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historia clinica

por mariokym | buenastareas.com

HISTORIA CLINICA MULTIMODAL DE ADULTOS

Nombre: B.S.G Edad: 60 aos Fecha: 18-11-2013

Profesin: Obrero Estado civil: Soltero Domicilio: Col. Residencial, Zona Centro.

Telfono: N/A NH Clnica:

1. MOTIVO DE CONSULTA:
Ansiedad Generalizada

2. FACTORES DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL:


Proviene de un ncleo familiar desorganizado que no le permiti un desarrollo psicoevolutivo
favorable para un medio social funcional.
Antecedentes familiares por enfermedad cancergena.
Trabajos de exposicin ambiental; sustancias toxicas para vas respiratorias.
Toxicomana; cocana, tabaquismo y alcoholismo.

3. ANTECEDENTES PERSONALES:
3.1. Estado somtico actual y pasado.
Disnea (en reposo), dolor torcico, fatiga, prdida de peso, sudor frio, mareos y cefalea.
Paciente de gnero masculino con edad aparente a la cronolgica, sin alteracin en la
conducta que conserva higiene y alio con vestimenta adecuada al contexto, conservando el
contacto visual durante la intervencin psicolgica, de complexin Ectomorfa en estado de
somnolencia orientado en las tres esferas de la conciencia con atencin y concentracin
conservada a los estmulos de la entrevista. Sin alteraciones en la memoria, su curso y
contenido del pensamiento llega a metas, su lenguaje se encuentra sin alteracin, con
inadecuada capacidad de autocrtica y juicio crtico inmaduro denotando limitacin en la
capacidad de introspeccin. No se identifican alteraciones en las reas de la percepcin.
Motricidad/marcha comprometida por sntomas acordes al diagnstico.

Diagnosticado en el ao 1998 con sarcoma pulmonar, fue sometido a reseccin deltumor


torcico y recibi RT y QT. Inician sntomas de disneas 6 meses despus del tratamiento
completo con causas ambientales y laborales comprometedoras, y la carencia en hbitos de
salud orientados al rea respiratoria.

Hbitos de salud y dieta


Presenta hbitos de salud carentes relacionados al estatus econmico y grado de estudios:
Peso 54.5 Kg Peso ideal 72.79
Etilismo intenso inactivo, con inicio a los 20 aos de edad y terminacin a los 53 aos.
Droga Cocana inactiva, con inicio a los 19 aos de edad con uso intermitente hasta los 45
aos de edad.
Tabaquismo; consumo de + 20 cigarros al da, con inicio a la edad de los 12 aos. Disminucin
paulatina actual del consumo por adherencia al tratamiento.
Ambiente laboral genera esfuerzos fsicos que desarrollaron la enfermedad diagnosticada y
alteran el estado de salud actual del paciente.
Ausencia de dieta o hbitos saludables de alimentacin. eso es para los ricos, yo como lo que
hay

3.2. Antecedentes de trastornos psquicos

4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
4.1. Composicin familiar: Sexo, Edad, Parentesco, Profesin
4.2. Trastornos somticos actuales y pasados relevantes
4.3. Antecedentes actuales y pasados de trastornos psquicos

5. VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIARES:


5.1. Reaccin y/o apoyo familiar al trastorno actual
5.2. Calidad y cantidad de relaciones sociales
5.3. Problemas y satisfaccin conyugal o de pareja
5.4. Problemas y satisfaccin laboral-estudios

6. OTRAS OBSERVACIONES:

7. RESUMEN MULTIMODAL DE AREAS IMPLICADAS:


**Nota: Este apartado puede servir de resumen de reas implicadas recogidas a travs de los
apartados anteriores, o como gua para profundizar an ms en determinadosaspectos no
recogidos anteriormente
7.1. rea cognitiva:
De acuerdo a los resultados de la prueba Raven, el sujeto presenta una capacidad intelectual
deficiente, acorde al percentil 1; por lo que en ocasiones presenta nivel de atencin disminuida.
Muestra rasgos de dao cerebral y/o mental, afectando principalmente su organizacin visual y
motora.

