MINISTERIO DE SALUD Lima, 22. do... HOR Visto el Expediente N° R-041723-05, que contiene el MEMORANDO N° 3592-2005- DGSPIMINSA de la Direccién General de Salud de las Personas; CONSIDERANDO: Que, es preocupacién permanente del Ministerio de Salud, priorizar la calidad asistencial, asi como la implementacién de la mejor practica clinica en las prestaciones asistenciales que se brindan a Ja Poblacion usuaria en los establecimientos de salud; Que, dentro de este contexto, se expidid ia Resoluci6n Ministerial N° 422-2005/MINSA que aprobd ia Norma Técnica N° 027-MINSA/DGSP-V.01: “Norma Técnica para la Elaboracién de Guias de Practica Clinica’, cuya finalidad es estandarizar la elaboracion de las Guias de Practica Clinica, de acuerdo a los criterios intemacionalmente aceptados que respondan a las prioridades sanitarias nacionales ylo regionales, buscando el maximo beneficio y minimo riesgo a los usuarios y el uso racional de recursos en los establecimientos de salud; Que, conforme a lo establecido en la mencionada Norma Técnica, se han elaborado diez Guias de Practica Clinica para la Atencién de las Patologias més frecuentes y Cuidados Esenciales en la Nifia y el Nifio; Estando a io propuesto por la Direccién General de Salud de las Personas y con la visacién de la Oficina General de Asesoria Juridica; Con Ja visacién del Viceministro de Salud; y, De conformidad con io dispuesto en el literal |) del articuio 8° de la Ley N° 27657 - Ley del Ministerio de Salud;SE RESUELVE: _Articulo 1°.- Aprobar jas siguientes, Guias de Practica Clinica para la Atencicn de las .. Patologias mas frecuentes y Cuidades Esenciales en la Nifia y el Nifo, que en numero. "de diez (10) forman parte integrante de la presente Resolucion: Guia de Practica Clinica Diarrea Disentérica en la Nifia y el Nifo. ‘Guia de Practica Clinica Diarrea Persistente en la Nifia y el Nifio. Guia de Practica Clinica Diarrea Aguda y Gélera en la Nifa y el Nifo. Guia de Practica Clinica Parasitosis Intestinal en la Nifia y el Nifo, Guta de Practica Clinica Rinofaringitis Aguda en la Nifia y el Nifio. Guia de Practica Clinica Faringo Amigdalitis Aguda en la Nifia y el Nifo. Guia de Practica Clinica Otitis Media Aguda en la Nifa y el Nito. Guia de Practica Clinica Sindrome de Obstruccién Bronquial (SOB) en la Nifa y el Nifo. Guia de Practica Clinica Asma Bronquial en la Nifia y el Nifio. 10. Guia de Préctica Clinica Neumonia en la Niffa y el Nifo. 2 PXgRaeNA Articulo 2°.- La Direccién General de Salud de las Personas, a través de la Direccién de Atencién Integral de Salud, se encargaré de la implementacién, difusion, monitoreo, revision periddica y actualizacion de las citadas Guias de Practica Clinica. Articulo 3°.- Las Direcciones de Salud y las Direcciones Regionales de Salud a nivel nacional, a través de sus Direcciones Ejecutivas de Salud de las Personas, aplicaran las referidas Guias de Practica Clinica, en sus respectivas jurisdicciones. Articulo 4°.- La Oficina General de Comunicaciones publicara fas mencionadas Guias de Practica Clinica en el portal de intemet del Ministerio de Salud. Articulo. 5° Qejar sin efecto ta Resolucién Ministerial N° 720-95-SA/DM que aprobé las *Normas Técnicas para el Manejo, Prevencién y Control de fa Enfermedad Diarreica Aguda y el Célera” y, la Resolucién Ministerial N° 087-96-SA/DM que aprobé las "Normas para la Prevencion y Control de las Infecciones Respiratorias Agudas’. Registrese, comuniquese y publiquese Pilar MAZZETTI SOLER Ministra de SaludGUIADEPRACTICACLINICA DIARREA DISENTERICA EN LA NINA Y EL NINO DIARREA DISENTERICA Cédigo CIE-10: A 09 DEFINICION Aumento en frecuencie y fluidez de las neces, de volumen escaso 0 moderado ‘caractetizads por sangre visible y maco. La diarrea disentérica se puede acompafiar de tenesmo, fiebre 0 dolor abdominal intenso. Etiologi En casi todos fos casos (97%) la disenteria es causada por bacterias invasivas. © Shigalla. © Campylobacter jejuni © E.colienteroinvasiva ©. colfenterohemorragica (sobretodo €, col 0187:H7), 2 Salmonella no tfoidica En ciertas regiones Ia diarrea distnteria puede ser causada por Entamoeba histolytica, Fisiopatologia La diarrea con sangre puede ser invasiva y no invasiva. La diarrea invasiva tiene como prototipo a la Shigetla, aunque también puede ser producida por olros agentes bacterianas enteropatsgenos. Daag eee ve mflasacion erfoneclesres mis o menos allcvades A flvis de seltes Lint ton Plane ecto Pelctgtfonasleates Mecanismo de produeeén de te diarea invasiva. Fuente: Tomado ve: Chavliac iM, Water requirement physiiogy and pathology. En: Diarmoeal deases. itemnaonal Chidren's. Pars: Ghadren in the Tropics fons.16810-9 La diarrea con sangre no invasiva tiene como protelipo a la Escherichia coli enterchemorragica (ECEH),Epidemiotogt: La diarrea disentérica no sobrepasa el 10% del total de casos perc es responsadie de mas de} 10% de las muertes, ocupando @l segundo lugar de riesgo letal. Los nitios menares de 5 afios son los mas afectados por la disenteria, La mayoria de los casos ‘ocurre entre los § meses y 3 afios de edad. La razén es que a parti de los 6 meses se incorpera la alimentacién complementaria a la lactancia materna y los nifios reciben otros liquidos o alimentos que facimente pueden contaminarse, El acuso de antibidticos para todos los casos de dlarrea aguda y otras enfermedades es en parte el culpable de Ia resistencia al antibistico en muchas regiones del mundo. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Ambientales: ‘2 Agua itadecuada 0 con contaminacién fecal Inadecuadas condiciones de saneamiento basico, ‘9 Inadecuada higiene personel y doméstica, ‘0 Inadecuada preparacién y almacenamiento de alimentos, 9 Inadecuadas practicas del destete y alimentacién complementaria, Det huésped: @ Desnutticion. (© Deficiencias inmunolégicas. © Ausencia de lactancla materna CUADRO CLINIC Guadro Clinico La disenteria cursa con deposiciones diarreicas donde es evidente la presencia de sangre reportada principalmente por la madre o responsable del cuidado del nio en ¢! hogar, motivo por el cual debe aceptarse esta afirmacion como definiliva para establecer el diagnéstico de disenteria En algunos casos de infeccién por Shigella, se presentan primero deposiciones acuosas, sin sangre por 1 a 2 dias, pata luego aparecer las depasiciones caracteristicas con sangre visible. En los primeros dias de diarea acuosa antes de empezar la disenteria, puede haber deshidratacion si no se reponen adecuadamente las pércidas, Debido a la inflamocién y daffa en el intestina grueso, se produce un aumento de los movimientos intestinales, con dolor abdominal y deposiciones frecuentes de poca cantidad y la caracteristica de moco y rasgos de sangre. En nifos mayores y adultos se describe el tenesmo, que es la sensacion de querer defecar a cada momento, sin que todavia existan deposiciones para eliminar. La febre también es frecuente con la disenteria, pero puede darse lo contrario, {(hipetermia) sobretodo en los casos mas graves, como en desnutridos severos, 6 nifios menores de 2 meses. También puede haber convulsiones con 6 sin fiebre. La anorexia 6 falta de apetito es otra manifestacién frecuente en disenteria, y es una de las causas de pérdida marcada de peso. Ademas, fa anorexia puede continuar por muchos dias luego de haberse detenido la disenteria,vi. vi. DIAGNOSTICO La disenteria se diagnostica Unicamente por la presencia de sangre visible en tas deposiciones diarreicas, |.a madre suele ser buena observadora de las caracteristicas de las deposiciones de su nifo, por lo que si ella asegura que vio sangre en las deposiciones diarreicas, debemos aceptar que es una disenteria, Algunos estabiecimientos de salud pueden hacer recuento de leucocitos en heces. En general, un recuento de leucocitos mayores de 20 por campo de gran aumento (400X) indica feaccién inflamatoria positiva, pero no hacen diagnéstico de disentevia. El Fecuento de glébulos rojos en el examen microscépico de las deposiciones no es de ninguna utilidad para el diagnéstico, EXAMENES AUXILIARES Ep pacientes con cuadros severos o toxicos, con hospitalizacién se indica’ + Hemograma * Coprocultivo + Electrolitos plasmatico * Gases en sangre En pacientes inmuno deprimidos, es importante realizar cultivas de las materias fecales para identificar patogenos basterianos Invasivos, en especial para E coli 0187:H7. Un solo cultive es suficiente para identificar la mayoria de patogencs que producen cuadros de entero-invasividad MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA Modidas Preventivas: Lavado ca manos: |a dlartea se transmite facilmente de una persona a otra a través del contacto con las manos sucias. Asegirese de promaver en los culdadares de los niffos el levado de manos tanto después de ir al bafio o de cambiar pafiales, como antos de comer © preparar alimentos. Ensefiar y lavar las manos af nifio con frecuencia, para evitar que contagie a otras personas que contamine lo que toca. Terapéutica De acuerdo a los hallazgos de la evaluacién del paciente con disenteria, deben reaiizarse adecuadamente los siguientes pases: ++ Tratamiento antibidtico inicial y las medidas necesarias segin el nivel de complejidad en aquellos nifos con signos de peligro asociados a la disenteria; + Tratamiento de la deshidratacién si esta presente, + Manejo de a alimentaciin durante y despues de la disenteria; + Manejo de cualquier enfermedad intercurrente; + Verificar la administracién de las vacunas y coordinar la aplicacién de las pendientes + Realizar el seguimiento adecuado det nifo, para vigilar la respuesta al tratamiento y la evolucién nutricionel A continuacién veremnos paso a paso ciertos detalles para el manejo del paciente con disenteria, Progunte a la madre yio responsable del nifjo sobre la enfermedad: Deve preguntarse a la madre por aquellos datos de la enfermedad que son uliles para evaluar al paciente, utiizando el lenguaje mas sencillo posible para que la madre nos entienda + {Su nifio puede beber a tomar el pecho? zHa vomitado lo que come?= ga tenido convulsiones? {Ha estado muy somnoliento o dueme mas de lo normal? Si un nifio tiene disenteria y uno de tos signos de peligro antes desertes, ee trata de una enfermedad grave que requlere manejo en el hospital. Puede presentar deshidratacion asociada 2 la disenteria, o bien tener una infeccién generalizada (sepsis) a partir de la Gisenteria o de otra enfermedad asociada Las convulsiones pueden presentarse en nifios con ciareas de tipo disentérica debido a la fiebre. También las complicactones pueden producir convulsiones, por lo tanto debera realzarse el manejo de esta complicacién 0 derivario a un establecimiento de mayor complejidad, debidamente estabilizado, + £Qué edad tiene et nit? En los nifos menores de 2 meses y especialmente los recién nacidos con disenter puede tratarse de una infeccién grave, y deben ser evaluados y tratados en ol hospital ‘con urgencia, Dado que tienen mayoras posibllidades de complicarse o de generalizar fa infeccion. Todo nifto lactante menor de 2 meses con disenteria debe recibir tratamiento ospitafizado, con antibidticos ne sélo para la disenteria, sino para controlar ta aparicién de una complicacién que puede presentarse en estas edades: una infeccién generalizada (sepsis) + [Cuanto tiempe hace que tiene diarrea? Si tiene sangre en deposiciones y una duracién de a diarrea de mas de 14 dias, debe recibir inicialmente tratamiento de disenteria y vigilar la respuesta, El tratamiento deberia ser en un hospital, pues tanto el hecho de ser una disenteria como ta duracién prolongada de la diarrea ponen en un riesgo muy alto de complicaciones al nif. Si desaparece la sangre de las deposiciones pero continua la diarrea, debe actuarse ‘como en una diarrea persistente segtin la guia establecida pars tal fin. Si ta diarrea co>*nua con sangre, se trata de una disenteria que no responde al tratamiento inicial debiéndose modificar et tratamiento de acuerdo a fo que se sefiala mas adelante, + gHan habido otros sintomas, como tos, dificultad para respirar? En estos casos, at igual que en todo tipo de diatrea, debe descartarse otra enfermedad ‘asociada, como puede ser una enfermedad respiratoria (Neumonia, Sindrome Obstructive Bronquial), malaria u otra enfermedad. Examine a} ni El primer paso al examinar al nifio es identificar rapidamente si presenta algtn signo de peligro o de estado grave de enfermedad que requiera accién inmediata, pues en ese caso se debe actuar répidamente dando el tratamiento de urgencia, mientras se van recogiendo mayores datos de Ia enfermedad 9 se completa el examen fisico: + Revise répidamente, .Tiene ef nifo slgnos de deshidratacién con shock? {Tiene: cisenteria con deshiaratacién asociada? Siun niflo con’disentaria tiene deshidratacién con shock, debe recibir tratamiento urgente primero para la deshidratacion, indicando de manera inmediata el Plan °C". Una vez Fehidratado, puede iniciarse e! tratamiento antibiético de la disenteria. Iguaimente, si es clasificado como diatrea con deshidratacién debe recibir Plan de Tratamiento B y una vez rehidratado, comencar su tratamiento antibistico para la disenteria, + Evalde el estado nutricional, zTiene e! nifo signos de desnutricion moderada 6 severa?Si un niffo con disenteria tiene desnutricién moderada, se encuentra en alto riesgo de ‘empeorar su estado nutricional y de presentar complicaciones de la cisenteria. Sie! nfo con diserieria presenta deshidratacién, debe tralarse primero la deshidratacién de acuerdo a fos planes de tratamiento, B é C. Una vez nidratado el paciente, se procede a Iniciar el tratamiento antibictico de la disenterta, Tratamiento antibidtic: El tratamiento antibidtico de la disenteria debe hacerse pensando en el microorganismo mas frecuente en estos casos y el que puede producir mayores complicaciones si no se trata a tiempo. Shigol!a, Dependiendo de su realidad local, la eleccién del antibidtion debe estar entre Cotrimoxazol (tr metoprimisulfametoxazol), Furazolidona, 6 Acido Nalidixico, Cualquiera de los tres antibiéticos que se utiice debe ser recibido por 5 dias, aunque la isenteria haya terminado antes de ese tiempo, pues debe asegurarse la eliminacién dat rwieroorganismo causante. Generaimente Ia eleccién initial esté entre Cotrimoxazol y Furazolidona, dependiendo de la respuesta al tratamiento y sensibildad antibiotica en su Iocalidas. [antibistico [imetooren [Suttrmetoxacot Furazcldona ac “fiom La diarrea disentérica produce mayor desnutricién que la diarrea aguda, esto se da per la falta de apetito importante que caracteriza a la enfermedad, sumado a la pérdida de proteinas y el mayor consume de energia del organismo para combatir la infeccion Por esta razén el manejo nutricional es muy importante para que el nifio no pierda peso mientras esta enfermo, y recupere fo mas répide posible el estado nutricional que tenia antes de enfermar. De maners conjunta se debe prescribir el manejo nutricional, ei mismo que esta referido a 1. Fraccionar ios alimentos en dos 0 tres veces més que lo usual, es decir; si el nito recite normalmente 4 comidas, entonces estas deben incsementarse a 7 u 8 raciones, repartidas en porciones mas pequefias. 2, Aconsejar a los padres yfa responsables del nifio respecia a la presentacion de los alimentos, de manera que al ofrecérseles estos sean agradables al nifio, 3. En el caso de que ef nifio este deshidratado, primero deber vatarse la deshidratacién e inmediatamente proceder al manejo cutricional de acuerdo a la normatividad vigente 4. Coordinar la asistencia de los padres yio responsables del nifio a las sesiones emestrativas de preparacion de alimentos. Luege de recuperarse de la diartea disentérica, puede ain persist la falta de apetito y algun grado de malabsorcién por algunos dias, debido al dafo importante de la mucosa intestinal por fa disenteria. Por eso también hay riesgo de pérdida de peso si el nfo no sigue almentandose bien al regresar a su casa, El nifio debe seguir ganando peso en forma normal luege del atavin Evalyaci6n de Ja respuesta a) tratamiento: Todo cuadro de diarrea disentérica debe ser evaluada de nuevo a los dos dias, 6 bien antes shay algin problema que preocupe a la madre. Si contindan las molestias igual é ‘empeoraron desde el tratamiento, se debe considarar ef cambio de antibistico. ‘Si el nifo tiene buena respuesta al tratamiento, a los dos dias de evelucién, debe haber ‘ecurride TODO lo siguiente: + Las deposiciones ya no presentan sangre: ‘+ Elapetito de nfo y su estado general han mejorado; + Nohay signes de deshidratacién No debe esperarse que la diarrea se detenga a los dos dias de tratamiento, pues ain puede continuar con deposicianes liquidas, pero ya no debe haber sangre y el resto de molestias deben alviarse. COMPLICACIONES MAS FRECUENTES La complicacién mas frecuente y que pone en riesgo la vida y la salud futura del nifio es la desnutricin como consecuencia de la disenteria. Las causas son multiples: malabsorcl6n, pobre ingesta por anoreyia, vomits y una mala alimentacion, Como Ie disenteria es la manifestacién de una lesién ulcerada on la mucosa intestinal por la que pueden ingresar microorganismos presentes en el Intestino grueso, una compiicacién grave es la sepsis o infeccién generalizada, recuentemente causada por bactorias Gram-negativas que se encuentran en al intestino grueso, El prolapso rectal es una complicacién de la disenteria que puede presentarse sobretodo en los desnutridos severos. La causa mas frecuente de prolapso rectal es ta desnutticiin severa, Debido a que fos desnutrides tienen menos tejido, graso entre ef hueso isquion y el recto, no hay suficiente tejide alrededor del propio recto para sostenerlo, por lo que se de 14 dias). + GHay sangre en las heces? Su presencis nos confimaria que hay disenteria, Evalde y observe: Independiente mente del germen causal, la oriantacién terapéutica de cada caso de diarrea debe basarse en la evaluacion dal estado de hidratacin del paciente. Para ello ‘se han seleccionado los signs que se presentan en el siguiente cuadro: PLAN DE A B c TRATAMIENTO 7, OBSERVE iicondicion | Bien alerta Intranquila,iritable | Comatoso, hipoténico * 2.0j0s Normales Hundidos Muy hundidos y secos SiLagemas Presenies Escasas Ausentes 4.B0ca y lengua | Homedas Secas Muy secas 5Sed Bebe normal sin sed | Sediento, bebe répide | Bebe mal o no es capaz y avidamente de beber* 2 EXPLORE Signe del plegue |Desaparece Desaparece Desaparece my Rapidamente ‘Lentamente lentamente (> 2. segundos)” T. DECIDA: NO TIENE SIGNOS|Si presenta dos o|Si presenta dos o mas. bE "| mas signs, signos incluyenda por lo DESHIDRATACION.