ABUSO MEDICO EN LA INDICACION DE PSICOFRMACOS

Desdeprmansen!

El autor, psicoanalista argentino residente en Espaa, advierte sobre la creciente prctica

de recetar psicofrmacos en situaciones donde la depresin no es una enfermedad,
sino la expresin de una situacin de duelo que debe ser elaborada.

Por Juan Pundik

La depresin es la etapa fundamental del proceso del duelo. Cuando el duelo no se

cumple y los estados depresivos se hacen patolgicos, la medicacin antidepresiva acta
como anestsico-analgsico, que adems puede bloquear el proceso de duelo. Por otra
parte, cuando desaparece su efecto son necesarias nuevas dosis. Y as hasta siempre. El
paciente se acostumbra, hay que modificar las dosis y los compuestos. Los efectos
secundarios psicosomticos transforman al depresivo en un zombi con afecciones
somticas de toda naturaleza. La medicacin antidepresiva genera adiccin y perturba el
funcionamiento del sistema digestivo. Slo debiera ser administrada por tiempo
limitado y como puente para darle tiempo a que funcione la terapia.

Esta postura no implica el rechazo de la medicacin antidepresiva ni su desvalorizacin.

Me he encontrado en la tesitura de derivar consultantes al psiquiatra para que fueran
medicados, ya que su grave estado depresivo no permita las condiciones necesarias
para que el consultante pudiera asistir a sus entrevistas e incluso para evitar la baja
laboral. Mantener al paciente deprimido entretenido y ocupado en sus actividades
habituales, cuando esto es posible, favorece el proceso de la cura. El rechazo que
propongo es a la utilizacin generalizada, desmedida, contraindicada y perversa de la
medicacin, tal como se est practicando en nuestra sociedad, en la que el medicamento
se ha transformado en un objeto ms, cuyo consumo se publicita y promueve mediante
una mercadotecnia similar a la que se usa para imponer una nueva gaseosa, colonia o
prenda de vestir, con el objetivo adems de que pueda despreocuparse de sus problemas,
insensibilizarse ante la frustracin y los sentimientos molestos y evitar pensar. Todo lo
cual no le permite enfrentar la vida con los reflejos y la creatividad necesarios para
resolver verdaderamente sus problemas. En 1996, en su libro El precio del bienestar, el
profesor Edouard Zarifian escribi: El presunto enfermo es de hecho un desdichado, el
medicamento una sustancia que le procura bienestar y el mdico el recurso ms fcil y
menos oneroso para un desdichado que acepta seguir sindolo.

Habitualmente la depresin se hace presente bajo la forma de un estado de tristeza,

inapetencia, apata y desnimo. En condiciones normales forma parte de un mecanismo
elaborativo de las prdidas; un mecanismo destinado a que el sujeto no quede afectiva y
libidinalmente adherido al objeto perdido; este proceso psquico le permite desprenderse
del mismo y continuar con la dinmica de la vida. Ni la psiquiatra clsica ni el
psicoanlisis le dieron a la depresin una entidad clnica autnoma. En su complejidad,
el mecanismo fue denominado, por Freud, duelo.
La prdida, por antonomasia, suele ser el fallecimiento de un ser querido. La etapa
depresiva del duelo se constituye como la manera, lenta y progresiva, en que el sujeto se
va acostumbrando a la prdida y a separarse del objeto perdido. Cuando por alguna
circunstancia el duelo no tiene lugar y la persona no hace el proceso depresivo, corre el
riesgo de no separarse, de quedarse pegada a un cadver y de, progresivamente, prdida
tras prdida sin elaborar, transformarse, metafricamente, en una suerte de transportador
de cadveres. Queda entonces bajo el riesgo de que un episodio actual le desencadene
un estado depresivo, una crisis depresiva o incluso una depresin crnica.

