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piel (barc).

2013;28(7):419427

PIEL
FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA

www.elsevier.es/piel

Terapeutica dermatologica

Tratamiento de la alopecia areata


Treatment of alopecia areata

Manuel Galan Gutierrez * y Ricardo Ruiz Villaverde


Unidad de Dermatologa Medico-Quirurgica y Venereologa, Complejo Hospitalario Ciudad de Jaen, Jaen, Espana

En el ano 2012 se ha publicado la gua britanica para el


Introduccion manejo de la AA, que viene a sustituir a las publicadas en
el 2003, aunque aporta poco respecto a estas, reflejando las
La alopecia areata (AA) se encuadrada dentro de las alopecias pocas novedades terapeuticas que se han producido en los
no cicatriciales telogenicas de etiologa autoinmune. En su ultimos anos1. Cuando debemos enfrentarnos a un paciente
etiopatogenia influyen diferentes factores: geneticos (deter- con alopecia areata, el primer punto a decidir es si realizar
minan una predisposicion del individuo), una respuesta tratamiento o no, ya que un porcentaje relativamente
autoinmune de tipo celular (linfocitos T CD4+ helper), importante de pacientes, especialmente en las formas leves,
asociacion a enfermedades autoinmunes (como la tiroiditis va a presentar una repoblacion espontanea de las placas
de Hashimoto) y factores externos desencadenantes (psico- alopecicas. Este alto grado de remisiones espontaneas, que
logicos, estres...). oscilan entre el 34 y el 80% segun la bibliografa1,2, dificulta la
La prevalencia exacta en Espana es desconocida, aunque se posible evaluacion de la eficacia de un tratamiento. Algunos
estima que puede oscilar entre el 0,5 y 1 caso por cada 1.000 ensayos han sido limitados a pacientes con formas graves de
personas. Puede presentarse a cualquier edad, con aproxima- la enfermedad, con el consiguiente sesgo, ya que son mas
damente un 60% de los casos que aparece entre los 5 y los resistentes a todos los tratamientos empleados, por lo que la
20 anos, afectando por igual a ambos sexos. falta de eficacia en estas formas no excluye su utilidad en las
Clnicamente se caracteriza por la aparicion de placas formas mas leves. Es importante destacar que aunque existen
alopecicas de diferente numero y tamano en el cuero varios tratamientos que pueden determinar un crecimiento
cabelludo, en las que con cierta frecuencia pueden apreciarse del pelo en la AA ninguno ha mostrado alterar el curso de la
pelos cortos con forma de signo de admiracion (extremo enfermedad. Por ello, si decidimos emplear tratamiento
distal mas ancho que el proximal). Esta constituye la forma hemos de realizar una serie de consideraciones antes de
mas frecuente de afectacion (focal o multifocal) (figs. 1 y 2), si iniciarlo3: a) no existe un impacto directo de la enfermedad en
bien existen otras formas clnicas de presentacion (tabla 1) la salud general del paciente, aunque en ocasiones pueda
(figs. 3 y 4). tener una repercusion psicologica importante, que justifique
La AA afecta tpicamente al cuero cabelludo, pero tambien el empleo de tratamientos arriesgados, especialmente aque-
puede apreciarse en otras localizaciones con o sin afectacion del llos de eficacia no probada. b) Debemos de considerar los
mismo, como son la barba, las cejas, las pestanas, y el vello efectos colaterales as como las complicaciones asociadas a
corporal, axilar y pubiano. Ademas en ocasiones puede verse corto y largo plazo al tratamiento. c) Evaluar los posibles
afectacion ungueal, en forma de pitting o depresiones factores de mal pronostico de respuesta al tratamiento,
puntiformes, lunula moteada, onicomadesis, leuconiquia pun- como son las formas de alopecia areata total y universal, la
tiforme, traquioniquia (tipo papel de lija o brillante) y la presencia de ofiasis, inicio precoz de la enfermedad, numero y
paquioniquia seudomicotica. tamano de las placas, as como los antecedentes familiares de

* Autor para correspondencia.


Correo electronico: minos72@hotmail.com (M. Galan Gutierrez).
0213-9251/$ see front matter # 2012 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2012.12.007
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gua para apreciar si aparece una repoblacion espontanea, que


indicara que debemos suspender el tratamiento. f) Parece que
la politerapia es mas efectiva que la monoterapia aunque no
existen estudios controlados que evaluen esto. g) La actitud
terapeutica debe ser escalonada, comenzando con las medi-
das menos agresivas y pasar a terapias mas importantes si no
existe una eficacia de las anteriores, dependiendo de la
intensidad de la AA.

