UNIVERSIDAD JUREZ DEL ESTADO DE DURANGO

FACULTAD DE MEDICINA Y NUTRICIN

Unidad Mdica de Simulacin Clnica
"Dr. Jos Jorge Talamas Mrquez"

Prctica # 5.4:
MANEJO DE VA AREA AVANZADO
OBJETIVOS:

El alumno aprender las destrezas invasivas y no invasivas para el manejo ventilatorio en paciente
adulto y peditrico.

JUSTIFICACION:

En una situacin de emergencia es de vital importancia establecer una VENTILACIN Y

OXIGENACIN adecuada. Lo cual se puede llevar acabo con procedimientos bsicos como la
colocacin de puntas nasales, hasta la intubacin orotraqueal y uso de otros dispositivos.

ANTECEDENTES:

MANEJO NO INVASIVO

La administracin de oxgeno a menudo es necesaria para los pacientes con cardiopatas agudas,
problemas pulmonares o accidente cerebrovascular. En circunstancias idneas, la administracin
de oxgeno complementario debera ajustarse a la concentracin mnima necesaria para mantener
un nivel de SpO2 94%. Existen diversos dispositivos capaces de administrar oxgeno
complementario desde el 21% al 100%. Los cuales se enumeran en la siguiente tabla:

Velocidades de O2
Dispositivo Indicaciones
flujo (l/min) administrado
Entre 21 y 44
Pacientes con: esfuerzo respiratorio espontneo, mecanismo de proteccin de la va
(aumenta 4%
area y volumen corriente adecuados; saturacin de oxihemoglobina arterial < 94%;
Puntas nasales Entre 1 y 6 por cada litro
con problemas respiratorios o de oxigenacin mnimos; que no toleran una mascarilla
de oxigeno
facial.
administrado)
Mascarilla facial de
Entre 6 y 10 Entre 35 y 60
oxgeno simple Igual que la anterior pero con mayor requerimiento de concentracin de oxigeno
Mascarilla tipo administrado.
Entre 8y 12 Entre 24 y 50
Venturi
Pacientes gravemente enfermos, que responden, con respiracin espontnea, con un
60 volumen corriente adecuado y que requierenconcentraciones elevadas de oxgeno.
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Mascarilla facial de 70 En los que se puede evitar la intubacin endotraqueal si las intervenciones agudas
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oxgeno con 80 producen un efecto clnico rpido.
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reservorio 90 Con indicaciones relativas para el manejo avanzado de la va area pero que mantienen
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Entre 95 y intactos los reflejos de proteccin de la va area o que tienen impedimentos fsicos
Entre 10 y 15
100 para someterse a una intubacin inmediata, como una lesin de la columna cervical
A los que se les est preparando para un manejo avanzado de la va area
*Los porcentajes son aproximados.

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MANEJO INVASIVO

Existen varios dispositivos para el manejo avanzado de la va area en los cuales no es necesario
realizar la laringoscopia, dentro de los cuales se encuentran:
Mascarilla Larngea
Tubo Larngeo
Tubo Esofgico-traqueal

Mas sin embargo, debido a la disponibilidad de insumos en nuestro medio, es ms ampliamente

practicada la colocacin de tubo endotraqueal misma que se describe a continuacin.

Intubacin endotraqueal

El tubo endotrqueal (ET) es un tubo de un solo uso, con baln, que facilita el suministro de una
alta concentracin de oxgeno y un volumen corriente seleccionado para mantener una ventilacin
adecuada; su colocacin requiere la visualizacin de las cuerdas vocales del paciente.

Las ventajas de la insercin del tubo ET son las siguientes:

Mantiene la va area permeable.
Puede proteger la va area de la aspiracin del contenido delestmago u otras sustancias
en la boca, la garganta o la va area superior.
Permite una aspiracin eficaz de la trquea.
Facilita la administracin de PEEP.
Ofrece una va alternativa para la administracin de algunos medicamentos de
reanimacin cuando no es posible el acceso intravenoso (IV) o intraseo (IO).

Indicaciones:
Paro cardaco cuando la ventilacin con bolsa mascarilla no es posible o resulta ineficaz.
Paciente que responde con deterioro respiratorio que es incapaz de oxigenar
adecuadamente a pesar de recibir medidas de ventilacin no invasivas.
El paciente no puede proteger la va area (por ejemplo: coma, arreflexia o paro cardaco).

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Paciente que responde y que precisa intubacin necesita que se le administre la

medicacin adecuada para inhibir estos reflejos.

