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Convenio cooperación “Fortalecimiento

sistemas sanitarios públicos-Salud sexual y


reproductiva” en Centroamérica (07-CO1-66)
 

La sala situacional como espacio de reflexión participativa

Jorge Irazola Jiménez

Medicus Mundi

I. Introducción:

Este taller pretende sobre todas las cosas abrir un espacio para que el personal de salud
de la red pública de Sololá pueda discutir sobre su cotidiana captura y análisis de la
información derivada de sus servicios y de la realidad de salud que describe a la
población de su cobertura; espacio que parte en su justificación de lo considerado una
certeza en el campo de la salud pública:
todo fenómeno ligado a la salud que no son recogidos por los sistemas de vigilancia
epidemiológica carecen de un análisis integral y , como consecuencia inmediata, sufre de
debilidades a la hora de plantear estrategias para su abordaje.

En este sentido los sistemas de información deben de partir de una esencia adaptativa a
los fenómenos que las sociedades y las políticas sanitarias , en un proceso combinado ,
por una parte, toma de consciencia o visibilidad colectiva de factores o causalidades
ligados a los fenómenos de salud y enfermedad y, por la otra , de definición de cambios
en las prioridades de los programas y servicios que le son propios a la red pública de
salud. Este aspecto se muestra claramente cuando analizamos la atención en salud
sexual y reproductiva , componente de la salud pública que por su complejidad analítica y
su dinamismo de abordaje ha sufrido enormes cambios en su comprensión y abordaje
desde los sistemas públicos de salud; en un proceso que ha implicado la integración
continuada de fenómenos interpretativos a los cuales se han tenido que adaptar los
modelos de atención sanitarios, en un corrimiento conceptual y metodológico que , en la
mayoría de ocasiones, no se acompañan de revisiones en el sistema de información que
articula la vigilancia epidemiológica entre los diferentes niveles de atención que describen
los sistemas sanitarios. Un ejemplo evidente de este hecho lo encontramos en la violencia
contra las mujeres, fenómeno visibilizado socialmente desde hace poco tiempo y que a la
fecha nos e ha concretado en combatir el tradicional ninguno que dicha violencia tiene
dentro del sistema de información sanitaria.

Si la información es vital y lo es porque nos permite tres cosas esenciales: analizar la


realidad, tomar decisiones para mejorarla y medir si estas decisiones han sido correctas
en un tiempo adecuado de medición tras haberlas realizado.
Este principio tiene una matización que justo explica la necesidad de apostar por la puesta
en marcha de salas situacionales en vez de mantenerse con un enfoque tradicional de la
epidemiología; la matización es justo la dificultad de llegar a tener una sola realidad
descriptiva de un fenómeno humano, como es el caso de los fenónemos de salud y
enfermedad. El filósofo Nietzsche decía: ¨no hay hechos sino interpretaciones¨, es decir,
la realidad es de acuerdo como la interpretamos, de tal manera que inevitablemente
adaptamos realidades a nuestros conocimientos de los fenómenos y a las posturas que
tenemos sobre los mismos. Si esto es así, entonces los números (la epidemiología
exclusivamente cuantitativa) no es suficiente para llegar a conocer toda la realidad porque
éstos no contemplan las percepciones y opiniones de quienes son cuantificados; las salas
situacionales invitan a construir la realidad desde los conocimientos de la diferentes
disciplinas ligadas a la salud (medicina, enfermería, personal comunitario…) y con una
población que deja de ser estadística para transformarse en agentes de cambio.

II. Dos posibles caminos a elegir:

La recogida y el análisis de la información son actividades esenciales de la salud pública,


en la que se ven implicado una gran cantidad de personas ( prácticamente todas aquellas
que prestan el servicio) , con un fuerte consumo de tiempo y recurso; todo este esfuerzo
se justifica desde la importancia vital que asume la información en aspectos gerenciales
claves como:

¾ la medición de alcances o compromisos de servicios

¾ La detección de riesgos a la salud

¾ La definición de estrategias ( como la priorización de atenciones o la focalización


de grupos de población) y presupuestos ( recursos)

