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repert med cir.

2 0 1 6;2 5(4):219227

Repertorio
de Medicina y Ciruga
www.elsevier.es/repertorio

Gua de prctica clnica

Atencin al recin nacido con hipertensin


pulmonar persistente

Diana Ariasa, y Claudia Narvezb


a Servicio de Pediatra, Hospital de San Jos, Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogot, Colombia
b Residencia de Pediatra, Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogot, Colombia

informacin del artculo r e s u m e n

Historia del artculo: El sndrome de hipertensin pulmonar persistente del recin nacido es una entidad clnica
Recibido el 12 de enero de 2016 que se presenta ante algunos factores de riesgo, condicionada por una alta presin en la
Aceptado el 5 de mayo de 2016 arteria pulmonar de forma persistente que altera la transicin de la circulacin fetal a la
On-line el 30 de noviembre de 2016 posnatal.
Objetivo: Realizar una gua de prctica clnica para la atencin de estos pacientes.
Palabras clave: Metodologa: Se siguieron las pautas denidas por el Ministerio de Proteccin Social de
Hipertensin pulmonar Colombia en su gua metodolgica para la elaboracin de guas de prctica clnica basadas
Recin nacido en la evidencia.
Oxido ntrico inhalado Materiales y mtodos: Bsqueda de la literatura en las bases Lilacs, Embase, Pubmed, Mdcon-
Ventilacin de alta frecuencia
sult, Cochrane, Scopus, clinicaltrials.gov y buscadores de internet, en ingls y en espanol.
Oxigenacin Discusin: En el recin nacido ocurre en 1,9 por 1.000 nacidos vivos y su incidencia est
estimada en el 0,2% de todos los recin nacidos vivos. Se considera un problema clnico
importante en nuestra unidad de cuidado intensivo neonatal, ya que contribuye a la morbi-
mortalidad de los a trmino y pretrmino. No corresponde a una patologa nica, y puede ser
tanto primaria como secundaria. Se analizan condiciones como asxia in tero y perinatal,
infeccin, aspiracin de meconio, sndrome de distrs respiratorio e hipoplasia pulmo-
nar, responsables de los principales motivos de ingreso a la unidad de cuidado intensivo
neonatal.
Conclusin: Es fundamental el diagnstico temprano de la causa subyacente para iniciar el
tratamiento adecuado.
S.L.U. en nombre de Fundacion
2016 Publicado por Elsevier Espana, Universitaria de
Ciencias de la Salud-FUCS. Este es un artculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Care of the newborn with persistent pulmonary hypertension

a b s t r a c t

Keywords: Persistent pulmonary hypertension syndrome of the newborn is a clinical condition that
Pulmonary hypertension occurs in the presence of some risk factors, conditioned by persistent high pressure in the
Newborn pulmonary artery that alters the transition from foetal to neonatal circulation.


Autor para correspondencia.
Correo electrnico: dianaarias@hotmail.com (D. Arias).
http://dx.doi.org/10.1016/j.reper.2016.10.008
S.L.U. en nombre de Fundacion
0121-7372/ 2016 Publicado por Elsevier Espana, Universitaria de Ciencias de la Salud-FUCS. Este es un
artculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
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Inhaled nitric oxide Objective: To create a clinical practice guideline for managing these patients.
High frequency ventilation Methodology: The principles dened by the Colombian Ministry of Social Protection in its
Oxygenation instructions to develop evidence-based clinical practice guidelines were followed.
Materials and methods: A search was made in the literature using Lilacs, Embase, PubMed,
Mdconsult, Cochrane, Scopus, Clinicaltrials.gov databases and internet browsers, in English
and Spanish.
Discussion: This syndrome occurs in 1.9 per 1000 of live births, and its incidence is estima-
ted at 0.2% of all live-born infants. It is considered an important problem in our neonatal
intensive care unit (NICU) as it contributes to morbidity and mortality in preterm or term
infants. It is not a singular disease, and may be primary or secondary. An analysis is also pre-
sented of the conditions that account for the main reasons for admission to the NICU such
as in-utero and perinatal asphyxia, infection, meconium aspiration syndrome, respiratory
distress syndrome, and hypoplastic lungs.
Conclusions: Early diagnosis of the underlying cause is critical in order to initiate adequate
treatment.
S.L.U. on behalf of Fundacion
2016 Published by Elsevier Espana, Universitaria de
Ciencias de la Salud-FUCS. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduccin Tabla 1 Calidad de la evidencia cientca y de la fuerza


