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Historia clinica

por laura910513 | buenastareas.com

HISTORIA CLINICA

DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombre: Luis Arturo Serna Sarsa
Edad: 44 aos
Grupo sanguneo: O+
Sexo: Masculino
C.C: 73114101 de Barranquilla
F. de nacimiento: 04/febrero/1965
Raza: Mestiza
Estado civil: Casado
Natural: Cartagena
Residente: Riohacha
Procedente: Riohacha
Escolaridad: Primaria Completa
Ocupacin: Comerciante
Religin: Cristiano
Rgimen de salud: Subsidiado Ars: Comparta
Informante: Luis Arturo Serna Sarsa
Confiabilidad: Buena 90%

MOTIVO DE CONSULTA: Me Pesa el Pecho

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 44 aos de edad el cual acude el servicio de urgencias de Riohacha el dia viernes
17 de mayo de 2009 a las 2 PM, present en estado de reposo, un dolor en la regin precordial
de aparicin abrupta, de carcter opresivo de aproximadamente 20 minutos de duracin, con
una intensidad 4 / 10, continuo y sin irradiacin; con tratamiento en clinica desconocido.
A los 6 das fue remitido a la Clnica de la Costa por motivo de cateterismo ya que en la clinica
de Riohacha los instrumentos no se encuentran disponibles. El paciente se encuentra en
tratamiento desconocido.

ANTECEDENTES PERSONALES
Patolgicos:
Infecciosos: Sarampin a los 5 aos de edad sin complicaciones, viruela a las 9 aos de edad
sin complicaciones.
No infecciosos: Hipertensin hace 11 dias en tratamiento desconocido.
Niega haber sido intervenida quirrgicamente, Ser alrgica a algn medicamento o sustancia
conocida y haber recibido transfusiones sanguneas.
Psicosociales:
Nivel de escolaridad: primaria completa
Modo de ser: colaborador, pasivo
Hbitos:
Alcohol no,
Tabaco durante 25 aos (cinco colillas diarias), inactivo desde hace dos aos, niega consumir
sustancias psicoactivas y actualmente lleva una dieta rica encarbohidratos.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Madre: muerte por presentar cncer en los huesos hace 2 aos.
Padre: presenta una valvulopatia aproximadamente hace 15 aos.
REVISIN POR SISTEMAS:
Sntomas Generales: Niega fiebre, escalofros, anorexia, perdida de peso, anemia.
Cabeza: El Paciente niega cefalea, nauseas, traumatismos craneales.
Ojos: Niega visin borrosa, disminucin de la agudeza visual, lagrimeo, dolor, congestin
ocular, diplopa, secrecin conjuntival o glaucoma.
Odos: Niega disminucin de la agudeza auditiva, dolor, secreciones, tinnitus, vrtigo, otitis.
Nariz: Niega obstruccin, rinitis, sinusitis, y anosmia.
Boca: El Paciente refiere extracciones dentarias, halitosis. Niega erosiones, caries
inflamaciones y ulceraciones, glositis, xerostoma, ni perdida del gusto.
Garganta: Paciente niega odinofagia, disfagia, disfona, amigdalitis, ronquera, afona.
Cuello: Niega dolor, espasmos, adenopatas, agrandamientos de la tiroides.
Cardio-respiratorio: Refiere palpitaciones. Niega disnea, tos, expectoracin, Sibilancias, Crisis
asmatiformes, y conocimiento previo de soplos cardiacos.
Gastrointestinal: Refiere buen apetito. Niega anorexia, polifagia, polidipsia, pirosis, eructos
frecuentes, estreimiento, pujo, tenesmo, hematemesis, melena, ictericia, prurito rectal, ulceras
ppticas, litiasis biliar.
Genitourinario: Niega dolor lumbar, poliuria, polaquiuria, nicturia, disuria, hematuria, orinas
turbias, retencin urinaria, incontinencia, edema matinal de la cara.
Venreas: Niega ETS, secreciones uretrales, chancros, leucorrea, cistoceles.
Endocrino: Niega hirsutismo, polidipsia, poliuria, agrandamiento de las extremidades.
Extremidades y locomotor: Niega dolor articular, inflamacin articular,limitacin de la movilidad
articular, tromboflebitis, rigidez muscular o articular, niega gota.
Neuromuscular y Neuropsiquitrico: Niega vrtigos, sncopes, lipotimias, cambios mentales,
amnesia, afasia, desorientacin, paresia, parlisis, parestesias, convulsiones, temblor,
alteraciones de la marcha, perdida del conocimiento, trastornos de la sensibilidad, traumas
craneales o trastornos psiquitricos.
Piel y Anexos: Niega equimosis, petequias, erupciones, prurito, cada del cabello,
hipertricosis, sudoracin excesiva, cambios en las uas o cambios de textura.
EXAMEN FISICO
Signos Vitales:
Temperatura: 36.5C
Pulso: 60x min, asimtrico (el pulso radial izquierdo es ms intenso que el derecho, a pesar de
tener la misma frecuencia y ritmo)
Tensin Arterial: 110/ 60
Frecuencia Respiratoria: 19 respiraciones x min.
Apariencia General: Paciente en decbito dorsal, con buen estado msculo nutricional cuya
edad cronolgica coincide con la edad aparente de biotipo normolineo segn relacin talla
envergadura, fascie descompuesta, orientado en sus 3 esferas (tiempo, lugar, espacio), atento,
coherente, sin olores caractersticos, colaborador, posee catter heparinizado en miembro
superior izquierdo.
Piel y Anexos: textura seca y spera, desarrollo piloso normal, buen color, uas de color negro
y onicorrexis.
Crneo: Dolicocfalo, no se observan anormalidades, ni protuberancias, ausencia de dolor a
la palpacin, no se encontraron lesiones, ni cicatrices, no hay alopecia y no se palpan masas.
Ojos: Buena posicin de los globos oculares, de los parpados y las cejas. Buen reflejo pupilar,
no se observa edema. Presenta ictericia en la esclertica.
Odos: Buena posicin del pabelln auricular.
Nariz: No hay deformaciones del tabique nasal, nopresenta dolor a la palpacin.
Boca: simetra de los labios, no presenta ulceraciones. Lengua de color rosado, sin
ulceraciones, ni desviaciones
Dientes: Dientes del maxilar inferior normales al igual que los del maxilar superior.
Cuello: Presenta ingusgitacion yugular a 45 grado 2. No se encuentran reas dolorosas a la
palpacin, masas ni adenopatas, tampoco se palpa crecimiento anormal de la tiroides y las
paratiroides.
Trax y Pulmones:
Inspeccin
Componente Esttico: Trax simtrico, con piel de color oscura, ausencia de deformaciones
parciales o totales, as como de masas, adenopatas o cianosis.
Componente Dinmico: Patron respiratorio toraco - abdominal, superficial, rtmica, con
frecuencia normal, con igual movilidad entre los dos hemotrax.
Palpacin
Trax no doloroso a la palpacin, con elasticidad disminuida as como la expansibilidad a nivel
de base pulmonar derecha, vibraciones bucales normales en bases pulmonares.
Percusin
Ruido claro pulmonar presente a nivel de pices y bases pulmonares, ausencia de matidez o
timpanismo a nivel de reas pulmonares.

