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Dilogos Revista Electrnica de Historia

E-ISSN: 1409-469X
historia@fcs.ucr.ac.cr
Universidad de Costa Rica
Costa Rica

Gamboa, Isabel
La Constitucin de Trastornos Sexuales en la Psiquiatria
Dilogos Revista Electrnica de Historia, vol. 7, nm. 1, febrero-agosto, 2006, pp. 242-290
Universidad de Costa Rica
San Pedro de Montes de Oca, Costa Rica

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=43970109

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Dilogos Revista Electrnica de Historia ISSN 1409- 469X
Volumen 7 Nmero 1 Febrero 2006- Agosto 2006.

DILOGOS. REVISTA ELECTRNICA DE


HISTORIA
Escuela de Historia. Universidad de Costa Rica

La Constitucin de Trastornos Sexuales en la Psiquiatria

Licda. Isabel Gamboa Barboza

Comit Editorial:
Director de la Revista Dr. Juan Jos Marn Hernndez jmarin@fcs.ucr.ac.cr
Miembros del Consejo Editorial:: Dr. Ronny Viales, Dr. Guillermo Carvajal, MSc.
Francisco Enrquez, Msc. Bernal Rivas y MSc. Ana Mara Botey

Dilogos Revista Electrnica de Historia se publica interrumpidamente desde octubre de 1999

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Palabras claves: construccin de identidades, prcticas sexuales, psiquiatra, historia y


sexualidad.

key words: identities construction, sexual practices, psychiatry, history and sexuality,

Resumen
Esta investigacin pone al descubierto la relacin entre la construccin de identidades y las
prcticas sexuales y las prcticas mdicas. En el artculo se procura analizar e interpretar
cmo en la construccin de las identidades y prcticas sexuales las concepciones mdicas
tienen un peso singular en el etiquetamiento social de los enfermos o supuestos enfermos.
La autora estudia como apesar de que hoy en da la psiquiatra ya no clasifica a la
homosexualidad clnicamente como una enfermedad mental, si contina construyendo
caracterizaciones de algunas identidades y prcticas sexuales como trastornos, teniendo
como punto tcito de comparacin o referencia ms importante, ciertas identidades y
prcticas asociadas a la heterosexualidad reproductora presentadas como el paradigma de la
sexualidad saludable

Abstract

This research addresses the connection between the construction of identities, sexual
behaviors, and medical practices. The article intends to analyze and understand the way in
which medical approaches have a significant impact on the social labelling of the ill or
those supposedly ill. The author analyzes how psychiatry despite it no longer classifies
homosexuality as a mental disease from a clinical viewpointcontinues to conceptualize
some identities and sexual practices as disorders, taking as its key point of comparison or
reference, certain identities or practices associated with reproductive heterosexuality as
opposed to healthy sexual practices.

Msc. Isabel Gamboa. Licenciada en Sociologa, egresada de la Maestra Centroamericana


en Historia, UCR.

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Presentacin
Este es una avance de la investigacin sobre La construccin de identidades y prcticas

sexuales en el abordaje -ingreso, diagnstico, pronstico y tratamiento- psiquitrico.

Anlisis histrico para el Hospital Nacional Psiquitrico, Costa Rica, perodo 1978-2004,

cuyo objetivo general es analizar e interpretar la construccin de las identidades y prcticas

sexuales que el abordaje psiquitrico contribuye a fundar, mediante un anlisis cualitativo

de los expedientes clnicos de personas que han estado hospitalizadas en dicho Centro, y de

las entrevistas en profundidad a personal de salud del hospital.

El objetivo especfico concerniente a este ensayo busca describir y analizar las diferentes
clasificaciones y caracterizaciones de las prcticas e identidades sexuales presentes en el
Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM) de la American
Psychiatric Association (APN) y en la Clasificacin Estadstica Internacional de
Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE) de la Organizacin Mundial
de Salud (OMS), incluyendo las versiones en uso desde 1978 hasta el 2004, con el
propsito de reflexionar acerca de las diferentes representaciones sexuales implicadas all.
La hiptesis planteada es que si bien la psiquiatra ya no clasifica a la homosexualidad
clnicamente como una enfermedad mental, contina construyendo caracterizaciones de
algunas identidades y prcticas sexuales como trastornos, teniendo como punto tcito de
comparacin o referencia ms importante, ciertas identidades y prcticas asociadas a la
heterosexualidad reproductora presentadas como el paradigma de la sexualidad saludable.
Para esta investigacin estoy entendiendo como prctica sexual los gustos, algo con lo que

se puede satisfacer un deseo ertico -tener sexo en silencio, en pblico, en la casa, con

zapatos, etc.- que cualquier persona pueda tener independientemente de su identidad sexual,

mientras que las identidades sexuales se relacionan con el objeto de deseo elegido, sea este

homosexual, bisexual, lsbico, heterosexual u otro.

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Ahora s, por qu este tema? Pues porque las identidades y las prcticas sexuales son de
las construcciones culturales que ms se naturalizan y al hacerlo, se edifican
representaciones sociales que, aunque contradictorias en sus discursos y acciones, sus
mandatos y trasgresiones, logran instaurar una normalidad moral, psquica y legal que
descarta las fantasas, deseos y prcticas de, probablemente, la mayora de seres humanos.
No slo desde el sentido comn de quienes no han estado en el sistema educativo formal se
reproduce este modelo sexual, tambin desde el sentido comn de quienes se dedican al
periodismo, a la sociologa, la historia, la economa, etc. Las personas, independientemente
de nuestro status cultural, econmico, acadmico o religioso, tendemos a dar por sentado
casi todo lo que tiene que ver con la sexualidad. Con ello, contribuimos a deificar un
sistema que se explica a s mismo desatendiendo cualquier anlisis histrico. Pero tanto las
experiencias de personas que se incluyen en identidades estigmatizadas -y que por ello son
moral y simblicamente desautorizadas- como las de quienes se asumen heterosexuales,
son investigables desde las ciencias sociales, evidentemente no para saber por qu son
as, sino para profundizar en el conocimiento de la construccin social de la sexualidad y
contribuir en su historizacin.
Dicha construccin no es para nada azarosa, est orientada de muchas maneras,
institucionalizando ciertos deseos y prcticas erticas heterosexuales como el paradigma de
la naturalidad desde el que se sujetan, orientan y producen apetitos y prcticas, aunque,
ciertamente, sin lograr contener decididamente la diversidad del deseo.
La heterosexualidad vista como institucin, esto es, como el lugar donde se instaura la
legitimidad sexual, es una construccin histrica inacabada en la cual participan otras
instituciones tales como la religin, la educacin, la legislacin y la medicina.
Dentro de esta ltima, la psiquiatra, con la participacin de la psicologa, la enfermera y el
trabajo social, ha tenido la funcin de regular el comportamiento sexual mediante la
observacin, el anlisis, la clasificacin, el diagnstico y la medicacin de aquellas
identidades, deseos, fantasas y prcticas sexuales que estn fuera de una sexualidad
saludable.

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Entonces, Tiene algo que decir la historia, como disciplina, de la sexualidad en las
personas, en los grupos, en las instituciones? Claro que s. Para empezar, debe contribuir a
trastornar el orden segn el cual la sexualidad se ubica solo en el registro de lo natural.
En ese trasiego se ubica esta investigacin de la cual presento enseguida algunos elementos
tericos que le sustentan para, en una segunda parte, describir y analizar las identidades y
prcticas sexuales presentes en los manuales y su relacin con las representaciones del
discurso psiquitrico.

LA SEXUALIDAD EN CONSTRUCCIN

Iniciemos considerando, en acuerdo con Jeffrey Weeks, que existen tres momentos
fundamentales en la historia de la sexualidad, segn los cuales, durante el siglo I de esta era
se fortalece el ascetismo sexual, pasando a los siglos XII y XIII en los cuales se regula el
matrimonio para que luego, durante los siglos XVIII y XIX, la medicina, la psicologa y la
educacin compartan con los poderes religiosos en la construccin de una normalidad
sexual que por definicin incluye nicamente las relaciones heterosexuales, convirtiendo
todo lo dems en desviacin sexual.32
Ciertamente, durante los siglos XVIII y XIX principia lo que seran las representaciones
contemporneas de la sexualidad que incluyen:
() nuevas tipologas de la degeneracin y la perversin y hubo un crecimiento
decisivo de nuevas identidades sexuales. La homosexualidad dej de ser una
categora del pecado para convertirse en una disposicin psicosexual. La sexologa
empez a hacer especulaciones acerca de las leyes del sexo, y la sexualidad
finalmente surgi como un continente de conocimientos separado con sus propios
efectos distintivos.33
Este movimiento que, conservando mucho de lo viejo, ofreca innovaciones, estuvo
relacionado con un aumento en la atencin que socialmente se prestaba a los individuos en
busca de uniformidad moral, ventura econmica, salud y seguridad nacionales. Estas

32
Weeks, Jeffrey, Sexualidad. Mxico (Paids) 1998, pgs. 37-38.
33
Idem, p. 38. comillas en el original.

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preocupaciones incluyeron como un tema ms, la vida sexual de cada quien por lo que sta
tambin fue gobernada, temida, investigada e intervenida legal, mdica y
34
asistencialmente.
Producto del gobierno y la indagacin del sexo se crean, segn Weeks, dos conceptos
fundamentales: el de perversin y el de diversidad. Estos conceptos surgen en el contexto
de una jerarquizacin sexual que genera propuestas conservadoras, como la de perversin
como el lugar ms bajo de la desviacin, y lecturas no hegemnicas como la idea de
diversidad que apunta a un continuum que expresa diferentes manifestaciones, ninguna de
las cuales vale ms que otra.35
Los intereses investigativos, representados en parte por la sexologa, estn claramente
enfocados: lo que importa no es la heterosexualidad, con lo cual se la naturaliza, sino la
etiologa y descripcin de las perversiones, y con ello, su patologizacin.36
Por su parte Michel Foucault ubica los inicios de nuestra moral sexual a finales del siglo
XVII, poca en que comienza a desaparecer la flexibilidad sexual caracterstica de tiempos
anteriores. A la par del surgimiento del capitalismo y de la clase victoriana, se inician
cambios que an permanecen en el imaginario actual:
Entonces la sexualidad es cuidadosamente encerrada. Se muda. La familia
conyugal la confisca. Y la absorbe por entero en la seriedad de la funcin
reproductora. En torno al sexo, silencio. Dicta la ley la pareja legtima y
procreadora. Se impone como modelo, hace valer la norma, detenta la verdad,
retiene el derecho de hablar reservndose el principio del secreto. Tanto en el
espacio social como en el corazn de cada hogar existe un nico lugar de sexualidad
reconocida, utilitaria y fecunda: la alcoba de los padres. El resto no tiene ms que
esfumarse; la conveniencia de las actitudes esquiva los cuerpos, la decencia de las
palabras blanquea los discursos.37

34
Idem, p. 40.
35
Idem, p.71.
36
Idem, p.73.
37
Foucault, Michel, Historia de la Sexualidad. La voluntad de saber. Mxico (Siglo Veintiuno) 2000, pgs.
9-10.

