I.

Biodata
Nama : Tn. S
Umur : 62 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pensiunan
Ruangan dirawat : ICU
No. Reg : 00551126
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal MRS : 16-03-2017
Tanggal Pengkajian : 17-03-2017
Diagnosa Medis : ACS non STEMI, PPOK, Pneumonia, Hipertensi,
DM
Alamat : Perum. Duta Indah, Jl. Cendana V/7, Pondok Gede RT.
10/15, Jakarta Timur

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. T
Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Pondok Gede
Hubungan dengan Klien : Istri

II. Riwyat Penyakit

A. Keluhan Utama
Keluhan saat MRS
Sesak napas, nyeri dada, batuk, nyeri ulu hati, perut kembung
Keluhan Saat Pengkajian
Pasien Mengatakan Sesak Napas, dan merasa nyeri dada
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Kurang lebih sebelum masuk rumah sakit pasien mersa esak dan nyeri
dada, lalu puncaknya pada tanggal 16 maret 2017 sekitar jam 14.00 saat
pasien sedang duduk di depan rumah nyeri dada semakin bertambah
diikuti dengan sesak napas dan kebetulan ada tetangga yang lewat dan
melihat pasiem kesakitan, tetangga pasien panik dan membawa pasien
ke IGD karena kata pasien keluarganya sedang tidak ada di rumah dan
pasien hanya sendirian di rumah
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi & DM
D. Riwayat Penyakit Keluarga
DM (ayah pasien)

III. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Baik
Kesadran : Composmentis
Vital sign :
- TD = 116/76 mmHg
 - Nadi = 132 x/menit
- RR = 27 x/menit
- Temp. = 36 0C
GCS : E4 V5 E6
2. Kepala
Keadaan kepala bersih, bentuk kepala simetris, rambut pendek berwarna
hitam sebagian berwarna puth, keadaaan kulit kepala tidak ada benjolan
dan tidak terdapat nyeri kepala dan pusing
3. Mata
Keadaan mata bersih, ketajaman penglihatan kurang karena pasien
mengalami rabun jauh, tidak ada peradangan, sklera tidak ikterik, pupil
isokor, gerak bola mata bisa melihat kiri, kanan, atas, dan bawah
kunjungtiva tidak anemis, lapang pandang 180 derajat, efleks kornea
berkedip saat di sentuh dengan tisu, tidak terdapat nyeri pada mata,
pasien memakai alat bantu penglihatan yaitu kaca mata
4. Hidung
Hidung napak bersih, struktur simetris, tidak terdapat polip, tidak
terdapat sinus, tidak terdapat perdarahan, tidak terdapat peradangan,
fungsi penciuman baik dapat membedakan bau minyak kayu putih dan
obat
5. Telinga
Telinga nampak bersih, tidak terdapat kotoran, struktur simetris, tidak
terdapat nyeri, tidak terdapat cairan yang keluar dari telinga, tidak
terdapat peradangan, fungsi pendengaran baik, dapat mendengar dengan
nada suara rendah.
6. Mulut
Mulut nampak bersih,keadaan gigi masih lengkap, tidak terdapat caries,
tidak ada problem menelan, bicara normal (dapat dimengerti), rongga
mulut bersih, dapat mengunyah makanan, dapat membedakan rasa asin,
asam, manis dan pahit.
7. Leher
Vena jugularis tidak ada pembesaran, arteri karotis teraba, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
8. Dada
Bentuk dada normal, pengembangan dada simetris antara yang kanan
dan kiri, ada batuk, terdapat sputum bercampur darah, vokal premitus
normal, resonansi normal, bunyi napas tambahan ronchi.
9. Jantung
Ukuran jantung normal tidak ada pembesaran, denyut jantung 130 x/m,
nyeri dada ada, bunyi jantung S1 S2 tunggal, tidak ada palpitasi.
10.Abdomen
Warna kulit sawo matang, bunyi peristaltik 6 x/m, keadaan permukaan
abdomen tidak ada lesi, pembesaran abdomen tidak ada, paien merasa
perut kembung, dan terdapat nyeri ulu hati.
11.Genitalia
Kebersihan genitalia bersih, keadaan kelamin luar pasien terpasang DC
kateter, saat pengkajian volume urine 130 cc, keadaan kandung kemih
teraba kosong, tidak ada pembesaran kelenjar.
12.Ekstrimitas Atas dan Bawah
 Struktur ekstrimitas atas dan bawah simetris, tonus otot lemah, tidak ada
kekakuan sendi, tidak terdapat trauma, tidak terdapat nyeri, pola aktivitas
ditempat tidur dan perlu bantuan perawat, dan tidak terdapat protesa
pada ekstrimitas atas maupun bawah.
Skala kekuatan otot:

Keterangan:

0= Tidak ada gerakan

1= Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapa dipalpasi/dilihat

3= Gerakan yang normal melawan gravitasi

4= Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan

minimal

5= Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan

tahanan penuh.

