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2006: vol. 10, nm. 3, pp. 41-44 REVISTA MDICA INTERNACIONAL SOBRE EL SNDROME DE DOWN 41
Caso clnico
Sndrome de Moyamoya asociado al sndrome de Down.
Hallazgos clnicos y radiolgicos
Correspondencia:
Dr. Andrs Nascimento.
Fundaci Catalana Sndrome de Down.
Comte Borrell, 201, entresl.
08029 Barcelona. Espaa.
E-mail: anascimento@hsjdbcn.org
Artculo recibido: 05.10.06
Observacin Clnica
Paciente femenina de 8 aos de edad con SD, que
asocia cardiopata congnita, comunicacin interventri-
cular y ductus, intervenida a los 6 aos, sin complicacio-
nes y con evolucin favorable. El embarazo, parto y pe-
rodo neonatal fueron normales, actualmente integrada
en colegio normal con apoyo psicopedaggico y logop-
dico. No hay antecedentes familiares de inters, padres y
hermano de 16 aos sanos, no hay antecedentes de epi-
lepsia o de enfermedad cerebrovascular. La paciente a
los 7 aos y 4 meses de edad presenta 2 crisis convulsi-
vas parciales caracterizadas por contracciones clnicas
orofaciales y de extremidad superior izquierda, de 10
minutos de duracin, seguida por una segunda crisis de
iguales caractersticas de 30 minutos de duracin, con
prdida de fuerza de la extremidad superior derecha,
motivo por el que consulta al centro hospitalario. Figura 1. RM cerebral (3 das despus a la crisis convulsiva). Hiperintensi-
dad de seal en T2 parieto occipital derecho en relacin a accidente cere-
Al ingreso, la paciente hemodinmicamente estable, brovascular agudo isqumico.
normotensa, hidratada, con rasgos fenotpicos de SD, la
exploracin neurolgica mostr buen estado de concien-
cia, alerta, pupilas isocricas y normorreactivas y la mo- relacin a nuevos episodios isqumicos. La exploracin
tricidad ocular sin alteraciones. Se evidencia hemipare- neurolgica dos semanas despus objetiva recuperacin
sia izquierda de predominio braquial. Reflejos osteoten- completa de la hemiparesia, y se inicia tratamiento con
dinos y miotticos normales, no alteracin de la sensibi- aspirina a 100 mg/da. La paciente se ha mantenido asin-
lidad superficial y profunda, funciones cerebelosas con- tomtica en los ltimos 6 meses, est pendiente de ciru-
servadas, Romberg negativo. La auscultacin cardiaca y ga de revascularizacin, piasinangiosis.
de ambas cartidas no evidenci soplos.
Exmenes complementarios, analtica y estudio de la
coagulacin dentro de la normalidad, ECG sin alteracio-
nes. La resonancia magntica (RM) mostr imgenes hi- Discusin
perintensas en T2 , FLAIR, EPI difusin en territorio pa-
rieto-occipital derecho compatible con accidente cere- Es conocido el mayor riesgo que tienen los nios con
brovascular (ACV) isqumico agudo (Fig. 1). Lesiones SD de presentar infarto cerebral, especialmente debido a
parcheadas en sustancia blanca de centros semiovales, la asociacin con cardiopatas congnitas adems de la
hiperintensos en T2 y FLAIR, que sugieren fenmenos mayor susceptibilidad a infecciones bacterianas como
isqumicos crnicos. Adems se observan estructuras meningitis y endocarditis, que condicionan tromboem-
serpinginosas de vaco de seal a nivel de los ganglios bolismos, oclusin vascular e isquemia. El SMM se en-
basales y tlamos compatibles con colaterales vascula- cuentra entre las causas de infarto cerebral asociada al
res. Dicho hallazgo asociado a una disminucin del cali- SD, aunque hasta el 2005 slo haba 47 casos publicados
bre de cartidas internas intracavernosas, hace sospechar asociando estas dos patologas (7).