Tratamiento

En todos los pacientes con AA aplicaremos una serie de


medidas generales consistentes en la explicacion de la
enfermedad as como de las diferentes posibilidades terapeu-
ticas con sus riesgos y beneficios, explorar la actitud del
Figura 1 Alopecia areata en placa unica. Se aprecia placa
paciente ante la enfermedad y su tratamiento (intentando
de alopecia, bien delimitada y sin eritema ni descamacion
modificar la misma en caso de que fuese negativa), e
acompan ante.
informarle sobre la existencia de grupos de terapia as como
de asociaciones de pacientes que pueden prestarle apoyo
psicologico.
enfermedad o la presencia de atopia. d) Debe establecerse un En el momento de plantear tratamiento en un paciente con
perodo mnimo de 3 meses antes de establecer una valoracion AA es importante tener en cuenta que, a excepcion de la
de los resultados y plantearnos cualquier cambio en la inmunoterapia de contacto, han sido pocos los tratamientos
terapeutica. e) En los casos de AA extensa debe tratarse sometidos a ensayos clnicos aleatorizados. De igual modo,
toda la extension del cuero cabelludo, debido a que se ha solo los corticoides intralesionales y la inmunoterapia de
comprobado la existencia de infiltrado inflamatorio en los contacto tienen un nivel de recomendacion B2 (tabla 2). De
folculos de areas no afectas o aparentemente sanas. No forma practica vamos a repasar los diferentes tratamientos
obstante, puede dejarse una zona sin tratar que se utilizara de empleados en la AA clasificandolos en topicos y sistemicos.
Los tratamientos topicos van a perseguir un recrecimiento
piloso sin interferir en la evolucion de la enfermedad,
mientras que los sistemicos s que pueden influir en la
evolucion de la misma, aunque al igual que los anteriores son
medidas paliativas.

Tratamientos topicos

Corticosteroides topicos

La eficacia clnica de los corticosteroides topicos en la AA es un


tema muy controvertido, ya que aunque los corticosteroides
topicos potentes se emplean ampliamente, existe poca
evidencia de que fomenten el recrecimiento del pelo.
Un ensayo clnico aleatorizado comparo desoximetasona al
0,25% en crema frente a placebo en pacientes con AA en placas
sin mostrar un efecto significativo del mismo respecto a
placebo4. Por el contrario, otros trabajos muestran resultados
diferentes. Mancuso et al. aprecian que la aplicacion topica de
espuma de valerato de betametasona, 2 veces al da durante
12 semanas, resulta eficaz en el tratamiento de AA con
extension inferior al 25%5; asimismo, Tosti et al. evaluan el
propionato de clobetasol al 0,05% en oclusion, mediante
aplicacion diaria durante 6 das a la semana por 6 meses.
Encuentran repoblacion pilosa a partir de la semana 6 de
tratamiento en pacientes con AA total/universal, aunque con
recadas frecuentes6. Esta autora obtiene tambien buenos
resultados con el empleo de propionato de clobetasol al 0,05%
Figura 2 Alopecia areata en placas multiples. Varias en espuma, con hasta un 25% de los pacientes que repueblan
placas alopecicas, de distribucion multifocal. mas del 50%7. El efecto secundario mas frecuente es la
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Tabla 1 Formas clnicas de presentacion de alopecia areata

Forma clnica Descripcion


Alopecia areata en placas Una o mas placas alopecicas
Alopecia areata total Afectacion del todo el cuero cabelludo
Alopecia areata universal Perdida del pelo corporal y cuero cabelludo
Alopecia areata ofiasica Alopecia de la lnea de implantacion del cabello a nivel fronto-parieto-
temporo-occipital
Alopecia areata sisaifo Alopecia de todo cuero cabelludo respetando la lnea de implantacion
fronto-parieto-temporo-occipital
Alopecia areata reticular Multiples placas alopecicas en cuero cabelludo con persistencia de zonas
de cabellos entre ellas
Alopecia areata difusa o incognita Cada de cabello aguda y generalizada, difcil de diagnosticar en
ocasiones
Alopecia areata enrocada Alopecia areata total en la que persisten uno o varios mechones de pelo
terminal
Alopecia areata tipo MAGA/FAGA Perdida de cabello que adquiere un patron similar a la alopecia
androgenetica masculina o femenina
Alopecia areata perinevoide Cada de cabello inmediatamente alrededor de un nevus melanoctico

foliculitis, aunque pueden aparecer otros como eritema, de aplicacion y una disminucion del estmulo doloroso8. Se trata
erupcion acneiforme, estras atroficas, telangiectasias e hiper- pues de un metodo util en casos de AA en placas con menos del
tricosis. En general, no se emplean como monoterapia sino 50% de extension, especialmente al inicio del cuadro o en casos
asociados a minoxidilo o antralina. de falta de respuesta a otras medidas terapeuticas, as como en
determinadas localizaciones sensibles cosmeticamente como
Corticosteroides intralesionales puede ser la cola de las cejas (teniendo especial cuidado en esta
localizacion por el riesgo de cataratas y elevacion de la presion
Constituye el tratamiento mas extendido entre los dermatolo- intraocular). No parece constituir un tratamiento adecuado en
gos para la AA, especialmente en formas uni o multifocales, formas rapidamente progresivas o formas muy extensas,
pudiendo alcanzarse resultados de hasta el 60% de repoblacion aunque algunos autores han tenido buenos resultados en
tras varias sesiones. Entre los farmacos que se pueden usar se formas mas extensas9.
encuentran el acetonido de triamcinolona (40 mg/ml), acetato
de parametasona (20 mg/ml) y la betametasona (3 mg de Minoxidilo
acetato de betametasona y 3 mg de fosfato sodico de betame-
tasona). Tras cada infiltracion se recomienda realizar un suave El mecanismo de accion exacto de este farmaco no se conoce
masaje en la zona tratada a fin de minimizar la aparicion de con exactitud, aunque parece que prolonga la fase anagena del
atrofia secundaria al mismo. Igualmente no se aconseja infiltrar
las areas frontoparietales, por el teorico riesgo de producir con
los cristales depot trombosis de la arteria central de la retina.
Ferrando y Moreno-Arias proponen el empleo de placas de
mesoterapia con 5 o 7 agujas, con la ventaja de optimizar,
economizar y homogeneizar el farmaco, con un menor tiempo