de las recomendaciones
El sndrome de hipertensin pulmonar persistente (HTPP) Nivel de evidencia
del recin nacido es una entidad clnica caracterizada por Alta A
Moderada B
hipoxemia acentuada y cianosis generalizada debido a la exis-
Baja C
tencia de cortocircuito de derecha a izquierda a travs del
Muy baja D
foramen oval o del ductus arterioso que condicionan un insu-
ciente ujo sanguneo pulmonar por persistencia de presiones Fuerza de la recomendacin
Fuerte a favor de utilizar la recomendacin 1
elevadas anormales de la arteria pulmonar en un corazn
Dbil a favor de utilizar la recomendacin 2
con estructura sana. Puede presentarse en forma primaria o Dbil en contra de utilizar la recomendacin 2
secundaria1 . Fuerte en contra de utilizar la recomendacin 1
Ha sido reconocida por ms de 40 anos desde su descripcin
inicial por Gersony et al.2 . Se desconoce su verdadera inciden-
cia, pero se reporta en la literatura 2 casos por 1.000 nacidos
en su Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas de prctica
vivos en Estados Unidos de Norteamrica. Sin embargo, la
clnica basadas en la evidencia, de evaluaciones econmicas y de eva-
incidencia ha cambiado en la ltima dcada debido a la dismi-
luacin del impacto de la implementacin de las guas en el POS y
nucin de las patologas asociadas con este sndrome, entre
Unidad de pago por capitacin del sistema general de seguridad social
ellas la reduccin del sndrome de aspiracin de meconio
en salud colombiano4 . Se realizaron una serie de preguntas que
y el nmero de embarazos posfechados3 . En contraparte, el
despus fueron validadas y se llev a cabo una revisin siste-
aumento de HTTP secundaria al sndrome de distrs respira-
mtica de la literatura existente. Los resultados se evaluaron y
torio ha aumentado debido al mayor nmero de cesreas entre
se deni el cumplimiento de los criterios de calidad. La bs-
las semanas 34 a 371 .
queda de la literatura fue realizada en las siguientes bases de
La historia natural de la HTPP ha cambiado como resul-
datos: Lilacs, Embase, Pubmed, Mdconsult, Cochrane, Scopus,
tado de mejoras en la atencin materna y al aumento de la
clinicaltrials.gov y buscadores de internet. Se utilizaron los
disponibilidad y las condiciones de sitios de atencin a recin
siguientes trminos MeSH: persistent pulmonary hypertension,
nacidos; por ello la importancia de brindar criterios de diag-
infant, diagnosis, therapeutics y los trminos DeCS hiperten-
nstico y de manejo ptimos de esta enfermedad, con el n
sin pulmonar persistente, diagnstico, neonato, teraputica;
de disminuir la heterogeneidad en la prctica clnica, la bre-
por ltimo, se restringi la bsqueda a los idiomas ingls y
cha entre las recomendaciones basadas en la evidencia y la

espanol. Para la representacin de la calidad de la evidencia
prctica clnica real, y los costos en salud derivados de su tra-
y la fuerza de la recomendacin se utiliz el sistema Grade5
tamiento, adems de proporcionar recomendaciones basadas
(tabla 1).
en la evidencia acerca de las nuevas opciones teraputicas.

Objetivo general
Metodologa
Realizar una gua de prctica clnica de atencin al recin
Para la realizacin de la gua de prctica clnica se utiliz la nacido con HTPP utilizando la metodologa de medicina
metodologa expuesta por el ministerio de la proteccin social basada en la evidencia, que ser aplicada en la unidad de
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cuidado intensivo neonatal del Hospital de San Jos de Bogot


DC.
Cules son los factores de riesgo para la
presentacin de la hipertensin pulmonar
persistente?
Objetivos especcos
Los recin nacidos que presentan HTPP no logran establecer
Unicar criterios para abordaje, evaluacin y manejo de una adecuada oxigenacin y pueden desarrollar una disfun-
neonatos con sospecha y diagnstico conrmado de hiper- cin multiorgnica; se presenta por lo general poco despus
tensin pulmonar. del nacimiento y se debe a mltiples etiologas. La mayora de
Basados en el nivel de evidencia, dar recomendaciones que los casos de HTTP se asocian con enfermedades que alteran
ayuden a la toma de decisiones apropiadas en el diagnstico el parnquima pulmonar, tal como el sndrome de aspira-
y manejo de neonatos con hipertensin pulmonar. cin de meconio y el sndrome de dicultad respiratoria; sin
Establecer parmetros de cuidado clnico que puedan servir embargo, algunos de los neonatos pueden presentar HTTP pri-
como base para el mejoramiento continuado de la calidad. maria, pues no cursan con enfermedad pulmonar que pudiera
Contribuir con un documento que fortalezca el conoci- explicar su etiologa9-11 . Otras causas que condicionan la seve-
miento de los profesionales en formacin que realizan ridad de los sntomas, menor respuesta y mayor mortalidad
prcticas en la unidad de cuidado intensivo neonatal del son la displasia alveolocapilar, defectos genticos en la sn-
Hospital de San Jos. tesis de surfactante, hipoplasia pulmonar severa secundaria a
oligohidramnios y anomalas congnitas12,13 . Algunos autores
han descrito como factor condicionante el consumo materno
Cul es la denicin de hipertensin de AINE durante el tercer trimestre de gestacin, pero esta
pulmonar persistente? asociacin se ha descartado14 .

