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Historia clinica

por chino2905 | buenastareas.com

Historia clnica Interrogatorio Directo


Nombre: Jos Alberto Rivera Amaya
Masculino
Edad: 71 aos fecha de nacimiento: 21/11/1942
Ocupacin: comerciante
Estado civil: Casado
Religin: Catlica
Escolaridad: primaria.
Originario de Mxico Distrito Federal radica en el mismo.
Direccin: Canal Nacional3, Santa Mara Tomatln, Iztapalapa. Cp: 09870
Telfono: 56085441.
Persona Responsable: Gerardo Rivera Govea (hijo)
Telfono: 72261153759

ANTECEDEDENTES HEREDOFAMILIARES
Abuelos paternos y maternos finados, ignora causas de defuncin y patologas de base. Padre
finado a los 53 aos de edad por peritonitis secundario a una apendicitis no tratada, madre
finada a los 67 aos de edad por infarto. 2 hermanos vivos, en aparente buen estado de salud.
Descendencia, 3 hijos aparentemente en buen estado de salud.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS


Habita casa propia, construida de materiales perdurables, como techo de material de concreto
y loza. Cuenta con agua potable, energa electrica, y drenaje. Cohabita con 2 personas, que
son esposa e hijo menor. Cuenta con 3 recamaras, 1 bao completo y un medio bao,
domiciliarios Niega convivencia con animales. Niega convivencia con tosedores crnicos o
pacientes con tuberculosis. Habitos higienicos con bao y cambio de ropa diario. Aseo de
cavidad oral 4 veces al dia. Alimentacin sin restricciones, realizado en 3 tiempos alimenticios,
a base de frutas 7/7, verduras 7/7, carne 2/7, pollo 5/7, huevo 1/7, pescado 4/7. Niega
tabaquismo, consumo dealcohol positivo durante 15 aos 1 vez al ves sin llegar a la
embriagues, niega otra toxicomana. Niega exposicin a humo de biomasa. Niega tatuajes o
perforaciones. Niega viajes recientes. Inmunizaciones: las refiere completas a su edad y a la
temporada.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Padece hipertensin diagnosticada hace un ao y tratada con captopril y Padece Diabetes
Mellitus tipo dos diagnosticada desde 1996 tratada los primeros 14 aos con dieta ejercicio, a
causa de un infarto se suspende sesiones largas de ejercicio, se comienza a tratar en el 2012
con insulina intermedia con cada alimento, Niega otras enfermedades crnico degenerativas e
infectocontagiosas. Present enfermedades propias de la infancia, como varicela, resuelta sin
complicaciones. Refiere haber sido hospitalizado por infarto y por cateterismo. Niega eventos
traumticos, Hemotransfusionales negados. Niega alergia medicamentosa o alimenticia.
Hemotipo: O positivo.
PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente refiere dolor de cefalea en parte occipital, agravndose con la luz, sin irradiacin.
Acompaado de zumbido de odo derecho y palpitaciones en zona clavicular.
HISTORIA SEXUAL UROLOGICA
Inicio de Vida Sexual Activa: 16 aos fecha de ultima relacin sexual: hace 3 aos, vida sexual
insatisfecha, debido a que no puede mantener una ereccin, presenta disminucin del flujo
urinario, nicturia y en ocasiones tenesmo.
EXPLORACIN FSICA

Paciente masculino de edad cronolgica similar a la aparente, sin fascies caractersticas, con
buen estado de hidratacin. Conciente, tranquila,neurolgicamente ubicada en tiempo, lugar y
persona.
Peso: 63 kg Talla: 1.62 TA: 140/90 FC 80x FR 20x Temp 36.5c

APARATOS Y SISTEMAS
Aparato respiratorio: sin alteraciones
Aparato digestivo: constipacin crnica.
Aparato cardiovascular: sensasiones de palpitaciones, edema vespertino de pies.
Sistema nerviosodisminucion de agudeza visual, disminucin de audicin, presneta cefalea
matutina.
Sistema musculoesqueletico dolor en rodillas y plantar
Sistema endocrino polidipsia, polifagia disminucin de vello axilar y en extremidades inferiores.
Sistema hematopoytico y linftico sin alteraciones.
Piel y anexos piel seca en ocasiones por la maana sudorosa.

Crneo normocfalo, sin endocitosis, ni exostosis, implantacin de cabello androgenica. Cejas


bien implantadas y simetricas. Piel con presencia de rash cutaneo a nivel periorbitario y frontal.
Pupilas isocoricas, normoreflexicas, conjuntivas con buena coloracin. Pabellones auriculares
bien implantados y simetricos. Mucosa oral deshidratada, reflejo nauseoso presente. Faringe
sin lesiones aparentes.
Cuello cilndrico, con presencia de lunares bien delimitados sin crecimiento anormal. Trquea
central. Pulsos carotideos normales. Sin ingurgitacin yugular. No se palpan cadenas
ganglionares anteriores ni posteriores.
Trax, normolneo, con adecuados movimientos de amplexin y amplexacin. En trax
posterior los campos pulmonares son audibles, murmullo vesicular claro, no se escuchan
sibilancias ni crepitancias. En trax anterior,sonidos cardiacos arrtmicos y de buena intensidad,
sin presentar soplos o ruidos agregados.
Abdomen normal, plano, cimetrico, y delgado. A la auscultacin con peristalsis anormal. A la
palpacin superficial sin datos de irritacin peritoneal. A la palpacin profunda, sin
visceromegalias palpables. Puntos ureterales superiores y medios negativos. Giordano bilateral
negativo.
Aparato genitourinario de acuerdo a sexo y edad, sin presentar anomalas. Vello pbico con
buena implantacin, genitales externos asimtricos, piel en estado deshidratado, alega prurito
en zona del glande, debido a una micosis mal tratada., coloracin palida, sin secreciones, ni
sangrados.
Extremidades torcicas ntegras, simtricas, Arcos de movimiento conservados en miembros
superiores Fuerza muscular 4/5 de Daniels distal y proximal. Pulsos sincrnicos, homcrotos.
Piel con presencia de raspaduras causadas por trabajo, sin complicaciones.
Extremidades plvicas ntegras, simtricas y sensibilidad conservados. Los arcos de
movimiento se encuentran conservados. La fuerza muscular 4/5 de Daniels, distal y proximal.
Piel deshidratada , presenta edema de ambos miembros inferiores. Signo de godete positivo
presenta onicomicosis en todas las uas de ambas extremidades.

ESTUDIOS DE LABORATORIO
DIAGNSTICOS

Hipertension arterial grado


Diabetes Mellitus II
Onicomicosis
Dislipidemia

Tratamiento actual:
Captopril
Metroprolol
Acido acetilsaliclico
Capidogrel
Provastatina
Insulina intermedia
Mycospor