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historia clinica

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UNIVERSIDAD PRIVADA DEL VALLE


FACULTAD DE MEDICINA

HISTORIA CLINICA Nro. 2


HOSPITAL COSSMIL

DOCENTE: DR. FELIX PEA ZURITA


ESTUDIANTE: SERGIO ALFREDO TEJADA RIVERA
TELEFONO: 74838761
MATERIA: SEMIOLOGIA
LUGAR DE ROTACION: HOSPITAL COSSMIL
FECHA DE ROTACION: 22 DE ABRIL AL 17 DE MAYO DEL 2013
NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE: lvaro Flores Rocha
DIAGNOSTICO: TEC frontal con fractura de radio y tibia izquierdos.
FECHA DE PRESENTACION: 24 de Abril del 2013

-2013-

HISTORIA CLINICA
FECHA: 26 de Abril del 2013 HORA: 10:40 am.
I. ANAMNESIS

1. FILIACION:
Establecimiento : Hospital Cossmil
Localidad: Cochabamba
Nombre: lvaro Flores Rocha
Sexo: Masculino
Edad: 19 aos
Estado Civil: Soltero
Nacionalidad: Boliviano
Aviso en caso de emergencia: 79331802
Grado de instruccin: Superior
Ocupacin: Estudiante
Grado Militar: Soldado Raso
Religin: Cristiano - Catlico
Residencia Actual: Sala de tropa A, pabelln B, sala de Emergencias Hospital Cossmil
Domicilio: Capitn Ustadiz Km. 7 urb. Santa Rosa
Telfono: 50710060

2. FUENTE DE LA HISTORIA CLINICA Y GRADO DE CONFIANZA:


El mismo paciente que merece confianza.

3. MOTIVO DE CONSULTA:
Cada de un puente de 15 metros de Altura, con prdida de la conciencia y deformidad de
miembro inferior izquierdo.

4. ENFERMEDAD ACTUAL:
Cuadro clnico de 4 meses de evolucin. Al medio da, el paciente recuerda haber pasado
ronda con un camarada cerca de la represa deCorani, no recuerda el momento de la cada y
despus de esta solo recuerda haber despertado en el suelo con hemorragias, dolor de cabeza
y de miembro inferior izquierdo. Posteriormente alrededor de la 1 pm. El sargento y el
comandante de su unidad lo trasladaron al Hospital Cossmil.

5. ANTECEDENTES PERSONALES:
Quirrgicos: No presenta operaciones o traumatismos a lo largo de su vida
Alrgicos: No presenta alergias ni a medicamentos, Alimentos, Sust. Del ambiente o picaduras
de insectos
Traumatolgicos: Ninguno importante
Transfusionales: Ninguno
Plan de vacunas
Propias de la Infancia: Todas
Propias del Adulto: No refiere

6. HABITOS Y COSTUMBRES:
Dieta: Normal, de buen contenido nutritivo, goza de buen Apetito.
Ejercicios: Ausencia debida a la postracin
Drogas: No consume, ni mastica hojas de coca.
Alcohol: Ocasionalmente
Tabaco: Abandonado por postracin (anteriormente de 1 cigarrillo por da)
Vivienda: De material noble, posee todos los servicios bsicos.
Mascotas: Un perro y un gato debidamente vacunados.

7. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: Ediberto Flores Brarios, no refiere edad por abandono.
Madre: Elizabeth Rocha Terez, 45aos de edad .
Hermanos: Refiere una hermana, diagnosticada con Diabetes, y un hermano de 26 aos que
aparentemente goza de buena salud.

8. REVISION DE SISTEMAS:
Sentidos: Vista, Odo, Olfato, Gusto, Tacto:
Aparentemente normales
Sistema Nervioso Central:
Amnesia postraumtica debida a la cada.
Sistema Cardiovascular:Presenta precordialgia
Sistema Respiratorio:
Presenta Disnea, congestin nasal, trepopnea y esputo de contenido hemoptoico.
Sistema Gastrointestinal:
Presenta Polidipsia sin ninguna otra alteracin.
Sistema Genitourinario:
No presenta alteraciones.
Sistema Musculoesqueletico
Presenta Hiperalgesia sensible al fro.
Sistema Endocrino:
Presenta intolerancia al fro debida al dolor.
Sistema Hematopoytico:
Presenta fenmenos hemorragparos y ausencia de adenopatas.

II. EXAMEN FISICO:


SIGNOS VITALES:
P.A = 125/60 mmHg.
F.C = 82 latidos/min.
F.R = 18 ventilaciones/min.
T = 36.5 grados Celsius
Pulso = 80 latidos/min.
EXAMEN REGIONAL:
A. Cabeza:
Normocfalo con presencia de edema frontal. No presenta adenopatas y el estado del cuero
cabelludo es normal. Se observan 2 heridas de 5 y 7cm. De longitud a nivel de regin
superciliar derecha, de bordes irregulares y sangrantes.
-Ojos: Conjuntivas rosadas y hmedas, esclerticas limpias, pupilas isocricas con reflejo
oculomotor normal.
-Nariz: Pirmide nasal simtrica con disminucin de la permeabilidad de las fosas nasales.
-Odo: Implantacin normal del pabelln auricular con conducto auditivo permeable.
-Boca: Boca y mucosas rosadas y hmedas con lengua saburral.
-Cuello: Cilndrico y simtrico con un solevantamiento menor a 4cm. De dimetro por debajo
del mentn.
B. Trax:

- INSPECCION: Es simtrico sin presencia de cicatrices, los movimientos respiratorios son


normales.

- PALPACION: No se palpanadenopatas, masas ni puntos dolorosos, la expansin y


elasticidad estn conservados

- PERCUSION: Se aprecia sonoridad con matidez anmala en 4to espacio intercostal


izquierdo.
- AUSCULTACION:
Corazn: Frecuencia cardiaca de 82 latidos por minuto, con tonos rtmicos y bien timbrados sin
ruidos exagerados.

Pulmones: El murmullo vesicular est conservado y no se auscultan ruidos sobreagregados.

C. Abdomen:
- INSPECCION: Simtrico sin presencia de cicatrices.

- PALPACION: Blando depresible, no presenta dolor a la palpacin superficial ni profunda. El


hgado est dentro de los lmites normales. No se palpan masas ni adenopatas.

- PERCUSION: Timpanismo conservado, espacio de traubbe representado por sonoridad.

- AUSCULTACION: Ruidos Hidroaereos normales.

D. Extremidades: Sistema osteoarticular y muscular conservado con dolor del miembro inferior
izquierdo recurrente a la disminucin de la temperatura.

Miembros inferiores.- El izquierdo, con marcada deformidad de la pierna izquierda, se observa


en regin anterolateral interna del tercio medio una herida transversal de 4cm. De largo de
bordes irregulares, a la digitopresin se percibe crepitacin sea.
Mueca izquierda: Con gran edema e impotencia funcional, no se percibe crepito en heridas en
regin superciliar derecha.

III. DIAGNOSTICO:
Politraumatismo
Traumatismo Encefalocraneano.
Fractura expuesta de pierna izquierda.
Esguince de mueca derecha.
Heridas en reg. Superciliar derecha.