Está en la página 1de 51

Curso de adaptacin al grado en Fisioterapia

Facultad de Ciencias de la Salud

Universidad de Jan
Facultad de Ciencias de la Salud

Trabajo Fin de Grado

Efectividad de la terapia
manual en el manejo del
dolor en el trastorno
temporomandibular

Alumno: Manuel Carlos Calahorro Urea

Tutor: Prof. Da. Raquel Gonzlez


Dpto.: rea de fisioterapia

Junio, 2014
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.

Calahorro Urea, M.C.

Resumen Abstract

Introduccin: El dolor es la principal causa que motiva la Introduction: Pain is the main cause behind the medical
consulta mdica. El trastorno temporomandibular (TTM) es consultation. Temporomandibular disease (TMD) is a group
un conjunto de condiciones clnicas (dolorosas o of clinical conditions (painful or disfunctional) that affects
disfuncionales) que afectan a la musculatura masticatoria the masticatory muscles and/or the temporomandibular
y/o a las articulaciones temporomandibulares (y/o joints (and/or associated structures) or both and belongs to
estructuras asociadas) o a ambas y que pertenece a un a craniofacial pain problems subgroup. Its prevalence is very
subgrupo de problemas de dolor craneofacial. Su high, and it appears more frequently in women than in men.
prevalencia es muy alta, apareciendo con ms frecuencia en Among the procedures for the resolution of this pain, we find
mujeres que en hombres. Entre los procedimientos para la the manual therapy, which has been demonstrated by
resolucin de este dolor, se encuentra la terapia manual, la several authors as an effective method in the treatment of
cual ha sido demostrada por varios autores como un mtodo this disease development. Objective: To evaluate the
eficaz en el tratamiento del dolor que se produce en el effectiveness of manual therapy, as a single technique or
desarrollo de este trastorno. Objetivo: Evaluar la efectividad combined with other techniques for pain reduction.
de la terapia manual, como tcnica nica o combinada con Methods: The databases consulted were Pubmed (Medline),
otras tcnicas para la reduccin del dolor. Mtodos: Las Scopus and PEDro. Prospective RCTs have been chosen, with
bases de datos consultadas han sido Pubmed (MedLine), sample size of 30 subjects (human) or higher, in which there
Scopus y PEDro. Se han escogido ECAs de tipo prospectivo, are, at least two groups, and those who apply manual
con tamao muestral de 30 individuos (humanos) o superior, therapy as a treatment technique. Also in the study should
en los que existan, al menos dos grupos, y en los que se be measured pain as a variable. Has been excluded those
aplique terapia manual como tcnica de tratamiento. studies that did not compare the results obtained in both
Adems en el estudio debe medir como variable el dolor. Se groups, written in a different language that are not English
excluirn aquellos estudios que no comparen los resultados or Spanish, not yet made (study protocols) and scored less
obtenidos en ambos grupos, redactados en otro idioma than 5/10 on the PEDro scale. Has been excluded those
diferente al ingls o espaol, no realizados (protocolos de articles not found in full text. Results: We have collected a
estudio) y con puntuacin inferior a 5/10 en la escala PEDro. total of 10 studies after application of inclusion and
Se excluirn los artculos no encontrados a texto completo. exclusion criteria. They studied the effectiveness of manual
Resultados: Se han reunido un total de 10 estudios tras la therapy versus other therapies or versus placebo for the
aplicacin de los criterios de inclusin y exclusin. En ellos se treatment of symptoms such as pain. Conclusion: We have
estudia la efectividad de la terapia manual frente a otras demonstrated the effectiveness of manual therapy in the
terapias o frente a un placebo para el tratamiento de treatment of pain in the TMD in, at least, 9 articles.
sntomas como el dolor. Conclusin: Se ha demostrado la
eficacia de la terapia manual en el tratamiento del dolor en
el TTM en, al menos, 9 estudios.

Palabras clave: terapia manual; trastorno Keywords: manual therapy; temporomandibular

temporomandibular; TTM; dolor crnico. disease; TTM; chronic pain.

1
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.

Calahorro Urea, M.C.

INTRODUCCIN:

El dolor es frecuentemente el principal motivo de consulta mdica en nuestro pas. La IASP


(International Association for the Study of Pain), define el dolor como una experiencia sensorial
y emocional desagradable asociada con una lesin presente o potencial o descrita en trminos
de la misma. Como condicin subjetiva, el dolor puede ser clasificado de muchas y muy diversas
formas abarcando muchos mbitos (duracin, intensidad, regin). Es por ello que en 1994,
debido a la necesidad de organizar la identificacin y diagnstico del dolor, la IASP crea una
clasificacin de acuerdo a unas caractersticas concretas: regin del cuerpo que presenta dolor,
sistema que causa el dolor, duracin y recorrido del dolor, intensidad y tiempo de instauracin,
y etiologa.1
En cuanto al trastorno temporomandibular (TTM) lo definiremos como un conjunto de
condiciones clnicas (dolorosas o disfuncionales) que afectan a la musculatura masticatoria y/o
a las articulaciones temporomandibulares (y/o estructuras asociadas) o a ambas y que
pertenece a un subgrupo de problemas de dolor craneofacial.

La prevalencia de este trastorno es ms alta en mujeres que en hombres, en una relacin entre
4-1 y 7-1, entre los 20 y los 50 aos. Entre un 40 y un 75% de la poblacin presenta al menos un
signo detectable relacionado con TTM y entre un 26 y un 33%, un sntoma relacionado con el
TTM, de los cuales solo el 10% presentaba sntomas lo suficientemente graves para acudir a
tratamiento. Los sntomas se resuelven espontneamente en el 40% de los casos. Las
desviaciones o chasquidos que pueden aparecen durante la apertura se producen en
aproximadamente la mitad de la poblacin asintomtica.2

Entre los sntomas ms comunes se encuentra el dolor facial unilateral, localizado comnmente
en la articulacin, mandbula y msculos masticatorios, pudiendo irradiarse hacia el odo, la
regin periorbitaria y temporal y con frecuencia al cuello. El dolor se suele describir como un
dolor sordo y constante que empeora en determinados momentos del da. El inicio del trastorno
puede ser agudo con sntomas moderados y de duracin limitada, con ataques de dolor ms
severo, a modo de cuchillada, que suelen producirse con los movimientos de la mandbula.
Tambin se puede desarrollar un cuadro de dolor crnico con dolor persistente asociado a
factores psicosociales.

El dolor puede estar presente a diario o de forma intermitente. Por norma general los pacientes
suelen tener intervalos asintomticos.3

1
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.

Calahorro Urea, M.C.

Algunos de los signos que con ms frecuencia nos ayudarn a distinguir ste trastorno es la
aparicin de movimientos mandibulares limitados o dolorosos al realizar acciones como hablar,
masticar o morder. Adems, el paciente, suele referir sensacin de bloqueo de la mandbula,
con dificultad o incapacidad para la apertura (ms frecuente) o bloqueo al cierre. Estos sntomas
suelen empeorar por la maana, particularmente en pacientes con parafunciones, bastante
frecuentes, de apriete dentario nocturno (bruxismo).

Por ltimo, cabe comentar la presentacin de desviaciones de la mandbula hacia el lado


afectado, asociado a chasquidos articular que suelen presentar.3

La etiologa de este trastorno fue descrita en 1934 por James Costen, quien atribuy la causa a
la mala oclusin y a la alteracin en el posicionamiento articular.

En la actualidad la revisin de los factores etiolgicos (biomdicos, psicolgicos y psicosociales)


responsables del desarrollo de un TTM, no aportan ninguna conclusin de la existencia de una
nica causa como factor responsable del desarrollo de un TTM. La causa se considera
actualmente multifactorial, con factores biolgicos, conductuales, medioambientales, sociales,
emocionales y cognitivos, que exclusivamente o una combinacin de ellos, contribuyen al
desarrollo de los signos y sntomas del TTM.4

Entre los posibles factores de riesgo del TTM podemos encontrar:

1) Factores oclusales como la calidad y cantidad de las piezas dentales y las fuerzas intraorales
que pueden dar lugar a mordidas profundas o abiertas.

Un estudio con un seguimiento de 9 aos muestra que los sujetos con arcos dentales ms cortos
(prdida de piezas posteriores) tienen una prevalencia, severidad y fluctuacin de los sntomas
y signos de TTM, comparados con sujetos con arcos dentales completos.5

Para el tratamiento de estas alteraciones oclusales, no hay ninguna evidencia en los ensayos
clnicos aleatorizados, donde el ajuste oclusal trate o prevenga los TTM. Por tanto, los ajustes
oclusales no deben ser recomendados para el manejo o prevencin de los TTM.6

2) Las parafunciones son definidas como aquellas conductas motoras o actividades musculares
que no tienen una finalidad funcional.

Al hbito involuntario de apretar o rechinar las estructuras dentales sin propsitos funcionales
se denomina bruxismo y por tanto, corresponde a una parafuncin.7 Se ha descrito presente en
un tercio de la poblacin mundial y en un 6 a 8% de los sujetos de edad meda.

2
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.

Calahorro Urea, M.C.

No existe predileccin por ningn sexo, disminuye con la edad y 1 de cada 5 pacientes con
bruxismo tiene sntomas de dolor orofacial, al parecer, no hay asociacin con el TTM crnico en
aquellos sujetos que realizan apriete dentario, pero en aquellos que unen el apriete al
deslizamiento parece existir cierta asociacin.

El bruxismo est fuertemente relacionado con la disfuncin de los msculos masticatorios y no


tanto con los trastornos discales ni patologas articulares.

Existen dos formas de tratar este factor de riesgo:

Tratamiento con placa de estabilizacin (PE):

La PE es una placa de acrlico dura que proporciona una oclusin ideal temporal y removible.
Pretende disminuir la actividad muscular anormal produciendo un equilibrio neuromuscular.

No hay pruebas suficientes a favor o en contra del uso del tratamiento con PE si los comparamos
con otras intervenciones activas (acupuntura, biofeedback, ejercicios u otras placas).Aunque
hay pruebas dbiles que sugieren que el uso de la PE puede ser beneficioso para reducir la
intensidad del dolor en reposo y a la palpacin si se compara con sujetos que no reciben ningn
tratamiento (esperar y ver).8

Tratamiento conductual:

Estos pretenden modificar las formas de reaccin del individuo y de su entorno:

Reducir toda actividad durante la segunda mitad de la tarde, descansar 60 o 90 antes de dormir,
no intentar resolver conflictos o discutir intensamente antes de dormir, aplicar tcnicas de
relajacin durante el da y antes de dormir, optimizar la forma fsica evitando ejercicios extremos
en la 2 mitad de la tarde, evitar el consumo de alcohol y bebidas estimulantes, as como
comidas copiosas antes de dormir, no fumar en la 2 mitad de la tarde, ya que la nicotina
aumenta el tono muscular y aligera el sueo o tener un ambiente de sueo favorable y tranquilo,
con una temperatura ambiente de 18 C son algunas de las recomendaciones que se suelen dar
a estos pacientes.

Adems del bruxismo es muy frecuente la parafuncin lingual, cuyo tratamiento se realiza sobre
todo con tcnicas de reeducacin muscular.

3) Los traumatismos son un factor relevante ya que un 45% de los pacientes con TTM sufrieron
un traumatismo facial o cervical antes del inicio de los sntomas.

3
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.

Calahorro Urea, M.C.

Algunos traumatismos como el latigazo cervical (whiplash) demuestran una asociacin baja con
los TTM, sugiriendo que el latigazo cervical, por s solo, no es un factor de riesgo de importante
para el desarrollo de un TTM.

Estos traumatismos pueden surgir adems por una entubacin endotraqueal o colisiones en la
realizacin de actividades deportivas.9, 10

4) La hiperlaxitud congnita benigna es otro de los factores que se ha demostrado que puede
estar implicado en el TTM.

5) Algunos factores psicolgicos como el estrs, la personalidad o la depresin han sido


estudiados por psiclogos y se ha demostrado que los pacientes con TTM crnico padecen
rasgos y alteraciones psicolgicas similares a aquellos que sufren otros cuadros de dolor
musculoesqueltico crnico (cefalea tensional, dolor lumbar).

Existe evidencia suficiente que permite asociar factores psicolgicos y psicosociales a los TTM,
pero existe poca evidencia de que por s solos sean factores etiolgicos.11

6) Los factores de edad y gnero influyen en la aparicin de los TTM ya que las mujeres,
concretamente entre 20 y 50 aos, tienen ms riesgo de padecer un cuadro de TTM crnico,
debido a factores hormonales, constitucionales, psicosociales, etc.