El duelo, y la consecuente depresin, pueden producirse no slo por la muerte de un ser

querido. Su enfermedad o la propia, el deterioro, el estado de malestar, el fracaso, el
alejamiento de un ser querido tambin implican prdidas que deben ser elaboradas.
Suspender una asignatura, repetir curso, perder el empleo, fracasar en un proyecto, no
ser reconocido meritoriamente tal como se esperaba, ser robado, perder dinero, son
algunos ejemplos de otras prdidas que tambin requieren el proceso elaborativo del
duelo.

En muchas situaciones, determinar la causa que ha provocado el proceso depresivo del

consultante puede ser difcil. En un artculo titulado Los que fracasan cuando triunfan,
Freud describe los procesos patolgicos y sintomticos en que puede caer un sujeto al
ver cumplidos sus proyectos, sus sueos, sus ilusiones, sus expectativas. Por ejemplo, el
estudiante que, despus de muchos aos de vida organizada y dedicada, sale de la
universidad con su diploma bajo el brazo: siempre pens que se iba a ser uno de los
das ms felices de su vida, y de repente se encuentra encerrado en su cuarto, triste,
lloroso, con el agravante de que l y todos los que lo rodean suponen que debiera
sentirse feliz. Veinte aos de su vida previstos, programados, rtmicamente establecidos
en un calendario, se han terminado. Y ahora qu? Ahora tiene que comenzar
nuevamente a proyectar su futuro.

La consecucin de cualquier objetivo importante en la vida puede culminar en un

proceso depresivo. Que puede ser breve y, en consecuencia, normal. O que puede
constituirse en una patologa paralizante y, en consecuencia, en un sntoma. La
depresin posparto, que a veces se constituye en una autntica locura posparto, es una
manifestacin habitual de la que la embarazada y su familia deberan estar advertidas.

La pareja de novios que ha dedicado durante aos la mayor parte de su energa libidinal
a instalar su piso y preparar su boda, se hace la ilusin de que el viaje de bodas va a
constituir la apoteosis de su felicidad. Y muchas veces se descubren, frente a frente, en
la habitacin de un hotel, sumidos en un estado depresivo. Tantos aos de ilusiones y
proyectos ya se han cumplido. Ahora habr que inventarse una nueva etapa con nuevas
ilusiones y proyectos. Sin stos, sin fantasas, sin deseo, sin objeto, la vida se hace poco
soportable.

La energa afectiva, amorosa, ertica y sexual tiende a depositarse en un objeto. Cuando

el objeto desaparece, el sujeto, ante la prdida, entra en un proceso de malestar
elaborativo, que es el duelo. Se produce una cada fantasmtica, que lo coloca ante la
cruda inexistencia de lo que Jacques Lacan denomin objeto a, que lo deja inerme
ante su inevitable destino final. La reconstruccin de su constructo fantasmtico
requiere la posibilidad de depositar la libido en un nuevo objeto. Para ello debe
previamente deslibidinizar, retirar la carga afectiva depositada en el objeto perdido. Esta
posibilidad sostiene el proceso elaborativo del duelo y es el camino de salida del estado
depresivo.

El proceso de duelo puede presentar tres momentos diferenciados, aunque no todos sean
indispensables para cumplir con ste. Estos tres momentos, ya descritos por Freud, son
la negacin, la mana y finalmente la depresin.

El aparato psquico, el inconsciente, cuya funcin es asegurar la supervivencia, tiende a

proteger el cuerpo de toda intrusin del goce mortfero. Es lo que intenta mediante el
mecanismo de negacin, como parte generalmente inicial del proceso de duelo. Cuando
ello ocurre, el sujeto niega la prdida, pone en duda que la repentina prdida se haya
producido realmente. Mientras tanto, el sujeto, inconscientemente, se va preparando
para asumirla gradualmente.

El segundo mecanismo posible que el duelo pone en funcionamiento es la mana. Es lo

que a veces provoca que la situacin desgraciada desencadene risa. Uno llega
circunspecto a un velatorio y se encuentra con que los deudos, en rueda, se dedican a
contar chistes y festejarlos riendo.