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Para l, este es el tiempo que ve nacer la represin, el silenciamiento, la reubicacin y la


clasificacin de toda identidad y prctica que no fuera la heterosexual-matrimonial, proceso
que cont con la psiquiatra para trasladar: () el placer que no se menciona al orden de
las cosas que se contabilizan.38
Medicina, justicia penal y psiquiatra se constituyeron en los principales productores de
discursos sobre el sexo durante los siglos XVIII y XIX. Uno de esos productos, dado en el
XIX, es la invencin de la homosexualidad:
Esta nueva caza de las sexualidades perifricas produce una incorporacin de las
perversiones y una nueva especificacin de los individuos. La sodoma la de los antiguos
derechos civil y cannico- era un tipo de actos prohibidos; el autor no era ms que su sujeto
jurdico. El homosexual del siglo XIX ha llegado a ser un personaje: un pasado, una
historia y una infancia, un carcter, una forma de vida; as mismo una morfologa, con una
anatoma indiscreta y quizs misteriosa fisiologa () La homosexualidad apareci como
una de las figuras de la sexualidad cuando fue rebajada de la prctica de la sodoma a una
suerte de androginia interior, de hermafroditismo del alma. El sodomita era un relapso, el
homosexual es ahora una especie.39
Atravesando esta discusin aparecen el gnero y el sexo. La idea de que el sexo y el

gnero constituyen un par (sistema sexo-gnero) ha sido la base de numerosas

investigaciones sobre temas sexuales. Pero una de sus principales fundadoras, Gayle

Rubin, critica su propia elaboracin terica en la que parta de la existencia de una

estrecha relacin entre sexo y gnero como manifestaciones de un mismo proceso

social.40

Segn ella:
El gnero afecta al funcionamiento del sistema sexual, y ste ha posedo siempre
manifestaciones de gnero especficas. Pero aunque el sexo y el gnero estn

38
Idem, pgs. 10-11.
39
Idem, pgs. 56-57. Cursiva en el original.

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relacionados, no son la misma cosa, y constituyen la base de dos reas distintas de la


prctica social. (Por lo cual) es absolutamente esencial analizar separadamente
gnero y sexualidad si se desean reflejar con mayor fidelidad sus existencias
sociales distintas. 41
Al decir esto, Rubin favorece la distincin entre interpretaciones feministas esencialistas y
antifeministas- que naturalizan lo sexual al partir de la existencia de dos sexos y dos
gneros que se corresponden entre s, colocando a los primeros como lo biolgico y a los
segundos en el terreno cultural, e interpretaciones radicales que proponen la existencia de
mltiples sexos y gneros, y donde unos y otros son construccin cultural.
En lo que ella misma titula teora radical del sexo, Gayle Rubin propone la existencia de
algunos axiomas que, generalmente de modo inconsciente y entremezclados entre s,
subyacen en todo pensamiento alrededor de la sexualidad. Uno de ellos es el esencialismo
sexual que consiste en designar al sexo como algo natural que se manda a s mismo
independientemente del contexto cultural. Tambin menciona la negatividad sexual,
proposicin segn la cual el sexo es algo malo, peligroso e incontenible. La falacia de la
escala extraviada es el axioma desde el cual se valora excesivamente el sexo y sus
consecuencias, incluyendo los supuestos castigos que genera. Por su parte, la valoracin
jerrquica de los actos sexuales concede el lugar superior, moralmente hablando, a los actos
heterosexuales realizados dentro del matrimonio con fines reproductivos, y la ltima grada
a los transexuales, travests, fetichistas, sadomasoquistas y otros. La teora del domin del
peligro sexual, patrocina la necesidad de establecer lmites entre la sexualidad sana y la
enferma, sosteniendo que de lo contrario se daran importantes consecuencias dainas.
Finalmente, la ausencia de un concepto de variedad sexual benigna afirma la existencia de
una manera mejor de practicar el sexo, resultando las otras en el territorio de la maldad.42
Para Rubin, en estos pensamientos alrededor de la sexualidad, la medicina y la psiquiatra
han tenido una funcin central en la medida en que contribuyen con la produccin de

40
Rubin, Gayle. Reflexionando sobre el sexo: notas para una teora radical de la sexualidad. En: Carole
Vance (ed.) Placer y peligro. Explorando la sexualidad femenina. Espaa (Talasa) 1989, pgs. 183-184.
41
Idem, p. 184. Parntesis mo.
42
Idem, pgs. 130-143.

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categoras que colocan algunas conductas sexuales como equivocadas.43 Afirma que el
apartado sobre desrdenes psicosexuales del DSM es claro ejemplo de la jerarqua moral
actual.
Esta jerarqua se manifiesta mediante la clasificacin de la sexualidad en una que se
propone como buena, normal, natural, sagrada heterosexual, en matrimonio, mongama,
procreadora, no comercial, en parejas, en una relacin, entre miembros de la misma
generacin, en privado, no pornogrfica, slo cuerpos y suave- y otra que se representa
mala, anormal, antinatural, maldita homosexual, sin matrimonio, promiscua, no
procreadora, comercial, solo o en grupos, espordico, intergeneracional, en pblico,
pornogrfica, con objetos manufacturados, sadomasoquista.44
Pero lo bueno y lo malo del sexo tiene en su interior gradaciones que van de lo mejor
a lo peor. El sexo bueno normal, natural, saludable, sagrado- es heterosexual, en
matrimonio, mongamo, procreador y en la casa. El sexo que ocupa una posicin
intermedia es el practicado por parejas heterosexuales no casadas, heterosexuales
promiscuas, la masturbacin, parejas estables de gay y lesbianas, lesbianas en el bar, gays
promiscuos en saunas o parques. Y el sexo malo anormal, antinatural, daino,
pecaminoso, extravagante- es aquel donde participan travestidos, transexuales,
fetichistas, sadomasoquistas, parejas intergeneracionales y que se hace por dinero.45
Con respecto a la crtica de naturalizar dos sexos, tambin Marta Lamas afirma que la
existencia de hombres y mujeres ms que un dato biolgico lo es cultural.46 Para ella, el
sexo no tiene solo dos posibilidades sino varias que surgen de las potenciales
combinaciones que se dan entre las siguientes reas fisiolgicas que determinan el sexo:
genes, hormonas, gnadas, rganos reproductivos internos, rganos reproductivos
externos.47 La combinacin, aproximada e inacabada, de dichas reas expresan un
continuo, y no una dicotoma con lo femenino y lo masculino como extremos, desde el cual

43
Idem, p. 137.
44
Idem, p. 139.
45
Idem, p. 140.
46
Lamas, Marta. Usos, dificultades y posibilidades de la categora gnero. En: Marta Lamas (ed.) El
gnero: la construccin cultural de la diferencia sexual. Mxico (PUEG) 1996, p. 340.
47
Idem, p. 339.

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se pueden reconocer al menos cinco sexos biolgicos: varones, personas con dos testculos;
mujeres, personas con dos ovarios; hermafroditas, personas con un ovario y un testculo al
mismo tiempo; hermafroditas masculinos, personas con testculos y algunos caracteres
sexuales femeninos; hermafroditas femeninos, personas con ovarios y algunos caracteres
sexuales masculinos.48
La reproduccin de la idea de dos sexos produce solo dos tipos de seres humanos: hombres
y mujeres y tambin solo dos tipos identidades sexuales: heterosexual y homosexual.
Donde lo homosexual est excluido de la legalidad.49

Identidades y prcticas sexuales

Lo ertico lo es slo en contextos culturales especficos, esto que ahora entendemos por
sexo, surgido como unidad conceptual slo en el mundo moderno, est atravesado por
lenguajes que establecen qu es, qu debera ser y qu podra ser el sexo.50 Segn Weeks:
Cada cultura establece lo que Plummer llama restricciones de quin y
restricciones de cmo. Las restricciones de quin tienen que ver con las parejas,
su gnero, especie, edad, parentesco, raza, casta o clase, y limitan a quin podemos
aceptar como pareja. Las restricciones de cmo tienen que ver con los rganos
que usamos, los orificios que se pueden penetrar, el modo de relacin sexual y de
coito: qu podemos tocar, cundo podemos tocar, con qu frecuencia, y as
sucesivamente.51
Para este investigador la sexualidad contempornea y occidental es una construccin
histrica contingente, que depende de las diversas posibilidades biolgicas y mentales, tales
como el deseo, las necesidades, etc. que pueden tener o no relacin entre s.52
El intento por definir las prcticas e identidades sexuales obliga a la revisin de la
normalidad y la anormalidad construida alrededor del tema. Para Weeks:

48
Idem, pgs. 339-340.
49
Idem, p. 348.
50
Weeks, Jeffrey, Sexualidad,.., p. 20.
51
Idem, p. 31. Comillas en el original.
52
Idem, p. 20. Comillas en el original.

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En primer lugar, debemos reconocer, con ms facilidad de lo que solemos hacerlo,


que las identidades sexuales no estn predeterminadas ni son automticas o fijas. Al
contrario, estn socialmente organizadas y son contingentes y modificables.53
Lo mismo puede decirse de las prcticas sexuales, no son inherentes ni a las personas ni a

las identidades, aunque tanto la psiquiatra como el catolicismo insistan en ello.

El orden simblico

Investigadores como Pierre Bourdieu han ofrecido ideas para el anlisis cultural que son
ampliamente tiles para investigar realidades alrededor de la sexualidad.
El autor profundiza en dos conceptos fundamentales para la interpretacin de la realidad, y
aunque l mismo advierte que dichos conceptos no pueden ser definidos de manera aislada,
recupero algunas de sus caractersticas, sealadas por el propio Bourdieu, para las ideas de
campo y capital.
Con respecto a la idea de campo, trmino que l utiliza en lugar de sociedad, pero de una
manera muchsimo ms compleja, sta alude de manera especial a las relaciones, pudiendo
definirse como las relaciones objetivas que se dan entre instituciones o personas (agentes
para el investigador) segn las diferentes posiciones que ocupen a partir de su situacin
presente o futura en la reparticin del poder en trminos de dominacin, subordinacin,
homologa, etc.54
El autor dice que estudiar un campo conlleva tres momentos, el primero trata de analizar el

campo en cuestin con respecto al campo del poder55. En el caso de esta investigacin

estara hablando del campo sexual, como uno subsumido dentro del campo amplio del

poder. El segundo momento consiste en ubicar y analizar las relaciones de poder

53
Idem, p. 63.
54
Bourdieu, Pierre y Loc J.D. Wacquant. Respuestas por una antropologa reflexiva. Mxico (Grijalbo)
1995, p. 64.
55
Idem. P. 69.

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estructurales entre quienes conformen los campos analizados56. Se tratara de identificar la

estructura de poder del campo sexual (quines ocupan un lugar negado y quines estn

autorizados para hablar y nombrar la normalidad) y el tipo de relaciones que dicho poder

origina, es decir, las respectivas posiciones de poder entre, por un lado, los agentes

denominados pacientes y el personal de psiquiatra, enfermera, trabajo social y

psicologa que, como agentes tambin, representan a la institucin psiquitrica. Los

pacientes se constituyen como tales en la medida en que son nombrados como eso, como

pacientes con algn trastorno por los psiquiatras que estn autorizados, por el CIE, el DSM,

el colegio profesional, las diferentes asociaciones, los muchos comits que se especializan

en subtemas, y otras instancias, a colocar a otros en la anormalidad.

Y el tercer momento es aquel donde se analizan los campos, sistemas de relaciones, que se

dan con autonoma de las personas que les integran.57 Cmo ms all de cada profesional,

de cada comit cientfico, de cada paciente, existen modalidades de relaciones

institucionalizadas en la psiquiatra que no dependen de la voluntad individual de nadie

para darse o reproducirse. Para este trabajo implicara acercarse a la manera en que los

agentes entindase personal de psicologa, trabajo social, enfermera y psiquiatra-

interpretan la realidad, de acuerdo a sus propias condiciones que incluye no slo su

ubicacin como profesionales, sino tambin sus valores y sus propias prcticas e identidad

sexuales, cmo perciben lo que hacen y valoran las apreciaciones de los dems.