Por ejemplo, el riesgo de TTM es un 30% mayor en mujeres que reciben tratamiento hormonal
postmenopausia y, aproximadamente, un 20% en mujeres que utilizan anticonceptivos orales.

Un factor clave es el papel de las hormonas en la inflamacin y la evidencia de que las mujeres
tienen una mayor respuesta inflamatoria ya que se pueden ver alteradas las vas que participan
en la modulacin del dolor.12

7) Los factores genticos estn implicados directamente con la hiperlaxitud congnita benigna,
entre otros.

8) Patologas sistmicas13 Entre las que podemos englobar a las infecciones por proximidad
(otitis, mastoiditis, parotiditis o rinosinusopatas); las infecciones sistmicas (sfilis, tuberculosis
o neumona); las enfermedades sistmicas (procesos tumorales, fibromialgia, artritis
reumatoide o esclerosis mltiple) y alteraciones intraarticulares (del complejo cndilo-disco,
desplazamientos discales anteriores, luxaciones con o sin reduccin, capsulitis, retrodiscitis,
etc.)

4
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.

Calahorro Urea, M.C.

Antes de preocuparnos por la seleccin del mejor tratamiento, es importante detenernos y


reflexionar sobre la prevencin de los TTM, donde es fundamental el diagnstico precoz y el
control de los factores que se atribuyen a estos. Siempre se ha de individualizar y personalizar
cada caso, pero en lneas generales y en funcin de dichos factores, tenemos las siguientes
opciones: tratamientos de ortodoncia en caso de maloclusiones dentarias, evitar prdidas de los
primeros molares permanentes, control de las interferencias oclusales en revisiones peridicas
y al concluir cualquier tratamiento estomatolgico, control del bruxismo con placas de descarga
nocturna, as como del estrs, ansiedad, depresin con psicoterapia, relajacin, tratamiento
psiquitrico y farmacolgico, estudio y tratamiento de las alteraciones del sueo y modificacin
de los hbitos posturales.14

En aquellos pacientes en que los TTM ya estn instaurados, se recomiendan las siguientes
indicaciones: evitar las aperturas muy amplias de la boca, as como protruir la mandbula,
masticar chicle, morderse las uas, debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para
masticar, tener una higiene bucal adecuada, masticar por los 2 lados de la boca (mantener el
mismo lado habitual de masticacin), realizar ejercicios de relajacin muscular, eliminar hbitos
orales como fumar en pipa, no respirar por la boca, no apretar o rechinar los dientes, evitar
posiciones incorrectas del tronco, el cuello y la cabeza, evitar malposicin o prdida de los
dientes. En caso de que esto ltimo ocurra, rehabilitar lo ms pronto posible.14, 15, 16

Cuanto antes se produzca la recuperacin de la funcin normal de la boca, menores sern las
repercusiones. Si dejamos que evolucionen estas alteraciones, ms serias y difciles de recuperar
sern las lesiones.15, 16

El tratamiento de los TTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias terapias.
Por esta razn, se considera que el tratamiento es multimodal, dando lugar a tratamientos
combinados. En ocasiones con una sola terapia es suficiente.17

En la mayora de los casos, los primeros esfuerzos estn encaminados al alivio del dolor y el
restablecimiento de la afeccin. Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacin, es decir,
restaurar la funcin normal de los msculos masticatorios y de la ATM, y lograr una correcta
relacin entre la oclusin y articulacin, adems del control de hbitos perniciosos.18

Se utiliza la terapia de soporte, que incluye varias opciones: medicamentosa, fisioterapia,


psicoterapia, laserterapia, acupuntura, magnetoterapia, entre otras.17

5
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.

Calahorro Urea, M.C.

Terapia farmacolgica:

El tratamiento masivo con frmacos no es solucin absoluta, sino que por el contrario, provoca
y aumenta el peligro de reacciones alrgicas y disfunciones bsicas. El mejor medio consiste en
las amplias posibilidades de la fisioterapia por sus formas diferentes de actuar y por los
resultados obtenidos.19

Dentro de los frmacos ms utilizados tenemos los anestsicos locales, analgsicos,


antiinflamatorios no esteroideos (sedantes, ansiolticos, antidepresivos y relajantes musculares)
e inyecciones de corticoides intrarticulares.20

Fisioterapia:

Entre cuyas herramientas ms utilizadas se encuentra la cinesiterapia21, definida como el


conjunto de procedimientos dirigidos a la proteccin y recuperacin de las funciones de
estructuras mviles, mediante el empleo de movimientos pasivos y activos e indicada para la
conservacin y aumento de la amplitud del movimiento articular, correccin de defectos
posturales y actitudes viciosas ya instauradas, recuperacin de propiedades especficas de los
msculos (trofismo, fuerza contrctil, resistencia a la fatiga), relajamiento muscular, estabilidad
articular, alivio del dolor, mejorar las condiciones circulatorias, mejorar la percepcin y
propiocepcin corporal.

Otra tcnica a utilizar es la mecanoterapia21, en la que se utilizan aparatos protsicos o no para


limitar o ampliar los movimientos mandibulares. Pueden usarse conos enrollables, los cuales
poseen anillos en espiral, mayores en la base que van disminuyendo en tamao hacia la cspide,
con un apoyo para ser manipulado con el objetivo de forzar una abertura de las arcadas
dentarias. Tambin pueden usarse pinzas de la ropa o depresores linguales en tamaos
crecientes unidos por bandas adhesivas. Existen adems automovilizadores y guas sagitales.

La masoterapia21 emplea un conjunto de manipulaciones teraputicas en tejidos conjuntivos,


basadas en movimientos y presin, adaptados a la regin a tratar. Est indicada en perodos
subagudos, postraumticos osteoarticulares, musculares, luxaciones, sinovitis, en condiciones
inflamatorias subagudas y crnicas de las articulaciones y msculos, en enfermedades
vasculares perifricas y del sistema nervioso (neuritis y neuralgia) y en cicatrices y contracturas.

6
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.

Calahorro Urea, M.C.

Est contraindicado en traumatismos agudos de huesos, articulaciones y msculos, afecciones


inflamatorias y erosivas de la piel, casos de fiebre, tumores y trombosis, estados agudos de
neuritis y neuralgias, parlisis (existen tcnicas especficas para la parlisis facial), y en
enfermedades del sistema nervioso central con liberacin extrapiramidal o piramidal.

Una tcnica muy utilizada es la electroterapia21 donde utilizamos ondas electromagnticas


(ultrasnicas o corrientes elctricas continuas, alternas, sinusoidales o exponenciales), con la
finalidad de obtener relajacin muscular y mejorar las condiciones circulatorias e inflamatorias.
Esta mejora nos proporcionar contracciones musculares de gran valor en la ejecucin de los
ejercicios musculares.

Los ultrasonidos21 son una forma de termoterapia profunda. Tienen el inconveniente de requerir
maquinaria y profesionales especficos.22, 23 No debe ser aplicado en ojos u odos, en ditesis
hemorrgicas, neoplasia, zonas con infecciones bacterianas, procesos supurativos o fases
inflamatorias agudas ni zonas isqumicas. No debe haber presencia de metal en la zona de
aplicacin.21

Las ondas cortas21 utilizan la corriente de diatermia (calor profundo) a travs de ondas de alta
frecuencia. Por ser una corriente de alta frecuencia no estimula nervios sensitivos o motores, y
no existe ningn tipo de sensacin desagradable ni contracciones musculares. La corriente es
uniformemente alternada, sin peligro de quemadura qumica. La intensidad de la corriente debe
ser la suficiente para dar calor a los tejidos. La utilidad y aplicacin de la diatermia pulstil en el
dolor de la articulacin se muestran en los resultados obtenidos en una investigacin24 donde
est contraindicada en casos de hemorragia, tromboflebitis, prdida de la sensibilidad cutnea,
tumores, radioterapia. No debe haber presencia de metal en las zonas de aplicacin.

Los rayos infrarrojos21son ondas electromagnticas emitidas por un material incandescente.


Cuanto mayor sea la temperatura del cuerpo emisor, menor ser la amplitud de los rayos
emitidos. Cuando los tejidos absorben los rayos infrarrojos penetran hasta las capas ms
profundas de la dermis o hasta tejidos subcutneos. Los rayos infrarrojos ms largos son
absorbidos en la epidermis superficial. No deben ser aplicados en regiones con flujos arteriales
deficientes, ni en zonas con riesgo de hemorragias. No es aconsejable una aplicacin en regiones
con sensibilidad cutnea anmala o donde se haya aplicado otro tipo de tratamiento
radioactivo.

7
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.

Calahorro Urea, M.C.

Los TENS (estimulacin elctrica nerviosa transcutnea)21, 25generan pulsos bifsicos cuadrados
de duracin muy reducida (seg) y de frecuencia variable entre 2 y 200 Hz. La estimulacin
elctrica transcutnea de las fibras alfa A mielinizadas, de acuerdo con la teora de la compuerta,
ocasiona una inhibicin de la transmisin de los impulsos dolorosos transmitidos por las fibras
delta (A) y por las fibras C no mielinizadas a nivel de la sustancia gelatinosa del asta posterior de
la mdula espinal y en niveles superiores del sistema nervioso central. Por otro lado, basado en
la teora del opiceo endgeno, la liberacin de endorfinas produce analgesia al unirse con
receptores especficos del sistema nervioso central.23 Contraindicado en pieles con prdida de
la sensibilidad cutnea y en pacientes con marcapasos. No debe haber presencia de metales en
zonas de aplicacin.21

Las corrientes diadinmicas26utilizan ondas de baja frecuencia y de impulsos semisinusoidales.


Esta corriente tiene una accin calmante manifiesta y algunos autores comparan su accin con
la de la novocana, considerndolas como "corrientes perifricamente anestsicas".

Las corrientes galvnicas26tambin llamadas corrientes continuas. Producen calor, disociacin,


iontoforesis, endsmosis y cambio en la excitabilidad y conductibilidad del tejido tratado. Tiene
accin estimulante, bactericida y antiinflamatoria, produce hiperemia, vasodilatacin, aumenta
el tono muscular y es analgsico.

Ambas corrientes (diatrmicas y galvnicas) se han utilizado con xito en neuralgias, mialgias,
artritis, periartritis, poliartritis, atrofias musculares y articulares, espndilo artrosis,
tendosinovitis, bursitis, epicondilitis, traumatismos, trastornos vasculares, parlisis, herpes
zster, polineuritis, poliomielitis, etc. Es decir, son ampliamente utilizadas por las especialidades
mdicas, sin embargo, son subutilizadas por la prctica estomatolgica.

La laserterapia es utilizada con resultados espectaculares en Estomatologa.27 El lser blando


teraputico o tambin llamado de baja potencia, puede ser utilizado en casos de inflamacin,
dolor, trastornos inmunitarios o de regeneracin tisular. Tiene importante accin analgsica y
bioestimulante.28 Debemos ser muy cuidadosos en decidir la terapia en enfermos portadores de
procesos anarcoproliferativos y no debe ser aplicado en mujeres embarazadas, ya que estudios
en animales han demostrado teratogenicidad.29

La termoterapia21, 23, 29
generalmente consiste en el empleo del calor con finalidades
teraputicas; es uno de los mtodos ms divulgados y recomendados por los autores revisados
y uno de los ms antiguos de la fisioterapia, con un nmero enorme de formas de aplicacin. La

8
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.

Calahorro Urea, M.C.

mayora de los autores coinciden en el empleo de estas medidas teraputicas de forma


coadyuvante con otras, tales como la terapia oclusal, estando indicadas en casos de tensin
muscular aumentada, crisis lgidas, procesos crnicos, problemas articulares, espasmo
muscular. Contraindicada en procesos agudos e infecciosos en actividad, y en alteraciones
neurolgicas.

Puede aplicarse tanto con medidas de electroterapia como los ultrasonidos o la onda microonda
o corta como con hot packs o toallas con agua tibia.

La crioterapia21, 29, 30consiste en el empleo de bajas temperaturas con finalidades teraputicas.


Se aplica travs de compresas de hielo triturado, por la inmersin en agua a 0 0C21 o a travs de
agentes de rpida evaporacin (spray criognicos, ter etlico, pulverizaciones de cloruro de
etilo, etc.).21,23 Indicado en limitaciones articulares postraumticas y posoperatorias, estados
degenerativos (por ejemplo: artritis reumatoide), parestesias y parlisis faciales, relajamiento
de espasmo muscular, musculatura hipotnica, lesiones del sistema nervioso central y mdula
espinal, procesos dolorosos, agudos y subagudos, tumefaccin reciente sobre la ATM afectada.
Contraindicada en casos de hipersensibilidad al fro, circulacin deficiente, infecciones renales y
urinarias, enfermedades vasculares perifricas y contracturas acompaadas de graves
deficiencias.