Finalmente, debe surgir lo inevitable: el estado depresivo. Sin proceso depresivo no hay
elaboracin del duelo. Para poder llegar a libidinizar un nuevo objeto que le permita
mantener el sentido de la vida, el sujeto debe deslibidinizar el objeto perdido. El proceso
depresivo tiene esa finalidad. Si sta no se cumple, lo que debera ser una depresin
normal, temporal, puede conducir a depresiones crnicas y conductas nostlgicas. El
sujeto queda libidinalmente pegado al objeto perdido. Por ejemplo, la viuda que nos
ensea orgullosamente el despacho de su marido fallecido hace quince aos. Nada ha
sido removido de su sitio. Como si estuviera aguardando su regreso.

La resistencia del individuo a cumplir el proceso depresivo impide la deslibidinizacin

del objeto. El sujeto queda adherido a un cadver, a la pareja perdida, al hijo que se ha
ido a vivir lejos, a la tierra que ha tenido que abandonar, a su propio cuerpo que ha
perdido las facultades de la juventud. Todas estas circunstancias pueden manifestarse
mediante estados de depresin patolgicos y, en muchos casos, crnicos. Pero, en la
sociedad capitalista globalizada contempornea, el sujeto deprimido, con su apata, su
desinters, su inhibicin y su imposibilidad, transgrede las exigencias de rendimiento
econmico, productividad y consumo en las que se apoya el sistema y que necesita el
mercado. Entonces, la industria farmacutica ofrece atajos, presuntamente ms
rentables: esos estados depresivos corresponden a niveles bajos de serotonina, sustancia
que acta como neurotransmisor en el sistema nervioso central y otros rganos.
Entonces el psiquiatra, pero tambin el mdico generalista, asesorados por los
laboratorios farmacuticos, responden a la queja del paciente por su estado, considerado
depresivo, administrndole, como teraputica universal, medicamentos cuyos
componentes activos son la fluoxetina y la paroxetina, recaptadores de la serotonina.

Los estados depresivos quedan as reducidos a un desorden qumico. El medicamento,

en estos casos, es inseparable del criterio de reducir todo proceso subjetivo a procesos
qumicos. El medicamento puede o no suprimir el sntoma depresivo. Cuando lo
consigue, es probable que condene al sujeto a vivir toda su vida drogado, sometido a su
poder adictivo y a sus minusvalidantes efectos secundarios. Lo que no conseguir es que
el sujeto cumpla el proceso depresivo que el duelo exige, para desprenderse
afectivamente de los objetos perdidos y quedar en condiciones de libidinizar nuevos
objetos.

El psiquiatra estadounidense Peter Kramer, en su libro Escuchando al Prozac, hace

referencia a un diagnstico en los siguientes trminos: No s muy bien de qu se
trataba pero, si el paciente respondi bien a un antidepresivo, entonces era un
deprimido. Estamos, como se puede apreciar, ante una clnica que se organiza, no en
relacin con una persona concreta que consulta por su malestar, provocado por las
vicisitudes de su historia individual, sino en relacin con un frmaco que se administra
experimentalmente, de una manera generalizada, a todos los pacientes cualquier sea el
criterio diagnstico. Y, insistamos, no slo lo administran los psiquiatras: actualmente es
mucho mayor la cantidad de recetas de antidepresivos extendidas por mdicos del resto
de los especialidades, tales como generalistas, de cabecera y de familia.

Estamos ante la clnica globalizada del consumo del frmaco, que se dedica a colocar
continuamente nuevas sustancias a disposicin del mercado, intentando borrar nuestra
condicin de sujetos individualizados, resultado de una historia particular, y que se
propone someternos totalitariamente a la condicin de usuarios y consumidores pasivos.