Figura 4 Alopecia areata reticular en la que se aprecian


Figura 3 Alopecia areata total en las que se aprecia mu ltiples placas alopecicas que coalescen entremezcladas
afectacion de todo el cuero cabelludo. con zonas de pelo.
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Tabla 2 Lista de tratamientos de la alopecia areata con mediada a traves de linfocitos T supresores. d) Inhibicion de la
su nivel de recomendacion produccion de citocinas proinflamatorias.
Tratamiento Nivel de En resumen, consiste en sensibilizar al paciente con un
recomendacion alergeno de laboratorio que habitualmente no se encuentra
Inmunoterapia de contacto B en el ambiente. Una vez conseguido, se aplica la sustancia
Corticoides intralesionales B sobre el area alopecica esperando que aparezca una reaccion
Corticoides orales C1 eccematosa por sensibilidad retardada, originando un infil-
Corticoides altas dosis en pulsos C1 trado inflamatorio que va a ser capaz de desplazar el infiltrado
Farmacos antihistamnicos C1 linfocitario especfico de la AA y as conseguir la aparicion de
Corticosteroides topicos C1
nuevo del cabello3.
Minoxidil C1
Una revision de todos los artculos publicados de inmuno-
PUVA C1
Peluca C1 terapia de contacto concluye que el 50-60% de los pacientes
Ciclosporina C2 adquiere una repoblacion que merece la pena, aunque el rango
Hierbas chinas C2 de respuesta fue muy amplio (9-87%)12, con peor respuesta en
Antralina C2 aquellos pacientes que tenan una mayor extension de la
Bloqueo ganglio estrellado C2 alopecia. En la mayora de los estudios los tratamientos se
Hipnoterapia C2
suspendan si no apareca respuesta a las 24 semanas.
Acupuntura D
En el ano 2012 aparece un trabajo con 142 pacientes, de los
cuales 51 obtienen una repoblacion completa, y 20 una
folculo piloso. Fenton y Wilkinson comprueban un mayor respuesta parcial considerable13.
recrecimiento del pelo en los pacientes tratados con minoxi- En ninos con AA, 2 descripciones de casos observan un
dilo al 1% topico frente a placebo en un estudio doble ciego10. grado de respuesta en torno al 30%. Un tercer estudio en ninos
Sin embargo, estudios posteriores empleando concentracio- con AA severa encuentra hallazgos similares, aunque menos
nes del 1 y del 3% no han encontrado resultados similares a del 10% alcanza unos resultados sustancialmente beneficio-
este. S que se ha realizado un estudio comparando la sos14.
concentracion del 1% frente a la del 5%, observando mejores Recientemente se ha publicado un trabajo en el que
resultados en el grupo del 5%, aunque los pacientes que los evaluan la eficacia de la difenciprona en 108 ninos (con
consideraron esteticamente buenos fueron pocos11. De esto, edades comprendidas entre 4 meses y 18 anos), obteniendo
podemos concluir que puede ser un tratamiento util de las mejora en un tercio de los pacientes (13% tienen recreci-
formas en placas, y menos en formas severas. Se usa miento completo y un 25% recrecimiento parcial a los 6 meses
generalmente a la concentracion del 5%, asociandose a un de tratamiento, siendo estos valores del 11 y el 21%
corticoides topico o antralina, ya que potenciara su accion por respectivamente al ano de tratamiento). Los efectos secunda-
una mayor absorcion, y tambien se puede emplear formulado rios fueron mas frecuentes en los pacientes de menor edad15.
asociando minoxidilo (2-5%) + propionato de clobetasol Entre los efectos adversos se encuentra el desarrollo por la
(0,05%)  acido retinoico (0,025-0,05%) en solucion hidro- mayora de los pacientes de linfadenopata cervical durante
alcoholica. No obstante, no existen estudios clnicos que la fase se sensibilizacion, que generalmente es temporal. Otros
confirmen la evidencia de tales asociaciones. De igual modo, son el desarrollo de una dermatitis severa (que se minimiza
tambien se ha empleado el minoxidilo al 2% asociado a disminuyendo la concentracion del producto aplicada) y
esteroides sistemicos, porque parece limitar la perdida pilosa tambien se han descrito la aparicion de urticaria y vitligo.
posterior a la suspension del tratamiento con corticoides. Se deben extremar las medidas protectoras en las
Entre los efectos secundarios descritos se encuentran la personas sanitarias que realicen la aplicacion del producto,
dermatitis de contacto alergica e irritativa, mas frecuente con as como en los familiares que lo lleven a cabo, para evitar su
la concentracion del 5%, y la hipertricosis facial localizada, que sensibilizacion. No existen datos de seguridad del empleo de
suele ser reversible a unos 3 meses de la suspension del la inmunoterapia de contacto en embarazadas, por lo que
farmaco. debe evitarse su uso en ellas y en las pacientes que esten
intentando quedarse embarazadas. Las sustancias que se
Inmunoterapia de contacto emplenan para este tratamiento son las que a continuacion
comentamos.
La inmunoterapia de contacto fue introducida por Rosenberg y
Drake en el ano 1976. El mecanismo de accion es desconocido, Dinitroclorobenceno
aunque se han propuesto diferentes factores como responsa- Fue el primero en emplearse. Inicialmente se sensibiliza al
bles de la repoblacion pilosa: a) un efector inmunomodulador paciente con una solucion al 1-2%, y una vez demostrada la
alterando la relacion, en el area peribulbar, entre CD4+ y CD8+ sensibilizacion mediante pruebas epicutaneas, se procede a
junto a un cambio de localizacion del infiltrado inflamatorio, efectuar aplicaciones topicas del producto con concentracio-
que pasa del area peribulbar al espacio interfolicular y dermis. nes muy diluidas de la solucion, del orden de 0,0001%,
b) Eliminacion del estmulo antigenico, ya que la nueva efectuando ajustes de dicha concentracion en funcion de la
poblacion linfocitaria atrada por el inmunogeno de contacto respuesta clnica. El objetivo es conseguir una dermatitis de
disminuira el efecto estimulador de la poblacion preexistente. contacto alergica discreta (apenas eritema), capaz de estimu-
c) Competicion antigenica. La reaccion desencadenada deter- lar la aparicion de pelo. Hoy en da ha sido abandonado por ser
mina una inhibicion inespecfica de la respuesta inmune mutagenico y comportar riesgo de carcinogenesis.
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Dibutil ester del acido escuarico Miscelanea