¾ La detección de nuevas enfermedades o comportamientos anormales de las ya


conocidas

¾ Unificar estrategias y servicios entre los diferentes niveles de atención

Pero este análisis no tiene una receta única , como ha demostrado la dinámica de
los servicios sanitarios en el mundo, la visión de los fenómenos de la salud ( es
decir, como se interpreta la realidad) depende de cómo nos acercamos a ellos, de
cómo se quieren abordar; en el caso de la salud pública podemos diferenciar
dos grandes corrientes o paradigmas ligados a diferentes formas de ver los
fenómenos de salud y enfermedad y de cómo éstos deben medirse, estos dos
polos de interpretación los podemos denominar como, por una parte propios de la
epidemiologia tradicional y, por la otra, como fundamentado en una
epidemiología social: veamos algunas de sus principales diferencias
EPIDEMIOLOGÍA TRADICIONAL EPIDEMIOLOGÍA SOCIAL

La interpretación de datos corresponde La interpretación de datos también


a la epidemiología implica a equipos multidisciplinales de
los centros de salud y representantes
sociales

Cuantitativa Combina la información cuantitativa con


lo cualitativo

Sus fines son esencialmente ligados a Persigue la corresponsabilidad social


los servicios de salud en salud

La información suele canalizarse en Propone apertura de la información a


flujos cerrados . personal de salud y comunidad.

Busca estrategias aplicadas por los Persigue estrategias aplicadas por


servicios sanitarios servicios y comunidad

III Origen y antecedentes:

Muchas de las películas norteamericanas que hemos visto en nuestras vidas muestran
escenas en las que un grupo de militares de diferentes grados de autoridad, junto con lo
que se suponen son expertos (as) en diferentes asuntos y algunos personajes no
uniformados que parecen representar alguna forma de poder civil, analizan en una sala
llena de computadoras y pantallas con gráficos, algún tipo de situación, en esta sala los
guiones cinematográfico básicamente nos hacen ver que estas personas se dedican a
dos cosas esenciales: analizar la información y tomar decisiones articuladas ( en este
caso entre el poder militar y el civil); la imagen en su conjunto describe lo que fue el origen
militar del concepto de la sala situacional moderna que mantiene raíces esenciales
asociadas a lo que se considera una sala situacional en salud, especialmente por los fines
( recopilar y analizar información) y por su propuesta de articular la respuesta entre
diferentes actores ligados a su solución.

Cuáles serían las diferencias?

No será hasta la década de los 80 cuando se dan las primeras experiencias de salas
situacionales en los servicios de salud,efectivamente las salas de situación fueron
desarrolladas como ejercicio permanente en Nicaragua en todos los niveles desde las
Direcciones Municipales de Salud, las Direcciones departamentales (llamadas SILAIS)
hasta el nivel central (Ministerio de salud).En Perú se aplicó esta técnica , que luego se
consolidó de manera permanente, durante la epidemia de cólera de los años noventa.
En Centroamérica ya hay una larga experiencia con las salas de situación lo que ha
permitido evaluar su utilidad y también sus limitaciones. Su principal ventaja es la de
favorecer la cultura del análisis e interpretación de informaciones para la toma de
decisiones sustentadas y en tiempo útil.

Su principal limitación es la tendencia a la burocratización y por tanto a la sustitución de


los esfuerzos creativos por procedimientos rutinarios rituales con lo cual se corre el riesgo
de que se pierda su valor y atractivo para los tomadores de decisiones, muchas veces con
saturación de actividades y escaso margen de decisión ligado a presupuestos

III. Algunas definiciones de sala situacional:

Según la OMS-OPS “La Sala Situacional, es un espacio de trabajo matricial, en donde se


conjugan diferentes saberes para la identificación y estudio de situaciones de salud
coyunturales o no, el análisis de los factores que los determinan, las soluciones más
viables y factibles de acuerdo con el contexto local y el monitoreo y evaluación de los
resultados obtenidos después de la aplicación de las decisiones tomadas¨

Por situaciones de salud , la OPS no entiende, el análisis de daños o la evaluación de


riesgos, sino todo tipo de situación, empezando por las relacionadas con el análisis y
evaluación de las condiciones de vida de la población y su interacción con el proceso de
formulación de políticas y la fijación de prioridades pasando por la evaluación del impacto
en la población, y por supuesto, los asuntos relacionados con los recursos humanos, la
tecnología empleada, el financiamiento del sector, el proceso de reforma, la vulnerabilidad
a desastres naturales y muchas otras variables más.