Pasos a seguir para la colocacin de tubo ET (secuencia de intubacin rpida):

1. Planificacin y preparacin:
a. Comprobar que tiene todo el equipo necesario: Fuente de oxgeno, sistema de
aspiracin, dispositivo bolsa mascarilla (amb), laringoscopio, hojas de
laringoscopio (Miller o recta y Macintosh o curva) tubos endotraqueales (dimetro
interno de 8 mm para varones adultos y un tubo con un dimetro interno de 7 mm
para mujeres adultas), equipo de intubacin difcil (mascarilla larngea, equipo de
cricotirotoma, etc.), equipo de reanimacin, frmacos y la monitorizacin del
paciente.
b. Exploracin anatmica rpida del paciente para predecir si la va area es difcil
(Mtodo LEMON):
i. Look externally: examen corto dirigido al cuello, la boca y la va area
interna. Se debe identificar las caractersticas anatmicas que sugieran
dificultad para la intubacin: obesidad mrbida, mandbula microgntica o
macrogntica, macroglosia, piezas dentarias de gran tamao, presencia de
barba y traumatismos faciales o cervicales
ii. Evaluate: evaluacin de la regla 3-3-2; apertura oral con introduccin de 3
dedos entre los dientes inferiores y superiores, 3 dedos entre el mentn y
el inicio del cuello y 2 dedos entre el cartlago tiroideo y el suelo de la
mandbula.

iii. Mallampati: Visualizacin de la hipofaringe. Es una tcnica que se explora

con el paciente sentado y vertical, se le solicita que abra la boca y saque la
lengua y mediante una fuente de luz se visualiza la hipofaringe. Tras la
observacin se clasifica en 4 grados, prediciendo la dificultad para la
intubacin en el grado III y IV.

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iv. Obstruction of the airway (obstruccin de la va area): presencia de

infecciones en la va area superior (abscesos periamigdalinos, epiglotitis,
etc.), masas o tumores larngeos, compresiones extrnsecas, traumatismos
directos en cuello, etc. que dificulten la visualizacin de la va area
inferior.
v. Neck mobility (movilidad del cuello): limitacin de la flexo-extensin del
cuello que complica la alineacin cuello-cabeza y dificulta la intubacin:
artrosis cervical, traumatismo cervical, etc.

2. Pre-Oxigenacin: Se realiza simultneamente con la fase de planificacin-preparacin, con

la aplicacin de oxgeno mediante mascarilla reservorio (FiO2 = 100%) durante 5 minutos.
Tiene como finalidad sustituir el N de la capacidad residual funcional por oxgeno (lavado
washing out), esto permite mantener un paciente durante 3-8 minutos en apnea sin
hipoxemia.

3. Pre-Tratamiento: Consiste en la administracin de frmacos antes de proceder a la

induccin-relajacin con el fin de mitigar los efectos adversos secundarios a la intubacin
orotraqueal (hipotensin, bradicardia o taquicardia, aumento de presin intracraneal y
resistencia de la va area). Los frmacos utilizados son: atropina, lidocana y opiceos de
accin corta (el ms utilizado el fentanilo). No se utilizan siempre por regla general. Debe
administrarse 3 minutos antes de comenzar con la induccin. En caso de emergencia que
no permita retrasar la intubacin, puede darse en menos tiempo u obviar

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4. Sedacin con parlisis neuromuscular: En la SIR se procede a la sedacin y relajacin

neuromuscular simultnea para producir una inconsciencia y relajacin muscular que
facilite la intubacin orotraqueal y minimice el riesgo de aspiraciones.
a. Actualmente los sedantes ms utilizados son: el etomidato, la ketamina, el
midazolam y el propofol, la eleccin del sedante ptimo depender de cada
situacin clnica especfica a la que nos enfrentemos.

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b. Bloqueantes neuromusculares: Son frmacos con accin en la placa motora.

Producen bloqueo de la transmisin colinrgico, e inhiben los movimientos del
cuerpo, lo que conlleva parlisis muscular, unidos a los sedantes mejoran las
condiciones de intubacin.

5. Proteccin y posicionamiento:
a. Posicin ideal: sniffing the morning air (olfateando el aire de la maana) o
sipping English tea (bebiendo un t ingles). Esta posicin se logra con la cabeza
hiperextendida con respecto al cuello y el cuello flexionado con respecto al tronco
(excepto en el paciente con sospecha de lesin medular cervical). Se facilita
elevando ligeramente la cabecera de la cama o colocando una pequea almohada
en el occipucio. Esta posicin consigue la alineacin ideal de los tres ejes (oral,
faringe y laringe) para una visualizacin ptima de la glotis y facilita la intubacin
orotraqueal.

b. Se realiza presin cricoidea (maniobra de Sellick) para prevenir la regurgitacin

durante la intubacin endotraqueal; esta maniobra se considera opcional, dado
que no se ha comprobado su efectividad.