Para algunos autores es el alergeno ideal, por su potencia
sensibilizante, no encontrarse en el medio ambiente y no Ditranol
presentar reacciones cruzadas con otros agentes Su mecanismo de accion es desconocido, pudiendo actuar
qumicos; sin embargo, presenta el inconveniente de su como inmunomodulador inespecfico. Existe solo un pequeno
poca estabilidad en acetona. Se efectua sensibilizacion con numero de series de descripcion de casos con el empleo de
solucion de dibutil ester del acido escuarico al 2% en ditranol (antralina) en la AA. El grado de respuesta es difcil de
acetona, y despues de unas 3 semanas se inicia el establecer debido a la ausencia de controles, pero solo un
tratamiento con aplicaciones semanales topicas de la pequeno porcentaje de pacientes refirio adquirir una repo-
solucion a una concentracion inicial de 0,00001% con blacion aceptable cosmeticamente. Son necesarias aplicacio-
aumento progresivo de la misma hasta el 1% inclusive, nes frecuentes y altas concentraciones para alcanzar una
dependiendo de la respuesta clnica obtenida. Se va rapida reaccion irritativa y efectiva. Las concentraciones a
aumentando la concentracion hasta alcanzar el objetivo usar oscilan entre el 0,25 y el 1%, administrandose durante
clnico que no es otro que conseguir la aparicion de un toda la noche o en la denominada terapia de contacto corta,
eccema de contacto discreto, donde predomine el eritema y aplicandose durante 30 min con incrementos progresivos
el prurito. hasta obtener una exposicion de 1 h. El efecto es lento y
pueden precisarse varios meses para alcanzar un efecto
Difenciprona o difenilciclopropenona cosmetico aceptable. La coloracion marron oscura de los
Se trata del agente sensibilizante mas empleado en la orificios foliculares que incomoda a algunos pacientes puede
actualidad, quiza por ser el mas estable. Su modo de empleo prevenirse si se retira el producto con agua templada.
se inicia mediante la sensibilizacion, la cual se consigue En el 2010 se comunico el caso de una nina a la que se le
aplicando diariamente, en un area convexa (nuca o brazo), trato durante 4 meses la mitad de la cabeza con antralina y la
una solucion del producto a una concentracion del 2% hasta otra mitad con corticoides (propionato de clobetasol 0,05% una
que aparezca reaccion eccematosa en la misma. Con vez al da), obteniendo resultado solo en el lado tratado con
posterioridad se realizan pruebas epicutaneas mediante la esteroides, concluyendo que la antralina no es un tratamiento
aplicacion de diluciones de la sustancia en la espalda para util en esta enfermedad16.
buscar la mnima concentracion que produce reaccion, que
sera por la que comencemos el tratamiento. Este se realiza Fototerapia y fotoquimioterapia
con la aplicacion topica cada da o cada 2 das de la solucion, La fotoquimioterapia con psoralenos orales y topicos se han
inicialmente, como hemos visto, con la mnima concen- empleado con una eficacia limitada. Los principales proble-
tracion capaz de producir una reaccion eccematosa leve, con mas son la seguridad a largo plazo, los efectos secundarios y el
aumento de la misma si no existe evidencia de dicho efecto alto numero de recadas. Existe algun estudio como el de
hasta encontrar la concentracion ideal. Cuando se adquiere Behrens-Williams et al. en el que obtienen repoblacion pilosa
la maxima respuesta se procede a disminuir el numero de en 6 pacientes afectos de AA refractaria a otros tratamientos
aplicaciones, pudiendo suspenderlo en aquellos que obtie- mediante el empleo de una solucion de 8-metoxipsoraleno al
nen una repoblacion completa. Si aparecen recadas, 0,0001% (1 g/l) a 37 8C en cuero cabelludo durante 20 min y
generalmente responden a un nuevo ciclo de inmunotera- posterior irradiacion con UVA (PUVA terapia en turbante),
pia, aunque ello no puede asegurarse que se produzca administrando 3-4 sesiones por semana durante 24 sema-
siempre. nas17. Aunque el eritema producido por la radiacion UVB ha
La repoblacion aparece por norma general despues de la 12a sido empleado al igual que otros irritantes existe poca
semana de tratamiento, aunque la repoblacion cosmetica evidencia documentada de su eficacia3.
aceptable tarda un poco mas, en torno a 24 semanas. La tasa de
respuesta oscila entre el 30-50%, con recidivas en la mitad Analogos de las prostaglandinas
de los casos. Debe desaconsejarse su uso si no aparece Latanoprost, bimatoprost y travoprost son analogos de las
respuesta tras 24 semanas de tratamiento. prostaglandinas que se emplean en el tratamiento del
La difenciprona se degrada por la luz, por lo que las glaucoma de angulo abierto y con los que se observa la
soluciones deben guardarse en zonas oscuras (general- aparicion de hipertricosis de pestanas, lo que motivo su
mente en frigorfico), advirtiendo a los pacientes que valoracion como tratamiento de la alopecia areata; de hecho,
empleen sombrero, gorra o peluca tras la aplicacion del la FDA aprobo en el ano 2008 su uso en la hipotricosis de
producto si van a salir a la calle o van a realizar cualquier pestanas. Sin embargo, las publicaciones existentes al
actividad en la que la radiacion lumnica pueda incidir en la respecto muestran resultados variables. Roseborough et al.
zona tratada. publican un artculo en el que no aprecian mejora de la AA
de pestanas con su empleo18, mientras que Coronel-Perez
Nquel et al. publican su experiencia, en la que comentan buenos
En aquellas personas que han desarrollado una sensibiliza- resultados19.
cion frente al nquel puede aprovecharse este hecho y Los posibles efectos secundarios que aparecen con mayor
emplear esta sustancia como agente sensibilizante, apli- frecuencia son solo leve eritema y prurito en la zona de
cando una formula de sulfato de nquel al 1% en vaselina de aplicacion, aunque tambien puede aparecer hiperpigmen-
forma similar a los anteriormente comentados, cada da o tacion del iris, parpados y piel periocular. En este sentido
cada 2 das. existe un caso de vitligo periocular asociado a AA de pestanas
424 piel (barc). 2013;28(7):419427

