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Historia Clinica

por fearturo | buenastareas.com

HISTORIA CLNICA

I. ANAMNESIS

1) FILIACIN:

Nombre: C.P.M
Edad: 62 aos
Fecha de Nacimiento:
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Religin: Catolica
Estado Civil: Casado
Grado de instruccin: Superior
Ocupacin actual: Cesante
Lugar de Nacimiento: Arequipa
Lugar de procedencia: Arequipa
Fecha de ingreso: 10/08/2011
Fecha de elaboracin de la Historia: 22/08/2011
Informante: El Paciente

2) ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de enfermedad: 1 mes y 15 dias


Forma de inicio: brusca
Sntoma Principal: aumento de volumen de miembro inferior derecho
Relato cronolgico de la enfermedad:
El paciente refiere que hace un mes y medio aproximadamente sufri un traumatismo del pie
derecho al que no le presto mucha importancia, 2 dias despus presenta de manera brusca
aumento de volumen en el miembro inferior derecho hasta la altura de la zona media de la
pantorrilla, no presenta dolor, y acude a emergencia, donde es evaluado y se le diagnostica
fractura de 2, 3 y 4 metatarsiano, se le indica reposo y es observado en emergencias, hasta
que disminuye el volumen del miembro inferior, posteriormente el paciente regresa a su casa
donde reposa y progresivamente retoma sus actividades normales, hace 14 dias, el paciente
realiza mucho esfuerzo al caminar y posterior a este hecho bruscamente aumenta el volumen
del miembro inferior afectado, , no presenta dolor, refiere aumento de temperatura en la zona
afectada y acude a emegencia, donde vuelve a quedar en observacin, y donde se obervan
signos flogosicos, se le realiza una Rx encontrndose fractura del 1, 2, 3y 4 metatarsiano, y
luxacin de la falange del primer dedo.
Funciones biolgicas
Apetito: conservado
Sed: conservado
Deposiciones: conservado
Orina: normal 3-4/dia
Sueo: normal 1/dia

3) ANTECEDENTES

A. PERSONALES

a) FISIOLGICOS:
Prenatal: no refiere
Natal: refiere parto eutcico de atencio hospitalaria
Lactancia: no refiere
Hbitos:
Caf/t: niega
Alcohol: niega
Drogas: niega
Tabaco: niega

b) PATOLGICOS:
Hospitalizaciones / Enfermedades previas:
HTA desde hace 25 aos
DM2 desde hace 25 aos
HBP grado 2
Nefropatia diabtica II-III
Hospitalizacin por ciruga gstrica (ulcera perforada)
Alergias: penicilina
Tipo de Sangre: no refiere
c) SOCIO ECONOMICOS
Vivienda: material noble
Servicios: Agua, luz, desague, telefono
Crianza de animales: niega

d) PSICOSOCIALES
Relaciones familiares: aparentemente buenas

B. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre: fallecido a los 65 aos por ICC


Madre: fallecida a los 95 aos por vejez

EXAMEN FSICO
General
P.A. : 130 / 80
Pulso : 80 X
F.R. : 20 x
T :
Paciente colaborador en REG y REN. Facies incaracteristica. Lotep, despierto y lcido.

Regional.
PIEL Y FANERAS: Piel triguea, tibia, de poco brillo, seca, delgada, turgente, elasticidad
conservada. TCSC de regular cantidad , de distribucin androide Cabello de color negro
entrecano , poco brillo, corto, no quebradizo, cantidad normal, de buena implantacin, y en
buen estado de higiene. Uas rosadas, convexas, consistentes sin estras longitudinales,
ausencialnulas, buen estado de conservacin e higiene., llene capilar < 2

CABEZA: Crneo normocefalo, mesaticfalo, no se palpan tumoraciones, ni depresiones.


Cuero cabelludo sin anormalidades.

OJOS Y ANEXOS: Cejas de color negro de volumen normal, buena implantacin. Pestaas
negras bien implantadas, regular cantidad y en direccin apropiada. Prpados con motilidad
conservada, conjuntivas palpebrales plidas. Globos oculares normales, con paralelismo de
ambos ejes, simtricos, con movimiento conservado. Conjuntiva ocular hmeda y brillante,
Crnea transparente. Iris de color negruzco. Pupilas centrales isocricas, Reflejo foto motor,
consensual y de acomodacin conservado. Conductos lacrimales permeables y sin alteracin
aparente. Movimiento ocular conservado.

OIDOS: Pabellones auriculares simtricos, Implantacin normal, de buena conformacin,


ambos CAE permeables, presencia de cerumen de cantidad reducida. Regiones mastoideas
sin alteraciones ni dolor a la palpacin. Audicin bilateral conservada.

NARIZ: Normorrinea, central, conformacin adecuada, tabique nasal no desviado, fosas


nasales permeables con vibrisas presentes, ausencia de secreciones anormales; mucosa nasal
rosada y hmeda. Senos Paranasales frontales y maxilares sin edema y no dolorosos a la
palpacin. Funcin olfatoria conservada.

BOCA: Labios simtricos, poco delineados, mviles, rosados, secos, Mucosa Oral rosada,
hmeda. Paladar rosado, con humedad conservada, lengua, central, mvil, de mucosa
hmeda. Encas rosadas, hmedas. Conductos glandulares salivales permeables. Articulacin
temporomaxilar no dolorosa ala apertura bucal.

OROFARINGE: Pilares bien conformados, mucosa rosada, hmeda. vula central de tamao
normal, de coloracin rosada, hmeda.

CUELLO: En posicin central, corto, cilndrico, simtrico, con movilidad activa y pasiva
conservada en flexin, extensin, rotacin y lateralidad. sin presencia de adenopatas en CGC.
No se palpan depresiones ni tumoraciones. No se palpa tiroides, IY (-), RHY (-)
TORAX: Trax cilndrico, mvil con la respiracin, sin presencia de tumoraciones, ni
retracciones en los espacios intercostales ,no ruidos agregados.

CARDIOVASCULAR Y PULMONAR: no se observa y no se palpa choque de punta, no


actividad del cono de la pulmonar ni de ventrculo derecho. No se realiz percusin. Ruidos
cardiacos normales en tono e intensidad, sin presencia de ruidos agregados.

ABDOMEN: Simtrico, presencia de estrias color nacarado, distendido sin presencia de


liquido en la cavidad peritoneal desplazable, mvil a la respiracin, sin presencia de
depresiones ni tumoraciones, dolor a la palpacin profunda. Cicatriz vertical en zona de
epigastrio de aproximadamente 15cm de longitud..

LINFTICOS: no se evidencian adenopatias

EXTREMIDADES Y COLUMNA VERTEBRAL: MsSs, simetricos y mviles, no dolorosos,


miembro inferior derecho con aumento de volumen en la zona distal, eritematoso y aumento de
la temperatura local, no doloroso

NEUROLGICO: normal

IMPRESIN DIAGNSTICA:

Pie diabtico
Celulitis de pie derecho
DM2 descompensada
Fractura de 1, 2, 3, 4 metatarsiano
Luxacion de articulacin metatarso falngica del primer dedo
HTA