En esta definición la OPS nos propone básicamente un espacio de cogestión social de la


información y toma de decisiones; la realidad de posibilidades (personal, nivel de
participación social que tiene el servicio de salud…) debe de establecer los límites de
fines de las salas, límites que en su fase inicial de conformación de la sala debe
concretarse en pasos graduales de avance en dichas funciones.

En otros documentos la OMS plantea una descripción que insiste en privilegiar la


participación social en el esfuerzo de análisis que la sala situacional propone:

¨La sala situacional es la instancia para la articulación entre la gerencia estratégica y la


coyuntura que facilita espacios para el análisis, toma de decisiones y la negociación y
concertación de los compromisos a ejecutar por los diferentes actores sociales
involucrados en la producción social de salud, en el ámbito local y su posterior
seguimiento y evaluación¨.

Pero al mismo tiempo no olvidan su fin estratégico dentro de los sistemas de salud:

¨…Si bien la sala situacional se debe interesar en todas las funciones, la mayor
responsabilidad de la sala situacional es la generación de inteligencia en salud.¨

El Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades de Atlanta describe a la sala


de situación de salud pública de una manera eminentemente operativa:
¨Es un espacio físico ó virtual donde la información de salud es analizada
sistemáticamente por un equipo de trabajo para caracterizar la situación de salud de una
población, especialmente durante situaciones de emergencia. La información es
presentada y difundida en diversos formatos como tablas, gráficos, mapas, documentos
técnicos o informes estratégicos, para tomar decisiones basadas en evidencias; de este
modo la Sala de situación se convierte en un instrumento para la gestión institucional, la
negociación política, la identificación de necesidades, la movilización de recursos y para la
monitorización y evaluación de las intervenciones en salud¨.

En el conjunto del concepto se presentan dos dimensiones ligadas a la puesta en marcha


de una sala situacional: Dado que el propósito fundamental es tomar decisiones
informadas a todos los niveles, una sala de situación no es sólo el ámbito donde el
sistema de vigilancia recopila, valida, procesa y analiza informaciones, sino que es un
espacio donde se construyen y enriquecen las interpretaciones con la apreciación de
otras perspectivas y en el cual se cumple la función de sustentar los procesos de decisión.

Tanto en su origen como en su esencia conceptual la sala situacional es una herramienta


ligada a los procesos de descentralización/ desconcentración de servicios de salud, por lo
que hace énfasis en dos aspectos operativos vitales:

a) Potencia el análisis de la situación de salud a nivel local y distrital, para la toma de


decisiones por parte de personal de niveles descentralizados del sistema sanitario
b) Persigue la articulación de los servicios locales con sus referencias de acuerdo a
niveles de atención , por eso insiste en la necesidad de un buen flujo en el
sistema de referencia y contrareferencias

IV. Objetivos y funciones de la sala situacional

Objetivos general ( OPS/OMS): Desarrollar una cultura de recopilación, análisis y uso de


la información que se origina en las entidades de salud, distritales, instituciones y
organizaciones comunitarias, mediante la generación de espacios virtuales y físicos que
permita la participación de actores institucionales, privados y comunitarios con el fin de
identificar inequidades en salud, sus determinantes y propender por acciones integrales a
través de la divulgación y puesta en escena de la situación de condiciones de vida y de
salud de cada localidad, articuladas con otros sectores, reorientando los servicios de
salud hacia un modo de atención y generando la movilización social hacia acciones que
contribuyan al mejoramiento de las condiciones de salud y de vida de la población, con
calidad y equidad.

Objetivos específicos ( extraído de una combinación bibliográfica ):

• Visibilizar las desigualdades e inequidades existentes entre grupos humanos,


especialmente los más pobres y vulnerables.

• Monitorear el comportamiento del desarrollo y alcance de metas y objetivos definidos


dentro de los servicios de salud.

• Orientar el ajuste de los planes operativos de los diferentes ámbitos y servicios


• Fortalecer la capacidad de anticipar las amenazas que puedan profundizar las
inequidades en salud pública y proponer las respuestas institucionales y sociales de
manera organizada frente a dichas amenazas.

