Formulario de Tratamiento de Terapia Auricular

Nombre y Apellido: ________________________________________________________

Datos del paciente

Nombre: ________________________
Direccin/ Localidad: ______________
_______________________________
Puntos reactivos

Telfono fijo: ____________________

Celular: _________________________
E-mail: _________________________

Izq. Der.

Lugar ________________________ Fecha: ______/_______/__________

Edad: ______ Sexo: F M El paciente es: Diestro Zurdo Peso: _______

Sesin N: ______

Antes del tratamiento el paciente se quejaba de: ___________________________________________

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Evaluaciones objetivas (movilidad restringida, limitaciones):

__________________________________________________________________________________

Medicacin actual/diaria que consume: __________________________________________________

Observaciones especficas para auriculoterapia: Sensibilidad excesiva Diabetes

Piel quebradiza Otras __________________________________________________________

Tratamientos de terapia auricular utilizados:

Tachuelas Semillas Balines Electroestimulacin

Protocolos utilizados: ________________________________________________________________

Puntos trabajados: __________________________________________________________________

Qu experiment el paciente despus de la sesin: ________________________________________

Protocolos y puntos alternativos para continuar el tratamiento:

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Evolucin: _________________________________________________________________________