RADICACION

Fecha: _____________________________ Hora: _______________________ No.: ________________________

Anexos: ____________________________ Folios: ______________________ Recibi: _____________________

Consejo Profesional
De Ingeniera Qumica de Colombia
SOLICITUD DE REGISTRO PROFESIONAL Y MATRICULA
(Escribir a Mquina o en Letra Imprenta)

Apellidos: ___________________________________________________________________
Nombres: ___________________________________________________________________
C.C. No.: _____________________ Expedida en: ____________________________________
Fecha de Nacimiento: ____________________________ Ciudad: ______________________
Direccin Profesional: _____________________________________________________________________________
Telfono Profesional: ____________________ Ciudad: ________________________ Cel: ______________________
Direccin Residencial: _____________________________________________________________________________
Telfono Residencial: _____________________________________________________________________________
E-mail: _________________________________________________________________________________________
Dnde desea recibir la correspondencia?:
Oficina Ciudad: ___________________ Residencia Ciudad: _____________________

ESTUDIOS UNIVERSITARIOS

Universidad: ______________________________________ Ttulo: ______________________ Ao: ______________

Ttulo del Proyecto de Grado: _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ Ao: ________________
Otros Estudios: ___________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Estudios de Post Grado: Ttulo: _________________________________________________________________
Universidad: _____________________________________________________________________________________
Actividades de la Ingeniera Qumica a que se ha dedicado: ______________________________________________
________________________________________________________________________________________________
EXPERIENCIA PROFESIONAL
(Empiece por el Cargo Actual)

INDUSTRIA O ENTIDAD CARGO AOS FECHA

INGRESO RETIRO

Firma: ___________________________ Fecha: ____________________

Solicitud: APROBADA ____________________ RECHAZADA __________________ Fecha: ___________________

Resolucin Ejecutiva No. _____________________ Registro Profesional No. _________________
Observaciones ________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Base de datos Procesado Por: ___________________________________ Fecha: ___________________