciones lo
colocarán en la senda de una mejor adaptación.

ACERCA DE LA COGNICIÓN

Para muchos psicólogos, educadores y profesionales de la salud mental, la


cognición sigue resultando inaccesible. Ciertamente, por cognición nos referimos
a un sistema complejo, pero este sistema puede ser desagregado para facilitar su
comprensión. Por ejemplo, Ingram y Kendall en 1986, y Kendall e Ingram en
1987, 1989 han sugerido que los contenidos cognitivos (eventos), procesos,
productos y estructuras pueden ser distinguidos unos de otros. Esto es, que la
cognición no significa un concepto singular o unitario. Las estructuras cognitivas
pueden ser definidas, sea como memoria o como la forma en que la información
es representada internamente en la memoria. El contenido cognitivo se refiere a la
información que realmente es representada: los contenidos de las estructuras
cognitivas. Los procesos cognitivos son los procedimientos de que se vale el
sistema cognitivo para operar, esto es, cómo logramos percibir e interpretar las
experiencias. Los productos cognitivos (p. ej., las atribuciones) son las

373
cogniciones que resultan de la interacción de la información, las estructuras
cognitivas, los contenidos y los procesos. La psicopatología puede estar
relacionada con cualquiera de los aspectos mencionados, o todos ellos en
conjunto, de modo que la psicoterapia debe tomar en cuenta cada uno de estos
factores en cada persona, si es que aspira a ser efectiva.

Tomemos como ejemplo una experiencia de la vida diaria: supongamos que


alguien pisa las heces de un perro en la calle. Su primera reacción ("la ca...')
podría ser una autoimprecación que refleje desaliento. Las personas, cuando
empiezan a analizar la experiencia, tienden a reaccionar de manera distinta.
Algunos podrán empezar a especular acerca de lo vergonzoso del asunto, otros
tenderán a autodenigrarse y otros más seguirán caminando, sin prestar atención a
la reacción que provoquen en su entorno. La manera en que cada cual procese los
eventos y circunstancias contribuirá a la aparición de determinadas
consecuencias.

Después de acontecido el hecho (por ejemplo, pisar la caca) se llega a


conclusiones en relación a las causas del mal paso. Estas conclusiones son
productos cognitivos, tales como atribuciones causales, que varían con cada
persona. Algunos atribuirán el mal paso a su incapacidad para hacer algo bien.
Este tipo de atribución global, estable, caracteriza a los deprimidos (Abramson,
Seligman y Teasdale, 1979), Una persona enfadada, por el contrario, podría ver
en la experiencia el resultado de la provocación de otro ("¿De quién será el perro
que hizo esto?... apostaría que el sujeto sabía que alguien iba a pisar la caca').
Atribuir el inconveniente a la provocación intencional de otro está ligado a
conducta de represalia agresiva. La manera en que cada persona le da sentido a
los acontecimientos ambientales depende del contenido cognitivo, los procesos y
los productos involucrados en esa apercepción.

Las estructuras cognitivas y los engramas 13 que de ellas derivan constituyen una
acumulación de experiencias en la memoria y sirven para filtrar o proyectar
nuevas experiencias. El niño ansioso, por ejemplo, incorpora hechos del pasado a
sus nuevas experiencias. El recuerdo del pasado, al que nos referiremos como
esquema, influye en el procesamiento de información actualizada. Un esquema
predominante en las estructuras que maneja el niño ansioso es la amenaza.
Amenaza de pérdida, de crítica o de daño. Una persona que diera el mal paso
señalado en el ejemplo, si estuviese influida por una estructura condicionada por
la ansiedad, podría ver en esa experiencia el riesgo de la vergüenza y el de
contraer gérmenes. Consecuentemente, procesaría la información percibida

13
Se entiende por engramas las plantillas de conexiones interneuronales que sirven de
filtro a los estímulos o subyacen a respuestas predeterminadas. E ej., la percepción de un
miembro dolorosa fantasma (amputado) o la respuesta de un tartamudo. N. del t.

374
dentro de ese marco. El procesamiento cognitivo ansioso de esta experiencia
podría incluir el decirse a sí mismo: "¿Qué pasarla si alguien me huele? Va a
pensar que soy cochino" : "¿Y qué pasaría si los gérmenes de la caca se meten
dentro de mis zapatos, luego a mis medias y de ellas pasan a mis pies?¿Tendré
que botar estos zapatos?"

Las estructuras cognitivas sirven de disparador de contenidos cognitivos auto-


máticos y para el procesamiento de la información acerca de circunstancias
conductuales. Las atribuciones que se confieren al evento reflejan la influencia de
estructuras pre-existentes, del mismo modo que contribuyen a configurar el
esquema que va a ser puesto en juego cuando acontezca otra circunstancia
conductual. Desde el punto de vista terapéutico, las intervenciones cognitivo-
conductuales buscan de proveer experiencias que tengan en cuenta el contenido
cognitivo, los procesos y los productos, de manera que el niño/adolescente
construya una estructura que tenga influencia positiva en sus experiencias futuras.
Las intervenciones cognitivo-conductuales proporcionan también un espacio para
cuestionar las estructuras existentes. Si aceptamos que, en principio, todos
podemos pisar caca de perro alguna vez, lo que se necesita es una estructura
adaptativa que nos permita manejar estas situaciones no deseadas, cuando ellas
ocurran. Las experiencias en el juego de roles son oportunidades de aprendizaje y
el enfoque en actividades cognitivas durante de la experiencia brinda apoyo en la
fundamentación de los procesos de información actuales y futuros de la persona.

No todas las cogniciones disfuncionales son las mismas. La real comprensión de


la naturaleza de la disfunción cognitiva tiene influencia en el tratamiento. Un
tema central en lo que respecta a niños y adolescentes tiene relación con la
diferencia entre deficiencia cognitiva y distorsión cognitiva. Por deficiencia nos
referimos a la ausencia en el pensamiento (carencia de un proceso de información
adecuado cuando este sería necesario), mientras que las distorsiones se refieren a
procesos de pensamiento disfuncionales. En otro lugar (Kendall, 1981) se ha
hecho la distinción que enfatiza las sustanciales diferencias en el abordaje de la
terapia cognitivo-conductual con adultos, enfocadas en la modificación de
pensamientos distorsionados (p. ej., Beck, 1976; Ellis,1971) y el adiestramiento
cognitivo-conductual temprano con niños, centrado primordialmente en el
aprendizaje para remediar las deficiencias en el pensamiento (p, ej., folletos
autoinstructivos; Kendall, 1977; Meichenbaum y Goodman, 1971). Esta distinción
puede esclarecerse aún más si se toman en consideración otros trastornos de la
infancia y adolescencia. . Por ejemplo, la ansiedad y la depresión están
claramente ligadas a constructos o percepciones equívocas acerca del entorno
social/interpersonal: existe un procesamiento de información activo, pero está
distorsionado (es ilógico, irracional o retorcido). Se ha demostrado en una serie
de estudios de niños depresivos, que, p, ej., los chicos con depresión se veían

375
a sí mismos como más incapaces de lo que podían ser los no depresivos. Lo que
en realidad ocurría es que los profesores -fuente de un juicio objetivo externono
apreciaban distinción alguna entre ambos grupos (Kendall, Stark y Adams, 1990).
De acuerdo a la opinión de los profesores, los niños depresivos no se
comportaban con menor competencia en una serie de dimensiones. Eran los
propios niños que padecían depresión quienes ponían en evidencia sus
distorsiones, mediante una falsa interpretación de sus aptitudes.