Psicoterapia:

Al comprobar poca mejora en la fisioterapia y teraputica con aparatos, se hace necesario


consultar a terapistas, psiclogos clnicos y/o remisin al psiquiatra si los problemas del paciente
son ms complicados.31, 32

Muchos autores han obtenido buenos resultados al aplicar la terapia de relajacin por el
mecanismo de retroalimentacin en pacientes con TTM.30 Otros hacen alusin al uso de la
hipnosis33, 34 y a la autosugestin22 en la disminucin del dolor y el aumento de la actividad
funcional de la ATM y en la liberacin del estrs. El tratamiento por prctica masiva y el
condicionamiento aversivo son otras de las alternativas.23, 35

Acupuntura:

El papel de la acupuntura es de destacar en el tratamiento de los TTM. Puede constituir un


tratamiento de apoyo para aliviar la sintomatologa dolorosa y al mismo tiempo, un tratamiento
definitivo cuando el estmulo doloroso profundo es realmente la etiologa del problema.36

9
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.

Calahorro Urea, M.C.

Puncin seca:

Que consiste en un mtodo invasivo en el cual se inserta una aguja de acupuntura dentro de la
piel y el msculo para tratar puntos gatillos miofasciales definidos como focos hiperirritables
dentro de una banda tensa de msculo esqueltico, dolorosos a la compresin y que pueden
provocar un dolor caracterstico, disfuncin motora y fenmenos autonmicos.

El objetivo de ste trabajo es comprobar la eficacia de distintos mtodos de tratamiento en el


manejo del dolor asociado a los trastornos temporomandibulares.

MATERIALES Y MTODOS:

Materiales: La bsqueda y elaboracin de sta revisin, fue llevada a cabo por una persona.
Para recopilar la informacin, se utiliz un ordenador porttil Lenovo G500 con sistema
operativo Windows 8.1.

Procedimiento: Se ha realizado una bsqueda bibliogrfica entre Abril y Mayo de 2014, en la


que se ha marcado como objetivo la bsqueda de artculos en los que se realizasen tcnicas de
terapia manual en pacientes que experimentasen sntomas de dolor en la articulacin
temporomandibular.

Las bases de datos utilizadas fueron: Scopus (Sciverse), PubMed (Medline) y PEDro. Se ha
accedido a las bases de datos desde el servicio biblioteca de la pgina web de la Universidad
de Jan. Los descriptores usados fueron: temporomandibular joint disorder, pain y manual
therapy unidos por el operador booleano AND en las bases de datos Pubmed y PEDro. En
Scopus se introdujo el primer descriptor, y ms tarde se utiliz la herramienta Search within
results dentro de la base de datos para introducir el segundo y posteriormente el tercer
descriptor. Esto aument el nmero de resultados en comparacin con la introduccin de los
tres descriptores unidos por AND.

Dentro de cada base de datos, en los resultados obtenidos, se ha acotado a los ltimos 10 aos
la bsqueda. Y se han excluido todos aquellos estudios que no se basen en ensayos clnicos,
quedando fuera revisiones, manuales, discusiones, meta-anlisis, etc. Nos quedan un total de
27 artculos. Ver diagrama 1.

10
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.

Calahorro Urea, M.C.

Criterios de inclusin:

1. Ensayos clnicos aleatorizados. Los artculos recogidos deberan basarse en ensayos clnicos
experimentales en los que la asignacin de grupos de sujetos fuese aleatorizada.

2. Muestra superior o igual a 30 (n30). Se incluy un nmero considerable de muestra.

3. Realizado en humanos.

4. Muestra dividida en dos o ms grupos.

5. Dolor como variable estudiada. Que debe ser medida cuantitativamente (SFMPQ,

EVA) o en trminos de presin (UDP) en ambos grupos.

6. Tratamiento realizado con terapia manual (sola o combinada), utilizada en cualquiera de sus
formas (manipulacin, tratamiento miofascial, movilizaciones)

Criterios de exclusin:

1. Estudios pertenecientes al campo de la odontologa.

2. Estudios que no comparasen los datos obtenidos en ambos grupos.

3. Estudios realizados en un idioma diferente al ingls o el espaol.

4. Protocolos de estudio (estudios no realizados).

5. Puntuacin igual o inferior a 4/10 en la escala PEDro.

6. Artculos no encontrados a texto completo.

Ver tabla 2.

La calidad metodolgica de los ensayos clnicos ha sido valorada a travs de la escala PEDro.
Esta escala posee 11 criterios y se otorga un punto por cada uno de los 11 criterios cumplidos
claramente. El punto para el primer tem no se incluye en la puntuacin total por lo que el ratio
de esta escala para valorar la calidad metodolgica va de 0 a 10 puntos.

El primer criterio influye en la validez externa (aplicabilidad o generalizacin del estudio) y se


cumple si el artculo describe la fuente de obtencin de los sujetos y un listado de los criterios
que tienen que cumplir para que puedan ser incluidos en el estudio. Los criterios del 2 al 9
valoran la validez interna y los ltimos dos criterios (10 y 11) revelan si la informacin estadstica
del estudio es suficiente para realizar una correcta interpretacin de los resultados.

11
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.

Calahorro Urea, M.C.

Una buena calidad para los ensayos clnicos fue definida para puntuaciones en un rango de 6-8
puntos; una calidad media para puntuaciones de 4-6 puntos y una calidad pobre para
puntuaciones de 3 puntos o menos. En esta revisin se excluyen aquellos estudios con una
puntuacin igual o inferior a 4.37

Tras varias semanas de bsqueda bibliogrfica y despus de filtrar los artculos obtenidos,
conseguimos quedarnos con 10 artculos que cumplen los criterios especificados.

RESULTADOS:

En este apartado trataremos los estudios escogidos resaltando principalmente el diseo del
estudio (seleccin de muestra, asignacin de grupos), el procedimiento aplicado, las variables
medidas, y los resultados. Ms adelante haremos una sntesis de resultados y una discusin en
la que mencionaremos los puntos fuertes y dbiles de los estudios as como las principales
limitaciones que han encontrado los investigadores al realizar el estudio. De la misma manera
realizaremos tanto una tabla de los artculos con los criterios que cumplen en la escala PEDro y
su puntuacin (Tabla 3), como otra recopilando los principales datos de los estudios y sus
resultados (Tablas 4a, 4b y 4c).

El primer estudio que trataremos es de 201338. Como se ha comentado anteriormente, las


cefaleas crnicas, pueden ser el resultado de un trastorno temporomandibular, por eso, en este
ensayo clnico aleatorizado (ECA) se cogieron a 32 pacientes con dolor craneoceflico crnico de
origen miofascial, definiendo este dolor, como un dolor localizado en los msculos masticatorios
y cervicales, y se dividieron aleatoriamente en dos grupos de 16 personas; En un grupo se recibi
un tratamiento mediante movilizaciones anteroposteriores de la regin cervical alta, grupo
experimental, y, en el otro, un tratamiento simulado o placebo, grupo placebo.

Los pacientes fueron escogidos siguiendo los siguientes criterios: 1) Un primer diagnstico de
dolor miofascial, definido por Axis I en la clasificacin de Axis Ia y Axis Ib (segn la Research
Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders), en funcin de si el paciente
experimentaba dolor con o sin limitacin en la apertura de la boca; 2) Dolor bilateral que
afectase a los msculos maseteros, temporal, trapecio superior y suboccipitales;

12
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.

Calahorro Urea, M.C.

3) Dolor de, al menos, 3 meses de duracin; 4) Un dolor de, al menos, 3 sobre 10 de media
semanal en una escala visual analgica (EVA); 5) Dolor de cuello y/u hombro con sntomas
provocados por movimientos o posiciones del cuello; 6) Una puntuacin mayor o igual a 15 en
el NDI (Neck Disability Index) y, 7) Una presencia de puntos gatillo bilaterales, en los msculos
maseteros, temporal, trapecio superior y suboccipitales, de acuerdo con los siguientes criterios:
1. Presencia de una banda tensa palpable en el mundo esqueltico; 2. Presencia un punto
hipersensible dentro de la banda tensa; 3. Respuesta de espasmo local provocado por la
palpacin de la banda tensa y 4. Reproduccin del dolor referido en respuesta a la compresin
de los puntos gatillo.

Tras ser examinados por un fisioterapeuta con 7 aos de experiencia en el manejo de trastornos
craneofaciales y cervicales, se excluyeron a los pacientes que tenan signos, sntomas o un
historial de las siguientes dolencias: 1) Desplazamiento del disco intra-articular
temporomandibular, osteoartrosis u osteoartritis de la articulacin temporomandibular, de
acuerdo con las categoras II y III de la Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular
Disorders; 2) Historial de trastornos traumticos, como contusiones, fracturas o latigazos; 3)
Presencia de enfermedades de carcter sistmico, como fibromialgia, lupus eritematoso
sistmico o artritis psorisica; 4) Trastornos neurolgicos (ej. Neuralgia del trigmino); 5)
Diagnstico mdico de algn dolor de cabeza primario tipo migraa o tensional; 6) Dolor de
cuello unilateral; 7) Ciruga de la columna cervical; 8) Diagnstico clnico de una radiculopata o
mielopata cervical; 9) Historial de tratamiento fisioterpico anterior en la regin cervical.

Cada participante, adems, recibi una explicacin del objetivo del tratamiento antes de firmar
un consentimiento informado.

Procedimiento: El experimento consisti en 3 sesiones de tratamiento. Cada paciente recibi 3


sesiones cada 2 semanas.

El grupo experimental, recibi un tratamiento mediante movilizaciones anteroposteriores en la


regin cervical alta (C0-C3). El paciente fue colocado en una posicin de decbito supino con
una posicin neutra de la columna cervical, mientras el fisioterapeuta sostena la regin occipital
del paciente con una mano para estabilizar y mantener la posicin de las estructuras de la regin
cervical superior. La fuerza fue aplicada en direccin posterior sobre la frente del paciente con
la otra mano del fisioterapeuta. La movilizacin se aplic con un ritmo de una oscilacin cada
dos segundos (0.5 Hz) controlada mediante un metrnomo digital.

13
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.

Calahorro Urea, M.C.

El tiempo total de la movilizacin fue de 6 minutos; sin embargo, las movilizaciones se


sucedieron en 3 intervalos de 2 minutos con un tiempo de descanso entre ellas de 30 segundos.

El grupo placebo, recibi una simulacin de tratamiento (placebo) en la cual, el fisioterapeuta,


mantuvo los mismos contactos sobre la regin occipital y frontal del paciente en decbito
supino, durante 3 intervalos de 2 minutos con 30 segundos de descanso entre intervalos, con la
excepcin de que no realiz movilizaciones.

En ambos grupos, el tratamiento fue realizado por el mismo fisioterapeuta y, los pacientes
recibieron la misma orden: Un fisioterapeuta le realizar una tcnica aplicada al cuello con una
mano situada en la parte posterior de su cuello y la otra sobre su frente. El objetivo del
tratamiento ser la obtencin de cambios en su dolor cervical y craneofacial.

Variables: Los pacientes se sometieron a 3 cuestionarios que evaluaron su estado psicofsico:


BDI (Beck Depression Inventory), STAI (State-Trait Anxiety Inventory) y el NDI (Neck Disability
Index). Por otro lado, tambin se midi el dolor mediante una Escala Visual Analgica (EVA) de
100mm y mediante un algmetro (umbral de dolor a la presin). Tambin se midieron
parmetros del estado del sistema nervioso simptico, tales como el pulso, frecuencia
respiratoria o la temperatura de la piel entre otros.

Ya que en la revisin, el objetivo es slo la variable dolor, obviaremos el resto de variables


medidas.

El dolor se midi 3 veces antes del tratamiento y 3 veces tras el tratamiento mediante la EVA,
mientras que el umbral de dolor a la presin, fue medido una vez antes del tratamiento en la
primera sesin y en las otras dos sesiones slo fue medido 5 minutos tras el tratamiento,
aplicando el algmetro sobre: 2 puntos gatillo situados bilateralmente en el msculo masetero
(M1 y M2); 2 puntos gatillo situados bilateralmente en el msculo temporal (T1 y T2); en los
msculos suboccipitales; en la articulacin zigoapofisaria de C5 y en el trapecio superior. Con el
algmetro se sigui un protocolo de 3 mediciones separadas por 30 segundos en las que se hizo
una media para tener un valor ms exacto del umbral de dolor a la presin (ICC=0.91, 95% CI,
0.82-0.97). La aplicacin del algmetro fue perpendicular a la piel y se pidi al paciente que
levantar la mano, cuando la presin pasara a ser una experiencia dolorosa.