DEBATE SOBRE LA MEDICACION PSICOFARMACOLGICA

Los antidepresivos son muy seguros

Por Sergio Halsband *

El artculo publicado en Pgina/12 el 30 de noviembre pasado, bajo el ttulo

Desdeprmansen!, firmado por Juan Pundik, contiene una serie de afirmaciones que
contradicen las evidencias cientficas actuales y que pueden inducir a la poblacin a
concepciones errneas acerca de la depresin y el padecimiento humano. Me limitar a
comentar algunos ejemplos: Los efectos secundarios psicosomticos transforman al
depresivo en un zombi con afecciones somticas de toda naturaleza. Los
antidepresivos, como la mayora de los frmacos de uso mdico cuyo empleo nadie
cuestiona, pueden tener efectos colaterales que, en la gran mayora de los casos, no
implican riesgos y no suelen afectar a ms de uno o dos pacientes cada diez. La
presentacin de un paciente bien medicado con un antidepresivo no es la de un zombi,
si con eso el autor quiere significar que se trata de alguien que est demasiado sedado.
Algunos antidepresivos pueden tener efectos sedativos y se los aprovecha para
administrarlos por la noche cuando, adems de depresin, hay insomnio. Aunque los
antidepresivos modernos son drogas muy seguras y de muy buena tolerancia, los
mdicos tomamos en cuenta los posibles efectos colaterales y procuramos que el
paciente tolere bien la medicacin.

La medicacin antidepresiva genera adiccin. No se han reportado casos de adiccin

a antidepresivos en ninguna publicacin conocida. En mi prctica profesional he
atendido una cantidad muy grande de adictos a sustancias y jams conoc a un adicto a
antidepresivos. Cierta vez se descubri que un antidepresivo, el amineptino, poda llegar
a ser adictivo y se lo retir del mercado.
Slo debiera ser administrado por tiempo limitado y como puente para darle tiempo a
que funcione la terapia. No s a qu tiempos limitados se refiere el autor ni qu
criterios emplea para decir que una terapia funciona, pero existen normativas
internacionales que recomiendan la duracin de un tratamiento farmacolgico
antidepresivo segn las caractersticas de la depresin. La interrupcin prematura de
dicho tratamiento puede llevar a una recada de la depresin, a veces ms grave y difcil
de tratar que el episodio anterior.

Entonces el psiquiatra, pero tambin el mdico generalista, asesorados por los

laboratorios farmacuticos, responden a la queja del paciente por su estado considerado
depresivo administrndole, como teraputica universal, medicamentos cuyos
componentes son la fluoxetina y la paroxetina, recaptadores de serotonina. Afirmar en
general que la fuente de los mdicos es el asesoramiento de los laboratorios es casi
agraviante. En mi funcin docente de psicofarmacologa he visto pasar centenares de
profesionales (muchos de ellos psicoanalistas) muy estudiosos del tema desde fuentes
cientficas, conscientes de la importancia del psicofrmaco como herramienta
teraputica para el alivio del sufrimiento humano. Muchos de nosotros estudiamos
permanentemente las publicaciones sobre psicofarmacologa para mantenernos
actualizados, pero efectuamos una lectura crtica de las mismas y las adaptamos a
nuestra prctica, adecundonos a la realidad nacional. La fluoxetina y la paroxetina (que
no son los nicos antidepresivos: hay muchos ms) no son recaptadores de serotonina,
sino todo lo contrario: inhibidores de la recaptacin de la serotonina.

Los estados depresivos quedan as reducidos a un desorden qumico. El medicamento

en estos casos es inseparable del criterio de reducir todo proceso subjetivo a proceso
qumico. Esto es falso de toda falsedad. La gran mayora de nosotros hemos dejado
atrs todo tipo de reduccionismo, psicolgico o biolgico, y buscamos para beneficio de
nuestros pacientes la integracin de recursos, especialmente la farmacoterapia con la
psicoterapia, sea esta psicoanaltica (en sus diferentes variantes), cognitiva, sistmica,
gestltica, etctera. Se ha demostrado que la psicoterapia tambin puede mejorar el
funcionamiento cerebral en los niveles qumico y biolgico.

Los antidepresivos han salvado muchas vidas ya que muchos deprimidos no tratados se
suicidan y mejorado la calidad de muchsimas otras. La depresin crnica daa el
cerebro y puede destruir neuronas e impedir la generacin de otras nuevas. Los
antidepresivos y la psicoterapia pueden revertir este proceso.