La HTPP es un sndrome caracterizado por aumento en la Etiologa


resistencia vascular pulmonar (RVP), cortocircuito de dere-
cha a izquierda a travs del foramen o del ductus arterioso
Sndrome de aspiracin de meconio
permeable e hipoxemia intensa, asociado con anomalas del
parnquima pulmonar6 . Despus del nacimiento, el feto debe
Tiene una incidencia del 5%, aunque la presentacin de meco-
adaptarse muy rpido al medio extrauterino, razn por la cual
nio en lquido amnitico se produce entre el 10 y el 15% de
cambia todo su sistema cardiopulmonar, disminuye las pre-
los embarazos, con un descenso en las ltimas dcadas dada
siones en la arteria pulmonar para permitir el ujo sanguneo
la disminucin de los embarazos postrmino15 . Es conside-
a este y aumenta la resistencia vascular sistmica que ase-
rado la causa ms comn de HTTP, porque afecta entre 25.000
gure un adecuado aporte sanguneo al resto del cuerpo. Si este en Estados
y 30.000 infantes y causa 1.000 muertes al ano
proceso de adaptacin falla, el resultado es la insuciencia res-
Unidos15 . La aspiracin de meconio afecta el pulmn a travs
piratoria hipoxmica o hipertensin pulmonar persistente del
de mltiples mecanismos, incluyendo la obstruccin mec-
recin nacido (HTPP)6 .
nica de las vas respiratorias, neumonitis qumica debido a
Durante la vida intrauterina el pulmn fetal es un rgano
la inamacin, activacin de complemento, inactivacin de
lleno de lquido que no participa en el intercambio gaseoso y
sustancias tensioactivas y vasoconstriccin a nivel pulmonar.
ofrece alta resistencia al ujo de sangre. Los pulmones fetales
reciben solo el 5-15% del volumen de lquido que sale del ven- Hipertensin pulmonar persistente primaria del recin
trculo derecho. La poca tensin de oxgeno presente durante nacido
la vida fetal y la liberacin de vasoconstrictores endgenos,
como la endotelina-1 y el tromboxano, facilitan el manteni- Los neonatos suelen tener hipoxemia en ausencia de enferme-
miento de la alta RVP, la cual sufre una disminucin dramtica dad pulmonar parenquimatosa. La causa de la HTPP an no
en el nacimiento, ocasiona una disminucin del 50% en la pre- ha sido esclarecida, pero en necropsias realizadas en ninos se
sin de la arteria pulmonar y un aumento en el ujo sanguneo observ remodelacin importante de la vasculatura pulmonar
pulmonar durante los primeros minutos de esta transicin7,8 . con engrosamiento de la pared de los vasos e hiperplasia del
msculo liso y extensin hasta el nivel de las arterias intraaci-
nares, que normalmente no se produce sino hasta ms tarde
Cules son la incidencia, la prevalencia y la en el periodo posnatal. Como resultado, los bebs afectados
mortalidad de la hipertensin pulmonar no dilatan su vasculatura pulmonar de una forma adecuada
persistente? en respuesta a estmulos relacionados con el parto y cursan
con hipoxemia profunda y campos pulmonares claros, hiper-
La HTPP contribuye en forma signicativa a la morbimortali- lcidos en la radiografa; de ah el trmino pulmn negro16 .
dad de los recin nacidos tanto a trmino como pretrmino. La Se considera que un factor que puede contribuir a esta
incidencia se estima en 2 1.000 nacidos vivos. La mortalidad patologa puede ser la vasoconstriccin prenatal del ductus
ha venido en descenso, pues en la dcada de los ochenta del arterioso. En reportes de casos y anlisis de estudios retrospec-
siglo pasado se estimaba entre el 11 y el 34%; ahora se conoce tivos se ha identicado como factor precipitante el consumo
que es inferior al 10% gracias al aumento de la atencin en los materno de AINE en el tercer trimestre, y su concentracin en
centros de tercer y cuarto nivel1 . el meconio est relacionada con la gravedad del cuadro16 .
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Neumona y sepsis
Cules son los sntomas clnicos que hacen
La HTPP puede ser una complicacin de la sepsis o de una
sospechar hipertensin pulmonar persistente?
neumona con agentes causales comunes de la etapa neona-
tal (Streptococcus del grupo B y bacterias gramnegativas)9 . La Un recin nacido a trmino o pretrmino tardo que presenta
causa de la HTPP puede explicarse por varios mecanismos; por sntomas de dicultad respiratoria poco despus del parto
ejemplo, la liberacin de endotoxinas bacterianas por parte puede ser secundaria a una variedad de enfermedades pulmo-
de los microrganismos desencadena toda una respuesta ina- nares o solo una transicin retardada a la vida extrauterina.
matoria secundaria, conduce a la liberacin de tromboxano Sin embargo, si el recin nacido tiene dicultad respiratoria
endotelial y de varias citoquinas (como el factor de necrosis que aumenta en severidad con disminucin en la oxigena-
tumoral-alfa) que condicionan un aumento en la RVP1 . cin e hipoxemia, se debe sospechar HTPP19 . El examen fsico
La sepsis tambin conduce a hipotensin sistmica debido revela taquipnea, retracciones y cianosis; en la auscultacin
a la actividad de la xido ntrico sintetasa, inducible con el cardiaca se puede escuchar un soplo sistlico de regurgita-
exceso de liberacin de xido ntrico en los lechos vasculares cin tricuspdea o S2 prominente, aunque este hallazgo est
sistmicos que lleva a alteracin de la funcin del miocardio presente en otras patologas20 . Dado que algunos de estos sig-
y fracaso multiorgnico, que resulta como respuesta nal a nos clnicos se encuentran tambin en los recin nacidos con
la hipertensin pulmonar17 . El estado inamatorio desarro- cardiopata congnita cianosante, la diferenciacin con HTPP
llado en la sepsis puede activar la xido ntrico sintetasa, que puede ser difcil.
genera a su vez hipotensin sistmica, alteracin de la funcin
miocrdica y compromiso orgnico mltiple. Cmo se realiza el diagnstico de hipertensin
pulmonar persistente?
Sndrome de dicultad respiratoria del recin nacido