Preocupaciones ms frecuentes y molestas


Conciencia y modelo de enfermedad del paciente-familia
Ideacin suicida. Actitud ante la vida. Ganas de vivir y razones de ello
Trastornos del pensamiento y de otras actividades mentales (alucinaciones, delirios.)
Autovaloracin personal: Aspectosms positivos y negativos de si-mismo
Satisfaccin con la imagen/aspecto corporal
Sueos y fantasas ms frecuentes (agradables y desagradables)
Expectativas de tratamiento (a qu causa atribuye su malestar y cul cree que es la
intervencin a desarrollar y el papel que le corresponde en la misma
7.2. rea afectiva:
Manifiesta ambicin intelectual dando como resultado ansiedad con actitudes compensatorias
de control, que le resultante desfavorables hacia sus expectativas, utilizando el mecanismo de
negacin para no mostrarse agresivo. Presenta, tambin inmadurez emocional con recursos de
control limitados que carecen de firmeza, por lo que responde con inestabilidad emocional, en
la conducta y en impulsos sexuales.

Estado de nimo actual ms frecuente


Principales temores actuales
Principales desencadenantes de ira actuales
Situaciones, actividades y personas con las que se siente ms tranquilo y ms alterado
Como suele expresar sus emociones ms intensas (amor, ira..) y a quin
7.3. rea somtica
Se preocupa por su estado actual desalud, ya que se quiere recuperar y tener la capacidad y
energa para volver a su trabajo. Sin embargo, no toma las precauciones necesarias para llevar
a cabo su trabajo, lo cual lo expone a sustancias toxicas para vas respiratorias. Se podra
asumir que su dieta no es la apropiada, ya que comenta que solo come lo que est a su
alcance. Presento gran problema en el uso de sustancias nocivas al cuerpo (tabaco, alcohol y
cocana), ya que comenz a consumirlas desde una temprana edad, sin las dejo ya hace unos
aos atrs. Posiblemente, estos hbitos dieron como consecuencia su estado actual, que sera:
disnea (en reposo), dolor torcico, fatiga, prdida de peso, sudor frio, mareos y cefalea.
7.4. rea interpersonal:
El sujeto presenta caractersticas de la personalidad esquizoide, por lo que se le dificulta
mantener relaciones interpersonales constantes y si se presentan, estn cargadas de temor
ante una inadecuada capacidad de autocrtica y juicio crtico inmaduro denotando una baja
capacidad de introspeccin. Manifiesta preocupacin social de mostrarse y ser reconocido,
resaltando creencias de saberlo todo; teniendo grandes ideales y dispuesto a enfrentar al
mundo (personalidad tipo lder narcisista), sin embargo, la presin le invade creando
situaciones estresantes y sentimiento de culpa en relacin a rasgos paranoides y alucinaciones
auditivas provocando ansiedad, timidez y falta de confianza en s mismo, generando
desintegracin y un derrumbe Yoico por su dependencia con vnculos de relacin afectiva
relacionados con carcter obsesivo en su bsqueda de seguridad.

El sujeto presento problemas en las reas interpersonales, dedicndose por muchos aos a la
vida delictiva solo cultivoamistades dentro de este marco que finalmente ah abandonado por lo
que contactar con amistades implicara acercarse de nuevo a la vida que desea dejar en el
pasado. Integrndose a grupos religiosos logra establecer nuevas relaciones que sin embargo
son ms bien superficiales. Su relacin de mayor importancia es con su hija a la cual,
considera, rescato de su madre quien no la atenda, ni educaba y de la cual se separo, adems
de tiene una pareja con la cual lleva ya algunos meses.

7.5. rea conductual:


Se apeg a la religin, utilizndola como soporte en su vida actual para no recaer en pasados
hbitos, preocupndose por s mismo y adhirindose a su tratamiento de su estado actual.Le
gustara disminuir el consumo del cigarro, al igual que mejorar su alimentacin.
Actualmente, solo se ha concentrado en su religin, al igual que convivir con la familia para
salir adelante y esperar regresar a su trabajo. Sin embargo, sus conductas impulsivas, el
consumo del cigarro y una mala alimentacin pueden obstaculizar su tratamiento.

8. DIAGNOSTICO INICIAL
Nota: Se puede profundizar an ms en el mismo mediante las guas multimodales de segundo
orden
Eje I (Trastorno identificado: por ejemplo depresin, anorexia nerviosa..etc)
Eje II (Rasgos o tratarnos de la personalidad. Carcter. Por ejemplo: obsesivo, histrinico, etc)
Eje III (Trastornos somticos identificados. Por ejemplo: hernia discal)
Eje IV (Estrs situacional agudo o crnico. Por ejemplo: Graves problemas de relacin
conyugal y situacin de despido laboral vivida depresivamente)
Eje V (Grado de adaptacin psicosocial. Por ejemplo: Bien adaptado socialmente con amigos y
presencia de problemas con compaeros de trabajo)