En contraste con los niños ansiosos y depresivos, los que padecen


hiperactividad o impulsividad frecuentemente actúan sin pensar antes, y su
rendimiento es pobre, precisamente porque carecen de recursos para pensar acerca
de las consecuencias de sus actos y para planificarlos. En este caso, de lo que se
trata es de deficiencias cognitivas. Estos niños no ponen en juego un proceso de
información cuidadoso y, como consecuencia, su rendimiento se deteriora.

Podemos tomar como ejemplo el caso de un grupo de niños que van a jugar
fútbol. Doce jugadores están en el campo de juego. Algunos patean la pelota,
otros miran alrededor y conversan, mientras que otros están parados. Un niño que
no participa con los otros se sienta a un costado de la cancha. Cuando se le
pregunta porqué no juega, responde "No puedo jugar ...no soy bueno en el fútbol".
En realidad, el niño podría pararse, conversar, patear un poco la pelota y, de esa
manera, participar, aunque fuere a un nivel limitado. Su comentario en torno a lo
que se requiere en esta situación, más bien refleja que lo que él piensa es que no
puede jugar tan bien como los demás, que los otros son buenos jugadores y que él
no lo es. Lo que pasa es que estas son percepciones distorsionadas y que tal
manera de pensar está ligada a sentimientos de inadecuación, aislamiento y
retraimiento. En el otro extremo de la posición del niño retraído, que manifiesta
abierta autocrítica y un estilo que conduce al aislamiento, está la conducta del
niño impulsivo, quien entraría corriendo a la cancha, en búsqueda de la pelota. El
podrá correr y patear el balón, sin siquiera cerciorarse por qué equipo está
jugando, cuáles son los otros jugadores del equipo, o hacia que arco tiene que
patear. Sus dificultades estarán originadas por su incapacidad para detenerse un
momento y pensar (deficiencia cognitiva) y no por un procesamiento de
información activo pero distorsionado.

Los términos deficiencia y distorsión se han utilizado vastamente en la literatura


existente para describir rasgos de la disfunción cognitiva. Es interesante anotar
que, aun cuando no haya sido a propósito, ambos términos se han utilizado de
manera congruente con la diferenciación propuesta por mí. Por ejemplo, Prior
(1984; citando a menudo a Hermalin y 0 "Connor, 1970) describió abrumadora
evidencia en relación a "la naturaleza de las deficiencias cognitivas en el autismo
"(p. 8) (p. ej., se sugirió la incapacidad para usar el significado para ayudar al
recuerdo). El papel dominante que se atribuye a las distorsiones (errores) en

376
la teoría racional-emotiva se pone de manifiesto en el comentario de DiGiusepe y
Bernard (1983), quienes sostuvieron que;

Vos trastornos emocionales se desarrollan como consecuencia de alguno de


estos errores cognitivos: distorsiones empíricas de la realidad Que ocurren...
(inferencias) y una decantación exagerada y distorsionada de las
inferencias"(p.48).

Por el contrario, Spivack y Shure (1982) postularon que las deficiencias en las
habilidades para la solución de problemas en el contexto cognitivo interpersonal
entrañan la clave del problema, mientras que Meichenbaum (1977) y Kendall
(1977) describieron simultáneamente la impulsividad como un trastorno resultante
de déficits en los mediadores.

Con la finalidad de ilustrar más claramente las diferencias entre distorsiones y


deficiencias, veremos otros ejemplos sacados de experiencias clínicas que
muestran el rol de las cogniciones en niños con trastornos por control exagerado y
control deficiente. La anorexia, que se observa con mayor frecuencia en mujeres
adolescentes, se relaciona con el establecimiento de metas y demandas
perfeccionistas, que conllevan una visión de sí mismas imprecisa (p. ej., en la
autopercepción de su cuerpo), y un comportamiento "demasiado bueno". Estos
rasgos, característicos de un control exagerado, reflejan una distorsión cognitiva.
La ansiedad y la depresión también son considerados problemas de interna-
lización y ellas, también, ponen en evidencia distorsiones cognitivas que son
disfuncionales.

La ex-actuación (acting out) impulsiva y las conductas agresivas, características


de los niños pequeños, se relacionan con fallas en el autocontrol, el fracaso en
emplear habilidades de mediación verbal y carencia de perspectiva. El niño con
problemas por falta de control parece tener deficiencias para poner en marcha y
seguir un procesamiento cognitivo cuidadosamente planificado.

Hay evidencia de que en la agresión existen tanto deficiencias como


distorsiones cognitivas (Kendall, Ronan y Epps, 1990). Existen datos que
sugieren que los jóvenes agresivos tienen deficiencias en la solución de
problemas interpersonales (Deluty, 1981) y, otros que respaldan la noción de que
estos niños también muestran distorsiones en sus procesos de información. Un
ejemplo de sus deficiencias cognitivas es la limitada habilidad que exhiben para
generar alternativas (no agresivas) de solución a sus problemas de relación
interpersonal; mientras que la atribución de intenciones equivocadas en la
conducta de los demás (Dodge, 1985) demuestra su tendencia a procesamientos
distorsionados.

Lo que quiero plantear es que;

377
1. Descontrol versus sobrecontrol (o externalización versus internalización, ver
Achenbach, 1966), es una diferenciación conductual importante.
2. Distorsiones versus deficiencias es una diferenciación cognitiva importante.
3. Existen relaciones significativas entre ambas.

Los procesos por internalización están mayormente ligados a procesamientos


desadaptativos distorsionados, mientras que los procesos de externalización
reflejan, en parte, deficiencias en el procesamiento14 .

MODELO TEMPORAL

Las investigaciones en marcha siguen proporcionando datos que sustentan,


conceptualizaciones cognitivas tales como expectativas, atribuciones, autode-
finiciones, creencias y esquemas en el desarrollo de patrones de comportamiento
tanto adaptativo como desadaptativo en el proceso de cambio de la conducta. Sin
embargo, las interrelaciones entre estos y otros factores cognitivos requieren
todavía mayor esclarecimiento. ¿Los efectos funcionales de las autodefiniciones
son similares o diferentes a los producidos por las atribuciones? ¿De qué manera
se relaciona el esquema desadaptativo de una persona con su nivel de creencias
irracionales? ¿Los procesos cognitivos interpersonales y la capacidad de resolver
problemas se reduce por las autodefiniciones inconsistentes? Para decirlo
simplemente, sólo conocemos un margen limitado de la forma en que la organi-
zación y las interrelaciones de los conceptos cognitivos reciben atención clínica y
Ion motivo de investigación.

Un modelo con alguna utilidad potencial es el que propongo construir en torno a


una dimensión temporal. El modelo debe tomar en cuenta y ser capaz de reflejar
las cogniciones asociadas con las conductas a lo largo del tiempo (p. ej.,
cogniciones que ocurren antes, durante y después de los hechos). Dado que los
eventos vitales no ocurren en el vacío y que la conducta es determinada por
múltiples causas, el modelo debe permitir mecanismos de retroalimentación que
resulten de sucesos múltiples y secuenciales. Esto es, que las cogniciones que
anticipen una ocurrencia puedan variar, dependiendo del resultado de los sucesos
previos. Por tanto, este modelo debe brindar un margen necesario para que se
manifiesten las fluctuaciones cognitivas que preceden a cada hecho. Estas
variaciones anticipatorias de las cogniciones son el resultado (exitoso o no) de los
eventos previos.