La HTPP puede ocurrir como complicacin, a corto plazo, en


Utilizar el ecocardiograma como estudio diagnstico
los recin nacidos pretrmino, a menudo en aquellos por parto
ante la sospecha de HTPP. Nivel de evidencia A, fuerza de
por cesrea electiva o indicada a las 34 a 37 semanas de ges-
la recomendacin 1.
tacin, debido al aumento de la reactividad de las arterias
pulmonares en este perodo de gestacin, lo que predispone
el desarrollo de hipertensin pulmonar cuando se altera el
intercambio de gases por el dcit de surfactante pulmonar1 .
Las pruebas de hiperoxia, hiperoxia/hiperventilacin,
PaO2 preductal y posductal son estudios con menor sen-
Hipoplasia pulmonar
sibilidad y especicidad que el ecocardiograma para el
diagnstico de HTPP. Nivel de evidencia C, fuerza de la reco-
La hernia diafragmtica congnita y el oligohidramnios secun-
mendacin 2.
dario a anomalas renales congnitas o a una ruptura
prematura de membranas pueden llevar a hipoplasia pulmo-
nar. La hipertensin pulmonar ocurre como una complicacin
debido a la disminucin del nmero de vasos sanguneos
y el aumento de la reactividad de los vasos del pulmn La radiografa de trax no es til para el diagnstico,
hipoplsico12 . pero sirve como estudio complementario. Nivel de eviden-
La HTPP secundaria a estas patologas es por lo regular cia C, fuerza de la recomendacin 2.
ms crnica y menos sensible a la terapia vasodilatadora. El
resultado de estos pacientes depende del grado de hipoplasia
pulmonar, de las anomalas asociadas y de la duracin de la
hipertensin pulmonar; en la actualidad, con el uso de la ven- Ecocardiograma
tilacin mecnica, la supervivencia se encuentra por encima
del 75%12 . En la actualidad es el mtodo no invasivo ms til en el
diagnstico de la HTPP20-23 , por lo que se recomienda ante
Causas letales de hipertensin pulmonar persistente la sospecha clnica. Los recin nacidos con hipertensin
pulmonar presentan ausencia de cardiopata estructural; la
Otra causa menos comn pero igual de importante por su alta ecocardiografa con contraste o la ecografa con doppler per-
mortalidad es la displasia alveolocapilar que puede presen- miten visualizar el cortocircuito auricular o ductal con toda
tarse en el nacimiento o das despus de este, con cianosis claridad, en sentido derecha-izquierda o bidireccional, as
progresiva e hipertensin pulmonar grave. El diagnstico se como observar la insuciencia tricuspdea, valorar la contrac-
realiza mediante biopsia pulmonar o hallazgos en la necrop- cin cardiaca y estimar la presin pulmonar24,25 . Ante un
sia. Esta patologa es de herencia autosmica recesiva y en paciente con HTPP se puede observar pobre contractilidad
algunas series de casos el 50% de los recin nacidos con dis- miocrdica, escaso movimiento del tabique interventricular,
plasia alveolocapilar se han asociado con malformaciones desviacin del tabique interauricular hacia la izquierda y el
renales, gastrointestinales y cardiacas1,18 . ujo turbulento de insuciencia tricuspdea21,23 .
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Prueba de hiperoxia
Siempre corregir hipotermia, hipoglucemia, hipocale-
Consiste en administrar oxgeno con una FIO2 al 100%, de 5 mia, anemia e hipovolemia ante pacientes con HTPP.
