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historia clinica

por corina2288 | buenastareas.com

HISTORIA CLNICA 30 DE AGOSTO DEL 2012

IDENTIFICACION:

NOMBRE: Jenifer Viviana.


APELLIDOS: Gallego.
EDAD: 17 aos y 11 meses.
SEXO: Femenino.
RAZA: Mestizo.
SEGURIDAD SOCIAL: Saludcoop.
ESTADO CIVIL: Soltera (actualmente tiene un novio con el que vive hace 2 meses).
OCUPACIN: Trabaja con arte circense y magia.
RELIGION: No refiere.
PROCEDENCIA: Manizales, caldas.
NATURAL DE: Facatativ, Cundinamarca.
ESCOLARIDAD: Bachiller y tcnico en mesa y bar del SENA.
DIRECCIN: no refiere ya que son viajeros.
TELEFONO: -----
REFERIDO POR: Afirma que lleg directamente al Hospital infantil universitario de caldas.
FECHA DE INGRESO: 29 de agosto de 2012.
FECHA DE NACIMIENTO: 25 de septiembre de 1994.
INFORMANTE: Jenifer Viviana Gallego.
NOMBRE DEL REGISTRADOR: Juliana Barragan.
CONFIANZA DEL INFORMANTE: Buena.
FECHA: 30 de agosto de 2012.
HORA: 14:50.
LUGAR DONDE SE REALIZ LA HISTORIA: Hospital infantil universitario de caldas.

MOTIVO DE CONSULTA: malestar general que empeora y el da de ayer no tena ganas ni


hablar.

ENFERMEDAD ACTUAL: paciente de 17 aos con cuadro clnico de evolucin


aproximadamente de 5 das consistente en astenia, adinamia, hiporexia en los ltimos 3 dias,
fiebre no cuantificada, nauseas, dolor de cabeza, dolor en hemitorax izquierdo, odinofagia,
fatiga, disnea y tos hmeda productiva.
La paciente refiere que el da de ayer, en la maana, present empeoramiento del cuadro, lo
que la llev a consultar en el hospital de caldas SES, lugar donde se le dio atencin pero se le
recomend consultar a su EPS ya que el casono ameritaba un tercer nivel. Razn por la cual
decidi consultar, en las horas de la tarde en el hospital infantil universitario.
La paciente afirma que la fiebre ha estado acompaada de escalofro y sudoracin, pero que
no la ha cuantificado, respecto al dolor de cabeza afirma que es unilateral con predominio en la
regin temporal derecha, con una intensidad de 7/10. En cuanto al dolor en hemitrax izquierdo
refiere que es de tipo punzada y ms intenso en la regin esternal y debajo del seno izquierdo.
Respecto a la tos la paciente afirma que es hmeda y productiva, de mayor intensidad en la
noche y con expectoracin frecuente, blanquecina, y en muy pocas ocasiones presenta sangre
la cual es escasa, esta tos se present hace aproximadamente 8 das, concomitante a esto la
paciente comenta que ha presentado hace aproximadamente 2 meses sangre en la saliva
(hemoptisis?), pero aclara que no en el esputo.
La paciente afirma sentir que su cuadro ha empeorado significativamente desde el inicio y
refiere no haber tomado ninguna clase de medicamentos para mejorar el cuadro.

ANTECEDENTES PERSONALES:

ANTECEDENTES PATOLGICOS: la paciente refiere que cuando era nia present asma, la
cual fue tratada adecuadamente y actualmente no utiliza medicamentos para esta patologa.
Diagnstico de psicosis manaco depresiva a los 14 aos en tratamiento con rivotril. Refiere
gastritis e hipoglucemia.
ANTECEDENTES QUIRRGICOS: apendicectoma.
ANTECEDENTES TRAUMTICOS: no refiere.
ANTECEDENTES TXICOS: consumo de alcohol casi diario, en cantidad alta bebe
muchoalcohol, principalmente aperitivos o trago barato. Consume marihuana cada 2 o 3
semanas Afirma haber probado cocana, pegamento o sacol, bazuco, herona, cacao
sabanero, hongos, cidos entre otros, afirma haber probado de todo.
Ha consumido medicamentos como rivotril, prescrito para tratar la psicosis manaco depresiva,
la paciente lo utilizaba con otros fines al igual que clonazepam, diazepam. Fuma hace 4 aos
2 cigarrillos al da.
ANTECEDENTES ALRGICOS: al polvo y lana.
ANTECEDENTES INMUNOLGICOS: PAI sin carne informacion no confiable.
ANTECEDENTES GINECOOBSTTRICOS: fecha de su ltima menstruacin jueves 23 de
agosto.
GRUPO SANGUNEO Y TRANSFUSIONES: grupo sanguneo O positivo y nunca ha recibido
transfusiones.
HISTORIA FAMILIAR: asma en el abuelo paterno y epilepsia en una ta materna el resto poco
relevante.