Más aún, Tomando en cuenta que la repetición de las secuencias de cogniciones


y hechos dan lugar a cierta consistencia en la formación de cogniciones, el
modelo

14
En el acápite sobre "Clasificación y Nomenclatura en Psiquiatría Infantil" se
expone la clasificación de Achenbach sobre estos dos tipos de procesos. N. del t.

378
379
debería poner énfasis en el desarrollo de procesamientos cognitivos más estables
(p. ej., estructuras cognitivas, estilos cognitivos).

El modelo que propongo se presenta en la figura 1. La figura ilustra el flujo de


diversas cogniciones a través de eventos conductuales de intensidad emocional
distinta. El punto de partida es el evento conductual inicial (E,C.). Lo que sigue
es lo que observamos al dirigirnos desde el E.C., ubicado a la izquierda de la
figura, hasta llegar a la consistencia cognitiva, que se conforma al lado derecho
de la misma. Las atribuciones son las conceptualizaciones cognitivas que con
frecuencia se estudian como la culminación de un evento conductual. ¿Cómo
hacen los niños para deslindar las causas de su conducta, una vez que ha
ocurrido? Dicho de otra forma, de todas las proposiciones existentes para explicar
la conducta, ¿cómo se explican los jóvenes su propia conducta y la de los demás?

Las atribuciones tienen una duración de corto plazo, en la medida que ocurren al
final de un suceso. Sin embargo, se podría admitir que una atribución persista
mucho tiempo después del suceso que le dio origen, pese a que diversos factores
puedan atentar en contra de su evocación (p. ej., su oportuna y/o precisa
recuperación en la memoria). Por ello es que, característicamente, las atribuciones
se valoran mejor inmediatamente después que el evento conductual tuvo lugar.

La repetición de los eventos conductuales (E.C. múltiples en la figura 1), y el


procesamiento cognitivo consiguiente, darán lugar a cierto grado de consistencia
tanto en la conducta como en las cogniciones. La figura ilustra la forma en que la
consistencia cognitiva (p. ej., creencias, estilos atribucionales, estructuras
cognitivas) es el resultado de múltiples eventos. Estas variables cognitivas
(consistentes a lo largo del tiempo), son más estables que una simple atribución.
Las variables de los estilos cognitivos más estables pueden alcanzar un grado de
predictividad mayor, en general, pero son menos predictivas para situaciones
específicas, cuando menos en lo que se refiere a cogniciones inmediatas, en el
momento que ocurre un evento conductual determinado.

Luego de acumular una historia de eventos conductuales y los resultados de los


mismos, el niño o adolescente hace acopio de cogniciones anticipatorias más
precisas (p, ej., expectativas). Las expectativas han sido descritas como el
resultado del producto de esas expectativas y la autoeficacia de las mismas, como
lo sostuviera Bandura (1977).

En el rubro de las cogniciones anticipatorias se incluyen también las


intenciones, los planes y los compromisos. Estas últimas variables pueden ser más
estables y consistentes en el tiempo que las expectativas condicionadas por
situaciones

380
específicas. Las expectativas más generalizadas (p, ej., el locus de control 15 ),
pueden ser vistas como un estilo atribucional, tomando en cuenta su naturaleza
más amplia, de alcance trans-situacional. Verbigracia, la expectativa generalizada
de un locus de control externo podría estar presente antes (expectativa) y después
(atribución) de un evento. Antes del suceso, la persona podría decirse a sí misma,
haciendo uso de una externalidad que lleva a anticipaciones de efecto
minimizador, "¿para qué me voy a molestar en hablar, si nadie me hace caso?":
Luego de ocurridos los hechos, cuando se ha alcanzado una decisión sin el
concurso del sujeto, el suceso será atribuido a los otros, más poderosos: "¿No
ves? los boca tanes siempre se las arreglan para conseguir lo que quieren".

Adicionalmente a las cogniciones mencionadas hasta ahora, se ha demostrado


que existen otras variables cognitivas importantes en un análisis cognitivo-
conductual, tales como la imaginación, la autoafirmación y las habilidades
cognitivas para la solución de problemas. Estos factores aparecen a todo lo largo
del esquema de flujo temporal que se muestra en la figura 1 y la valoración de
esos factores (p, ej., hablar solo) puede ser de gran ayuda en el tratamiento de
niños y adolescentes.

La intensidad emocional es representada verticalmente en la figura 1. Cuanto


más alto llegue la barra que representa un evento conductual, tanto más intensa su
repercusión. La intensidad emocional contribuye al proceso de desarrollo, en la
medida que la intensidad de la experiencia determinará su impacto en la
configuración de una estructura cognitiva (esquema). Por consiguiente, eventos de
menor calibre, en términos de compromiso emocional, podrán tener una
influencia limitada en las atribuciones, expectativas a futuro y la memoria; en
tanto que un evento emocionalmente significativo tendrá un mayor impacto en el
desarrollo de un esquema y el pensamiento futuro. Las experiencias negativas
tempranas pueden dar lugar a pensamientos disfuncionales en lo sucesivo.

En consecuencia, sería deseable que la terapia fuera una experiencia emocio-


nalmente positiva y comprometedora, que conduzca a la obtención de mecanismos
de abordaje y cognitivos de carácter adaptativo. Como lo habremos de discutir
más adelante, la terapia puede ayudar a reducir el sustento de esquemas
disfuncionales y, como corolario, construir un nuevo esquema, mediante el cual el
asistido pueda. identificar y resolver el problema que le aqueja.

Con relación a la psicoterapia de niños y adolescentes, un programa terapéutico


efectivo es aquel que se construye tomando en cuenta que contribuya a

15
Locus de control, literalmente lugar de control. Se refiere a la capacidad de la persona
de controlar su conducta, cuando es interno; o de atribuirla a factores ajenos a sí, cuando
es externo, N. del t.

381
proporcionar experiencias con un alto compromiso emocional, a la par que
prestando atención a las actividades cognitivas del participante. De esta forma, el
terapeuta podrá guiar, de un lado, las atribuciones que acerca de su conducta ha
elicitado el asistido, y de otro, sus expectativas acerca de futuras conductas. En
consecuencia, el niño/adolescente estará en condiciones de adquirir estructuras
cognitivas para eventos futuros que comprendan las habilidades adaptativas y las
cogniciones correctas que se asocian a un funcionamiento saludable.

OBJETIVOS

¿A qué aspira el terapeuta cognitivo-conductual? ¿Qué objetivos que ameriten


un esfuerzo consciente podemos proponer?

Para responder a estas preguntas tomaremos en consideración:

- la trayectoria del desarrollo normal,


- las expectativas racionales del terpeuta acerca del cambio conductual que se
busca, y
- los modelos teóricos que detallan la naturaleza de nuestros objetivos.