a 10 min, lo cual se logra mediante ventilacin mecnica o Nivel de evidencia C, fuerza de la recomendacin 1.
a travs de mscara de Hood. Deben obtenerse las medidas
de la PaO2 previa a la administracin de O2 al 100% y la pos-
terior a este, para comparar. Si se evidencia un incremento
de ms de 150 mmHg en la segunda media, se podra tratar Utilizar ventilacin mecnica en niveles ptimos en vez
de enfermedad pulmonar parenquimatosa. En caso contrario, de mximos. Nivel de evidencia B, fuerza de la recomendacin
debe considerarse cardiopata congnita cianosante o HTPP. Se 1.
utiliza para demostrar derivacin de derecha a izquierda a tra-
vs del foramen oval o del ductus arterioso persistente (DAP)
el uso de agentes alcalinizantes es controversial, la correccin
si la PaO2 no se aumenta, por lo que su uso en recin nacidos
de la acidosis metablica contina siendo un manejo estndar.
prematuros es cuestionable por su poca sensibilidad26 .
Se debe optimizar la funcin cardiaca segn necesidad con
expansores de volumen y agentes inotrpicos (dobutamina,
Prueba de hiperoxia/hiperventilacin
dopamina, milrinona)28 .
El objetivo de la ventilacin mecnica es obtener volme-
Consiste en administrar FiO2 al 100% junto con un nivel de
nes pulmonares ptimos, ya que volmenes mximos pueden
PaCO2 crtico (20-25 mmHg) que se consigue a travs de las
producir dano, edema e inamacin pulmonar. La sobreex-
hiperventilacin (FR: 70 a 100 min) durante 5 a 10 min. Si
pansin pulmonar puede empeorar la hipertensin pulmonar
hay incremento acelerado en la PaO2 de 80 a 100 mmHg al
debido a que la sobredistensin alveolar puede comprimir
disminuir la PaCO2 se considera que existe HTPP. Si no hay
capilares y arteriolas. La falla en lograr volmenes pulmona-
incremento de la PaO2 , puede tratarse de una cardiopata
res adecuados contribuye a la hipoxemia y al aumento de la
congnita cianosante. Es de poco uso por el riesgo de baro-
RVP en RN con HTPP17 .
volutrauma que puede producir27 .
Las enfermedades del parnquima pulmonar estn asocia-
das con deciencia de surfactante o inactivacin de este. Se
PaO2 preductal y posductal
ha demostrado que el uso de surfactante y el xido ntrico
inhalado (ONi) mejoran la oxigenacin en neonatos con sn-
Consiste en obtener una PaO2 preductal (ya sea de la arte-
drome de aspiracin de meconio y disminuyen la necesidad de
ria temporal, braquial derecha o radial derecha) y una SatO2
uso de circulacin por membrana extracorprea (extracorporeal
posductal (tomada en las arterias umbilicales y tibiales
membrane oxigenation [ECMO])22 .
posteriores) en forma simultnea. Una diferencia de PaO2 pre-
ductal/posductal de 20 mmHg o superior indica la presencia
xido ntrico inhalado (ONi)
de un cortocircuito de derecha a izquierda, por lo que deben
descartarse patologas cardiacas y la HTPP, que se presenta en
70% de estas alteraciones. Si no hay diferencias y la PCO2 es
baja, se debe considerar cardiopata congnita ciantica. Si no
Se recomienda la utilizacin de xido ntrico inhalado
hay diferencia y la PCO2 es alta, debe considerarse enfermedad
en 20 partes por milln. Nivel de evidencia B, fuerza de la
pulmonar severa o grave27 .
recomendacin 1.