• Construir una cultura de trabajo multidisciplinar dentro de los servicios de salud

• Tomar decisiones a nivel comunitario, sectorial y local que permitan contribuir


favorablemente a la situación de salud actual.

Usos y funciones de la sala situacional:

La sala situacional contempla un amplio listado de funciones ligadas a su naturaleza de


espacio interactivo . Es importante tener claro que estamos hablando de las funciones que
tendría una sala situacional en pleno funcionamiento, es decir, consolidada , con equipos
formados y en pleno desarrollo.

En este ideal la sala situacional puede tener los siguientes usos:

1.Contribuir en el conocimiento de la situación de salud a nivel local con la participación y


aportes de otros sectores y la comunidad.

2. Propiciar la realización de estudios sobre la situación de salud (análisis amplios para


definición de políticas, planes y proyectos o informes técnicos sobre problemas
prioritarios)

3. Monitorear y evaluar la situación de salud de grupos humanos y el impacto de


intervenciones, analizando las tendencias de los eventos de salud que se notifiquen y de
los factores de riesgo, detectando prontamente riesgos epidemiológicos endémicos o
pandémicos

4. Monitorizar las actividades de intervención frente al comportamiento las epidemias,


urgencias, desastres naturales u otros factores de riesgo.

5. Identificar necesidades de acción e investigación a desarrollar por los servicios de


salud, es decir, tomar decisiones en los servicios a partir de la información recopilada y
analizada..Ojo esta actividad implica también posibilidades de reorientaciones técnicas y
presupuestarias de parte del servicio de salud

6. Gestionar la organización de los servicios y articularlos con hospitales de referencia .


Implica esencialmente flujos adecuados del sistema de referencia y contrareferencia

7. Negociar políticas y movilización de recursos.

8. Difundir la información (posiciona a la institución)

9. Difusión de información/sociabilizarla a la comunidad en general.

10. Organizar por problema o necesidad en Salud, lo cual no excluye su orientación


integradora.

11. Avanzar en el trabajo transectorial


12. Transferir tecnología para el uso y análisis de la información a niveles comunitarios

13. Generación de indicadores básico

Es importante, si queremos consolidar las salas situacionales en cada distrito de la DAS


,partir del ejercicio de analizar , de manera autocrítica , cuáles de estas funciones
estamos realmente desarrollando …Trabajemos en grupos para analizarlo

V. Bases metodológicas para el desarrollo de una sala situacional:

Para la puesta en marcha de una sala situacional debemos de tener claro las tres fases
ligadas a la consolidación operativa de la sala , es decir:

Fase 1: Recolección de datos, tabulación, procesamiento, graficación y mapeo.

Fase 2: Análisis de datos, comparación, valoración de frecuencias y elaboración de


alternativas.

Fase 3: Valoración de problemas, valoración de intervenciones y toma de decisiones.

Previamente a estos momentos interactivos, se da una fase previa de construcción de


condiciones de viabilidad , fase que incluye esencialmente las siguientes actividades:

1. Conformación del equipo multidisciplinar responsable de la sala en cada distrito


de salud; este equipo puede estar conformado por tres o cuatro personas:
epidemiólogo (a), personal médico responsable delegado , personal de enfermería
delegado y personal comunitario delegado.

2. Definición de un espacio físico para la sala situacional, un lugar que presente los
instrumentos de medición y que permita encuentros de trabajo

3. Calendarización de periodicidad de encuentro del equipo para análisis de datos


internamente dentro de cada distrito de salud , es decir calendarizar el espacio de
manera que sea parte de las actividades de este equipo; implica necesariamente
voluntad política desde la gerencia central de la DAS y desde el propio Distrito de
salud; sin esta voluntad la discontinuidad es la gran amenaza. Lo normal es que
este equipo de cada distrito de salud se reúna mensualmente tras actualizar la
información epidemiológica.