|TIENE ALGUN| menos un. “signo. de Graco De |petisro™ iene DESHIDRATAGION, | DESHIDRATACION SON SHOCK. (Se encuentra grave), TRATED Use Fan Use Pian Use el Plan C Pese al nifo Pose al nif. Cy Signo de pelgre® Glasifique el estado de hidratacién: El propésito de esta clasificacién es unificar cfiterios de diagnéstico del estado de hidratacién con el fin de faciitar el manejo correcto del pacients con diarrea en todos los Tiveles de atencién. Al mismo tiempo, orienta el uso racional de la hidratacién endovenosa sélo en los casos con deshidratacién con shock, cuando el paciente no puede beber (y no es posible utilizar sonda nasogastrica) y cuando fracasa la terapia de Fehicratacién oval (TRO). Diagnéstico diferencial: Fibrosis Quistica, Entreropatia perdedora de proteinas, Sindrome de mala absorcién intestinal, Enfermedad celiaca, Linfangiectasia intestinal, Defectos _enzimaticas. congénites, Colon irritable, infeccion VIHISIDA, Acrodermalitis enteropalice (défcit de Zine), EXAMENES AUXILIARES Examenes destinados a obtener informacién etiolégica:vu. vi. © Coprocultive frente a tas siguientes situaciones clinicas: Factores de riesgo especiales: diarrea severa que no cede a tratamiento sintomatico, diarrea con sangre, diarrea prolongads en inmunosuprimidos, en neonatos. Estudio de brotes de gastroenteritis asociados al consume de agua o alimentos 0 ‘enfermedades transmitidas por alimentos (ETA). Estudios epidemicidgicos para actualizar la importancia relativa de los agentes etiolégicos o para programas de vigilancia, o Exémanas parasitolégicos Secale. Exdmenes complomentarios: Para la mayarfa de los pacientes con cuadros de diarras aguca sin deshidratacién © con eshicratacién sin shock na se indica ninguna prueba diagnéstica, En pacientes con cuadros severos 0 t6xicos, con hospitalizacién se indica: © Electrotitos plasmaticos © Gasesen sangre 0 Hemograma © Pruebas de pH y sustancias reductoras fecales. COMPLICACIONES MAS FRECUENTES La deshidratacién es la complicaci6n mas frecuente y grave de las diarreas en los nifios, Las principales causas de la destidratacién son: a) aumento de pérdidas de Tiquidos y electroltos por laa evacuaciones liquidas y por los vomitos, b) disminucién de la ingesia y c} aumento de las pérdidas insensibles. Las diarreas por rotavirus, & Colf enterotoxigénica y V. Cholerse son caracteristicamente productoras de deshidratacién importante. La acidosis metabélica que suete ser proporcional al grado de deshidratacién det paciente y se produce por los siguientes mecanismos: a) perdida de base por Iiquido intestinal, b) mayor absorcién de ion H+, ¢) aumento de produccién de cuerpos ceténicos, d) aumento del metabolismo anaerobio, e) disminucién de la excrecién del ion H+, por hipoperfusidn renal, f) compensacién parcial por hiperventilacion, Heo intestinal, secundario hipokalemia, o medicamentoso por la administracién de lantieméticos (atropinicos) 0 medicamentos que reducen la motiidad (loperamida, difenaxiiato, tintura de opio). La crisis convulsiva secundaria 2 hipo o hipematremia o como consecuencia de eurotoxinas (Shigeliae) La Insuficiencia renal aguda prerrenal, al producirse una disminucion real o efectiva det voiumen cirgulante, que disminuye el flyjo sanguineo renal y desencadena efectos sobre la Titracion glomerular. MANEJO DE LA ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA: ides, + Fomentar el lavado de manos de cada miembro ce ta familia con agua y jabén, después de usar los servicios higiénicos, después de cambiar los patales a su bebe yantes de maniputar 0 prenarar alimentos o bebidas. + Promover el uso adecuado de agua segura en la preparacién de alimentos y en lz higiene personal. Se debe tomar AGUA HERVIDA © CLORADA: 2 gatas de lejia por cada ltro de agua y esperar media hora antes de tomaria, + Promover la disposicién adecuada de residuos sdlides y de excretas para darles a Jos nifios(as) un ambiente limpio, sin heces y sin basura.+ Incentivar que los alimentos y depésitos de agua se mantengan tapados para evitar 1a contaminacion, + Promocionar y proteja las practicas adecuadas de lactancia matera y de la alimentacién complementaria, + Difundir los signos de deshicratacién y fa busqueda de atencién oportuna si el nifio tiene diarrea 0 deshicratacion. + Asegurar el cumplimiento del esquema de vacunacién Tor Manejo de la Enfermedad Diarreica Aguda sequin el estado de Un esquema uit para manejar al nifio con diarrea es iniciar con la evaluacion det grado de deshidratacion y de la disponibilidad de la via oral, segin fo cual se selecciona uno de Jos planes de tratamienta siguientes: © Plan de tratamiento a: para prevenir la deshidratacién en niffos sin deshidratacion clinica, © Pian de tratamiento B: pare tratar la deshidratacién mediante el uso de SRO en, pacientes con deshidratacién clinica sin shock. © Plan de tratamiento G: para tratar con rapidez la deshidratacién con shock o los casos de nifios que no pueden beber, PLAN DE TRATAMIENTO A: DIARREA SiN! DESHIDRATACION. ENSENE AL ADULTO = © Continuar e el hogar el manejo del episodio actual de diarrea + Iniciar tratamiento precoz en futuros episodios de dierreas. EXPLIQUE: LAS J REGLAS PARA TRATAR DIARREA EN EL HOGAR 4. DAR MAS LIQUIDOS DE LO USUAL PARA PREVENIR LA DESHIDRATACION + Usar tiquidos caseros recomendados 0 suero oral después de cada avacuacion, el paciente debe ingerir una cantidad de Kquido similar a la cantidad de diarrea que presento, pare reponer el agua y las sales de esta manera evitar ia deshidratacién. Los mejores son los preparados que incluyen cereales cocidos en agua y el agua de arroz, de trigo, de maiz, de sorgo, avena, cebada, etc. No estén indicadas las gaseosas, {os jugos industrales, ni bebidas rehidratantes deportivas. ‘+ Sielnifio presenta deposiciones muy frecuentes, abundantes y bebe con mayor avidez, suministrar euero orat mediante la Terapia de Rehidratacién Oral, a lire demanda, ALIMENTACION ADECUADA: PREVENIR DESNUTRICION = Continuar la lactancia matema, ‘+ En nifios/as mayores de 6 meses que reciben alimentos sélidos y en adultos, dar la dieta carrente pero fraccionada + Deben evitarse alimentos con mucha azicar porque empeoran la diarrea. 3. REGRESAR A CONTROL O CONSULTAR INMEDIATAMENTE S1NO MEJORA, SIGUE IGUAL O SI PRESENTA CUALQUIERA DE LOS SIGUIENTES SIGNOS: ‘Somnolencia, imtacién o hiperactividad Muchas evacvaciones intestinales iquidas Vomitos a repeticion Sed intensa Come 0 bebe pace Fiebre Sangre en ta hecesINDICACIONES PARA LA ADMINISTRACION DE SRO EN EL PLAN A [ pasa Cantidad do SRO para dar | NP do sobres de SRO después de cada evacuaciéa_| para utilizar en el hogar de 10 afios ‘Todo el que desee 4 sobres por dia PLAN DE TRATAMIENTO B: DIARREA CON DESHIDRATACION SIN SHOCK El tratamiento de Ia deshidratacién clinica mediante rehidratacién oral se realiza en et establecimiento de salud (Unidad de Rehidratacién Oral Institicional (URC). La evaluacién y manejo debe realizarla el personal de safud con competencias. 4. Administrar SRO por boca: 50 - 100 mlkg de peso en 4 horas. Sino se conoce el peso, usar la edad e indicar SRO en 4 a 6 horas segdn e' siguiente cuadro | {@)_Votumones aproximatios de SRO para dar en las primeras 4 hora [Menos dea [4314 ile War | jie [sata [ teen cl seat | ateert | lemelll ancotl ances ae tate | Waid [Sd omés | | [Edad * | IPesoen | ‘Menos de § [sae” “bait Ko i | Ivolumen | [7 pa0-a60— [a0 800 | iE w0800 tence (an | i | _J 2. Observe al paciente continuamente durante la rehidratacién y ayude al familiar adar las SRO + SieInifio pide mas SRO que io sefialado, dar mas. + Sila madre da necho, que siga dandolo entre as administraciones de SRO. + Mostrar a la madre como preparar y dar SRO. + Daruna cucharadita cada 1-2 minutos en nifios menores cle 2 afios Dar tragos frecuentes en nics mayores Si el nifio vomita, esperar 10 minutos. Luego continuar con mas lentitud. Ej: 1 cucharadita cada 2 a 3 minutos, ‘+ Sie! niffo desarratla edema palpebral, suspender la administracién de SRO y dar ‘agua o leche materna, Pasar posteriormente al plan A, + Siesta con alimentacién complementsria, reiniciar una vez esté hidratado. = Cuando fa madre haya aprendido a administrar las SRO, y el nfo esté bebiendo y est& hidratado, se dara instrucciones para continuar e| tratamiento en el hogar Siguiendo el Plan A, ‘+ Informarie sobre los signos de deshidratacion que le indican cuando se debe acudir a una atencién inmediata, si no mejora 6 si presenta cualquiera de los signos de alarra anctados en e| PLAN A. 3. Después de 4 horas, reevaluar af niflo cuidadosamente de acuerdo a la tabla. Luego, seleccionar el pian apropiado. + Sino hay signos de deshidratacién: use el Plan A. * Si continéa algan signo de deshidratacién, repita el Plan B por dos horas y reevalue al paciente.+ Sihan aparecido signos de deshidratacion grave, pasar a Plan . PLAN DE TRATAMIENTO C: DARREA CON DESHIDRATACION CON SHOCK TRATAMIENTO RAPIDO DE LA DESHIDRATAGION CON SHOCK [Puede administrar Comience iniravenoso inmediatamente. Intente administrar liquids intravenasos| Sl |SRO mientras se consigue iniciar intravenoso con solucion inmediatamente? > |polielectrolitica o lactato ringer. PRIMERA SEGUNDA TERCERA, v HORA HORA HORA, 50 milkg de SPE*_[25 mikg de SPE~ [25 mikg. de SPE™ Evalle al paciente continuamente. Si no esta mejorando NO -~Si-- | aumente Ia velocidad de infusion, > {Al poder beber (usualmente en 2 ~ 3 horas), pruebe tolerancia alas SRO mientras continda IV v ‘A\ completar IV, evalie al paciente, para seleccionar Pian A, 8 ‘rapetir Plan C Go [Puede refer aun lugar cerca? Refiera inmediatamente al siguiente nivel Prepare SRO y ensefie como datle de beber con jeringa 0 rei teeee 'gotero en ¢| camino, distancia) Tr NO wv Camience SRO por la conda nasigastica a 20-30 milkghora, hasta completar 120 mllkg. Evaide al paciente continuamente: 2Posibilidad de Sonéa + Si muestra sefiales de recuperacién, continue el Nasogastrica?’ —st--| Tratamiento, > | + Sivomnita o presenta distensién abdominal, administre 5-20 rmkg/hora, + Si no mejora después de 2 horas, administrar el SRO durante el camino con gotero o jeringa y refigralo para tratamiento intravenoso, ¥ NO ¥ UrganteRefiers para intravenoso 9 Sonda | ~ Nasogastrica [Prepare SRO ¥ ensefe cimo darle-de beber con jemnga 6 > | gotero durante el camino. * Solucign Pol Electrolitica (SPE) En los casos de deshitratacion sin shock en que es necesario ublizar via Intravenosa| Iv), puede administrarse 25 mi/kg/hora IV hasta que desaparezca la condicién que otiv6 el uso de la via WV, Pasar al Plan B cuando [a nia 6 el nibo ya no esté gravemente deshidratado, o al Plan’ [A cuando esté totalmente rehicratado. Notas [Es mejor observar al paciente durante 6 horas, por lo menos después de completar fa hidratacion y asegurarse que la madre o familiar pueden mantenerio hiidratado con /susro oral y puedan alimentario. Tratar los casos sospechesos de Célera con un antibiético recomendado, 1. USO DE MEDICAMENTOS EN NINOS CON DIARREA Antibisticos: Debden usarse solo para disenteria y Célera. En otras condiciones son ineficaces y no deben presoribirse Antiparasitarios: Deben usarse sélo para:+ Amebiasis, después que el tratamiento de disenteria por Shigella ha fracasado, 0 en casos en que identifican en los trofezoitos de E. histolytica conteniendo Manejo inmediato _en| Fase de hidratacié ‘Guimioprofilaxis establecimiento de salud con|+ Solucién _Polislectrofitica__6| selectiv medico y hospitalizacién, Lactato Ringer(*] @ S0mVkgihora |indicada para las or 1 nora, luego @ 25milkg/ 2 | personas ave horas, reevaluar continuamente |comparten la + SRO a libre demanda (iniciar fo [comida 0 residencia ras pronto posible si el paciente |del_— caso Adultos: tolera V.0.) Tetraciclina, Faso de mantenimiento: Doxicicina 3 EI proceso de hiératacién]~ Reposicién de perdidas actuales: endovenoso -y_—oral,|_-Reponer las pérdidas de las 3 comprende dos faces: himas horas y las que seguir aFase de hidratacién, para| perdiendo en las_—_horas reponer lag pérdidas| siguientes. Se reponen volumen acumuladas de sales _y| a volumen con SRO. electroltos. Esta fase debe aplicarse en un periodo de)» Requerimientos basales: 3 horas y sive para] Requerimiento minimo de agua y expand —&1_— espacio) electroitos en el organismo para extracelvlar, El propésito| mantener su.__ihemostasis, de este tralamiento es que} también se reponen con SRO de los pacientes reciban| Ia siguiente manera rehidratacionendovenosa| a, émikglhara en los 10 primeros por un tiempa corto, n0| kilos mayor de 3 horas (paral b, 2mifkgfhora para los 10. kilos sacarlos del estado de| siguientes shock), y que la mayor] ¢. + mixgihora por cada kis. parte de ollos completen la] "par entima de los 20 ko. hidratacion por via oral. J» Furazaitgona"™ b.Fase de mantenimionto:| Nios: § a 8 mg/kgidia cada 6 se realiza fa reposicién de| horas por 3 dias, las perdidas acivales y el) Embarazadas: 100 mg cada 6 Fequerimiento basal horas por 3 dias. © Lo esencial en el tratamiento del célera es la hidratacién y|« Trimetoprin TMP) no la antibistico terapia, Este | Sulfamotaxazol [SMX solamente reduce la|_Nifos: TMP - 10 mgikgidta cada transmisi6n. 12 horas por 3 dias, + Determinar ef estado de hidratacion, = Eritromigina* + Tratar al paciente con) Nifios: 50 mgrkgidia, repartidas en 3 deshidratacion segin: Plan & | dosis. 9 Plan C. Embarazadas; de 1,5 a 2 © Comenzar a administrar el| gramosidia, repartidas en’3 tomas. antibiético oral después de que el paciente se haya Fehidratado (generalmente en 4-6 horas) y que el vémito haya desaparecido. J De seccion on monares Ge 3 See 12 fuazaldore 0 La Ertomicna y el Tmetentn Sutanetrasl es of anbico per rater @ fosObserve al paciente frecuentemente durante la rehidratacién endovenasa: Cuando el paciente pueda beber (usualmente en la segunda hora de la fehidratacién), puede administrarie (ambién sales de rehidratacién oral (SRO), 5-10 mikgthora, mientras ccontingan los liquidos intravenosos, para iniciar la administracién de glucosa, potasio y base. FASE DE MANTENIMIENTO: Que sirve para mantener hidratado al paciente y se continua hasta que termina la diarrea. Durante esta fase el paciente debe recibir suficiente sales de rehidratacion oral (SRO), para reemplazar (as pérdidas continuas de agua y electrolitos cauisadas por ‘a ciarres. En general el paciente tomara todo lo que desee baber. Una vez el paciente se encuentre hidratado, la ingesta de SRO se alternara, con la ingesta de los alimentos de consumo habitual y con otros liguidos IX. GRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA La nila o niho debe ser referido a los servicios que cusnten con profesional medico y ospitalizacion cuando existe: ‘+ Diarrea de alto flujo (tasa fecal mayor de 15 6 20 cc /k /hora) + Vémitos persistentes (mas de 4 vémitos importantes por hora durante la rehidratacion oral bien hecha) ‘+ Deshidratacién grave y shock ‘+ Rechazo 0 intapacidad de recibir SRO (sopor, compromiso de cancienci éstos que habitualmente implican shock) + Preparacién 0 administracién incorrecta de SRO (por ejemplo, diluir las sales fen soluciin glicosada en lugar de agua o no suministrarla en forma fraccionada) ‘+ Distension abdominal importante ¢ feo LE POOESTAxX. FLUXOGRAMA DIARREA cod No cin deponcones aides Semen, 3.0 mts veces en 24 Rea, onsen | {Bases eee a Basra ner 7 $evendo empeai | Seeman de Seteeoh ssn, it drape tenes 2] ores on ros ir Sago saan lee “T Giniins con elton A 1 Boras ato eos heteaconesx. ANEXOS. PREVENCION Y EDUCACION COMUNITARIA: a) b) °) Educacién para Ja salud y participacién de la comunidad en la instalacién de medidas de autocuidado como: » Estimular ta practica det amamantamiento, + Atertar sobre Jos peitgrcs de la ingesta de medicamentos ¢ infusiones caseras sin indicacién médica + Asesorar sobre provisién de agua potable y tratamiento de residues. + Educacion alimentaria, + Medidas nigiénicas como lavado de manos antes y después de cambio de pafales 1a los nifios y culdados con respecto a las excretas; lavado de manos antes de ppreparar y consumir los alimentos y despues de ir al bafo. + Educacion a l2 comunidad y en especial a las madres acerca de cémo prevenir © identifcar precozmente la diarrea, la deteccién temprana de la deshidratacion y otros signos de alarma, Capacitacion del equipo de satud: % Programa de educacién continua para el equipo de salud sobre prevencién primaria, que contemple normas de Educacién para fa Salud y Alimentaria. ‘+ Prescripcién médica adecuada y periédica, a fin de evitar la hospitalizacion. * Capacitacién para la deteccién y asesoramiento sobre manejo de siluaciones de riesgo social Gontrol Sanitario y medidas de Salud Pablica: * Considerar la viglancia epidemioligica como base fara la intervenci6n * Difusién de mensajes preventivas a través de campatias publiclarias por diferentes medios, * Garantizar el acceso a ia atencion de la salud, coordinando ademas Jos sistemas de referencia y contrarreferencia, + Atticulacién de las acciones de salud con las politicas sociales. + Aistamiento de las contactos, EVALUAGION DEL ESTADO NUTRICIONAL Debe ser realizada con el nifio que ha recuperado su estado de hidratacién normal {ni icadores antropométricos: Pesoledad: Util para discriminar e! grup de alto riesgo. No diferencia entre desnutricion ronica y desmutrcion actual o emaclacién. Pesoltalla: se expresa como porcentaje del peso teérico para fa talla (el que corresponde al peso mediano para la tala det paciente, también denominado porcentaje de adecuacién). La deficienicia de peso para talla expresa deficiencia de masa corporal: desnuticién actual, ‘aguda o emaciacién, En al plan de recyperacida nuiricional se debe tener en cuenta la deficiencia actual como éficit a recuperar en la etapa aguda,xi REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 10. 11. 12, Brown K.H., Person JM.. Fontaine O. Use of Nonhuman Milks in the Distary Management of Young Children wth Acute Dlarthoea: A Meta-Analysis of Clinical Trials, Pediatrics 1994: 93: 17-27, Claeson, M. & Metson, MH. Global progress in the control of diarthoes! diseases, Pediatr Infect Dis J 1990; 9: 346-355. “Manual de Tratamiento de la Diarrea’. Serie Pattex N* 13. Organizacion Panamericana de la Salud. Edit. OPSIOMS, 1987. Richards. 