Otros paraclnicos
Posee las caractersticas de ser un potente y rpido vaso-
Otros exmenes iniciales que se deben solicitar en recin dilatador que puede administrarse en forma directa a travs
nacidos sintomticos son una radiografa de trax y gases de un sistema de ventilacin en la va area. Acta mediante
arteriales. La primera puede ser normal en HTPP primaria el aumento de los niveles intracelulares de GMPc en el ms-
debido a que casi nunca tiene enfermedad pulmonar paren- culo liso promoviendo la vasodilatacin. Se inactiva rpido
quimatosa asociada; sin embargo, el hallazgo de enfermedad al unirse con la Hb, lo que limita su efecto a la circulacin
pulmonar aparente en la radiografa de trax no excluye un pulmonar17 . El ndice de oxigenacin (IO) puede utilizarse para
defecto cardiaco1 . evaluar la severidad de la hipoxemia, as como criterio de uso
Gases arteriales: muestran hipoxemia severa, adems de de ONi y de ECMO; debe ser calculado en todos los gases san-
acidosis metablica en las primeras etapas, incluso sin di- guneos utilizando la PaO2 preductal para mejor sensibilidad
cultad respiratoria y grandes oscilaciones en PaO2 . y especicidad.
La frmula para el clculo del ndice de oxigenacin es:

Cul es el tratamiento de pacientes con PMVA FiO2


IO =
hipertensin pulmonar persistente? PaO2
Su interpretacin es as:
El manejo inicial consiste en corregir los factores que
favorecen la vasoconstriccin como son la hipotermia, la hipo- IO > 25: sndrome de dicultad respiratoria grave.
glucemia, la hipocalemia, la anemia y la hipovolemia. Aunque IO de 10/25: sndrome de dicultad respiratoria moderado.
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IO < 10: sndrome de dicultad respiratoria leve. proporcionar una adecuada oxigenacin y ventilacin, y evi-
tar el barotrauma41 . Los parmetros del ventilador deben
Se ha establecido que un IO mayor de 25 en al menos 2 ajustarse para lograr una expansin pulmonar normal. La ten-
gases en sangre sugiere la necesidad de iniciar ONi29 . Tres ndi- dencia actual es el empleo de una ventilacin mecnica menos
ces de oxigenacin mayores de 40 requieren inicio de ECMO. agresiva. La estrategia de manejo ventilatorio depende de la
Este ndice es de gran utilidad como predictor de mortalidad, presencia o ausencia de enfermedad parenquimatosa pulmo-
pues si se tienen 3/5 IO mayores a 40 indica mortalidad del nar y de la respuesta al tratamiento. El manejo debe iniciarse
80%, y entre 25 y 40 sugiere una mortalidad del 50-80%. La con ventilacin convencional y ajustarse en cada paciente de
utilidad radica en que logra la disminucin del uso de ECMO acuerdo con la etiologa, el cuadro clnico y la evolucin. En
en neonatos con HTPP primaria; sin embargo, no se encontr neonatos sin enfermedad del parnquima pulmonar asociada
que disminuyera la mortalidad, el tiempo de hospitalizacin o la hipoxemia es causada por shunt de derecha a izquierda ms
que presentara mayor utilidad en pacientes con cardiopatas que por el desequilibrio de la ventilacin perfusin42 .
congnitas30,31 . La ventilacin mecnica se utiliza con frecuencia en recin
nacidos asxiados, debido a la necesidad de reanimacin
PaO2 posductal y para proporcionar ventilacin y oxigenacin adecuadas.
Durante muchos anos se utiliz la hiperventilacin como
La PaO2 50 mmHg por ms de 4 a 6 h en ventilacin mecnica mtodo para inducir la alcalosis y reducir la resistencia vas-
con FiO2 al 100% predice alta mortalidad con una sensibilidad cular pulmonar (RVP) en HTPP a pesar de la falta de ensayos
del 86% y una especicidad del 96%. Existen pocas contraindi- clnicos para demostrar una mejora en los resultados. Aunque
caciones de la terapia ONi, aunque es importante contar con la alcalosis respiratoria inducida puede de hecho ser transi-
la realizacin de ecocardiograma para descartar lesiones car- toriamente ecaz en la reduccin de la RVP, existen eventos
diacas estructurales y establecer la presencia de hipertensin adversos sobre la funcin cardiaca y las presiones sistmicas,
pulmonar. Dicha terapia est contraindicada en cardiopatas y tambin sobre la perfusin cerebral, que pueden ser perju-
dependientes de shunt de derecha a izquierda a travs del diciales para un beb con asxia. Estas preocupaciones han
ductus arterioso32 . llevado a un marcado cambio en la losofa del objetivo de la
Ensayos clnicos previos sugeran que la dosis de partida terapia de ventilacin para mantener la tensin de CO2 normal
ideal para ONi es de 20 partes por milln (ppm) con las dosis o alta43 .
efectivas entre 5 y 20 ppm33,34 . La dosis > 20 ppm no aument
la ecacia y se asocia con ms efectos adversos en estos Ventilacin de alta frecuencia
lactantes35-38 . El momento del inicio del tratamiento con ONi
es una consideracin importante en la gestin de la HTPP del
recin nacido, de acuerdo con la revisin de los ensayos clni- Se recomienda la ventilacin de alta frecuencia (VAFO)
cos previos. En un reporte de caso de un neonato a trmino en pacientes con HTPP ante el fracaso de la ventilacin
que present requerimiento de oxgeno, sin dicultad respi- mecnica convencional (VMC) (ndice de oxigenacin
ratoria o acidosis, a pesar de recibir oxgeno al 100% a travs > 20) independiente de la indicacin con xido ntrico.
de una cnula nasal, el ecocardiograma mostraba evidencia Nivel de evidencia C, fuerza de la recomendacin 2.
de HTPP. Fue tratado con xito con ONi mediante una cnula
nasal sin necesidad de ventilacin mecnica, con adecuada
respuesta39 ; sin embargo, todava se necesitan estudios pros- Es un mtodo de ventilacin alternativo ante las compli-

