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1
Objetivos del curso
2
Proceso RCA
3
Proceso RCA
El RCA es un sub-proceso
Evento
Conformar el equipo
RCA
Recolectar Evidencia
Conducir un Anlisis
Acciones Correctivas
Monitorear Resultados
4
MODULO 1:
5
1
Anatomia de un Problema
Sintoma es el indicador de un
incidente inminente Que?
Los sntomas difieren en niveles Sintoma
diferentes de un sistema
Evento Critico es el modo de falla o Evento Critico
el primer sintoma visible
El mecanismo es el proceso Como? Mecanismo
microscpico en el que los factores
contribuyentes interactan para Barreras
causar el modo de falla
Factores
Un proceso tiene barreras que Contribuyentes
previenen que un mecanismo sea X X Causa Raiz
activado
La causa raz es una deficiencia en Evidencia
la cual una barrera se volvi ineficaz
6
Anatomia de un Problema
Ejemplo
Evento Multas Evento
Un productor de qumicos tiene
problemas con el cumplimiento
de las regulaciones ambientales Cambios
Evento Causa Regulatorios Sintoma
respecto a descargas de identificados tarde
contaminantes al ambiente. El
productor es multado por no No hay respuesta a
cumplir los estndares de las advertencias de Evento
Proteccin Critico
Proteccin Ambiental. Evento Causa
Ambiental
Falta de un
La causa raz puede estar Evento Causa sistema de
distante de ser eliminada Gestin
Ambiental
como el alcance del
problema Causa Raiz
No hay una
estrategia
ambiental
7
Anatomia de un Problema
Tipos de Problemas
Problema Crnico
Desempeo en picada
Impacto Incremental Cronico
Personal lesionado
Tiempo
Incidente Ambiental
No cumplir requerimientos regulatorios
Falla Catastrfica
8
Que es una Causa Raiz?
Entender el mecnismo
y romperlo a travs de
uno o ms controles.
Condiciones activan la
la aparicin de los
Implementar la Solucin
sintomas deben ser
removidas, tales como Monitorear
Identificar la Raiz el agua y la luz solar.
9
Que es una Causa Raiz?
Causa Raiz?
Alta velocidad
Curva peligrosa
Volcamiento
10
Que es una Causa Raiz?
11
Que es una Causa Raiz?
12
Que es una Causa Raiz?
13
Que es una Causa Raiz?
14
Que es una Causa Raiz?
Causa Raz
Causa Raz
Causa Raz
Causa Raz
Causa Raz
Causa Raz
Causa Raz
Causa Raz
Causa Raz
Causa Raz
Causa Raz Causa Raz
Causa Raz
Causa Raz 15
15
Que es una Causa Raiz?
16
16
Que es una Causa Raiz?
17
17
Que es una Causa Raiz?
Es un Proceso Efectivo
18
MODULO 2:
19
1
Que es un Anlisis de Causa Raz?
21
Porqu es importante un RCA?
Un anlisis RCA permite tomar una solucin econmica
Ejemplo: Un problema recurrente en falla de tornillos.
Consideraciones a incluir en un RCA
Se tiene un diseo fiable de los tornillos
Son instalados de acuerdo con el procedimiento
aprobado
Son instalados por una persona entrenada
Se usan herramientas calibradas y certificadas
La aplicacin o uso de los tornillos esta dentro de las
especificaciones de diseo.
El conocimiento adquirido permite tomar una mejor decisin del
negocio
Remplazar los tornillos daados - Decisin Reactiva
Conducir Mantenimiento Preventivo
Conducir Mantenimiento Predictivo
Cambios en el diseo para mejorar desempeo 22
Porqu es importante un ACR?
Debilidades ms comunes
Atribuciones Errneas
Investigaciones sugieren que las personas
generalmente asumen que la causa y el efecto
estn estrechamente relacionadas con el tiempo y
el espacio
Para explicar un problema nosotros miramos otro
acontecimiento reciente y cercano que podra haberlo
provocado
Culpamos a la persona implicada con el incidente
23
Porqu es importante un ACR?
