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Historia Clinica

por bep1 | buenastareas.com

HISTORIA CLNICA PEDITRICA

FECHA DE INGRESO: 16/05/12


NOMBRE: M.S.A
SEXO: Masculino
EDAD: 3 aos 2 meses
FECHA DE NACIMIENTO: 25/03/09
LUGAR DE NACIMIENTO: Chimbote Hospital La Caleta
PROCEDENCIA: Cascajal
DIRECCIN: Amauta
RAZA: Mestiza
RELIGIN: Catlica
INFORMANTE: Madre
GRADO DE INSTRUCCION DEL INFORMANTE: Analfabeta
GRADO DE CONFIABILIDAD: Si
GRADO DE INSTRUCCION DEL PADRE: Primaria

ENFERMEDAD ACTUAL:
SP: Fiebre y dolor abdominal
TE: 7 das FORMA DE COMIENZO: Insidioso CURSO: Progresivo

RELATO:
7 d.a.i Madre refiere que su nio presenta aumento de calor en su rostro, que no quera
comer y tena nuseas; ya en la tarde se agreg dolor abdominal difuso que se exacerbaba a
la palpacin de la madre.
6 d.a.i Amaneci con calentura, dolor abdominal e intolerancia a los alimentos y por ello lo
llev a la Posta de Cascajal donde le dijeron que tena fiebre e infeccin de estmago, motivo
por el cual le inyectaron 1 ampolla (no refiere nombre) y le recetaron un jarabe( tomo 4 veces
media cucharadita por 3 dias), por los cuales la fiebre cedi en horas de la tarde y el dolor
disminuy, en horas de la noche reapareci la fiebre (38,5C), el dolor abdominal apareci con
mayor intensidad, la intolerancia a los alimentos persista lo que conllev a que no ingiera
alimentos durante todo el da, adems el nio se mostraba irritable.
3 das posteriores continu con la misma sintomatologa an as le diera su medicamento.
Madre refiere que la fiebre era de predominio nocturno y que se agreg distensin abdominal,
palidez generalizada, hundimiento de costillas yagitacin.
2 d.a.i continuando con la misma sintomatologa, la madre lo llev al Pediatra particular donde
le indicaron que se realizara unas pruebas de sangre y orina.
1 d.a.i A la sintomatologa anterior se agreg tos productiva con esputo amarillo, rinorrea, y
persista la calentura.
El da del ingreso en horas de la maana fue a recoger los resultados de laboratorio en el
Consultorio Particular, con los cuales fue referida al Hospital La Caleta, ingresando por
Emergencia.

DATOS NEGATIVOS PERTINENTES: Diarrea, vmito

FUNCIONES BIOLGICAS:
APETITO: Aumentado
SED: Conservada
DEPOSICIONES: De consistencia espesa, color oscuro, 2 veces/da
SUEO: Aumentado
ORINA: De color oscuro como t cargado
MEDICAMENTOS PREVIOS: No refiere nombre de medicamentos.

ANTECEDENTES PERSONALES:
FISIOLGICOS

PRENATALES:
Edad de la Madre: 25 aos Paridad: 3003 N gestacin: 3
Curso del embarazo: Normal Duracin: 41 semanas
N Controles Prenatales: No refiere Lugar: P.S Cascajal Complicaciones: Niega
Alimentacin: a Predominio carbohidratos G. Sanguneo y Factor RH: O+
Enfermedades y Medicacin: Niega

NATALES:
Tipo de parto: Eutcico Atencin: Institucional
Sufrimiento Fetal: Niega Llanto al nacer: S ndice Apgar: 1: 9
5: 10
Peso: 3,705 Kg Talla: 51 cm PC: 34 cm
- Hospitalizacin: Niega

POST- NATALES:
Cada de cordn: 7 das Enfermedades: Niega
Vacunas de RN: BCG, HvB
Hospitalizado: S ( ) No ( X )

ALIMENTACIN:Lactancia materna: exclusiva ( S ) duracin: 1 mes


Artificial: niega
Alimentacin complementaria: Si, caldos
ALIMENTACION ACTUAL:
Desayuno: 1 plato de sopa de fideos o arvejas con patitas de pollo o hgado, 2 panes solos,
una taza de leche.
Media maana: 1 fruta: mandarina o naranja, 1 plato de sopa con pollo.
Almuerzo: 1 plato de sopa con pollo, un plato con arroz, tallarin y una presa de pollo. Pollo (3
veces/semana), pescado (2 veces/semana), carne de res (2 veces/semana), un vaso de
refresco de chicha morada o limonada preparada por la madre.
Media tarde: 1 pieza de fruta: naranja, o galleta, un jugo envasado.
Cena: 1 plato de sopa de trigo con una presa de pollo, algunas veces.