Auscultacin
Murmullo vesicular presente en pices y bases pulmonares, respiracin tubarica a nivel
traqueal, y bronquio vesicular a nivel paraesternal.
Ausencia de estertores crepitantes, sibilancias o roncos inspiratorios o espiratorios. A la
auscultacin de la voz no se percibe pectoriloquia simple, al toser no se ponen en manifiesto
ningn ruido agregado.

Corazn:
Inspeccin:
Trax simtrico
Encontramos el PMI, localizado en el 5 espacio intercostal con lnea medioclavicular, rtmico,
con una intensidad normal.
Ingurgitacin yugular a 45 grado 2.
Palpacin: PMI en 5 espacio intercostal con lnea medioclavicular,
Frecuencia de 84 pulsaciones xmin
No se palpan latidos paraesternales izquierdos, ni pulsaciones subxifoidianas
No se palpan thrills.
Percusin: Matidez cardiaca normal.
Auscultacin: Ausencia de soplos en focos pulmonar, aortico, aortico accesorio, mitral y
tricuspideo.
No se auscultan desdoblamientos, velamientos, reforzamientos. R3, R4, clicks, chasquido
reapertura.
Abdomen.
Inspeccin: No se observa circulacin colateral, estras, cicatrices, movimientos intestinales.
Presenta coloracin normal de la piel, movimientos respiratorios rtmicos, vello ginecoide.
Auscultacin: Borborigmos intestinales normales. Ausencia de soplos en las arterias renales,
aorta abdominal y plvicas.
Percusin: Matidez heptica desde el 6 espacio intercostal con lnea medioclavicular derecha.
Timpanismo en el rea semilunar de Traub. Resonancia en mesogastrio, flancos y fosas
iliacas.
Palpacin: Ausencia de zonas dolorosas, de visceromegalias, de masas, de contractura
abdominal.
Abdomen blando, palpable.
Nervioso: Paciente conciente, en estado de alerta, orientado. Fuerza muscular 5/5, tono
normal, trofismo simtrico sin alteraciones, buena coordinacin, marcha armnica, ausencia de
movimientos anormales. Reflejos:
Maseterino: (++)
Bicipital: (++)
Tricipital: (++)
Rotuliano (++)
Aquiliano (++)
Presenta reflejo corneano, nauseoso, cutneo abdominal, plantar.
Ausencia de reflejos anormales.

IMPRESIN DIAGNOSTOSTICA
Falla Cardiaca izquierda secundaria a hipertensin arterial.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS: EKG, Enzimas cardiacas, ecocardiograma, Bun,


creatinina, hemograma.
PLAN DE ACCION: Cateterismo
MANEJO: Enalapril 5mg por dia
Hidoroclorotiazida 12.5 mg / dia
Un inotropico positivo.
Ejercicio diario
Cambios en la dieta (dieta baja en sal, rica en verduras y frutas)