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Historia clinica

por elvischalco | buenastareas.com

BASE DE DATOS:

Edad: 65 aos
Estado civil: casada Sexo: femenino

Procedencia: Cochabamba cercado


Residencia actual: Cochabamba

Ocupacin: ama de casa

Nacionalidad: boliviana

Servicio: neurologa y cardiologa

Sala: 345

Cama: 1

Religin: catlico

DX DE INGRESO:

1.nerocistecircosi

2.cardiopati chagacica (miocardiopatia dilatada)


.
3.fibrilacion auricular

4.secuela de acv isqumico

FUENTE DE LA HISTORIA CLINICA familiar que merece cierto grado de confianza

MOTIVO DE HOSPITALIZACION: convulsiones.


ENFERMEDAD ACTUAL: cuadro clinico de mas o menos 1 hora de evolucion que comenz
con un disgusto familiar refiere tomar idantina de 100mg lo tomo 10 min antes que comiense el
cuadro clnico , el cual curso con alucinaciones convulciones tonicoclonicas y relajacin de
esfnteres
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
Habitos y costumbres: alimentacin variada, no refiere ingerir bebidas alcoholicas n consumo
de cigarrillos
Vivienda: cuenta con agua potable, alcantarillado, luz
ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
Resfriado comn anual
2006 y 2007 refiere internacin por epilepsia recurrente
2010 internacion por neurocistecircosis activa parenquimatosa, secuela de acv isqumico
hidrocefalia(derivacin ventricular ) y miocardiopataia dilatada de origen chagasico con
fibrilacin auricular

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Madre: falleci padre: falleci hermanos: 5 hermanos esposo: falleci hijos: 6 hijos
REVISION POR SISTEMAS:
sistema circulatorio: sin particularidades.
Sistema respiratorio: sin particularidades.

sistema urinario: sin particularidades.

sistema nervioso: pataologia de base


Sistema tegumentario: sin particulares
EXAMEN FISICO:
Temperatura:37C

P.A: 120/70 F.C.:100xmin F.R.: 20xmin


Saturacin de O2 a 94 % a 7litros x min
Paciente se encuentra ubicado en tiempoespacio y persona afebril de cubito dorsal activo
Piel y faneras.: Piel y mucosas de observan normales. El turgor y la elasticidad estn
conservadas.
Cabeza: Normocfalo. implantacin pilosa normal. Motilidad ocular conservada, pupilas
reactivas y esclertica normal. Facie compuesta. Dentadura en buen estado. Conjuntiva y
mucosas hmedas.

Naris : permeable semitrico sin masas palpable

Boca: sonda nasogastrica


Cuello: No se palpan ganglios. Glndula tiroides normal. No se auscultan soplos.
Trax: Simtrico. No se observan deformidades seas.
Pulmones: Palpacin: expansin de bases y vrtices conservados.

Vibraciones vocales positivas.

Percusin: sonoridad pulmonar. Excursin de bases normal(4 cm)


.
Auscultacin: estertores en abos campos pulmonares
Corazn : ruidos cardiacos arrtmico irregulares si ruidos sobre agregados
Abdomen: abdomen ligeramente globoso a expensas de tejido celular subcutneo ruidos
hidroaereos conservados motilidad conservada
Extremidades: miembros superiores sin ningn particular, mienbros inferiores hipotnicos
Neurolgico: presenta sndrome convulsivo con relajacin de esfnteres
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
a) Se solicita rx de torax AP
b) Electrocardiograma: presenta fibrilacin auricular
c) Hemograma quimica sangunea
d) Uroanalisis
e) Qumica sanguinea

LISTA DE PROBLEMAS:
a) Neurocistecicosis
b) Acv isqumico
c) Miocardiopatia dilatada de origen chagasica
d) Fibrilacin aoricular