Resultados: Se observ una diferencia significativa en el dolor en el grupo experimental


(P<0.001), pero no en el grupo placebo (P=0.3). A parte, hubo diferencias significativas a lo largo
del tiempo entre las tres medidas que se tomaron (P<0.001).

14
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.

Calahorro Urea, M.C.

Los pacientes incluidos en el grupo de tratamiento, experimentaron una mejora en la EVA de


29.13mm entre la primera medida antes del tratamiento y la ltima medida tomada tras el
tratamiento de la tercera sesin.

En el caso del umbral del dolor a la presin, tambin se encontraron diferencias significativas
(P<0.001) para el grupo experimental pero no para el grupo placebo (P>0.05) a lo largo del
tiempo.

Por otra parte, en 201139, encontramos otro estudio en el que se escogieron 67 pacientes que
tras pasar una serie de criterios de inclusin (diagnosticados con dolor de cabeza cervicognico,
por un neurlogo, de acuerdo con la International Classification of Diagnostic Criteria of
Headache (ICDH, 2004) de ms de 3 meses de duracin y que no hayan recibido previamente un
tratamiento para el trastorno temporomandibular; tambin deban reunir una puntuacin
mayor de 15 puntos en el Neck Disability Index (NDI)), dieron lugar a 43 pacientes con dolor de

15
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.

Calahorro Urea, M.C.

cabeza cervicognico. Para estar seguros de que los pacientes podan ser tratados con terapia
fsica orofacial, los pacientes, deban presentar al menos uno de los siguientes cuatro signos del
TTM: chasquidos articulares; desviacin de la mandbula durante la apertura de la boca;
presencia de dolor muscular extraoral en un mnimo de dos puntos gatillo en el masetero o en
el temporal y la aparicin de dolor durante la apertura pasiva de la mandbula.

Adems, los pacientes no deban haber recibido ningn tipo de tratamiento ortodntico ni haber
experimentado dolor neuroptico en la regin craneal durante los tres aos anteriores.

Los pacientes fueron asignados aleatoriamente en dos grupos, un grupo (G1 o grupo
experimental), formado por 22, pacientes que recibi terapia manual en la zona orofacial
(puntos gatillo, estiramientos, movilizaciones) y otro grupo (G2 o grupo de atencin habitual),
con 21 pacientes, que recibi terapia manual aplicada a la zona cervical.

Procedimiento: Antes del tratamiento, se realiz a todos los pacientes un examen orofacial,
ejecutado por el fisioterapeuta que iba a tratarles para formular las pautas del tratamiento.

Las tcnicas de tratamiento en el G1 consistieron en movimientos accesorios (traslacin) de la


regin temporomandibular y / o tcnicas aplicadas a los msculos masticatorios, como el
tratamiento de los puntos gatillo y el estiramiento muscular. Tambin se incluyeron los
movimientos activos y pasivos que facilitan la funcin ptima del tejido nervioso craneal as
como ejercicios de coordinacin y ejercicios en casa. Las tcnicas utilizadas dependieron de las
decisiones clnicas de los terapeutas. El terapeuta poda tambin, cuando creyera necesario,
optar por un tratamiento neuromusculoesqueltico adicional aplicado a la regin cervical.

Por otra parte, el G2 continu su tratamiento de la regin crneo-cervical y el terapeuta


seleccion la tcnica y el tratamiento o el tipo de ejercicio que l o ella consider que era
beneficioso para el paciente en ese momento.

La duracin del tratamiento fue de un mximo de 30 minutos y el intervalo de tratamiento


dependa de la decisin de los terapeutas. Se realizaron seis tratamientos que tenan que
concluir despus de un plazo de entre 21 y 42 das. Adems, cabe mencionar que hubo 5
abandonos, 2 en el G1 (grupo experimental) y 3 en el G2 (grupo de atencin habitual).

Variables: Las variables medidas fueron: el dolor con una escala de color analgica, el uso de la
Graded Chronic Pain Status (GCPS) y mediante un algmetro digital, que se aplic en 12 puntos
del masetero y el temporal; la funcin del cuello con el Neck Disability Index (NDI); la magnitud
de los problemas craneomandibulares mediante el cuestionario Conti;

16
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.

Calahorro Urea, M.C.

la presencia o no de ruido articular en la articulacin temporomandibular mediante un


estetoscopio y medidas de la apertura y la desviacin mandibulares.

Un investigador cegado, llev a cabo tres mediciones, de la siguiente manera: una antes del
primer tratamiento, una segunda despus de seis sesiones de tratamiento en un perodo de
tiempo de entre 4 y 6 semanas, y, una ltima, despus de seis meses (periodo de seguimiento).

Resultados: El grupo que recibi tcnicas de terapia manual temporomandibular adicional (G1)
mostr disminucin de la intensidad del dolor de cabeza y un aumento de la funcin del cuello
despus del perodo de tratamiento de manera significativa (p<0.001). Estas mejoras
persistieron durante el perodo libre de tratamiento (seguimiento) y no se observaron en el
grupo de atencin habitual (G2). Esta tendencia tambin se refleja en los cuestionarios y los
signos clnicos temporomandibulares. Segn estas observaciones, podemos decir que el
tratamiento de la regin temporomandibular tiene efectos beneficiosos para los pacientes con
dolores de cabeza cervicognicos, incluso a largo plazo.

El siguiente estudio es de 201340 y compara la efectividad a corto plazo de la fisioterapia en


domicilio con la terapia manual aplicada junto a la fisioterapia en domicilio en el manejo del
dolor en pacientes con trastorno temporomandibular. En ste estudio se cuenta con 40
pacientes diagnosticados de TTM asignados aleatoriamente en 2 grupos: un grupo de
fisioterapia en domicilio (n=20) y un segundo grupo al que se aplic terapia manual junto con
fisioterapia en domicilio (n=20).

17
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.

Calahorro Urea, M.C.

Los pacientes se seleccionaron teniendo en cuenta los siguientes criterios de inclusin: 1) Se


incluy a sujetos con diagnstico de TTM de carcter miognico de acuerdo a las categoras Ia y
Ib de la RDC / TTM. Adems de un diagnstico de dolor miofascial bilateral, en el que se requiere
la presencia de dolor a la palpacin de al menos tres de 12 puntos musculares; estos puntos
estn presentes en el temporal (vientres anterior, medial y posterior) y los msculos maseteros
(vientre profundo y las secciones inferior y anterior del vientre ms superficial); 2) Se incluy a
sujetos con un diagnstico de desplazamiento anterior del disco con reduccin segn categora
IIa de la RDC / TTM. La presencia de un chasquido doloroso, crepitacin o dolor en apertura y
cierre con una reproducibilidad de al menos dos de tres intentos consecutivos, la eliminacin de
un sonido de clic en movimientos de apertura y cierre desde una posicin de protrusin de la
mandbula y el dolor en la ATM durante la prueba de compresin fueron los criterios de inclusin
adicionales para los pacientes con un desplazamiento anterior del disco con reduccin; 3)
Fueron incluidos sujetos con dolor que no estaba relacionado con un traumatismo agudo,
inflamacin activa o infeccin en los msculos masticatorios de la ATM durante al menos tres
meses.

Tambin fueron excluidos los sujetos que presentaban cualquiera de los siguientes signos o
sntomas: 1) El desplazamiento del disco sin reduccin; 2) Artritis temporomandibular segn
categoras IIb y III de la RDC / TTM; 3) Una historia de dolor crnico de la ATM, de patologa
clnica o una ciruga anterior en relacin con el sistema masticatorio o la columna cervical; 4)
Antecedentes de tratamiento de TTM dentro de los tres meses anteriores al estudio; 5)
Trastornos neurolgicos o psiquitricos que puedan interferir con el procedimiento y la ingesta
de algn medicamento que afecte al sistema msculo-esqueltico.

Procedimiento: Despus de la evaluacin inicial, los ejercicios que tenan que realizar a domicilio
se explicaron a todos los sujetos por el mismo fisioterapeuta que realizaba las evaluaciones de
referencia.

El grupo 1 o grupo de fisioterapia en domicilio comprenda 20 sujetos que recibieron slo


fisioterapia en su domicilio, que comprenda temas como la educacin relativa a la presunta
etiologa del dolor, asesoramiento ergonmico, ejercicios de respiracin, tcnicas de relajacin,
ejercicios de correccin de la postura y ejercicios mandibulares activos y estiramientos
musculares repetitivos asistidos, abriendo y cerrando la boca, ejercicios de deslizamiento medial
y lateral y ejercicios de resistencia.

18
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.

Calahorro Urea, M.C.

El grupo 2 o grupo terapia manual en conjuncin con la fisioterapia en casa tambin comprenda
20 sujetos que recibieron terapia manual y fisioterapia en domicilio siendo el tratamiento el
mismo que el prescrito para el grupo de tratamiento anterior. La terapia manual inclua la
movilizacin de tejidos blandos (masaje y friccin profunda intra y extraoral de los msculos que
aparecan como dolorosos en el examen clnico), la movilizacin de la articulacin
temporomandibular (traccin hacia caudal y ventro-caudal, deslizamientos ventrales y
mediolaterales), estabilizacin de la articulacin temporomandibular (ejercicios isomtricos
suaves contra resistencia), ejercicios de coordinacin (movimientos de apertura y cierre
mandibulares guiados), la movilizacin de la columna cervical (traccin y deslizamientos) y
relajacin post- isomtrica y tcnicas de estiramiento para los msculos masticatorios y los
msculos del cuello. La terapia manual fue administrada por un fisioterapeuta que estaba
clnicamente experimentado en TTM y terapia manual y no particip en el reclutamiento de los
sujetos, la asignacin de grupos, la recoleccin de datos o la evaluacin del tratamiento manual.

Todos los sujetos recibieron terapia manual tres veces a la semana durante un perodo de cuatro
semanas de tratamiento. Cada sesin de tratamiento dur 30 minutos y fue adaptado
individualmente a las necesidades de cada sujeto.

Los sujetos en ambos grupos fueron instruidos para continuar la terapia fsica en el domicilio
durante cuatro semanas, incluso si sufrieron una mejora del dolor.

Variables: Se midi la intensidad del dolor en reposo y bajo estrs y el rango de apertura mxima
mandibular libre de dolor mediante una escala visual analgica (EVA). Se hizo una primera
medida de estas variables antes de iniciar el tratamiento, primero, se midi el dolor en reposo,
y despus el dolor bajo estrs (pidiendo a los pacientes que mordieran un objeto y mantuvieran
la mordida durante 60 segundos), tambin se midi el rango de apertura mximo libre de dolor.

Tras las cuatro semanas de tratamiento, se volvieron a realizar las mismas medidas por el mismo
examinador.

Resultados: En ambos grupos, el dolor en estrs decreci y el rango de apertura libre de dolor
aument, significativamente (P<0.001), a lo largo del tiempo. El estudio sugiere que el
tratamiento combinado de terapia manual ms terapia fsica en domicilio, tiene un efecto clnico
significativo en el dolor y en el rango de apertura libre de dolor de la ATM en pacientes con TTM.

A continuacin se presenta la tabla de variaciones del dolor segn las escalas visuales analgicas,
en reposo y bajo estrs.

19
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.

Calahorro Urea, M.C.

Y la tabla de variaciones del rango de apertura mximo libre de dolor.

El siguiente estudio es de 201441, en l, se cogieron a 32 mujeres, entre 64, que no pasaron los
criterios de inclusin-exclusin, para evaluar el efecto sobre el dolor, en mujeres con TTM, de
las manipulaciones torcicas superiores (T1). Fueron divididas en dos grupos de 16 participantes
cada uno, en un grupo experimental (G1) al que se aplicaron las manipulaciones y un grupo
placebo (G2).

Los criterios de inclusin fueron los siguientes: 1) Sexo femenino; 2) Entre 18 y 40 aos de edad;
3) Diagnosticadas de dolor muscular de origen miofascial (Ia) o dolor miofascial con limitacin
de la apertura de la mandbula (Ib) de acuerdo con la Research Diagnostic Criteria for
Temporomandibular Disorders (RDC/TMD); 4) Quejas de dolor o fatiga en los msculos
masticatorios durante las actividades funcionales de al menos 6 meses de duracin; 5)
Diagnstico de dolor en el cuello en funcin del ndice de discapacidad del cuello (Neck Disability
Index (NDI)); 6) Y que presentaran un ndice de masa corporal inferior a 25 kg/m2.

Adems, las mujeres con diagnsticos simultneos de desplazamiento del disco con reduccin
(IIa), desplazamiento del disco sin reduccin y con el rango de movimiento limitado (IIb),
desplazamiento del disco sin reduccin y sin rango de movimiento limitado (IIc), y/o artralgia
(IIIa) tambin fueron incluidas en este estudio.