Debilidades ms comunes
Actitud Negativa
Perspectiva Gerencial
Muchos ingenieros sienten que "un proceso nuevo" no da
valor-agregado y que ellos deben usar todo su tiempo en
hacer ingeniera y no llenando hojas de trabajo. Esto se
tilda como burocrcia.
Perspectiva del Ingeniero
Las personas tienen que hacer su trabajo diario y adems
repetirlo usando los nuevos procesos". El dia no tiene
suficientes horas para trabajar, y la operacin no de
espera.
24
Porqu es importante un ACR?
25
MODULO 3:
Eliminacin de No-Conformidades
26
1
Eliminacin de No-Conformidades
Qu es una no conformidad?
Un incidente
Una falla
Mala calidad
Malos despachos
No cumplimiento de los requisitos
Una NC es cuantitativa
27
Eliminacin de No-Conformidades
Apago el Decisin
Incendio Reactiva
Problema
Es un espiral vicioso con un desempeo en cada
Aparenta salvar tiempo y recursos
Cuesta mucho en el ciclo de vida del producto
28
Eliminacin de No-Conformidades
Un producto Decisiones
Existoso Proactivas
Deteccin temprana
de problemas
29
Eliminacin de No-Conformidades
5. Evaluacin 3. Identificar
Solucin a
y la Causa
Largo Plazo
Seguimiento Raz
La clave
para romper
el crculo
4. Tomar vicioso de la
Premura de
Acciones Tiempo
Correctivas
31
MODULO 4:
Proceso de RCA
32
1
Proceso ACR
Conformar el equipo
RCA
Recolectar Evidencia
Conducir un Anlisis
Acciones Correctivas
Monitorear Resultados
33
Proceso RCA
Es un proceso Iterativo
Los hechos guian el camino de la investigacin
Defina el Evento
Recolecte la Evidencia
Conduzca un Anlisis
Acciones Correctivas
Monitoree Resultados
34
Defina el Evento
35
Defina el Evento
36
Defina el Evento
37
Defina el Evento
Enfoquese en los hechos
Que?
Equipo, partes, maquinaria
Ordenes de compra, Partes nmero, nmero de series,
version de Software
Qu esta mal?
Cual es la queja?
Cuando?
Fecha, Hora
Cualquier patron en el tiempo, con qu frecuencia,
Donde?
Cual cliente, localizacin geogrfica, campo, rig,
Ubicacin en el proceso
Orientacin, condiciones de trabajo,
Quin?
Evite buscar culpables. Usar nombres de contacto slo para propsitos de reunir
evidencia.
Porqu?
No hacerlo durante el evento. Posteriormente durante la fase de anlisis.
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Defina el Evento
39
Defina el Evento
40
Defina el Evento
Ejemplos de Eventos
Derrame de 0,5 galones de cido ntrico en el piso de
la planta mientras se llenaba un contenedor , PN
20132, de SN 2430. Se cerr la lnea de suministro
por 4 horas para limpiar. El operador fue tratado por
recibir heridas menores. Prdidas directas $50.000
dolares.
Defina el Evento
Forme un equipo de
ACR
Recolecte la Evidencia
Conduzca un Anlisis
Acciones Correctivas
Monitoree Resultados
42
Forme un equipo de ACR
Quin soporta a un equipo de ACR?
El investigador lider
Trabajar con la Gerencia para asignar los recursos para la
investigacin
Gerente Inmediato
Gerente de la linea de servicio - PLM
Gerentes de Operaciones / HSSE / Planta / Base / Ingenieria
La mayora de los incidentes pueden ser investigados
adecuadamente por el investigador lder y no requieren un equipo
ACR formal
La causa raz se debe determinar para todos los incidentes
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Forme un equipo de RCA
Determine si un equipo formal RCA es necesario
Estime el nivel de Riesgo potencial
Calcule el PONC
Usando la hoja de clculo dada en WPTS
Estime la exposicin a repetir este incidente en el futuro
Use la Matriz de Riesgos para determinar el nivel de riesgo
Asigne recursos apropiados conforme al riesgo
Nivel de riesgo alto requiere un RCA formal
De acuerdo con la Matriz del Riesgo, todos los incidentes con una
exposicin elevada en HSSE deben tener un RCA formal,
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Forme un equipo de ACR
MATRIZ DE CALIFICACION DE RIESGOS
CATEGORA DE LA PRDIDA / CONSECUENCIA EXPOSICIN
Precio de No Conformidad
(PONC en US$)
compaa en la empresa en la locacion
industria compaa
Salud y Seguridad
Primera
Medio Ambiente
Segunda Segunda 3-5 >5
ocurrencia en
FRECUENCIA ao
reocurrencia en reocurrencia en Reocurrencia Reocurrencias
24 meses 12 meses en la locacion en la locacin
Proteccin
especificado.
