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historia clinica

por osvy1234 | buenastareas.com


Caso clnico n 3
Historia clnica
a.- Anamnesis
I.- Datos generales
1.1. Nombre:

Csar Snchez Mendoza

1.2. Edad

56 aos

1.3. Sexo

:
:

1.4. Domicilio:

Masculino
AV. 3 de abril n 54/Micaela Bastidas

1.5. Tel. de contacto: 961-994668

II.- Enfermedad Actual


2.1.- Sntomas Principales: dolor abdominal, nauseas.
2.2.-Tiempo de enfermedad: aproximadamente 30 das.
2.3.-Forma de inicio: Brusco
2.4.- Curso: Progresivo
2.5.- Relato:
Cuadro clnico de ms o menos 3 das que se caracteriza por presentar dolor abdominal tipo
clico en epigastrio de moderada intensidad que se aliviaba con la ingesta de ranitidina 1
toma al da y se exacerba con la ingesta de alimentos refiere que el dolor es desde hace 15
das ha ido aumentado progresivamente que ahora no se alivia con nada.
Fue hospitalizado hace una semana por presentar el mismo cuadro en el HRP y fue dado de
alta por mejora.

III.-Antecedentes
3.1. Familiares: padre; muerte producida por peritonitis.
3.2. Personales: Ninguno
3.3. Patolgicos:
Enfermedades previas, hipertensin arterial
Cirugas; platino en miembro inferior derecho.

B.- Examen Clnico (o fsico)


I.- Signos Vitales
PESO
74Kg

TEMPERATURA
P.A
37,5C
130/70 mmhg

F.C
80 x min.

F.R
20 x min.

II.- Problema de salud/ Hiptesis diagnostica:

Colecistitis calculosa crnica reagudizada


III.-Plan de Trabajo
* Plan Diagnostico: realizar exmenes de Sangre, Orina y Ecografa.
* Plan Teraputico:
Por lo general, a una persona con inflamacin aguda de la vescula biliar se le hospitaliza,
sele administran lquidos y electrolitos por va intravenosa y no se le permite comer ni
beber. En ocasiones puede pasarse una sonda nasogstrica para mantener vaco el estmago
y as disminuir la estimulacin de la vescula biliar. Si se sospecha una inflamacin aguda
de la vescula biliar se administran antibiticos; en este caso se suministr lo siguiente.
Se canaliza vpp ClNa.0.9% 1000 cc
Se inicia antibioterapia:
Ketoprofeno 100mg.
Keterolaco 60 mg.
Ev.volutrol
Omeprazol 40 mg.
Se realizara ciruga, en el paciente esto an queda pendiente.
*Plan educativo:
La colecistitis crnica calculosa es una enfermedad que no siempre puede prevenirse, tal es
el caso, que es muy poco lo que se sabe a ciencia cierta de su control y prevencin. En las
personas que han tenido antecedentes de colecistitis aguda, pero que an tienen la vescula
biliar, pueden beneficiarse mediante la reduccin en la dieta de los alimentos grasos, en
especial los ricos en lipoprotena de baja densidad.

IV.- COMENTARIO.-

Colecistitis Calculosa Crnico Reagudizada


Es la inflamacin e irritacin prolongada de la vescula biliar y se asocia con la presencia
de clculos.
En la mayora de los casos, los ataques repetitivos de colecistitis "aguda" corresponden en
realidad a una colecistitis crnica reagudizada. La presencia de los clculos va produciendo
una inflamacin crnica y fibrosa de la pared vesicular, con atrofia de la mucosa, la
vescula biliar comienza a encogerse y finalmente pierde su capacidad para desempear su
funcin de concentrar y almacenar la bilis. Laingestin de alimentos grasos puede
empeorar los sntomas de la colecistitis, debido a que la bilis es necesaria para digerir
dichos alimentos.
La enfermedad es ms frecuente en mujeres que en hombres y la incidencia aumenta
despus de los 40 aos. Tener antecedentes de colecistitis aguda y la presencia de clculos
biliares son factores de riesgo para esta enfermedad.
La mayora de los casos de colecistitis son asintomticos, pero si la obstruccin es parcial o
total, producir sintomatologa como dolor de tipo clico, dispepsias y otros, siendo
necesario entonces instituir un manejo que puede ser sintomtico o quirrgico. En caso de
que se decida un manejo mdico se deben tomar en cuenta las complicaciones de la
colecistitis, tales como: Epiemia e Hidropesia, Gangrena y Perforacin, Fistulacin e leon
biliar, las que son potencialmente mortales si no se detectan a tiempo.
La ciruga es el tratamiento usual, aunque en el paciente tambin se utiliz antibiticos con
el fin de mejorar la inflamacin de la vescula, pero durante el transcurso de los das en que
estuvo hospitalizado, el dolor no calmaba por lo cual fue necesario la intervencin.
Y para finalizar tener muy en cuenta que ante la presencia de los sntomas ya indicados
buscar asistencia mdica.

Ao del Centenario de Machu Picchu para el Mundo

UNIVERSIDAD NACIONAL DE UCAYALI

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Asignatura:
Ciclo:

Histologa
III

Docente:

Dr. Arturo Rafael Heredia

Alumna:

Zeina Valeria Valdez Retegui

PUCALLPA - PER
2011