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c. Se realiza una optimizacin de la visualizacin de la va area con la maniobra de

BURP en casos de que durante la laringoscopia directa se encuentre un grado III o
IV de Cormack-Lehane. El acrnimo BURP hace referencia por sus siglas en ingles a
backward, upward, rightward pressure(presin hacia atrs, hacia arriba y hacia la
derecha). Consiste en el desplazamiento del cartlago tiroides dorsalmente, de tal
manera que la laringe se presiona en contra de los cuerpos de las vrtebras
cervicales 2 cm en direccin ceflica hasta que se encuentra resistencia, para
posteriormente desplazarlo de 0,5 a 2 cm a la derecha.

6. Procedimiento de intubacin:
a. Tome el laringoscopio con la mano izquierda.
b. Introducir el laringoscopio por la comisura labial derecha, desplazando la lengua
hacia la derecha, se introduce un poco ms y si es de rama recta toma y levanta la
epiglotis con la punta, si es de rama curva la punta se coloca en la vallcula.

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c. Una vez posicionado, elevar el laringoscopio en una direccin de 45 en relacin a

la horizontal, sin presionar sobre los dientes o tejidos orales. Visualmente
identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales.

Clasificacion de Cormack-Lehane

d. Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la trquea, continuar hasta

atravesar las cuerdas vocales, el manguito debe pasar de 1 a 2,5cm dentro de la
trquea, lo cual colocara el extremo proximal del tubo, al nivel de los dientes entre
19 y 23cm, en la mayora de los adultos. Retirar la hoja de laringoscopio.

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e. El globo es insuflado con 10 a 20cc de aire, suficientes para lograr un sello

adecuado.
f. Confirme la posicin del tubo, ventilando por medio del dispositivo bolsa-vlvula-
tubo, mediante:
i. Visualizacin directa de la introduccin del tubo a travs de las cuerdas
vocales.
ii. Inspeccin, palpacin y auscultacin pulmonar (ambas zonas medias
infraclaviculares, zona axilar bilateral; lnea media axilar a nivel del 5
espacio intercostal y el epigastrio).
iii. Medicin de la profundidad introducida del tubo a travs de sus marcas a
nivel de los incisivos.
iv. Capnografa.
v. Radiografa de trax.
vi. Fibrobroncoscopia
g. Asegure el tubo

7. Cuidados Post-Intubacin

COMPETENCIAS QUE SE ADQUIEREN EN LA PRCTICA.

Conocimiento y aplicacin de las ciencias biomdicas, sociomdicas y clnicas en el

ejercicio de la medicina.
Pensamiento crtico, juicio clnico, toma de decisiones y manejo de informacin. Caso
problema
Aprendizaje autorregulado y permanente. Conocimientos previos
Comunicacin efectiva
Profesionalismo, aspectos ticos y responsabilidades legales

CONOCIMIENTOS PREVIOS QUE DEBE TENER EL ALUMNO

Comportamiento tico.
Fisiologa pulmonar.
Lavado de manos clnico y enguantado con tcnica abierta.

DESARROLLO DE LA PRCTICA:

Los alumnos debern presentarse la unidad mdica de simulacin clnica con uniforme blanco y
puntualmente a la hora reservada.

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Material:
Modelo para intubacin adulto y Puntas nasales.
peditrico. Mascarillas de diversos tamaos.
Laringoscopio y hojas de Dispositivo de ventilacin bolsa
laringoscopio. mascarilla (amb).
Tubo endotraqueal y gua. Estetoscopio
Jeringa de 10 ml.

Procedimiento:
1. Se dar un espacio de 20 minutos para lluvia de ideas en cuanto a maniobras y tcnica
adecuada.
2. De manera individual se reproducir un escenario clnico habitual, donde se evaluar que
atienda a la indicacin derealizar aplicacin de oxigeno complementario, con el dispositivo
adecuado con respecto al cuadro clnico especificado en cada modelo y material
disponible.
3. Realice intubacin endotraqueal en modelo adulto y peditrico sealados.
4. Contestar autoevaluacin.
a. Caso problema
I. Mencione que porcentaje de oxigeno inspirado aumenta tras el
incremento de 1 l/min de oxigeno con puntas nasales

II. A que debe ajustarse la administracin complementaria de oxgeno.

III. Principal ventaja que tienen los siguientes dispositivos: Mascarilla

Larngea, Tubo Larngeo, y Tubo Esofgico-traqueal, sobre el tubo
endotraqueal.

IV. Con que frecuencia se realizan las ventilaciones durante RCP con
dispositivo de manejo de via area avanzada?

V. Describa la secuencia de intubacin rpida

BIBLIOGRAFIA
Gua ACLS 2012 Material complementario

Elaborado por: Dra. Martha P. Barrientos Vargas

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