Trayectoria normal de desarrollo

Desde que nace, todo organismo humano está encaminado hacia un desarrollo ,
que, en general, lo conduce a la adquisición de habilidades adaptativas,
direccionalidad, autonomía y satisfacción en la vida. Esto significa que, cuando
su trayectoria no es desviada, el organismo se mueve en procura de satisfacer un
rol auto determinado. En el supuesto que exista una trayectoria de tal naturaleza,
¿cuál sería la utilidad de las intervenciones cognitivo-conductuales? Las
intervenciones dirigidas a los niños y adolescentes pueden tener caracter
preventivo, terapéutico o estar enfocadas al acrecentamiento de determinadas
habilidades. Las intervenciones que procuran mejoría (terapia) están estructuradas
de manera que ayuden a los jóvenes a superar problemas ya existentes, mientras
que la prevención intenta detener los problemas que puedan emerger. La
estimulación de habilidades se orienta a incrementar la calidad de vida de quienes
no necesariamente corran riesgo de desadaptación. La mayor parte de las
intervenciones cognitivo-conductuales es claramente terapéutica, en tanto que un
número significativo de las mismas son real o potencialmente preventivas. Se
considera que, en principio, es tan beneficioso ayudar a quienes estén sufriendo
por algún motivo, cuanto prevenir sufrimientos ulteriores, mediante

382
intervenciones que sirvan para apuntalar personas. De esta forma, las personas
podrán determinar su futuro por sí mismas.

Los niños y adolescentes, dadas sus necesidades, hacen que el terapeuta brinde
especial consideración a los objetivos de la terapia. La primera pregunta que
debería plantearse, en tal sentido, sería ¿ en qué medida el terapeuta desea ayudar
a que el asistido se adapte mejor a su situación vital presente?, ¿en qué medida,
más bien, es aconsejable ayudarlo a que modifique sus condiciones actuales de
vida? Esta segunda cuestión sería el corolario contrapuesto de la primera. El
asunto se torna más complicado cuando aparecen involucrados los miembros de
su familia, el colegio y otras autoridades adultas.

La adaptación a situaciones que no son psicológicamente saludables no debería


ser aconsejable. Sin embargo, uno no puede cambiar determinadas situaciones en
la forma radical que uno desearía, partiendo de la premisa ideal de obtener la
adaptación óptima del asistido. La respuesta que ofrece el abordaje cognitivo-
conductual a este dilema consiste en centrarse en la solución de problemas
individuales. El asistido posee recursos que pueden ser utilizados para que logre
su autodeterminación. Estas habilidades guardan armonía con la natural tendencia
a la autonomía. Las habilidades para la solución de problemas permiten al sujeto
escoger, de manera singular, lo que sea de su mejor provecho en un determinado
momento de su vida. Se trata de brindar apoyo al niño o adolescente a través de
sus procesos de pensamiento, estimulándolo a tomar en cuenta soluciones
alternativas. De premiarlo y revalorar su esfuerzo; y de ayudarlo a poner en
práctica las habilidades necesarias para enfrentar los desafíos que se le presenten.
De esta forma, el niño o adolescente va siendo guiado a través de un proceso en el
que llega a convertirse en un verdadero participante, mediante mecanismos de
solución de problemas que, en tanto no determinan cuáles son las respuestas
correctas y cuáles no, sí permiten la libre elección y la autodeterminación. Las
metas de la terapia cognitivo-conductual serán, por tanto, ayudar a identificar
opciones, a pensar en esas opciones de manera cuidadosa y conducir la
comprobación empírica y la evaluación de esas opciones.

Para retornar a la noción de una trayectoria natural, el despliegue de los


procesos de adaptación psicológicamente saludable, cuando es válido, se sustenta
en las soluciones acordadas a desafíos previos. Las intervenciones pueden
tornarse innecesarias cuando el sujeto se encuentra en un sendero libre de errores
de adaptación. Sin embargo, si los desafíos previos no fueron resueltos
adecuadamente, se tiene que echar mano de nuevas habilidades. En cierta medida,
los recursos de orden genérico que pueden ser aplicados a la solución de muchos
problemas parecen siempre promisorios. Los esfuerzos del terapeuta cognitivo-
conductual, mediante la demostración, enseñanza y puesta en práctica de
habilidades para la solución de problemas, coinciden en gran medida con los

383
cambios que se producen en el desarrollo normal, de modo que se brinde la
posibilidad de desarrollar las habilidades necesarias para enfrentar ulteriores
desafíos adaptativos. El objetivo es obtener un sujeto que esté mejor preparado
para las inevitables dificultades que habrá de enfrentar en la vida, contando con
una diversidad de habilidades que le permitan resolver problemas.

Expectativas racionales del terapeuta

El mejor lanzador de las ligas mayores de baseball alcanza un puntaje de


aproximadamente .340, los jugadores profesionales de bowling no derriban más
de 300 bolos de manera rutinaria y no todo juego de fútbol (americano) conduce a
un touchdown. Para la mejor comprensión de un lector latinoamericano, puede
afirmarse que hasta los mejores jugadores de fútbol fallan en el lanzamiento de
penales16 . Sin embargo, nosotros, como profesionales de la salud mental, a veces
tenemos la expectativa de que siempre vamos a poder ayudar a nuestros asistidos
(y que nuestros tratamientos van a ser siempre exitosos). Esas expectativas son
claramente irracionales.

Las expectativas racionales del terapeuta deberían limitarse a la confianza en


que sus intervenciones van a ser de ayuda en las maniobras que conduzcan a una
adaptación exitosa; y la firme creencia que las personas que adquieran las
habilidades que se les transmita durante la terapia, van a poder, en algún
momento, beneficiarse de aquellas habilidades que la experiencia terapéutica les
brindó. Lo que sería irracional es pretender que todo niño, con cualquier
problema, vaya a ser "arreglado" utilizando técnicas cognitivo-conductuales o de
otra índole. La noción de que la terapia provee una "curación" es una creencia
equívoca que genera problemas (ver Kendall, 1989b).

Los beneficios de la psicoterapia en niños y adolescentes no se aprecian de


forma automática. Más aún, en los casos en en que el éxito parece evidente, las
posibilidades de recaída siempre están presentes. Si aparecen las recaídas, ¿quiere
decir que la terapia no era efectiva? ¿se debería esperar que las terapias
prevengan la aparición de toda recaída como parte del proceso de "curación"
psicopatológica?

Los terapeutas deberían mantener muy en claro que la psicoterapia no cura la


desadaptación. La terapia brinda ayuda, pero esta ayuda se canaliza en la
conformación de una estrategia para manejarla psicopatología. El adolescente con
un trastorno por ansiedad no va a recibir un tratamiento que vaya a eliminar, en el
acto, todas las percepciones y situaciones que le provocaban ansiedad. De lo que

16
Subrayado: acotación del t.

384
se trata es de que adquiera nuevas estrategias para enfrentar la ansiedad y las
utilice adecuadamente cuando emerjan situaciones ansiógenas. Por su parte, el
niño con trastorno por déficit de la atención no va a anular sus pulsiones por
actuar impulsivamente de un plumazo, pero va a hacer acopio de habilidades que
le permitirán actuar de forma precavida, reflexiva, cuando ello sea necesario. Por
tanto, esperar curases irracional. Lo aconsejable es impartir la sabiduría que,
mediante la propia experiencia, facilite una adaptación adecuada.

La recaída, o la tarea de abordar la tentación de recaída, es parte de la vida. Aun


nuestros asistidos más exitosos van a tener que enfrentar circunstancias diversas,
en las que pudieran tomar decisiones alejadas de lo más conveniente. Nuestro
objetivo no es hacer que "todo vaya bien siempre", sino imprimir una mejor
trayectoria (de desarrollo) que la que estaba vigente antes del inicio de la terapia.
Alterar la trayectoria del vector cuando ésta no era la más adaptativa se debe
traducir en ganancias terapéuticas, y una expectativa de esta naturaleza sí es
racional.

