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Historia Clinica

por lisamalena | buenastareas.com

HISTORIA CLINICA
I. .-AMAMNESIS:

a) FILIACION:

1. NOMBRE: EDAD: 34 aos


2. SEXO. FEMENINO
3. FECHA DE NACIMIENTO: 7 de mayo de 1977
4. RAZA: MESTIZA
5. IDIOMA: CASTELLANO
6. ESTADO CIVIL: SOLTERA
7. OCUPACION ACTUAL: independiente
8. OCUPACION ANTERIOR: independiente
9. LUGAR DE NACIMIENTO: Arequipa
10. LUGAR DE PROCEDENCIA: Arequipa
11. DIRECCION ACTUAL: los guindos 302 pueblo joven - independencia
12. RELIGION: catlica
13. GRADO DE INSTRUCCIN: secundaria completa
14. FECHA DE INGRESO: 03/ 10/2011
15. FECHA DE LA HISTORIA CLINICA: 08/10/2011
16. INFORMANTE: PACIENTE
17. REALIZADO POR
b) HISTORIA DE LA ENFERMEDAD:

1. TIEMPO DE LA ENFERMEDAD: +- 3 aos presenta cefalea; +- ao le diagnosticaron


diabetes mellitus
2. FORMA DE INICIO Y CURSO DE LA ENFERMEDAD: brusco / progresivo

3. SIGNOS Y SINTOMAS: sed, baja de peso, cefalea, mareos +- 1 mes.

4. RELATO CRONOLOGICO:

5. FUNCIONES BIOLOGICAS

* APETITO.- aumentada
* SED.- Aumentada
* ORINA.- aumentada/poliuria
* DEFECACION.- Normal
* SUEO.- aumentado
II. ANTECEDENTES PERSONALES

2.1.- ANTECEDENTES FISIOLOGICOS

a) NACIMIENTO.- Parto eutcico a trmino no refiere lugar


b) LACTANCIA.- no recibi
c) INMUNIZACIONES.- Recibi completas
d) DESARROLLO PSICOMOTRIZ.- Aparentemente normal
e) INICIO DE ESCOLARIDAD.- 5 aos
f) GRUPO SANGUINEO.- niega
g) ALIMENTACION.- DESYUNO.- leche, pan, cereales
ALMUERZO.- Arroz, carne, papa,CENA.- mazamorra, pan, mate

DIETA A BASE DE CARBOHIDRATOS

h) HABITOS.- Alcohol.- Niega


Tabaco.- Niega
Droga.- Niega
Coca.- si (harina)
Te.- Ocasiones
Mate.- si
Caf.- 2 veces por semana

2.2.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS

a. ENFERMEDADES SELECTIVAS DE LA INFANCIA.- Varicela aproximadamente a los 7 aos.


b. ENFERMEDADES CRONICAS.- Niega
c. ENFERMEDADES ENDOCRINOLOGICAS.- diabetes +-
d. HOSPITALIZACIONES.- 1
e. ALERGIAS.- niega.
f. ANTECEDENTES QUIRURGICOS.- Niega
g. TRANSFUCIONES SANGUINEAS.- niega

2.3.- ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS

a. MENARQUIA.- 13 aos
b. CICLO CATAMENIAL.- irregular/ 3- 4 das
c. REGLA OBSTETRICA.- EMBARAZO.- 2
PARTOS.- 2
ABORTOS.-0
d) ULTIMA REGLA NORMAL (URN).- 2 meses

2.4.- ANTECEDENTES PSICO SOCIO ECONOMICOS


a. DOMICILIO.- Vivienda propia, construccin rustica
b. AMBIENTES.- 4
c. HABITANTES. 4
d. SERVICIOS BASICOS.- agua, desage, luz.
e. RECOJO DE BASURA.- 2 veces por semana
f. CRIANZA DE ANIMALES.- perro
g. INGRESO MENSUAL.- 300 350/mes
h. PSICOSOCIAL.- Buena relacin con la familia y amigos.

2.5.- ANTECEDENTES FAMILIARES

a. PADRE.- muri 65 aos neumona


b. MADRE.- viva 75 - sana
c. HERMANOS.- 2 mujeres, 2 varones vivos sanos
d. HIJOS.- 2 mujeres (16 11 aos) vivas - sanas

III. EXAMEN FISICO

3.1.- EXAMEN FISICO GENERAL* Pulso: 72/min


* Frecuencia respiratoria.- 18/min
* Presin arterial: 110/70 mmHg
* Temperatura: 37 C
* Paciente decbito dorsal, activo, orientada en tiempo, espacio y persona, en regular estado
de nutricin, hidratacin.
* Constitucin.- normosomica
* Colaboradora al interrogatorio
* De ambulacin.- Marcha eubasica
* Facie.- caracterstica/ acromegalica
* PIEL Y FANERAS
* PIEL.- Triguea, fra, no plida, turgor y elasticidad de piel conservada.
* CICATRIZACIN.- por mordida de perro/ muslo mancha en el brazo/quemadura
* PELO.- Negro, bien implantado, en cantidad, sin brillo, delgado.
* UAS.- Cortas, sin estras, retorno capilar entre 2 a 3 segundos. no quebradizas
* TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO.- regular distribucin

3.2.- EXAMEN REGIONAL

* CABEZA
* CRANEO.- Normo cfalo, sin presencia de tumoraciones
* OJOS.- Pestaas bien pobladas negras, cejas negras bien pobladas, conjuntiva palpebral
rosada, pupilas isocoricas, agudeza visual conservada.
* NARIZ.- Tabique central, simtrico, fosas nasales permeables, no presenta secreciones
patolgicas, normorrinea.
* ODOS.- Pabelln auricular bien conformado, conducto externo permeable, no se objetiva
secreciones patolgicas, agudeza auditiva conservada.
* BOCA.- labios rosados, no se objetiva desviacin de comisura, mucosa oral hmeda, piezas
dentarias incompletas, regular estado de higiene y conservacin, lengua rosada, mvil.

* CUELLO.- Central, cilndrico, tamao mediano, movilidad activa/pasiva, no se objetiva pulso,


sin soplos, no se palpa tiroides ni adenopatas.