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Historia Clinica

por alin64 | buenastareas.com

escuela superior de medicina |


Historia Clnica |
Infectologa |
Dra. VazquezDra. Martnez |
Ramos Oviedo Claudia Alin |
14/09/2011 |

Historia clnica

Tipo de interrogatorio: directo (con ayuda del familiar debido a que la paciente tiene prdida de
memoria)

* Ficha de identificacin:
Nombre: Judith Angulo Iiguez Cama: 388 Servicio: infectologa
Expediente: 85-38-99 Edad: 24 aos Ocupacin: Ama de Casa
Edo. Civil: Madre soltera Lugar de origen: Edo de Mx. Reside: Ecatepec, Edo de Mex.
Religin: Cristiana Escolaridad: primaria Familiar: Celia Iiguez

* Antecedentes Heredo-familiares:
Abuela materna con diabetes mellitus tipo II, controlada, desde hace 15 aos
aproximadamente.
Padre obeso, niega alguna otra patologa.
To materno epilptico
Niega otros antecedentes de importancia como cncer, enfermedades mentales, hipertensin,
cardiopatas, otras enfermedades metablicas, respiratorias, etc.

* Antecedentes personales no patolgicos:


Paciente originaria del Estado de Mxico, actual residente del municipio de Ecatepec de
morelos, Estado de Mxico. Vive en casa rentada hecha de materiales perdurables, piso de
concreto y techo de lmina de asbesto, cuenta con todos los servicios bsicos (agua, luz,
drenaje). Cuenta con bao intradomiciliario. Bao diario con cambio de ropa con cada bao,
aseo bucal 2 veces al da mnimo con pasta y cepillo dental. Zoonosis negada.
Alimentacin variada con 3 comidas al da, refiere consumo de carne (pollo, res y cerdo) con
frecuencia, frutas y verduras varias y lcteos con regularidad, consumo de agua de 1.5 lt. X da
aproximadamente. Niega consumo regular decomida chatarra, frituras ni refrescos; consumo
pobre de pescados y mariscos.
Refiere al menos 8 horas de sueo al da. Esquema de vacunacin incompleto. Niega viajar
frecuentemente. Combe negativo. Exposicin a humo por lea positivo durante un ao
aproximadamente, no tatuajes ni perforaciones, no exposicin a gases txicos

* Antecedentes personales patolgicos


Tanto la paciente como el familiar refieren no recordar antecedentes patolgicos de l a infancia.
Niega alergias a medicamentos y alimentos. Tabaquismo negado, alcoholismo y toxicomanas
negadas. Niega fracturas y transfusiones, neurociruga por absceso el 24/06/11, 3
hospitalizaciones previas, dos de ellas ginecolgicas por resolucin de embarazo y la otra por
la ciruga a la que fue sometida ya mencionada. Epilptica desde los 10 aos con crisis tipo
tnicas con frecuencia de 1 cada 15 das aproximadamente, tratada con Epamin 1 tableta cada
8 hrs, as como Carbamazepina. ltima crisis hace unas semanas.

* Antecedentes gineco- obsttricos:


Menarca a los 12 aos con previo desarrollo de caracteres sexuales secundarios. Ciclos
menstruales regulares de 30 x 4, eumenorrica. FUM no recuarda, inicio de vida sexual a los 8
aos por abuso sexual y a los 14 aos consensual. Refiere haber tenido 4 parejas sexuales con
la cuales no utiliz proteccin alguna, niega uso de mtodos de control natal. Gestas- 2, partos-
2, cesreas- 0, abortos- 0. Sus embarazos transcurrienron sin complicaciones aparentes,
ambos embarazos a trmino. Productos aparentemente sanos sin complicaciones durante el
parto.

* Padecimiento actual
Refiere haber comenzado en el mes de junio con un cuadro de severa somnolencia,astenia y
adinamia, cefaleas con escala de 8 para el dolor sin irradiacin ni sntomas agregados, por lo
cual acuden a servicio mdico, presentando anisocoria, edema de papila bilateral de
predominio izquierdo, y presencia de babinski derecho, se le realiza TAC y se detect lesin
cerebral a nivel ventricular izquierdo, por lo que ingresa a ciruga. Se decide su egreso para
posteriormente ser diagnosticada con actinomicosis, por lo cual es referida al servicio de
infectologa.

* Interrogatorio por aparatos y sistemas:


Digestivo: interrogados y negados
Respiratorio: interrogados y negados
Cardiovascular: interrogados y negados
Neurolgicos: cefalea, somnolencia
Endocrinolgicos: interrogados y negados
Hematolgicos: interrogados y negados
Ginecolgicos: refiere retraso en periodo menstrual.
Osteomusculares: astenia, adinamia y prdida de la fuerza

* Exploracin Fsica:
Paciente femenino, con edad aparente igual a la cronolgica, consiente, levemente
desorientada, cooperadora, con evidente prdida de memoria, facies normal, posicin
libremente elegida, piel y mucosas de coloracin normal y bien hidratadas.
Signos vitales:
FC: 85 lpm FR: 20 rpm TA: 110/ 70 Temp: 37 C
Se exploran pares craneales sin alteraciones, normocfala sin endostosis o exostosis,
adecuada implantacin de cabello, presencia de cicatriz en rea frontal del crneo de unos 10
cm de longitud, por cada, y en la regin temporal de 13 cm aproximadamente, por ciruga.
Buena implantacin de orejas, ojos alineados si exoftalmos, narz alineada con fosas
permeables, boca con buena hidratacin de mucosa, piezas dentales completas, lengua sin
alteraciones aparentes,amgdalas de tamao y posicin normal sin eritema ni edema. En cuello
no se encuentra presencia de adenomegalias, ni alteraciones evidentes, tiroides de tamao
normal, con bordes regulares. Trquea ligeramente mvil sin alteraciones evidentes.
Trax sin compromiso con campos pulmonares bien ventilados, sin crepitaciones, aparente
disminucin de las vibraciones vocales del lado izquierdo en regin basal y parahiliar, corazn
sin aparentes alteraciones.
Abdomen sin compromiso. Ruidos peristlticos normales, sin dolor a la palpacin tanto
superficial como profunda.
Extremidades sin compromiso, no encontramos babinski positivo, ni edema, eritema o alguna
alteracin anexa.