Muchos terapeutas que trabajan con niños y adolescentes tienen que abordar
situaciones de ansiedad que menoscaban la seguridad de sus asistidos o que
provocan depresión que mina su autoestima. Parte del comportamiento
desadaptado de estos(as) muchachos(as) proviene de esas aflicciones, que les hace
procesar la realidad a través de estilos de relación que requieren intervención. De
la misma manera que en el caso de los adultos que sufren perturbaciones
similares, las intervenciones cognitivo-conductuales que se utilizan en los niños/
adolescentes buscan de rectificar los procesos de información distorsionados que
subyacen a sus aflicciones emocionales.

Desafortunadamente, la prensa popular ha promocionado de forma despropor-


cionada el "poder del pensamiento positivo"; ¿Queremos que nuestros asistidos se
conviertan en grandes "pensadores positivos"? Este objetivo, ¿será un resultado
deseable y racional del tratamiento? De acuerdo a lo que ahora conocemos, tanto
por la teoría que enmarca este supuesto cuanto por la evidencia empírica que la
respalda, no es tanto el poder de pensar positivamente el que se relaciona con una
mejor adaptación emocional o mejoría global en el tratamiento, cuanto la
reducción de ideación negativa. En otro libro me he referido a este tema como "el
poder de no pensar negativamente" (Kendall, 1984).

Las personas que piensan o se hablan a sí mismas únicamente en términos


positivos, no son saludables. Todos podemos pasar por situaciones de
características negativas y cualquier persona racionalmente orientada acepta estos
acontecimientos como inevitables. En última instancia, uno no tendría porqué
estar pensando solamente en cosas positivas mientras atraviesa una situación
difícil. Por ejemplo, no sería agradable estar sentado en un vuelo intercontinental

385
al lado de una persona que, mientras el avión se encuentra en medio de gran
turbulencia, se dedique a verlo todo positivamente. Hay momentos en los que un
pensamiento negativo, quizás dos, son completamente razonables. Por tanto, se
puede afirmar que un procesamiento de información puramente positivo es una
distorsión.

Dicho ésto, ¿qué es lo que los terapeutas deberíamos mantener como expectati-
vas racionales, que pudieran ser el resultado de nuestras intervenciones destinadas
a reducir los estilos de pensamiento autocrítico negativo de los asistidos ansiosos
y depresivos?

La razón de pensamientos positivos en relación a pensamientos negativos que se


asocia a un adecuado proceso de adaptación, es de .62: .38 (ver Kendall, Howard
& Hays, 1989; Schwartz y Garamoni, 1989). Estos hallazgos se han obtenido en
muestras en edad universitaria, pero la misma proporción es probablemente
correcta para poblaciones de menor edad. En términos generales, esta razón de
dos a uno es sugestiva de que las ideas positivas ocupan dos tercios del
pensamiento, mientras que las negativas dan cuenta de un tercio de los
pensamientos, en las personas que no se encuentran desadaptadas.

En los casos de depresión que han sido identificados clínica y


psicométricamente, se obtiene una razón de 1:1. Esta división entre 50 y 50 indica
igual frecuencia de pensamientos positivos y negativos, ¿Cómo afecta esta
proporción a las expectativas que pueda propugnar el terapeuta? Lo que yo
sugiero es guardar en mente que la razón óptima de pensamientos positivos versus
negativos es 2:1, y este es el marco que debe guiar las intervenciones
terapéuticas. Pensamientos abiertamente optimistas no implican, necesariamente,
un estado saludable, así como inclinarse demasiado a la razón 1:1 es igualmente
no saludable. Lo que es saludable es reconocer que determinadas circunstancias,
por ser indeseables, acarrean uno o dos pensamientos negativos; pero inmedia-
tamente se procede a hacer un recuento' de los aspectos negativos introduciendo
ideación positiva.. El pensamiento positivo debe prevalecer sobre el negativo,
pero este último no debería ser eliminado completamente.

¿Se puede esperar que los niños y adolescentes asistidos se muestren deseosos
de poner en práctica las habilidades que vayan adquiriendo a lo largo de la terapia
y que le agradezcan al terapeuta por su ayuda?

A veces, tal como lo pueden atestiguar, muchos afortunados terapeutas, los


asistidos nos ofrecen muestras cálidas y genuinas de gratitud. Sin embargo, es
posible que estos niños y adolescentes puedan estar aprendiendo y sacando
provecho de nuestras intervenciones, pero, por diversas razones, no se muestren
deseosos de hacérnoslo saber. Actúan como si siempre se hubiesen sentido bien

386
y que nunca necesitaron ni se beneficiaron de la terapia. Sería irracional esperar
que todos nuestros asistidos vayan a demostrar que se han beneficiado de nuestras
intervenciones.

También es posible de que se vayan a producir efectos beneficiosos como


consecuencia de la terapia, pero que esos efectos no sean claramente patentes al
término de la misma. Yo me refiero a esos efectos como los "efectos
adormecidos". Por ejemplo, al término de una terapia dirigida a a brindar
oportunidades para aprender habilidades de resolución de problemas, pueda que
no haya ocasión para utilizar las habilidades aprendidas en forma inmediata.
Podría ocurrir, más bien, que con el paso del tiempo y mediante un fino filtrado
de ideas diversas en momentos diferentes, al que se adiciona la utilización exitosa
de algunas de las habilidades adquiridas en el proceso de solución de problemas,
el niño/adolescente llegue a emplear y reconocer el beneficio del abordaje
aprendido.

En mi experiencia, las habilidades en relaciones interpersonales que adquiere un


niño en los primeros años de su vida pasan por un período en el que son
relegadas, debido a las presiones sociales que ejerce su grupo de pares. Luego del
despliegue de otros cambios en su desarrollo, las habilidades que adquirió
tempranamente pueden emerger de su ostracismo sin generar conflictos y de esta
manera, servir a los procesos de adaptación que requiera poner en juego, en ese
determinado momento.

Modelos teóricos relacionado con los objetivos

Los niños y adolescentes con trastornos conductuales y emocionales tienen,


además, procesos asociados de información cognitiva desadaptativa.

Las modificaciones del procesamiento cognitivo son perentorias, tanto para el


adolescente deprimido, que está atribuyendo consecuencias negativas a rasgos que
presume sean internos/globales/estables de manera equivocada, cuanto para el
niño impulsivo/hiperactivo, que es activo en su conducta, pero que presenta
deficiencias en pensamiento anticipatorio. Hablando desde una perspectiva
teórica, ¿cómo podemos conceptualizar los cambios necesarios? ¿cómo se pueden
describir, de la manera más precisa, la naturaleza de los cambios que forman parte
de los objetivos del tratamiento?

Como se puede advertir en los párrafos anteriores, algunas distorsiones


cognitivas requieren modificación. Las nuevas experiencias, cuando se hace un
procesamiendo dirigido de las mismas, van a contribuir a enderezar los
pensamientos retorcidos. Lo que se está sugiriendo es que las estruturas
cognitivas existentes no son eliminadas, sino que son reforzadas con las nuevas

387
habilidades e instrumentos para edificar el mundo en que son incorporadas, y que
estas nuevas construcciones sirven como nuevas plantillas, las que a su turno
fundamentarán y permitirán darle sentido a otras nuevas experiencias.
Consecuentemente, la terapia no instrumentaliza la extirpación quirúrgica de las
estructuras cognitivas indeseables, sino que provee ayuda para construir un nuevo
esquema, en base al cual se puedan utilizar nuevas estrategias, en reemplazo de
las anteriores, que eran disfuncionales.