pectivos bien disenados para corroborar si este tratamiento caciones y el fracaso de las medidas convencionales. Segn
con pacientes con dichas caractersticas puede tener alguna el mecanismo que proporciona la alta frecuencia se distin-
utilidad33,40 . guen 3 tipos: VAFO por jet, VAFO por interrupcin de ujo y
VAFO por oscilador44 . Se utiliza como terapia de rescate ante
el fracaso de la VMC, no existe una evidencia clara de que el
Qu otros tratamientos farmacolgicos o no uso de VAFO de manera temprana ofrezca importantes ven-
farmacolgicos se utilizan en la hipertensin tajas sobre la ventilacin convencional, y tampoco hay una
pulmonar persistente? indicacin clara para que sea tratamiento de primera lnea, ya
que los resultados globales comparados con la VMC no han
Ventilacin mecnica mostrado mejora45 .

Manejo de la oxigenacin en la ventilacin de alta


frecuencia
Iniciar con ventilacin mecnica convencional. Ajustar
de acuerdo con la etiologa. Nivel de evidencia B, fuerza de Se usan 2 parmetros para mejorar la oxigenacin: la FiO2 y la
la recomendacin 1. presin media de la va area (PMVA); las estrategias ventila-
torias dependen de la patologa del paciente46 .

La ventilacin mecnica casi siempre es necesaria en 1 Alto volumen (reclutamiento pulmonar): se utiliza una
neonatos con HTPP. El objetivo consiste en utilizar la pre- estrategia de alto volumen para sndromes atelectsicos
sin media de la va area lo ms baja posible para o patologas de bajo volumen. En este tipo de estrategia
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se inicia con una PMVA 2 cmH2 O por encima de la PMVA Aunque los sedantes o relajantes del msculo esqueltico
que reciba con VMC. Se aumenta la PMVA hasta mejorar son muy utilizados para reducir al mnimo las uctuaciones
la oxigenacin, que se considera cuando la PO2 se eleve a en la oxigenacin y facilitar la ventilacin, no se han reali-
20-30 mmHg o se consiga una SatO2 entre 88-93%, lo que zado ensayos clnicos donde se pruebe su efectividad. Estos
llevara al reclutamiento de alveolos antes colapsados. En medicamentos tienen efectos adversos importantes y sue-
este punto se iniciara descenso en la FiO2 y luego reduccin len inducir hipotensin, edema generalizado y deterioro de
progresiva de la PMVA hasta la presin mnima efectiva44 . la funcin pulmonar con el uso prolongado. La hipotensin
2 Bajo volumen: se emplea en patologas con atrapamiento de es ms comn cuando se utilizan combinaciones de sedantes
aire. Esta estrategia se inicia con una PMVA 2 cm por debajo y relajantes musculares. El uso de la relajacin del msculo
de la que se tena en VMC. En el momento en que se logre esqueltico se ha relacionado con una mayor incidencia de
mejorar la oxigenacin, que se establece por los parmetros prdida de la audicin en los supervivientes de HTPP, aunque
antes mencionados, se inicia descenso de la PMVA hasta el el mecanismo de esta asociacin no est claro34 . Los diurti-
parmetro mnimo efectivo y luego se disminuye la FiO2 44 . cos, como la furosemida, utilizados normalmente para tratar
el edema secundario a la relajacin del msculo esqueltico,
En patologas como la HTPP se puede iniciar con la misma tambin aumentan el riesgo de prdida de audicin37 . Aun-
presin media de la va area que reciba en la VMC44 . que puede ser necesaria la sedacin para la comodidad en
neonatos ventilados, no se recomienda el uso rutinario de la
Circulacin por membrana extracorprea relajacin del msculo esqueltico y se debe limitar su uso a
menos de 48 h.