el SMM, por lo que se realiza un estudio de angio-RM En un estudio de 37 nios con ACV isqumico y SD
cerebral confirmando el diagnstico de SMM al objeti- se encontr que 7 presentaban en la angiografa cerebral
var la estenosis de las cartidas internas especialmente a hallazgos compatibles con el SMM (3). La incidencia
nivel supraclinoideo con importante circulacin colate- del SMM en la poblacin con SD es tres veces superior
ral a travs de vasos lenticuloestriados, talmicos y de a la incidencia observada en la poblacin general (7).
circulacin posterior (Fig. 2). Posteriormente, se realiza La enfermedad de Moyamoya fue descrita, por pri-
angiografa cerebral, dentro del protocolo de estudio y mera, vez en Japn en 1975 por Takeuchi y Shimizu (8).
valoracin previo a la posibilidad de ciruga de revascu- La imagen de pequeos vasos colaterales basales obser-
larizacin, reafirmando los hallazgos anteriormente des- vada en la angiografa de los pacientes recuerda la ima-
critos (Fig. 3). gen de volutas de humo que en japons se conoce con
Posteriormente a la crisis convulsiva se inici trata- el nombre de moyamoya(9). La enfermedad es usual-
miento con oxcarbamacepina, que tolera adecuada- mente bilateral, aunque han sido descritas formas de pre-
mente; desde entonces no ha presentado nuevos episo- sentacin unilateral (9).
dios convulsivos ni otros sntomas neurolgicos en El inicio de los sntomas en los pacientes SMM y SD
SD
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factor desencadenante de tromboembolismo tambin ha ratorio, objetivando mejora clnica posterior a la ciruga
sido asociada en un paciente con SMM y SD (5). en ms del 50% de los pacientes y adecuado desarrollo
Una serie de factores pueden contribuir al desarrollo de la revascularizacin en 95% de los pacientes en el es-
de infartos en estos pacientes, como son: deshidratacin, tudio de ARM realizado al ao de seguimiento (9). Es
fiebre, activacin de la coagulacin en relacin a proce- importante destacar que el principal riesgo operatorio y
sos infecciosos, disminucin relativa del flujo cerebral postoperatorio inmediato es la isquemia cerebral. Es fun-
durante los estados epilpticos, entre otros. Es impor- damental el control anestsico y en la unidad de cuida-
tante conocerlos y tomar las medidas necesarias para dos intensivos con el objetivo de mantener hemodinaica-
controlarlos. En la paciente no se identific ninguno de mente estable al paciente (normovolemia normoten-
estos factores desencadenantes. Los estudios de coagula- sin hidratacin) y evitar hipocapnias.
cin, antecedentes familiares, estudios inmunolgicos y En todo paciente con SD que presente un ACV is-
metablicos fueron normales, as como la radiografa de qumico debe plantearse el diagnstico diferencial con
columna cervical. el SMM, ya que un diagnstico precoz permitir imple-
El diagnstico definitivo del SMM precisa el uso de mentar el tratamiento adecuado con la intencin de pre-
tcnicas de neuroimagen. La RM puede sugerir el diag- venir nuevos episodios isqumicos y controlar la progre-
nstico pero son la angiografa cerebral o la angiorreso- sin de la enfermedad.
nancia (ARM) las que permiten confirmar el diagns-
tico, como sucedi en nuestra paciente. La ARM es un
mtodo cada vez ms utilizado que tiene la ventaja de no Bibliografa
ser invasivo, alternativo a la angiografa, pero con la li-
mitante de una menor resolucin para visualizar vasos 01. Broderick J, Talbot GT, Prenger E, Leach A, Brott
de mediano y pequeo calibre, motivo por el que debe T. Stroke in children within a major metropolitan
ser considerada como una tcnica complementaria, indi- area: the surprising importante of intracerebral hem-
cndose la angiografa en los casos en que la ARM es orrhage. J Child Neurology 1993; 8: 250-5.
normal o dudosa y previamente a la ciruga (3,5,7). 02. Yasamita M, Oka K, Tanaka K: Histopathology of
La distribucin de los infartos en el SMM afecta the brain vascular network in Moyamoya disease.
principalmente el territorio de las arterias cerebral media Stroke 1983; 14: 50.
y posterior. En los casos avanzados se puede observar 03. Fung CW, Kwong KL, Tsui EYK, Wong SN. Moy-
alteracin en la sustancia blanca, atrofia cerebral, hemo- amoya syndrome in a child with Down syndrome.
rragia y necrosis laminar cortical (3,7). Hong Kong Med J 2003; 9: 63-6.