que obtiene mejora de ambos procesos con este trata- Otros


miento20. Hay tambien bastante consenso sobre la falta de Los buenos resultados encontrados en estudios llevados a
utilidad de estos productos en la AA de las cejas. cabo en animales con tacrolimus ha determinado que se
ensaye en humanos, aunque con resultados contradictorios.
Capsaicina Un estudio de la revista americana trata a 11 pacientes sin
La capsaicina libera sustancia P y tras aplicaciones reiteradas mejora27. Igual le pasa a imiquimod, del que existe alguna
determina la deplecion de sustancia P a nivel neuronal. Su comunicacion, aunque la idea general es que no es util. Hay
utilidad surge del posible papel que puedan tener el sistema una comunicacion sobre la eficacia del tratamiento con la
nervioso y los neuropeptidos en el desarrollo de la misma. estimulacion antigenica intralesional de candidina (0,5 ml
En el ano 2009 se publica un trabajo en el que evaluan a cada 4-6 semanas), una forma de inmunoterapia alternativa
50 pacientes con AA en placas, tratando a la mitad de ellos que puede ser facil de administrar y al menos tan efectiva
con clobetasol al 0,05% y a la otra mitad con capsaicina. como la difenciprona. El tratamiento generalmente es
Observan resultados equiparables en ambos grupos a las bien tolerado, aunque algunos pacientes presentan durante
12 semanas de tratamiento, aunque la respuesta solo se 3-4 das fiebre y adenopatas cervicales dolorosas. La repo-
aprecia en 2 de los 21 pacientes tratados, por lo que puede blacion pilosa suele presentarse a los 2 meses de tratamiento y
ser una opcion terapeutica a considerar en algunas la recuperacion total despues de la octava o decima sesion,
circunstancias21. inclusive en areas no tratadas como las cejas28. Los rubefa-
cientes topicos como la tintura de cantaridas al 5% en solucion
Bexaroteno (segun la formula de tintura de cantaridas al 5%, hidrato de
Talpur et al. publican un trabajo en el que evaluan la utilidad cloral al 10% en licor de Hoffman csp 100 ml), el fenol, el
del bexaroteno gel al 1% consiguiendo una tasa de peroxido de benzoilo y otras sustancias pueden ser utiles en
regeneracion del cabello del 26%22. Estudian a 42 pacientes el caso de placas localizadas, sin embargo, no existen estudios
con AA en los que obtienen la repoblacion del 50% o mas del clnicos controlados que confirmen su supuesta eficacia.
lado tratado en 5 pacientes y 6 pacientes con respuesta en Finalmente, en el ano 2012 se ha comunicado el caso de un
ambos lados. El producto es aplicado una vez al da durante nino de 7 anos que mejora de su placa de AA con el uso de
2 semanas en un lado y posteriormente 2 veces al da en calcipotriol solucion una vez al da durante 3 meses29.
ambos lados hasta completar las 24 semanas, salvo que
la aparicion de efectos secundarios obligase a reducirla
(sobre todo la irritacion). El efecto al que achacan su posible
Tratamientos sistemicos
utilidad es su accion como inmunomodulador e inductor de
apoptosis de linfocitos T. Corticoides sistemicos orales continuados