Uso de inhibidores de la fosfodiesterasa


Se recomienda la utilizacin de ECMO como terapia de
rescate cuando la ventilacin de alta frecuencia (VAFO)
y el xido ntrico fracasan en el tratamiento de la HTPP
severa. Nivel de evidencia C, fuerza de la recomendacin 1. Se recomienda el uso de sildenalo en casos donde no
se cuente con uso de ONi. Nivel de evidencia C, fuerza de la
recomendacin 2.
La meta de este tipo de tratamiento es mantener una ade-
cuada oxigenacin tisular y evitar dano pulmonar irreversible
mientras la RVP disminuye y la hipertensin pulmonar se Cerca del 30% de los pacientes no responden al ONi. Las
resuelve45 . La ECMO fue introducida como terapia de rescate altas concentraciones de fosfodiesterasas en la vasculatura
para apoyar a los recin nacidos con insuciencia respiratoria pulmonar han llevado al uso de inhibidores de la fosfodieste-
grave, con ms del 80% de mortalidad prevista en los estu- rasa, tales como el sildenalo y la milrinona50-55 . Una revisin
dios de 1970 por Bartlett et al.46,47 . La ECMO ha mejorado en Cochrane identic 3 ensayos elegibles con 77 recin nacidos;
forma signicativa la supervivencia de los bebs con enferme- los estudios se realizaron en entornos con recursos limitados
dad pulmonar grave pero reversible47-49 . Proporciona soporte donde la ventilacin de alta frecuencia y el ONi no estaban
cardiaco para facilitar la adaptacin posnatal que se produce, disponibles en el momento del estudio y administraron inhi-
al mismo tiempo que ayuda a los pulmones a recuperarse de bidores de las fosfodiesterasas, con una reduccin signicativa
barotrauma y la toxicidad de O2 . Sin embargo, la ECMO exige de la mortalidad en el grupo de sildenalo (RR tpico: 0,20,
canulacin de la arteria cartida derecha y la vena yugular, IC 95%: 0,07 a 0,57; DR tpica: 0,38, IC 95%: 0,60 a 0,16;
y se requiere anticoagulacin con heparina para prevenir la nmero necesario a tratar para beneciar 3 y 95% CI 2-6).
coagulacin en el circuito de derivacin. En vista de su vul- Ciertos parmetros, como el ndice de oxigenacin y la PaO2 ,
nerabilidad a la hemorragia intraventricular, la ECMO por lo presentaron mejora posterior a la primera dosis de sildena-

general no se utiliza en ninos prematuros < 34 semanas de lo. No se encontraron efectos secundarios de importancia
gestacin. clnica53 . En los ltimos anos
el sildenalo ha cado en des-
La creciente aplicacin de nuevos tratamientos, como el uso porque no se conoce con certeza su perl de seguridad,
ONi y el surfactante, ha reducido en gran medida la necesi- y es por ello que se recomienda solo la utilizacin en centros
dad de ECMO en los bebs con HTPP secundaria a enfermedad donde no se cuente con terapias de primera lnea como el ONi
pulmonar parenquimatosa o HTPP primaria. Se recomienda y la ventilacin de alta frecuencia y no se disponga de remisin
la utilizacin de la ECMO en IO 25 cuando se ha utilizado temprana a centros de mayor complejidad.
conjuntamente ONi (o > 40 en ausencia de ONi).

Uso de sedantes y relajacin del msculo esqueltico Conclusiones

La HTPP es una entidad que ha aumentado en la ltima


dcada, pero aun as, los efectos adversos han disminuido
No se recomienda el uso de sedantes o relajantes del gracias a la presentacin de nuevas terapias que, aunque
msculo esqueltico. Nivel de evidencia B. Recomendacin no se han probado con la rigurosidad de ensayos controla-
1. dos y metaanlisis, han mostrado adecuada efectividad en
grupos de enfermos. Se debe realizar un diagnstico
pequenos
226 r e p e r t m e d c i r . 2 0 1 6;2 5(4):219227

rpido y adecuado de los pacientes, porque se ha observado 15. Razzaq A, Quddusi AI, Nizami N. Risk factors and mortality
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