* Estudios de laboratorio

* BIOQUMICA CLNICA
* cido rico en suero: 4.4mg/Dl
* Fosfatasa alcalina: 85 UI/L
* Gamma glutamil transpeptidasa: 143UI/L
* Magnesio en suero: 1.72mg/dL
* INMUNOLOGA
* PERFIL TORCH
* Citomegalovirus IgG: 847.5AU/mL
* Rubeola IgG: 75.1 UI/mL
* Rubeola IgM: 0.354 Index
* Toxoplasmosis IgG: 0.0 UI/mL
* Toxoplasmosis IgM: 0.281 Index
* Fenitona: 10.55 ug/mL
* TIEMPOS DE COAGULACIN
* PERFIL DE TIEMPOS DE COAGULACIN
* Fibringeno derivado: 463mg/dL
* Tiempo de protombina RP: 13.1 seg
* TP (INR): 1,17 INR
* TP(%): 82%
* TIEMPO DE TROMBOPLASTINA
* Tiempo parcial de tromboplastina: 27.1 seg
* Tiempo parcial de tromboplastina (RATIO): 0.90R
* EXAMEN GENERAL DE ORINA
* Glucosa: normal
* Bilirrubina: negativo
* Cetonas: negativo
* Densidad: 1.020
* Sangre: negativo
* pH: 5
* Protenas: negativo
* Urobilingeno: normal
* Nitritos: negativo
*Leucocitos: 75 leu/ul ++
* cido ascrbico: 20 mg/dL
* Sedimento urinario: XXXXXXXXXX
* Leucocitos por campo: 10-15 por campo
* Clulas epiteliales: escasas
* Levaduras: escasas
* PERFIL DE ELECTROLITOS SRICOS 3
* Calcio: 9.3 mg/dL
* Cloro: 109 mmol/L
* Potasio: 3.9 mmol/L
* Sodio: 145 mmol/L
* PERFIL QUMICA 3
* Creatinina en suero: 0.6mg/dL
* Glucosa: 72mg/dL
* Nitrgeno urico: mg/dL
* Urea: 15.o mg/dL
* Bilirrubina directa: 0.16 mg/dL
* Bilirrubina total: 0.42 mg/dL
* Deshidrogenasa lctica: 219 U/L

Resonancia magntica:
En la resonancia podemos observar edema (zonas blancas), presencia de lesiones qusticas
heterogneas con septos en regin parietal y temporal.
La espectrografa muestra niveles altos de lactato lo cual nos indica zonas de degeneracin de
sustancia gris.
Se observan abscesos que abrieron hasta los ventrculos con predominio izquierdo. Con
presencia de un proceso inflamatorio.
Muestra reas de encefalomalasia con degeneracin de sustancia gris.
Podemos decir que el dx. Por imagen no es del todo determinantes pues no es lesin
especfica para actinomicosis cerebral.

* Impresin diagnstica
Absceso cerebral por actinomicosis
Hemiparesia derecha
Obesidad grado I
Epilepsia con crisis tipo tnicas generalizadas

* Plan
Ingreso a servicio de infectologa para iniciar con tratamiento con ampicilina 2 gr IV cada 4 hrs
con posterior estudio de imagen.
Se mantiene con esteroides y con manejo anticomicial establecido.

* Comentario
La actinomicosis usualmente es causada por una bacteria anaerobia, llamada Actinomyces
israelii, la cual es unorganismo comn, que normalmente no causa enfermedad (no patgeno)
y que se encuentra en la nariz y en la garganta.
Los sntomas ocurren cuando la bacteria entra en los tejidos faciales despus de un
traumatismo, ciruga o infeccin. Un desencadenante comn es el abceso dental o la ciruga
oral. La infeccin tambin se ha observado en algunas mujeres que han tenido un dispositivo
intrauterino (DIU) para prevenir el embarazo.
Una vez en el tejido, forma un absceso, produciendo una protuberancia dura de color rojo
intenso a rojo prpura, a menudo en la mandbula, de donde proviene su nombre comn de
"mandbula abultada".
Finalmente, el absceso irrumpe a travs de la superficie de la piel para producir un conducto
sinusal que drena.
Sntomas
* lceras en la piel, en particular las que se presentan en la pared torcica resultantes de una
infeccin pulmonar con Actinomyces
* Fiebre
* Dolor mnimo o inexistente
* Hinchazn o abultamiento duro y rojo intenso a rojo prpura que aparece en la cara o parte
alta del cuello
* Prdida de peso
Signos y exmenes
* Cultivo del tejido o lquido que muestra la especie Actinomyces.
* Examen microscpico del lquido supurado que revela "grnulos de azufre" en el lquido, los
cuales son amarillentos y estn compuestos por organismos amontonados.
* Examen microscpico que revela presencia de la especie de bacteria Actinomyces.
Tratamiento
El tratamiento de la actinomicosis generalmente requiere antibiticos por varios meses hasta
un ao. Asimismo, se puede necesitar el drenaje quirrgico o extirpacin de la lesin. Si la
afeccin est relacionada con un DIU, el dispositivo se debe retirar.