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historia clinica

por 14alicia | buenastareas.com

HISTORIA CLINICA.

FICHA DE IDENTIFICACION:
Nombre: JOMQ
Edad: 25 aos
Gnero: masculino
Estado civil: soltero.
Religin: Catlica.
Ocupacin: chofer.
Originario: Durango, Durango
Residente: Durango, Durango
Fecha de ingreso: 6-octubre-12 a las 8:00hrs.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Abuelos, padres y 1 hermano en aparente buen estado de salud.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:


Tabaquismo positivo con ndice tabquico de 2.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS


Interrogados y negados.

PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia el da 6 de octubre del 2012 aproximadamente a las 7:00hrs, posterior a sufrir accidente
automovilstico frontal al chocar con otro auto. l viajaba como conductor sufriendo trauma por
contusin en mltiples zonas corporales, por lo que es trasladado por la Cruz Roja (previa
estabilizacin y sujecin) al servicio de urgencias del IMSS.
A su ingreso refiri dolor en regin frontal, dolor y dificultad para realizar movimientos
mandibulares, dolor en muslo del miembro plvico derecho.

EXPLORACION FISICA:
Signos vitales: FC 98 x min., TA 130/80 mmHg, T 36.5 C, FR 24x min., SO2 99%,
FiO2 32%, talla 1.70m, IMC 28.
Habitus Exterior: masculino de edad aparente igual a la cronolgica, facies dolorosa, inquieto,
quejumbroso, actitud forzada por dolor en miembro plvico derecho, deambulacin no
valorable. .
GW: O4 V4M6
Cabeza: Contusin en regin frontal conequimosis, edema y dolor a la palpacin sin
crepitaciones,
Herida avulsiva en labio inferior de 2cm, desnivel de incisivos inferiores, inestabilidad
mandibular y equimosis en enca inferior derecha, mucosas con buen estado de hidratacin sin
palidez.
Cuello: dolor a la palpacin en regin posterior de cuello acompaado de limitacin de los
movimientos de flexin, extensin y rotacin.
Trax: Huellas de cinturn de seguridad en cara anterior de trax y hombro izquierdo,
amplexion y amplexacion normal, sonido claro pulmonar, ruido respiratorio disminuido en base
de hemitorax derecho, sin integrarse sndrome pleuropulmonar, ruidos cardiacos rtmicos de
buena intensidad sin agregados, no frote pleural o pericardico, no adenomegalias.
Abdomen: Globoso a expensas de distensin abdominal, no doloroso a la palpacin, peristalsis
presente normal.
Extremidades
Muslo de MPD deformado, dolor y crepitacin a la palpacin y a la movilizacin.

LABORATORIOS:

06-10-12 8:30 hrs.


Biometra hemtica: Qumica Sanguinea:
Leucocitos l6,410 Glucosa 97
Neutrofilos 12,690 Urea 19.2
Hemoglobina l6.5 BUN 9
Plaquetas 213,000 Creatinina 0.8.

Pruebas de funcionamiento heptico Electrolitos sricos


y enzimas cardiacas K 3.4, Na 140
AST 148
DHL 1195
CPK 278, MB 80
TP 15.1 (13.2) TTP 23.4 (30) fibringeno 268

Examen General de Orina Gasometria arterial:


Protenas 75 pH 7.39glucosa 100 HCO3 15.7
leucocitos 1-2x campo pCO2 26
pO2 161
BE -9.3
SO2 99%
FiO2 32%.

GABINETE
EVOLUCION.
07/08/09-10-12: Se realiza fijacin de
mandbula y reparacin de herida en labio
inferior.

10-10-12: Presenta deterioro neurolgico


agudo (desorientacin e inquietud), agitacin
psicomotriz, diafortico, disnea de reposo,
cianosis peribucal, con datos de falla
respiratoria aguda (tiraje intercostal,
subdiafragmatico, supraclavicular e
infraclavicular), hematuria y presencia de
petequias en torso y abdomen.

Signos vitales:
.TA: 100/50, FC: 130x, FR: 40x, T: 36 C
. GW O3 V3 M5
Craneo: mucosa oral seca, palidez +, cianosis peribucal, contusin en regin frontal con
equimosis
y edema, Hx suturada en labio inferior sin datos de infeccin.
Cuello: IY grado II-III
Torax: CpPs con RR disminuidos, estertores, crepitantes bilaterales, no se integra sindrome
pleuropulmonar.
Tiros intercostales, subcostal y supraclavicular, huellas de cinturn de seguridad en cara
anterior de trax y
hombro izquierdo, petequias en cara anterior de trax y abdomen
Abdomen: globoso a expensas de distensin, abdominal, peristalsis disminuida, timpnico a la
percusin, equimosis en
Flanco izquierdo.
Extremidades: muslo de MPD con frula.