Retornando a la discusión de la figura 1, la terapia proporciona la ocasión de


enfrentar múltiples eventos conductuales, los que desencadenan procesos
cognitivos concurrentes, de manera tal que nuevos esquemas puedan estructurarse
a lo largo del tiempo. La connotación emocional positiva puede incrementar el
poder de la experiencia y aumentar su impacto en el nuevo esquema. En la medida
que estos nuevos esquemas van siendo incorporados a la visión que el niño tiene
del mundo y al lugar que (él o ella) ocupa en el mismo, las experiencias futuras se
irán construyendo de forma distinta (menos desadaptativa). Utilizando los nuevos
esquemas, la persona se proyecta adelante, para poder enfrentar los nuevos
desafíos contando con las habilidades necesarias que le permitan superar las
tendencias desadaptativas del pasado.

COLOFÓN

Es importante tomar en cuenta que los niños y adolescentes no buscan por sí


mismos atención ni son referidos directamente por un profesional de la salud
mental, cuando menos, habitualmente. Todo lo contrario, generalmente son otras
personas adultas, tales como los padres, maestros o tutores quienes toman la
iniciativa para una determinada intervención psicológica. Podría decirse que los
adultos, cuando sufren algo que perturba su salud mental, buscan por sí solos este
tipo de ayuda17 . El hecho que los niñós sean enviados a tratamiento, en tanto que
los adultos -habitualmente- se lo procuren, establece una distinción con profundas
implicancias clínicas. Esto entraña la necesidad de facilitar que los niños y
adolescentes puedan ver por sí mismos los beneficios potenciales de la terapia. En
consecuencia, es esencial crear una atmósfera placentera, de calidez afectiva en la
consulta, así como las condiciones que permitan su participación en el proceso
terapéutico.

Uno de los mayores desafíos que enfrenta el organismo en desarrollo es el


proceso de adquisición de autonomía e independencia. Los dinamismos
prevalentes en

17
Lo que no es siempre el caso, como se ve en las personas con depresión o con adicción
a sustancias psicotropas, N. del t.

388
la familia del niño son cruciales en este proceso, especialmente los estilos de
crianza de los padres, sean estos de apoyo o restrictivos 18 .

Los niños y adolescentes no son totalmente capaces, todavía19 , de actuar


independientemente de su familia, el colegio u otras influencias contextuales que
es preciso toner en cuenta. Pese a que el énfasis del marco teórico presentado se
centra en el cambio individual, esas diversas influencias se han tomado en
consideración y han sido incorporadas a las propuestas planteadas.

Se notará que la discusión acerca de factores tales como confianza, respeto e


interrelaciones, en el proceso terapéutico, no ha sido todo lo amplia que hubiese
sido deseable. Esto no se debe a que consideremos que estos asuntos no son
importantes, sino que -dado que son esenciales en toda forma de intervención
terapéutica- no nos pareció pertinente extendernos en ellos en este capítulo 20 .
Baste decir que los factores que contribuyan a una relación vigorosa deben ser
estimulados, de la misma forma que deben también serlo aquellos patrones
conductuales que transmitan claramenté respeto y confianza. La teoría cognitivo-
conductual que aquí se ha delineado, intenta complementar y contribuir a las
beneficiosas interacciones positivas entre adultos y niños; y permitir una apertura
a la construcción de relaciones de confianza mutua entre ambos.

AGRADECIMIENTOS

El autor expresa su gratitud a los estudiantes de post-grado y a los profesores


del programa de doctorado en Psicología Clínica de la Universidad de Temple,
por sus importantes contribuciones. Un agradecimiento especial merece la ayuda
de Frances M, Sessa.

El traductor agradece la generosa acogida del autor a su solicitud de


autorización.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

18
Estos últimos se asocian a baja autoestima del niño y factor de riesgo para depresión, N. del t.
19
Pese a los enunciados de la Convención de los Derechos del Niño y el Código de los Niños y
Adolescentes peruano; o al postulado del protagonismo infantil, como lo acreditan las
reivindicaciones del MNNATSOP respecto a la seguridad social para los NAT's, N. del t..
20
Como sí se hace en otros acápites de este libro (ver, p. ej., los dedicados a la terapia familiar o
al proyecto VIDA), N. del t..
389
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390
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391
VIDA:
Valorando nuestra Identidad,
Desarrollando nuestra Autoestima
*
J orge Castro Fernández
Giuliana Espinoza**
Marines Estatuet**

INTRODUCCIÓN

Se propone un programa de estimulación de la autoestima para niños de cuarto y


quinto grado de colegios estatales en zonas urbano-marginadas de Lima
Metropolitana, en base a la experiencia recogida en el trabajo realizado por
CEDAPP (Centro de Asesoría Psicosocial) en cinco centros educativos de El
Agustino, durante 1996.

Incluye, además de la revisión teórica en torno al autoconcepto, la autoestima y


la identidad, una aproximación integradora que ayude a abordar los aspectos
inconcientes de la relación que estos niños mantienen consigo mismos, así como
con los demás. Igualmente, se hace una presentación de la metodología elaborada
y la descripción de algunas de las sesiones que lo conforman, a manera de
ejemplo (ver Anexo).

El interés por este tema surge a partir de la experiencia de trabajo con un grupo
de niños de la población antes mencionada, al obeservarse que muchos de estos
niños, en su interacción con los demás, reflejan sentimientos de rabia e
impotencia consigo mismos y con su entorno, a través de un estilo de contacto
abrupto y descontrolado, que muestra dificultades en la incorporación de límites
personales. En relación a estas carencias, se infiere que a partir del
reconocimiento y aceptación de las características reales propias y del entorno,
sustentados por un suficiente amor propio que les permita la construcción de su
identidad y trabajados a través del autoconcepto y la valoración de sí mismos, se
favorecerá la autoestima y se facilitará la vinculación de modo empático con los
demás, así como el adecuado manejo de los límites personales.

La premisa de que estos niños sólo responden al autoritarismo, pues la


flexibilidad los desorganiza y los lleva al acting*** , generando una suerte de
dilema entre la

*
Bachiller en Psicología, Jefe de Proyecto, CEDAPP (Centro de Asesoría Psicosocial).
**
Alumna de Psicología, PUC (Pontificia Universidad Católica del Perú).
***
Acting = ex-actuación o manifestación conductual de un conflicto
392
sumisión y el acting que podría culminar en la escisión, es contrastada con una
experiencia que privilegia la palabra como estilo de procesar y expresar
emociones. Para efectos de esta presentación, se han identificado nueve áreas en
la conformación y desarrollo de la autoestima. Estas son:

- Vivencia y reconocimiento del propio cuerpo.


- Contacto corporal.
- Diferencias sexuales.
- Figuras de identificación.
- Percepción de uno por los otros.
- Emociones.
- Gustos e intereses.
- Capacidades.
- Yo moral.

De las áreas mencionadas, para la elaboración del programa se han considerado


las seis primeras, dejándose para un posterior desarrollo del mismo la
incorporación de las tres restantes.

Cada área es desarrollada en dos sesiones, a través de una serie de actividades


lúdicas, que contemplan la participación tanto del nivel verbal cuanto del afectivo
y corporal.

Aunque es preferible aplicar el programa completo, pues su integralidad resulta


más fructífera, existe la posibilidad de trabajar las áreas independientemente, a
manera de módulos, en función de las necesidades más urgentes del grupo en que
se va a aplicar.