20
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.

Calahorro Urea, M.C.

Los criterios de exclusin fueron: 1) La falta de dientes (excepto los terceros molares); 2) El uso
de prtesis dentarias completas o parciales; 3) Presencia de alguna enfermedad neuromuscular
sistmica; 4) Tratamiento actual de TTM; 5) Presencia de bandera roja por: tumor maligno,
enfermedad inflamatoria o infeccin que contraindique el uso de terapia manual; 6) Historial de
latigazo cervical previo, ciruga de la columna cervical y que no haya sufrido manipulaciones del
raquis en el mes anterior; 7) El diagnstico de la artrosis (IIIb) o artrosis (IIIc) basado en la
RDC/TMD.

Procedimiento: La tcnica de la manipulacin torcica superior se aplic al segmento vertebral


T1 en el grupo experimental. El voluntario fue instruido para colocarse en una posicin de
decbito supino y entrelazar las manos detrs de su cuello. El terapeuta coloca una mano
estabilizadora en forma de pistola en el segmento inferior al que va a ser manipulado (T2),
empujando los brazos de los voluntarios hacia abajo para flexionar la columna torcica superior,
como se muestra en las figuras 1A y B. En esta posicin previa a la manipulacin, al voluntario
se le pidi inhalar profundamente y que luego exhalara. Durante la exhalacin, el terapeuta
realiza un empuje a gran velocidad y de baja amplitud en direccin posterosuperior. Cuando se
escuch la cavitacin despus del primer intento, el voluntario se evalu inmediatamente
despus de aplicrsele la tcnica; sin embargo, si no se oy ninguna cavitacin, el voluntario se
reposicion y la manipulacin se repiti en el mismo segmento. Si no hubo cavitacin acstica
despus del segundo intento, el segmento se consider manipulado.

Los voluntarios del grupo placebo fueron colocados en la misma posicin, con la excepcin de
que la mano del terapeuta estaba abierta y no en forma de pistola. Una vez en posicin, el
voluntario fue instruido para inhalar profundamente, y despus de un ciclo respiratorio
profundo, la manipulacin se consider realizada.

21
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.

Calahorro Urea, M.C.

Todas las evaluaciones se realizaron antes e inmediatamente despus del procedimiento, as


como despus de 48-72 horas.

Variables: Todos los voluntarios fueron sometidos a una evaluacin del dolor en los msculos
de la masticacin (masetero y temporal) y la articulacin temporomandibular utilizando un
algmetro y la escala analgica visual antes e inmediatamente despus del procedimiento, as
como despus de 48-72 horas.

Resultados: No hay diferencias significativas entre el pre y el post-tratamiento y tampoco entre


ambos grupos (P>0.05).

El siguiente estudio a tratar es de 201242 y en l, se estudia la eficacia de la terapia miofascial


intraoral en el manejo del dolor en pacientes con TTM crnico comparada con la eficacia del uso
de terapia miofascial intraoral utilizada junto con medidas ergonmicas (autocuidados y
educacin de la postura) y con el no-tratamiento, durante un ao.

Para ello, se escogieron a 93 pacientes siguiendo los siguientes criterios principales de inclusin:
1) Una restriccin de edad entre 18 y 50 aos; 2) Una historia cotidiana de dolor periauricular
con o sin sonidos articulares de al menos 3 meses de duracin; 3) La participacin voluntaria en
el estudio y la voluntad de contribuir a largo plazo en el seguimiento de los datos.

Algunos criterios de inclusin secundarios utilizaron como vehculo los criterios diagnsticos de
investigacin para los trastornos temporomandibulares (RDC/TTM), escogiendo slo a los
pacientes que tuvieran un origen miognico en el trastorno temporomandibular y un grado de,
al menos, 3 sobre 10 en el nivel de dolor crnico.

Los criterios de exclusin principales seleccionados por un recepcionista incluyen: 1) Haber


asistido anteriormente a la clnica del autor principal; 2) Participantes sin dientes; 3)
Antecedentes de neoplasia en los ltimos 5 aos;

22
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.

Calahorro Urea, M.C.

4) Otras contraindicaciones fsicas como la presencia de artritis inflamatoria, fracturas,


dislocaciones o la inestabilidad de la mandbula o del cuello; 5) Enfermedades metablicas (tales
como la enfermedad de Cushing, la gota o la osteoporosis); 6) Enfermedades del tejido conectivo
y enfermedades reumticas (tales como lupus eritematoso sistmico o esclerodermia) y 7)
Trastornos hematolgicos (como la anemia o leucemia).

Un criterio de exclusin secundario fue el hallazgo de una depresin severa en la evaluacin de


los criterios diagnsticos de investigacin en el mbito psicosocial.

Los 93 pacientes fueron divididos en grupos de 31 personas: un primer grupo (G1) al que se
aplic terapia miofascial intraoral; un segundo grupo (G2) al que se trat con una conjuncin de
terapia miofascial intraoral y medidas ergonmicas y un ltimo grupo (G3) al no se le aplic
ningn tipo de tratamiento.

Procedimiento: A los participantes del grupo de control se les inform de que despus de un
perodo de seguimiento de los sntomas de 1 ao, seran elegibles para el tratamiento.

Fueron cegados a su estado de control durante ese tiempo.

Los grupos de intervencin recibieron los mismos protocolos de tratamiento.

El grupo fue sometido a 2 sesiones de tratamiento con terapia miofascial intraoral por semana
durante 5 semanas. Cada sesin de tratamiento dur aproximadamente 10-15 minutos y las
intervenciones fueron realizadas por el autor principal. Las tcnicas utilizadas fueron las
siguientes en orden secuencial:

1. Liberacin intraoral del temporal: el terapeuta se coloca homolateral a la parte que se est
tratando. Con el uso de guantes, se realiza un contacto con el ndice de la mano en direccin
caudal hacia la apfisis coronoides de la mandbula, se aplica una dbil presin hacia posterior
y caudal dentro de la tolerancia al dolor del paciente. El ndice y los dedos medios aplican una
presin superior longitudinal a lo largo de las fibras del msculo temporal en movimiento de
anterior a posterior de forma gradual.

Se pide a los pacientes que abran gradualmente la boca a su amplitud mxima.

Esta tcnica fue elegida debido a la implicacin del msculo temporal en diversos sndromes
dolorosos craneofaciales.

2. Tcnica intraoral para el pterigoideo medial y lateral: el practicante est sentado ya sea
homolateral o contralateral al lado que se est tratando.

23
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.

Calahorro Urea, M.C.

Un dedo ndice enguantado se introduce a lo largo de la pared lateral de la faringe, detrs del
ltimo molar. Una presin hacia posterior y craneal se aplica a los tejidos de la faringe que
recubren los orgenes pterigoideos derivados de la placa pterigoidea lateral del esfenoides. Hay
que tener cuidado para evitar el contacto directo con el hamulus. El contacto se mantiene
durante 5 segundos. La eleccin de esta tcnica se basa en la participacin del pterigoideo en
condiciones degenerativas crnicas de la articulacin temporomandibular y la influencia directa
del pterigoideo lateral, en particular en la posicin del disco. La hipertrofia de los pterigoideos
tambin se ha demostrado que pueden irritar o comprimir el nervio auriculotemporal. La
palpacin individual de los orgenes del pterigoideo medial y lateral se ha descrito en la
literatura. Sin embargo, la proximidad de sus orgenes intraoralmente palpables en la placa
pterigoidea lateral, la sensibilidad general de los tejidos de la faringe y la tendencia a restringir
la apertura y el acceso limitado en pacientes con TTM da lugar a una diferenciacin palpatoria
complicada en muchos casos y, por lo tanto, se describen en conjunto.

3. Tcnica intraoral del ganglio esfenopalatino: se introduce el quinto dedo enguantado de la


mano caudal lentamente a lo largo de la superficie vestibular de los dientes ligeramente
ocluidos.

Se le pide al paciente que apriete brevemente sus dientes, y al relajar el practicante coloca poco
a poco su dedo detrs de la superficie lingual del masetero y pterigoideo medial. Este proceso
se repite hasta que la punta del dedo est tan cerca de la cara anterior de la fosa
infratemporal/esfenopalatina como es cmodo para el paciente. Se le pide al paciente que
levante la cabeza de la mesa, empujando hacia el contacto. De este modo, la fuerza excesiva por
el practicante est marcada por una respuesta de aprehensin del paciente. Despus de 3
repeticiones, el paciente se relaja, descansando su cabeza hacia atrs en el reposacabezas, y la
presin bucal, suave, se aplica ahora en el masetero y pterigoideo medial con la punta del dedo
del mdico antes de ser sacado suavemente de la cavidad bucal. El nombre de esta tcnica se
basa en su efecto neurolgico parasimptico (estimulacin del ganglio esfenopalatino, que da
lugar a un aumento de la circulacin cerebral), con textos que sugieren que el lagrimeo del ojo
ipsilateral indica una aplicacin digital de xito. Existe una ausencia de evidencia que apoye esto.
Sin embargo, el uso potencial del estiramiento miofascial en el masetero, pterigoideo(s) y
msculos temporales, comnmente encontradas en la experiencia clnica del autor principal, era
la razn de la inclusin de esta tcnica.

24
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.

Calahorro Urea, M.C.

A los participantes del grupo 2 o grupo de terapia combinada se les dio una charla corta con
guion por el practicante durante 2 minutos a la conclusin de cada uno de las primeras 4 visitas
sobre temas como la anatoma bsica de la ATM, biomecnica, desplazamiento del disco y la
disfuncin, el papel de factores psicoemocionales en TTM sobre todo en relacin con actividad
parafuncional y ejercicios mandibulares para ser realizados en casa dos veces al da (maana y
noche) como se detalla a continuacin :

1. Modificacin de una tcnica quiroprctica autoadministrada conocida en el plan de estudios


de la Universidad Macquarie como "Tcnica de mordida cruzada con presin en el cuerpo del
cndilo mandibular": El paciente se aplica un contacto tenar o pisiforme al cndilo de un lado
de la mandbula, mientras que se aplica la eminencia tenar de la otra mano a la rama del otro
lado. Ambas manos ejercen presin sobre sus contactos mientras el paciente abre y cierra la
boca 5 veces. Los contactos se invierten y se repite a la inversa.

2. Estiramientos para la relajacin postisomtrica a la laterotrusin y apertura: El paciente aplica


un contacto en el lado derecho de la barbilla con el taln de su mano derecha. Una resistencia
isomtrica se aplica a la barbilla durante 10 segundos en una direccin medial mientras el
paciente desliza la mandibula lateralmente en contra de su propia mano. El mentn es entonces
deslizado contralateralmente de forma progresiva, y luego el procedimiento se repite desde ese
punto. Progresando en esta manera, la barbilla contina hacia su lmite mximo de
deslizamiento. A continuacin se repite el mismo procedimiento en el otro lado, y luego se aplica
a la apertura de la mandbula, con el paciente ahora resistiendo el cierre de la mandbula
ahuecando la barbilla con sus manos. A los pacientes se les anima a realizar estos 2 ejercicios
delante de un espejo, para asegurar la estabilidad y la neutralidad de la posicin de la cabeza en
el espacio durante los ejercicios.

Variables: Se midieron: el dolor de la mandbula en reposo, al abrir y al apretar los dientes


(escala de 11 puntos), el rango de apertura interincisivo (mm) y el informe global de cambio
(escala de 7 puntos).

Se midieron al comienzo, a las 6 semanas, a los 6 meses y al ao.

Resultados: Tras un ao de seguimiento, se pudo concluir que el tratamiento presenta


diferencias significativas (P<0.05) frente al grupo control en todos los parmetros que se
midieron. Al igual que el grupo de tratamiento combinado, tambin presenta diferencias
significativas sobre el grupo que slo realiza la terapia miofascial intraoral.

25
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.

Calahorro Urea, M.C.

Otro estudio publicado en 201243 nos compara la eficacia a corto plazo entre inyecciones de
toxina botulnica y el tratamiento miofascial en el dolor de los msculos de la mandbula en
pacientes con TTM. En este estudio se escogieron 30 pacientes y se dividieron, aleatoriamente,
en dos grupos de 15 personas; a un grupo (G1) se le aplic inyecciones de toxina botulnica y al
otro (G2) se le aplic una terapia manual miofascial. Se seleccionaron en torno a los siguientes
criterios de inclusin: 1) Diagnstico de dolor temporomandibular de origen miofascial
(RDC/TTM) y 2) Tener o no una limitacin de la apertura de la mandibula y presencia de dolor
bilateral de una duracin de al menos 6 meses.

