Raia OCUPACIONAL DECLARACION JURADA ~ SOLICITUD DE INSCRIPCION (Actuaizada a1 21NOv2015 CERTIFICACION OCUPACIONAL SENCICO: CONSTRUCCION CIVIL NIVEL BASICO CURSO: “SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO EN LA INDUSTRIA DE LA ‘CONSTRUCCION' =a | afl: 20. ‘DATOS PERSONALE: FOTO No. de DM No. de Carnet de extranjeria: ‘APELLIDO PATERNO: ‘APELLIDO MATERNO: NOMBRES COMPLETOS: FECHA DE NACIMIENTO: Nacionelided: DOMICILIO ACTUAL: : Peer are bistro: PROVINCIA: DEPARTAMENTO: “Teléfono casa/celular email Sexo: Hombre (_) Mujer (_) stodo civil a No. De his: Grupo sanguine: erin = DATOS LABORALES EN CONSTRUCCION CIVIL: Tiene experiencia laboral (si/n0) Tempo de experiencia laboral (aflo/meses) Nombre de la dtima empresa en la que ha laborado: Categoria actual de trabajo en Construccién Civil (marque con una X): ofa Operari: Operaria altamente especializado: Participante iletrat No! Firma Huclla distal Firma del Registrador Responsable: a see woman cornea ee cx Usdin hata) sa psa trance Opens ve Sis Canty ub nt Rept Nasa de Tefen Carte Ocoasoa ene Seo de Goreusin dt ENGOD. Unt a Fa yeah eee Psa se met cet ENDIF OM a0 netar macs pr pane