NOTAS DE EVOLUCION:
30/06/2011:
Neurologa: epilepsia de segundo grado, miocardiopatia dilatada, fibrilacin auricular alta
secuela de acv isqumico internaciones previas por neurocistecircosis mas cuadros
convulsivos intervencin quirrgica hidrocefalia hipertencion endocraneana ingreso por estatus
convulsivo
Cardiaco: paciente con miocardiopatia dilatadacompensada ritmo irregular FC: 80 pulmones
normales hepatomegalia con edema electrocardiograma fibrilacin auricular respiracin rpida
Diagnostico: ITU EN INVESTIGACION
Conducta: realizar tratamiento sintomtico
01/06/2011
Paciente de 65 aos con neurocistecircosis acv isqumico fibrilacin auricular rpida y
miocardiopatia chagasica
Se presenta afebril mucoasa hidratadas y en aparente estado normal PA: 120/80 FC: 78xmin
FR: 24: x min
Cabeza normocefalo sin particulares Ojos normales fotoreactivos boca normal sin particulares
cuello sin adenomatias palpables corazn aritmico iregular ruidos cardiacos disminuidos
abdomen globoso a expensa de tejido celular sub cutneo paciente cursa con infeccion del
tracto urinario se encuentra en regulara estado general sin dficit neurolgico
Plan: antibiticoterapia y continuar con idicaciones medicas
02/06/2011
SUBJETIVO: Paciente de 56 aos de edad en 5 das de internacin con diagnostico de
neurocistecircosis secuelas de ace isquemico cadiopatia chagasica fibrilacion auricular,
miocardio patia dilatada e ITU en proceso de investigacion, paso la noche tranquila, al
momento en regular estado general, consciente orientado hemodinamicamente estable, afebril
con buena tolerancia oral.
OBJETIVO: Mucosas hmedas ligeramente plidas sistema cardiaco aritmico sistema
pulmonar sistema pulmonar murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares sin
ruidos sobreagregados, sin signos de dificultad respiratoria abdomen blando depresible (RHA)
(+) normoactivo no doloroso a la palpacin, extremidades tono trofismo conservado llenado
capilar de 2 segundos sin edema presenta a nivel de mienbros superiores e inferiores , P/A:
110/60mmHg, FC: 100x minuto FR: 20x minuto, T 37 C, So2 92%.

ANALISIS: Neurologia sugiere tratamiento ambulatorio.

PLAN: de alta medica .

PLAN DX LABORATORIO
uroanalisis |
examen fisico |
color | naranja |
aspecto | opalescente |
Ph | 6 |
reaccion | acida |

examen quimico |
urubilina | normales |
proteina | positivo |
nitritos | positivo |
glucosa | negartivo |
bilirrubinas | negartivo |
cetonas | negartivo |
Hd | ++ |

examen microscopico |
celulas epiteliales | 1-2xc |
leucositos | 20-22 xc |
eritrocitos | 18xc |
flora bacteriana | regular |
filamento micoide | escaso |

examen hematologico |
serie roja | serie blanca | cuagulacion |
eritrocitos | 4.88 | leucositos | 17900 | plaquetas | 233000 |
Hb | 14.8 | cayados | 2 | TPT | 12.6 |
hematocrito | 44 | segmentados | 80 | AGTPT | 100 |
VES en 1 h | 5 | finfocitos | 14 | INR | 1.0 |
| | monocitos | 4 | | |

quimica sangunea |
PM |
glicemia | 110 |
urea | 43 |
creatinina | 1.1 |
PE |
Sodio | 144 |
Potacio | 4.4 |
PH |
fosfatasa alcalina | 375 |
bilirrubina total | 0.7 |
bilirrubina directa | 0.2 |
bilirrubina indirecta | 0.5 |
transaminasa GOT | 15 |
transaminasa GPT | 15 |

Informe de resonancia magnetica: sustancia gris sustancia blanca de forma y distribucin


mltiples imgenes nodulares supratentorial densidad de RO1= 40H presenta esclex se
encuentran en ambos hemisferios en la cirtena del vallede Silvio derecha temporoparietal
derecha

PLAN TERAPEUTICO Y SEGUIMIENTO MEDICOS GENERALES DIETA MEDICAMENTOS

1. Dieta blanda
2. paciente en posicin de cubito dorsal

3. manitidina 150mg vo c/12h,


Enalapril 5mg vo c/12
Digoxina 0.25mg vo cada dia
Idantina 100mg vo c/8h
Enoxaparina 20mg sc cada dia
Cetobastatina 20mg vo cada dia
Bactrim 800mg vo c/12h
ASA 100 mg vo cada dia
Dexametasona 8 mg ev c/8
Valpakine 500 mg vo c/12h

Tratamiento ambulatorio
a) Albendazol 400mg vo cada 12 h
b) ASA 100 mg cada dia