El tratamiento del SMM es similar al descrito en la 04. Aylett SE, Britton JA, DeSousa CMCP. Down Syn-
enfermedad de Moyamoya, mdico y quirrgico. Se drome and Moyamoya disease: presentation with
basa en el tratamiento antitrombtico con bajas dosis de subarachnoid hemorrhage. Pediatr Neurol 1996; 14:
aspirina (80-100 mg/da), as como el estudio y preven- 259-61.
cin de los posibles factores desencadenantes. El trata- 05. Gururaj A, Hardy D, Al-Gazali Ll, Sztriha L, Roos
miento quirrgico est indicado en los pacientes que pre- A, Nork M. Are the strokes in Moyamoya syndrome
sentan una reduccin de la perfusin de reserva. Se han associated with Down syndrome due to protein C de-
descrito mltiples tcnicas, directas e indirectas, siendo ficiency? Brain Dev 2002; 24: 719-22.
la ms utilizada y recomendada en la poblacin pedi- 06. Schrager GO, Cohen SJ, Vigman MP. Acute hemi-
trica la piasinangiosis (tcnica indirecta), que consiste en plegia and cortical blindness due to Moyamoya dis-
suturar la arteria temporal superficial directamente a la ease: report of a case in child with Downs syn-
pia, con el objetivo de favorecer el desarrollo de nuevos drome. Pediatrics. 1977; 60: 33-7.
vasos que permitan la revascularizacin (3,9). Es impor- 07. Sabde S, Tulli M, Lahiri K, Vaswani R. Moyamoya
tante destacar que si el paciente ha presentado un infarto Syndrome in a Child with Down Syndrome. Arch
cerebral, como el caso de nuestra paciente, se debe espe- Med Res 2005; 36: 421-4.
rar entre 3 y 4 semanas para el tratamiento quirrgico 08. Takeuchi K, Shimizu K. Hypoplasia of the bilateral
para evitar lesiones por reperfusin (3,9). En los pacien- internal carotid arteries. Brain Nerve 1975; 9: 37-43.
tes adultos hay neurocirujanos que prefieren la tcnica 09. Jea A, Smith AR, Robertson R, Scott M. Moyamoya
de revascularizacin directa con el by-pass de la arte- Syndrome Associated With Down Syndrome: Out-
ria temporal superficial a una de las ramas de la arteria come After Surgical Revascularization. Pediatrics
cerebral media, ya que la capacidad de neoangiognesis 2005; 116: 694-701.
no es la misma que en la edad peditrica. Evidente- 10. Dai AI, Shaikh ZA, Cohen ME. Early-onset moy-
mente, es una tcnica ms compleja. amoya syndrome in a patient with Down syndrome:
En una revisin reciente de 16 pacientes con SMM y case report and review of the literature. J Child Neu-
SD, todos fueron tratados con piasinangiosis y bajas do- rol 2000; 15: 696-9.
sis de aspirina, presentando un 4% de complicaciones, 11. Camacho G, Leal A, Prez-Higueras A, Camino M,
0% de mortalidad en un tiempo de seguimiento de 6 me- Al-Assir I, Ruiz-Moreno M. Moyamoya disease and
ses a 12 aos. Ninguno de los pacientes present nuevos sagittal sinus thrombosis in a child with Downs syn-
episodios isqumicos a partir de los 30 das del postope- drome. Pediatr Radiol 2001; 31: 125-8.