La presencia de otros sntomas en la zona temporomandibular pertenecientes a un diagnstico


de artralgia y/u osteoartritis, fue un criterio de exclusin.

Procedimiento: Los pacientes incluidos en el grupo 1 (inyeccin botulnica) se sometieron a una


sola sesin de mltiples inyecciones de toxina botulnica en el temporal y los msculos
maseteros. Las inyecciones se realizaron por el mismo experto, utilizando una aguja 30G 0,7 mm
y con el pleno respeto de las normas vigentes para la esterilidad. Se inyect un total de unas
150U de la toxina botulnica (Dysport, Ipsen, Ltd., Reino Unido) por cada lado tratado.

Se pidi a los pacientes que apretaran las mandbulas para identificar correctamente el msculo
a inyectar, para despus realizar mltiples inyecciones en el rea ms prominente de los
msculos, con una cubierta de inyeccin, en promedio, a dos centmetros de la superficie de la
cutnea por encima del tejido mscular. Se realizaron un mnimo de 5 inyecciones siguiendo un
patrn en forma de pirmide inversa en los msculos maseteros y, siguiendo un patrn de
tablero de ajedrez para los msculos temporales.

Los pacientes incluidos en el grupo 2 (terapia manual miofascial) se sometieron a una sesin
mltiple de tratamiento de manipulacin fascial. Es una tcnica en la que se ejerce una presin
digital profunda sobre puntos centrales de coordinacin especficos definidos por el mtodo y
seleccionado de acuerdo a un examen clnico preciso.

Los terapeutas utilizaron los codos, nudillos o dedos para ejercer presin sobre las reas
musculares descritas. Cada paciente fue sometido a tres ( 1) sesin de 50 minutos de
manipulacin fascial semanal, para dar lugar a un total de 150 ( 50) minutos en un lapso de dos
a cuatro semanas. Un mismo terapeuta con ms de cinco aos de experiencia utilizando la
tcnica, realiz todas las sesiones de manipulacin fascial.

La eleccin del nmero de sitios y los lugares especficos para la manipulacin fue realizada por
el operador en base a un anlisis de las necesidades de cada paciente.

26
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.

Calahorro Urea, M.C.

Variables: Dolor (EVA) y rango de apertura, protrusin y diducciones a ambos lados (mm). Las
mediciones se realizaron antes de comenzar el tratamiento, una hora despus de la ltima de
sesin de tratamiento y tras los tres meses que dur el estudio.

Resultados: Ambos tratamientos parecen ser igualmente efectivos y, al parecer, las diferencias
entre ambos tratamientos tras los tres meses de seguimiento no son clnicamente relevantes
para el estudio.

En 201044 tenemos un estudio cuyo objetivo es demostrar la efectividad de la terapia manual


osteoptica en el tratamiento del TTM en comparacin con la terapia conservadora
convencional. Para ello, se seleccion una muestra de 50 pacientes en cuanto a unos criterios
de inclusin: 1) Entre 18 y 50 aos; 2) Diagnosticados de TTM; 3) Valor de referencia en el ndice
Temporomandibular (ITM), basado en la puntuacin de la funcionalidad de la mandbula, la
musculatura de la mandbula y la calidad de la articulacin de la ATM, de 0.08 0.10 y un
mnimo de 40 mm en la escala visual de dolor; y unos criterios de exclusin: 1) Historia efectos
adversos con el tratamiento osteoptico; 2) Estar bajo tratamiento con ortodoncia o en
tratamiento para el TTM; 3) Haber participado previamente en un tratamiento para el TTM; 4)
El uso regular de analgsicos o frmacos anti-inflamatorios; 5) El uso de prtesis dental; 6) La
presencia de cualquier otra condicin de dolor orofacial; 7) Presencia de trastornos neurolgicos
o psiquitricos y 8) Padecer algn tipo de trastorno inflamatorio sistmico.

Los pacientes fueron divididos en 2 grupos de 25 personas de forma aleatoria, pudiendo formar
parte de un primer grupo (G1), al que se aplic una serie de tcnicas osteopticas, o de un
segundo grupo (G2) al que se aplic tcnicas de fisioterapia convencional.

27
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.

Calahorro Urea, M.C.

Procedimiento: El primer grupo recibi sesiones de fisioterapia osteoptica, realizadas por un


doctor en osteopata, de entre 15 y 25 minutos mediante tcnicas de liberacin miofascial,
manipulaciones de alta velocidad, terapia crneo-sacra, tcnicas de msculo-energa, etc.
aplicadas a las regiones cervical y mandibular.

Este tratamiento fue diseado para reducir el dolor y las restricciones de los ligamentos de la
ATM (ligamentos estilomandibulares y esfenomandibulares y ligamento colateral lateral) y
reentrenar el control neuromuscular de la postura y el equilibrio.

El grupo restante recibi tcnicas de estiramiento muscular, terapias con fro y calor,
electroterapia, etc. de parte de un especialista en gnatologa.

Los participantes de ambos grupos podan tomar medicamentos no-esteroideos y/o relajantes
musculares, si eran prescritos por su mdicos.

Los tratamientos en ambos grupos se realizaron cada dos semanas, durante los 8 meses que
dur el tratamiento.

Variables: Dolor (EVA), evaluacin clnica (ndice temporomandibular) y medidas del rango de
mxima apertura mandibular y movimiento rotacional cervical sobre el axis. Se midieron antes
de comenzar los tratamientos y dos veces durante el tratamiento, una a las 24 semanas y otra,
al finalizar el tratamiento a las 32 semanas.

Resultados: Ambos grupos obtuvieron una mejora del dolor. Los mejores resultados se
obtuvieron en el grupo que se someti a terapia manual osteoptica, pero no hubo diferencias
significativas en cuanto al valor de la intensidad del dolor medida mediante una EVA comparada
en ambos grupos.

28
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.

Calahorro Urea, M.C.

Otro estudio a tratar es el que encontramos en 201245, cuyo objetivo es medir la eficacia de la
terapia fsica junto con el uso de medidas ergonmicas en el manejo del dolor y la funcin de la
mandbula, durante un ao, en pacientes con TTM.

En este estudio, se cogieron a 49 pacientes que fueron divididos de forma aleatoria en dos
grupos; uno de 23 personas al que se aplic fisioterapia manual junto con medidas ergonmicas
(G1) y otro de 26 personas al que slo se dieron slo una serie de consejos ergnomicos (G2).

Para la seleccin de los pacientes se siguieron los siguientes criterios de inclusin: 1)


Desplazamiento discal sin reduccin con o sin limitacin del movimiento de apertura de la ATM
(IIb o IIc) basado en la RDC/TTM; 2) Intensidad del dolor de la menos 35mm en la escala visual
analgica (EVA) y los pacientes fueron excluidos si su historial mdico mencion alguna clase de
trauma orofacial, enfermedades sistmicas, trastornos cervicales (con quejas de dolor o
patrones de referencia de dolor provocado durante los movimientos de la columna cervical),
trastornos neurolgicos, el abuso de drogas o alcohol y el uso de antidepresivos o medicamentos
hormonales.

Los participantes no deban haber recibido tratamiento para los sntomas del TTM en los dos
ltimos meses y todos fueron informados sobre el estudio de forma oral y por escrito.

Procedimiento: En todos los das de evaluacin, todos los pacientes fueron ampliamente
informados sobre la funcin normal de la mandbula y sobre el uso excesivo, mal uso o la
realizacin de parafunciones podra aumentar o provocar un aumento de sus quejas. Adems,
recibieron instrucciones de mantener los msculos de la mandbula relajados y de evitar
contactos dentarios no funcionales y la apertura de la boca excesiva.

Las instrucciones fueron dadas verbalmente por un investigador de una manera estndar.

Adems, todos los pacientes recibieron un folleto para reforzar y volver a leer estas
instrucciones en casa.

Los pacientes asignados al grupo de terapia manual tenan 9 sesiones de tratamiento realizadas
en un perodo de 6 semanas (dos veces por semana durante 3 semanas y una vez por semana
durante las ltimas 3 semanas).

Variables: Dolor (cuestionario de dolor de McGill, EVA y algmetro, aplicado a los vientres
musculares del masetero y temporal) y apertura mxima activa y pasiva de la ATM (medida con
regla desde los espacios interincisivos superior e inferior).

Se tomaron medidas al comienzo del estudio y tras 3, 6, 12, 26 y 52 semanas de tratamiento.

29
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.

Calahorro Urea, M.C.

Resultados: Ambos grupos experimentaron mejora, pero no se hall ninguna diferencia


significativa entre ambos.

El siguiente estudio es de 201346, y su objetivo es comparar la efectividad del tratamiento


autnomo en casa con la terapia manual aplicada junto al tratamiento autnomo en casa en
pacientes con TTM. Se escogieron 40 pacientes que fueron divididos en dos grupos de 20
pacientes cada uno; un grupo (G1) al que se aplic terapia manual junto a terapia autnoma en
casa y otro grupo al que se aplic terapia autnoma en casa (G2), cabe decir que a ambos grupos
se dieron consejos posturales y medidas ergonmicas.

Los criterios de inclusin para el estudio fueron: 1) Presencia de dolor miofascial


temporomandibular; 2) Desplazamiento anterior del disco con reduccin; 3) Dolor muscular en
la regin temporomandibular de una duracin de ms de un mes; 4) Sntomas de al menos 3
meses de duracin; 5) Evidencia de disfuncin postural; 6) Niveles similares de dolor inicial y 7)
El consentimiento informado y la posibilidad de asistir a las clnicas para el tratamiento y la
evaluacin.

Los criterios de exclusin fueron: 1) Desplazamiento anterior del disco sin reduccin; 2) Dolor
artrognico; 3) Haber recibido otros tratamientos para el TTM en los 3 ltimos meses; 4)
Trastornos neurolgicos o psiquitricos; 5) Ciruga de columna cervical y/o temporomandibular
y 6) Antecedentes de abuso de medicamentos analgsicos o abuso de la medicacin actual.

El estudio tuvo una duracin de 4 semanas.

Procedimiento: La terapia de ejercicios a domicilio incluy la educacin del paciente, el auto-


masaje y estiramiento de los msculos de la masticacin y el cuello, ejercicios de movimiento
de la mandbula activos y ejercicios de coordinacin para la ATM, la cabeza y la formacin en la
correccin de la postura general y ejercicios de fortalecimiento.

Cada sesin fue de 30 minutos y se asignaron tres tratamientos por semana autnomos.

La terapia manual incluye terapia a domicilio, masaje de friccin profunda y tcnicas de


liberacin miofascial de msculos masticadores y del cuello, la apertura guiada y movimientos
de cierre de la articulacin temporomandibular (ATM), la distraccin conjunta, anterior y/o
deslizamiento lateral para estirar la cpsula de la articulacin temporomandibular para
ejercicios de estabilizacin y de coordinacin cndilo-disco para la ATM, ejercicios de tensin
isomtrica suave ejercida contra resistencia y la movilizacin de la columna cervical.

Se programaron sesiones de tratamiento de 30 minutos tres veces por semana.

30
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.

Calahorro Urea, M.C.

Todos los pacientes completaron el programa de tratamiento.

Variables: Dolor en reposo y en estrs (EVA) y posicin de la cabeza (gonimetro). Todas las
medidas se tomaron al inicio del tratamiento y a la conclusin del mismo tras 4 semanas.

Resultados: Los pacientes de ambos grupos experimentaron mejoras significativas (p<0.05). Al


comparar ambos grupos, se demuestra que el grupo de terapia manual + terapia autnoma en
casa presenta cambios significativos en las medidas de los parmetros del estudio.

El ltimo estudio que evaluaremos es de 201047, y su objetivo es investigar el efecto inmediato


en el umbral del dolor a la presin en puntos gatillo de los msculos masetero y temporal y el
rango de apertura activa de la mandbula tras el uso de una manipulacin de la articulacin
atlanto-occipital o el uso de tcnicas de inhibicin para los msculos suboccipitales. Para ello se
escogieron a 122 pacientes a los que se dividi en 3 grupos de forma aleatoria; un grupo con 41
pacientes al que se aplic una manipulacin atlanto-occipital (G1); un segundo grupo con 41
pacientes al que se aplic una tcnica de inhibicin para los suboccipitales (G2); y un ltimo
grupo con 40 participantes al que no se hizo nada (G3 o grupo control).

Se utilizaron los siguientes criterios de inclusin a la hora de seleccionar a los pacientes para el
estudio: 1) La presencia de una banda tensa palpable dentro del msculo esqueltico; 2) La
presencia de una zona hipersensible en la banda tensa; 3) Una respuesta de espasmo local
provocado por la palpacin de la banda tensa y 4) Una reproduccin de dolor referido distante
del punto gatillo en respuesta a la compresin.