56
Idem. P. 70.
57
Ibidem.

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Adems, para el autor, la construccin de un campo implica identificar la relacin entre las
formas especficas de capital que tienen importancia en ese campo y la lgica especfica de
dicho campo.
Con respecto a su idea de capital, l distingue tres tipos, el econmico, el cultural y el
social, estos tres grandes grupos de capital deben ser considerados, adems, a la luz del
capital simblico.
Relacionado con los capitales, est la idea de poder simblico que consiste en: (...) el
poder de construir lo dado enuncindolo, de actuar sobre el mundo al actuar sobre la
representacin de ste (...).58
Para l, el poder simblico funciona en la medida en que quien escucha legitima a quien
habla, legitimidad fundamentada en lo que l llama la violencia simblica, que consiste en
imponer una interpretacin de la realidad, hegemnica, como la vlida o natural, y en que
esa imposicin sea aceptada por quien la recibe. Quien recibe esta violencia contribuye en
su construccin y mantenimiento.
Segn el criterio del autor, este tipo de violencia es mucho ms poderosa que la de tipo
poltico-policaca, porque no necesita imponer el orden que defiende, ya que ste es
aceptado como vlido, debido a que las mismas estructuras mentales de las personas
legitiman como natural lo que en realidad responde a los intereses de unos pocos. Habra
que considerar ac que en el caso de la psiquiatra si bien podemos confirmar su poder de
construir e imponer una normalidad versus trastorno, esto no se da sin contradicciones, una
de las cuales es el hecho de que muchas personas que estn en el hospital lo hacen de
manera involuntaria.

LOS MANUALES DE CLASIFICACIN

El personal del Hospital Nacional Psiquitrico, igual que debe hacerse a nivel internacional,
debe reportar las diferentes enfermedades que ah se atienden de acuerdo a los criterios
diagnsticos de la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas
Relacionados con la Salud (CIE). A pesar de ello, el Manual Diagnstico y Estadstico de

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los Trastornos Mentales (DSM) es frecuentemente utilizado como gua prctica para
diagnosticar. Ambos documentos son empleados por profesionales en psiquiatra: uno, el
DSM, para entender, otro, el CIE, para nombrar lo entendido.
Antes de comenzar con los documentos detengmonos en algunas precisiones de
vocabulario para facilitar su entendimiento. La categora atpico hace alusin a la
existencia de abundante informacin que ubica la clase de trastorno, pero no como para
determinar un diagnstico preciso. No especificado puede querer decir que: no hay
informacin, la informacin no puede usarse, la sintomatologa no cumple los criterios de
un trastorno especfico. Curso refiere a la evolucin del trastorno. Factores
predisponentes son aquellas caracterstica de la persona que le ponen en riesgo de
desarrollar un trastorno determinado. Prevalencia es la proporcin de adultos que al
mismo tiempo y en el mismo momento de sus vidas, cumplen con los criterios para el
trastorno. Con respecto a la definicin de cada trastorno sexual, la ir anotando entre
parntesis la primera vez que aparezca el trmino, tratando de dar una definicin que
coincida con ambos tipos de manuales y sus diferentes versiones. Debo aclarar que, en
general no estoy de acuerdo con dichas definiciones porque parten o reproducen la idea de
que ciertas identidades y prcticas son de por s patolgicas.

LAS CIE

En la CIE 9, publicada en 1975, existe una gran y nica categora denominada

desviaciones y trastornos sexuales59, ya en la CIE 10, publicada en 1992 y en uso an,

esa categora desaparece para dar cabida a dos clasificaciones: la clase de los trastornos de

la identidad de gnero, donde se incluye el transexualismo (deseo continuo de tener el

fsico y los roles del sexo biolgico al que no se pertenece) y el transvestismo de rol dual

58
Idem, p.106.
59
Usar las comillas slo para indicar el nombre de categoras o grupos de trastornos que aparecen en los
manuales. Para no hacer pesada la lectura, las evitar como recurso para mostrar mi desacuerdo con algunos
trminos usados por la psiquiatra para designar algunas identidades y prcticas sexuales.

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(uso, durante un perodo, de ropa del sexo al que no se pertenece), y la clase de los

trastornos de la preferencia sexual, que entre otras, considera prcticas como el

fetichismo (depender de un objeto para la excitacin sexual), el exhibicionismo (costumbre

de exhibir los genitales ante personas ajenas), transvestismo fetichista (usar ropa del otro

sexo con la idea de excitarse sexualmente), voyeurismo (prctica de observar a personas

durante un acto sexual o la desnudez), la pedofilia (preferencia sexual por los nios o

nias), el sadomasoquismo (preferencia por aquella actividad sexual que implica

sufrimiento o humillacin propio o de la pareja).

El cambio ms notable entre ambos manuales es la ausencia, en el CIE 10, de la


homosexualidad -definida como lesbianismo y sodoma- debido a que en 1993 la OMS
decidi excluirla de su lista de enfermedades. Valga sealar que dicho organismo toma esa
disposicin exactamente 20 aos despus de que lo hiciera la APN, que la suprimi en
1973. Las condiciones que permitieron que una organizacin con status de garante mundial
de la salud haya insistido en la representacin de la homosexualidad como trastorno sexual,
tanto tiempo despus de los debates y la decisin al interior de la APN, son interesantes de
indagar en otra investigacin.
Ahora bien, desaparece el homosexualismo pero emergen la orientacin sexual
egodistnica (insatisfaccin o infelicidad con la orientacin propia), el trastorno de la
maduracin sexual (incertidumbre sobre su identidad de gnero o su orientacin sexual),
los trastornos mltiples de la preferencia sexual (varias preferencias sexuales anormales
en una sola persona) y emerge el trmino parafilia (fantasas, impulsos o
comportamientos sexuales que incluyen objetos no humanos, sufrimiento o humillacin
propio o de la pareja, y participacin de nios, nias o personas que no consienten), como
una gran categora de los trastornos de la preferencia sexual que de alguna manera cubren
el vaco que deja la supresin de la homosexualidad. Ya veremos que algo semejante ocurre
con los DSM.

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La otra diferencia entre ambos manuales, cambio que tambin se observa entre los DSM, es
el aumento y la reclasificacin, en la dcima revisin, de los llamados trastornos sexuales:
aparecen no slo dos grandes categoras, en sustitucin de la nica anterior, sino tambin
algunos trastornos son recategorizados, tal el caso del sadomasoquismo, que ya no se
corresponde a la subcategora otras sino que tiene su propio lugar en la lista, ni se
interpreta como dos sadismo y masoquismo- sino como uno; lo mismo sucede con el
transvestismo que se apellida como de rol dual, y el fetichismo, que deja de estar en
otras para tener lugar por s mismo, adems de la combinacin de transvestismo
fetichista. Por otro lado, aparecen prcticas como el voyeurismo, y en la subcategora
otros trastornos, se incluye la actividad sexual con animales, la estrangulacin durante el
orgasmo, el froteurismo (frotarse contra otras personas en lugares pblicos y con fines de
satisfaccin sexual), la necrofilia (actividad sexual con cadveres) y las llamadas
telefnicas con contenido sexual.
Estos movimientos por medio de los cuales surge un nuevo trastorno o uno existente es ms
especificado o cambiado de lugar, desvelan lo que Rubin llama la valoracin jerrquica de
los actos sexuales, por medio de la cual la psiquiatra construye una sexualidad enferma y,
por contraposicin, una sana. Indican tambin un nivel de sofisticacin, que vemos con
mayor dramatismo en los DSM, en la manera de observar, fichar y conceptuar la
sexualidad, que no deja margen al secreto. Comparando, as sea slo visualmente, la
columna de la CIE-9 con la de la CIE-10 que aparecen en el cuadro 1, es claro el aumento
en los trastornos sexuales. Como dira Weeks, la creacin de nuevas tipologas de la
degeneracin y la perversin.
Pero detengmonos en algunas definiciones que los mismos manuales ofrecen. Primero con
la CIE 9. Las desviaciones y los trastornos sexuales son caracterizados como una:
Inclinacin o comportamiento sexual anormal. Los lmites y las caractersticas
normales de la inclinacin y del comportamiento sexuales no han sido establecidos
de manera absoluta en las diferentes sociedades y culturas, pero, en sentido amplio,
son de naturaleza tal que sirven para propsitos sociales y biolgicos aprobados. La
actividad sexual de la persona afectada se dirige primariamente ya sea hacia una

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persona que no es del sexo opuesto o hacia acciones de carcter sexual no asociadas
normalmente con el coito o hacia el coito efectuado en circunstancias anormales.60
Aunque esta definicin incluye una consideracin del papel de la cultura en la delimitacin
de lo que sera normal o no, parte de unos mrgenes claros de lo que sera una sexualidad
normal -con propsitos sociales y biolgicos aprobados- ms all de los cuales se est en
dominios de la anormalidad. El carcter funcional de la sexualidad, bastante claro en este
prrafo, es an frecuente algunos discursos, tanto de quienes tienen posturas conservadoras
como de quienes proponen el derecho a la diversidad incluyendo, por su puesto, a los
manuales de psiquiatra, aunque ahora de manera menos obvia.
Mientras, la homosexualidad se describe como una: Atraccin sexual, exclusiva o
predominante, hacia personas del mismo sexo, con o sin relacin fsica,61 revelando una
inclusin, no slo de la prctica, sino tambin de los deseos, que acercan a este manual con
la moral catlica segn la cual tanto los actos como los deseos pueden ser pecaminosos.
El establecimiento de una normalidad sexual, que incluye sexo heterosexual, coital y light, -
o vainilla, como dira Rubin-, aparece en las definiciones anteriores. Prestemos atencin a
lo que se dice del trastorno de la identidad psicosexual, despus de lo cual podemos
agregar que dicha normalidad incluye una normatividad genrica corporal en trminos
indumentarios y de maneras:
Comportamiento que se presenta en preadolescentes de psicosexualidad inmadura,
similar al mostrado en la desviacin sexual descrita como travestismo y
transexualismo. El uso de vestidos del sexo opuesto es intermitente aunque puede
ser frecuente, cuando todava no se ha establecido de manera fija la identificacin
con la conducta y la apariencia del sexo opuesto. La forma ms comn es la del
muchacho afeminado.62

60
Organizacin Mundial de la Salud, Trastornos mentales: glosario y gua para su clasificacin segn la
Novena Revisin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades. EUA (OMS) 1978, p. 40. Si bien esta no
es la CIE-9 de 1975, s contiene la reproduccin exacta de los trastornos sexuales de dicho documento.
61
Ibidem.
62
Idem, p.41.

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Y aunque la frigidez y la impotencia no sean ni una identidad ni una prctica sexual, slo
para ampliar el contexto, y debido a que continan apareciendo en todos los manuales,
incluyendo los DSM, transcribo su definicin.:
Frigidez: Disgusto o aversin por el acto sexual, de origen psquico, de suficiente
intensidad que conduce a evitar activamente el coito normal o a practicarlo con
marcada ansiedad, malestar o dolor. (...) Impotencia: Continua incapacidad debida a
causas psicolgicas, para mantener una ereccin que permita llegar a la penetracin
heterosexual normal y a la eyaculacin.63
En tales enunciaciones, adems de notar que el disgusto por el sexo no se concibe en
hombres (slo las mujeres son frgidas), se advierte que no basta con ser heterosexual, sino
que se debe tener actividad sexual que necesariamente incluya coito. Esto es, la psiquiatra
no se limita a regular los deseos o actos desviados, incluye la normalizacin de la
heterosexualidad en su versin ms bsica: el coito entre un hombre y una mujer.
Ahora centrmonos en algunas construcciones de la CIE-10. A diferencia de la 9, esta gua
no habla de desviacin sino exclusivamente de trastorno, aunque sin precisar el trmino, lo
cual podra hacer pensar que slo se trata de un cambio cosmtico, cambiar una palabra que
puede resultar muy ofensiva por otra aparentemente ms neutral o clnica.
Como la OMS ha sacado ya a la homosexualidad de su lista, esta gua incluye una
aclaracin de que la orientacin sexual no es en s misma un trastorno.64 Aunque en
realidad sta nunca fue un problema para la OMS, salvo en los casos en que dicha
orientacin no era heterosexual. La homosexualidad, con ese nombre, no existir ms como
un trastorno, pero muchos sentimientos y prcticas, asociadas a sta, s lo sern. Como una
muestra, la definicin de trastorno de la maduracin sexual:
El paciente sufre incertidumbre con respecto a su identidad de gnero o a su
orientacin sexual, lo cual le produce angustia y depresin. Esto ocurre ms
frecuentemente en adolescentes que no estn seguros de tener orientacin
homosexual, heterosexual o bisexual, o en personas que despus de un periodo de

63
Ibidem.
64
Organizacin Mundial de la Salud, Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas
Relacionados con la Salud. Dcima Revisin. Volumen I. EUA (OMS) 1992. p.354.