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Manual de Rehidratacién Oral, Sociedad Espaticia de Urgencias de Pediatiia 2000 Polo B, Donat E, Dalau J. Terapta de rehidratacion oral Paciatr Esp 2001: 593136. Pofia L, Ramos JC, Rodriguez M. Diarrea aguda: tratamiento nutrcional, Pediatrika 2000; 20:327-32 a diarrea aguda.ActaGUIA DE PRACTICA CLINICA i PARASITOSIS INTESTINAL EN LA NINA Y EL NifiO 1. PARASITOSIS INTESTINAL Cédigo CIE 10: 882.9 | H. DEFINICION : Infecciones causadas por diversos pardsitos, los que dependiendo de su namero, lacalizacién j fan el intestine y caracteristicas de su ciclo bioidgico, pueden ser asintomaticas 0 causar | sintomas importantes como anemia, diarrea 0 desnutricion | | Principales pardsitos intestinales: Cuadro N° 01: Parasites intestinales mas frecuentes Protozoarios Entamoeba col, 1 Entamoeba histolytica | Giardia lamba b Balantidium cof |Metazsarios o Helmintos [Nematodes “Ascaris dimbricoltes Necator americanus (uncinarias) Aneylostoma duodenafe (uncinatia) ‘Strongyloides stercoralis, Trichuris trichiura Enterobious vermicularis (oxiuros) ‘Trematodés Fasciola hepatica Césiodes. Tania solv j + Taenia saginata Ll + _Hymenolipis nana Formas de transmisién: ‘Comida infectada sin cover: Tenias y Fasciola. - Através de la piel (percutanea): Uncinanas, Strongyloides. = Por comida y manes contaminadas: Ascaris, Trichiuris, oxiuros, Hymencepis nana, mi, FACTORES Factores de ries: + Malos habitos personales de higiene. Falta de lavado de manos antes de comer © preparar alimentos y después de ir al batio, = Consumo de agua contaminada. + Falta de servicios de agua y desague. Consumo de alimentos mal lavados o mat cocidos. Hacinariento. Betecar al aire libre Riego de verduras con aguas servidas (contaminadas con heces). Desnutricién. Portadores asintomaticas cr AM, Holgado S. Pateczetl 8ve vil CUADRO CLINICO. Los sintomas asociados son por lo general baja de peso, hiporexia o anorexia, debilidad, palidez, ¢olor abdominal intermtente, dispepsia, diartea, puede presentarse sangre en heces © eliminacion del pardsito en forma visible. DIAGNOSTICO Griterios diaanésticos: + Epidemiolégico: Presencia de factores de riesgo (Ver item It) + Glinico: Sintomas inespecificos: Baja de peso Falta de apetito Decaimiento Palidez Presencia de sangre en heces Antecedente de lesiones alérgicas en la piel Proiapso rectal Dolor abdominal intermitente Diarrea Flatulencia Antecedente de haber eliminado pardsitos Diagndstico diferencia: + Diarrea viral o bacteriana 0 por otras causas + Shigelosis + Ulcers péptica EXAMENES AUKILIARES + Heces: examen microscépico seriada 3 dias consecutivos a. Examen directo: las heces deben Ser frescas. Siive para ver formas méviles (ameba, Giardia), huevos y quistes. b. Método de concentracién (Faust y Baerman) para detectar huevos y pardsitos ©. Test de Graham: se adhiere cinta scotch en el margen anal para ver huevos de oxiuros y tenias, + Hemograma: verificar si hay anemia, eosinofifa (en especial por Ascaris, Strongyleides y uncinarias). MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA Medidas generale: + Hidratacin en caso de diarrea + No requiere dietas especiales + Higiene personal. Lavado de manos frecuente Medidas especiticas: DB. Céspodesi Cuadro N° 2: Esquoma de tratamiento farmacolégico Parisiio, ‘[Braga de eiecci6n ‘Broga aitemativa Giardia lambilay |. Furazoidona 5 - 8 mgKGld VO en 4 dosis | Tinidazol 2g VO en Balantidium coll por? dias. 6osis tinica maxima + Metranidazol: 15 mg/kg/d VO en 3 dosis | Nifos: $0 mgrkgld VO | por 10 dias, ‘en dosis Unica, Repetiren 2 semanas. i Entamoeba * Metronidazol 40 mgikg/a VO 3 vidia por_| Tinidarof 2g VO por 3 : histowytica 10 dias dias dosis maxima | Nifios: 50 mg/kg/d VO ipor 3d ASGaris lumbricoides |» Mebendazol 100 mg VO 2 vid por 3 dias |Albendazol 40 mg VO en dosis Gnica Enierobius 7 Mebendazal 100 mg VO 2 vid por 3 dias, |Albendazol 400 mg VO vermicularis Repetir en 2 semanas, en dosis tnica | {(oxiuros) a = ‘Nocator americanus, |» Mebendazol 100 mg VO 2 vid par’ dias _| Albendazol 400 mg VO Ancylostoma | en dosis Gnica duodenale y | Trichuris trichiora Fasciola hepatica |» Praziquantel 50 mg/kgiad VO 3 wid por 1 dia Sirongyodes = Tiabendazol 50 mgfkgid VO 2 vid por 3 Ivermectina 150-200 stercoralis: dias. mgikg VO en dosis ‘+ Cuando hay auto infeccién, la misma | unica dosis por 1 a 2 dias y repetir cada 15 dias. Fiymenclopis mana Niclosamida durante 7 dias: Nios de 11-34 kg: 1 g/d VO en una Cosis 1+ Niflos de 34-50 kg: 1.5 g/d VO en una | dosis + Niffos de mas de 50 kg de peso: 2 g/d vo. Teniasis (Taenia | Nidosamica: Praziquantel 10 mg/kg solium y Taenia |x Nifios de 11-34 kg: 1 9 VO endosis una ]VO en desis dnica sanguinato}) + Nifios de 84-50 kg: 1.5 g VO en dosis Sinica I + Nifios de +de 50 kg de peso: 2g VO Nivel do atencién: + Nivel | y Il: Tratamiento de Ascaris y Oxiuros. Si hay médico pueden tratarse todas las parasitosis no complicadas y complicaciones moderadas (anemia, desnutricién). + Nivel ili: Manejo de complicaciones graves: abdomen agudo quirtrgico, parasitosis extraintestinal, desnutricion sovera, COMPLICACIONES MAS FRECUENTES. Obstrucci6n intestinal Anemia Desnutricion Insuficiencia respiratoria AML Heigado S.CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Si el paciente presenta complicaciones: Referir al nivel de atencién de mayor complejidad luego de estabilizar al paciente, con hoja de referencia y acompafiado por un profesional de ‘salud 0 un personal con competencias. ‘Consajoria y prevenci6r Lavado de manos antes de camer, después de iral bafio, antes de manipular Uso de calzado adecuado. Cocer bien cares y pescados. Lavar frutas y verduras con sbundante agua carriente, Promover una buena nutricion, Mejorar 0} saneamisnto, Descarte de casos en escuelas y comunidad, Vigitancia en ia venta, consumo y elaboracién de alimentos. En zonas de alts rigsga se recomienda desparasitacion masiva cada 6 meses con Albendazol 400 mg/d VO en dasis Unica,X. FLUXOGRAMA i PARASITOSIS INTESTINAL ‘Niko eon sospecha de potastoss Evolver 1B e:tac nuticional +13 giade de anemio 1 Les corocteriticns macorcapicas de las neces + Antocedentes de eliminacisn de poxtstos solctar bremener de hecer decto, nee rréiosa co concontocisn frole-tor) = fos de Grohom + Homogreme SS [¥ Dartolertealaseginel] — Tine de rio eowltodo ~~») * Dartotoments ola a sito forilia: a + NGtor'o aver y ta demon to ¥ ~ Studer oko cousor | losintometsiogia | feclaer eonro! dal nite + Conttolor 316: 20 4 semanas ppora veeicaria erasscocion + Roforar ios mecidos de higlene ysonacrionto + Aeminishor us ontlporastar (coc § moses on zone de alto riesgo (Selva) + Realzor contoldel aia An towget® S-XL BIBLIOGRAFIA: 1 10. Beaver PC, Jung RC, Cupp EN eds. Parasitologia Clinica de Craig y Faust. 9° edicion, Salvat - Barcelona 1992. Beltramino D, Lura MC, Carrera E. El tratamiento antinelmintico selectivo frente al tratamiento masivo. Expetiencia en dos comunidades hiperendémicas. Rev. 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Los agentes mas importantes son el rinovirus, con mas de 100 serotipos distintos, el coronavirus, el Virus sincicial respiratorio (VRS), adenovirus y parainfluenza, Eisiopatotogi El perfodo de incubac'én de ta rinofaringitis agusla es corto, de 1 a 3 dias, Esto se debe principalmente a que el érgano blanco de la infeccién es la misma mucosa raspiratoria que sirvid como puerta de entrada. El contagio se realiza por via agrea, a través de gotas de Pflugger 0 por via directa 2 través de objetos contaminados con secreciones. La infeccion se propaga por vecindad en la via respiratoria hacia las regiones colindantes, sin necesiday de pasar a través de la sangre. La replicacién viral en una puerta de entrada abierta hacia el exterior explicaria su alta contagiosidad, Epidemiogia: Es la infeccién més frecuente en ios nifios quienes presentan en promedio 5 a 8 infecciones al afo, con uta incidencia maxima en el menor de dos afos, Esta frecuencia ‘se mantiene relativamente alta a lo largo de la vida, aunque con cuadros mas leves, con un promedio de 2 a 4 resfrios al afio en el aduito, El periodo de incubaciGn es corto, pudiendo ser incluso de pocas horas, y el cuadro dura generaimente de 3.a7 dias. La trangmision viral se produce por via aérea desde un enfermo 0 portador a un individuo susceptible, La infeccién se localiza preferentemente en la mucosa nasal y rinofaringea, donde se produce un fendmeno de inflamacién local, con edema y vasodilatacién en la submucosa, seguido de una infitraciér de mononucleares y posteriormente de polimorfonucleares. Finalmente se produce descatacién del epitelio afectado. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS. © Estacionalidad: A pesar de encontrarse a lo largo de todo el afo, fas rinofaringltis, agudas de origen viral tienden a tener una estacionalidad, presentandose Principalmente en las 6pocas frias en forma de brotes epidémicos de duracién & intensidad variable. © Edad: Las rinofaringtis agudas son mas frecuentes y graves en nifios pequefios, en menores de un affo, y especialmente en los menores de dos meses de edad © Bajo peso al nacer. @ Desnutricién, (© _Nifio no vacunade 0 con calendario incomplete, ‘© Nifio sin lactancia materna, © Exposicién al aire doméstico contaminado, © Uso ingiscriminado de sintomaticas respiratorios, 2 HelgaContaminacién ambiental dentro o fuera det hogar. Tapaquisme pasivo, Deficiente ven‘ "scién de fa vivienda. ‘Cambios bruscos de temperatura. Asistencia 2 lugares de concentracién como, cines, jardines infantiles, etc, Contacto con personas enfermas con Infeccién Respiratoria Aguda eo000e CUADRO CLINICO; Signos y sintomas principales: Rinorrea, Obstrucci6n nasal Estornuidos Tos, Dolor de garganta Cefaiea Fiebre Puede presentar: ‘Malestar general jiritabilidad Dolor tardcico, Irrtacion ocular, Vemitos, Diarrea, Mialgias Dolor abdominal Mientras mas pequeflo ot nifio, mas depende de su respiracién nasal, por lo que esta obstruccién puede incluso producir sintomas de dificultad respiratoria. Cuando se asocia fiebre, habitualmente se presenta al inicio de! cuadro extendiéndose no mas allé de 72 ores, Puede ocurrir aumento transitorio de las evacuaciones intestinales. En el examen fisico sélo se objetiva congestion feringea y presencia de coriza. Los sintomas comienzan a disminuir hacia el cuarto dia, pudiendo aparecer otros signos respiratorios por extension o por contiguidad, coma disfonia o tos productva, Los lactantes mayores y preescolares habituelmente presentan menos fiebre y menor compremiso del estado general. A mayor edad, el cuadro comienza con sensacién de sequedad e irlacién nasal, seguido de eslornudos y cotiza serosa. Otros sintomas como miaigias, cefalea, fiebre baja y tos pueden estar presentes. Esta fase aguda también dura, por lo general, 2 2 4 dias. DIAGNOSTICO : Griterios de diagnéstico 2 Antecedente epidemiotégico actual, es decir, un cuadro similar en otro miembro de la familia, en alguien con quien el nifo ha estado en contacto. © Comienzo abrupt de los signos y sintomas caracterizado por congestién nasal con inorrea, estomudes y tos. Puede aparacer fiebre, especialmente en nifias pequefios Diagnéstico diferencial © Rintis alérgica © Prédromos de sarampién, la tos ferina y otras, © Bronauioltis o una laringiis Lara, 9vl vi. EXAMENES AUXILIARES No son necesarios. MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEVIOAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA Elvatamionto se puede resumir en seis regias: “Tivio de la flebre Continuidad de la alimentacién ‘Aumento de ia ingesta de liquidos. Alivio del dolor de garganta o la tos con remedios inocuos. Ensefiar a la familia a reconocer el empeoramiento det nfo. Limpieza de las fosas nasales. 4. ALIVIO DE LA FIEBRE (tratamiento de la fiebre): Enel nino de 2 meses a 4 afos: TEMPERATURA TRATAMIENTO OBSERVACIONES. Fiebre alta Paracetamol cada 6 horas (15|El objetivo es evitar el posible} 38.5" Axilar 0] mg x kg de peso x dosis), hasta|desencadenamiento de una mas } /que cese la fiebre alta jconyulsién. _Adicionalmente: evita las molestias propias de la fiebre alta Sita fk [Aplicaciéa de madios fsicos. [Que lo mantenga con ropas 37.8" - 334° | Paracetamat condicional. ligeras, evitar abrigarlo o vestirio Axilat) demasiado. En ef menor de 2 meses: TEMPERATURA TRATAMIENTO ‘OBSERVACIONES, [La fiebre puede |Aplicacion de medios fisioos | Efecuar una —_exigente Jser_un signo de | No administrar Paracetamol valuacién per ta probabilidad peligro, de infecci6n sistémica 2. CONTINUIDAD DE LA ALIMENTACION: Como regla general al nifc con IRA se le debe continuar dando sus alimentos habituales, a fin de prevenir ja desnutricién. Si el nifo es menor de 6 meses o alin no ha iniclado su alimentacién complementaria, -alentar a la madre a amamantario con frecuencia, 3. AUMENTO DE LA INGESTA DE Liquios: El nifio con IRA pierde mas liquides que lo normal, 2 través de secrecianes incremantadas, pérdidas insensipies y especialmente si tisne fiebre, Se debe reponer estas pérdidas adicionales, para mantener una adecuada hidratacion del organismo, 4, ALIVIO DEL DOLOR DE GARGANTA VIO LA TOS CON REMEDIOS CASEROS: La madre puede aiviar el dolor de garganta del nifio y controlar la tos, dandole productos: caseros como té con azticar 6 con miel, También puede usar un remedio comercial, que ‘n0 contenga algin ingrediente nocivo, como Paracetamol (15 mg x kg de peso x dosis, cada § horas). Evitar el uso de antitusivos, expectorantes, ste, 5, RECONOGIMIENTO POR LA FAMILIA DEL EMPEORAMIENTO DEL NINO: [Gbservar al nifio por la posiblidad que desarrole alguna manifestacion de} Jempeoramiento, en cuyo caso teberd trasiadarlo rapidamente al servicio de salud mas| [cercano:vin. + Respira con diffcultad * Respira rapidamente * Presenta hundimiento en la parte inferior del trax 0 entre Ias costitas al respirar. + No puede beber ‘+ Presenta somnolencia anormal + La salud det nifio empeora 6. LIMPIEZA DE LAS FOSAS NASALES: Proceda a Is jimpieza de las fosas nasales, usando una tela suave, sila presencia de secrecién interfiere con la alimentacién o el suefio. Si la obstruccién es debido a mucosidad seca 0 espesa y pegajosa, aplicar en las fosas nasales una solucién de agua con sal (madia cucharadita de sal en media taza de agua) o solucién fisiolégica al 9 ofan 2 golas en cada fosa nasal (esto consigue ablandar la mucosidad) con una frecuencia ‘segiin el grado de abstruccién y impieza a los 10 minutos. ‘COMPLICAGIONES MAS FRECUENTES © Sobreinfeccion bacteriana Desencacenamiento de fenémenos alérgicos. © Lamas frecuente es la ofiis media aguda favorecida por una trompa de Eustaquio mas corts y mas ancha en el lactante lo que facilta la contaminacién del cido medio. © Ora complicacién es la adenoiditis en el lactante, favorecida por un anillo de Waldayer hiperpldsico, © En el escolar, Ia complicacién mas frecuente es la sinusitis, El mal uso de los antibisticos suprime la flora bscteriana normal lo que permite |a sobreinfeccién con agentes patagenos, Consiferando la evolucion normal del resftio comdn, se debe poner atencién a la persistencia 9 reaparicion de fiebre mas alla del cuarto dia, protongacién mas alld de 7 dias de la etapa purulenta de la rinorrea y falta de tendencia a ta mejoria a partir det quinto dia de evolucién, hechos que pueden indicar sobreinfeccién del cuadro. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA ‘Se manejard en el primer vel. Le pons @ sm Palgado &x ALGORITMO. ATENGION DEL MENOR DE 05 ANOS CON DOLOR DE GARGANTA (ODINOFAGIA} OLOR DE GARGANTA TENE rataoRACIONLA FARINGE 0 ALREDESOR ELAS aweonure> TENE SEGREGION PURULENTA ELAFARNGE Y GANUCS. AMENTADOS, cxasnave ousnsin TRATAMENTO AMSULATORIO PARA FABRNGORMIGOALTIS. PURULENTA AGUOAREFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1 Avendafio LF. Resfrio comin, influenza y otras infecciones respiratorias virales. En’ Meneghello J, Pediatria. 5° Edicion, Editorial Mécica Panamericana 1997; 1264- B.OMS. Infecciones respicatorias agudas. WHO/ARV/90-17. Organizacign Panamericana de ta Salud/OMS. Curso de capacitacién sobre organizacion de las acciones de control de infeccién respiratoria aguda, PNSP/S0- 03. Vol. 1 25, junio de 1990. Organizacién Panamericana de ia Salud/OMS, Implantacién, monitoreo y seguimiento de las accianes de control de las IRA en el contex!o do la atencion integral a nfo. Indicadores Seleccionados segin las Metas de la Cumbre en Favor de ia Infancia, HPM/ARU05-92, COrganizacién Panamericana de Ia Salud. Infecciones Respiratorias Agudas en los, Nifios. Publicacion Cientifica nimero 493, 1985. Organizacién Panamericana de io Salud. Infecciones Respiratorias Agudas en los Nios. Tratamiento de casos en hospitales pequefios. Serie PALTEX para ejecutores de programas de salud No. 24, 1992,GUIA DE PRACTICA CLINICA " FARINGO AMIGDALITIS AGUDA EN LA NIRA Y EL NINO. FARINGOAMIGDALITIS AGUDA, Cédigo CIE-10: 406.8 DEFINICION La faringoamigdaitis (FA) es la inflamacién aguda de la faringe y las amigdalas causada por una infeccién viral o bacteriana, Etiologia: En los menores de tres afios es mucho mas frecuente la etiologia viral, mientras que en. og mayores aumenta significativamente Ia etiologia bacteriana, hasta alcanzar ambas, Ctiologias una frecuencia similar en ef adult. Principales gérmenes causantes de faringitis aguda: Virus: Rhinovirus, coronavirus, adenovirus, Epstein Barr, parainfluenza, herpes tipo 1 y tipo 2, Bacterias: La causa bacteriana mas frecuente de faringitis es el Streptococcus del grupo A (Streptococcus pyogenes). Otras causas de faringitis bacteriana comprenden los estfeptococes de los grupos C y G. Neisseria gonorrhae, Arcanobacterium haemolyticum, Yersinia entoracolitica y mas taramente Corynebacterium diphtherae, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniag, El diagnéstica se establece por cult. Persona inferiadao agentes propos del ‘eact respiratorio. alto ‘Matiptieacin det agente en inrmucosa respirteria ala ‘Agentes bacterianas Invasion eden producir cextnctras vecinas toxinas ‘de nasotaringe ‘Aacinge, amigas, ee) Toxinas invaden 4 circilaccn Inflamacin local sanguinea Cadre elitMm. Ww, samen Se FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: © Contacto con personas con faringoamigdaltis aguda. (© Estacionalidad: Es mas frecuente durante los meses frlos del afio, © Edad: Es mds frecuente en la poblacién Infanti, siendo el grupo de 3 a 15 afios en donde se presenta la mayor incidencia, © Cambios bruscos de temperatura ‘9 Hacinamiento, asistencia a lugares de concentracién como, cines, jardines infantile, ete. CUADRO CLINICO: Entre las amigdaliis de eticlogia bacteriana, la mas frecuente es la infeccién estreptocicica Sintomes y Signs Eepscifcos ‘Sintomnas y Signos_ Generales odinoiagia ilabided Tisbre, con oscalotiog ‘anorexia ‘adenopalias cervzaies cele ‘exudaco o hipesnia faingoamigdalar vomitos, dolor abdominal por la adenitis mesentéica asaciada on muchas ocasionos (recuente en nies _ ‘mayores) paleauias on paladey Bando, ~ Finis, oS Tengua roja y con paplas agrandadas En niflos menores de sels afios el inicio cominmente se presents con iitabilidad y fiebre la cual habitualmente no es elevade, se acompatia con frecuencia de secrecion nasal serosa, dolor abdominal y vémito; asimismo puede haber ganglios cervicales aumentados ce tamario y dolorosos. Sin embargo el cuadro caracteristico se presenta ten nifios de edad escolar, es decir entre los 6 y Ios 16 afos de edad. DIAGNOSTICO: Griterlos de Diaansstico: Diagnéstico clinico sin confirmacion bacterioligica: La especificidad del diagnostico Glirico lega alrededor de un 60%, cia util, ante situaciones con dificultad para realizar examenes confirmatorios, Gonfizmacién por cutivo faringeo: De mayor sensibiidad y especificdad, pero que toma 2 las para su confirmacién, Tener presente que el cultivo posivo en un paciente asintomtico no distingue entre infeccién, 0 colonizacién. Los Streptococcus pueden permanecer por largo tiempo en la faringe de los pacientes no tratados, convirianda el paciente en un “portader” de Streptococcus; estos gérmenes ya no son nocives para el hhuésped ni para las personas con quienes entre en contacto. El culvo faringeo, solo estaria jystficado si los hallzzgos cfinicos son compatibles con una infeccién estreptocicca aguda De'erminacién de antiestrertolisina (ASLO): Prueba serolégica que detecta anticuerpos irigidos contra uno de los productos extracelulares del Strepfococcus; titulos de 250 no se consideran elevados en un nifo, pero si en un adulto. En nifios mayores de $ aflos se considere elevado rangos de 333 unidades 0 mas, Es necesario considerar que titulos Positives no siempre indican infeccién actual, por lo cual deben interpretarse junto con tuna evaluacion clinica minuciosa, D. Cespaies ( °° AM. Holpado S.vu Vil. Diagnéstico diferencial: Faringoamigdalits virales (Adenovirus, Coxsackie) ‘Mononucleosis infecciosa, Diteria ‘Angina de Vincent (Asaciacién fusoespirlar) coos EXAMENES AUXILIARES (0 Cuitive de las secreciones faringeas (9 Determinacién de antiestreptotisina (ASLO). MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y GAPACIDAD RESOLUTIVA Clasificacién y manejo de esta entidad segin cuadro clinico: CUADRO CLINICG, CLASIFICAGION Y MANEJO. Ganglios intaticos del cveio sensiblas y abuttados y Secrecién purulenta en la garganta. INFEGCION DE GARGANTA CON SECRECION PURULENTA (ESTREPTOCOCICA) Prascriba un antbietico para neocon estreplocbcica de la gargante). Hospitaizacién/ | Trate la flebre = 0 > 38.5°C. axilar y el dolor de Referencia con | garganta, Tratamiento | primera dosis de |Recomiende medias fsicos [Antibitico y | Digale a la madre que regrese inmeciatamente si al analgésico | nifo empeora Seguimiento en dos dias, Haga otra evaluacién en 2 dias, si no mejora o sigue igual cambie de antibistico Signos No puede beber ABSCESO DE Clasiicacién | Be