Calidad
A B C D E
Impact o Ext enso M EDIO M EDIO ALTO ALTO ALTO
Impacto Global
Prdida de la Prdida de la Derrame No Superior a 48
a la lnea de > 1000K$ Catastrfico 5
SEVERIDAD
Vida Vida Cont enido > horas
producto
42 Gal.
5A 5B 5C 5D 5E
Investigador Lider
Es el contacto Gerencial para el
equipo de ACR
Identifica los incidentes en los
cuales se requiere conformar un
equipo formal de ACR
Retirar cualquier obstculo o
barrera en el camino de la
investigacin
Asegurar los recursos para el
equipo de ACR
Documentar el ACR en un
informe apropiado
46
Forme un equipo de ACR
47
Forme un equipo de ACR
48
Forme un equipo de ACR
50
Forme un equipo de ACR
Factores de exito de un equipo ACR
51
MODULO 5:
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1
Proceso RCA
Defina el Evento
Forme un equipo de
RCA
Recolecte la Evidencia
Conduzca un Anlisis
Acciones Correctivas
Monitoree Resultados
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Recolectar la Evidencia
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Recolectar la Evidencia
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Recolectar la Evidencia
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Recolectar la Evidencia
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Recolectar la Evidencia
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Recolectar la Evidencia
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Recolectar la Evidencia
Dificultades
Prdida de informacin
La gente olvida, pasa por alto, descuida
Refundida, limpiada, destruda, movilizada o reparada
Informacin distorsionada
Recoleccin fallida, racionalizada, no representativa,
mal entendida, percibida diferente
Alterada fsicamente, movida
Informacin incompleta
Datos conflictivos
Cuando los datos son dbiles, si es posible, use tendencias
de los datos.
64
MODULO 6:
Conduzca el Anlisis
65
1
Proceso de Anlisis de Causa Raz (RCA)
Defina el Evento
Forme el CAT
Recopile Evidencia
Conduzca el Anlisis
Acciones Correctivas
Monitoreo de Resultados
66
Conduzca el Anlisis
Propsito
Analizar el sistema de falla hasta el nivel inferior del
ensamble
Determinar el evento crtico
Formular hipotesis que puedan explicar el evento crtico
Determinar los factores contribuyentes para cada hiptesis
Si la evidencia no soporta un factor contribuyente, rechazar
la hiptesis
Identificar cualquier vaco en la evidencia
Determinar que evidencia adicional se necesita recuperar
Demostrar la capacidad de repetir la falla bajo condiciones
controladas
67
Conduzca el Anlisis
Enfoque
Empiece con el modo de falla evidente en el
incidente
Aplique una combinacin de Cmo y Porqu
Identifique el evento crtico
Formule hiptesis basadas en fsica o en diseo
Identifique lgicamente los factores
contribuyentes en la hipotesis
Use la evidencia para confirmar/rechazar la
hiptesis
Pruebe / analice para generar nueva evidencia
68
Conduzca el Anlisis
LIMPIA
LIBRE DE ERROR FAMILIA COLOR OK LAVAN-
OPERACION DE DERIA. - ENTENDIBLE
DENTRO DE
$ 300 FAMILIA - LAVADORA - DISPONIBLE
PRESUPUESTO
- SECADORA FABRI- - EN ESPANOL
FAMILIA A TIEMPO CANTE.
