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Historia Clinica

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Historia Clnica Psiquitrica

Ficha de Identificacin

Nombre: Galindo Gmez Christian Omar


Edad: 24 aos
Fecha de Nacimiento: 02 de Mayo de 1987
Gnero: Masculino
Estado Civil: Soltero
Ocupacin: Ninguna
Religin: Catlica
Lugar de nacimiento: bano, San Luis Potos.
Lugar de residencia: Calle Lazo de Mariposa #230 col. Laguna, Altamira, Tamps.
Fecha de ingreso: 18 de Febrero de 2012
Fecha de elaboracin de la historia clnica: 18 de Febrero de 2012

Motivo de Consulta u Hospitalizacin

Acude a consulta psiquitrica acompaado de dos tos los cuales referan que lo notaban raro,
como desganado y mencionaron textualmente Lo vemos con la cabeza gacha como tortuga.

Padecimiento Actual

Inicia si enfermedad en el ao 2000 cuando iniciaba el periodo escolar, comenz a presentar


tendencia al bajo rendimiento y aprovechamiento escolar, poco a poco se empieza a dar el
ausentismo escolar hasta que se muestra renuente a continuar estudiando.
Es importante sealar que desde los 20 das de vida extrauterina ha sido atendido por la
abuela, ya que casi no tuvo contacto con padres biolgicos. Refiere presentar ansiedad por las
noches por lo que le generaba insomnio intermitente.
En el 2009 inicia con cambios de conducta como dejar de laborar, aptico de forma gradual y
sin aparente factor desencadenante, se agrega irritabilidad, poca tolerancia a la frustracin y a
la contradiccin, presenta adems alucinaciones de tipo comando que lo llevaron a evento
suicida. Se empieza a comportar deforma amenazante con los familiares.
El paciente fue hospitalizado en el 2009 con el diagnstico de esquizofrenia paranoide llevando
manejo a base de Oxcarbazepina, Valproato de Magnesio, Olanzapina y Haloperidol y fue dado
de alta por mejora clnica y es controlado en consulta externa.
ste fin de semana ha presentado constantemente sntomas como nusea, mareo, cefaleas,
alucinaciones visuales (refiere que ve mosquitos y lo persiguen), tambin menciona
alucinaciones auditivas (le dicen que tome el cuchillo y se mate) con ideas suicidas, por lo que
se decide hospitalizar.

Antecedentes Heredo Familiares


Padre: Se desconoce paradero
Madre: Esquizofrenia paranoide, se desconocen ms datos
Hermanos: Hijo nico

Antecedentes Personales No Patolgicos


Habita en casa de material que cuenta con todos los servicios de urbanizacin, hbitos
higinicos malos, buena alimentacin en cantidad y calidad, tabaquismo negado, toxicomanas
negadas, niega exposicin al humo de lea.

Antecedentes Personales Patolgicos

Transfusiones: negadas
Alergias: negadas
Enfermedades Crnico Degenerativas: negadas
Intervenciones quirrgicas: negadas
Traumatismos: negados

Historia Personal , antecedentes prenatales y natales

Producto nico de embarazo de trmino, parto eutcico atendido en el medio hospitalario.


Desarrollo psicobiolgico: aparentemente normal

* Antecedentes escolares: cursa educacin primaria sin problema alguno, decide abandonar la
educacin secundaria por inicio de psicopatologa, alparecer prdromos.
* Antecedentes Laborales: No suele trabajar, abandona los empleos por malestares somticos,
justifica el abandono laboral a causa de su mala memoria que lo imposibilita para realizar su
empleo.
* Antecedentes sexuales: ninguno
* Personalidad Pre mrbida: Era una persona normal y le gustaba mucho la escuela.
* Atmosfera Emocional: Lugar que ocupa en la familia y nivel socioeconmico bajo, integrado a
una familia nuclear extendida, vive con un to el cual se hace cargo de l.