GaNTA Prescripcién de un antibiético: Actualmente se considera a ia penicilina como el antibistice de eleccién. TEMPO DE MEDICAMENTO Dosis Baril Peritiina G— | Nifo menor de 6 afios: 600,000 Ur IM Una sola dosis. Benzatinica Nifio de § 6 més afos: 1'200,000 UI IM Una sola dosis 6 JAmoxiciina 30mg x kg x dia, dividido en 3 dosis, VO 10 dias |Alternativa: Eritromicina 30 mg x kg x dia, dividido en 3 dosis, VO 10 dias estolato Es importante tener en cuenta y estar preparado para prevenir y afrontar los casos de reacciones alérgicas a la peniciina Lo mas importante del tratamiento con antibiéticos para una faringitis o amigdalitis estreptocéccicas, es matar las bacterias y de este modo prevenir la flebre reumatica y la subsiguiente cardiopatia reumatica, La fiebre reumatica ¢s principaimente un problema de los niflos en edad escolar (de 5 -18 arios de edad) y es poco comin en fos nifios menores de tras afios. Control: A los 5 dias,Vill, COMPLICACIONES MAS FRECUENTES © Otitis media 9 Meningitis ‘2 Sinusitis 0 Absceso retrofaringeo 9 Mastoidtis ‘9 Absceso perlamigdalino © Fiebre reumatica 2 Neumonia GRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Criteries para referir al_ nivel superior de resolucién (con especialista y hospitalizacién): ‘© Los nifios con abscese de garganta, ‘© Niflos que presenta signos que sugieran alguna de las complicaciones mencionadas.X. — FLUXOGRAMA/ ALGORITMO, EVALUE CLASFIQUE 0 IAGNOSTIOUE TRATE ed cocoons Peat foe ATENCION DEL MENOR DE 05 ANOS CON DOLOR DE GARGANTA (ODINOFAGIA) DOLOR DE GARGANTA PREGUNTE OBSERVE Y ESCUCHE {ETIENE TUMORACION, LA FARINGE 0 ALREDEDOR DE LAS "AMIGDALAS? TENE SECRECION PURULENTA OE LA FARINGE ¥ GANGLIOS ‘AUMENTADOS Pee acs Eten yor TRATAMENTO AMBULATCRIO "ANTIBIOTICxi REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1 Avendafio LF. Resfrio comun, influenza y otras infecciones respiratorias virales. En: Meneghello J. Pediatria, 5" Edicion, Editorial Médica Panamericana 1997; 1264-8, COrganizacién Panamericana de la Salud. Intecciones Respiratorias Agudas en los Niflos. Publicacién Cientifica nimero 493, 1985. Organizacién Panamericana de fa Salud. Infecciones Respiratorias Agudas en los Nifios. Tratamiento de casos en hospitales pequefios. Serie PALTEX para ejecutores de programas de salud No. 24, 1992 Feigin R, Cherry J. Tratady de Enfermedades Infecciosas en Pediatria, Segunda Edicion. interamericana, Mac Graw-Hil. 1992 Fondo de Ias Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF V/aslituto de Estadistica Informatica (INEN). Estado de ta Ninez, 1a Adolescencia y la Mujer en el Peri, Lima, Octubre de 1995. Flaherty JF, Jones RN. Antlicrobial Efficacy Review. General Surgery News. 1998 ‘September, 11-14, MINSA - Proyecto de Salud y Nutricién Basica, Procedimientos y Protocolos de Atencidn en Salud infantil, Lima 1999GUIADE PRACTICA CLINICA, OTITIS MEDIA AGUDA EN LA NINA Y EL NIRO L_ OTITIS mecia AGUDA (OMA) | Céaigo CIE 10: H68.9 1, DEFINICION £s una infeceon del cdo medio que lene un rico stbto y de cota duracén. Denotainflamacion de [a cubierta mucoperistca del ede medio. La membrana timpénica (MT) inflamada se presenta copacticad, protuyente o con ambas caracteristicas. Etiologi Lactiologia es variada. Los estudios muestran que aproximadamente 20% de tas OMAS son de origen vial y el resto, de orien bacteriano, diferenciables s6lo por impanocentesis. Dentro de la ejologia bacteriana predominan el Streptococcus neumoniae, Haemophis influenzae y, menos ‘recueniemente, la Moraxella catarthals Usualmente fa OMA “debuta como viral, en especial por tinovinus. lopatologia: Una de las funciones del oldo es regular el equi de fas presiones almastérices, asi come la proteccion ante el sonido y el drenaje de secrecionas a la nasofaringe. Cuando estos mecenismos 58 ateran, contibuyen 2 la prolfeacién yl invasion de gérmenes, lo que propicia ia infeecn. La obstrucci tubatia también inhibe el crenaje del liquido del oido medio a la nasofaringe, lo que contriouye al desarrollo de ia infeccion. La trompa de Eustaquio mas cotta y mas horizontal en los nifios puede ser también un factor coniribuyente Aspectos epider Enfermedad de Ia infancia temprana, con incidencia alta y consttuye uno de los mativos mas frecuentes de consulta peditica; se calcula que un 80% 2 90% de ls nitios ste por fo menos un epsodio de OMA hasta ef teroer ato de vida, Las guardertas infantles son un factor de riesgo por la exposicidn ala infeccion.Su reconocimiento y tratamiento en ls preescoleres es de especial importencia para impedir problemas de audicién, que imitan el desarolla escola, para aviar los sintomas especialmente el door de oldoy prevenir cernplcaciones como la mastoid. Il, FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS © Climatico: En cuanto a las estaciones del ao, practicamente todos fos estudios al respecto hacen referencia a que hay una mayor incidencia durante el otofio y el invierno en relacién a cuadros respiratorios virales, © Habitos téxicas de los padres: tabaquismo, aicoholismo, adiccién @ drogas, El tabaquismo pasivo sutrido por el nie tiene una relacién con la OMA infantil © Hacinamiento, Factores Bioléa! El bajo peso al nacer, prematuridad. Ley LEPQISTA 8. AM, Hoigedo &© Ausencia de lactancia matemna, Uso de biberén y tetinas © Inmunodeficiencias, alergias ‘9. Edad: Amenor edad, mayor frecuencia Eactores poreditarios: 0 Nose ha comprobado que existan factores hereditarios para la OMA © Malfermaciones craneofaciales con repercusién sobre el funcionamiento tubérico: tas due afectan ala integridad del paladar, o suponen defectos congenitos de fa base del rine, corilevan alleraciones en las inserciones palatinas de la musculature tubérica, ‘CUADRO CLINICO La mayor parte de OMA se presenta como un cuadro de restrio comin Sintomasy Signes Expectioos Siatomss y Signos iespecTicos Ota, focase la ora, Falla de descanso | Fiebre noctuno, despertarKecuoate dren la noche _| Rinis Fipoatusa Tos Gores TrtaBad arto Ertema ipa Rechazo dea almenacin ‘Votes, molesias aboninaios Diares En la explocaci6n la membrana timpanica se observa: 2 Opacticacion. © Abombamierto. © Disminycidnfausencia de moved DIAGNOSTICO Debe realizarse en funcién al cuadro nico, debe inclu + Historia clinica ‘+ Examen fisico completo: Enfasis en examen de oido, éste debe inclu otoneumatoscopia, para valorar la moviidad de la membrana timpanica, Si es posible debe realzarse timpanometia yo relectomeria acistica, ‘La efusidn de ofdo medio también puede ser demostrada por ia presencia de timpanocentesis, © la presencia del fluido en el canucto audi extemno por la perforacién de la membrana timpénica. ‘+ La presencia de una membrana timpénica roja(hiperémica), no necesariamente indica OMA. Una membrana timpénica foja con moviidad normal puede ser debida a infeccidn viral det tracto respiratorio superior, lato del paciente, o esfuerzos para remover el cerumen. Clasifique o diaanostique: Ante la posibilidad de no tener los medios dlagnésticos ya descitos y el paciente presenta dolor 0 timpano eritematoso 0 supuracién del oido desde hace menos de 15 dias, clasfique o diagnostque linicamente como Ottis Media Aguda, EXAMENES AUXILIARES © Otoscopia neumtca: permite fa primera observacin directa dela patologiay puede confirmar el dizgnéstco. @Diapasones, en escolares, para evaluat el estado de la aucicién conductiva y neurosensoravu. © Hermagrama est indicado en pacientes en quienes se observa mal estado general 0 que tienen un factor oe riesgo evidente de desarralar alguna complicacion ‘© Examen bacterilégico y cultvo de las secreciones dices y de la nasofaringe en todo paciente que presente OMA a repeticion, o en quien el ratamienta antibidtco no sea efectivo. ‘© Audiometria: Solo en nfios mayores de 3 aos con diagnéstico confirmado de Ottis media con efusién, MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA Modidas_proventivas 0 La prevencién inicia al ampliar la informacién entre la poblacién sobre esta enfermedad, de tal medo que evite el consumo de tabaco en el hogar, estimule la alimentacidn con lactancia matema_ evite el uso del biberén cuando el iactante esté fen decdbito. Es importante que la poblacién también sepa que un niio puede cursar con derrame en el oido y estar asintomatico. © Elcuidado primario de la ols (sospecta, diagnéstco y tratamiento) es del dominio y obligacién del medico dol primer nivel de atencién, especialmente del pediatra general, mientras que al especialista s6lo deben ser referidos los casos especiales oma las recurrencias, la supuracion rebelde, la persistencia de liquido en el oido medio a pesar del tratamiento adecuado y las hipoacusias que no se explican por rneumatoscopia y que requieran timpanomettia por impedancia. Medidas General 0 Ofrecer al niffo mas liquide de lo acostumbrado y, en general, mantenerlo en buen estado de hidratacién, © En presencia de oterraa, implar el conducto auditivo @xterno, tantas veces como sea necesario, hasta que cese el drenaje; adems colocar un hisopo de algodén cubierto con vaselina para ocluir el conducto, antes del bafio, para retirarlo luego de éste, mientras exista perforacion, ‘Secado dot oido con mechas ‘Seque el ofdo, en el primer episodio, en el servicio de salud, ‘Demostrarle ala madre como debe hacerlo. Enrolle una tela suave (de algodon) absorbente para hacer una mecha Nunca use algin tipo de aplicador o palit con algodén en la punta. No use papel. Introduzca la mecha en el ofdo del nifio hasta que se empape bien. Retire fa mecha, Sustituya la mecha con otra timpia y repita estos pasos hasta que el cido quede 200, Repita el procedimiento por lo menos 3 veces al dia, hasta que el oido se! Expliquele que aungue el uso de mechas toma mucho tiempo, si no lo hace, el nif podria quedarse sordo, En la infeccién crénica, la parte mas importante del tratamiento ‘es mantener seco el oido. [Frecauciones deta madre con al nif que Dene supuracion poral odor 8) No dee aig en el og algodén por ejemplo} ene un tariento de mechas y oie >) No ponga aceite noe auido en el oi. No sels qua einito nade se nroduns agua eno cidTera La lls media aguda es considerada como un problema clinico que requiere de una estrategia adecuada en el manejo y la eleccién de los antibidticos, ya que su etiologia es rmultlfactorial y es dificil diferenciar entre causas bacterianas, virales © no infecciosas. Es importante hacer notar que existen pocas herramientas que ayuden af pediatra para formular una estrategia adecuada de tratamiento; sin embargo, er recientes revis‘ones se ha cbservado que e! uso temprano de la terapla antibidtica mejora el curso clinico de la OMA, disminuyendo la sintomatologia y la incdencia de complicaciones supurativas como la mastoidits 4. Calmar el dolor: los analgésicos pueden indicarse las primeras 48 horas + Paracetamol: 10 a 15 mgkg/dosis, + Ibuprofeno: 19 mgrkg/dosis 2. Administrar Antibidticos: Criterios para torapia antibacteriana u observacién en nifos con OMA Edad Seguridad diagnéstica Inseguridad diagnéstica <6meses Terapia Antibiotica Terapia antibistica 6madosatios Terapia Anthbiética Sila enfermedad es severa’ ‘erapia antibidtica Si {a enfermedad no es severa: Observacién >2afos Sila enfermeded es severa: _Observacién Terapia antibiética Sila enfermedad no es severa Observacion Los antibiéticos de eleccion son: TIEMPO DE ANTIBIOTICO Dosis TRATAMIENTO ‘Amoxiclina 40mg x Kg x dia dividide en 3 dosis Ta 10 dias 6 Cotrimoxazol | 8-10 mg/Kaldia (en base a Trimetoprim) 7 dias repartidos en 2 dosis Vill, COMPLICACIONES MAS FRECUENTES. Complicaciones intratomporales: Pérdida auditiva Perforacién de ta membrana timpanica. Mastoiditis aguda. Laberintitis. Pardlisis facial ‘AM, Holgade %x CRITERIOS DE REFERENGIA Y CONTRARREFERENCIA Absceso epidural Empiema subdural Criterios para referral nivel superior de resolucin {con especialista y hospitalizecién: ° e000 Otis madia recurrente que viene defnido por 3.0 mas episovios en 6 meses, 4 0 mas episodes en un aio tits que no responde al tratamiento y cue ha recibido al menos 2series de antbitcos itis media con efusién persistente por mes de 3 meses y bilateral Otis Mecia con mtpies itolerancia a dogas intoleranca digestva Presencia de complcacién tales como mastoid, pardisis facial, rombosis venosa lateral, reringtis, absceso cerebral o laberits Aiko’ =ALGORITMO ATENCION DEL MENOR DE 05 ANOS ‘CON DOLOR DE O1D0 (OTALGIA) | evawue CUSIFIOUE 0 paanosriae| RATE DOLOR DE O10 PREGUNTE BoLanosa OETRAS DE, OREIAD sia——+ 0 3 — SI { 4 Mastoiditis Olitis media exénica Otitis media ‘aguda Hospitatizari Tratamiento Referir especializada! Referirx, REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1 10. 1" 12. 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MINSA - Proyecto de Salud y Nutricién Bésica, Procedimientos y Protocols de Atencién en Salud infantil, Lima 1999 Proyecto ASCOFANE ISS — Asociacién Colombiana de Facultades de Medicina (ASCOFAME) Guias de prictica clinica basadas en ta evidencia : Infeccién Respiratoria Aguda Rodriguez R. Acute Otitis Media / Sinusitis: An update, Miami Children's Hospital, Annvat Pediatric Postgraduate Course, 1998, Rosenfeld RMI. Clinical Efficacy of Antimicrobial Drugs for Acute Ottis Media: Meta- analysis of §400 children from thirty three randomized trials. J Ped, 1994; 124:356-67. erés Rodriguez S., Caicedo A., Llano Garcia G., “Gulas de Pediatrla Practica Basadas en Evidencia’, Editorial Panamericana, Bogots D.C., Colombia, 2003, Pag. 41-47 WHO. Acute respiratory infections case management charts, World Health Organization Programme for Control of Acute Respiratory Infections, 1990. Archivos SUBPCIRAa GUIA DE PRACTICA CLINICA SINDROME DE OBSTRUCCION BRONQUIAL (SOB) EN LA NINA Y EL NINO ‘SINDROME DE OBSTRUCCION BRONQUIAL (S08) CHE 10: J 448 DEFINICION Sindrome caracterizado por tos, sibiliancias y espiracién prolongada, de variable intensidad, De mayor frecuencia en el lactante, es de presentacion nica 0 recurrente, y puede corresponder a diferentes enfermedades que originan disminucién del diametro Interno det arto! bronquial Etiotog © Vitus repiratorio sinctial (VRS ) 9 Parainfluenza © Adenovirus Influenza. 9 Rinovirus ‘9 Micopiasma(2xcepeionaimente) Fisiopatotogi EI S80 es la manifestacién clinica de la obstruccién de la via aérea intratoracica evidenciada como espiracién prolongada y sibilancias. Los mecanismos fisiopatolégicos ue determinan reduccién del diémetro de la via aérea son: edema (inflamacién) de ia via aérea y telido peribronquial, contraccién del mdscufo liso bronquial, obstruccién intraluminal (secreciones, cuerpo extrafio) y anomalias estructurales (compresién extrinseca, malacia). En el 90% de casos de SOB el mecanismo obstructive es debido a la contractura del misculo liso de la pared bronquial Aspectos Epidemiolégico: Se calcula que el 10% de los nifios produce su primera obstruccién bronquial o bronquiolitis, durante el primer affo de vida. La hospitalizacién por esta causa es cercana al 5% y, dependiendo de ta severidad del cuadro, un cuarto de estos menores requiere cuidados intensivos para superar la cisis, FACTORES DE RIESGO Medio ambient © Epidemias virales © Contaminacion intradomiciaria: humo, tabaco ‘© Alergenos ambientates: intradomicilarios (Ej, moho, écaro det polvo de casa: en los colchones, aimohadas, fundas de los muebles, alfombras, cortinas, ete; cucaracha, productos de animales con pelos o piumas: caspa 6 secreciones © Contaminacién ambiental. olores fuertes. contaminantes del aire, quimicos cupacionales, cenizas y particulas, vapores, gases y aerosoles © Alergenes extradomicilarios: polen © Cambios estacionales, cambios en la temperatura, Ej, Exposicién a comientes de aire fo. Estilos de vida: © Hacinamiento © Lactancia materna insuficiente Am HolgedoAsistencia a sala cuna estado nutricional Aditivas y preservantes alimentarios (Ej. sulftos). Emociones inteneas (|, miedo, c6lera, ‘rustracién, llanto 0 risa fuertes) Drogas (Ej. Anti inflamatorios no esteroideos especialmente los salicilatos; beta bloqueadores, incluyendo gotas oftaimicas; otros) eoo0e Sexo masculino. Hiperreactividad Prematuridad, Antecedentes de atopia, Asma en familiares Maiformaciones congénitas Fibrosis quistica Displasia broncopulmonar Refiujo gastro-esofagico (aspiracion recurrent Cardiopatia Aspiracion de cuerpo extrafio Wy, CUADRO CLINICO: ‘Slanos y Siniomas: @ Tos de intensidad variable Fiebre moderada Polipnea, Sibilancias audibles en los casos mas severos, Insuficiencia respiratoria: polipnea, cianosis 2 Palidez. Cianosi Espasmo bronquial, Torax hipersonoro Espiracion prolongada, Retraccion costal. Episouios de apnes Clasificacién: EI sindrome de obstruccién bronquial segin la rapidez de su instalacién puede ser clasificado de la siguiente manera: SOB Agudo ‘SOB Eronica: Tnfeccion viral “sma bronguial Hiperreactividad Refiujo gastroesofagico bronquial Cuetpo extratto Enfermedades, secundaria post- Fibrosis quistica relacionadas infegcién vial Displasia ‘Asma (crisis) bbroncoputmenar Cuerpo extraio Cardiapatia congenita Maiformaciones congentas ‘AM, Holgado S.Vv. DIAGNESTicO Eriterios de diagnéstico: En el niflo menor de § afios, el diagnéstico de SOB se basa en los elementos de la historia clinica y hallazgos del examen fisico. En muchos pacientes es ‘a respuesta al tratamiento y la evolucién clinica los elementos que se valoraran para identificar la enfermedad que esta ocasionando el SOB, Reconoceremos dos grupos de enfermedades: 4. Los gue provocan obstruccién bronquial secundaria, tepresentados por las, siguientes enfermedades: ENFERMEDAD | _CARACTERISTICAS CLINICA Sinforias y signee compatibles con Tas enfermedades mencionadas Episodio de asfixia subita Signos pulmenares asimetricos Soplo cardiaco Cardiopatia insuficiencia cardiaca_ Refi gasvo-esotagio (aspracion [Historia de vomitos —yloregugtactn recurrente) recurrentes, infeccién par germen alipioa, dard, | micoptasma I j Aleracion del ceamiento y desarrolo | Sindrome de mala absorcion: diarea Fibrosis quistica Sindron | Neumopatias a repeticiin Prematurez Sindrome de dificultad —_respiratoria idiopatica cel recién nacido Displasia broncopuimonar Ventilaci6n mecanica en periodo de recién nacido Dependencia de oxigeno mayor de 28 I inicio precoz de siblancias | Aspiracién de cuerpo extrafio | Los cuales no representan (0 no daben representar) problemas en su reconocimiento y diagnéstico. Estas enfermedades que producen obstruccién bronquial secundaria CONSTITUYEN MENOS DEL 10% DEL TOTAL 2. Enfermedades resp'vatorias que primariamente tienen como parte de ella una ‘obstruccién bronquial: ENFERMEDAD CARACTERISTICA CLINICA Aarna Brongulal Ver Gila de Atencién de Asma Brongulal Hiperreacividad bronquial ‘Aniecedenie de una infecci6n val temprana’ {secundaria postinfeccion viral___|bronquiotis as Estas enfermedades CONSTITUYEN MAS DEL 90% DEL TOTAL ce nifios con sindrome de obstruccién bronquial, y el mecanismo obstructive es debido a la contractura del musculo liso de la pared bronquial, Los sintomas que pueden compartir todas estas enfermedades, dependiendo de ta magnitud de la obstruccién, son: Tos persistente y/o sibilanci Aus blokged> 9°vi. Vi. Examen ico: El examen fisico revelara signos caracteristicos de cada enfermedad, pero que pueden compartir todas ellas: Taquipnea Espiracion polongada ‘Sonoridad toraxica aumentada Tirajes Sibilantes Ateteo nasal Quelido espiratorio Palidez o cianosis, e0000000 Diagnostico diferencial © Neumonta ‘2 Insuficiencia cardiaca: sospechar en caso de antecedente de cardiopatia congénita, ruidos cardiacos apagados, ritmo de galope © Cuerpo extrafio endobronquial: inicio brusco, con antecedente de sindrome de penetracién © Fibrosis quistica © Secuetas de naumonia grave por adenovirus 9 Displasia brencopulmonar ‘9 Malformaciones cardiopulmonares 2 Cuerpo extrano en via aérea @_Incoordinacién de ta deglucién en nifios con dafto cerebral ‘© stenosis post intuoacion 9 Alguras inmunodeficiencias © Disquinesia ctiar EXAMENES AUXILIARES: La radiografia de torax es e! examen mas importante: ‘+ Permitiré confirmar ta hiperinsuflacién pulmonar. hipertransparencia, aplanamiento diafragmético, aumento de espacios intercostales e incremento de! espacio rettoestemal + Permitiré descartar patologia asociads: alelectasia, neumonia, cardiopatia, etc, Examenes generales para estudio etiolégico: hemograma, gases arteriales, electrolitos séricos, oximetria de pulso, VSG, PCR. Examenes especificos: que se realizan para la identifcacién de la enfermedad que provaca un SOB Agudo a repeticién (SOB recurrent) + Espirometr’a y flujomeiria: en la sospecha de asma bronquial pHmetria esofagica: en refiujo gastroesofagico Fibrobroncoscopia: en sospecha de cuerpo extrafio Electrocardiografia, ecocargiogratia y eco-doppler. en cardiopatia Test del sudor: en fibrosis quistica Determinacién de inmunogiobulinas: en inmunodeficiencias. MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Modidas generates: © Posicién semisentada © Alimentacién fraccionada B. Céspedes M. ‘Am Hioigado 8.