Los antidepresivos, como los otros frmacos y tambin las psicoterapias, pueden usarse
bien y ayudar o usarse mal y perjudicar. Debe hacerse un uso racional y adecuado del
psicofrmaco, lo cual vale para cualquier otra prctica. En todo caso, la suma de
recursos siempre da mejores resultados que cada uno por separado.

* Presidente del Captulo de Psicofarmacologa de la Asociacin de Psiquiatras

Argentinos (APSA).
DEFICIT DE ATENCION DE UN NIO MUY ATENTO

rbol con hojas pegadas

Por Marta Davidovich *

Una seora pide una entrevista por indicacin del psiclogo escolar. Su hijo de siete
aos ha comenzado el segundo grado de la primaria y no aprende. En las condiciones en
que se encuentra, repetir. Se presentan a la entrevista el padre y la madre y me
informan acerca del nio. Tomo nota de la informacin que me proporcionan y les
propongo una cita para el nio y posteriormente una nueva entrevista con ellos.

El informe del psiclogo escolar diagnostica TDA, Trastorno de Dficit de Atencin,

con las siguientes caracersticas: No presta atencin. Incurre en errores. No mantiene la
atencin ni en actividades ldicas. Parece no escuchar. No cumple las instrucciones. No
finaliza las tareas. No se sabe organizar. Est permanentemente distrado. No aprende.

Con este informe, el pediatra ha indicado medicar con ritalina y consultar a un

psiclogo. Los padres se resisten a someter al nio a medicacin. Han comprado la
ritalina, pero los efectos secundarios indicados en el prospecto los atemorizaron.

A la entrevista siguiente llega el nio con su madre. En la sala de espera me presento al

nio y lo hago pasar a la consulta. Me explica que tiene los bolsillos llenos de hojas de
rboles que fue recogiendo por el camino, ya que la maestra las pidi para un trabajo a
realizar en clase.
En la consulta he dispuesto juguetes y materiales tales como hojas de papel, rotuladores
de colores, tijeras, pegamento y plastilina. Al verlos el nio se inclina y comienza a
jugar con los cochecitos, para luego ir probando cada uno de los juguetes. Finalmente
coge los rotuladores, se da la vuelta y me pregunta: Puedo pintar?. S, puedes
pintar. Dibuja un rbol sin hojas. Se queda mirando el dibujo y comienza a sacar hojas
de sus bolsillos. Se da vuelta con una barra de pegamento en la mano y me pregunta:
Puedo pegar?. S. Puedes pegar. Pasa la barra de pegamento por donde ha dibujado
las ramas del rbol, va seleccionando hojas y las pega. Se queda mirando lo que ha
hecho y, sealando con el dedo, me dice: Pero estas hojas no son de este rbol.

La entrevista ha durado veinte minutos. Le hago saber que sus padres lo tendrn al tanto
de prximas entrevistas. Al da siguiente tengo entrevista con los padres. Les pido que
me relaten la historia del nacimiento del nio. La seora mira azorada a su marido. Se
han puesto nerviosos. La madre, con voz temblorosa, dice: Este nio es adoptivo.
Eso es lo que ha motivado mi pregunta, les aclaro. Pero nadie lo sabe contina la
madre. Nos organizamos para que una mujer embarazada que no quera tener el nio
me lo cediera y para que un obstetra certificara que lo haba parido yo.

El nio lo sabe, respond. Les expliqu que este saber del nio era inconsciente y me
lo haba trasmitido a travs de los dibujos. Les di mi opinin: El nio se ha hecho
cmplice inconsciente. Nadie debe saberlo. El tampoco debe saber. Para no saber, debe
no aprender.

Y esto cmo se soluciona?, pregunt el padre. Contndole al nio su verdadera

historia, respond. Ella se puso a llorar diciendo que no poda hacer eso, que iba a traer
problemas, que no se senta en condiciones de enfrentar la situacin. La invit a tener
entrevistas individuales para que pudiera entender qu le impeda enfrentar la situacin,
y tambin seguir teniendo entrevistas con el nio.