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orientacin sexual aparentemente estable, a menudo con relaciones de lapsos de


larga duracin, encuentran que su orientacin sexual est cambiando.65
Pero donde ms claramente puede advertirse esto es en la invencin de la orientacin
sexual egodistnica, descrita como aquella en la que:
No existen dudas sobre la identidad de gnero o la preferencia sexual
(heterosexual, homosexual, bisexual, prepuberal o indefinida), pero el paciente
desea que esto sea diferente por los trastornos psicolgicos y del comportamiento
asociados, y puede solicitar tratamiento para cambiarlas.66
Si ya no es una enfermedad, la homosexualidad no puede ser tratada mdicamente, pues ha
dejado de ser una desviacin. Entonces, ahora el problema es aquel homosexual que tiene
dificultades para vivir con su identidad sexual. Porque aunque la gua hable en sentido
general de las preferencias sexuales, y no de la preferencia homosexual, resulta debatible
que alguien entre en crisis o solicite tratamiento por ser heterosexual.

Cuadro N1

Trastornos sexuales relacionados con identidades y prcticas sexuales incluidos en los


CIE 9 y 1067 de la OPS
CIE-9 (1975)68 CIE-10 (1992)69
Desviaciones y trastornos sexuales: Trastornos de la identidad de gnero:
Homosexualidad (lesbianismo y sodoma) Transexualismo
Bestialidad Transvestismo de rol dual
Pedofilia Trastorno de la identidad de gnero en la

65
Ibidem.
66
Ibidem. Parntesis en el original.
67
Tanto para el caso de la CIE como del DSM he considerado nicamente aquellos trastornos relacionados
con lo definido como identidades y prcticas sexuales, excluyendo otros, como impotencia, frigidez, etc. que
tambin aparecen como un trastorno sexual en esos documentos.
68
Organizacin Mundial de la Salud, Trastornos mentales: glosario ..., pgs. 40-42.
69
Organizacin Mundial de la Salud, Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades...

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Travestismo niez
Exhibicionismo
Otros trastornos de la identidad de gnero
Transexualismo
Trastorno de la identidad de gnero no
Trastorno de la identidad psicosexual
especificado
Otras (fetichismo, masoquismo, sadismo)
Trastornos de la preferencia sexual: (incluye
Sin especificacin
parafilias)
Fetichismo
Transvestismo fetichista
Exhibicionismo
Voyeurismo
Pedofilia
Sadomasoquismo
Trastornos mltiples de la preferencia sexual
Otros trastornos de la preferencia sexual
(llamadas telefnicas obscenas, actividad
sexual con animales, estrangulacin para la
excitacin, froteurismo, necrofilia)
Trastorno de la preferencia sexual, no
especificado
Trastornos psicolgicos y del
comportamiento asociados con el desarrollo y
con la orientacin sexuales
Trastorno de la maduracin sexual
Orientacin sexual egodistnica
Trastorno de la relacin sexual
Otros trastornos del desarrollo psicosexual
Trastorno del desarrollo psicosexual, no
especificado

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LOS DSM70

Aunque me fue imposible localizar el DSM-II, que en una de sus versiones publica el

razonamiento con que la ANP justifica su decisin de excluir la homosexualidad, el DSM-

III la reproduce:

Se ha discutido mucho sobre si la homosexualidad en s misma puede clasificarse o

no como un trastorno mental. En diciembre de 1973, el Comit de Expertos de la

Asociacin Americana de Psiquiatra decidi la eliminacin de la homosexualidad

como trastorno mental, sustituyndola por una nueva categora alteraciones de la

orientacin sexual- reservada para aquellos homosexuales perturbados por, en

conflicto con, o con deseo de cambiar su orientacin sexual. Esta modificacin

apareci en la sptima edicin del DSM-II y as se mantuvo en sucesivas

reediciones. La supresin de la homosexualidad por s misma en el DSM-II se bas

en el razonamiento siguiente: el punto crucial que determina si la homosexualidad

per se puede ser considerada o no como un trastorno mental no reside en la etiologa

de esa condicin, sino en sus consecuencias y en el modo en que se defina el

trastorno mental. Una importante proporcin de homosexuales estn aparentemente

satisfechos con su orientacin sexual y no muestran signos ostensibles de

psicopatologa (a no ser que la homosexualidad en s misma sea considerada

psicopatolgica), siendo capaces de actuar social y laboralmente sin ninguna

dificultad. Si se emplea el criterio de malestar o incapacidad, la homosexualidad per

se no es un trastorno mental. Si se recurre al criterio de desventaja inherente, no est

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claro en absoluto que la homosexualidad constituya una desventaja en todas las

culturas o subculturas.71

Segn mi criterio, un aspecto que despunta en el razonamiento anterior es el hecho de que

la homosexualidad no fuera eliminada sin ms, sin colocar nada en su lugar. La Asociacin

Norteamericana de Psiquiatra decidi llenar el lugar de la anormalidad, ocupado hasta

entonces por la homosexualidad, con lo cual contina existiendo una frontera entre la

buena y la mala sexualidad.

Ah mismo se aclara que si bien en el DSM-II la homosexualidad contaba dentro de las

desviaciones sexuales, en el III la homosexualidad egodistnica no forma parte de esa

categora. Distincin con la que probablemente se desee destacar, segn creo sin xito, que

no se est patologizando el hecho de ser homosexual egodistnico .

Ahora vamos con las cuatro versiones del DSM que aparecen en el cuadro 272: el III,
publicado en 1980, el III Revisado, de 1987, el IV, 1994 y el IV Texto Revisado, del 2000
hasta la fecha.
El DSM-III ubica las identidades y prcticas en cinco clases: trastornos de la identidad
sexual, parafilias, parafilias atpicas dentro de stas la coprofilia (excitacin sexual
asociada a las heces), frotacin, clismafilia (excitacin sexual relacionada con los enemas),
misofilia (placer sexual asociado con la suciedad), necrofilia, escatologa telefnica
(llamadas telefnicas con contenido sexual), y urofilia (excitacin sexual relacionada con la
orina)- otros trastornos psicosexuales y trastornos psicosexuales no clasificados,
mientras la versin revisada las ordena segn cuatro categoras que varan un poco:
parafilias, parafilias no especificadas en vez de parafilias atpicas-, trastornos

70
El DSM-I se publica en 1952.
71
American Psychiatric Association, DSM-III. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales.
Mxico (masson, s.a.) 1984. Pgs. 396-397.
72
Es importante recordar que an en el DSM II, publicado en 1968, se incluye a la homosexualidad como un
trastorno. Sin embargo, en una de sus versiones sta es ya excluida.

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sexuales no especificados en vez de trastornos psicosexuales no clasificados-, y otros


trastornos psicosexuales.
En el DSM-IV las categoras disminuyen hasta quedar slo tres: parafilias, parafilias no
especificadas y trastorno de la identidad sexual no especificado. Tambin incluye las
disfunciones sexuales (deseo sexual inhibido, excitacin sexual inhibida, orgasmo
femenino inhibido, orgasmo masculino inhibido, etc.) Estas disfunciones aparecen, ms o
menos detalladas, en los otros manuales revisados.
El DSM-IV-TR conserva la misma clasificacin del IV.
Como vemos, el paso de cinco a tres tipos no excluy ninguna de las clases que se refieren
a las parafilias.
Mientras tanto, notemos los detalles de cada una de las identidades y prcticas, y sus
cambios, en estas versiones del DSM.
El rasgo distintivo del DSM-III es la aparicin de la homosexualidad egodistnica como
sustituta de la recin eliminada homosexualidad. Lo enfermo no es ya ser homosexual, sino
no ser feliz con ello.
Ya en el III-R desaparece la homosexualidad egodistnica, tambin la misofilia, al tiempo
que hace su aparicin la tipologa trastornos sexuales como el calificativo que engloba
todas las categoras. Aparecen adems el fetichismo, especificado como transvestista, y el
parcialismo (inters sexual slo en una parte del cuerpo), como prcticas sexuales no
incluidas antes.
Los cambios que veremos despus de eso ser la inclusin, en el DSM-IV, del trastorno
sexual no especificado (ausencia de pensamientos erticos, etc.), trastorno de la identidad
sexual no especificado (comportamiento transvestista transitorio relacionado con el estrs,
etc.), trastorno sexual no especificado (sentimiento de inadecuacin respecto a actitud
sexual, etc.)
El DSM en su versin revisada, se mantendr igual que su antecesora.
Con respecto a las definiciones del DSM-III, leamos las precisiones de los cuatro grupos

que integran los denominados trastornos psicosexuales:

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Los trastornos de la identidad sexual se caracterizan porque el individuo tiene

sentimientos de malestar e inadecuacin sobre su sexo anatmico, as como por

conductas persistentes, generalmente asociadas con el sexo contrario. Las parafilias

se caracterizan por la excitacin sexual como respuesta a objetos o situaciones

sexuales que no forman parte de los estmulos normativos y que, en diversos grados,

pueden interferir con la capacidad para una actividad sexual afectiva recproca. Las

disfunciones psicosexuales se caracterizan por inhibiciones del deseo sexual o por

cambios psicofisiolgicos que afectan al ciclo de la respuesta sexual. Finalmente,

existe una clase residual de alteraciones psicosexuales, con dos categoras: la

homosexualidad egodistnica y una categora residual final, que se denomina con el

nombre de trastornos psicosexuales no clasificados en otros apartados.73

De la definicin de los trastornos de la identidad sexual puede repararse en al menos los

siguientes elementos. La idea de que existen nicamente dos sexos que se corresponden con

dos gneros o maneras de conducirse. Esta suposicin es posible gracias a lo que Rubin

denomin como escencialismo sexual, valga decir, una naturalizacin de la sexualidad

mediante la cual la existencia de los hombres y de las mujeres o si se prefiere de los

machos y de las hembras- se toma como dato biolgico que, tambin biolgicamente

aunque dndole un lugar al papel de la cultura, tiene su contraparte en la feminidad y la

masculinidad. Este axioma es ms notable en la definicin de identidad sexual que

presentar en unos cuantos prrafos.

73
American Psychiatric Association, DSM-III. Manual..., p.275.

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La aceptacin de que slo ciertos objetos y situaciones pueden ser motivo de excitacin

sexual y el supuesto de que si objetos o situaciones indebidas producen excitacin sexual,

esto puede causar dao de algn tipo, es el tipo de razonamientos al que probablemente se

refera Rubin cuando hablaba de los axiomas del domin del peligro sexual, que parte de la

necesidad de establecer lmites entre la sexualidad sana y la anormal, y de la negatividad

sexual, que incluye la idea de que el sexo es algo peligroso.

Finalmente, la creencia de que toda actividad sexual debe ser afectiva parece hablar de otro

axioma que Rubin propone, el de la ausencia de un concepto de variedad sexual benigna,

que lleva, segn creo, a tener que purificar el sexo mediante el sentimiento del amor.

