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Historia Clinica

por alexjoc1 | buenastareas.com

HISTORIA CLINICA

INFORMACION GENERAL
HISTORIA CLINICA : N: 1213
Nombre del Paciente: Alex Johansson Cabrera
Nombre del Alumno: Delia Elena Tafur Herrera
Cdigo del Alumno: 20111518 Grupo:
Direccin del Alumno: Jr. Huancavelica N 366 Telfono: 976091815
Clnica Estomatolgica del Adulto: I II
Semestre Acadmico: 5to semestre Fecha: 16/04/2012

__________________________________
Firma del Alumno

AUTORIZACIN DE ATENCION

Por el presente documento yo, ALEX JOHANSON CABRERA, identificado con DNI
N26721513, y domiciliado en Jr. Huancavelica N 366, del distrito de Cajamarca, con N
telefnico N 976091815, acepto ser paciente de la Clnica Docente Estomatolgica, y he sido
informado del diagnstico, pronstico y plan de tratamiento, a si como de los procedimientos
estomatolgicos que se van a practicar en mi cavidad bucal.
Tambin es de mi pleno conocimiento y acepto, que voy a ser atendido por un alumno en plena
formacin profesional, y bajo la supervisin de un profesor responsable del rea clnica.
La Escuela Profesional de Estomatologa NO se hace responsable de ningn procedimiento o
secuela producidos por tratamientos estomatolgicos realizados fuera de la Clnica Docente
Estomatolgica, antes, durante o despus del tratamiento en sta.
Por lo expuesto, acepto todas las condiciones expresadas en el presente documento, y en
seal de conformidad, lo suscribo.

Firma del paciente


DNI N 26721513

* En caso de que el paciente sea menor de edad, los datos suscritos sern del padre,
apoderado o tutor, en representacin del nio o adolescente.
* Paciente menor
..edad.sexo.

DATOS DE FILIACION
Apellido Paterno: Johansson | Apellido materno: Cabrera | Nombres: Alex |
Edad: 33 aos | Sexo: Masculino | |
Fecha de Nacimiento: 20/5/75 | Lugar de Nacimiento: Cajamarca | Provincia/Departamento:
Cajamarca |
Direccin: Jr. Huancavelica N 366 | | |
Grado de Instruccin | Sin Instruccin | Primaria | Secundaria | Tcnico | Superior (X) |
Documento de Identidad: DNI 26721315 | Estado Civil | Soltero(x) | Casado | Viudo | Casado |
Profesin: Obstetra | |
Centro laboral: Consultorio Particular |Telfono: 976091815 |
En caso de emergencia comunicarse con: Fiorela Rojas Ortiz telfono 949765412 |
|

OBSERVACIONES:

Cajamarca,16 de Abril del 2012

ESTADO DE SALUD Y ENFERMEDAD ACTUAL


GRUPO SANGUINEO 0 PRESION ARTERAIL: MAX: 120 mmHg. MIN: 80mmHg.
PULSO: 72X FRECUENCIA RESPIRATORIA: 22X
ES ALERGICO? SI ( X ) NO..SUSTANCIA: Piroxican
MOTIVO DE CONSULTA Y AFECCION AL INGRESAR: Evaluacin odontolgica.
HISTORIA MDICA: (antecedentes familiares y antecedentes personales, enfermedades)
A.- Generales:
Vivienda de ladrillo, con cinco habitaciones, viven 3 personas y cuenta con servicios de luz
elctrica, agua y desage.
Paciente refiere que sus familiares no adolecen de algunas enfermedades o alteracin de
importancia.
B.- Personal
* Fisiolgicos: Naci de parto eutcico, a trmino, atendido en Hospital Regional de Cajamarca,
recibi lactancia mixta hasta los 6 meses, inici su alimentacin complementaria a partir de los
6 meses.
* Patolgicos: Niega
* Alimentacin: Alimentacin balanceada, con tres comidas principales al da.
* Hbitos Nocivos: Ninguno.
* Medicamentos: Ninguno.
* Alergias: Medicamentos: al piroxican.
* Inmunizaciones: Refiere tener completas sus dosis de vacunas.
C.- Familiares: Padres vivos, hermanos 3, refiere que no adolecen de algn antecedente de
importancia; sobrinos tres mujeres aparentemente sanos; hijos una mujer de 3 aos de edad
aparentemente sana (PAS).
PROBLEMA SISTEMICO ACTUAL DE CONSIDERACION: Ninguna.
HISTORIA ODONTOLOGICA (Exodoncias, complicaciones, hemorragias, ltima visita al
dentista, experiencias, etc.)
Paciente refiere no haber presentado complicaciones o hemorragias odontolgicas durante las
exodoncias.
FECHA: Cajamarca 16, de abril del 2012 DATOS TOMADOS POR la alumna Delia Elena Tafur
Herrera.
EXAMEN CLINICO ESTOMATOLOGICO
I.- EXAMEN EXTRAORAL:
a. Facies: Normales. Cabeza: normo cfalo, cabello corto, color castao oscuro, bien cuidado,
de buena implantacin, no seborrea, no presencia de ndulos.
Cejas: 2, pobladas, nada en especial.
Pestaas: cargadas, no celulitis ni abscesos.
b. Simtrica:

c. Piel: Hidratada, normo trmico, elstica, colortrigueo, de textura suave, no presenta


cicatrices ni lesiones.