Los criterios de exclusin fueron: 1) Cualquier contraindicacin a la manipulacin cervical; 2) Un


diagnstico de fibromialgia; 3) Una historia de trauma de cuello; 4) Una historia de cualquier
ciruga en la regin orofacial o cervical; 5) Una historia de dolor de cuello crnico; 6) Una historia
de TTM previa; 7) Haber recibido un tratamiento para el dolor miofascial en la regin cervical,
en el mes previo al estudio y 8) Una prueba de la extensin-rotacin positiva.

Aunque ste estudio excluye a los pacientes que padezcan un TTM, es interesante su inclusin
dentro de sta revisin.

Procedimiento: La manipulacin se realiz de la siguiente manera: el sujeto, colocado en


posicin supina y la cabeza girada a un lado. Con los dedos medio y anular de la mano craneal,
el terapeuta contacta con la apfisis mastoides. Con la palma de la mano craneal, el terapeuta
contacta con la lnea de la mandbula de los sujetos y la mejilla. Ambos antebrazos del terapeuta
se colocan en un plano paralelo con el sujeto, es decir, alineado con el eje vertical del cuerpo

31
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.

Calahorro Urea, M.C.

del sujeto. Una ligera traccin en la direccin craneal se introduce con ambas manos. Cuando la
tensin articular es percibida por el terapeuta, se realiza un movimiento de alta velocidad y baja
amplitud en la direccin de la traccin con una fuerza de rotacin suave. Si no hay sonido de
cavitacin audible en el primer intento de manipulacin, el terapeuta reposiciona de nuevo y
lleva a cabo una segunda manipulacin.

Un mximo de 2 intentos de manipulacin fueron realizados con cada paciente.

Para la tcnica de inhibicin suboccipital, el paciente se colocaba en decbito supino, mientras


que el terapeuta estaba sentado a la cabeza con los codos apoyados en la superficie de la mesa.
El terapeuta coloca las dos manos detrs de la cabeza del sujeto, con las palmas hacia arriba, los
dedos flexionados y las yemas de los dedos colocadas en el arco posterior del atlas, para permitir
que el occipucio pueda descansar en la palma de las manos. Se aplica una fuerza con las yemas
de los dedos sobre el atlas en direccin cenital con una ligera fuerza en direccin craneal durante
2 minutos.

32
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.

Calahorro Urea, M.C.

El grupo de control no recibi ningn tipo de tratamiento o el procedimiento simulado manual.

Variables: Dolor (algmetro, aplicado a puntos gatillo del masetero y del temporal) y rango de
apertura indoloro mximo de la ATM (mediante una regla que mide la distancia entre el espacio
interincisivo superior e inferior). Ambas medidas se tomaron antes y dos minutos despus del
tratamiento.

Resultados: Ambos tratamientos (manipulacin y tcnica inhibitoria) presentan efectos


inmediatos que aumentan los umbrales del dolor en los puntos gatillo musculares y aumentan
tambin el rango de apertura mandibular. De todas formas, los efectos no fueron
suficientemente significativos.

33
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.

Calahorro Urea, M.C.

SNTESIS DE RESULTADOS:

De los 10 estudios analizados, en 9 (90%) la terapia manual presenta buenos resultados en


cuanto a la mejora de la intensidad del dolor, los umbrales de dolor a la presin y otras variables.
En uno41, no se encontraron diferencias significativas entre el pre y el post-tratamiento.

En 4 de los estudios38, 40, 42, 46 (40%), la mejora encontrada en la intensidad del dolor a lo largo
de las mediciones en el grupo en el que se aplicaba terapia manual (ya fuese sola o combinada),
era estadsticamente significativa (p<0.05) en al menos una escala. En 5 de los estudios39, 43, 44, 45,
47
(50%) se encontraron mejoras de la intensidad del dolor, aunque sta mejora no result ser
significativa.

En 5 de los 10 estudios (50%) donde se comparaba la terapia manual (sola o combinada) frente
a otras terapias o placebo, la terapia manual demostr ser significativamente ms eficaz que la
terapia con la que se comparaba. Dentro de esos 6 estudios, en 3 se demostr mejor que el
placebo38, 42, 47 y en el resto40, 46 demostr ser mejor combinada con la fisioterapia a domicilio
que sta ltima por si sola.

En 4 (40%) no se demostr que ninguna tcnica fuese significativamente ms eficaz que otra.
Dentro de esos 4, en uno41 (manipulacin) se demostr igual que el placebo; en otro43
(tratamiento miofascial) se demostr igual que las inyecciones de toxina botulnica; en otro44
(terapia manual osteoptica) se demostr igual que la fisioterapia conservadora y en el ltimo45
se demostr igual de eficaz combinada con medidas ergonmicas que las medidas ergonmicas
por si solas.

En un estudio39 se compararon tcnicas como la terapia manual en la regin orofacial y la terapia


manual a nivel cervical, resultando ser la primera ms eficaz que la segunda.

En otro47 la terapia manual result ser mejor el grupo control o placebo, aunque las dos tcnicas
que se compararon con este tercer grupo, resultaron ser igualmente eficaces, no resultando
ninguna mejor que otra (inhibicin de la musculatura suboccipital y manipulacin de la regin
atlanto-occipital).

34
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.

Calahorro Urea, M.C.

DISCUSIN

El objetivo de esta revisin es demostrar la efectividad de la terapia manual en el tratamiento


del dolor en el trastorno temporomandibular.

Como hemos visto en el epgrafe anterior, todos los estudios demostraron la hiptesis de
estudio de esta revisin, aunque bien es cierto que se encontraron algunas limitaciones o
algunos detalles de inters a discutir que nos inclinan a sugerir nuevos estudios.

LIMITACIONES Y SESGOS DE LOS ESTUDIOS

CIEGO: Como comentan Schultz K.F y Grimes D.A48, el ciego no slo se limita a ocultar a
participantes, investigadores y examinadores los grupos de tratamiento, sino que es uno de los
principales mtodos para evitar sesgos como la aprensin, la motivacin de mejora o los
comportamientos favorables o desfavorables. Asimismo, sealan que un estudio debe aclarar
quien o quienes han sido cegados y de qu manera.

De esta forma encontramos que 2 estudios38, 41 cegaron a la muestra y ninguno de los dos explica
cmo se ha realizado el ciego.

No hay ningn estudio que ciegue a los terapeutas. Esta clase de ciego es muy difcil de realizar,
ya que el fisioterapeuta sabe en todo momento la tcnica que est realizando y si la est
realizando o no.

Por otro lado, hay 8 estudios que logran un ciego de evaluadores.

MUESTRA: Otra limitacin que mencionan algunos estudios, es el reducido tamao muestral o
la prdida de sujetos durante el estudio. 3 de los 10 estudios38, 41, 43 tienen al menos, en uno de
sus grupos de tratamiento, una muestra inferior a 20.

CARENCIA DE GRUPO CONTROL Y DE SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO: Adems, otra de las


principales limitaciones que sealan algunos estudios39, 40, 43, 44, 46 es la carencia de un grupo
control que les ayude a evaluar si los efectos que produce el tratamiento son realmente ms
significativos que la evolucin normal de la patologa.

Tambin, otros estudios resaltan la necesidad de obtener un seguimiento a largo plazo para
demostrar la efectividad de esta tcnica en un periodo de tiempo superior. Ya que en algunos
estudios41, 47 aqu analizados slo miden la eficacia post-tratamiento (72 horas y 5 minutos tras
el tratamiento, respectivamente) y no realizan un seguimiento de mayor duracin para
comprobar si los efectos se mantienen en el tiempo.

35
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.

Calahorro Urea, M.C.

DETALLES DISCUTIBLES: Un detalle que puede derivar a sesgar los resultados es el no control de
la toma de medicamentos por parte de los sujetos. Si bien es cierto que en algn estudio nos
aclaran que se permiti a los pacientes la toma de medicamentos44, no nos aclara si esa variable
estaba controlada o no. Esta variable puede influir altamente en la capacidad de mejora de
ambos sujetos, ya sean placebo (u otra tcnica) o terapia manual, evitando que los datos
obtenidos sean claramente objetivos. Debemos contar con la imposibilidad de realizar un
estudio ideal, en el que una muestra poblacional a estudiar no se vea afectada por factores
ambientales, sin recurrir al aislamiento absoluto (en cuyo caso tambin estaramos modificando
factores psico-sociales, que seguro, repercutiran en la percepcin del dolor).

DATOS DE INTERS

Se ha comprobado en esta revisin que un tratamiento multidisciplinar, con el uso de diversos


modos de tratamiento, es siempre la mejor eleccin. En todos los estudios en los que se compara
la terapia manual complementada con terapia autnoma en el domicilio, con medidas
ergonmicas, etc. frente a grupos en los que slo se usa una nica modalidad teraputica, la
terapia combinada obtiene mejores resultados; por tanto, ste debe ser un detalle a tener en
cuenta a la hora de escoger cualquier tratamiento.

PUNTOS FUERTES DE ESTA REVISIN

Tras la lectura de algunas revisiones, se decidi realizar este estudio debido a la falta de
revisiones que enfocasen su objetivo en la valoracin de la efectividad de la terapia manual en
la modificacin del dolor. Son varias y muy bien detalladas las revisiones que ayudan como gua
clnica, como por ejemplo en la realizada por Kallamir, A., MChiro, Pollard, H. et al49 en 2007, en
las que se detalla y explica informacin relevante sobre el trastorno temporomandibular, la
terapia manual y diferentes tipos de aplicarla (actuacin sobre tejidos blandos, manipulacin,
movilizaciones) pero en pocas se analizan ECAs para profundizar sobre la eficacia en el
tratamiento del dolor comparada o, incluso, complementada con otras tcnicas ms conocidas.
Por ello, esta revisin est destinada a la valoracin de esta clase de tratamiento como
modificadora del dolor.

LIMITACIONES DE ESTA REVISIN

La principal limitacin de esta revisin es que la variable requerida es un factor subjetivo. Cada
persona siente de forma diferente el dolor, y por supuesto, cada persona considera de forma
diferente la intensidad del dolor. Otro de los aspectos importantes que quizs limita esta
revisin, es que no en todos los estudios se miden las variables con la misma escala.

36
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.

Calahorro Urea, M.C.

As encontramos estudios que utilizan escalas de intensidad del dolor como la EVA, ITM (ndice
Temporomandibular), Cuestionario McHill, Escala de 11 puntos, etc. Ni siquiera hay un mtodo
de valoracin comn entre todos los estudios para el dolor (algunos evalan la intensidad del
dolor, otros el UDP (Umbral de Dolor por Presin) y otro ambas dos). Sera una opcin acertada
elaborar una revisin en la que se limitase la eleccin de estudios a aquellos que midan la
intensidad del dolor, y que ms concretamente lo hagan con una escala determinada.

Tambin sera de gran inters la realizacin de ms estudios que evalen de forma aislada la
terapia manual en comparacin con un grupo control, placebo o con otras tcnicas, ya que la
mayora de estudios encontrados aaden una segunda terapia para estandarizar y mantener
una constante en todos los grupos, pero que no permite evaluar la eficacia real de la terapia
manual por s sola.

CONFLICTO DE INTERESES

El autor de esta revisin declara no haber tenido conflicto de intereses.

CONCLUSIN

Para concluir esta revisin, destacaremos que la terapia manual ha demostrado ser un mtodo
eficaz y que implica un coste muy bajo o, casi nulo, para el tratamiento del dolor en el trastorno
temporomandibular. En la mayora de estudios analizados se han demostrado sus efectos a
corto y medio plazo. En alguno adems, ha demostrado tener un efecto ms o menos
significativo a largo plazo. Se requieren ms estudios para corroborar estos datos.

37
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.

Calahorro Urea, M.C.

Diagrama 1. Diagrama de flujo de la bsqueda en las bases de datos y la aplicacin de los filtros,
con los resultados obtenidos.

38
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.

Calahorro Urea, M.C.

ESTUDIOS EXCLUIDOS CRITERIO DE EXCLUSIN

Hoglund LT, Scott BW. (2012) No es un ECA.

de-la-Llave-Rincn AI, Puentedura EJ, No hay tratamiento especfico de la ATM.


Fernndez-de-las-Peas C. (2011)

Shin B-C, Ha C-H, Song Y-S et al. (2007) No es un ECA.

Cleland J, Palmer J. (2004) No es un ECA.

Ficnar T, Middelberg C, Rademacher B et al. 3/10 en escala PEDro.


(2013)

Furto ES, Cleland JA, Whitman JM et al. No es un ECA.