© Ropa suelta (© Control de la temperatura (Paracetamol 10-15 mgikg/dosis, maximo cl6 horas, en casa de fiebre sobre 38,5*Crectal 0 28°C axiar). Terapéutiea: Evalyaci6n de la Dificultad Respiratoria del Nifio con Obstruccién Bronquial Aguda ‘que presenta Espasmo Bronquial La evaluacién de la dificultad respiratoria del nifio con obstruccién bronquial aguda se efectia usando el puntaje clinico o score de Bierman y Pierson, corregido por Tal (Ver ‘Anexo: Cuadro N° 03) Si después de aplicar et score de Bieyman y Pierson, encontramos: 2) Punigje de 0, 1 62, diremos que no hay difcultad respiratoria, ») Puniaje de 3a 5, la difcultad respiratoria es leve ©) Puntaje de 6 2 9, la difcultad respiratoria es moderada ) Punlaje de 10 a 12, ladifcultad respiratoris es severa. Dicho puntaje clinico 0 score, también es utilizado para evaluar dificultad Nino con obstruccién bronquial aguda debido a espasmo bronqui dificultad respiratoria segén Cuando no hay dificultad respiratoria (Score: 0, 1, 2). + Tratamiento con broncodilatador. La via inhatatoria os la via de eleccion; siempre que sea posible se debe indicar el salbutamol por via inhalatoria, de preferencia mediante microdosificador infalatorio (MD). Se debe administrar 2 disparos o puff cada 4 a 6 horas por 14 dias, segin la evolucién del paciente Cuando no sea posible utilizar inhalador, se indicaré broncodilatador por via oral. Si se olige salbutamol, se administra de 0.10 ~ 0.15 mgikg/dosis, cada 6 horas, por 14 dias, segin Ia evolucion det paciente + Tratamiento con cortcoide {a administracién de corticoide por via oral dependera del tiempo de duracién de la obstruccién bronquial aguda y del grado de hipersecrecién bronquial. Se usard Prednisona: 1 2 2 mgikgidla dvidido en 2 dosis: 8 am y 3 pm, durante 3 a 7 dias + Cuidados en casa: Evita las repisas; y mas ain, si éstas estan llenas de objelos o juguetes. Enel caso del dormitoro, evtar las alforbras y tapizones, | mobilario excesivo, las silas y otros muebles deben ser de madera lisa Se debe emplear de preferencia aspiradora 0 trapos humedos, evitando el uso de escobas 0 plumeros. Se dove evitar ol uso de productos con olores fuertes para el piso (cera, kerosene, petréleo, desinfectantes, et) En caso de usarse, debe practicarse la ventilacién apropiada Evitar el uso de talcos, colonias y frotaciones que contengan productos, mentolados, alcantor 0 eucalipto Se debe evitar, en lo posible, la presencia de animales o mascotas can plumas 0 pelos. Silos hay, deben se retrados del ambiente interior de a casa. Ciro ambiente importante es la cocina; en lo posible se deberd ullizar cocinas a gas 6 elécrica y evitar que se dispersen clores fuertes. Promover la lactancia matemna exclusiva por un periodo minimo de 6 mesesCuando hay dificultad respiratoria love o moderada (Score: 3.28). (Ver Anexo: Cuadro N* 03) + Tratamiento _inmediato con broncodilatador inhalatorio: Salbutamo! con ricrodosificador infialatorio MDI, 0 fencterot con nebulizador. + Iniciar corticoide sistémico: Dexametasona intramuscular o Prednisona via oral, en aquellos pacientes con diftcultad respiratoria maderada a grave. o en aquellos con presencia de tiraje subcostal, o antecedente de haber recibido corticolde sistérnico Oo haber sido hospitalizado en crisis anterior. + Sial final de la primera hora, el score ha descendido @ 2 6 menos, se dara de alta 2! paciente; continuando embulatoriamente con MDI cada 2a 3 horas, por 48 horas, luego cada 4 a 6 horas hasta por 14 dias. Continuar el tratamiento con corticoide con Prednisona via oral por 3 a 7 dias. Realizar el control en 3 dias, En ‘caso de no contar con MDI para el tratamiento domiciliario, se indicaré Salbutamol par via oral a 0.10 - 0.15 mg/kg/dosis cada 6 horas hasta completar 14 dias, + Sial final de la primera hora, fa respuesta no es favorable (score se mantiene o se ha incremeriado, 0 ha disminuido pero se mantiene en 3.6 mas), se debera continuar el tratamiento por dos horas mas, evaluandosele constantemente. + Si al inicio no recibi6 corticoide sistémico, se deberé administrar al final de la primera hora. Si al final de estas dos horas, el score ha descendido a 2 6 menos, se dard de alta, actuando de igual manera que lo sefialado en el parrafo anterior. ‘= Sitranscurride dicho tiempo (3 horas), fa respuesta continda siendo no favorable, el paciente debera ser transferido inmediatamente a un centro hospitalario. Puede estar ocurriendo alguno de los siguientes eventos: Trastorno metabélico Complicaciones como: Atelectasia, Neumotérax, Neumomediastino Infecciones ascciadas ‘Anemia (actor que diffeuita la oxigenacén) En dicho lugar deherd efectuarse los siguientes examenes auxiliares: gases en sangre arterial, electroltes, radiografia de térax, hemograma, hemoglobina, Siel score es mayor a 6, se debe administrar oxigeno, El tratamiento deberd continuar con salbutamol MDI cada 1 a 2 horas, o fenoterol fen nebulizacién cada 2 a 3 horas, 0 mas espaciado segiin la evolucién del paciente. Evaluar cada 30 minutos. * Si empeora ain mas, 0 el score se hace mayor @ 9, el paciente debe ser trasladaco a una Unidad de Terapia intensiva, por la inminencia de necesitar ventilacién mecénica + La oximetria de pulso es importante para valorar el grado de oxigenacién de la Sangre arterial dei paciente e indirectamente el grado de obstruccion aérea que tiene, Se deberé administrar oxigeno en cénula nasal, si su valor es menor de 92% + Desde el inicio debe evaluarse también el estado de hidratacién, para decidir el volumen de liquidos @ administra, teniendo cuidado con’ el riesgo de sobrehidratacién, sobre todo, por (a posiblidad de desarroliarse sindrome de sectecion inapropiada de hormona antidiurética (SIHAO). ‘+ Ena crisis aguca no se recomienda ia fisioterapia respiratoria, contraindicéndose las percusiones o clapping. Cuando hay dificultad respiratoria severa (Score: 10 a 12), Et tratamiento en este caso deberd aplicarse solo en los hospitales, dada la gravedad de la obstruccién. Ver Flujograma: Cuadro N* 02 |. Recomendaciones para el tratamiento inhalatorio: ‘Con microdosificador inhelatorio (MDI): ‘+ Utiizar e! microdosificador inhalatorio (MDI) con una aerocémara 0 espaciador, de volummen grande (780 mi), con mascara facial * Elpaciente debe estar en posicion semisentada.+ Agitar el inhalador (10 a 15 segundos) antes de su uso. + Colocar la mascara facial cubriends la nariz y boca del paciente. + Apriete el inhalador (disparo © puff}, a continuacién que respire 8 veces dentro de fa aerocdmara (equivale aproximadamente a 20 segundos), y retirar. Descansar un minuto, y se repite el procedimiento. Evitar que los 2 disparos 0 puff se den inmediatamente uno a continuacién del otro. ‘+ Mantener siempre limpia la aerocdmara, lavandolo con frecuencia, Con nebulizador: = Igualmente se utiliza con mascara facial, aseguréndose que cubra la natiz y boca del paciente. + Eltiempo de nebulizacién no debe exceder de los 10 minutos, 2. Mediicamentos para las Crisis: Broncodilatadores: ‘+ Microdosificador inhalatorio (MDI): Salbutamol en MDI, de 100 microgramos por disparo o pul. Se indica 2 disparos 0 pull, y su frecuencia dependera de ia condicién del paciente. + Nebulizacion: Fenoterol en solucién para nebulizar al 0.8% (5 mg/ml): de 0.02 a 0.05 mg x Kg x dosis, 1 gota de la solucién por cada 5 Kg de peso, dosis maxima de 2.5 mg = 10 goies. Salbutamol en soluci6n para nebulizar al 0.5% (5 mg/mi): de 0.1 a 0.15 mg x Kg x dosis, dosis minima de 1.25 mg con un maximo de 5 mg. Para nebulizacién continua la dosis es de 0.5 mg x Kg x hora con un maximo de 15 mg por hora. El broncodilatador a uilizar debe diluirse en solucién salina al 0.9% (cuye valumen dependerd del tipo de nebulizador, en promedio sard de 3 a 5 ml, No ulilizar agua destilada pues puede pravocar broncoespasmo. Cuando se utiliza un baldn de oxigeno se debe nebulizar con el flujo necesario (6 2 8 litros x minuto), para que se produzca una vaporizacion visible y efectiva, que ‘no varia con el cambio de posicién. Este tipo de nebulizacién es costosa y debe priorizarse el oxigeno para otras situaciones, Siempre que sea posible preterir el procedimiento con microdosificador Inhalatorio (MD) y dejar fa nebulizacién para Jos casos en los cuales hay dificultad mecénica para ls aplicacién de! MDI ‘+ Sino se dispone do MDI 0 de nebulizador: Administrar Adrenalina o Epineftina (dllucién 1:1000): 0.01 mix Kg x dasis, por via subcutdnea, cada 20 minutos, hasta por 3 veces, dosis maxima de 0.3 mix dosis. Sino hay respuesta favorable, y no es posiole referir al paciente, entonces utilizar Aminofiina administrando como dosis inicial: 6 mg x Kg, endovenoso, en bolo lento y diluido (20 minutos). Luego, en infusién endovenosa continua de 0.5 a 1 mg x Kg x hora, En ol lactante menor de 6 meses usar Aminofilina 0.5 mg x Kg x hora = Por via or Administrar Salbutamol: 0.10 a 0.15 mg x Kg x dosis, cada 6 horas, por 14 dias, segun la evoluctén dal paciante, Corticoides:+ Dexametasona: De no ser posible la via oral, administrar 0.9 a 0.6 migika por via Intramuscular como dosis de ataque (dosis maxima: 8 mg) luego como dosis de mantenimiento: 0.3 a 0.6 mglka/dia diidido en 3 dosis, durante 3 a 5 dias, dosis maxima de 8 mga + Prednisona, por via oral, 1a 2 mglkg como dosis de ataque (dosis maxima: 50 mg). luego conlinuar como dosis de rantenimiento con 1 a 2 malka/dia, dividkio tn 2 dosis: dam. y 3pm, por 3a 7 dias, dosis maxima de 50 maida. 3. Otras recomendaciones terapéuticas: Higratacién: = En pacientes de menos de 10 Kg de peso: 150 miikgida, + En pacientes de mas de 10 Kg de peso: 1500 mlim? de superficie corporal. igenoterapia: * Considerar su uso en todo paciente con score » puntaje clinico de Bierman y Pearson mayor a6. ‘= Administrar 2 todo paciente con saturacién arterial menor de 92%. > Mantener la saturacion arterial mayor a 95%, administrando oxigeno a 2-3 litros por minuto, vill. COMPLICACIONES MAS FREGUENTES. Las complicaciones mas frecuentes son: Trastorno metabético Neumonia Atelectasia Neumotérax Neumomediastino Infecciones asociadas IX, GRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Niveles de responsabi de atension: lad y pautas para la dorivacién entre los distintos niveles Para que ta derivacién, o referencia, y la contrarreferencia funcionen, es fundamental una coordinacion adecuada entze jos distintos riveles que participan en el manejo de! nifo con SOB; desde el hogar o Ia escuela en el primer nivel de atencién, de éste con e| segundo nivel, y de éste con el tercer nivel de atencién, 1. Primer nivel de atencién: Responsabilidades y pautas para la derivacion: ‘+ Manejo det SOB agudo debido 2 espasmo bronquial sin cificultad respiratoria (Store: 0,1 y 2), asi como el seguimiento del tratamiento, + Reconocimiento de los sintomas y signos de SOB, acciones conducentes a su diagnéstico, clasificacién y referencia segun categorizacion de establecimiento + Ante la presencia de diicultad para e! diagnéstico y/o manejo, realizar ta evacuacién inmedita, + Condiciones adversas en el hogar que determinan difcultades en la accesibilidad alla atencion médica de urgencia frente a un agravamiento. 2. Segundo nivel de atencién: Responsabilidades y pautas para la derivacién: ‘+ Manejo del SOB agudo debido a espasmo bronquial con dificultad respiratoria love y Moderada (Score; 3 al 9), asi como el seguimiento del tratamiento, + Manejo del SOB que no han respondido al tratamiento inicial en el primer nivel. Estar atentos 2 las respuestas no favorables o difcuitades en el diagnéstico dliferenciai para su transferencia inmeciata a terapia intensiva yada S3. Tercer nivel de aten in: Responsabilidades + Manejo de! SOB agudo debido 2 espasmo bronquial con diftcultad respiratoria severa (Score 10 a (2) (Ver Flujograma: Cuatro N° 02). + Manejo de la abstruccién bronquial aguda con criterios de hospitalizacién: = Persistencia de una obstruecién grave, despues de 2 horas de un tratamiento broncodiatador adecuado. Antecedente de SOB con dificutad respiratoria severa, de hospitalizacién en cuidades intensivos, de intubacién o de ventilaci6n mecanica, Face 8,X, FLUJOGRAMA/ALGORITMO CUADRO N° 04 ATENGION DEL NINO CON OBS7RUGCION BRONQUIAL AGUDA ‘O CRISIS ASMATICA CLASIMQUE LA SEVERIDAD [cxie eevee 2 plead por 5 ves, en ‘rebuteein, ade 20 mn pers voces ‘Corcoeslstemico :arnishe ents od, seve fresenla do Tofeateostao aiacesets do Resprizecin 6 haber cbse cortsace nities en soe eboteeln aca 30 a, pr himceizons tomas =. Seva mereweNrAD, ‘Onacoumeo reo — PUNTAJES> 8 a2 hy dence. teporshen, go oS 9 satan ue coe par ates opstavacion, HOSPITALZACIONO \ TRENSFERENCIA CUADRO N° 02 | eeCUADRO N° 02 MANEJO DE LA CRISIS SEVERA (Para aplicarse SOLO en hospitales) i Para aplicarse en centros periféricos mientras se. transfiere @ un hospital nebutzacion continua con Bela, ‘agonist, mae bremaro de praopo, i ‘rioting, corende endovenoso ‘anbacioe, ‘Nett con Bet, agoisa cada 20 rns con oigno, "edo un cious andoanose tis boro fo atons (sar Beta agonist en alasor itl ns ny maton ere ace aca 10 intoe EL Nenuicar con tet agonists = : cada 20 miuion [ Revalar ego de hora ] : 6 i Epmnetingsubetiows | in Corie endovenoso 0 i tirrsculr RESPUESTA BUENA [respuesta incomPLETao mis sipunige merer oat a9 ALA ovgono Si puntae mayor a8, 6 empecra sipresena copromso ce sensor, ‘errors o eumadasina 9 pez ‘etal mayors Oram Ha, 1 cin Transterence i porio mange 26 hes INGRESO A UNIDAD DE TERAPIA eee : Gon eats cada 30 INTENSIVA ae oxigeno nantes. Gas ates, erate, : Manejo de ee moderate do onchtosyradogiate ce ot i ‘eieee scisee ‘Gontuar erp pois ms, iXI. ANEXOS CUADRO Ne 03 EVALUACION DE LA DIFICULTAD RESPIRATORIA DURANTE LA CRISIS DE ‘OBSTRUCCION BRONQUIAL AGUDA (Aplicable también durante la crisis o oxacerbacion asmatica) SCORE 0 PUNTAJE CLINICO DE BIERMAN y PEARSON (Modificade por TAL) i FRECUENGIA SCORE o| RESPIRATORIA TIRAJE PUNTAJE| (en.un minuto) | SIBILANCIA | ciANOSIS | (retracciones) CLINICO [~<ém | >6m @ Zao NO, WO, WO, Tats Espratora con [Peroral al Manto [Lave (un paquets i estetoscopio muscular) z 36-70 Espiratoria e | Berloral en eposa |Moderada (dos inspiratoria con paquetes L 2stetoscopio muscuiares) __| 3 370} >60 [Espratoria e | Ganeralizada en | Severa (mas de inspiratora sin. | reposo dos paquetes, | estetoscopio 6 musculares) \ trax silonte Grados: 3 a § es LEVE, 6 a9 es MODERADO, 10 a 12 es SEVERO CRITERIOS DE SEVERIDAD: Cianosis, Térax Silente, Compromiso de Sensorio y Agotamiento Ventilatorio. AM.Holgado S.xt BIBLIOGRAFIA 4 Avendafo LF. Resfrio comin, infuenza y otras infecciones respiratorias vrales. En Meneghello J. Peciatria, 5" Edicisn, Editorial Médica Panamericana 1997; 1264-8, Organizaci6n Panamericana de (a Salud. Infecciones Respiratorias Agudas en los Ninos, Publicacion Cientifica nimero 493, 1985, Organizacién Panamericana de la Salud, Infecciones Respiratorias Agudas en los Nios. Tratamiento de casos en hospitales pequeftos. Serie PALTEX para ejecutores de programas de salud No. 24, 1992. Feigin R, Cherry J, Tratado de Enfermedades Infecciosas en Pediatrla. Segunda Edicion, interamericana, Mac Graw-Hill 1992. Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEFY/Institulo de Estadistica e Informatica (INEI), Estado de la Nifez, la Adolescencia y la Mujer en el Perd. Lima, Octubre de 1998. Flaherty JF. Jones R N. Anticrobial Efficacy Review. General Surgery News. 1998 September, 11-140 GUIA DE PRACTICA CLINICA ASMA BRONQUIAL EN LA NINA Y EL NINO ASMA BRONQUIAL Cédigo CIE 10: 445.9 DEFINICION Enfermedad inflamatoria erénica de las vias aéreas, que conduce a episodios recurrentes de tos (particularmente en la noche ylo en la madrugada), y/o sibilancias yio ifculted respiratoria. Estos episodio estén usualmente asociados con obstruccién de las vias aéreas, que es a menudo reversibie en forma espontanea a con tratamiento, Etiglog El asma bronquial es multifactorial, puede ser desencadenada por varios factores que incluyen: exposicién a alergenos, infecciones del traclo respiratorio superior (particularmente virus) e intestaciones parasitarias; exposici6n a agentes iitantes como el are frio humo del cigarrilo y otros contaminantes del aire; ejercicios fisicos, medicamentos factores emiocionales ademas de una tendencia farilar. Fisiopatotogl Enfermedad infamatoria crénica de las vias aéreas en cuya patogenia intervienen mulitud de células y mediadores, conociéndose mejor esta fase final, pero sin estar plenamente esciarecido su secuencia inicial, En la forma de asma alérgica o atopica, que tes la mas frecuente, hay una base genética sobre la que actian en las primeras lases de la vide una setie_de circunstancias externas, que producen una diferenciacién inmunologica (Tht-Th2), estableciendo un nivel de ‘sensiblldad y de respuestas desproporcionadas ante estimulos comunes, que conduce a una expresién clinica clara y aun remodelado de la via aérea que perpetua la enfermedad. Es decir, [a inflamacién es el fenémeno primordial del asma y de ella se derivan la obstruccién, la hiperespuesta bronquial y los sintomas del paciente AM Holgado S.ee) /) rd FACTORES DE RIESGO a) Factores del huésped ‘= Procisposicion genética = Atopia b) Factores biolégicos ‘= Infecciones virales (resfrfo comtin, bronquits) = Parasitosis ©) Factores ambientales ‘© Clima frio y huimedo ‘+ Polvo de casa, caspa de animales, dcaros, hongos, paja, crin, plumas ‘+ Preservantes de alimentos (poco frecuente) ‘= Irritantes inhalatorios: hume de tabaco, ete. 0) Factores desencadenantes ‘+ Infeccién respiratoria viral. ‘+ Medicamentos (aspirina, ant! inflamatorios no esteroideos) ‘+ Alergenos ambientales: intradomicilarios (Ej. moho, acaro del polvo de casa: en les colchones, almohadas, fundas de los muebles, aifombras, cortinas, insectos como Ja cucaracha, productos de animales con pelos 0 plunas: caspa 6 secreciones); y extradomicilarios (Ej, polen). ‘+ Inritantes inhalatorios (Ej. humo de tabaco, olores fuertes, contaminantes del aire, quimicos ocupacionales, cenizas y particulas, vapores, Gases y aerosoles) ‘+ Cambios estacionales, cambios en la temperatura, p. ej, exposicién a corrientes de aire frio ‘+ Aditivos y preservantes alimentarios (p. e)., sulfites). Ejercicio. ‘+ Emociones intensas (Ej. miedo, célera, frustracién, lanto 0 risa fuertes) AM. Holgado 8,+ Drogas (Ej. antinflamatorios no estercideos especiaimente los salicilatos; beta bloqueadores, incluyendo gotas oftamicas; otros) + Factores endocrinos {pe}, menstruacién, embarazo, enfermedad troideo). ‘CUADRO CLINICO Sintomas y signos: o Tos. Sibilancias, Dificultad respirator. (Opresién toracica Los sintomas del asma, aunque caracteristicos, son inespecificos y comunes a otras enfermedades respiratorias. En la mayorla de los pacientes se acentian caracteristicamente en la noche y el amanecer. En los nifios pequefios se presentan como episodios de bronquilis recidivantes 0 recurrentes, con 0 sin sibilancias, como tos cronica 0 tos al es‘uerzo. Dependiendo de Ia intensidad del asma, el nifio puede sufrr estos sintomas s6lo durante petiodos més o menos cortos (exacerbaciones o crisis) o puede mantener sintomas persistentes, que muchas veces empeoran con el esfuerzo o durante las noches. La forma de presentacién del asma es muy variable, fundamentalmente en los niftos, Es variable, no séio entre los diversos nifios, si no en las distintas épocas de la vida de un nino,CLASIFICAGION DE LA SEVERIDAD DEL ASMA: ‘Segén hallazgos clinicos antes del tratamiento: nivel 4 PERSISTENTE ‘SEVERA NIVEL 3 PERSISTENTE MODERADO Nive 2 PERSISTENTE ALEVE, ives PERSISTENTE Lave SINTOMAS __ | FUNCION PULMONAR SiNTOMAS NocTURNOS Sintomas giarios Frecuentes | VEF, 6 FEP < 60% de lo ‘Actividad fisioa limited, cesperado. Exacerbaciones frecuentes (semanales) > 30% Consuttas muy frecuentes por Variabildad del FEP & exacerbacién en servicios de Vert femergencia, Gran ausentismo escolar ‘Antecedanta de hospitalizacion 0 Ingreso a UCI en el ait provi, Sintomas diaries. Uso diario de beta, agonistainhalado de |>1 vez ‘2csi6n corte. ‘semana VEF: 6 FEP 260% -< Exacerbaciones 2.6 mas veces x mes; 80% ‘afectan ie acviad defo esperado, Consults frecuentes por exacerbacién > 30% len servicios de emergencia, Variabilidad del FEP 6 ‘Ausentismo escolar frecuente. Vere SSintomas > 1 vez x semana pero < 1 vez xdia Exacervacionee 6 6 mas veces al af, y ‘pueden afectar la actividad Consultas poco frecuentes por lexacerbacién en servicios de femergancia, ‘Ausenitsmo escolar poco frecuente, Sintomas < 4 vez x semana Asintomatico y FEP normal entre exacerbaciones, Exacerbaciones hasta 5 veces por af, sgeneralmente braves (horas @ unos pocos dias) y de love intensidad. SSin antecedentes de consultas de femergencia. No ausentismo escolar 6 muy cecasional > 2veces / mes VER, 6 FEP > 80% de lo esperado. \Variabidad del FEP & Ver, 20-30%. 