Acido garlico y valerato de betametasona El uso a largo plazo de corticoides orales puede producir
La combinacion de un gel de acido garlico al 5% con valerato de recrecimiento del pelo en algunos pacientes. Un pequeno
betametasona al 0,1% se estudio en 20 pacientes frente a un estudio, parcialmente controlado, aprecio que entre el 30-47%
grupo control de 20 pacientes a los que se aplica solo la crema de los pacientes que realizaron tratamiento con prednisolona
de valerato de betametasona, apreciandose unas respuestas oral durante 6 semanas (iniciandolo a dosis de 40 mg
buenas y moderadas en 19 pacientes frente a una del grupo diariamente) mostraban un recrecimiento superior al 25%.
control, por lo que concluyen que dicha combinacion puede Por desgracia, en la mayora de los pacientes el tratamiento
ser util en el tratamiento de las placas de AA23. continuado es necesario para mantener la repoblacion, con
una respuesta que es generalmente insuficiente para justificar
Laser los riesgos asociados al empleo prolongado. Las recadas
Sobre la base de que el laser de excmeros de 308 nm produce frecuentes al iniciar la reduccion de dosis, la necesidad de un
apoptosis de linfocitos T in vitro, y que la AA es un trastorno tratamiento prolongado y los efectos colaterales asociados
autoinmune en el que estan implicados estos, Zakaria et al. parecen ser los factores limitantes de su uso30.
estudian la utilidad de este laser en 9 pacientes con AA en
placas, aplicando 2 sesiones a la semana hasta alcanzar Corticoides sistemicos en pulsos
un maximo de 24 sesiones. Observan recrecimiento del pelo en
todos los pacientes, que no desaparece al menos tras 3 meses Una forma de minimizar los efectos secundarios de los
de seguimiento. Los unicos efectos secundarios descritos son corticoides sistemicos es empleandolos en forma de pulsos,
eritema y leve hiperpigmentacion, con buena tolerancia del existiendo varias descripciones del empleo de altas dosis de
tratamiento, por lo que proponen que el laser excmero puede corticoides en forma de pulsos en distintos regmenes orales e
ser una buena opcion terapeutica24. Por otro lado, Waiz et al. intravenosos (tabla 3).
aprecian una repoblacion del 90% de las placas de AA, tras Las diferencias entre los protocolos de tratamiento y la
4 sesiones semanales de laser de diodo de 904 nm25. No seleccion de pacientes hace difcil comparar estos estudios
obstante, se precisan de nuevos estudios que confirmen estos directamente; ademas ninguno de ellos fue controlado. En
resultados. Existe un trabajo en el que emplean el fraxel de general, cerca del 50-60% de los pacientes con AA en placas
erbio en una AA refractaria a todas las terapias habituales con extensa muestra una respuesta que merece la pena cosme-
mejora tras 6 meses de tratamiento, que se mantiene a los ticamente, mientras que solo un 10% de las formas ofiasicas y
6 meses de seguimiento26. totales/universales responden, presentando los mismos
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Tabla 3 Diferentes regmenes empleados en la terapia et al., consiguen mejores resultados combinando la ciclospo-
pulsatil con corticoides rina A con bajas dosis de prednisona36.
1. Metilprednisolona 250 mg intravenosos 2 veces al da en adultos
o 5 mg/kg 2 veces al da en ninos durante 3 das consecutivos, Metotrexato
una vez al mes
2. Prednisolona intravenosa 2 g en dosis unica o 0,5 g orales al da El metotrexato es un inmunosupresor que se emplea
durante 5 das consecutivos
habitualmente en el tratamiento de enfermedades auto-
3. Prednisolona oral 300 mg una vez al mes
inmunes cronicas como la psoriasis. Un trabajo de 2006
4. Dexametasona 5 mg orales 2 veces a la semana
5. Betametasona 5 mg orales 2 das a la semana (0,1 mg/kg en ninos) evalua a 22 pacientes, 6 que toman metotrexato solo (dosis
15-25 mg/semana) y 16 que lo combinan con esteroides
(10-20 mg/d de prednisona). Aprecian recrecimiento en
problemas que el uso continuado, disminuyendo los efectos 14 pacientes, 3 que toman metotrexato solo y 11 de los que
secundarios31,32. Las vas de administracion oral o intravenosa toman la combinacion. A pesar de tratarse de un estudio no
parecen ser igual de efectivas. controlado, esta asociacion podra ser util en formas de AA
Una forma de optimizar los resultados es asociar otros severas37, como tambien se ha comentado previamente en
tratamientos. En 2011 se publica un trabajo combinando el apartado de los esteroides sistemicos. Un reciente estudio
pulsos de betametasona 2 das en semana con antralina y en 13 ninos (8-18 anos) obtiene mejora solo en 5 de ellos,
minoxidilo, con mejora de sus 8 pacientes33. Otros autores usando dosis de metotrexato que oscilan entre los 15-25 mg
usan pulsos de esteroides durante 3 meses y a continuacion semanales, concluyendo que puede ser una alternativa a
metotrexato para evitar recadas con buenos resultados34. valorar38.

