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historia clinica

por libmicata | buenastareas.com

Historia Clnica.
Curso Integrado de Clnicas Quirrgicas.
Tutor: Dr. Francisco Domnguez.
Alumno: Arturo Durn E.
Fecha:01/04/2014.
Datos Demogrficos
Paola Espinosa Aguilera, 48 aos, vive en Los ngeles con esposo, trabaja como contador
auditor.

Motivo de consulta:masa en mama derecha.

Anamnesis Prxima.
Paciente refiere aumento de volumen en mama derecha, de tamao como un porotito de 3
aos de evolucin, el cual fue y se mantuvo indoloro, blando, de superficie liza, bien definido,
mvil, sin asociarse a cambios de coloracin ni ulceracin mamaria, tampocosangrado por el
pezn, ni ulceracin ni retraccin de este. No refiere masas a nivel axilar

Revisin por sistemas:


General: BCG, sin fiebre, apetito conservado y sin baja de peso.
Pulmonar: sin disnea ni tos.
Gastrointestinal: sin cambios en el habito intestinal, ni cambios en la coloracin de piel.
Osteoarticular: sin dolores seos.

Anamnesis Remota.
Mrbidos: Hipercolesterolemia de larga data, controlada con Estatina, 1
comp/diario.Colesitectomizada electivamente hace aos. No refiere haber recibido radioterapia
en torax.
Habitos: TBQ (-), OH ocasional, drogas recreativas (-).
GO: G3P3A0, sin complicaciones, lactancia normal. Menarquia a los 14 aos, FUR en febrero
del 2014. No usuaria ACO.
Alergias (-)
Inmunizaciones (-).
Familiar: padre muere CA gstrico a los 77 aos, madre viva sinpatologas graves, hermana
con ndulo mamario benigno.

Examen fsico general (paciente en 2 dio de hospitalizada en torre HCUC)


Paciente en decbito dorsal activo. Consiente, orientado en tiempo y espacio, lucido. Marcha
no evaluada. A la inspeccin, IMC 26, facie no caracterstica, piel y mucosas bien hidratadas y
perfundida, llene capilar menor a 2 segundos. A la palpacin, sin adenopatas.
Hemodinmica:Pa135/80; T 36,2C; Fc 87.

Examen fsico segmentario


Cabeza:pupilas isocricas y reactivas; conjuntiva rosadas.
Cuello: normal.
Trax: aspecto general sin alteraciones, simtrico. Herida de Mastectomia total limpia.
Pulmn: MP +, SRA.
Corazn: RR2TSS.
Abdomen:BDI, sin masas.
EEII: s/Sg tvp, pulsopoplteo y pedio ++/++.
Neurolgico: no evaluado.

Diagnstico
Ndulo mamario.
Benigno: fibroadenoma vs quiste.
Maligno.

Fundamento del diagnstico


Mi primera impresin es de benigno, ya que es una masa de superficie liza, mvil, bien
definida, sin alteraciones en resto de la mama ni en el pezn, adems, no tiene familiares de 1
con Ca de mama, ni tampoco fuma, no tuvo menarquia precoz y est en limite normal para
entrar a la menopausia, tambin amamanto a todos sus hijos. Sin embargo, la paciente
presentaba algunos factores de riesgo de malignidad como su edad y sobrepeso.

Plan de estudio y Tratamiento


Mamografa: dada la edad de la paciente es el estudio deeleccin, ya que puede ver
microcalcificaciones y ndulos pequeos que no se ven a la ECO. Sin embargo en. Orienta a
benigno: lesin de forma redonda, densidad homognea, bordes circunscritos, calcificaciones
gruesas y aisladas. Orienta a maligno lesin de forma y densidad heterognea, bordes
irregulares y calcificaciones mltiples y heterogneas.

Ecografa mamaria: estudio de eleccin en pacientes menores de 30 aos, dada la densidad de


la mama, adems distingue fibroadenoma de quiste. Orienta a fibroadenoma:
lesinisoecogenoa o hipoecogenica con sombra acstica. Orienta a quiste: lesinanecogenica
con refuerzo posterior. Orienta amaligno serheterogenea, de bordes irregulares.

Biopsia con aguja: hacer en caso de BIRADS 4 (20 a 40% de probabilidad de maligno) o 5
(90% de probabilidad de maligno).
Trucut bajo Eco, requiere, obviamente que se vea a la Eco.
Estereotaxia donde se usa aguja del mamotomo. Se usa en ndulos no visibles bajo Eco.

Receptores hormnales:

HER2:
Tratamiento.
Insitu: lesin premaligna, no atraviesa la membrana basal y no metstasis.

Invasor: Mastectoma parcial ms Rx. Hacer linfadenectomia en caso de axila clnicamente + o


linfonodo centinela +.
Lobulillar: alto riesgo de desarrollar ductal. Entonces hay opciones: seguimiento estricto vs
Tamoxifeno por 5 aos (reduce riesgo de ductal a 0,5% al ao) vs mastectoma bilateral
profilctica.
Ductal:progresa a invasor, entonces tratamiento es mastectoma parcial (total si >5cm, ya que
es difcil dejar bordes-) con margen >1cm (si en Bx quedan bordes + ampliar margen)
quedando con riesgo de recidiva del 30% a los 10 aos, adems se puede agregar Rx para
reducir riesgo a 15%. Al agregar Tamoxifeno el riesgo queda en 10%.

Adyuvante sistmico
Lobular A: RE+, RP + HER2 -:
Lobular B HER2 - :
Lobular B HER2 + :
HER2 +:
Basiloide:

Discusin de un tema derivado del caso.


Dado que el Ca de mama es la segunda enfermedad maligna ms frecuente en mujeres
embarazadas, me surgi la siguiente duda: se les puede dar Quimioterarpia, a las
embarazadas, si presentaran un Ca invasor, dado que todas las drogas son clase D?
Las malformaciones asociadas a quimioterapia son del orden del 1.3%. De los quimioterpicos
utilizados, el metrotrexato est claramente contraindicado dado que los reportes de abortos y
malformaciones fetales estn relacionados con el uso de sta droga. El resto de los
quimioterpicos se consideran seguros, tomando en cuenta que durante el embarazo existe un
mayor volumen circulante, menor albuminemia, mayor funcinhepatorenal y, dado que todos
atraviesan la barrera placentaria, el lquido amnitico se comportara como un tercer espacio.
Adems, todas las drogas quimioterpicas son excretadas en la leche materna, por lo que se
contraindica la lactancia.