2 veces / mes VER; 6 FEP > 80% de lo esperado. 20%, Variabilidad det FEP 6 VEF, D.Géspedes M. AM Holgade 8.DIAGNOSTICO, Criterios de Diagnostic Nifios menores de cinco afios: Historia Clinica: Enel nifio menor de § afos, el diagnéstico de asma se basa en os elementos de historia clinica y hallazgos realizados por el examen fisico. Los elsmentos que en el servicio ambulatatio se valorarén para certiicar el diagnéstico de asma son la respuesta a tratamiento y la evolucion clinica, La medicién de la obstruccién bronquial e hiperreactividad bronquial en lactantes y niftos preescolares es dificil y requiere de equipos complejas, por lo que en la actualidad solo se recomiendan como una herramienta de investigacion El diagnéstico debe plantearse cuando ocurten episodio recurrentes de obstruccién de las vias aéreas, y estos episodios a su vez, se caracterizan por: 2. Sibilancia espiratoria (especialmente en nifios); aunque la ausencia de sibilancia y un ‘examen de torax normal, no excluye la presencia de asma »b. Presentacién recurrente de alguna de las siguientes mactfestaciones: + Tos + Sibilancia + Dificuitad respiratoria + Cpresion toréxica «. La presencia de los siguientes criterios en nifios menores de cinco aftos, aumenta la probabilidad de padecer asma: Griterios mayores ¥ Diagndstico de asma en los padres. ¥ Diagnéstico de dermatitis atépica. Critorios menores ¥ Diagnistico de rinitis alérgica, ¥. Sibllancias no relacionadas con restriados, ¥_ Eosinofiia igual o superior 2 4 %. 4, Los sintomas ocurren 0 empeoran en la noche y/o en la madrugada, despertando al paciente. e, Limitacion reversible y variable al flujo de aire, medido por espirometria por ‘fiyjometria. Examen El tracto respiratorio allo, e! tdrax y la piel, son los focos de atencién en el examen fisico para asma. Los halfazgos fisicos que incrementan la probabilidad de asma incluyen: + Sibilancia durante la cespiracién normal, 0 un incremento de la fase espiratoria 6 espiracién prolongada. Pero, el examen del t6rax puede ser tclaimente normal entre exacerbaciones agudas, alin en nifies con obstruccién crénica marcada de las vias aéreas, ‘+ Evidencia de rinitis atépica o alérgica (secrecién nasal clara, con palidez y edema de mucosa nasal), sinusitis 6 poliposis nasal ‘+ Dermatitis 0 eczema atdpico 0 alguna otra manifestacién de una condicién alérgica de la piel ‘+ Se puede encontrar deformacién toraxica (hiperinsuflacién del trax por un incremento de! diémetro antero-posterior) y apariencia de hombros curvados, cuando el inicio ha sido precoz y hay larga evolucién: especialmente en los nifios. ‘+ El hallazgo de hipocratismo digital pone dudas al diagndstico de asma,Ninos mayores de cinco afios: En nifilos mayores de cinco aftos ademas de la historia clinica y el examen fisico, se debe realizar las siguientes pruebas de medici6n de obstruccién de la via aérea: La medicién del Flujo Espiratorio Pico (FEP! ediante la flujometti Este método es util para evaluar la variabllkfed diaria (medici¢n ce la variabllidad del FEP. durante el dia), y también pare evaluar la respuesta a la lerapia durante una exaceroacion aguda. Su moniorizacién permite: -detectar precazmente, antes que los sintomas ocurran, la abstruccién de la vis aérea, -evaluar la avolucion de la enfermedad (respuesta a la (erapia del asma), -evaluar el cumplimiento del tratamiento. Todo esto, permiticd reforzar el plan de tratamiento del asma del paciente. Es de gran ayuda cuando no se dispone de espirémetro; e& més cémodo y de facil manejo, EI FEP medido en un momento dado se expresar como un porcentaje del mejor valor FEP personal det paciente. En caso no se conozca este valor, se puede usar la tabla de valores normales considerando como valor esperado, a la media del FEP para la talla del paciente. Cuando se utiliza un flujémetro, considerar asma si: a. EIFEP se incrementa més del 15 %, 15 a 20 minutos después de la inhalacion de un Baagonista de accion rapida, 6 b. EIFEP varia més del 20 % por encima de una medida matutina (al levantarse en fa mafiana antes de tomar o inhalar un B, agonista de accién carta) cuando se repite la medida 12 horas mas tarde, 6 . EI FEP cisminuye mas det 15 % después de 6 minutos de una prueba de esfuerzo (carrera sostenida: faja sin fn, bicioleta ergométrica) 0 carrera libre, ‘Recomendacions para el uso de! Flujémetro: + Coloque al paciente de preferencia sentado o de pie + Goja el fujémetro sin obstruir ef movimiento del marcador + Cerciérese que e! marcador esté en el fondo de la escala ‘+ Indique at paciente que tome una inspiracion profunda, ponga el flujometro on fa boca, cerrar os labios alrededor de la boquilla, e indique exhalar tan fuerte y rapido ‘como sea posible. No debe colocarse la tengua dentro de la boquita Registre e! resultado y verfique que el marcador retone a cero Repita el procedimiento por to menos dos veces mas. Elja el resuitado mas alto de Jas lecturas efectuadas para su diagndstico La madicign del Volumen Espiratorio Forzado al primer segundo {VEF,) y do ta felacion VEF,Capacidad Vita! Forzada (CVF): mediante la espirometria. En caso e| establecimiento cuente con la disponibiidad del equipo, caso contrario referir a un establecimiento de mayor complejidad. Diagnéstice diferencial En lactantes y nifios: ‘a. Enfermedades del tracto respiratorio superior: + Rinilisalérgica y sinusitis b. Obstruccién comprometiendo vias aéreas grandes: + Cuerpo extraito en traquea o bronquios * Disfuncion de las cuerdas vocales * Anillo vascular 0 membrana laringea * Laringotraqueomalacia, estenosis traqueal, o broncoestenosis +. Nédulos linfaticos aumentados de tamatio (tuberculosis), o tumor 6, Obstruccién comprometiendo vias aéreas pequefias:vi vu. * Bronquiolits viral o bronquiolits obliterante * Fibrosis quistica = Displasia broncopulmonar + Enfermedad cardiaca d. Otras causas: + Tos recurrente no debido a asma = Aspicacién por disfuncién en el mecanismo de la deglicién o por reflujo ‘gastroesofagico Hiperreactvidad post-viral Alteraciones eliares Bronquiectasias Inmunodeficiencias EXAMENES AUXILIARES + Radiogratia de térax indispensable para descartar olras causas de obstruccién de la via aétea, » Hemograma © Espomettia ‘© PPD, BK en esputo, segtin consideracién del especialista +» Pruebas cutaneas de atopia , segin consideracién del especialista. ‘= Prusbas de provocacién bronquial ,segun consideracién del especialista, MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA ‘TRATAMIENTO AMBULATORIO DEL ASMA: Medidas preventivas: En los nifics el asma es una condicién fundamentalmente algrgica, y su expresién es posibie porque hay una predisposicién hereditaria condicionada por varios genes. Prevencién_primaria: ain no es posible, pero indicios prometedores estan siendo investigados activamente. Hay evidencia que la exposicin de los nifios en riesgo (historia familiar de asma, alergia 0 atopia) al humo de tabaco ambiental en el periodo prenatal asi como la exposicion del lactante al humo de tabaco ambiental y a alergenos como et dcaro del polvo doméstico, gato y cucaracha tienen una influencia adversa en el desarrollo del asma Prevencisn secundaria: es posible, evitando la exposicion del nifio asmético a los factores desencadenantes. Esto permite evitar 0 disminuir las crisis o exacerbaciones. ES importante considerar que los cuidados para evitar la exposicion a los factores desencadenantes son potenciaimente tan importantes como la propia medicacion de esta enfermedad, LE PODESTA‘Terapeutic: ‘TRATAMIENTO DEL ASMA EN NINOS MENORES DE 5 ANOS DE EDAD (incluidos lactantes): CONTROL, TRATAMIENTO. ALARGO PLAZO INMEDIATO (DE RESCATE) NIVEL 4 Medicacién diaria ‘*Beta, agonista inhalado de PERSISTENTE «Corticoide inhalado @ dosis ata (> 800 ug accin corta (BeAginnAceCort) SEVERA budesonide 6 equivalente) MAS uno omas uso a demanda de acuerdo @ de los siguientes si fuera necesario: los sintomas, ‘#8, agorista inhalado de accion prolongada «En la exacerbacién SOB la (salmeterol 0 formoterol), 6 intensidad del tratamiento severidad (ver manejo SOB) dependera de su severidad ‘Teoflina de accién prolongada, 6 ‘El uso de B,AginnAccCont a +Antileucottieno, é iario 6 ineremento en su uso, ‘Corticoide oral indica la necesidad de agregar tratamiento para control a largo plazo. NIVEL 3 Medicacion diaria: ‘sByAginhAccCort a demanda PERSISTENTE «Corticoide inhalado a dosis media (400- de acuerdo a los sintomas, MODERADA 800 ug budesonide 6 equivalente) En [a exacerbacién ta intensidad cel tratamiento Alternativas: dependerd de su severidad *Corticoide inhalado dosis media (< 800ug (ver manejo SOB) budesonide 6 equivalente) mas Br agonista +El uso de BaAginhAccCort a inhalado de accién prolongada (Salmeterol diario 6 incremento en su uso, 6 Formoteral), 6 indica la necesidad de agregar *Corticoide inhalado dosis media (< 800.ug tratamiento para control a budesonide 6 equivalente) mas Teofiina de largo plazo accion prolongada, 6 *Corticoide inhalado a dosis alta (> 800 ug budesonide 6 equivalente), 6 *Corticolde inhalado dosis media (< 800 ug budesonide 6 equivalente) mas Antileuco- trieno, NIVEL 2 Una medicacion diaria: *B,AglnhAccCort a demanda PERSISTENTE +Corticoide inhalado a dosis baja (100-400 de acuerdo a os sintomas. LEVE ug budesonide 6 equivalente) En la exacerbacion SOB, el Alternativas: tratamiento dependera de su sTeofiina de accion prolongada, 6 ‘severidad (Ver manejo SOB) ‘*Cromona, 6 ‘El uso de B,AginhAccCort a *Antilevcotrieno diario 6 incremento en su uso, Indica la necesidad ée agregar tratamiento para control de largo plazo. NIVEL 4 ‘No requiere meticacién diaria, ‘sByAginhAccCort a demanda INTERMITENTE de acuerdo a los sintoras. LEVE ‘En la exacerbacién, el tratamiento dependera de su severidad (ver manejo SOB).‘TRATAMIENTO DEL ASMA EN NINOS DE § 6 MAS ANOS DE EDAD: NIVEL 4 PERSISTENTE SEVERA NIVEL 3 PERSISTENTE MODERADA (ver NIVEL 2 PERSISTENTE LEVE NIVEL 1 INTERMITENTE, LEVE coNTROL, ALARGO PLAZO Medicaci6n diarie: *Corticoide inhalado a dosis alta (>1000 tug beclometasona (BDP) 6 equivalente) MAS B; agonista inhaiado de accién prolongada (salmeterol 6 formoterol) MAS Uno 0 mas de tos siguientes, si fuera ‘sTeofilina de acci6n protongada, 6 ‘Antileucotrieno, 6 ‘Corticoide oral Medicacién diaria *Corticoide inhalado a dosis baja-media (200-1000 ug BD? 6 equivalente) MAS. lun B, agonista inhalado de accion pro- longada (salrieterot 0 formotercl). Alternativas: ‘= Corticolde inhalado a dosis media (500- 1000 ug BOP 6 equivalente) MAS teofiina de accién prolongada, & largo sCorticoide inhalado 2 dosis altas(> 1000 ug BDP 6 equivalente), 6 =Corticoide inhalado a dosis media (500- 1000 ug BDP ¢ equivalentey MAS anti- leucotrieno. Una medicacion diarta ‘Elegir: Corticoide inhalado a dosis baja (5 500 ug BOP 6 equivalente). ‘No requiere medicacion diaria D. Géspades t8. TRATAMIENTO INMEDIATO (DE RESCATE) +B Agonista inhalado de accién corta (ByAginhAccCor) Uso a demanda de acuerdo a los sintomas. En a exacerbacién SOB la intensidad del tratamiento dependera de su severidad (Wer manejo SOB) + Eluso de B,AginhAccCort ciario 6 incremento en su uso, indica la necesidad de agregar tratamiento para contrat a largo plazo, ‘sBsAginhAccCort a demanda de acuerdo a los sintomas. En la exacerbacién la Intensidad del tratamiento depended de su severidad manejo SOB) +El uso de BaAginhAccCort a diario 0 incremento en su uso indica la necesidad de agregar tratamiento para control a plazo ‘© BAginhAccCort a demanda de acuerdo a los sintomas * En a exacerbacién SOB la intensidad del tratamiento dependera de su severdad (ver manejo SOB) '* BpAginhAccCort a demanda de acuerdo alos sintomas En la exacerbacion la intensidad dol tratamiento dependerd de su severidad (ver manejo SOB) + Eluso de BsAginhAccCort mas de 2 veces por semana indica la necesidad de iniciar tratamiento antiinflamatorio para control a largo plazo,Plan do tratamiento a largo plazo: ‘¢ Para decidir el plan de tratamiento, se clasifica la severidad del asma, para lo cual se usa un abordaje por niveles. La medicién simulténea de la funcién pulmonar, por espirometria 0 flujometria, permite una clasificacién fidedigna. Lamentablemente, en los nifios menores de § afios, ia clasificacion de severidad sera posible sélo sobre bases clinicas, + Esta ciasificacion debe efectuarse en Ia evaluacién inicial del controt ambulatorio del paciente. En dicha evaluacién debe tomarse en cuenta lo siguiente: el hallazao de ‘s6lo una manifestacién de severidad de un nivel es suficiente para ubicar al asmiatico fen dicho nivel, Si durante su evolucién presentara una manifestacion de un nivel ‘superior, se le asignard inmediatamente a ese otro nivel. ‘# Como resultado de dicha evaluacién, podemos clasificar al asmiatico, en’ ASMA INTERMITENTE: el cual no requiere tratamiento a largo piazo. ASMA PERSISTENTE (leve, moderado 6 severo). en el que esta indicado un tratamiento 2 largo plazo, para suptimir y revertr la inflamaciOn, esto es, coriseguir y mantener et control + Para conseguir el control: iniciar el tratamiento en el nivel correspondiente de acuerdo a la ciasificacién, Esta puede cambiar en el transcurso det tiempo, subiendo © bajando de nivel, segin se haya ono alcanzado el control. ‘# Se debe conseguir el control del asma tan pronto camo sea posible, generalmente a mejoria debe ser alcanzado dentro del primer mes. * Se considera controlado al paciente que no tiene sintomas 0 tiene sintomias Tinimos, ‘que no requiere atencién de emergencia por exacerbaciones, que no requiere 0 requiere un minimo de beta; agonista de accién corta, que no tiene limitacién de su actividad fisica y que no ha faltado al colegio por su enfermedad. Desde un punto de vista funcional la espirometria debe ser normal y la variablidad del FEP debe ser < 20%. + El paciente asmatico ya controlado, se comportara como un asmético de un nivel inferior, pero, debe seguir siendo considerado en su nivel original para efectos det tratamiento anti inflamatorio, inuir de nivel Una vez que el conirol es alcanzado y mantenido por lo menos 3 meses, considerar una reduccién en ef nivel de tratamiento, a fin de identificar el tratamiento minimo para mantener el contral. El tratamiento antiinfiamatorio debe continuar haste por lo menos 6 meses, 2 pesar de que el paciente esit asintomatico, Una vez transcurrido ese tiempo, considerar su suspensién. El paciente con asma seveta debe completar ‘ai menos un afio asintomatico, b. Subir de nivet ‘Ro se mantiene el control, considerar subir de nivel. Pero primero, revisar la técnica e administracién del medicamento, su aceptacién, y los cuidados, por el paciente, de la exposicién a factores desencadenantes (esto tene que ver fundamentalmente con educacion) + En todo rifio en que se suspende el tratamiento y vuelve a requerir betay agonista de accion corta mas de 3 veces a la semana, se debe reiniciar el tratamiento. ‘+ En general, ef uso diario de un beta2 agonisia de accién corta, indica la necesidad de adicionar un tratamiento ant infiamatorio de control a largo plazo. + Cualguiera sea el nivel en que se haya clasificado el asma de un paciente, éste puede presentar crisis 6 exacerbaciones aguas de grado leve, moderado 6 grave, poniendo incluso en riesgo su vida. No se debe inferrumpir el tratamiento anti inflamatorio durante las exacerbaciones, ‘+ Elnifo con asma intermitente que presenta exacerbacién grave deberd ser tratado como asma persistente moderada ‘+ El tratamiento por niveles presenta iineamientos generales que ayudan a tomar tuna decision terapéutica; no debe ser interpretado como una prescripcion rigidaEl asma es altamente variable; el médico haré un plan de tratamiento de acuerdo a las necesidades y circunstancias incividuales de cada paciente. Terapia co © Menores de 5 afos: utlizar aerocémara con mascara; respirar 8 veces en el interior de la aerocamara (equivale aproxmadamente a 30 segundos) con la méscara facial cubriendo naria y boea, por cada aplicacion del microdosiicador Mayores de 6 afios: se puede ullizar aerocémara con boquilla; después de exhalar ampliamente aspirar profundamente por la boquila y tetener a respiracién 10 segundos, la alternativa es respirar 8 veces por la bogulla tomando aire de fa aerocamara, por cada aplicacién del microdosificador. Pero, en caso de una crisis usar fa aerocamara con mascara facial (la dificutad respitatoria cficulta la t€cnica inhalatora con boquila); 6, cuando el niio es incapaz de retener la respiracion o de aspirar por la boca © Cuando $e usan corticoides inhalados, se recomienda el uso de la aerocémara, y también, que el paciente se enjuague la boca luego de su aplicacién. Esto es de caracter obiigatorio al user dosis altas, a fin de disminuir al minimo los posibles efectos coiaterales locales. © Cuando se usan dispositves especiales para inhaladares de polvo seco, no se necesitan aerocamaras ‘2 Cuando se efecttian 2 aplicaciones dal inhalador, éstas deben estar separadas por un minuto entre si. No se deven hacer las 2 aplicaciones una inmediatamente a continuaci6n de la otra Apifeta para que soiga la medicina NS ABROCAMARA tn avn cine con a rane y WP AFOR toca dart deta aerocsmoca, Aonels ol MnO!NwOF, cue caste tunis echo veces anim de a erocdenaa, 4:0 qua hvala medina, dxje descarga un fin Ao y ropa. Medicamentos para el trata ambulatorio del asm: a. BRONCODILATADORES: + INHALATORIOS ( Microdosificador: MD! ) @ De accién cotta: Salbutemel 0 Fenoterol, de 100 microgramos por disparo o puff, Se indica 2 puff, con_unuso a demanda de acuerdo a fos sintomas, © De accion prolongada: Salmeteral, de 50 microgramos por disparo 6 puff. Se indica 2 puff cada 12 horas. Formoterol. de 12 microgramos por disparo 6 puff. Se indica 2 putt cada 12 horas. sc. pelCermen Sy b, ANTINFLAMATORIOS: 4 INHALATORIOS ( Microdosificador : MD}} Q Esteroideos:vit. + Beclometasona, de 50 y 250 microgramos por disparo 6 putt + Budesonide, de 50,100, 200 y 400 microgramos por disparo d putt * Fluticasona, de 50, 126 y 250 microgramos por cisparo 6 puft. + Flunisolda, de 258 microgramos por disparo 6 putt COMPLICACIONES + Insuficiencia respiratoria + Neumotérax + Enfiserna mediastinico 2 Atelectasia + Enfisema subeutaneo + Infeccién bacteriana agregada CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Los ninos{as) con asma seran derivados al especialista de niveles de atencién de mayor complejidad en caso de: ‘Asma moderada 0 severa segiin evaluacién general 2. Asma de dificil manejo, dada la severidad de la afeccién o sus complicaciones: No se ogra controlar com fa medicacién disponible locaimente Mal cumplimiento del tratamiento por problemas personales 0 familiares. Reacciones adversa a los medicamentos. 