LUNES
Diagrama Causa-Efecto
Tambin conocido como Diagrama de espina de pescado o
diagrama de Ishikawa
Clasifique todas las causas potenciales en categoras amplias
Asegrese que las categorias son holsticas
Ubique el efecto en el digrama
Considere cada categora
Suponga causas potenciales aplicables, lluvia de ideas
Coloque las causas en la espina de pescado
Si es necesario considere la causa (generadora) de la causa
Seleccione cul causa tiene mayor peso o impacto en el evento
A la o las causa(s) seleccionada(s) se le implementarn las
acciones correctivas
71
Conduzca el Anlisis
Fortalezas
Aplicable para generar hipotesis
Incidentes donde el producto manufacturado es sospechoso
Tambin, aplicable para la mayora de los problemas de
ingeniera
El enfoque holistico permite cubrir todos los aspectos
Ayuda a identificar las causas mediante la identificacin de las
categoras genericas
Empezar con todo, incluidas las seales preventivas, ayuda a
categorzar los factores influyentes potenciales
Si se usa lgicamente, la espina de pescado provee un uso
efectivo para el entendimiento del problema
72
Conduzca el Anlisis
Debilidades
Una combinacin imprecisa de causa & efecto
El manejo del diagrama a menudo es difcil cuando la causa
necesita ser investigada a ms de un nivel de profundidad
Dbil uso de evidencia para soportar una causa
Ms democrtico que cientfico
A menudo la causa raz puede ser determinada por sesgo
personal
Dificil para analizar problemas de Sistema
73
Conduzca el Anlisis
Evento Critico
74
Conduzca el Anlisis
75
Conduzca el Anlisis
76
Conduzca el Anlisis
Anlisis de Cambios / Diagrama de Afinidad
Estudie la situacin a mano
Considere una situation comparable que est trabajando
correctamente
Compare cada actividad e identifique cambios en controles.
Pregunte
Por qu ahora, y no antes?
Por qu en esta aplicacin, y n en la otra aplicacin?
Por qu en esta serie, y n en series previas?
Dibuje los datos desde una linea base y proceso sospechoso
Conduzaca un anlisis estadstico para determinar un cambio en
la capacidad
Change Factor Difference / Change Effect Questions / Comments
What
Evento Critico
When
Where
How
77
Who
Conduzca el Anlisis
78
Conduzca el Anlisis
79
Conduzca el Anlisis
80
MODULO 7:
81
1
Proceso de Anlisis de Causa Raz (RCA)
Defina el Evento
Forme el CAT
Recopile Evidencia
Conduzca el Anlisis
Acciones Correctivas
Monitoreo de Resultados
82
Identifique las Causas Raz
Variacin Barreras
Diseo de
Pruebas Procedimientos Alertas Entrenamiento
en guardas
entradas, Modo
herramientas, de Falla
aplicacin,
operacin
Evento Crtico
Vacos / debilidades /perdida de barreras
Causa Raz
83
Identifique las Causas Raz
Barreras aplicables
Estndares de diseo
Especificaciones
Procedimientos
Requerimientos
Calificaciones
Entrenamiento
Herramientas
Mantenimiento / calibracin de equipo
Cualquier barrera perdida
84
Identifique las Causas Raz
85
Identifique las Causas Raz
86
Proceso de Anlisis de Causa Raz (RCA)
Defina el Evento
Forme el CAT
Recopile Evidencia
Conduzca el Anlisis
Acciones Correctivas
Monitoreo de Resultados
87
Acciones Correctivas y Preventivas
Acciones Correctivas
Acciones para resolver todas las causas raz que
contribuyeron directamente al incidente actual
Acciones Preventivas
Acciones para resolver vacos y debilidades
identificadas durante la investigacin que tienen
potencial para futuros incidentes
Resuelven problemas culturales que pueden afectar
adversamente los productos y procesos
Vacos
Barriers
Barreras taponados
Cause
Causa a travs de
acciones
Site Loads
Failure
Modo
de
Mode
Falla
Damage Mechanism
Plan de Accin
La acciones deben ser especficas, no vagas
La acciones deben ser medibles
Asigne un responsable de la accin
Acuerde un fecha lmite
Priorice
Cierre las acciones
89
Proceso de Anlisis de Causa Raz (RCA)
Defina el Evento
Forme el CAT
Recopile Evidencia
Conduzca el Anlisis
Acciones Correctivas
Monitoreo de Resultados
90
Monitoreo de Resultados
Monitoree las medidas clave
Para asegurar que las acciones correctivas son
suficientes y efectivas
Qu monitorear?