Con respecto a la identidad sexual sta es definida como:

(...) la sensacin de conocer a qu sexo se pertenece, es decir, la conciencia de ser

un hombre o ser una mujer. La identidad sexual es la experiencia privada del

papel sexual y ste es la expresin pblica de la identidad sexual. El papel sexual

puede ser definido como todo lo que uno dice y hace, incluyendo la excitacin

sexual, para indicar a los otros o a uno mismo el grado en el que se es macho o

hembra.74

Del transexualismo se dice que estas personas sienten que sus genitales son repugnantes,

que a veces pueden parecer indistinguibles de las mujeres pero que, para el observador

atento, la mayora de transexuales hombres y mujeres son reconocibles en su sexo

anatmico, que hay tres tipos de transexuales: los asexuales, homosexuales y

heterosexuales y que Sin tratamiento, el curso de los tres tipos es crnico y sin

74
Ibidem. Comillas en el original.

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remisiones.75 Como factores predisponentes se incluyen: Una femineidad patente durante

la infancia en el nio, o una masculinizacin en la nia aumenta la posibilidad de

transexualismo.76

Del Trastorno de la identidad sexual en la infancia se asegura que:

No se trata solamente del rechazo de la conducta sexual estereotipada de por

ejemplo las nias marimachos o de los nios afeminados, sino de una alteracin

profunda del sentido normal de masculinidad o femineidad. Las nias que presentan

este trastorno tienen por lo regular grupos de amistades masculinas, presentan un

gran inters por los deportes y los juegos violentos y falta de inters por los juegos

con muecas o en los juegos domsticos (a no ser que se trate de representar el

papel de padre u otro papel masculino). (...) Los nios que presentan esta alteracin

se encuentran invariablemente preocupados por actividades estereotipadamente

femeninas. (...) Estos nios tienen a menudo un deseo compulsivo de participar en

los juegos y pasatiempos de las nias. Las muecas suelen ser el juguete favorito y

las nias son regularmente el compaero de juegos preferido. Cuando juegan a

paps y mams tienden a adoptar tpicamente el papel de mujer. Por lo general,

evitan los juegos deportivos o violentos.77

Quiz en la definicin anterior sea donde ms claramente aparecen algunos de los

supuestos de la psiquiatra con respecto a la sexualidad y al gnero. No podemos negar que

en varias partes de los manuales se hace mencin, de diferentes formas, a la importancia de

75
Idem, p.276.
76
Idem, p.277.
77
Idem, p.278. Comillas y parntesis en el original.

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la cultura en dichos aspectos, sin embargo, esto parece ser un discurso que no se acta, pues

es obvio que parten de una idea del gnero como si de algo natural, o biolgico, se tratara.

Qu otra cosa es sino su sentido normal de masculinidad o femineidad, asumir que no es

normal que una nia juegue con nios y guste de los deportes, o que un nio prefiera la

compaa de nias y no experimente con juegos deportivos? Tales nociones contribuyen en

la reproduccin de estereotipos ortodoxos que, entre otras cosas, construyen una divisin

entre las personas y los lugares, domstico y pblico, que pueden habitar.

Para profundizar un poco ms en lo anterior, tenemos los detalles que el mismo documento

da de los factores predisponentes de dicho trastorno, entre los cuales est una relacin:

(...) excesivamente estrecha, intensa, desorbitada y prolongada entre el nio y la

madre y la ausencia relativa del padre durante los primeros aos de la vida (...) Las

hembras que despus presentan este trastorno tienen madres que aparentemente no

estaban disponibles psicolgica o fsicamente en las primeras edades (...)78

Finalmente, sealar que el nombre de este trastorno, ms las descripciones que se hacen de

l, pueden querer indicar que se logra corregir si se hace a tiempo. O sea, que la

formulacin de este trastorno tendra como uno de sus propsitos poner sobre aviso a las

madres, los padres o personas adultas que rodean a los nios y las nias para que noten y

acten, en caso de ser necesario, sobre este problema.

Dediqumonos ahora a las denominadas parafilias:


Los trastornos de esta subclase se definen por el hecho de que la imaginacin o los
actos inusuales o extravagantes son necesarios para la excitacin sexual. (...) En
otras clasificaciones estos trastornos se conocen con el nombre de desviaciones

78
Idem, p.279.

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sexuales. El trmino parafilia es preferible porque subraya correctamente que la


desviacin (para) se encuentra en aquello por lo que el individuo se siente atrado
(filia).79 (281. parntesis original)
Agregan que lo frecuente es que la pareja no est de acuerdo con estos actos paraflicos,
que en esos casos las parafilias pueden tener significacin legal y que:
Los individuos que presentan estas alteraciones tienden a no considerarse a s
mismos como enfermos y, por lo general, acuden a profesionales de la salud mental
slo cuando su conducta les ha llevado a conflictos con la sociedad.80
Una de las lneas que divide lo normal de lo anormal est trazada: aquellos actos que sean
infrecuentes o raros indican una zona de peligro sexual. Aunque es probable que el
verdadero criterio no sea cuantitativo, sino que ste sea una consecuencia. Es decir, si
alguna prctica ha sido construida como inadecuada, se puede asumir que es infrecuente.
Por ejemplo, es posible que aunque el bestialismo fuera practicado por mayoras, ello no
bastara para integrarlo dentro de la normalidad.
Tambin llama la atencin que, a diferencia de la homosexualidad egodistnica, en las
parafilias no se trata tanto de que las personas se sienten bien o mal con lo que hacen, ms
bien, el no sentirse mal es una caracterstica ms del trastorno. Finalmente, anotar otra
caracterstica descrita, la mayora de parejas no est de acuerdo con los actos paraflicos,
pero podemos suponer que de estarlo, no importara. Entonces ya no tendramos a un
paraflico sino a dos.
En sintomatologa asociada vuelven a repetir que estas personas suelen afirmar que su
conducta no les trae dificultades, sino que su problema es la reaccin de los dems.81
Agregan que la mayora de parafilias se da en hombres, aspecto que se observa tambin,
como veremos en la versin final de esta investigacin, en la lectura de expedientes.
Con respecto a otras parafilias debemos distinguir que su construccin incluye al menos un
aspecto en comn: que son generalmente crnicas, dicho de otra forma, que no se curan y
que quienes padecen dichos trastornos difcilmente los pueden controlar.

79
Idem, p. 281.
80
Ibidem.
81
Idem, p.282.

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As es, del fetichismo se afirma que si est establecido es crnico.82 Lo mismo de la


zoofilia, y de la pedofilia en cuyo caso afirman que, a pesar de tener un curso desconocido,
cuando se trata de pedofilia homosexual se hace crnica. Agregan que los pedfilos
homosexuales son detenidos el doble de veces que los pedfilos heterosexuales,83 aunque
sin ofrecer datos que lo confirmen. Si fuera cierto para algunos pases, habra que ver qu
querra decir eso, que los homosexuales son ms difciles de curar y por ello ms
reincidentes, que existe tolerancia social hacia los heterosexuales?
Al travestismo lo definen como el Varn heterosexual que se viste repetida y
persistentemente con ropas del sexo opuesto.84
Del Voyerismo tambin se afirma que tiende a ser crnico pero adems, en el diagnstico
diferencial, se afirma que: La actividad sexual normal a menudo incluye la obtencin de
excitacin sexual al observar la desnudez (...). Sin embargo, esto no ocurre con una pareja
inadvertida y adems slo suele ser un preludio para una actividad sexual posterior.85
Con lo cual se establece, no slo lo que es una actividad sexual normal, sino lo que es una
actividad sexual propiamente.86
Tambin el masoquismo y el sadismo sexual se definen como crnicos e incontrolables87 y
su caracterizacin no considera la voluntad de quien hace o se deja hacer como signo que
pudiera despatologizar. En el primer caso, dicen que puede ser diagnosticado a partir de un
slo acto masoquista, siendo uno de los criterios diagnsticos: El modo preferido de
producir excitacin sexual es el hecho de ser humillado (...)88 Cmo alguien puede ser
humillado voluntariamente? Desde qu lugar de poder estn hablando los psiquiatras de
modo que el hecho de la propia volunta no cuenta? Pero tomemos un pormenor de cmo se
construye el sadismo:

82
Idem, p.283.
83
Idem, p.286.
84
Idem, p.284. Por qu un hombre gay que se vista con ropa de mujer no puede ser travesti? O Por qu una
mujer no puede ser travesti?
85
Idem, p.288. nfasis en el original.
86
Para mayor entendimiento de lo que s sera una actividad sexual vase la definicin de disfunciones
psicosexuales, pgina 291, que se mantiene en todas las versiones del DSM, segn la cual el ciclo completo
de la respuesta sexual es: deseo, excitacin, orgasmo y resolucin.
87
Idem, p.288.
88
Idem, p.289.

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(...) debido a un aumento en la necesidad o una disminucin en la capacidad de


control, aumentan la gravedad de los actos sdicos a medida que pasa el tiempo o
durante periodos de estrs. Cuando el trastorno es grave estos individuos pueden
violar, torturar o matar a sus vctimas.89
El axioma de la negatividad sexual, que Rubin describe como aquel que asume lo sexual
como algo malo, peligroso e incontenible, es evidente en la cita anterior. El sdico pasa a
ser, por obra de una necesidad, no sabemos si instintiva, y de una dificultad de autocontrol,
un criminal. Aunque ms adelante aclaren que no puede inferirse que todos o la mayora de
violadores son sdicos sexuales, pareciera que la contigidad entre el crimen y el trastorno
se manifiesta. As, un trastornado puede ser un criminal, habra que ver si un criminal
puede ser un trastornado.
Pasemos a la categora que, a mi juicio, presenta ms dificultades en su anlisis debido a la
consideracin categrica del papel cultural, me refiero a la homosexualidad egodistnica,
descrita de la siguiente manera:
El rasgo esencial es el deseo de adquirir o aumentar la excitacin heterosexual, de
tal forma que puedan iniciarse o mantenerse relaciones heterosexuales y, al mismo
tiempo, una pauta mantenida de excitacin homosexual clara, que el individuo
manifiesta explcitamente como no querida y que es causa persistente de
malestar.90
Enseguida se aclara que no debe ubicarse en dicha categora a personas que slo
temporalmente desean cambiar debido a dificultades para adaptarse a su condicin. Y que
hay pruebas de que con el tiempo y la presencia de una subcultura homosexual, estas
personas se aceptan, al punto que es raro que se vuelvan heterosexuales. Sobre su
tratamiento aseguran: El grado en el cual la teraputica es capaz de disminuir la excitacin
homosexual, aumentar la heterosexual o ayudar a los homosexuales a quedar satisfechos
con su sexualidad, es tema de controversia.91

89
Idem, pgs.289-290.
90
Idem, p.296.
91
Idem, p.297.

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Es el apartado sobre factores predisponentes el que ms contradiccin presenta pues en ste


se da un papel protagnico a la cultura:
Puesto que la homosexualidad en s misma no se considera una enfermedad
mental, los factores que predisponen a la homosexualidad no se incluyen en esta
seccin. Los factores que predisponen a la homosexualidad egodistnica son
aquellas actitudes sociales negativas hacia la homosexualidad que han sido
internalizadas. Adems, los rasgos asociados con la heterosexualidad, tales como el
tener hijos y una vida familiar aprobada socialmente, pueden ser considerados como
deseables e incompatibles con una pauta de excitacin homosexual.92
Unido a ello, se aclara que la homosexualidad egodistnica no es un trastorno mental.93 Y
que no debe tomarse como tal: el posible malestar derivado del conflicto entre el
homosexual y la sociedad94
La caracterizacin de la homosexualidad egodistnica, segn creo, es la ms polticamente
correcta de todas las definiciones del DSM, debido quiz al hecho de que se corresponde
con un tema delicado y fresco en la mente de los psiquiatras: la discusin de si la
homosexualidad es o no una enfermedad. Sin embargo, las citas anteriores revelan una
contradiccin y ambigedad: por un lado se reconoce la relacin estrecha entre la
homosexualidad egodistnica y el rechazo cultural al homosexual, y por otro se dice que
aqulla no es el malestar producido por dicho rechazo, probablemente porque se espera que
el homosexual se adapte en un tiempo dado a dicha dificultad. Si la homosexualidad
egodistnica no es un trastorno, ni es un malestar producto de la discriminacin social
entonces, qu es?
Ya para terminar con este versin del DSM, sealar que en trastornos psicosexuales no
clasificados en otros apartados se incluye, entre otro, la confusin respecto a la orientacin
sexual favorita, la ninfomana y el donjuanismo.95 Con ello se seala la anormalidad de no
saber o decidir si se tendr sexo con hombres o con mujeres, y lo incorrecto de mantener