3. Simuitaneidad con otras enfermedades sistémicas que interferan con el tratamiento 0 evolucion (careiopatia congénita, dafio neurol6gico, etc). 4, Neumonia a repeticion. 5. Difcultades de diagndstico aiferencial 6. Sospecha de cuerpo extrafo en via a¢rea 7. Sospecha de obstruccién brenquial de otra etiologia: Tumores, matformaciones, fibrosis quisticg, otras. 8. Necesidad de exémenes espectalizados: Espirometria, pruebas de provocacién bronquial, pruebas cuténeas de atopia, ete. En todos los casos seré responsabilidad del especialista evaluar y resolver Ios problemas planteados, debiendo siempre informar en forma oportuna al médico tratante como una forma de capacitar al nivel lacal, mejorando asi su capacidad resolutiva, Esta contrarreferencia deberé efectuarse atin cuando el paciente requiera continuar con su control en el nivel secundario. Nivefes de responsabilidad y pautas para la derivacién entro los distintos niveles de atenciér 1. Pare que la derivaci6n, o referencia, y la contrareferencia funcionen, es fundamental una coordinacién adecuada entre los distintos niveles que participan en el manejo del niiio asmatico; desde el hogar o la escuela con el primer nivel de atencién, de éste ‘con el segundo nivel, y de éste con ef tercer nivel de atencién, 2. Responsabilidades en ef primer nivel de atencién y pautas para la derivacién: ‘+ Reconocimiento precoz de los sintomas y signos sugestivs de asma, acciones conducentes a su diagnéstico y clasiicacién de grado de severidad. Asi como también la identificacién precoz de la exacerbacion y la clasificacién de su gravedad ‘+ Manejo de los asmaticos intermitentes leves, asi como la supervision de! ‘cumplimiento del tratamiento de los asmaticos persistentes leves y moderados. ‘© Manejo inicial de las exacerbaciones. 3. Responsabilidades en ef segundo nivel de atencién y pautas para la derivacién: ‘+ Manejo de los asmaticos persistentes leves y moderados. ‘+ Manejo de las exacerbaciones que no han respondido al tratamiento inicial en el primer nivel. Estar atentos al reconocimiento de criterios de hospitalizacién para su transferencia inmediata, 4. Responsabilidades en el tercer nivel de atencién: & = ae ay‘Asma persistente moderada 0 severa segin evaluacién generat. ‘Asma de dificil manejo, dada ta severidad de la afeccion o sus complicaciones: ‘No se logre controlar con la medicacién disponible focalmente. ~ Mal cumplimiento det tratamiento por problemas personales o familiares, = Reacciones adversas a los medicamentos. = Simultaneidad con otras enfermedades sistémicas que interfieren con el tratamiento 0 Ia evolucién (cardiopatfa congénita, dafo neurolégico, etc.) = _Neumonia a repeticion Dificultades de clagndstico aiferenciat = Sospecha de cuerpo extrafio en via aérea = Sospecha de obstruccién bronquial de otra etiologia _(tumores, malformaciones, fiorosis quistica, atras) Necesidad de exémenes especializatios: espirometria, pruebas de provocacién bronquial, pruebas cuténeas de atopia, etc. Manejo de tas exacerbaciones con criterios de hospitalizacién: ~ Persistencia de una obstruccién grave, después de 2 horas de un tratamiento broncodilatador adecuade. = Antecedente de asma severa, de hospitalizacion en cuidados intensivos, de Intubacidn o de ventilacién mecénica = Rlesgo de muerte por asma, - Condiciones adversas en el hogar que determinan diffcultades en ta accesibilidad a la atencién médica de urg7encia frente a un agravamiento.X. FLUJOGRAMA: Crisis aguda de asma. xt. pacing a Bese [Lensis sevens ‘7 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS. 1. Practical Guide for Public Health Officials and Health Care Professional. BASED ON ‘THE GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION NHLBIWHO WORKSHOP REPORT. 2004 2. Consenso nacional para la atencién del nifo con asma, Colegio Médico del Pert 1997. 3. Gula Clinica Infeccion Respiratoria Aguda Baja de Manejo Ambulatorio en menores de 5 afias. tst Ed, Santiago: Minsal, 2005. 4. Asma, Grupo de trabajo para fa enfermedad Asmatica en el nifio, Anales espafioles d © la Pediatria 2002, volumen 56 Suplemento?. Junio 2002,xl ANEXOS A. ASPECTOS EDUCATIVOS EN ASMA: Entre los factores mas imporiantes que explican el incremento de ta morbi mortalidad por asma se encuentra el poco cumplimienta de los regimenes terapéuticos, por lo ‘que se ha asignado gran relevancia a la educacion que sobre el manejo dei asma se debe brindar tanto al nifio coma a su grupo familar El proceso continuo de la educacién deberia permitir lograr la motivacién, el conocimiento y la confianza que permitan una mejor aceptacion del tratamiento, condicion necesaria para obtener un mejor control del asma. Es igualmente importante 12 participacion de profesionales de la salud de otras disciplinas, que contriouyan en la recuperacion integral del asmatico. Qbjetivos: 1. Mejorar la calidad de vida del paciente. 2. Lograr el contro! de la enfermedad y de sus exacerbaciones, 3. Establecer uns interrelacién de confianza con ei médico, para el manejo del asma. 4. Elevar el nivel de conocimientos de! asmatico y de sus familiares, sobre la enfermedad: factores de riesgo, factores desencadenantes, reconocimiento temprano y tratamiento oportuno de las crisis, medicamentos "controladores" y "aliviadores’, monitorizar su estado interpretando sus sintomas, y si es posible, midiendo el FEP, solictar ayuda médica en el momento apropiado, eliminando temores, mitos y ansiedades, especialmente respecto al uso prolongado de medicamentos. as: 1. Proporcionar informacion adecuada sobre ei asma a través de los medios de informacion masiva: radio, television, diarios: y también a través de reuniones en ‘tupo, demostraciones, saciodramas, videos, materiales escrites (folletos, cartilas ¥ otros), informacién individual (cara a cara). 2. Capacitar al paciente y a sus familiares en el manejo ambulatorio del asma, en el revonocimiento precoz de una ctisis, en su tratamiento oportuno y en la solicitud de atencién médica con la urgencia que corresponda. Para cada paciente, usted laborara un plan escrito de manejo personal de su asma, que sea medicamente apropiado y practico, el cual cubrira las siguientes etapas: 1 Etapa de prevencién Para control a largo plazo: evitar los factores desencadenantes, administrar ta medicacion diariamente; 2 Etapa de accién para detener la crisis: a)cémo reconocer el empeoramiento det asma? listar signos indicadores tales como: incremento de la tos, opresién tordxica, sibilancia, difcultad respiratoria, alteracion del suefio, o un FEP por debaja dal major valor personal 6 del esperado, a pesar de un ineremento del uso de medicamentos, b}cdmo tratar el empeoramiento del asma? istar los nombres y las dosis de los medicamentos aliviadores y de las tabletas de glucocorticastercides, y cudndo usatos, c)cémo y cuéndo solicitar atencién médica? listar indicadores tales como: crisis de inicio stipito, respiracion dificuitosa cuando reposa o habla unas pocas palabras, FEP debgjo de un nivel especificado 0 una historia de crisis severa 3. Incorporar y comprometer a la familia y a la comunidad en el proceso de informacion y capacitacién del paciente asmatico, y en fa busqueda de soluciones. B. ASMA Y MEDIO AMBJENTE Es de gran importancia debido @ que muchos de os factores que intervienen en el desencadenamiento de la enfermedad se encuentran en el medio ambiente cue rodea at individuo.Modidas de control det medio ambiente: Estan destinadas 2 evitar 0 reducir fa exposicién a: 1, Alergenos intradomicitiarios 2. Alergenos extradomictliarios 3. Contaminantes intracomiciiarios 4, Contaminantes extracomiciiarios 5. Infecciones respiratorias . CONTROL DE ALERGENOS INTRADOMICILIARIOS: Las sintomas se correlacionan estrechamente con ia concentracién de alergenos presantes en al ambiente, por lo que las medidas para evitar o reducir fa exposiciin deberien ser consideradas como el tratamiento primario del asma. Sin embargo, rara vez se logra un control completo. Dentro de la gran variedad de alergenos que pueden existir dentro de ias habitaciones, debemos mencionar alos acaros domésticas, los alergenos animales (Ge gatos, perros, roedores y aves), las cucarachas y los hongos. Puede encontrarse ademds pequefias cantidades de pélenes que se han introducido desde el exterior, Acaros domésticos: Fia sido Inolicado como un principal factor en el desencadenamiento del asma, Se reproducen con faclidad en higares humedos y ties, y se mulipican mejor cuando existe una humedad del are de 7 @ 80% y una temperatura do por lo menos 21°C. Son escasos en lugares secos y situados en alturas y mueren Cuando la humedad del aire bala del 50%. La exposiién precoz es un factor de riesgo para el desarrollo del asma Debe intentarse reduc a poblacién de acaros, aunque esto, sea una tarea muy dificil. En este control la mayor atencion debe prestaree al drmitono, aunque si es posibie, debe tratarse toda la casa jodidas de control: a) Los colchones y aimohadas detien tener relleno de material sintético, de no ser asi, deben forrarse con material plastico impermeable a los acaros y sus productos, Deben lavarse mensualmente y ser reemplazados cada af, b) Usar frazadas sintéticas. ) Lavar semanalmente las sabanas, fundas y frazadas en agua caliente sobra 55°C (10°F). Deben atrearse regularmente, ya que la luz del sol ayuda a la muerte del dcaro, 4) Evitar el uso de alfonbras. Preferir el piso de madera (parquet) ¢) Evitar persianas y Corfinas gruesas. Las cortinas deben ser de género liso y lavables (deben ser lavadas frecuentemente), 1) Evitar los objetos que acumulen polvo como repisas, libros © juguetes de peluche: éstos uitimos pueden ser lavados regularmente en agua caliente o ‘congelavas una vez a la semana. 4) Usar muebies de madera, vinilo 0 cuero, evitando los telldes 0 tapices. h) Reducir ia humedad ambiental a menos del 50%, para tal efecto pueden usarse Geshumidifcadores, especialmente en la costa i) Aseo minucioso de las habitaciones; emplear de preferencia aspiradoras o trapos htimedos, evitando el uso de escobas 0 plumeros; es necesario destacar que las aspiradoras slo remueven el polvo de las alfombras y no tienen efecto fen el niimero de Acaros. Cuando las alfombras no pueden ser removidas, pueden ser de ayuda los acaricides (benzoate de bencilo) y los productos que Gesnaturalizan el antigeno del caro, como el dcido ténnico en spray al 3%, En {o posible el paciente no deberia estar en la casa durante las horas del aseo. + Alergenos animales: Los gatos, perros, roedores pequetios y las aves, producen caspa, orina y saliva, que actlan como sensibiizantes de las vias aéreas, a través de proteinas antigénicas. En el caso de gatos, es niecesario destacar que al sacarlos de la casa ‘ol antigeno (presente en jas giénduias sebdceas de la piel y también en las LEPODESTAgléndulas salivales) persiste en alfombras y telas por mas de 6 meses. Los parros cconstituyen tal vez ef animal doméstico mas frecuente en los hogares y la mayor fuente de alergeno se encuentra en la caspa y Ia piel Medidas de control: El control se logra mediante la remoci6n de os animates del hogar. Cuando no es posible remover a los animales del hogar, es necesario aplicar ciertas medidas, ‘como: mantenerios fupra del dormitorio, usar spray de Acido ténnico en alfombras ymuebles, + Gucarachas: Se describe cada vez con mayor frecuencia la sensibilizacién a alergenos derivados de la cucaracha. Medidas de control. ‘La infestacion por cucarachas se combate con una limpieza acuciosa y regular de! hogar, especialmente de cocinas y bafos, ademas def uso de pesticidas, que deben apficarse cuando no esta el paciente. % Hongos: Las esparas se suspenden en el aire y actlan como aeroalergenos, La oscuridad, humedad y falta de ventilacién son las condiciones éptimas para su desarrol Jo que éstos se encuentran mds fécimente en roperos, afmatios, closets, cocinas, bafios, sistemas de calefaccion y humidiicadores. Medidas de control: Como medidas generales se recomiendan: ventilar fos roperos, closets y habitaciones, corregir las fitraciones de agua, mantener una humedad ambientat ‘menor del §0% y limpiar con cloro los objetos y zonas cubiertas por hongos. D, CONTROL DE ALERGENDS EXTRADOMICILIARIOS; Estan constituidos por los polenes de pastos, malezas y arboles, y algunas esporas de hongos. Ayudard 2 las medidas preventivas, el conocimiento de la sensibilidad de los pacientes a alergenos especificos, mediante el empleo de los tests cuténeos que deben correlacionarse con sintomas en el periodo de polinizacion. Los hongos tienden a ser estacionales en los climas templados, prefiriendo para esporular los meses de verano y ctofio, Medidas de control: Si bien estos alergenos son imposibles de evitar, la exposicién puede reducirse cerrando puertas y ventanas en el periado de maxima concentracién en el aire o utiizando acondicionadores de aire cuando se permanece dentro de las casas, E. CONTROL DE LA CONTAMINACION INTRADOMICILIARIA: ‘Agentes importantes son: 2) El humo de! cgarrilo, tanto por exposicién activa como pasiva; actiia como inritante de las vias aéreas y ha sido relacionada a exacerbaciones del asma, disminucién del crecimiento pulmonar y edad de inicio del asma (parece haber relacién con la exposicién pasiva prenatal) b) Cocinas a gas propano o gas de kerosene, que producen monéxido de carbona, anhidrido de carbono, anhidrido sulturoso, éxido nitrico y éxido de nitrégeno. ©) Cocinas a lefia, carbén 0 kerosene, que producen monéxido de carbono, 6xido nitroso, anhidride sulfuroso y particulas respirables. 4) Calefactorss a gas, feria 0 carb6n, que producen monéxido de carbono, anhidrida carbénico, éxido nitrico, 6xido nitroso, particulas respirables y holli. ) Productos quimicos para la limpieza: cera, kerosene, petrdleo, desinfectantes, etc.1) Aerosoles desodorantas y deodorizantes de ambiente; y otros compuestos organicos volatiles (sacabrillo, cera). Medias de control ‘Se debe aconsejar a los padres que no fumen y que no permitan dicho habito de otras personas en sus casas, Los pacientes asmsticns deben dejar de fumar. Las cocinas deben estar ubicadas fuera de los ambientes de dormitorio, y tanto los Calefaciores como las cocinas deben tener ventilacién al exterior. En orden decreciente, los mas contaminantes son carbén, lefia y gas licuado. Los mas recomendables son los artefactos eléctricos. En lo posible evitar el uso de productos quimicos y aerosoles; pero cuando se usen se debe practicar la ventiacién apropiada, E. CONTROL DE LA CONTAMINAGION EXTRADOMICILIARIA: ‘Sa ha demostiado asociacion entre la manifestacién ce sinfomas y exacerbaciones. del asma con la exposicién a los inntantes contaminantes del aire, como el monéxido de carbone (cuya principal fuente emisora son los vehiculos motorizados), didxido de azufre y diéxido de nitrégeno (ambos productos de procesos industriales), ozono (oridante fotoquirnico formado por el efecto de la luz sobre hidrocarburos), asrosoles: cidos y material particulado, los cuales han mostrade que alteran los mecanismos de defensa del pulmén y producen inflamacién de la via aérea. El nivel de contaminacién atmosférica. por condiciones climéticas, se ha relacionado también al agravamiento de fos sintomas de los pacientes asmaticos. Modidas de control: Evitar furar 0 permanecer an ambientes con humo de cigartillo, Evitar la exposicin a otros irrtantes como: escapes de automéviles, humos liberados de procesos industrales, aerosoles para el cabello, pinturas; y en general a cualquier condicién de contaminacién aérea intensa, G, INFECGIONES RESPIRATORIAS: La sinusitis y las infecciones respiratorias por virus, micoplasma, clamydia y otros agentes, son factores desencadenantes de exacerbaciones del asma, Mouida de contro: Evitar el contacto con personas portadoras de enfermedades respiratorias. H. ASMA Y ALIMENTOS: Los alimenios rara vez desancadenan ctisis asmatica en los nifios (por ejemplo: teche de vaca, huevo, etc). Algunas sustancias quimicas que se agregan a fos alimentos, para su presefvacian, saborizacién y coloracién (saltlatos, henzoatos, suits, glutamate monosédico, colorante amarilo-naranja tartrazina) Kan sido implicados ‘como factores que causan exacerbaciones de asma, Los tests cutaneos y la ig E specifica son de valor liitado, en el menor de 2 afios puede sospecharse alergia alimentaria sla ig & es mayor de 1000 Ul rl Modidas de control Evitar la ingesta de aquellos alimentos especifices con los cuales se ha identinicado claramonte una relacién causa efecto, 0 de productos conteniendo las sustancias quimicas mencionadas. No se justifia en ta gran mayoria de nifios las ‘dietas hipealérgicas”. La eliminacién det huevo durante el embarazo o el primer afta de la vida parece disminuir la incidencia de enfermedades atopicas, 1, ASMA Y MEDICAMENTOS ‘Son causa infrecuente de exacerbaciones en los nifios, La ingesta de saliciato o de tro anti inflamatorio no asteroideo, puede causar exacerbaciones severas, Losagentes beta bloqueatiores administrados por via ora. 0 incluso en gotas oftlmicas, pueden provocar bronco espasmo, Otras drogas que pueden induct Bronco espasmo Son; cocaina, sustancia de contaste, dpindamol, heroina, hidrovortsona, dragas nebulizadas: beclometasona, pentamidina: nltafurantoina, propatenona, protamina jedida de control: Los pacientes deberdn abstenerse de usar los medicamentos mencionados, y si ello fuera inevitable, es fundamental una estrecha observacin médica. ASMA INDUGIDA POR EJERCICIO ‘Se define como una respuesta anormal a un estimulo no inmunolégico, que provaca un ataque de asma. Causa muchas veces una limitacién innecesaria de Jas actividades del nifio. Al parecer la hiperventiacion con ef ingreso de aire frio y seco, motiva una peérdida de calor y humedad en la via aérea produciendo cambios en la osmolaridad de ta mucosa y la subsecuente liberacién de mediadores