INMUNIZACIONES: BCG, HvB, Antipolio, Pentavalente, Neumococo, Rotavirus, Influenza,


Sarampin, Rubeola, Papera, Antiamarilca, DPT.
Desarrollo psicomotor:
Control ceflico: 5 meses Control torcico: 8 meses Control pelviano: 2 aos
Evaluacion de desarrollo psicomotriz
-Nombra animales (de 8 menciona6)
-
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Edad Padre: Vive, tiene 27 aos
Ocupacin: Agricultor
Estado Salud: Aparente buen estado de salud
Edad Madre: 28 aos
Ocupacin: Ama de casa
Estado Salud: Aparente buen estado de salud
Hermana: Vive, tiene 16 aos
Estado Salud: Aparente buen estado de salud
Hermano: Vive, tiene 13 aos
Estado Salud: La madre refiere que presenta tos crnica.
Presencia de enfermedades congnitas: Niega

ANTECEDENTES PATOLGICOS:
Enfermedades previas niega.
Intoxicaciones: Niega Alergias: Cefalexina
Accidentes: Niega Intervenciones quirrgicas: Niega
Transfusin Sangunea: NiegaHospitalizaciones previas: Niega

ANTECEDENTES SOCIO-ECONMICOS:
VIVIENDA:
Localizacin: rea rural
Material: Adobe con techo de esteras y piso de tierra.
Nmero de habitaciones: 1
Nmero de habitantes: 5 personas
Crianza de animales: S 3 patos y 2 gallinas
ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS:
Residencias anteriores: niega Viajes: niega

INGRESOS ECONOMICOS DE LOS PADRES: Ingreso mensual de S/.500

EXAMEN CLNICO PEDITRICO

FUNCIONES VITALES Y SOMATOMETRA


F.C: 144 x F.R: 44 x T: 36.9C
Peso: 15 Kg Talla: 90 cm
P/E: normal T/E: normal P/T: Obeso

EXAMEN GENERAL
1. Aparente mal estado general, Aparente regular estado de hidratacin, Aparente mal estado
nutricional, ventilando espontneamente, con va salinizada en brazo izquierdo.
Estado de Conciencia: Tendencia a la somnolencia Actitud: Irritable
Postura: Decbito dorsal Grado de actividad: Hipoactivo

2. PIEL: Color: Palidez +/+++ Signo Pliegue: Negativo


Llenado capilar: >2seg Huella BCG: Presente en brazo derecho
T.C.S: Edema palpebral +/+++

EXAMEN REGIONAL
3. CABEZA: Conformacin normocefalo
Cuero cabelludo: buena implantacin color castao Cara: Edematizada: ++/+++
4. OJOS Prpados: Edema palpebral
5. NARIZ Conformacin: simetrica Aleteo: No presenta Secreciones: Rinorrea
Conducto auditivo----------Otoscopia-----------
6. BOCA: Labios: Simtricos, no lesiones
7. TORAX:
Inspeccin: Simtricos, expansin torcica conservada, no lesiones, no uso de msculos
accesorios
Palpacin: Diferido
Percusin: DiferidoAuscultacin: Roncantes difusos en ACP
10. CORAZN:
Inspeccin: No se observa choque de punta
Auscultacin: Ruidos rtmicos, tono e intensidad aumentados
11. ABDOMEN:
Inspeccin: Distendido, globuloso, no presencia de lesiones ni cicatrices
Auscultacin: RHA incrementados
Percusin: Diferido
Palpacin: Doloroso a la palpacin blando, depresible
Hgado a 2 cm por debajo del reborde costal
12. EXTREMIDADES INFERIORES:
Inspeccin: Se observan lustrosos +/+++
Palpacin: Edema +/+++
13. NEUROLGICO:
Irritable, poco sociable no signos de irritacin menngea.

I. PROBLEMAS DE SALUD:
1. Sd. de dificultad respiratoria
2. Sd. de dolor abdominal
3. Sepsis de foco respiratorio
4. Sd. anmico
5. Sd. edematoso
6. Alteracin del desarrollo psicomotor
7. Hepatomegalia

II. HIPTESIS DIAGNSTICAS:


1. Neumona Adquirida en la Comunidad
2. GECA
3. ITU
4. Anemia ferropnica
5. Anemia megaloblstica
6. Desnutricin hipoproteica
7. Kwachiorkor
8. Obstruccion intestinal
9. Desarrollo psicomotor deficiente

III. PLAN DE TRABAJO


Hemoglobina, Hemocultivo, Hematocrito, Hemograma completo, frotis sanguneo, constantes
corpusculares.
PCR, VSG
Albumina sangunea y protenas totales.
Glucosa urea creatinina
Examen completo de orina.
Radiografa de Torax
Ecografa abdominal

IV. TRATAMIENTO

- CFV cada 2-3h


- Oxigenoterapia Por canula binasal 4lts x min. Mantener Po2 >95
- Dieta Liquida, luego blanda
- Hidratacin EV. Nacl 9%
- Antibitico terapia: amoxicilina +ac. Clavulanico 80 a 100mg/Kg./da
va oral cada 8 horas y como alternativa Ampicilina 200mg/Kg./da va oral cada 6 horas, ambos
durante diez das
-Metamizol