92
Ibidem.
93
Ibidem.
94
Ibidem.
95
Idem, p.298.

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una excesiva atencin en el sexo (recordemos que, por otro lado, no prestar suficiente
atencin al sexo tambin es patolgico).
Pasemos enseguida con las definiciones del DSM-III-R. En general, esta versin no vara
mucho sus enunciados con respecto a los trastornos sexuales, tal el caso de las parafilias,96
de la insistencia en que los pedfilos homosexuales son el doble que los heterosexuales y
de la cronicidad de estos trastornos97, por lo que me limitar a sealar especficamente las
diferencias entre uno y otro manual. La primera de ellas es que, en su versin revisada,
viene en el acpite de sintomatologa asociada una advertencia que no estaba en la versin
III:
El individuo con una o ms parafilias est selectivamente atento a ellas y busca la
imagen paraflica especfica. As, el individuo puede seleccionar su profesin o
incluso buscarse un hobby que le ponga en contacto con los estmulos deseados (por
ejemplo, vender zapatos o ropa interior femenina en el fetichismo, trabajar con
nios en la pedofilia o conducir una ambulancia en el sadismo sexual).
Selectivamente, el individuo puede contemplar, leer, comprar o coleccionar
fotografas, filmes y descripciones centradas en el tipo preferido de estmulo
paraflico. El estmulo preferido, incluso dentro de una parafilia particular, puede ser
altamente especfico, como por ejemplo un nio rubio de diez aos de edad, de
complexin ligera y delgado. La gente que no encuentra un compaero que
consienta en estas fantasas debe buscar los servicios de prostitutas o de otros
individuos que procuran servicios relacionados con la parafilia. (dominacin y
sumisin o lecciones de trasformismo) o puede llevar a cabo sus fantasas con
vctimas involuntarias.98
Con las advertencias de que los paraflicos pueden buscar actividades ldicas y laborales
para satisfacer su deseo y que pueden consumarlo forzando o pagando a otras personas, la
psiquiatra reafirma la criminalizacin que hace de estos deseos, de sus prcticas y de
quines les llevan a cabo.

96
American Psychiatric Association, DSM-III-R. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales.
Espaa (masson, s.a.) 1988. P.333.
97
Idem, p. 340.

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Otra diferencia es que en el DSM-III se afirma que la prevalencia de las parafilias es rara,
pero en su versin revisada lo corrigen:
Estos trastornos casi nunca se diagnostican en las instituciones clnicas generales.
Sin embargo, a juzgar por el gran mercado comercial de la pornografa paraflica,
as como de la parafernalia asociada con ella, la prevalencia de estos trastornos en la
comunidad se supone que debe ser mucho ms alta que el que indican las
estadsticas de las instituciones clnicas. Debido a la naturaleza altamente repetitiva
de la conducta paraflica existe un gran porcentaje de poblacin que puede haber
sido vctima de los individuos que padecen parafilias.99
Finalmente, y con respecto al fetichismo transvestista, se describe como la necesidad sexual
de vestirse con ropas del sexo contrario, masturbarse e imaginar que otros hombres gustan
de l como si fuera mujer y que el trastorno ha sido descrito solo en hombres
heterosexuales.100 Adems, se establece el perodo de 6 meses de sntomas como uno de los
criterios para el diagnstico.
Revisemos ahora el DSM-IV. Esta nuevo nmero conserva muchsimas similitudes con el

precedente, incluyendo la idea de que los paraflicos buscan sus diversiones y trabajos

dependiendo de su parafilia, y que los pedfilos homosexuales son el doble que los

pedfilos heterosexuales. Pero agregan un nuevo apartado, denominado hallazgos de

laboratorio, en el cual, con respecto a las parafilias anotan:

La pletismografa peneana se ha usado en los centros de investigacin para la


evaluacin de los diferentes tipos de parafilia; con ella se intenta una medicin de la
excitacin sexual del individuo en respuesta a estmulos visuales y auditivos. La
fiabilidad y la validez de este procedimiento en la prctica no han sido del todo

98
Idem, p.335.
99
Idem, pgs.335-336.
100
Idem, p.344.

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establecidas, y la experiencia clnica sugiere que los individuos pueden simular la


respuesta mediante la manipulacin de imgenes mentales.101
Otro apartado nuevo que presenta este manual es el de sntomas dependientes de la cultura,
la edad y el sexo, que para el caso de las parafilias advierte que su diagnstico,
considerando las diferentes culturas y religiones, es dificultoso porque la idea de desviacin
no es uniforme. Agregan que salvo el masoquismo sexual, en el que predominan los
diagnsticos en mujeres, las otras parafilias son exclusivamente prcticas de hombres.102
En la caracterizacin de la nueva categora, trastornos de la identidad sexual, se afirma que

la persona tiene que presentar una identificacin persistente con el otro sexo y que incluye

deseo de ser o creer que se es del otro sexo:

Esta identificacin con el otro sexo no es nicamente el deseo de obtener las


supuestas ventajas relacionadas con las costumbres culturales. Deben existir
tambin pruebas de malestar persistente por el sexo asignado o un sentido de
inadecuacin en el papel de su sexo. (...) En los nios, el hecho de identificarse con
el otro sexo se manifiesta por una marcada preocupacin por las actividades
femeninas tradicionales; pueden preferir vestirse con ropa de nia o mujer, pueden
confeccionarla ellos mismos a partir de material disponible, cuando no poseen ropa
femenina. A menudo se usan toallas, delantales, pauelos de cuello para representar
faldas o vestidos largos. Existe una atraccin fuerte hacia los juegos y los
pasatiempos tpicos de las nias. Les gusta especialmente jugar a pap y mam,
dibujar chicas y princesas bonitas, y mirar la televisin o los vdeos de sus dolos
femeninos favoritos. A menudo, sus juguetes son las muecas (como Barbie), y las
nias constituyen sus compaeros. (...) Evitan los juegos violentos, los deportes
competitivos y muestran escaso inters por los coches, camiones u otros juguetes no
violentos, pero tpicos de nios. (...) Las nias con trastornos de la identidad sexual
muestran reacciones negativas intensas hacia los intentos por parte de los padres de

101
American Psychiatric Association, DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales.
Espaa (masson, s.a.) 1995. P.537.
102
Ibidem.

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ponerles ropa femenina o cualquier otra prenda de mujer. (...) Prefieren la ropa de
nio y el pelo corto; a menudo la gente desconocida les confunde con nios, y piden
que se les llame por un nombre de nio. Sus hroes de fantasa son muy a menudo
personajes masculinos fuertes, como Batman o Superman.103
Los ejemplos que se dan en este manual, para ejemplificar los trastornos de la identidad
sexual, no parecen distanciarse mucho del sentido comn desde el cual se establece cmo
son las mujeres y cmo son los hombres.
Al argumentar cmo estas personas suelen ser discriminadas por la sociedad, sealan como
posibles consecuencias de ello, el que algunos se dediquen a la prostitucin con el
consabido riesgo de ser contagiados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)104,
reforzando con ello la relacin entre algunos trastornos sexuales y la delictividad,
agregndole un integrante ms, el sida, construido por la cultura contempornea como la
enfermedad sexual por excelencia.
La psiquiatra en vez de cuestionar los estereotipos y mitos que esa cultura discriminadora

produce, los acepta como naturales. Esto es, por ejemplo, asumir veladamente la

legitimidad de un papel sexual diferenciado para hombres y otro para mujeres. Porque

aunque en el diagnstico diferenciado anoten que Al comportamiento de los nios que no

se corresponde con el estereotipo cultural de masculinidad o femineidad no debe

asignrsele el diagnstico de este trastorno a no ser que se d todo el sndrome, con

malestar y deterioro,105 es difcil pensar que una nia o un nio disconforme con el papel

de gnero no cumpla con los otros criterios, incluyendo el malestar.

Ntese, adems, el parecido que tiene esta descripcin de trastornos de la identidad sexual,
con la que se hace en el DSM-III para el trastorno de la identidad sexual en la infancia, que
en el DSM-III-R desaparece, para emerger en el IV de manera ampliada: ahora no son slo

103
Idem, pgs.545-546.
104
Idem, p.545.
105
Idem, p.549.

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las nias y los nios quienes pueden tener un trastorno de este tipo, tambin las personas
adultas. Segn mi opinin, ampliar este trastorno a cualquier edad le permite a la psiquiatra
continuar patologizando deseos, actitudes y prcticas largamente asociadas a gays y
lesbianas, pero ahora con otros nombres. No deja de ser indicativo de ello, adems, el
sealamiento que hacen de que tres cuartas partes de los nios con historia de este trastorno
afirman ser homosexuales o bisexuales.106 Con esto no quiero dar a entender que la
psiquiatra sexual se ocupe solamente de lesbianas, bisexuales y gays, como vimos antes,
sin duda regula tambin la vida sexual de las personas que se asumen como heterosexuales.
Finalmente, echemos un vistazo al DSM-IV-TR. Aunque esta versin es muy semejante a
la anterior, tambin tiene algunas diferencias, entre las cuales resaltan, por ejemplo, que en
esta versin revisada se define lo que se entiende por identidad sexual (autopercepcin
como mujer o como hombre), disforia sexual (malestar con el sexo asignado) y orientacin
sexual (atraccin ertica hacia mujeres, hombres o ambos)107 Tambin se incluye una nota,
relacionada con el trastorno sexual no especificado, que advierte las diferencias culturales
de lo que puede ser considerado desviado, funcin sexual y papel sexual, a pesar de lo cual,
el mismo manual parece partir de un criterio universal que no incluye la especificidad de
las culturas. Pienso que su atencin en lo cultural es un comentario que no se traduce en las
categoras y los anlisis que de ellas se hacen.
En lo dems, esta versin conserva lo que he comentado arriba para el DSM IV.
Cuadro N 2
Trastornos sexuales relacionados con identidades y prcticas sexuales incluidos en los
DSM III, III-R, IV y IV-TR de la APN
DSM-III (1980)108 DSM-III-R (1987)109

Trastornos de la identidad sexual: Trastornos sexuales: parafilias:


Transexualismo Exhibicionismo

106
Idem, p.548.
107
American Psychiatric Association, DSM-IV-TR. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos
mentales. Espaa (masson, s.a.) 2003. P.599.
108
American Psychiatric Association, DSM-III. Manual...
109
American Psychiatric Association, DSM-III-R. Manual...