como histamina y factor quimictéctico del neutréfi. Madida de controf: Para permitir ta préctica de ejercicios (deportes) se dehe indicar el uso de betay agonista de accién corta en inhalacor 15 minutos antes del ejercicio prolongade & intenso, con Io que se cansigue prevenir ef broncoespasmo hasta en un 90-95% de fos casos. Por Io tanto, no hay motivo para prohibir la actividad deportiva en el paciente asmatico, AM Holgate 8,GUIA DE PRACTICA CLINICA NEUMONIA EN LA NINA Y EL NINO NEUMONIA (Adquirida on la comunidad) Codigo CIE-10:118.9 IL DEFINICION Infeceion del parénquima pulmonar causada por la agresién de microorganismos, particularmente virus y hacterias, La neumonla adquirida en la comunidad es aquella en que las manifestaciones clinicas se inician en el ambiente extrahospitalario. También se incluyen las inicradas hasta 72 horas después del ingreso al hospital, considerando como intrahospitalarias aquéllae desarrolladas despuss de este plazo. Etiologia: En los paises en vias de desarrollo predomina la etiologia bacteriana, segin datos obtenides de estudios realzados en distintas regiones, en base a la identificacién bacteriolégica en el aspirado pulmonar y en hemooultivos. Er ios pafses desarrollados se cree que la mayoria de las neuronias es de origen viral Sin embargo, publicaciones secientes sugieren alta frecuencia de etlologias mixtas, entre 25 y 75% de casos en distintos estudios. En las pacientes con neumonia adquirida en la comunidad los mictoorganismos mas ‘comunes son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae causando entre 75- 80% de estas y el Staphylococcus aurous el 9%, Se estima que los bacilos entéricos gramnegativos y Pseudomona aureginosa, son causas poco frecuentes de neumonia adquirida en ta comunidad y por el contrario, son responsables de mis de! 50% de las eumonias hospitalarias @ neumonias nosocomisles. ! Agente causal de acuerdo a la edad 1 id i Agentes causales [Recién nacido _| Streptococcus B +++, E.coli +++, otros Gram negativos ++ 1a3meses ‘Streptococcus pneumoniae +++, Virus Respiratorio Sinclcial (VRS) itt*, Chlamydia trachomatis +, ADV y PI +, Haemophilus | linfuonzae b +, CMY + la meses @ Safios (VRS +++, Streptococcus pneumoniae +++, Pl=+> , Influenza tr, [Heemophius influenzae b+, Mycoplasma pneumoniae ++, ADV 1+, Slaphylocaceus aureus + Srepiococeus” pneumoniae see Miycoplastia pheumoniae Feres, influenza t## , ADV,PLVRS +, Chlamydia pneumoniae +, | staphylococcus aureus +, Streptococcus Grupo A + |. Mycoplasma pnowmenise +++, Streptocaccus pneumoniae | let++, Influenza ++, Otros virus respiratorios +, Mycobacterias +, |Staphylococcus aureus +, Legionella pneumonia *, Streptococcus +, Chiamydia pneumoniae +. eames oy a | J snc respiratorio,Fisiopatologie det problema: Inhalacién,aspiracién por Ingreso de agente via aérea coloniza paldgeno ala via iseminacign directa de area zonas infectadas, ae digeminacién hematégena ‘Mecanismos dfensa de! racto respiratorio, I Desnutriciin, no laetancia materna, Adeouado Inadecuiado abuse antibiético,tahaquismo pasivo, T T antitusigenos, ete. No Superacién de los enfermedad rmecenismos de efensa ¥ Colonizactén e infecoiéa Gansiyatecs ‘exudado de Avid en alveolas (Cuatro cinta ectos epidemioligicos importante: En nifios menores de cinco afios representa un problema sanitario grave especialmente ‘bn los paises en desarrollo donde su frecuencia y gravedad dentro de la mortalidad infantil temprana, exige acciones efectivas para su control En el Perd {a Las neumonias notificadas muestran una tendencia decreciente en la ultima década, sin embargo aun es Je primera causa de detuncién en la nifiez. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS. Edad: mayor gravedad @ menar edad (IRA es mas grave en menores de 2 meses), Desnutricion: alteracién de te ‘nmunidad celular, deficit de vitamina A, Bajo peso al nacer. Lectancia artificial: Falta de anticuerpos maternos \Vacunas incompletas. Hacinamiento. Clima fr Tabaquismo pasivo Aire doméstico contaminado: Humo, lefia y combustible, Uso inadecuado de antibiéticos Ata Halgedo 8,Iv, GUADRO CLINICO Las manifestaciones clinicas de neumonias varian segun la edad, extension de la ‘enfermedad y agente etiokigico Los sintomas mas comunes son: tos, fiebre y dificultad respirator, ‘Anamhesis prematurs puede haber sintomas aislados (© poco manifiestos: tos, polinnea, apnea, fiebre 0 hipotermia, decaimiento, rechazo alimentario, diarrea + En el lactante predomina el compromiso + En el menor do 3 meses o en of Exarien fsieo: iclantepredomina et compromiso del estado general, aumento de la frecuencia respiratoria, retraccion toracica, quejido. Con frecuencia se auscultan —crepitaciones, —_espiracién proiongada, sibilancias y no los signos del estado general, rechazo alimentario, | clésicos de condensacién pulmonar, quedo, polipnea, relraccién tordcica, aleteo nasal. + En of preescolar y escolar puede haber ademas: puntada de costado, dolor ‘abdominal, vemitos, calotrios, fexpectoracion + En al preescolar y escofar fo habitual 5 encontrar los clasicos signas de condensacién pulmonar: matidez, bbroncofonia, soplo tubario crepitaciones: y aumento de ia frecuencia respiratoria, El aumento de Ia frecuencia respiratoria es un dato importante, pero por si sélo no Permite hacer el diagnéstico de neumonia; todo nifo cor etevacién de fa frecuencia Tespiratoria debe ser evaluado con detenimiento para determinar presencia o ausencia de neumonia, El cuadro clinico del lactante se caracteriza por sinfomas generales como: fiebro, rechazo alimentario, decaimienta, initabilidad y palidez, Los signos respiratorios inctuyen aleteo nasal, taquipnes, quajido, retraccién de misculos intereostales, tos y cianosis, en los casos graves. Los nifios pequefios casi siempre tienen un componente obstructive (manitestado por sibilancias) frente a cualquier compromiso del aparata respiratorio, neuménico 0 no. Un grupo especial de atto riesgo son los menores de 2 meses, cuyos sintomas y signos son menos especificos que nifios mayores, La ficbre no siempre esta presente y en. casos graves la infeccion puede manifestarse como hipotermia. El compromiso del estado general puede ser lan sutil como la percepcién de ta madre que al nifo "no estd bien’. Es frecuente ‘a presencia de apnea, sin otra manifestacién inicial. En el preescolar y escolar los sintomas son similares a los de los adultes, incluyendo fiebre alta, caloftios, cefalea, decaimiento y vomitos. Los signos destacados son fos con expectoracion, dolor tordxico localizado © referido at abdomen, en neumontas basales. Existe matidez y aumento de vibraciones vocales. Puaden presentarse ademds como un sindrome febril sin foco alinico evidente, con ausencia de signologia respiratoria inical y diagnosticarse sélo por una radiografia de trax. V. DIAGNOSTIC 4. Pardmetros cfinicos-OMS © Frecuencia respiratoria - umbral de taquipnea en neumonia segiin edad - OMS Edad inbral de Taauipnea __{resplmin) Wohor de theses 80 respimin 50 _respiminRetraccién del trax wiraje Tos Cianosis, Aleteo nasal Dificuttad para alimentarse Ausencia de sibilancias Evaluar la presencia de signos de alarmaipeligroffactores de riesgo de neumania: tiraje, somnolencia, cianosis, aleteo nasal, desnutricion, edad menor de tres Prequnte: {Cuantos dias tiene (a tos? Ela tos es predominantemente noctuna? + Su hijo tiene cificultad para respirar? Expresado como respiracion répida, ahogos, agitacién. + ¢Presenta algin sonido al respirar? Expresado como sibilancia o silbido de pecho, stridor, roncos, + (Esla primera vez que se presentan estos sonidos? o ,Son recurrentes? + [Cudles el estado de vacunacién det nia? Pregunte por otras problemas: itiene dolor de olde, dolor de garganta o diarrea?, {Tien alguna enfermedad pulmonar o cardiaca previa?, en caso de presentar cualquiera de esios problemas u otros evaliia y mangje de acuerdo a las normas establecidas. Observe y escuche (el niso debe astar tranguilo): ‘+ Determine si tiene respiracién rapida: Cuante el nimero de respiraciones durante tun minuto. + Verifique si fiene traje subcostal + Escuche sitiene estridor o sibilancia, ‘+ Verifique si tiene aleteo nasal + Verifique si tiene cianosis Evalud estado de conciencia, Evalué estado nutricional Si presenta sibilancias, mangje como Sindrome Obstructive Bronquial y Asma, 1. Niftos menores de 2 meses: + Enfermedad Muy Grave( sepsis, meningoencefaliis 0 crup con diffcultad Fespiratoria) Si tiene algin signo de peligro: no puede beber Jiquidos, anormaimente sommoliento, presenta conyuisiones, esiridor en reposo, fiebre © hipotermia. + Neumonia Grave ( bronconeumonia, empiema, absceso pulmonar bronquioiitis con difcultad respiratoria ) Si tiene tiraje 0 respiracion ripica, ‘+ No Neumonia (resfrio comtin, Adencidits, Bronquitis, Crup 0 Bronquioiltis sin dificutad respiratoria ): Si no presentan respiracién rapida, ri. tiraje, ni signos de peligro. 2. Nifios de 2 mesos a4 afios: ¢ Enfermedad Muy Grave. (sepsis, meningoencefalltis, proceso infeccioso generalizada y crup con dificultad resciratoria) Si tiene algin signo de peiigro: ho puede beber liquidos, anormaimente sonmnailento, presenta convulsiones, ‘estridor en reposo, desnutticfon grave + Neumonia Grave (bronconeumonia, empiema, absceso pulmonar 0vi vi. bronquiolitis con dificultad respiratoria): Si tiene tiaje. ¢ Neumonia (bronquiolitis con difcultad respiratoria): Si tiene respiracién répida y no presenta tiraje ni slbilancias ni signos de peligro. + No Neumonia (Resfrio comin, Sinusitis, _Faringit's, Adenoicitis, Faringoamigdslitis Purutenta Aguda, Bronquitls, Crup o Bronquiolits sin dificutad respiratoria):Si no tiene respiracion rapida, ni tiraje, ni signos de Peiigro, Diaqnéstico diferoncial o Neumonia en pacientes con inmunodeficiencia: considerar otras eliologias Infecciosas (Pneumocystis carinii, TBC y otras) Neumonia de etiologia no infecciosa: hidrocarburos, aspiracién de contenido astico y de lipidos. Lactante menor: Septicemia y meningitis Preescolar y escolar: Apendicts aguda Bronquiectasias infectadas. Atolectasias Edema puimonar. Insuficiencia cardiaca ° eceo00 EXAMENES AUXILIARES Radiologia: Se realizara siempre que sea posible. Es nevesaria para el correcto diagndstico y seguimiento de las neumonias. Ds nocién de ubicacién topogrsfica, magnitud de ta lesion y caracteristicas de la evolucién secuencial, La imagen mas tipica correspande a opacidades homogéneas lobares o segmentarias; sin embargo, la presencia de inftrados reticulares difusos no descarta el diagndstico de neumonia Siempre se pedi raciogratia de (6rax de frente; el estudio de perfil sélo se solicitara fen caso de duda diagnéstica. Los estudios ragioiégitos se efectuaran al ingreso y una vez finalizado el tratamiento para asegurarse la ausencia de secuelas, recordande que lz imagen radiolégica puede persistir alterada mucho tiempo (30 dias) a pesar de una evolucién elinica favorable. Hemograma: Es de limitado valor. La leucocitosis y la desviacién a la lnquiorda de ‘a férmula leucocitaria pueden asociarse a infeccién bacteriana. La leucopenia es signo de gravedad sobre todo en los menores de dos aftos. Velocidad de ertrosedimentacién (VSG) y la proteina C reactiva (PCR : indicadores de infeccién. No son utiles para diferenciar infecciones bacterianas de virales. Técnicas auxiliares de diagnéstico etiologic : inmunofuorescencia en aspitado nasofaringeo (virus), hemocultive y pesquisa de antigens (bacterias) y serologia (micoplasma y clamidias)solo se indican en caso de hospitalizacién MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA. Medidas Proventivas: 1 Control del embarazo desde el primer trimestre: prevencién del bajo peso al nacer. Promacién de ta lactancia materna Asequrar que las nifas y nifios reciban todas las vacunas. ‘Adecuada nutricién de la nifia y el nitfo, Instruya a las madres sobre signos de alarma de la neumonia y atencién precoz en el servicio de salud. Reduccién de la contarinacisn dei aire en el interior del domiclio causada por estufas, hogueras, humo de lefia y el tabaquismo.a. Enfermedad Muy Grave o Neumonia Grave indique referencia o trate en hospitalizacién: Medicamento [088 Tiempo de tatoo Eequarna | Patina] OTK TG EV — [oF ale no es : on sony ees ce} Certemicnm Le simg ka xeon, Mey [22S hate 1 Penitina @ tam pero mence Sones Geniaricna cien manne 2.Anpicina —_|200mgxkaxda,evein [sem 'yctem tesde1 SPem nae ertmicna —[2smgxkaxdos, meV. [conga 0 das de am go ens eauenaT rian a eines 3 mvicina —|200mgxtgxia,VSIM Jom yoB hea code i sem, nats pmivacra | 15mgxtgxda, MOEV Jem de do sm polos | ois sotaciones | cetaosporna : Consigrats, sepin msicina —_evolson cc 2 faata cleasposna Amos + Soporte hitroslectralitice y nuticional de acuerdo a edad y peso. + Qxigencterapia por Ganula nasat (1 lumin para menores ds 2 meses), si el nino esta cianético, tiene quejido 0 presenta tiraje grave o frecuencia Fespiratoria mayor a 60 por minuto. Si el hospital cuenta con medicién de gases arterieies 0 saturacién de hemoglobina adecuar la necesidad de oxigeno a Ins resultados de dichos analisis, + Evitar el enfriamiento y la hipogliceria Control + Alos 2 dias después del alta hospitataria, b. No Neumonia, indique: Mediglas de apoyo: Controtar a temperatura de! nif. Evitar el enfriamiento, Aumentar la frecuencia de ta Lactancia Matera, LLimpiar las secreciones de la nariz. Indicar a la madre que debe volver inmediatamente sino mejorao presenta b.Gespedes tt.algun signo de alarma = Indicar ata madre cuando debe volver a su contol Medicamontos: + Para la fiebre indicar medias fisicos 0 Acetaminofen 10 ~ 15 mg/Ko./dosis, maximo de 4 dosis por dia. + No.use antibiéticas, excepto si se diagnostica Otitis media, Faringoamiadaiitis purulenta aguda, Sinusitis 0 Adenoidits. = Nowse antitusigenos, expectorantes, antihistaminicas, ni mucolitices. Control: + Alos 5 dias, 2. Para niiios de 2m~4 aos: a. Enfermedad muy grave, indique referencia o trate en hospitalzacion Dosis Medicamento Tiempo de tratamiento Eaquemal Cloramfenice oT horas x3 — 6 dias t00me/Kg/dia, EV 0 IM, oral 75mgKaldia, de tratamiento. Luego pasar a via oral jc/Shoras hasta |compietar por lo menos 10 dias de tratamiento Esquemal 200, 000UTIKgidia, fendovenoso o intramuscular 7.$mg)Kg/dia intramuscular 0 ‘ciBhoras hasta ‘completar por fo menos 10 dias de tratamiento, CiBhoras hasta b. Gentamicina jendovenoso ompletar por io menos 40 dias de tratamiento Medias de apoyo: Soporte hicsoeiectroltico y nutricional de acuerdo a la edad y peso. Oxigenoterapia por Cénula nasal (2 It, para nifios de 2 meses a 4 affos), si el nino esté ciandtico, tiene quejido © presenta tiraje grave o frecuencia respiratoria mayor a 60 por minuto, Si el hospital cuenta con medicion de gases arteriaies © saturacién de hemogiobinia adecuar la necesidad de oxigeno a la necesidad de estos. Control: + Alos 2 dias después del alta hospitalaria. Neumonia Grave, indique referencia o Tratamiento en hospitalizacién,Dosis Medicamento Tiempo de tratamiento Esquemal | Peniclina G sédica | 200 000UNKe/aTa, cada 6 horas x3 das lendovenso o intramuscular (Seguin evaluacion) 6 horas, hasta Penicilina procainica intramuscular, $0,000 Ui/Kg/ | completar por lo menos 10 dias. 8 horas hasta Sitotera via oral: | 40-s0mg Kgldia Jcompietar 7-10 dias de Amoxieiina ratamients Eaquemall | Cloraifenicol _T00mgiKeldla, enllovenasa a {raparidos on 4 dows intramuscular, por 10 dia oral 75maikaldia, /4 dosis hasta compietar por fo menos 10 dias de tratamiento. Medidas de apoyo: + Soporte hisroetectrolitica y nutricional de acuerdo a la edad y peso. = Oxigenoterapia por Cénula nasal (2 lit para nifios de 2 meses a 4 afios), si el nif esta clandtico, tiene quejido 0 presenta tiraje grave 0 frecuencia respirator'a mayor a 60 por minuto, Si el hospital cuenta con medicién de ‘gases arteriales 0 saturacién de hemogiobina adecuar la necesidad de ‘oxigen a los resultados de dichos andiisi, Contra: + Alps 2 dias después de! alts hospitalarie. Neumonia (Neumonia no grave segin ciasificacién OMS), indique tratamiento ambulatorio Medicamento ore mpo de {tratamiento Esquemat ‘Ammoxielina 40-50 malkg pesoldia oral |eada 8 horas 7-10 dias Esquemall Tametopiim- Omg TPR Ga, orat ada (2 horas, T dias, } ‘Sulfametoxazol: Evite el Thmetropin Sulfametoxazol en lactantes menores de un mes Aiterno Enitromicina’ 50 mglkg paso! dia oral jaivitio en 4 dasis (cada 6 horas).Medidas de apoyo: Controlar ta temperatura det nif. ‘Aumentar ia ingesta de liquidos. Continuar su alimentacién Limpiar las secreciones de la nariz. Indicar a (a madre cuando debe volver intediatamente: si se agrava ono mejora 0 presenta algin signo de alarma. + Indicar a 12 madre cuando debe volver a su control. Control + En2dias Los pacientes tratados ambulatoriamente deberan ser controlados dlariamente las primeras 48 horas y iuego cada 48-72 hs hasta el alta detiniva, Se instruiré a los encargados del cuidado del nino sobre signos de alarma, asegurandose de que hayan sido comprendides. Se aprovechard la oportunidad para insistir en ef valor de la prevencién 4, No Neumonia, indique: Medides de apoyo: Controlar la temperatura det nifio, ‘Aumentar a ingesta de liquidos. Continuar su alimentacion Limpiar las secreciones de la nariz, Indicar a la madre cuando debe volver inmadiatamente: si se agrava ono mejora o presenta aigin signo de alarma. ‘+ Indicar a la madre cuando debe volver a su control Medicamentos: * Para ia figbre indicar medios fisicos 0 Acetaminofen 10 ~ 15 mg/Kg /éosis, maximo de 4 dosis por dia. + Nouse antibisticos + Nouse antitusigenos, expectorantes, antinistaminicos, ni mucoliticas. Control + Alos 5 dias, Vil. COMPLICACIONES MAS FRECUENTES Ateleclasia Derrame pleural paraneuménico 0 empiems pleural Absoesos pulmonares Neumotérax y pioneumotérax. Neumenia necrotizante Derrame pericardico Miocarditis Septicemia LE PaDEsTA yy LeFoustA ®—G.dtepedes us ramet 8, AM. Hoigada S. feds, Organizacién Panamericana de la Salud, Washington D.C. 1997:218-48.x CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA: Manejo en establecimientos de salud del nivel con profesional medico y hospitalizacién: ‘0 Todo menor de 2 meses clasificado como neumonia grave o enfermedad grave. © Dificultad en la administracién ambulatoria de medicamentos en las siguientes 24 a 48 novas, 2 Signos de sepsis © Falta de respuesta al tratamiento (en 48-72 hs) evidenciado por aumento de la sintomatologia respirator, progresién radtogratica y sospecha de complicaciones. © Requeriran intemamiento todos los pacientes con ctiterios de gravedad: lnsuficiencia respiratoria, Cianosis. Quejiso. © Neumonia recurtante 0 complicada © Presencia de enfermedad subyacente o de manifestaciones extrapuimonares de la ‘enfermedad (meningitis, artitis septica, sepsis, malaria, endocarditis, etcétera) © Factores de riesgo asociados (cardiépatas, inmunodefixencas, prematurez, fibrosis, quistica).X ALGORITMO NEUMONIA Tos PREGUNTE OBSERVE Y DEO De MAMA BIEN ESCUCHE pe ANORVALENTE SOUNOLENTO CONMRSIONES. ESTREQOR ENREPOSO FEBRE QHPOTERWA PRESENTA SSIGNOS DE PELIGRO? a FRECUENGA RESPRATORA Bo a #PoRnnTO EUMENORES DE 2 ests, —>{ no ‘Guente la Frecuencia Rersoeataca VALUE ¥ CLASOVE {UN SEVERIDAD OE LA RES MANEJEEL ‘CUADRO ‘SeGUN ‘TRATAMENTO ccuaDRo De AMELATORIO| ORY ASHA ‘ANTIITICO Leos SEB: p.Chspades &.xt. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1 10. " 12, Atias SJ, Benguigui Y, Bossic JC. Infecciones respiratorias agudas en las ‘Americas:Magnitud, tendencia y avances en el control. OPS/OMS. Washington. PALTEX 25; 1992, 2.28. 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