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Historia clinica

por sara79 | buenastareas.com

HISTORIA CLNICA PEDITRICA

Ficha de identificacin

Nombre: J.F.M.E Edad: 5 aos Gnero: Masculino


Lugar y Fecha de Nacimiento: 02 /septiembre/04, Campeche, Cam,
Interrogatorio: indirecto:
Escolaridad: preescolar 2 ao
Domicilio Actual: CALLE GALENA # 95 COL. SAN JOSE

Fecha de elaboracin: 31/marzo/2011

Paciente masculino de 5 aos de edad. Producto de la primera gesta, con complicaciones en el


3 y7 mes de embarazo. Nacido por cesrea sin complicaciones, se desconocen causas. Como
antecedente patolgico se menciona en el expediente tos y calentura por infeccin hace
algunas semanas, con tratamiento a base de Bactrim. se desconoce grupo sanguneo
Sin patologa actual aparente.

|EXPLORACIN FISICA |
|PESO ACTUAL |IMC |TALLA |PERIMETRO |PERIMETRO |TEMP. |FC |FR |
| | | |CEFALICO |ABDOMINAL | | | |
|19 kg |18 |103 cm |50 cm |59 |37. C |108 x |30x |

INSPECCIN GENERAL
Paciente masculino de edad aparente a la cronolgica, de tez clara, complexin delgada, se
encuentra consciente, tranquilo, cooperadora, con buena respuesta a estmulos, afebril, con
ligera palidez de tegumentos, sin fascies patolgicas caractersticas.
Cabeza:
De tipo mesaticfalo, cabello corto, castao claro , ondulado, con buenaimplantacin, sin
presencia de endo ni ectoparsitos, no exo ni endostosis. Cejas bien implantadas, de
moderada cantidad, presentan cuerpo y cola, simtricas. Pestaas sin alteraciones. Cicatriz en
regin frontal y derecha.Ojos color caf claro, simtricos, emetropes, con prpados superiores
normales, sin ptosis o edema palpebral. La esclertica integra, pupilas circulares, isocoricas,
normoreflxicas. Orejas con presencia de helix y antihelix, simtricas, pabellones auriculares en
numero de dos, no hay crecimientos ni ndulos. Nariz tipo mesorrino, con narinas permeablesy
cicatriz de 2 cm , sin desviacin del tabique nasal, mucosa nasal integra y funcional, hidratada,
sin secreciones. Boca central, simtrica, labios bien delineados, con movimientos labiales
normales, sin cianosis peribucal. La cavidad oral con lengua central, vula central, faringe
hidratada +, encas rosadas sin datos patolgicos, nmero de piezas dentarias 20.
Cuello:
Tipo mesomorfo, corto, cilndrico, coloracin acorde con el resto del cuerpo, no presenta
cicatrices ni seales de trauma, ni ingurgitacin yugular. No presenta dolor a la palpacin de la
glndula tiroides, sta es central y simtrica. Trquea central. No adenomegalias. Pulso
carotdeo presente dbil. No hay puntos dolorosos. No se auscultan soplos.
Trax:
De forma de cono invertido, coloracin acorde al resto del cuerpo. A la palpacin no hay datos
de adenomegalias o masas. Movimientos respiratorios simtricos con adecuada amplexin y
amplexacin, a la percusin se encuentra ruido claro pulmonar. A la auscultacin RsCs
rtmicos, de buena intensidad, con frecuencia de 108/min, sin presencia de soplos; CsPs bien
ventilados .FR. De30 X
Abdomen:
Se observa blando y depresible, de coloracin acorde al reto del cuerpo. Presenta cicatriz
umbilical central, con coloracin acorde al resto del cuerpo. No se observan crecimientos
aparentes, tampoco red venosa colateral ni telangiectasias. Presenta ligera distensin
abdominal. Se auscultan movimientos peristlticos normales. A la palpacin no se detectan
visceromegalias, masas ni tumores. A la percusin se presenta ruido mate en cmara gstrica
e intestinal, mate en regin heptica subcostal derecha.
Extremidades:
ET: Anatmicamente integras. Coloracin acorde al resto del cuerpo, funcionales, con buena
coordinacin de movimientos, con pulsos radiales y humerales presentes, llenado capilar de 4
seg., reflejos conservados
EP: anatmicamente funcionales, coloracin acorde al resto del cuerpo. Presenta buena
movilidad a la flexoextensin, pronosupinacin, rotacin interna y externa as como a la
aduccin y abduccin. Pulsos presentes, simtricos y normales, con llenado capilar de 4 seg. ,
con reflejos osteotendinosos conservados.
Columna vertebral:
Integra y funcional. A la inspeccin no presenta escoliosis, cifosis ni lordosis, sin marcas de
traumatismos o espina bifida. No presenta cicatrices. A la palpacin no se encuentran
crecimientos anormales. Presenta buena movilidad a la flexin, extensin, lateralizacin y
rotacin.
IDX: Clinicamente sano. Peso adecuado para la edad y talla adecuad para la edad.

PLANES TERAPEUTICOS:
Continuar con orientacin nutricional y capacitacin a los tutores sobre los cuidados y nutricin
adecuados en el menor.

PRONOSTICO:
Bueno para la salud