Examen fsico y neurolgico

Examen mental

Paciente masculino de 23 aos, con edad aparente similar a la cronolgica, raza mestiza, talla
alta, complexin mesomrfica, conformacin aparentemente integra. Con regular alineo e
higiene, portando ropa propia de hospital. Actitud cooperadora al interrogatorio, con suspicacia.
Presenta una fascies inexpresiva, consciente, se encuentra orientado en persona y lugar,
desconoce la fecha actual. Presenta alteraciones mnsicas, refiriendo tener dificultad para
recordar instrucciones sencillas y llevar a cabo tareas que le son asignadas. Su atencin es
adecuada. Se encuentra sentado al borde de la cama en posicin encorvada con mirada hacia
el piso, marcha no valorada, sin alteraciones aparentes de la psicomotricidad. Responde con
lenguaje verbal bien articulado, bradilalico, coherente e incongruente, tono de voz montono,
apagado. Su discurso es lentificado con direccionalidad apropiada, aunque llega a metas con
asistencia. Presenta afecto embotado, humorhipotmico, pensamiento bradipsiquico. En su
contenido de pensamiento se aprecian ideas de muerte. me dicen que me mate, he querido
tomar el cuchillo, quiero morir, Pensamiento tipo paranoide, e ideas delirantes referenciales
los nios me siguen, se burlan de mi. Presenta alteraciones de la senso-percepcin, de tipo
auditivas las voces me dicen que mate a mi abuelita. Adems presenta alucinaciones visuales
de pequeos insectos y figuras malignas. Presenta hipobulia, al referir que no desea realizar
ninguna actividad laboral, sin dficit cognoscitivo aparente. Su juicio fuera del marco de la
realidad, escaso conocimiento de enfermedad mental.

Exploracin Fsica:

Signos vitales:
Peso: 82 kg
Talla: 1.76 m
TA: 110/70
FC: 84
FR: 22
Temp: 36C

Exploracin de Cabeza y Cuello:

Presenta un crneo normo cfalo a la inspeccin y palpacin, sin exostosis ni endostosis o


alguna lesin aparente. La cara es de tez morena, redonda, sin presencia de lesiones ni
cicatrices. Las cejas poseen una implantacin de forma y altura adecuadas, ambas completas.
Los parpados ocluyen normalmente y no poseen lesiones actuales ni cicatrices, las pestaas
estn presentes en ambos ojos, a la exploracin la esclera de ambos ojos se encuentra normal,
acompaadas de conjuntivas con la misma caracterstica, sin lesiones u objetos extraos en
ellas. Las pupilas se encuentran isocricas, de forma y tamao normales en ambos ojos, el iris
de ambos ojos es de color cafobscuro sin alteraciones. A la exploracin la nariz del paciente
se encuentra normal con una posicin central, sin lesiones aparentes Los labios del paciente
son simtricos en posicin central, sin alteraciones ni cicatrices de coloracin normal. El cuello
presenta forma cilndrica sin alteraciones

Exploracin de Trax:

A la inspeccin el paciente presenta un trax normo lineo, simtrico, con movimientos


respiratorios normales. NO se encuentran lesiones, cicatrices, hematomas, tanto en hemitrax
derecho como izquierdo. A la inspeccin y palpacin la regin precordial es normal, sin
lesiones, cicatrices o deformidades.

Regin precordial:
Sin datos patolgicos

Exploracin de extremidades:

Se encuentran completas sus cuatreo extremidades y como dato importante solo presenta una
cicatriz en la mueca derecha tipo suicidio No presenta algn otro dato patolgico de
importancia

Impresin Diagnostica:
Esquizofrenia paranoide

Tratamiento:
Sertralina: 10 mg VO
Amitriptilina: 25 mg VO
Clonazepam 10 mg VO
Risperidona: 2 mg VO
Carbonato de litio: 300 mg VO

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE TAMAULIPAS

FACULTAD DE MEDICINA DE TAMPICO DR. ALBERTO ROMO CABALLERO

HISTORIA CLNICA PSIQUIATRICA

DOCTOR: ALEJANDRO CRUZ ROSAS

EQUIPO: 2

INTEGRANTES:

GONZLEZ RODRGUEZ LETICIA CAROLINA


GZMAN IZAGUIRRE HCTOR ARMANDO
MACAS GONZLEZ MONSERRAT DEL SAGRARIO
ORTZ DEL ANGEL KAREN ALEXIS
PREZ GONZLEZ BRENDA ELIZABETH

GRADO: 10 SEMESTRE

GRUPO: D

FECHA: 23 DE FEBRERO DE 2012