d. Cuello: normal, no presencia de cicatrices, ndulos, simtrico.

e. ATM: no dolor a la palpacin, movible.

f. Labios: hidratados, de color rosado intenso, no presencia de cicatrices, ndulos, ni


escoriaciones.
II.- EXAMEN INTRAORAL:
a. Higiene Bucal: Bueno( X ) Regular ( ) Mala ( )

b. Mucosa: de color rosado claro, hidratada.


* Carrillos: se observa la lnea alba normal, no presencia de lesiones, presencia del conducto
de stenon palpable

* Surcos
vestibulares

* Mucosa de
labios

* Mucosa del piso de la


boca
c.- Glndulas
salivares
..
d.-
Frenillos
.
e.- Paladar duro:

..
f.- Paladar
Blando
..
g.-
Orofaringe
.
h.- Rebordes
alveolares
.

III.- EXAMEN ODONTOLOGICO:


a. DIAGRAMA PARA EXAMEN DENTAL
ODONTOGRAMA
b.
Otros

IV.- EXAMENES AUXILIARES


a. Examen
Radiogrfico

b. Exmenes de
laboratorio..

c.
Otros

V.- INTERCONSULTA

DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
1.

2. .
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3. .
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4. .
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DEFINITIVO
1. .
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3. .
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4. .
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PRONOSTICO
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PLAN DE TRATAMIENTO(SECUENCIAL)
1. .
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7. .
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ALUMNO PROFESOR
ALTA
CONDICIONES DEL TRATAMIENTO
INDICADO..

..

..

TRABAJO NO
REALIZAO..
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..

..

RESUMEN

..

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..

..

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HORA DE
ALTA.FECHA


Operador Profesor

EVOLUCION CLINICA Y TRATAMIENTO


FECHA | TURNO | ACTIVIDAD | N RECIBO | OPERADOR | INSTRUCTOR FIRMA Y SELLO |
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CLINICA DOCENTE ESTOMATOLOGICA

REGISTRO Y CONTROL DE APORTACIONES


PACIENTE:. H. CLINICA:

OPERADOR..
N | FECHA | TRATAMIENTO EFECTUADO | COSTO S/. | OBSERVACIONES |
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TOTAL | | |
NOTA: El presupuesto acordado puede modificarse, debido a mejoras en los procedimientos,
cambio en los tratamientos, con la respectiva autorizacin del paciente que otorga su visto
bueno.
Estoy enterado en las mejoras en los procedimientos y por lo tanto el cambio de tipo de
tratamiento y la consecuencia econmica que esta acarrea por lo que con mi consentimiento se
proceder a efectuar tales modificaciones, que establece una diferencia econmica de S/.
..
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Firma del paciente o apoderado |
1. - Ha tenido a menudo dolores intensos en dientes o muelas Si ( ) No ( )