4. Identificar actores sociales o comunitarios que potencialmente pueden participar


en un segundo momento de análisis de la información ( sala situacional
ampliada); una vez identificados se procede a integrar a estos actores a reuniones
de tomas de decisiones con el equipo interno del Distrito, estas reuniones, también
calendarizadas para el año, pueden ser de periodicidad semestral o trimestral. Los
actores invitados a formar parte del equipo de sala situacional deben de proceder
de tres dimensiones sociales:
• Comunidad: por ejemplo miembros de directivas comunitarias, COCODES,
comités de emergencia, comités de salud….
• , Instituciones prestadoras de salud en el ámbito local
• Instituciones locales de desarrollo: especialmente municipalidades, ONGD con
presencia estable y niveles adecuados de coordinación

El proceso lógico nos dice que a la hora de poner en marcha una sala situacional ,
hemos de empezar en primer lugar con consolidar la voluntad institucional dentro
de los servicios de salud, así como la conformación de un equipo interno dentro de
cada Distrito de salud, para , una vez establecido su funcionamiento, avanzar en la
conformación de la sala situacional ampliada a actores sociales; la pregunta clave
es:

¿En qué momento de desarrollo de la sala se encuentra cada Distrito de salud?

Funciones de equipo operativo de la sala situacional:

En estas funciones se incluyen acciones propias del equipo y además las que tienen que
ver con el funcionamiento y mantenimiento de la sala:

A. Incluir la programación de reuniones para análisis de sala situacional dentro del


cronograma de actividades de todas las personas del mismo equipo
B. Recibir los datos de los diferentes subsistemas de vigilancia, áreas de la
institución, diferentes instituciones y comunidad (datos cualitativos, cuantitativos,
resultados de desarrollo en ámbitos, participación social, indicadores de eventos
de interés de salud) y actualizar gráficos y cuadros de la sala situacional
C. Actualizar gráficos de tendencia según la información objeto de monitoreo.
D. Establecer reuniones mensuales para el proceso de análisis de datos.
E. Comparar los datos con períodos precedentes y equivalentes de otros años.
F. Graficar y mapear los datos respectivos por Localidad, Territorio Social,Barrio.
G. Analizar posibles causas y factores de riesgo, haciendo propuestas sistematizadas
y dirigidas al mismo Distrito y a la DAS
H. Apoyar medidas de intervención y alternativas de solución.
I. Apoyar la divulgación de la sala situacional.
J. Identificar actores sociales e integrarlos en la puesta en marcha de la sala
situacional ampliada.
K. Monitoreo general del proceso , con énfasis en la consolidación de la sala , tanto
en su versión interna dentro del Distrito de salud, como en su versión ampliada
con actores sociales
¿Cómo potenciar un análisis con los actores sociales ?

Para el desarrollo de este análisis hemos de contemplar dos componentes claves:

1. Metodologías o técnicas de reflexión participativa : a desarrollar de acuerdo a las


características del grupo con el cual se va a trabajar y sin perder de vista los fines de la
sala situacional ampliada, esto es: dar información real que la comunidad puede
desconocer y , sobretodo, discutir sobre causas , efectos y planteamientos resolutivos, de
tal manera que nazcan estrategias intersectoriales y comunitarias de trabajo. Esto
necesariamente implicará que:

La persona que conforman la sala situacional por parte del Distrito de salud deberán
promover la participación de todas las personas que están en la sala; buscando a partir
de las opiniones que aparezcan , acuerdos sobre cada tema tratado. Es importante
hacer siempre un acta de cada reunión que refleje claramente cuáles son estos acuerdos
estratégicos.

De esta manera los y las participantes tendrán información y opinión sobre los asuntos
que tratamos. No buscamos sólo que las personas se informe , también queremos que
nos informen ( acuérdense de que hemos concluido que la realidad depende de la
interpretación, por lo tanto estamos más cerca de verla cuando intercambiamos
interpretaciones).

Para el manejo de estas reuniones el equipo debe de manejar algunas metodologías que
permitan o favorezcan la participación de las personas y la recopilación de los insumos
resultantes. Existe una gran variedad de metodologías y técnicas para lograr este proceso
de interacción ( grupos focales, grupo delphi, lluvia de ideas, mapeo de riesgo,
combinación con conferencias o simposiums….) y dentro de Medicus Mundi se podría
facilitar un proceso de formación sobre el tema a los equipos finalmente responsables de
la sala situacional de cada Distrito de Salud.

2. Guías de análisis que permitan indagar los determinantes de la situación de salud.


VI. Requerimientos mínimos para desarrollar la sala situacional:

1. Voluntad política gerencial dentro de la DAS y en los distritos; la sala como


oportunidad y no como una burocratización.