(2006)

Kalamir A, MChiro, Pollard H et al. (2007) No es un ECA.

von Piekartz H, Hall T. (2013) No evala el dolor con ninguna escala.

Monaco A, Cozzolino V, Cattaneo R et al. No evala el dolor, slo aspectos de


(2008) movimiento.

Knutson G.A, Jacob M. (2008) No es un ECA.

Yuasa H, Kino K, Kubota E et al. (2013) No es un ECA.

Nijs J, Van Houdenhove B, Oostendorp RAB. No es un ECA.


(2010)

Ismail F, Demling A, Heling K et al. (2007) No es un ECA.

La Touche R, Pars-Alemany A, Fernndez- No es un ECA.


de-las-Peas C et al. (2009)

Rosted P, Bundgaard M, Pedersen AM. Pertenece al campo de la odontologa.


(2006)

Ferrario VF, Tartaglia GM, Luraghi FE et al. No evala el dolor.


(2007)

Yilmaz M, Vayvada H, Menderes A et al. No es un ECA.


(2007)

Tabla 2. Recopilacin de los estudios obtenidos de las bases de datos que han sido excluidos y
el criterio por el que se ha realizado su exclusin.

39
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.

Calahorro Urea, M.C.

Estudio 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 TOTAL
La Touche R, Pars-Alemany
A, Mannheimer JS et al.38 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 7
von Piekartz H, Ldtke K.39 1 1 0 1 0 0 1 1 0 1 1 6
Tuncer AB, Ergun N, Abidin AH et al.40 1 1 0 1 0 0 1 1 0 1 1 6
Packer AC, Pires PF, Dibai-Filho AV et
al.41 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 8
Kalamir A, Bonello R, Graham P et
al.42 1 1 0 1 0 0 1 1 1 1 1 7
Guarda-Nardini L, Stecco A, Stecco C
et al.43 1 1 0 1 0 0 0 1 0 1 1 5
Cuccia AM, Caradonna C, Annunziata
V et al.44 1 1 0 0 0 0 1 1 0 1 1 5
Craane B, Dijkstra PU, Stappaerts K et
al.45 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 8
Tuncer A, Ergun N, Karahan S.46 1 1 0 1 0 0 0 1 0 1 1 5
Oliveira-Campelo NM, Rubens-
Rebelatto J, Martn-Vallejo FJ et al.47 1 1 0 1 0 0 1 1 0 1 1 6

Tabla 3. Puntuacin de los estudios seleccionados segn escala PEDro.

Criterios: 1.- Especificacin de los criterios de eleccin de los participantes (este criterio influye
en la validez externa, pero no en la validez interna del ensayo. Ha sido incluido en la escala
PEDro para que todos los tems de la escala Delphi estn representados en la escala PEDro.
Este tem no se utiliza para calcular la puntuacin PEDro); 2.- Asignacin aleatoria a grupos; 3.-
Asignacin enmascarada; 4.- Similitud de grupos; 5.- Sujetos cegados; 6.- Terapeutas cegados;
7.- Examinadores cegados; 8.- Seguimiento adecuado; 9.- Anlisis de intencin a tratar; 10.-
Comparacin entre grupos; 11.- Medidas puntuales y variabilidad.37

40
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.

Calahorro Urea, M.C.

Tabla 4a. Recopilacin y resumen de todos los artculos analizados.

41
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.

Calahorro Urea, M.C.

Tabla 4b. Recopilacin y resumen de todos los artculos analizados.

42
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.

Calahorro Urea, M.C.

Tabla 4c. Recopilacin y resumen de todos los artculos analizados

43
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.

Calahorro Urea, M.C.

Bibliografa:

1. Merskey H, Bogduk N. Classification of Chronic Pain. 2 ed. Seattle: International


Association for the Study of Pain. 1994; ISBN 0-931092-05-1. 3 & 4.

2. American Academy of Orofacial Pain (AAOP) Guidelines.

3. Scrivani SJ, Keith DA, Kaban LB. Temporomandibular Disorders. The New England
journal of medicine. 2008; 359(25):2693-2705.

4. Oral K, Bal Kucuk B, Ebeoglu B et al. Etiology of temporomandibular disorder pain.


Agri. 2009; 21(3):89-94.

5. Witter DJ. Signs and symptoms related to temporomandibular disorders-Follow-up


of subjects with shortened and complete dental arches. J Dent. 2007; 35(6):521-527.

6. Koh H, Robinson P. Occlusal adjustment for treating and preventing


temporomandibular joint disorders. 2003; Cochrane Database of Systematic
Reviews, Issue 1.

7. Frugone Zambra R, Rodrguez C. Bruxismo (en espaol). Av. Odontoestomatol


[online]. 2003; vol.19, n.3 [citado 2010-01-06]:123-130. ISSN 0213-1285.

8. Al-Ani MZ. Stabilisation splint therapy for temporomandibular pain dysfunction


syndrome. 2003; Cochrane Reviews.

9. Kasch H. Temporomandibular disorders after whiplash injury: a controlled,


prospective study. J Orofac Pain. Spring 2002; 16(2):118-128.

10. Fernndez CE. The relationship of whiplash injury and temporomandibular


disorders: a narrative literature review. J Chiropr Med. December 2009; 8(4):171-
186.

44
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.

Calahorro Urea, M.C.

11. Glaros A. The role of parafunctions, emotions and stress in predicting facial pain. J
Am Dent Assoc. April 2005; 136(4):451-458.

12. Manson JE. Pain: sex differences and implications for treatment. Metabolism.
October 2010; 59 Suppl. 1:16-20.

13. Oral K. Etiology of temporomandibular disorder pain. Agri. July 2009; 21(3):89-94.

14. Prevencin disfuncin de ATM. [en lnea] [La plata. Buenos aires. Argentina] [fecha
de acceso 23 mayo 2003]; disponible en: http://www.odontocat.com/odontocat
prevencin disfuncin de ATM.htm.

15. Mesa JL. Pgina Web del Dr. Jos Larena Avellaneda Mesa y Dental World. [en lnea]
[fecha de acceso 23 mayo 2003]; disponible en: http://www.
Odontored.d/odontowebs.htm.

16. Disfuncin del sistema masticatorio. Unidad de ciruga oral y maxilofacial. [en lnea]
[fecha de acceso 23 mayo 2003]; disponible en:
http://www.unav.es/maxilofacial/ATM.htm.

17. Okeson JP. Oclusin y afecciones temporomandibulares. 1995; 3 ed. Madrid: Mosby
Doyman Libros.

18. Daz JM, Yau V. Tratamiento del sndrome de disfuncin muscular y la articulacin
temporomandibular en adolescentes. Rev Cubana Estomatol. l995; 7(2):237.

19. Brown KS, Bottomiy WK. The utilization and mechanism of action of triayclic
antidepressants in the treatment of chronic facial pain. Anesth Pro. 1990; 37:223.

20. Aguilar M. Trastornos de la ATM. [en lnea] [fecha de acceso 23 mayo 2003];
disponible en: http://www.ciof.com.ar/articulo-central.htm.

45
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.

Calahorro Urea, M.C.

21. Signar de Mello JB, Santos Livraria. Tratamento das disfuncoes craniomandibulares
ATM. Sao Paulo: LTDA. 1995; p. 183-204.

22. Gay C. Patologa disfuncional de la articulacin temporomandibular. Universidad de


Barcelona. 1996; p. 117-153.

23. Puesta al da. Alternativas teraputicas del bruxismo. Tratamiento oclusal. [en lnea]
[fecha de acceso 23 mayo 2003]; disponible en: http//:www.marcono.com/discover
how to relieve pain with TMJ Therapy. Htm.

24. Rodrguez E. Patologa de la ATM. [en lnea] [fecha de acceso mayo 2003]; disponible
en: http://www.eduardo vazquez.net/es/temporomandibular.htm.

25. Luposello M, Montgomery N, Clendening M. Effect of transcutaneous electrical


nervers stiulation (TENS) a painful and nonpaiful the mal stimuli. J Dent Res. 1990;
69:295.

26. Almagro S, De Los Santos L, Lorn L. Corrientes diadinmicas y galvnicas en el


tratamiento de la disfuncin temporomandibular. Rev Cubana Estomatol. 1998;
35(3):73-79.

27. Jimnez V. El lser en el tratamiento de las disfunciones de la ATM. Rev Actual


Estomatol (Espaa). 1996; 46(355):35- 40.

28. Lemus I, Garca O, Toledo B. Lser en periodoncia. Medicentro. 2002; 6(3).

29. Daz FJ, Naw V. Tratamiento del sndrome de la articulacin temporomandibular.


Rev Cubana Estomatol. 1990; 27:2.

30. Velsquez H. Tratamiento de los desrdenes temporomandibulares. Acta Clin


Odontol. 1991; 14(27):21-25.

31. Hirschhaut M. Desrdenes temporomandibulares y dolor facial crnico. Acta


Odontol Venez. 1998; 36(3):85-90.

46
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.

Calahorro Urea, M.C.

32. Siutti O. Historia del dolor. Rev FOUBA. 1995; 15(39):142-143.

33. Simn EP, Lewis DM. Medical hypnosis for temporomandibular disorders:
Treatment efficacy and medical utilization actiome. Oral Surg. Oral Med Oral Pathol
Oral Endod. 2000; 90(1):54-63.

34. Lu DP, Lu GP. Clinical management of needle phobia patients requiring acupuncture
therapy. Acupunt Electrother Res. 1999; 24(3-4):189-201.

35. Recio C. Bruxismo en nios. [en lnea] [fecha de acceso mayo 2003]; disponible en:
http://www.rodriguezrecio.com/bruxismo.html.

36. Rosa BJ. Disfunoes temporomandibulares [en lnea] [fecha de acceso mayo 2003];
disponible en: http://www.wgate.com.brl.

37. Escala de PEDro. [en lnea] [fecha de acceso junio 2014]; disponible en:
http://www.pedro.org.au/spanish/downloads/pedro-scale/

38. La Touche R, Pars-Alemany A, Mannheimer JS. et al. Does mobilization of the upper
cervical spine affect pain sensitivity and autonomic nervous system function in
patients with cervico-craniofacial pain? A randomized-controlled trial. Clinical
Journal of Pain. 2013; 29:205-215.

39. von Piekartz H, Ldtke K. Effect of Treatment of Temporomandibular Disorders


(TMD) in Patients with Cervicogenic Headache: A Single-Blind, Randomized
Controlled Study. Journal of craniomandibular practice. 2011; 29(1):43-56.

40. Tuncer AB, Ergun N, Abidin AH et al. Effectiveness of manual therapy and home
physical therapy in patients with temporomandibular disorders: A randomized
controlled trial. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 2013; 17:302-308.

47
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.

Calahorro Urea, M.C.

41. Packer AC, Pires PF, Dibai-Filho AV et al. Effects of upper thoracic manipulation on
pressure pain sensitivity in women with temporomandibular disorder: a
randomized, double-blind, clinical trial. American Journal of Physical Medicine and
Rehabilitation. 2014; 93:160-168.

42. Kalamir A, Bonello R, Graham P et al. Intraoral myofascial therapy for chronic
miogenous temporomandibular disorder: A randomized controlled trial. Journal of
Manipulative and Physiological Therapeutics. 2012; 35:26-37.

43. Guarda-Nardini L, Stecco A, Stecco C et al. Journal of Craniomandibular Practice.


April 2012; 30(2):95-102.

44. Cuccia AM, Caradonna C, Annunziata V et al. Journal of Bodywork and Movement
Therapies. 2010; 14:179-184.

45. Craane B, Dijkstra PU, Stappaerts K et al. Randomized controlled trial on physical
therapy for TMJ closed lock. Journal of dental research. 2012; 91(4):364-369.

46. Tuncer A, Ergun N, Karahan S. Temporomandibular disorders treatment:


comparison of home exercise and manual therapy. Fizyoterapi Rehabilitasyon.
2013; 24(1):09-16.

47. Oliveira-Campelo NM, Rubens-Rebelatto J, Martn-Vallejo FJ et al. The immediate


effects of atlanto-occipital joint manipulation and suboccipital muscle inhibition
technique on active mouth opening and pressure pain sensitivity over latent
myofascial trigger points in the masticatory muscles. Journal of orthopaedic and
sports physical therapy. 2010; 40(5):310-317.

48. Schulz KF, Grimes DA. Blinding in randomised trials: hiding who got what. Lancet.
2002; 359:696-700.

48
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.

Calahorro Urea, M.C.

49. Kalamir A, MChiro, Pollard H et al. Manual therapy for temporomandibular


disorders: A review of the literature. Journal of Bodywork and Movement Therapies.
2007; 11:84-90.

49