2. Ha tenido alguna vez dolores de cara o cabeza Si ( ) No ( )

3. Se cepilla los dientes cuando menos dos veces al da Si ( ) No ( )

4. Sangra sus encas cuando usa cepillo dental Si ( ) No ( )

5. Lo han tratado alguna vez de las encas Si ( ) No ( )

6. Ha tenido alguna vez lceras en la boca Si ( ) No ( )

7. Ha tenido dolor intenso despus de alguna extraccin Si( ) No ( )

8. Ha dejado Ud. de atender su dentadura por temor al tratamiento Si ( ) No ( )

9. Ha tenido hemorragia anormal despus de alguna extraccin Si ( ) No ( )

10. Se le ha recomendado alguna vez que no le administren novocana Si ( ) No ( )

11. Ha tenido Ud. experiencia desagradable con el dentista durante su niez Si ( ) No ( )

12. Reacciona su organismo anormalmente frente a una medicina en particular Si ( ) No( )

13. Se inflama o enrojece a menudo los ojos Si ( ) No ( )

14. Ha visto puntos o manchitas delante de sus ojos Si ( ) No ( )


15. Escucha Ud. ruidos o zumbidos anormales Si ( ) No ( )

16. Tiene Ud. dolor de cabeza permanente Si ( ) No ( )

17. Ha tenido alguna vez hinchaznde los prpados Si ( ) No ( )

18. Ha tenido supuracin de los odos Si ( ) No ( )

19. Sufre Ud. de nariz tapada continuamente Si ( ) No ( )

20. Ha tenido hemorragia de consideracin por la nariz Si ( ) No ( )

21. Se resfra Ud. con frecuencia Si ( ) No ( )

22. Suele Ud. tener fiebre alta Si ( ) No ( )

23. Ha tosido con sangre alguna vez Si ( ) No ( )

24. Ha tenido Ud. pleuresa Si ( ) No ( )

25. Ha tenido sudores coptiosos por la noche Si ( ) No ( )

26. Ha tenido Ud. tuberculosis Si ( ) No ( )

27. Ha vivido Ud. alguna vez con personas tuberculosas Si ( ) No ( )

28. Alguna vez le ha dicho el doctor que tiene la presin muy alta Si ( ) No ( )

29. Alguna vez le ha dicho el doctor que tiene la presin muy baja Si ( ) No ( )

30. Ha tenido dolores en el corazn o en el pecho Si ( ) No ( )

31. Ha tenido a menudo sensacin de golpes en el corazn Si ( ) No ( )

32. Ha tenido Ud. reumatismo Si ( ) No ( )

33. Se cansa Ud. y le falta la respiracin cuando hace ejercicios Si ( ) No ( )

34. Le falta la respiracin an estando sentado Si ( ) No ( )

35. Se le ha hinchado los tobillos Si ( ) No ( )

36. Tiene una molestia debido a manos o pies fraos en verano Si ( ) No ( )


37. Alguna vez le ha dicho el mdico que tiene enfermedad del corazn Si ( ) No ( )

38. Tiene Ud. dolores de estmago que calma con los alimentos Si ( ) No ( )

39. Tiene Ud. dolores de estmagos despus de los alimentos Si ( ) No ( )

40. Sufre Ud. constantemente del estmago Si ( ) No ( )

41. Le ha dicho al mdico que Ud. sufre del hgado Si ( ) No ( )

42. Sufre Ud. frecuentemente de movimientos intestinales Si ( ) No ( )

43. Sufre de hinchazn y dolor en la articulaciones Si ( ) No ( )

44. Sufre de dolor intenso en brazos y piernas Si ( ) No ( )

45. Cuando sufre cortes o heridas tardan estas en curar permaneciendo abiertas por un tiempo
largo Si ( ) No ( )46. Le han aplicado una serie de inyecciones Si ( ) No ( )

47. Ha tenido ha menudo fornculos (chupos) Si ( ) No ( )

48. Ha tenido Ud. ataques serios o mareos Si ( ) No ( )

49. Algunos miembros de su familia ha sufrido de diabetes Si ( ) No ( )

50. Se ha desmayado Ud. ms de dos veces en su vida Si ( ) No ( )

51. Sufre Ud. de adormecimientos en algunas partes de su cuerpo Si ( ) No ( )

52. Tienen Ud. que levantarse durante la noche para orinar Si ( ) No ( )

53. Le ha dicho alguna vez al mdico que tena el rin o vejiga enfermos Si ( ) No ( )

54. El trabajo le cansa a Ud. extremadamente Si ( ) No ( )

55. Se siente Ud. mal de salud continuamente Si ( ) No ( )

56. Cuando nio ha tenido fiebre reumtica Si ( ) No ( )

57. Ha sido tratado alguna vez de anemia intensa Si ( ) No ( )

58. Lo ha tratado alguna vez de infecciones en la sangre Si ( ) No ( )

59. Ha tenido alguna vez sfilis Si ( ) No ( )


60. Sufre Ud. de diabetes Si ( ) No ( )

61. Ha sido tratado alguna vez de enfermedades de la piel Si ( ) No ( )

62. Ha sido tratado alguna vez de un tumor Si ( ) No ( )

63. Ha sido sometido alguna vez ha tratamiento con radicaciones Si ( ) No ( )


64. Ha aumento o perdido peso rpidamente Si ( ) No ( )

65. Fuma Ud. ms de 20 cigarrillos diarios Si ( ) No ( )

66. Ha tenido Ud. alguna operacin grande en los ltimos 10 aos Si ( ) No ( )

67. Suda Ud. o tiembla cuando le hacen preguntas Si ( ) No ( )

68. Ha guardado cama por un periodo largo en los ltimos 10 aos Si ( ) No ( )

69. Desea tener siempre alguien a su lado para que lo aconseje y ayude Si ( ) No ( )

70. Se considera Ud. una persona nerviosa Si ( ) No ( )

71. Siente Ud. que se lleva bien fcilmente con las personas que lo rodean Si ( ) No ( )

72. Tiene Ud. trastornos menstruales Si ( ) No ( )

73. Est Ud. encinta Si ( ) No ( )

74. Ha tenido prdidas o abortos Si ( ) No ( )