MARCO TEÓRICO

Autoconcepto

En términos generales, se puede entender el autoconcepto como la idea que la


persona tiene de sus propias características, ya sean físicas, conductuales, de
género, habilidades, intereses u otras. Viene a ser la forma en que un individuo se
percibe a sí mismo, pero no incluye necesariamente un juicio valorativo de sí
mismo.

Harris (1967) definió seis componentes o factores del autoconcepto:

a) Comportamiento y conducta: es la percepción que tiene el niño de las conductas


que despliega en el hogar, la escuela y en relación con otros.

393
b) Estatus intelectual y escolar: se refiere a la autopercepción del niño en relación a
su desempeño en el medio escolar.
c) Apariencia física y atributos: es la valoración que tiene el niño de su propio
cuerpo y de sí mismo como ser individual.
d) Ansiedad: comprende los temores e incertidumbres que se generan a partir de la
visión de sí mismo que tenga el niño.
e) Conducta social: es la percepción del niño de cómo es valorado y aceptado por
los demás.
f) Satisfacción y felicidad: implica los sentimientos iniciales que el niño tiene en
relación a la idea de sí mismo.

Por otro lado y de acuerdo a RAFFO (9), el desarrollo del autoconcepto es un


proceso continuo en el niño, cuya importancia es fundamental, ya que lo que el
niño sabe y piensa sobre sí mismo afectará su comportamiento, su interacción
social con las personas de su entorno y la adquisición de nuevas habilidades.

Bee (1978) subraya que el conocimiento de sí mismo implica en el niño un


proceso de interiorización de los juicios que los demás hacen sobre sus
habilidades y conductas, así como de sus propias experiencias de éxito y fracaso,
los cuales contribuyen a construir su propia imagen.

Newman y Newman (1983) destacan cambios específicos en el desarrollo del sí


mismo en el niño, diferenciando cuatro etapas en este desarrollo:

1° Infancia (Nacimiento -18 meses): el niño aprende a tener conciencia de los


límites y formas de su propio cuerpo, así como también de los fenómenos
viscerales; es decir, se reconoce a sí mismo, constituyéndose en un yo receptor
estable de múltiples experiencias.
2° Segunda Infancia (18 meses - 4 años): el niño toma conciencia de su propio
nombre, de sus estados de ánimo y de cómo lo perciben otras personas. El yo
se va constituyendo en un agente autónomo de decisiones.
3° Primera Edad Escolar (5 años - 7 años): el niño toma conciencia de un yo
sexuado que forma parte de grupos de interrelación con otros. El yo aparece
como entidad moral en busca de un yo ideal y como generadora de acciones
creativas y novedosas.
4° Segunda Edad Escolar (8 años - 12 años): el niño experimenta cambios
fisiológicos que le exigen la revisión de la imagen que tenía de su propio
cuerpo. Desarrolla habilidades y evalúa las que ya había adquirido. El yo
aparece como objeto de nuevas expectativas y nuevos roles.

394
En cuanto a la importancia del autoconcepto, Markus y Nurius (1984) señalan
que la función del mismo radica en guiar a la persona para decidir lo que va a
hacer y ser en el futuro, ayudándola a entenderse y a controlar y regular su
comportamiento, como enfatizan PAPALIA y WENDKOS (9).

En este sentido, consideramos que un adecuado autoconcepto permitirá al niño


configurar paulatinamente una percepción realista de sus habilidades,
capacidades, características, etc. Por lo tanto, será un facilitador de una adecuada
regulación de la propia conducta, favoreciendo interacciones saludables y
satisfactorias.

El autoconcepto se va configurando desde temprana edad, a partir de toda la


información que el niño va a ir recibiendo sobre su persona, de allí la importancia
de trabajar este aspecto durante la niñez, considerándose como el cimiento sobre
el cual se irá desarrollando la autoestima.

Autoestima

Rosemberg (1975), citado por CARDO SORIA (2), sostiene que la autoestima
es una actitud positiva o negativa hacia un objeto en particular; el sí mismo, y la
presenta como un sentimiento fundamental de valor, derivado del cuidado, del
amor y del afecto de los otros significativos. De esta manera, la autoestima viene
a ser el nivel de aceptación o rechazo que un sujeto tiene de sí mismo.

Coopersmith (1985) puntualiza tres conceptos fundamentales en torno a la


autoestima:

- La relativa aermanencia de la autoestima en general, Incidentes determinados o


cambios ambientales pueden afectar la valoración, pero la estimación revierte a
su acostumbrado nivel cuando las condiciones vuelven a su curso normal.
- La autoestima varía a lo largo de diferentes áreas de la experiencia y según el
sexo, la edad y otras condiciones.
- Está relacionada a la autoevaluación: es un proceso de juicio en el cual una
persona examina sus capacidades, atributos y funcionamiento, de acuerdo a
normas personales y valores.

Por su parte, CLARK y colaboradores (2) destacan que la autoestima se basa en


los pensamientos, sentimientos, sensaciones y experiencias que sobre nosotros
mismos hemos ido recogiendo en nuestra vida.

En la medida que la autoestima es la valoración que el niño tiene de sí mismo,


influirá tanto en su relación consigo mismo como en su desempeño en diferentes
aspectos de su vida.

395
CLEMENS (4) distingue algunos de esos aspectos:

- El comportamiento escolar: la autoestima es un factor importante que está


relacionado con el éxito o fracaso escolar. El niño con poca autoestima lucha
continuamente con factores que le producen ansiedad y que terminan por
entorpecer sus estudios, perdiendo la motivación y el interés.
- Las relaciones personales: una autoestima adecuada favorece las relaciones
positivas con otras personas. Un niño con poca autoestima suele ser
excesivamente agresivo o reservado en sus relaciones y esto produce poca
satisfacción en los demás, lo que dificulta el establecimiento de relaciones.
- Desarrollo de la creatividad: la creatividad supone un riesgo y para poder
asumirlo el niño requiere tener confianza en sí mismo. Un niño con baja
autoestima no se sentirá capaz de asumir este riesgo por temor al fracaso y a la
pérdida de la aceptación por parte de los demás, dependiendo de las demandas y
elogios de otras personas.

El propio CLEMENS (op. cit.) explica que:

«Siempre será la autoestima la que determine hasta que punto podrá el niño
utilizar sus recursos personales y las posibilidades con que ha nacido, sea cual
fuere la etapa del desarrollo en que se encuentre».

Por otra parte, señala que cada niño es único y nace con un bagaje de posi-
bilidades que se harán realidad si se dan las condiciones adecuadas de desarrollo
durante su infancia.