13.Kulit

Kulit nampak bersih, struktur halus, turgor kulit kembali kurang dari 3 detik,
warna kulit sawo matang, kulit lembab, dan tidak terdapat lesi.

IV. KEBUTUHAN FISIK DAN PSIKOSOSIAL

1. Nutrisi
Di rumah:
Pasien makan dirumah 3 kali sehari, yaitu pada waktu pagi, siang
dan malam. Nafsu makan pasien baik, jenis makanan bervariasi
seperti nasi, lauk dan sayur-sayuran yang berbeda tiap harinya,
pasien memiliki pantangan pada makanan dan minuman yang
mengandung banyak gula dan sebelum makan pasien biasanya
berdoa.
Di RS:
Pasien makan di RS 3 kali sehari, pada waktu pagi, siang dan
malam. Nafsu makan pasien baik, jenis makanan pasien diet bubur
saring dan juga ada sayur dan lauknya, pasien memiliki pantangan
 pada makanan dan minuman yang mengandung banyak gula dan
sebelum makan pasien biasanya berdoa.

2. Eliminasi (BAB/BAK)
- BAB:
Di Rumah :
Pasien BAB sebanyak 2 hari sekali, warna kuning kecoklatan,
konsistensi lembek, tidak ada keluhan berhubungan dengan BAB,
tidak ada penggunaan laxantif/obat lain.
Di RS :
Saat pengkajian, pasien belum ada BAB, pasien terpasang diapers.
- BAK:
Di Rumah :
Pasien BAK sebanyak 6-7 x dalam sehari, warna kuning muda,
konsistensi cair, tidak ada keluhan berhubungan dengan BAK, tidak
ada penggunaan laxantif/obat lain.
Di RS :
Saat pengkajian, pasien terpasang kateter dengan volume urine 130
cc.

3. Personal Hygiene
Di Rumah :
Pasien mandi sebanyak 3 x sehari, pasien selalu menggosok gigi
setiap kali mandi, dan pasien biasanya mencuci rambut sebanyak 1
x dalam seminggu.
Di RS :
Saat dirawat di RS, pasien hanya diseka menggunakan washlap dan
sabun di tempat tidur dan rambutnya di lap.

4. Istirahat/Tidur
Di Rumah :
Pasien tidur siang selama 1-2 jam/hari, tidur malam 6-8 jam/hari,
pasien biasanya berdoa sebelum tidur dan tidak ada keluhan tidur.
Di RS :
Pasien tidur siang selama 2-3 jam/hari, tidur malam lebih dari 8
jam/hari, pasien biasanya berdoa sebelum tidur dan tidak ada
keluhan tidur. Terkadang pasien terbangun karena pasien batuk dan
sesak napas.

5. Aktivitas
Di Rumah :
Kegiatan waktu luang pasien yaitu duduk diteras sambil ngobrol
dengan keluarganya, semua aktivitas pasien dilakukan secara
mandiri seperti makan, mandi, berpakaian. Tidak ada keluhan saat
beraktivitas.
Di RS :
Kegiatan waktu luang pasien hanya diam di tempat tidur kadang-
kadang mengobrol dengan perawat jaga, semua aktivitas pasien
dibantu oleh perawat jaga seperti makan, mandi, berpakaian.
Keluhan saat beraktivitas yaitu pasien tidak dapat dengan leluasa
bergerak karena sesak nafas.
 6. Psikososial
a. Masalah yang mempengaruhi pasien
Pasien memikirkan tentang anaknya yang ingin menikah, pasien
sedih tidak dapat menghadiri acara nya secara langsung karena
pasien sedang di rawat di ICU RS. Haji Jakarta.

b. Persepsi Pasien terhadap Penyakitnya

Pasien menerima tentang penyakitnya, pasien pun paham apa
penyebab dari penyakitnya dan pasien sangat ingin sembuh dari
penyakitnya dan dapat beraktivitas seperti biasa lagi.
- Hal yang sangat di fikirkan saat ini
Pasien sangat ingin hadir di acara pernikahan anaknya
- Harapan setelah menjalani perawatan
Pasien berharap sembuh agar bisa beraktivitas seperti biasa lagi.
- Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit
Pasien tidak bisa beraktivitas seperti ketika sedang dirumah.

c. Mekanisme koping terhadap stres

Sangat baik

d. Dampak penyakit