Ciclosporina Azatioprina

Su uso es controvertido, ya que se han apreciado casos de esta En un reciente trabajo se evalua en 20 pacientes el efecto de
enfermedad en pacientes trasplantados en tratamiento la azatioprina, encontrando una mejora media del 52%, con
inmunosupresor con ciclosporina. Sin embargo, es sabido un descenso estadsticamente significativo de la extension
que la ciclosporina A estimula los linfocitos y la unidad de la alopecia, tras el uso de azatioprina a dosis de 2 mg/kg
pilosebacea, ocasionando hipertricosis e hiperplasia sebacea. durante 6 meses. Por lo tanto, constituye otra opcion de
A pesar de que algunos autores han conseguido repoblaciones tratamiento que podra valorarse, aunque debido al escaso
con su uso, han precisado dosis altas durante tiempo, con numero de pacientes no es posible extraer mayores
recadas tras la suspension35. Otros autores, como Shapiro conclusiones39.

Alopecia areata

Menor de 10 aos Edad paciente Mayor de 10 aos

Corticoides tpicos de
potencia media +/-minoxidil Extensin afectacin

< 25% 25-50% > 50%

Elegir 1 de Elegir 1 de

DFCP (2 aplicaciones
semana) por 24 semanas
Propionato de clobetasol Corticoides Conducta Terapia triple: Terapia combinada:
al 0,025% + cido intralesionales expectante Acetnido de Minoxidil 5% (2
retinoico al 0,05% + triamcinolona veces al da) + Si no hay respuesta
minoxidil al 2-5% intralesional + Antralina al 1%
Minoxidil 5% (2 crema (1 hora al da)
veces al da) + P. de
clobetasol tpico (30 Tratamientos de 2 lnea:
minutos tras - Corticoides orales o pulsos
minoxidil) - Metotrexato
- Azatioprina
Se puede producir la repoblacin espontnea en el 50% de los casos sin tratamiento, especialmente
- Sulfasalazina
- PUVA en turbante
en formas localizadas - Otros
Acetnido de triamcinolona 5 mg/ml, 2 ml en 20 inyecciones de 0,1 ml cada 4-6 semanas. Evaluar

la respuesta a las 4-8 semanas, sino hay respuesta en 3-4 meses plantear cambio tratamiento
En NIOS asociar BIOTINA 10-20 mg/da

Figura 5 Algoritmo de decision terapeutica en el manejo de los pacientes con alopecia areata.
426 piel (barc). 2013;28(7):419427