2. Equipos multidisciplinares conformados y capacitados en la esencia de la


vigilancia epidemiológica .

3. Conformación de calendarización y procedimiento de la sala situacional del Distrito


de Salud

4. Validación de indicadores de la sala: territorio, ciclo vital, sexo, etnia,


aseguramiento, edad, nivel educativo, nivel socioeconómico, y otros.

5. Espacio para la sala situacional física: apertura y mínimo equipamiento de sala


situacional en cada Distrito de Salud

6. Identificación de actores sociales para la sala situacional ampliada

7. Estabilidad de los equipos responsables en Distrito y de las representaciones


ligadas a los actores sociales.

8. Evaluación y seguimiento a los compromisos que se adquieran en los


momentos de decisión de la sala situacional.

Cabe destacar que una sala situacional debe contar con una estructura de acuerdo al
nivel de complejidad y a los recursos disponibles del lugar donde se implemente, aunque
la idea es que no requiere de estructuras sofisticadas para garantizar su funcionamiento,
pues lo más importante es su funcionalidad, en este sentido estaríamos pensando en ,por
lo menos ,los siguientes insumos:

¾ Mesa de reuniones.
¾ Equipo de cómputo ( no imprescindible).
¾ Tablero o pizarrón
¾ Mapas de localidad.
¾ Libro de actas
¾ Gráficos y registros ligados al sistema de información
VII Seguimiento y evaluación:

De acuerdo al grado de evolución del proceso es responsabilidad de la subgerencia de


servicios y/o asesor de planeación la materialización de las decisiones tomadas en la sala
situacional.

Dentro del desarrollo de la sala situacional en la etapa de evaluación en la reunión de


retroalimentación institucional, además de presentar la propuesta, se debe evaluar el
ejercicio completo con metodologías como la matriz DOFA, que permita evidenciar los
aspectos fuertes y a fortalecer en el proceso de sala situacional.

VIII. El sistema de referencia y contrareferencia y su relación con la sala situacional

¾ A modo general el sistema de referencia y contrareferencia establece los flujos de


información entre los diferentes niveles de atención en que se organiza un sistema
de salud, es por lo tanto la esencia de la articulación del modelo de atención que
describe una red de servicios , abriendo el puente epidemiológico entre el nivel
primario , esencialmente preventivo y de detección y referencia de morbilidades
que requieren una atención basada en la especificidad y complejidad
( básicamente atención hospitalaria.

¾ Los problemas generales del sistema de información suelen generarse desde dos
grandes ámbitos:

a) Ausencia o escasez de contrareferencia desde el Hospital al sistema primario


de salud .
b) Escasez de referencia desde la vigilancia epidemiológica a nivel comunitaria
(promotores (as) de salud, comadronas, voluntariado..) en el interior del propio
centro de salud.

¾ La problemática del sistema de referencia incide básicamente a dos grandes


niveles:

• Imposibilita la certeza de diagnósticos, muchas veces básicamente clínicos,


en el nivel primario al no lograr confirmación de los mismos, ello a su vez
implica sesgos en la información epidemiológica que tiene la red primaria
de salud.
• Cortocircuitos y desacoplamiento de la información entre los niveles de
salud que conforman el sistema de salud, con presencia de casos con
diagnósticos diferentes, lo que implica diferentes incidencias y prevalencias
entre el primer y segundo nivel de atención

• Dificulta estrategias conjuntas de abordaje de las morbilidades dentro de


los modelos de salud, complicando detección rápidas de brotes y
endemias.
.
VIII Bibliografía

- Guía Operativa para la Implementación de la Sala de Situación de Salud en El


Salvador. Noviembre 2004. Ministerio de Salud/OPS
- Instrumento para la Vigilancia en la Salud Publica .Organización Panamericana de
la Salud, año 2004.
- Sala de Situaciones, Documento del Instituto Nacional Colombiano para la Salud,
año 2006
- Programa Especial para el Análisis de la Salud, Organización Panamericana de la
Salud , año 2004.
- La sala situacional como herramienta para el logro de equidad en salud Autor: Dra
Daniella Padrón Malpica. Publicado: 24/09/2009