Está en la página 1de 3

Historia clinica

por DraBarett | buenastareas.com

HISTORIA CLINICA
Nombre: Luisberto Reyes
Edad: 33 aos
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Religin: Pentecostal
Estado civil: Soltero
Ocupacin: Motoconchista
Escolaridad: Analfabeto
Procedencia: Capotillo, Santo Domingo
Residencia: calle Libertad #107, Capotillo, Santo Domingo.
Fecha de ingreso: 13 de septiembre 2010
No. Record: 512442

Signos y Sntomas de Presentacin:


Mareos
Diaforesis
Hematemesis

Historia de la Enfermedad Actual:


Paciente refiere que se encontraba en buen estado de salud hasta el lunes en horas de la
tarde, cuando inicia cuadro clnico caracterizado por mareos descritos por el paciente como
que se desmayaba y vea todo negro; diaforesis profusa donde el paciente describe que estaba
sudando mucho y hematemesis abundante descritas por el paciente como que vomito
abundante sangre de color negro en nmero de dos ocasiones.

Antecedentes Personales Patolgicos


Niez: Parotiditis y Viruela.
Adolescencia: Negado.
Adultez: Cuadro Clnico Actual.

Antecedentes Personales No Patolgicos

Hospitalarios: 15 aos atrs hospitalizados con fines quirrgicos


Quirrgicos: herida de arma de fuego.
Traumticos: herida por arma de fuego 15 aos atrs.
Medicamentos: negado
Alrgicos: negado
Transfucionales: si, no recuerda la cantidad.
Antecedentes Familiares
Padre HTA
Madre HTA
Hermanos 12 Hermanos (5 hembras y 7 varones) una hermana epilptica, un hermano HTA y
unhermano con trastornos psicticos.
Hijos 3 hijos aparentemente sanos.

Hbitos Txicos
Caf: negado
Tabaco: negado
Alcohol: fines de semana (cerveza y brugal)
Tisanas: ocasionalmente una taza de t de jengibre.

Hbitat: casa de block, techada de zinc con piso de cemento con 2 habitaciones y 3 ventanas,
donde viven cuatro personas. Posee inodoro fuera de la casa de uso exclusivo, la basura la
recoge el ayuntamiento y el agua proviene del acueducto.

Revisin por Sistemas


Sistema Nervioso Central: cefalea
Sistema respiratorio: tos
Sistema cardiovascular: fatiga a medianos esfuerzos
Sistema gastrointestinal: constipacin
Sistema Endocrino-Metablico: aparentemente sano
Sistema Musculo-Esqueltico: aparentemente sano

Examen Fsico
Paciente orientado en las tres esferas, alerta, afebril, levemente deshidratado.

Complexin Fsica: Leptosomico.

Signos vitales:
TA: 100/60 MMHg
FC: 90 l/m
FR: 20 r/m
Pulso Radial: 100 l/m

Cabeza: normocefalico, pelo de Buena implantacin, sin reas de alopecia, no cicatriz, no


masas ni deformidades a la palpacin.

Ojos: simtricos, pupilas isocoricas, fotoreactivas, escleras blanquecina. Cejas: eutrficas y de


buena implantacin.

Nariz: de buena implantacin, narinas permeables, no plipos, no masas, no secreciones,


tabique central.
Odos: simtricos, pabelln auricular permeable, de buena implantacin, canal auditivo libre de
secreciones.

Boca: labiossimtricos, vestbulo permeable sin presencia de masas mucosa plida, papilas
eutrficas, lengua normoglosa, arcadas dentarias incompletas.

Cuello: cilndrico, mvil, traquea central, no adenopatas, ni cicatrices.

Trax: simtricos, normodinamico, no retracciones costales, ni cicatrices, no masas.

pex: quinto espacio intercostal lnea media clavicular izquierda.

Mamas: simtricas.

Corazn: ritmo cardiaco regular (Rs Cs Rs). R1 y R2 de buen tono, frecuencia e intensidad. No
R3 ni R4 audible. No soplos audibles.

Pulmones: ventilados, murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares, no


estertores audibles ni ruidos agregados.

Abdomen: plano, no cicatrices, presencia de manchas hipercromicas en hipogastrio, presencia


de cicatriz en lnea media, peristalsis presente y adecuada, no masas ni viceromegalia a la
palpacin superficial y profunda.

Genitales externos: adecuadas a edad y sexo.

Tacto rectal: no se observa en rea perianal fistula ni hemorroides, esfnter eutonico, ampolla
rectal ocupada por heces semislidas y se extrae dedo examinador teido por heces negras.
NO FUE REALIZADO POR NOSOTROS.

Extremidades superiores: simtricas, mviles con presencia de manchas hipercromicas en el


ante brazo. Pulso perifrico palpable y adecuado.

Extremidades inferiores: simtricas, mviles, no edema, pulso perifricos palpables y


adecuado.

Diagnostico: sangrado gastrointestinal alto.