que valoremos la severidad de la afectacion, la repercusion en


Puntos clave
el paciente y las posibilidades terapeuticas. Es muy importante
 Aunque existen varios tratamientos que pueden valorar la relacion riesgo/beneficio en cada caso y actuar
determinar un crecimiento del pelo en la alopecia coherentemente estableciendo una escala de tratamiento de
areata, ninguno ha mostrado alterar el curso de la menor a mayor riesgo segun la gravedad del caso y la respuesta
enfermedad. a las medidas instauradas. En la literatura existen varias
 Solo los corticoides intralesionales y la inmunoterapia propuestas de arbol de decision terapeutica para el manejo
de contacto tienen un nivel de recomendacion B. de estos pacientes3,46. Nosotros proponemos el esquema de
 El tratamiento debe ser individualizado, considerando decision terapeutica que se refleja en la figura 5, aunque
la extension de la enfermedad, la afectacion del finalmente cada profesional acaba teniendo el suyo basado en la
paciente y el balance riesgo-beneficio de la terapia a literatura y en su experiencia personal.
emplear.
 La actitud terapeutica debe ser escalonada, comen-
b i b l i o g r a f i a
zando con las medidas menos agresivas y pasar a
terapias mas importantes si no existe una eficacia
de las anteriores, dependiendo de la intensidad de
1. Messenger AG, McKillop J, Farrant P, McDonagh AJ,
la alopecia areata.
Sladden M. British Association of Dermatologists guidelines
 En las formas menos graves, sobre todo de placa unica, for the management of alopecia areata 2012. Br J Dermatol.
la abstencion terapeutica puede ser una opcion impor- 2012;166:91626.
tante a considerar. 2. Ito T. Advances in the management of alopecia areata.
 En las formas extensas, la inmunoterapia de contacto J Dermatol. 2012;39:117.
(difenciprona) parece ser el tratamiento de eleccion. 3. Galan M, Rodrguez AL, Moreno JC. Actualizacion en el
tratamiento de la alopecia areata. Actas Dermosifiliogr.
2009;100:26676.
Sulfasalazina 4. Charuwichitratana S, Wattanakrai P, Tanrattanakorn S.
Randomized double-blind placebo-controlled trial in the
La salazopirina, tambien conocida como sulfasalazina, ha sido treatment of alopecia areata with 0,25% desoximetasone
usada por algunos autores. Es un farmaco antiinflamatorio cream. Arch Dermatol. 2000;136:12767.
que inhibe la liberacion de interleucina 2 y prostaglandina E2, 5. Mancuso G, Balducci A, Casadio C, Farina P, Staffa M,
Valenti L, et al. Efficacy of betamethasone valerate foam
disminuyendo la quimiotaxis de celulas inflamatorias, as
formulation in comparison with betamethasone
como citocinas y produccion de anticuerpos, y probablemente
dipropionate lotion in the treatment of mild-to-moderate
actua en algun subtipo linfocitario. Existen algunas referen- alopecia areata: a multicenter, prospective, randomized,
cias de recrecimiento del pelo con este tratamiento (con dosis controlled, investigator-blinded trial. Int J Dermatol.
que oscilan entre los 500 mg y los 1,5 g diarios), aunque en 2003;42:5725.
general, las molestias gastrointestinales y la recada de la 6. Tosti A, Piraccini BM, Pazzaglia M, Vicenzi C. Clobetasol
enfermedad al suspender el tratamiento limitan su uso40. propionate 0,05% under occlusion in the treatment of
alopecia totalis/universalis. J Am Acad Dermatol. 2003;49:
968.
Miscelanea 7. Tosti A, Iorizzo M, Botta GL, Milani M. Efficacy and safety of a
newn clobetasol propionate 0,05% foam in alopecia areata: a
Existen una multitud de terapias con alguna descripcion de randomized, double-blind placebo-controlled trial. JEADV.
beneficio en el tratamiento de la AA que podran ser 2006;20:12437.
consideradas en algunos pacientes. Algunos autores han 8. Ferrando J, Moreno-Arias GA. Multi-injection plate for
comunicado buenos resultados con la administracion de intralesional corticosteroid treatment of patchy alopecia
areata. Dermatol Surg. 2000;26:6901.
biotina asociada o no a otras terapias41,42. El zinc se ha
9. Chang KH, Rojhirunsakool S, Goldberg LJ. Treatment of
empleado con resultados controvertidos. Un trabajo de 2009 severe alopecia areata with intralesional steroid injections.
propugna la determinacion de los niveles de zinc en todos los J Drugs Dermatol. 2009;8:90912.
pacientes afectos de AA, ya que obtienen buenos resultados con 10. Fenton DA, Wilkinson JD. Topical minoxidil in the treatment
la suplementacion en los pacientes con niveles bajos of alopecia areata. Br Med J. 1983;287:10157.
empleando 50 mg al da de gluconato de zinc como monote- 11. Fiedler-Weiss VC. Topical minoxidil solution (1% and 5%) in
the treatment of alopecia areata. J Am Acad Dermatol.
rapia, con mejora de 9 de los 15 pacientes que tratan43. Existen
1987;16:7458.
2 descripciones de mejora de la AA en pacientes que tomaban
12. Rokhsar CK, Shupack JL, Vafai JJ, Washenik K. Efficacy of
simvastatina y ezetimibe, farmacos hipolipidemiantes que topical sensibilizers in the treatment of alopecia areata.
podran tener efecto inmunomodulador44,45. Tambien existen J Am Acad Dermatol. 1998;39:75161.
comunicaciones con exito del empleo de talidomida, aroma- 13. Ohlmeier MC, Traupe H, Luger TA, Bohm M. Topical
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with alopecia areataa large restrospective study on 142
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14. Tosti A, Guidetti MS, Bardazzi F, Misciali C. Long-term
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En resumen, el tratamiento de cada paciente sera individua- totalis or alopecia universalis. J Am Acad Dermatol.
lizado, proponiendo un plan de tratamiento adecuado en el 1996;35:199201.
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