FILIACIN DE LA PERSONA

QUE SOLICITA CERTIFICADO

Applicants Information

Nombres ...
Names

Nacionalidad ..
Nationality

Lugar de Nacimiento..
Born at
Le
Fecha de Nacimiento. ft
Date of birth ha
nd
Pasaporte N
Passport N

Residencia actual ..
Actual residence

Ocupacin actual
Actual ocupation

Motivo del Certificado .

Certificate given for

Fecha de atencin
Date filled

Nombre y Firma del Identificado

M
. an
Applicant s signature o
Izq
uie
rda

POLICA NACIONAL DEL PER

DIRECCIN DE CRIMINALISTICA
DIVISIN DE IDENTIFICACIN CRIMINALISTICA

TOMA DE IMPRESIONES DIGITALES DE LA

PERSONA QUE SOLICITA EL CERTIFICADO

APPLICANT`S FINGERPRINTS
 Ri
gh
t
ha

Auricular
nd

Anular
Medio
~

Ma
no
Indice

De
rec
ha
Pulgar

NOTA: El recurrente autoriza a Don/Doa

....
con DNI N ., para que en su nombre tramite
y recepcione el Certificado correspondiente.

..
NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL OPERADOR
(FULL NAME AND OPERATOR`S SIGNATURE)