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Trastorno de la identidad sexual en la Fetichismo


infancia Frotteurismo
Trastorno de la identidad sexual atpico Pedofilia
Parafilias: Masoquismo sexual
Fetichismo Sadismo sexual
Travestismo Fetichismo transvestista
Zoofilia Voyeurismo
Pedofilia Parafilias no especificadas: (escatologa
Exhibicionismo
telefnica, necrofilia, parcialismo, zoofilia,
Voyerismo
coprofilia, klismafilia, urofilia)
Masoquismo sexual
Sadismo sexual Otros trastornos sexuales:
Parafilias atpicas: (coprofilia, frotacin, Trastornos sexuales no especificados:
clismafilia, misofilia, necrofilia, (sentimientos de inadecuacin con el cuerpo,
escatologa telefnica, urofilia) malestar con la propia orientacin sexual, etc.)
Otros trastornos psicosexuales:
homosexualidad egodistnica
Trastornos psicosexuales no clasificados:

(confusin respecto a la orientacin

sexual preferida, donjuanismo,

ninfomana, etc.)
DSM-IV (1994)110 DSM-IV-TR (2000)111

Trastornos sexuales: Parafilias: Trastornos sexuales: Parafilias:


Exhibicionismo Exhibicionismo
Fetichismo Fetichismo

110
American Psychiatric Association, DSM-IV. Manual...
111
American Psychiatric Association, DSM-IV-TR. Manual...

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Frotteurismo Frotteurismo
Pedofilia Pedofilia
Masoquismo sexual Masoquismo sexual
Sadismo sexual Sadismo sexual
Fetichismo transvestista Fetichismo transvestista
Voyeurismo Voyeurismo
Parafilias no especificadas: (escatologa Parafilias no especificadas: (escatologa

telefnica, necrofilia, parcialismo, telefnica, necrofilia, parcialismo, zoofilia,

zoofilia, coprofilia, clismafilia, urofilia) coprofilia, clismafilia, urofilia)

Trastornos de la identidad sexual: Trastornos de la identidad sexual:


Trastorno de la identidad sexual Trastorno de la identidad sexual
Trastorno de la identidad sexual no Trastorno de la identidad sexual no
especificado especificado
Trastorno sexual no especificado Trastorno sexual no especificado
Trastorno sexual no especificado

EL SEXO DE LA PSIQUIATRIA

A manera de conclusiones y segn el objetivo de este avance, desarrollo en este espacio


algunas representaciones de la sexualidad presentes en el discurso psiquitrico,
especficamente en los documentos Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos
Mentales (DSM) de la American Psychiatric Association (APN) y la Clasificacin
Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE) de
la Organizacin Mundial de Salud (OMS), considerando las versiones en uso desde 1978
hasta el presente.

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Antes de empezar, slo para poner en contexto algo que pudiera parecer una contradiccin,
deseo mencionar el hecho de que la psiquiatra se dedica a enfermedades o trastornos cuya
causa (y curacin?) es, en general, desconocida.112
Vayamos enseguida con las conclusiones de este trabajo. La primera es que los manuales o
guas de clasificacin de trastornos mentales, an sabiendo que son producto de
investigaciones y experiencias profesionales con carcter cientfico, reflejan tambin la
forma de interpretar el mundo, los valores, prejuicios y mitos de quienes los escriben. Estos
documentos no son neutrales, de ninguna manera, sino que se corresponden a ciertas
representaciones de lo que es y lo que no es una sexualidad normal o saludable. Presentan,
por tanto, una manera de ver el mundo desde un lugar de poder simblico que facilita la
aceptacin y naturalizacin de dichos discursos.
La segunda, es que existe una relacin entre la psiquiatra e instituciones religiosas,
educativas y legales, que incluye, aunque no solamente, ciertas coincidencias.
La tercera, es que la psiquiatra, a pesar de mostrar cierta flexibilidad moral al descartar a la
homosexualidad como trastorno y al mencionar con cierta insistencia a la cultura, ha venido
teniendo una actitud cada vez ms rgida, dada sobre todo en la construccin de parafilias,
con respecto a la sexualidad, en el sentido de lo que se puede ser y hacer, cundo, cmo y
con quin serlo o hacerlo.
El cuarto, es que cuando la psiquiatra se desdijo, aclarando que la homosexualidad no era
un trastorno, continu actuando dicho principio al crear la figura del homosexual
egodistnico y al clasificar sentimientos y prcticas asociadas desde el sentido comn con
la homosexualidad.
El ltimo argumento es que, a partir de las condiciones anteriores, la psiquiatra ha
contribuido con la produccin y reproduccin de un orden sexual donde la diversidad

112
Consltese por ejemplo: American Psychiatric Association, DSM-III. Manual...P, 9; DSM-III-RP, xxviii;
Organizacin Mundial de la Salud, Trastornos mentales: glosario ..., p 1; y en cierto modo: Organizacin
Mundial de la Salud, Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades... p, 24.

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sexual es sealada como patolgica113 y en el cual se imponte un sexo bsicamente


heterosexual, afectivo y reproductor.

La corporacin psiquitrica
Para empezar, quisiera recordar la afirmacin de van Dijk en el sentido de que la gente usa
el lenguaje desde el lugar que le otorga ser integrante de determinadas profesiones,
comunidades y diversas categoras sociales que se combinan complejamente entre s y con
marcos institucionales, pblicos, privados, etc.114 Todo esto dentro de un contexto en el
cual: (...) las personas adaptan lo que dicen cmo lo dicen y cmo interpretan lo que
otros dicen- a algunos de sus roles e identidades, y a los papeles de otros participantes.115
La construccin de discursos, en el caso de los manuales psiquitricos, est a cargo de
quienes integran el comit elaborador de los manuales, y dentro de ste por los diferentes
grupos de trabajo (en el caso de los DSM), y por los participantes en la Conferencia
Internacional donde se dan las revisiones (en los CIE). Esta personas estn ah en calidad de
hombres, mujeres, de heterosexuales, gays, lesbianas, de psiquiatras, de creyentes o no, etc.
Esto es, y aunque suene obvio, los manuales no han sido escritos por pacientes, no han
sido elaborados por aquellas personas, no por lo menos en calidad de tales pblicamente,
que se identifican con las identidades y prcticas de las cuales hablan los manuales como si
de trastornos se tratara. Entonces, no es factible que las representaciones que estos
documentos contribuyen a crear y a reproducir se correspondan con los intereses de estas
personas sino ms bien con los de quienes representan los hacedores del manual.
Quienes hacen los manuales tienen lo que van Dijk llama acceso especial a actos de

habla particulares 116, son los expertos en el tema de la sexualidad, tienen los recursos

mdicos que les confiere el poder simblico de construir una realidad dada. Los

113
Esto a pesar de que existe una posicin oficial en el sentido de que el comportamiento desviado en
trminos sexuales, polticos o religiosos, no es un trastorno mental. American Psychiatric Association, DSM-
IV. Manual...P, xxi.
114
Van Dijk, Teun A. El discurso como interaccin en la sociedad. En: Teun A. van Dijk (comp) El
Discurso como Interaccin Social. Espaa (gedisa) 2000, p. 22.
115
Idem, p. 33.
116
Idem, p. 41.

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pacientes tienen pocas posibilidades, lo cual no quiere decir que no las tengan, de influir

sobre las decisiones de qu identidades o prcticas se incluyen o retiran de los manuales.

Tienen poca posibilidad de decir cmo son representados en ellos. Son los psiquiatras los

que, parafraseando a van Dijk, definen el orden del da.117

Habra que preguntarse cmo la psiquiatra establece los datos clnicos que le permiten
llegar a las conclusiones a las que llega118.

Relaciones institucionales

Otro aspecto al que deseo referirme, aunque de manera breve, es la existencia de una
relacin, no exenta de contradicciones, entre las representaciones alrededor de la sexualidad
presentes en la psiquiatra, el sistema educativo, la moral catlica (y en general las
religiones), algunas agrupaciones por la diversidad sexual, y la legislacin del pas.119
En trminos generales, dichas instituciones comparten una representacin del sexo que

niega legitimidad a la diversidad, al tiempo que reconoce simblicamente un lugar a

identidades, deseos y prcticas tradicionales.

Con la Iglesia Catlica, por ejemplo, se comparte la idea de que los paraflicos buscan
oficios o profesiones para satisfacer su deseo, que ciertos trastornos sexuales estn
asociados etiolgicamente a juegos, ropas, o relaciones sostenidas con padres ausentes,
madres sobreprotectoras, etc120.

117
Idem, p. 47.
118
Por mencionar otra discusin, para nada ausente dentro de la misma psiquiatra, considrense los conflictos
de inters al interior de esta disciplina, relacionados por ejemplo con la industria farmacutica que puede
lucrar con la existencia de determinados trastornos o con algunos resultados de investigaciones cientficas. Es
notable el hecho de que la mayora de tratados de psiquiatra son auspiciados por compaas farmacuticas
que incluyen en sus productos medicamentos psiquitricos. Un pequeo pero recin publicado trabajo que
aborda el tema puede leerse en: Lolas, Fernando. La psiquiatra actual y los conflictos de inters. En:
INTERPSIQUIS. 2006. http://www.interpsiquis.com
119
Este tema se ha desarrollado en otro captulo de la tesis.
120
Pueden consultarse por ejemplo las guas sexuales denominadas Aprendiendo a querer publicadas por la
Alianza Latinoamericana para la Familia.

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Tambin se da una relacin con lo legal, notable por ejemplo, en aquellos casos en los

cuales ciertas prcticas sexuales son tanto un trastorno como una contravencin,

dndose un proceso que de alguna forma criminaliza el trastorno y a quien lo tiene y/o

patologiza al crimen y al criminal.121 Esto es importante sobre todo si consideramos que

la psiquiatra ha querido cuidarse de no clasificar a los individuos, sino a sus trastornos

y de no homogeneizar a personas con un mismo trastorno.122 Y que , a partir del DSM-

IV, el manual incluye una advertencia que podra interpretarse como un distanciamiento

de lo penal.123

La preocupacin por el sexo obvia en los manuales, tambin est presente en algunos
agrupaciones civiles que reivindican el derecho a la diversidad y en algunas polticas
educativas, slo que en el caso de estos ltimos, y por diferentes motivos, como una
necesidad de educar en lo que ms o menos se ha llamado una sexualidad saludable. Detrs
del deseo de educar, puede estar una necesidad de regular la sexualidad.
En sntesis, y dado que algunas prcticas sexuales en psiquiatra son trastornos, en el
Cdigo Penal, contravenciones, en el Catecismo, pecado, y en el MEP, desviaciones, surge
la pregunta de qu es una persona fetichista, masoquista, travestida, exhibicionista o
pedfila, etc. Es loca? Pecadora? Delincuente? Desviada social?

121
En otro captulo de la tesis se ver como la relacin de entre la psiquiatra y la legalidad es tambin de
competencia e imposicin.
122
Vase por ejemplo: American Psychiatric Association, DSM-III. Manual...P, 9; American Psychiatric
Association, DSM-IV. Manual...P, xxi.
123
La inclusin de categoras diagnsticas como la ludopata o la pedofilia responde a objetivos clnicos y
de investigacin, y su formulacin no implica que cumplan los criterios legales o no mdicos ajenos a lo
que constituye incapacidad, trastorno o enfermedad mental. Las consideraciones clnicas y cientficas
usadas para categorizar estas alteraciones como trastornos mentales pueden ser irrelevantes a la hora de
pronunciarse sobre temas legales, como responsabilidad individual, intencionalidad o competencia.
American Psychiatric Association, DSM-IV. Manual...Advertencia, sp. Tambin American Psychiatric
Association, DSM-IV-TR. Manual...P, xxxi y xxxv.

