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Historia Clinica

por giankrlo14 | buenastareas.com

HISTORIA CLINICA # 4
Sala: San Jos Cama: 10
Datos clnicos:
Nombre: Manuel Mesas Cheiza Gujarro
Edad Real: 61 aos Edad Aparente: 61 aos
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Procedencia: Guano
Residencia: Guayaquil
Religin: Catlica
Instruccin Acadmica: No refiere
Estado Civil: Soltero
Hijos: 3
Ocupacin: Pintor
Fecha de Ingreso: 08 Junio 2013
Fecha de Historia Clnica: 27 Junio 2013

Motivo de Ingreso:
Dolor - Edema - Hematoma

Funcional del Aparato Respiratorio


Dolor
Disnea
Tos
Expectoracin
Vmica
Pseudovmica
Anorexia
Astenia
Cefalea
Prdida de peso
Cianosis
Hemoptisis
Fiebre
Escalofros
Evolucin de la Enfermedad:
Paciente de 61 aos de edad presenta cuadro clnico con meses y medio de evolucin el cual
se inicia con dolor en el dedo medio de la mano derecho el cual es de gran intensidad de tipo
punzante que se extiende unos 5 cm por encima de la articulacin de la mueca; el paciente
indica que el dolor calmaba con la administracin de Zaldiar y Curam va bucal sin receta
mdica, adems del dolor se presenta edema cuatro das despus el cual estaba presente todo
el da era caliente con las mismas dimensiones que el dolor, otro signo que refiere es un
hematoma en el rea del edema 2 das despus, el dolor, el edema y el hematoma
desaparecen despus de su ingreso; al momento el paciente no presenta dolor , edema ni
hematoma.
Antecedentes Patolgicos Personales
Hipertensin Arterial (Lozartan)
Diabetes (Bi euglucon)
Gonorrea

Antecedentes Quirrgicos
Amputacin de pie derecho
Revascularizacin endovascular

AntecedentesTraumatolgicos
No refiere

Antecedentes Patolgicos Familiares


Madre muerta no refiere enfermedades
Padre muerto no refiere enfermedad
7 Hermanos (4 Diabticos)

Hbitos y Encuesta Socioeconmico


Alcohol: ++++ (15 aos)
Tabaco: negativo
Caf: +++ (25 aos)
Te: +
Drogas: negativo
Alimentacin: Normoproteica e Hipercalrica
Vivienda: Cemento
Habitantes: 1
Habitaciones: 1
Animal: No
Agua Potable: Si
Servicio higinico: Si
Examen Fsico General
Estado general del paciente: Aparentemente bueno
Actitud: Activa electiva
Posicin en el lecho: Decbito dorsal
Facies: Tranquila
Hbito corporal: Normosomico
Piel: Triguea
Lenguaje: Lucido y fluido
Tipo de marcha: Marcha renca por su condicin fsica.
Inspeccin Regional
Normocfalo con buena distribucin del cabello de facies tranquila, buena implantacin de las
cejas, con buena implantacin de nariz la cual es mayor dimetro transversal que longitudinal,
orejas medianas, de coloracin triguea, en sus ojos nada que llame la atencin, a nivel de la
esclertica no presenta alteracin.
-Reflejos fotomotor : Si Presenta
- Reflejo consensual: Si Presenta
- Reflejo corneal: Si Presenta
- Reflejo de acomodacin: Si Presenta
Boca mediana, labios dentro de los parmetros normales, encas rosadas, faltan 7 piezas
dentarias, lengua ligeramente saburral, los carrillos ligeramente plidos, el paladar duro
ligeramente plido, paladar blando presenta varicosidades, la vula y la faringe no se pudieron
visualizar.
Cuello de piel triguea, no presenta lesiones, el Trax Anterior de piel triguea, presenta
vellosidades no tiene lesiones; el Trax Posterior de piel triguea, sin presencia de lesiones; el
abdomen dentro de los parmetros normales de piel triguea sin presencia de lesiones; las
Extremidades superiores de piel triguea con vellosidad y presencia de lesin en el dedo medio
de la mano derecho; Extremidades Inferiores de piel triguea con vellosidades, amputacin de
la pierna derecha; tambin presenta onicogrifosis en el dedo gordo del pie y onicolisis en los
dems dedos.

Signos Vitales
Pulso: 80 x min
Presin Arterial: 160/70 mmHg
Frecuencia Respiratoria: 18 x min
Temperatura: 37C

Examen Fsico de Aparato Respiratorio


Inspeccin General
Actitud: activa electiva
Facies: compuesta de piel brillante
Inspeccin Esttica
Tipo de Trax: simtrico
Inspeccin Dinmica
Tipo de respiracin: toracoabdominal de predominio abdominal
Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones porminuto de mane
Ritmo: rtmica
Simetra respiratoria: simtrica

Palpacin
Palpacin superficial
Trax anterior: ligera protrusin a nivel del cuarto espacio intercostal, no presenta hipertermia ni
hiperalgesia
Trax Posterior: no se encontr ninguna malformacin ni masa
Palpacin profunda
Trax anterior: no presenta hiperalgesia, ni presencia de malformacin ni masa
Trax Posterior: no se encontr ninguna malformacin ni masa
Trax lateral: no se encontr ninguna malformacin ni masa
Puntos Dolorosos Valleix
Paraesternal: negativo
Lateral: negativo
Paravertebral: negativo
Palpacin de ganglios
Submentoniano: no presenta
Submaxilar: no presenta
Retroauriculares: no presenta
Occipitales: no presenta
Subangulo maxilar: no presenta
Axilares: no presenta
Expansibilidad
Vrtice: buena expansibilidad
Infraclavicular: buena expansibilidad
Base: buena expansibilidad
Elasticidad pulmonar: buena elasticidad pulmonar
Vibraciones de cuerdas vocales: nomales

Percusin
A nivel de los espacios de Krnig: presencia de sonido submate
A nivel de trax anterior de lado derecho: presencia de sonido claro pulmonar
A nivel de trax anterior de lado izquierdo: presencia de sonido mate
A nivel axilar: presencia de sonido claro pulmonar
A nivel de trax posterior: presencia de sonido claro pulmonar
A nivel de base posterior: presencia de sonido claro pulmonar
A nivel de base anterior derecho: presencia de sonido mateheptico
A nivel de base anterior izquierda: presencia de sonido timpnico

Auscultacin:
Ruido laringotraqueal: normal
Murmullo vesicular: normal
Voz: broncofona