Indicadores de satisfaccin del cliente
Indicadores de desempeo clave (KPI) de
Weatherford
PONC
Cualquier repeticin: Recurrencias
Sntomas medibles
Cada cuanto?
Datos estadsticamente significativos necesarios
para demostrar una tendencia 91
Monitoreo de Resultados
Comunique
Informe a todos los involucrados
Document Distribution System
Revisiones de Negocio
Reuniones de Equipo
Complete la forma
Archive
93
Investigacin RCA
94
MODULO 8:
95
1
Tcnicas para RCA
Tcnicas
5 Por qu
Por qu-Por qu-Por qu-Por qu-Por qu
Recomendado para incidentes de riesgo Bajo
Cadena de eventos
Qu-Por qu, Qu-Por qu,
Recomendado para incidentes de riesgo Medio
Arbol Causa-Evento
Qu, Cmo, Cmo,.., Por qu, Por qu,.., Cmo
prevenir
Recomendado para incidentes de riesgo Alto
96
Tcnicas para RCA
98
Tcnicas para RCA
Smbolos en el diagrama
Una accin suceso.
Evento Cuantificado tanto como
sea posible.
Circunstancia que
puede tener influencia
Condiciones sobre el evento
conectado por la lnea
punteada
El control que debera
Barrera fallada
haber trabajado y
prevenido la falla
Falla del propulsor izquierdo Falla del propulsor derecho Falla del lanzamiento
100
Tcnica ACR
5 Por qu
101
Tcnicas para RCA
Cinco Por qu
Describa el problema
Identifique el modo de falla Descripcin del problema
Pregunte por qu
~5 veces
Continue preguntando por qu Por qu?
102
Tcnicas para RCA
Fortalezas de 5-Por qu
Simple e intuitivo
Puede ser aplicado por cualquiera
Identifica causas raz ms all de los
sntomas
Adecuado para problemas de sistemas
simples con unas pocas variables
103
Tcnicas para RCA
Debilidades de 5-Por qu
Asume relaciones simples causa-efecto
El proceso no requiere validacin de la causa raz
Permite sesgo personal al seleccionar la mejor
respuesta
El uso de la evidencia puede ser dbil
El uso de la lgica y la ciencia puede ser dbil
104
Tcnicas para RCA
Pregunta Respuesta
1 Por qu se detuvo la mquina? Se quem un fusible.
105
Tcnicas para RCA
Ausentismo
1. Por qu tenemos alto No hay
demasiado rechazo y horario
retrabajo? aprobado
para la limpieza
Procedimient Entrena
3. Por qu las
os de trabajo miento No hay
Demasiado mquinas
pobres pobre suficiente A los
rechazo y estn sucias?
personal de operadores
retrabajo
mantenimiento No hay no les
tiempo gusta
aparte para
Material de falla de la limpieza
calidad pobre equipos Mquinas
alta sucias
Aseo 4. Por qu
pobre no hay
Los tiempo
2. Por qu tenemos ese operadores No hay aparte para
indic alto de falla de no conocen lista de Falta de la limpieza
equipos? sus mquinas chequeo limpieza de las
diaria mquinas?