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El sexo proscrito

El aumento en el nmero de trastornos sexuales, as como los cambios en los criterios


diagnsticos, las definiciones, el lugar de ubicacin, la creacin de subcategoras, etc. que
puede observarse en los manuales de la APN y de la OMS, no es un detalle en trminos
cuantitativos, habla de la importancia que el sexo tiene para la psiquiatra y de los recursos
temporales, econmicos y personales que dedica a observar, analizar, describir y clasificar
la sexualidad.124
Sugiero que la disminucin en el nmero de categoras, le ha permitido a la psiquiatra
convertir casi todo comportamiento sexual, incluido en su lista, en una parafilia. La
parafilia, a final de cuentas, no es ms que sinnimo de desviacin o perversin sexual,
definicin flexible y arbitraria, suficientemente amplia como para contener casi cualquier
cosa que no sea popular cultural o mdicamente. El exhibicionismo, el fetichismo, el
frotteurismo, la pedofilia o el masoquismo sexual, nos demuestran que, al ubicar alguna
identidad o prctica como parafilia, se est estableciendo, como dice Weeks citando a
Plummer las restricciones de quin y las restricciones de cmo se debe tener sexo: con
quin, dnde, con qu y cmo se lo puede hacer. El uso de la categora parafilia permite a
la psiquiatra mantener en la anormalidad, en la ilegitimidad simblica, todo aquello que se
salga de la moral sexual que respalda. Permite incluso archivar dentro de la anormalidad,
no ya a la homosexualidad con ese nombre, pero s a muchas de las prcticas largamente
asociadas con sta. Puede pensarse que la parafilia es un subterfugio til que de alguna
forma conserva a los homosexuales en su lugar.
La invencin de las parafilias125 le ha permitido a la psiquiatra, parafraseando a Foucault,
reubicar aquello de lo que no se habla al orden de las cosas que se contabilizan. Y en ese

124
En otro captulo veremos como esto es interpretado por algunos profesionales del Hospital Nacional
Psiquitrico como una liberacin para algunas personas que, ante el detalle del diagnstico, son excluidas de
l. No coincido con ello, creo que al existir tantas categoras, casi cualquier puede entrar en una de ellas. En
todo caso, existe tambin una preocupacin por los derechos humanos de las personas diagnosticadas con
alguna enfermedad o algn trastorno sexual que, por ejemplo, puede verse en Caja Costarricense de Seguro
Social, Anlisis sectorial de salud. Costa Rica (CCSS) 2002, p. 510.
125
En los DSM el trmino surge en el III, el II hablaba de desviaciones sexuales.

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acto, hace uso de un poder que le posibilita segregar o deslegitimar no slo algunas
identidades y prcticas sexuales sino tambin a algunas personas.

La exoneracin de los homosexuales

La exclusin de la homosexualidad de las listas de enfermedades se vio acompaada de una


mayor jearquizacin sexual, incluidas las parafilias y, por un periodo, la homosexualidad
egodistnica.
La homosexualidad egodistnica as llamada en el DSM-III y sustituida a partir del DSM-
III-R y hasta la fecha por un trastorno sexual no especificado que consiste en un malestar
fuerte y permanente con la orientacin sexual propia- o la orientacin sexual egodistnica -
en el caso del CIE-10 vigente an-, significa que algo no marcha bien, si una persona que
elige un objeto amoroso del mismo sexo, no se encuentra satisfecha y tranquila con ello.
Lo interesante es que, aunque la psiquiatra s considera el contexto cultural en que estas
personas viven, por ejemplo cuando incluye como un factor predisponente las actitudes
sociales negativas hacia la homosexualidad, deja sin nombrar el problema de que la
sociedad es incapaz de simbolizar la homosexualidad como una posibilidad ms. Con ello
niega el problema que representa el irrespeto y la intolerancia cultural hacia la diversidad
sexual, y convierte este problema poltico en uno individual. Con la homosexualidad
egodistnica, el homosexual vuelve a ser esa especie de la que habl Foucault.

El orden del da

La psiquiatra tiene la posibilidad de decidir qu es lo correcto en trminos sexuales no slo


para el grupo que representa sino para la sociedad en general. Uno de los mecanismos que
usa para ello es lo que van Dijk denomina el cuadrado ideolgico, que consiste en
presentar a los otros en forma negativa y al grupo de pertenencia de manera positiva
haciendo, como dice el escritor, (...) nfasis en nuestras buenas acciones y en sus malas
cosas (...)126 La disposicin sexual tcitamente normalizada en los manuales se

126
Van Dijk, Teun. El discurso... p. 61.

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corresponde con lo bueno, los sentimientos y actuaciones que se salgan de ah, seran lo
malo.
Estas representaciones se construyen en un campo de poder, como dira Bordieu, que
incluye los hospitales psiquitricos y a la profesin. En ese sentido, los manuales son,
parafraseando a van Dijk, acciones de ndole poltica127 que buscan justificar un orden
sexual, la institucionalidad de los hospitales psiquitricos y el ejercicio mismo de la
profesin. Se espera que tanto los psiquiatras como los otros profesionales que participan
en el abordaje psiquitrico, hablen como representantes que son, para el caso de esta
investigacin en particular, de esta institucin que se llama el Hospital Nacional
Psiquitrico, aunque ello no niega las disensiones que tambin, aunque de manera no oficial
y con carcter ms personal, se dan al interior de este centro hospitalario128.
Este orden psiquitrico, reproduce, ms o menos, los axiomas del pensamiento sexual
descritos por Rubin: toma el sexo como algo natural, bsicamente incontrolable y peligroso,
da mucha importancia al sexo y a las consecuencias que pueda tener, clasifica
jerrquicamente el sexo, promueve como deseable el establecimiento de fronteras entre los
deseos y las prcticas buenas y las malas, y ve en la variedad sexual algo necesariamente
indeseable.
Tanto en la CIE 9 como en la 10, as como en los DSM del III al IV-TR, tal como lo afirm
Rubin en 1989, cuando estaba el DSM-III-R vigente, el sexo promovido por la psiquiatra
puede resumirse como sigue: que sea entre dos personas, ojal entre hombre y mujer,
dentro de una relacin de pareja, entre personas de edades parecidas, que incluya afecto o
amor, que por lo general slo incluya los cuerpos desnudos (esto es, sin ver pornografa, sin
zapatos, ni ltigos, etc.), donde no intervenga ningn intercambio comercial y en un lugar
donde nadie pueda ver ni or. Pero no slo se construye la norma, tambin la diferencia que,
como suele suceder, es presentada como algo inferior y amenazante para quienes eligen
estar dentro del modelo.

127
Idem, p.20.
128
Vase la discusin que sobre el discurso institucional plantean Drew, Paul y Marja-Leena Sorjonen.
Dilogo institucional. En: Teun van Dijk (comp.) El discurso..., pgs. 141-178.

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A este discurso sexual se puede aplicar algunos elementos que van Dijk y otros sealan
sobre el discurso y el racismo.129 Los autores proponen que los discursos racistas estn
compuestos al menos por seis estructuras de las que tomaremos cuatro por ser las ms
pertinentes para el caso de los manuales.
La primera estructura son los temas de los cuales se habla cuando se trata de los otros. En
el caso de los manuales analizados, ese otros est compuesto por las personas cuyas
identidades y prcticas sexuales estn fuera de la norma. Qu se dice acerca de ellas? Se
describe su comportamiento sexual (qu desean, qu hacen para obtenerlo, cmo piensan
acerca de su propio comportamiento), cules consecuencias puede tener (medicinales,
legales, familiares o socialmente), cmo se desarrolla (qu tan frecuente es, qu duracin
tiene), con qu otros aspectos se relaciona, cmo se explica. El tema del que se habla es el
tema de la patologa, con lo cual se contribuye en la creacin y reproduccin de
estereotipos acerca de las personas con deseos o vivencias sexuales diversas.
La segunda estructura es la semntica local, esto es, las implicaciones, presuposiciones,
coherencia y descripciones en lo que se dice. En esta investigacin, los hacedores de los
manuales psiquitricos parten de la presuposicin de que ciertas identidades y prcticas
sexuales son anormales basta con pensar en los nombres que se les ha dado -desviacin y
trastorno-, y que ello tiene como una de sus consecuencias un sentimiento de malestar para
quienes tienen algn trastorno y que pueden ser una molestia o peligro para el entorno
social. Adems, se afirma que la mayora de estos trastornos son hbitos que difcilmente
desaparecen. Esto se da no sin la contradiccin que los autores llaman negacin aparente,
que en nuestro caso se ve en el hecho de que se niega tcitamente la existencia de
discriminacin contra las personas salidas de la pauta sexual. Como vimos en algunas de
las citas de los manuales, existe un cuidado de no parecer discriminatorio con ninguna
poblacin aunque, sin duda, mucho de lo escriben refuerza dicha actitud en diversos
sectores de la sociedad. En este discurso psiquitrico tambin funciona lo que los autores
llaman concesin aparente, que estara representada por el acto de excluir a la

129
Van Dijk, Teun, Stella Ting-Toomey, Geneva Smitherman y Dense Troutman. Discurso, filiacin tnica,
cultura y racismo. En: Teun van Dijk (comp.) El discurso..., pgs. 213-262.

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homosexualidad de su lista de enfermedades, seguido de la incorporacin de trastornos que


de alguna forma le vuelven a convocar. Por ltimo, el mecanismo de transferencia,
ejemplificado con la dificultad por parte de la psiquiatra de hacer una lectura histrica de
la sexualidad, responsabilizando y psicologizando, en su lugar, a personas individuales y a
supuestos grupos especficos.
Como tercera estructura est el estilo, que incluye las palabras que se usan. En nuestro caso,
estn presentes palabras cuyo contenido moral, religioso o legal, disponen a la
descalificacin de las prcticas sexuales a las que hacen referencia. Enumero a
continuacin algunas palabras (a veces frases para su mejor comprensin) como ejemplos:
sufrimiento, humillacin, dificultades, malestar, deterioro (social, laboral o de otras reas),
(resultados) peligrosos, detenido, encarcelado, ofensas sexuales (hacia los nios), (actos)
criminales, delitos sexuales, sufren (esta) alteracin, (actividades sexuales) inusuales,
(consideran) inmorales, procesados (por) delitos sexuales, (sentimientos de) culpa,
vergenza, disfunciones sexuales, depresin, autolesiones, (si la gente encuentra que le
comportamiento sexual del individuo es) vergonzoso o repugnante, (no es raro que)
padezcan (ms de una parafilia), (pueden solicitar los servicios de) prostitutas, (pueden)
obligar (a sus) vctimas (a realizarlas en) contra de su voluntad, (muchas personas que)
sufren esta alteracin, (manifiestan intensos sentimientos de) culpa, vergenza y depresin,
(actividades sexuales) inusuales, (consideran) inmorales, disfunciones sexuales,
alteraciones de la personalidad, (nias) marimachos, (nios) afeminados, gravedad (de los
actos masoquistas), muerte, violar, torturar, matar, encadenado, atormentado, inadecuado.
Las palabras y frases usadas tienen varias implicaciones, por ejemplo, se habla de vctimas
realizando actos sexuales en contra de su voluntad, pero cuando se menciona la posibilidad
de consentimiento esto no es suficiente para que el acto deje de verse como un trastorno; al
usar trminos como detenido, encarcelado, delito, procesados, se establece una relacin
entre dicho trastorno y un supuesto contenido criminal; la presencia de voces como
padecer, sufrir, inmoral, inadecuacin, culpa, vergenza, repugnante, atormentado, apelan
a juicios morales y religiosos que hacen que un trastorno no slo sea anormal sino tambin
malo.

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Finalmente, tenemos la estructura de la argumentacin, que en nuestro caso parece consistir


en hacer ver la intencin cientfica (que incluye la revisin abundante de bibliografa, la
consulta a diversos expertos, la realizacin de investigaciones de laboratorio, etc.) del
discurso psiquitrico presente en los manuales, que le dara una autoridad incuestionable
para decidir lo correcto en trminos sexuales.
Quiero terminar este trabajo anotando que no se trata slo de que la psiquiatra, mediante el
capital que le otorga, entre otras cosas, el conocimiento mdico que tiene, construya e
intente imponer como normal un modelo sexual. Se trata sobre todo de que mediante el
ejercicio de lo que Bourdieu llam poder simblico, consigue que la mayora asuma como
deseable y normal esta interpretacin, promoviendo con ello prejuicios y exclusiones que se
traducen, en contradiccin con el mandato mdico de cuidar y servir a las personas, en
sufrimiento y enfermedad para ellas.

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