Este mismo autor considera que los aspectos necesarios para desarrollar la
autoestima son:

a) Vinculación.- Es la satisfacción que obtiene el niño al establecer vínculos


importantes para él y que son reconocidos por los demás como importantes. La
vinculación se refiere entonces al sentido de pertenencia y de identifi cación,
al sentido de posesión, a la capacidad para relacionarse, a ser aceptado y
respetado, a contar con un pasado, etc. Estos elementos tendrán importancia
en relación a las personas significativas (padres, hermanos, maestros, amigos,
etc.) y están relacionados a la comunicación que se de en los distintos ámbitos
en los que se desenvuelve el niño.

b) Seguridad.- Se refiere al conocimiento y respeto que el niño siente por las


cualidades o atributos que le hacen especial y diferente, viéndose apoyados
por el respeto y la aprobación de los demás por las mismas. Para desarrollar el
sentido de seguridad es necesario que el niño acumule experiencias que le
permitan expresar sus diferencias. La singularidad se refiere al respeto que
debe tener

396
por sí mismo, a la capacidad de expresarse a su manera, de saberse especial y
diferente y de sentir que los demás también lo consideran así, al reconocimiento
de sus habilidades y capacidades, etc. Los niños pueden sentirse singulares por:

- sus habilidades - sus dones


- sus aficiones e intereses - sus conocimientos
- su aspecto - lo que hacen
- su origen - lo que piensan
- lo que pueden hacer con su cuerpo - lo que creen

c) Poder.- Engloba la escala de valores, los objetivos, ideales y exigencias que


una persona tiene y se traza. Implica la capacidad que tiene el niño de dar
sentido a la vida, así como de clarificar sus criterios y de vivir de acuerdo a
ellos. Influyen en el desarrollo de esta capacidad las personas, las creencias y
las propias experiencias. El niño necesita desarrollar su capacidad de
discriminar lo bueno de lo malo, saber qué personas pueden servirle de
modelo, tener valores y creencias que sirvan de guía a su comportamiento,
poseer un amplio campo de experiencias, desplegar su capacidad de trabajo
para lograr sus objetivos, saber que se valoran las pautas por las que él se rige,
saber cómo aprender y tener un sentido del orden.

Las condiciones así enunciadas por Clemens, constituyen una guía conceptual
para plantear estrategias que desarrollen la autoestima y han servido de marco
referencial para la programación de los módulos propuestos.

Se debe recalcar un postulado final de este autor, en tanto entraña un abordaje


global en torno al desarrollo de la autoestima:

"Ninguno de estos cuatro aspectos es más importante que el otro. Los niños con
buen nivel de autoestima tienen buenos vínculos, se saben singulares, tienen
modelos y sensación de poder. Por el contrario, una autoestima deficiente suele
caracterizarse por la existencia de ciertos conflictos en uno o más de estos
aspectos".

Identidad

El concepto de identidad no ha sido muy trabajado cuando se habla de niños.


Gran parte de la bibliografía lo considera como algo que «aparece» en la
adolescencia, sin detenerse a considerar sus antecedentes.

Sin embargo, la identidad se va desarrollando desde que uno nace hasta llegar a
un grado de mayor integración conciente en la adolescencia. A1 respecto,
ERIKSON (6) señala:

397
«Entre las coordenadas de la identidad está la del ciclo vital, porque suponemos
que sólo en la adolescencia el individuo desarrolla realmente los requisitos de
crecimiento fisiológico, maduración mental y responsabilidad social que le
permiten experimentar y superar la crisis de identidad».

Si bien es en la adolescencia que se da tal elaboración, el desarrollo de la


persona, desde que nace, constituye la base de la identidad. En este sentido,
ERIKSON (7) encuentra la "epigénesis de la identidad» en el ciclo vital. El
término ciclo se debe a una concepción de etapas que se van sobreponiendo, en
cada una de las cuales el individuo tiene un conflicto y tareas del desarrollo que
resolver.

La literatura psicoanalítica posterior a Freud viene desarrollando, a través de


diversos autores, con perspectivas particulares cada uno, conceptos que se acercan
a una comprensión de la formación de la identidad; que toma como fundamentales
los procesos psíquicos más primarios, es decir, aquellos que gobiernan la via del
bebe y del niño. Es pues importante la revisión de estos conceptos para hablar de
la identidad en el niño. 0, más precisamente, de la «identidad en desarrollo» del
niño.

Al respecto, es relevante el concepto de "self", traducido muchas veces como


identidad, pues refiere a un "sí mismo" que integra los aspectos cognitivos y
afectivos de la vivencia de uno mismo (que se traducen en las nociones de auto-
concepto y autoestima, respectivamente) y que se encuentra en la base de las
relaciones que la persona establece consigo y el entorno, desde su nacimiento.

Se entiende que existe una indisoluble vinculación entre la relación de la


persona con el entorno -los «otros significativos» de aquella- y la relación con-
sigo mismo, que afecta la formación del "self". Para comprender tal vinculación,
el término «identificación» permite establecer el puente, pues supone que las
identificaciones dadas en la relación con el entorno son la base de la
conformación de la propia identidad.

Como señala GRINBERG (8), el concepto de identificación se presta a diversas


interpretaciones según los autores, quienes tienden a «atribuirle el significado
predominantemente relacionado a su esquema referencial respectivo». Entre éstos
se encuentran Klein, Meissner, Widlöcher, White, Brody & Mahoney, Bion,
Rosenfeld, Meltzer y el propio Grinberg.

GRINBERG (op. cit.), a partir de una revisión de las diversas concepciones,


propone entender la identificación coma un proceso que «interviene en toda
relación humana, estableciendo la corriente de empatía entre el individuo y el
objeto, ya que no sólo tiende a asimilar sus actitudes, sus gestos o emociones,
sino que permite situarse en el lugar del otro para comprender mejor su
pensamiento y su conducta».

398
Destaca la importancia de no confundir este proceso con el de la imitación, que
se dirige a reproducir concientemente determinados comportamientos que llaman
la atención. Los caracteriza así:

«La identificación no es una categoría de conducta; es un mecanismo


inconciente que produce modificaciones perdurables en el sujeto. Sin embargo,
ambos procesos pueden llegara integrarse. La actividad imitativa ' constituye un
fenómeno normal en el desarrollo del niño,- forma parte del aprendizaje y
participa en la naturaleza de los vínculos que se establecen con los objetos del
ambiente. En la medida que dicha actividad tiende aparecerse o a poseer
características de estos objetos, llega a constituir uno de los elementos que
favorecen la identificación».

La identidad resulta entonces de la integración de las identificaciones que a lo


largo de la vida se experimentan. Pero esta integración es un proceso en el que
intervienen diversos factores.

Un primer factor es la vivencia del propio cuerpo como primera vivencia del sí
mismo. En ese sentido, la identidad del neonato es la vivencia de su propio cuerpo
y de las reacciones que producen en éste la relación con el entorno.

En la relación con el entorno están los otros significativos como factores deter-
minantes; las características de estos otros y, en particular, el tipo de vínculos que
se establecen con el sujeto. A1 respecto, Grinberg afirma que «el objeto de
identificación es alguien emocionalmente significativo para el sujeto».

A lo largo de su desarrollo el sujeto va estableciendo diversos vínculos en los


cuales se da el proceso de identificación, lo que, a su vez, va nutriendo la confo-
rmación de la identidad. Los primeros vínculos proveerán de las identificaciones
básicas y, por tanto, ofrecen los cimientos de la futura identidad. Siguiendo este
razonamiento, encontramos en el primer vínculo -el vínculo con la madre- la
primera y más importante experiencia para el desarrollo de la identidad. Como
sostiene Grinberg:

«El desarrollo del Yo se realiza, por consiguiente, gracias a las sucesivas


identificaciones de distinta índole que aparecen desde los primeros instantes de
la vida y a partir de la relación más precoz con la madre».

La madre es, pues, tanto en hombres como en mujeres, el primer objeto de


identificación, el primer espejo en que se mira el bebe, la primera experiencia de
vínculo, como lo estudiara extensamente Bowlby (1952). Luego van apareciendo
nuevas figuras: el padre (con más significación en el hombre), los familiares
significativos y las personas con l