REVISIN POR SISTEMAS: la paciente solo refiere hematoquecia ocasional, orina fuerte y
parestesias digitales.

MANIFESTACIONES GENERALES: Con historia de astenia, adinamia, fiebre, escalofro,


sudoracin desde el comienzo de su cuadro clnico y prdida de peso.
PIEL Y ANEXOS: paciente sin historia de lesiones o alteraciones en piel o anexos.
CABEZA Y CUELLO: Paciente con antecedentes de cefalea en regin temporal derecha.
ORGANOS DE LOS SENTIDOS: Paciente con historia de disminucin en la agudeza visual y
usa lentes formulados para corregir la miopa y astigmatismos que present hace varios aos.
BOCA Y FARINGE: sin historia.
APARATO CARDIORRESPIRATORIO: sin historia de alteraciones a nivel cardiaco, niega
historia de crisis asmticasdesde la infancia, al igual que sntomas respiratorios recientes
relacionados con ejercicio, tos con fri o en las noches diferentes a este episodio, cansancio
fcil o disnea.
APARATO GASTROINTESTINAL: gastritis, Y hematoqueXia ocasional.
APARATO URINARIO: con historia de orina de coloracin y olor fuerte pero sin historia de
dolores en flancos, dificultad para la miccin y no refiere haber tenido disuria, poliuria o
hematuria
APARATO GENITAL: Sin antecedentes ni alteraciones aparentes.
OSTEOMUSCULAR: paciente con historia de parestesias digitales.
SISTEMA NERVIOSO: sin historia previa de dficit o alteraciones en este sistema.

EXAMEN FISICO:

SIGNOS VITALES
FRECUENCIA CARDIACA: 83 veces por minuto.
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20 veces por minuto.
TENSION ARTERIAL: 118/71 mmHg.
TEMPERATURA: 36 grados centgrados.
SaO2: 91%.
TALLA: 156 cm.
PESO: 46 kg.

ESTADO GENERAL: Paciente de tipo constitucional normolineo, que se ve en aparentes


buenas condiciones de salud, hidratada, afebril, estable hemodinmicamente, se encuentra
consciente y alerta, ubicada en las tres esferas de espacio, tiempo y persona, presenta facies
compuesta, y se encuentra en decbito indiferente.
PIEL Y ANEXOS: Paciente que a la inspeccin no se encuentran signos de palidez, cianosis o
rubicundez, con piel normotrmica, se halla presencia de escoriaciones de 2 cm en piel de
cara y parte distal del brazo izquierdo, segn la paciente pruriginosa.
CABEZA: Paciente que a la inspeccin se observa cabeza de forma y tamao normal.
CUELLO: cuello mvil, sin masas ni adenopatas.OJOS: Paciente con parpados y movimientos
oculares sin alteraciones, pupilas isocoricas y normoreactivas, fondo de ojo normal.
NARIZ: no se observaron alteraciones en piel, rinorrea transparente, mucosa hipermica y
tabique sin perforacin.
ODOS: No se observaron alteraciones del pabelln auricular, membranas timpnicas ntegras,
cerumen escaso.
BOCA: Sin alteraciones en labios ni lengua, mucosa ntegra, encas inflamadas, saliva con
sangre roja rutilante.
FARINGE: amgdalas sin placas y no escurrimiento posterior, con leve eritema de la regin
farngea.
TRAX: Paciente con trax simtrico, con amplitud, frecuencia y ritmo respiratorio sin
alteraciones, adecuada extensibilidad y elasticidad, murmullo vesicular presente en todos los
campos pulmonares, Ruidos cardiacos rtmicos, sincrnicos con el pulso, sin soplos o
desdoblamientos. (Frmito vocal bilateral, hipoventilacin apical izquierda y en vrtice pulmonar
izquierdo estertores crepitantes al final de la espiracin: informacin tomada de la entrada a
urgencias del HIU)
ABDOMEN: blando, depresible, sin masas ni visceromegalias, ruidos abdominales peristlticos
normales, sin signos de irritacin peritoneal y dolor en signos pieloureterales superiores.
EXTREMIDADES: Simtricas, sin dificultad al movimiento, bien perfundidas y sin edema.
NEUROLGICO: Paciente consciente y alerta ubicada en las tres esferas de espacio, tiempo, y
persona con una escala de Glasgow 15/15, presenta buena fluidez verbal, sin trastornos
cualitativos ni cuantitativos en su memoria.
GENITALES EXTERNOS: no evaluados.