106
Tcnicas RCA
Cadena de Eventos
107
Tcnicas RCA
Cadena de Eventos
Factor Personal
Factor de trabajo Causa raz
(Prdida de control)
108
Tcnicas RCA
Cadena de Eventos
Siga las etapas del proceso
Identifique debilidades
Identifique causas inmediatas
Identifique la causa(s) raz
Genere un plan de accin
Lista
Etapa 2 del proceso Por qu? Causa Inmediata De Causa Raz Accin
Chequeo
109
Tcnicas RCA
Causa Inmediata
El ACTO INSEGURO y/o
Las CONDICIONES INSEGURAS las cuales preceden en forma
inmediata el accidente
El SINTOMA
Causa Raz
La PERSONA y/o
El FACTOR DE TRABAJO que permite la aparicin o persitencia de la
causa inmediata
La ENFERMEDAD
110
Tcnicas RCA
111
Tcnicas RCA
112
Incidente
113
Fotografias
Centro del
pedestal
114
Pictures
115
Pictures
116
Ejercicio:
Accidente de Auto
117
1
Incidente
118
Taller
119
Recreacin del incidente
120
What Happened
124
Auto Accident
125
Auto Accident
126
Auto Accident
127
Auto Accident
128
Declaracin de conductor
129
Informe Mecanico
130
Reporte Policiaco
131
Accidente de Auto
Equipo Involucrado:
Localizacin Abu Dhabi, MENA
Contratista Oil Field Services camioneta placas XLF-023
PONC:
Costos Hospital $ 1,000
Remolcar Vehicle $ 200
Prdida del Vehicle $ 30,000
Total $ 31,200 costos directos.
Acciones Correctivas Inmediatas:
Primeros auxilios y traslado del conductor al hospital.
Investigacin iniciada por el QHSE Manager
Las herramientas fueron llevadas a la base para desensamble e
inspeccin.
132
Secuencia de Eventos
May 1, 2005
8:00 Conductor carga su vehiculo con las herramientas en la base de
Weatherford para ser entregadas en el rig.
12:00 Conductor entrega las herramientas en el rig.
May 2, 2005
11:10 Conductor llama al Supervisor y le dice que saldr del rig con algunas
herramientas liberadas del pozo.
12:10 Conductor llama y dice que el va camino a la base
13:10 Conductor se report bien.
14:40 Conductor llama a la estacin de policia y reporta su accidente.
14:42 Conductor llama a su Supervisor y reporta su accidente.
14:56 El Gerente QHSE de Weatherford junto con el Supervisor de la
compaa contratista llegan al sitio del accidente.
14:58 Policia llega a la escena del accidente.
15:00 El Conductor es llevado al hospital.
15:15 El Vehiculo es recolmado por servicio de gruas Amir.
17:00 Conductor es dado de alta del hospital.
133
Tcnicas RCA
Arbol Evento-Causa
134
Tcnicas RCA
Arbol Evento-Causa
La ms generica
Puede manejar un enfoque holstico
Fcil de manejar las interacciones
Captura mecanismos de falla potenciales
Muestra el desarrollo de la falla
La mecnica de la falla
Asegura conclusiones objetivas
Uso de evidencia para eliminar las causas potenciales
Uso de evidencia para confirmarlas causas raz
Muy apropiado para problemas de diseo en ingeniera
135
Tcnicas RCA
Arbol Evento-Causa
Defina el Problema Evento
Use diagramas, hechos,
evidencia
No interprete Qu?
Identifique el evento crtico Sntoma
Genere hipteis sobre mecanismos
potenciales de falla, escenarios que Evento Crtico
pueden haber generado el modo de
falla
Analice las hiptesis usando Cmo? Mecanismo
relaciones causa-efecto.
Rechace las hiptesis no
soportadas por la evidencia Barreras
Factores
Identifique los factores Contribuyentes
contribuyentes
X X Causa(s) Raz
Identifique las fallas en las barreras
Determine acciones que manejen Evidencia
efectivamente el mecanismo de
falla
136
Tcnicas RCA
137
Tcnicas RCA
Fsica de la falla
Incidente donde se sospecha de la fsica debido al
diseo, manufactura o aplicacin
Entienda los sub-procesos o mecanismos de falla
Identifque los generadores del mecanismo de falla
Conduzca un anlisis de esfuerzo-resistencia/ pruebas para
validar
Manifestacin macroscpica
Evento Crtico
Modo de Falla
Mecanismo de Falla
Carga(s) Local(es)
138
138
Tcnicas RCA
Barreras
Factores
Contribuyentes
X X Causa(s) Raz
Evidencia
139
Tcnicas RCA
Cmo? Mecanismo
Barreras
Factores
Contribuyentes
X X Causa(s) Raz
Evidencia
140