Al cabo de un tiempo, el nio coment en sesin la historia de su origen, del que haba
sido informado por sus padres. No manifest ningn tipo de reaccin negativa. Aprob
el primer trimestre y la jefa de estudios notific a los padres que los obstculos en el
aprendizaje haban sido superados, que el nio haba cambiado radicalmente de actitud
y que ya no haba riesgo de repeticin de curso.

* Psicoanalista.

CRITICA A UNA DIFUNDIDA CLASIFICACION PSIQUIATRITA

Un manual que es un gran negocio

Por Silvia Fendrik *

DSM-IV son las siglas con las que se designa el Manual diagnstico y estadstico de los
trastornos mentales, aprobado por la Asociacin Norteamericana de Psiquiatra, en su
cuarta edicin. El DSM ha escapado al mbito especfico de la psiquiatra y comienza a
ocupar otros territorios: escuelas, gabinetes, hospitales, mdicos clnicos, juzgados, en
distintos pases.

Establecer el lmite entre normal y anormal mediante el DSM es cada vez ms difcil.
Los norteamericanos han declarado como trastorno la adiccin a la computadora, al
chat, a la ciruga esttica... No lo pueden parar, y en realidad no lo quieren parar, porque
es un gran negocio. Si determinada conducta es diagnosticada como trastorno
psiquitrico, los seguros mdicos estn obligados a cubrir el tratamiento, por lo cual los
laboratorios fabricantes de psicofrmacos estn muy entusiasmados con la ampliacin al
infinito de los criterios.

El DSM-IV viene a psiquiatrizar la psicopatologa de la vida cotidiana: toda conducta

ms o menos extraa puede ser definida y medicada como un trastorno. En
realidad, el DSM resulta ser una ampliacin ad infinitum de lo que todos los padres
normales esperaran de sus hijos: que sean buenos, cariosos, adaptados, que
aprendan bien sus lecciones, que coman bien. Pero, hay que acotar, esos normales
padres pertenecen ms bien a la clase media norteamericana: no se trata de los muy
pobres, analfabetos, desquiciados ellos mismos; ni siquiera de los muy ricos, tambin
desquiciados por todo tipo de excesos. La referencia implcita, la norma, el promedio no
explcito, es la clase media modelo, cuyos hijos no deben ser diferentes de los padres
modelizados por el american way of life, el sistema de valores que, a partir de la
Segunda Guerra Mundial, Estados Unidos impuso como el nico respetable en
Occidente.

Por eso, no cualquier conducta va a parar al DSM: slo aquellas que tienen capacidad de
reproducirse y de reproducir los desvos temidos, o sea, esperados, aquellos que ms
trastornos nos traen, o sea, los que ms nos trastornan. Por ejemplo: las Torres Gemelas.
No es esperable que la gente tenga reacciones completamente inesperadas frente a un
acontecimiento completamente inesperado (al menos por la gran mayora de los
norteamericanos)? Pero la poltica de Bush fue crear una paranoia colectiva,
homogeneizando lo inesperado a fin de que todo el mundo espere otro 11 de septiembre.
El deseo de aislamiento, el terror, la depresin, la abulia, el sinsentido, el
oposicionismo, respuestas que podran ser esperables, se vuelven inesperadas,
desviadas, son trastornos. Lo que se espera, con esperanza, es que todo el mundo est
paranoico.

Si un nio pierde a sus padres, qu es lo esperable? cunto tiempo se tolera su duelo?

Seis semanas? Seis meses? Los mrgenes de tolerancia a lo esperable, antes de que se
vuelva inesperado, tambin forman parte de la manipulacin del DSM. Cuanto ms se
amplan los criterios diagnsticos, ms difcil es hacer el diagnstico preciso, ese que
respete la cantidad de signos que el mismo DSM propone para evitar diagnsticos
errneos. Pero no olvidemos la relacin tan ntima entre lo que se tolera y la
medicacin. La medicacin se aplica ms all de que el trastorno haya encontrado,
entre tantos pares de zapatos, la horma justa que la justificara.

* Psicoanalista.